DE L'AVORTEMEXT ET DE L'HÉMORRHAGIE UTÉRINE

de l'avortement continue avec des alternatives des diminutions ou de suspensions et de recrudescences de la perte, jusqu'à ce que le placenta soit expulsé. L'expulsion définitive du placenta et des débris de membranes peut être très tardive, et n'a quelquefois lieu qu'après huit ou dix jours et même après un temps beaucoup plus long. Il y a alors des suspensions plus ou moins longues de tous les accidents; mais l'hémorrhagie avec tous ses symptômes se reproduit de temps en temps. Elle peut être assez abondante au moment de cette expulsion tardive , à moins que le placenta ne soit rendu dans un état de décomposition avancée. Pendant le travail de l'avortement, causé par l'hémorrhagie utérine, le fœtus meurt ordinairement, et il est très rare qu'il donne des signes de vie au moment de son expulsion , à moins qu'elle n'ait été très prompte. L'hémorrhagie est rarement assez abondante pour faire succomber la femme. Ce n'est guère qu'à commencer du sixième mois qu'elle prend une gravité qui met si souvent en danger la vie des femmes enceintes et en travail de l'enfantement. Mais il arrive assez souvent que les femmes qui ont fait une fausse couche à la suite d'une hémorrhagie utérine sont longtemps à se rétablir ; plusieurs sont sujettes pendant un temps plus ou moins long à des accidents de dysménorrhée. La menstruation devient douloureuse ou très abondante ; et tant que cet état dure , elles ne conçoivent que difficilement, avortent avec la plus grande facilité sous l'influence des causes les plus légères.

Les symptômes de l'avortement ne se présentent pas toujours avec une prédominance aussi marquée à l'hémorrhagie. Nous avons signalé un grand nombre de causes d avortement qui agissent en provoquant directement la contractilité de l'utérus : c'est presque toujours ainsi que les choses se passent lorsque le fœtus est mort avant que le travail d'expulsion soit commencé; les prodromes sont plus vagues, et s'il existe quelques phénomènes d'hypérémie utérine , ils sont beaucoup moins tranchés. L'hémorrhagie neprécède'pas le travail proprement dit ; elle ne commence qu'après que les contractions ont décollé de la face interne de l'utérus quelques points de l'œuf, surtout du placenta. L'hémorrhagie est consécutive , mais dans ces cas même, il n'est pas rare de la voir se manifester de bonne heure , et peu de temps après le début du travail. D'autres fois, l'écoulement sanguin survient très peu de temps avant l'expulsion de l'œuf. L'organisation du placenta à cette époque, et l'expulsion en masse de l'œuf, rendent facilement compte de ce décollement prématuré , alors même que l'avortement nedépend pas d'une hémorrhagie utéro-placentaire; car dans l'accouchement à terme et même prématuré, il ne commence qu'après-

l'expulsion du fœtus et se fait d'une manière rapide, tandis que dans l'avortemenl L'œuf est ordinairement entièrement décollé avant que le fœtus soit expulsé. Les pertes qui résultent d'un décollement du placenta , consécutivement aux progrès du travail, sont en général beaucoup moins abondantes : cependant, si l'expulsion est longtemps à se faire, ou que le placenta, en partie décollé, reste seul dans l'utérus , elles peuvent être aussi abondantes et se répéter de la même manière que dans les cas précédents.

Nous avons peu de chose à ajouter sur les autres phénomènes du travail de l'avortement. Le col de l'utérus est fréquemment mou, entrouvert avant que les contractions utérines soient bien tranchées. L'état de dilatation du col fait juger de l'imminence et des progrès de l'avortement. Lorsque, pendant la contraction, l'œuf fait saillie dans l'intérieur du col et qu'on peut le sentir avec l'extrémité du doigt, son expulsion est presque inévitable; on rencontre cependant quelques exceptions. Plusieurs observateurs ont constaté, dans quelques cas, des contractions bien tranchées pendant un temps variable, une dilatation du col telle qu'ils ont pu toucher l'œuf avec l'extrémité du doigt, sans que la grossesse ait été interrompue. On cite aussi quelques cas dans lesquels, malgré l'écoulement de l'eau de l'amnios, les symptômes de l'avortement ont cessé, et la grossesse a continué son cours: mais il est à peu près certain que, dans ce cas, on s'est mépris sur la nature du liquide et qu'on a pris l'écoulement de fausses eaux . ou d'une certaine quantité d'urine rendue involontairement pour le liquide amniotique.

Toutes les difficultés de la sortie de l'œuf dans l'avortement se rencontrent dans son passage à travers le col ou dans les adhérences que quelques portions de la caduque ou du placenta conservent assez souvent avec la face interne de l'utérus A une époque plus avancée, dans le cinquième ou le sixième mois, l'issue du produit de la conception est ordinairement favorisée par la rupture des membranes, et le mode suivant lequel se fait l'avortement se rapproche de celui de l'accouchement ordinaire : le fœtus parcourt le conduit utéro-valvaire sans beaucoup de difficultés , alors même qu'il se présente parle tronc. Cette circonstance peut rendre son expulsion plus longue, plus difficile, mais sans apporter d'obstacles très sérieux. L'expulsion des kystes hydatiformes en grappes , de moles charnues, donne lieu à un travail semblable à celui de l'avortement ; l'hémorrhagie est toujours le phénomène dominant, elle offre d'ailleurs les mêmes caractères et réclame des indications semblables. Le placenta seul , ou avec une partie de ses membranes, retenue dans la cavité utérine, peut

DE L'AVORTEMENT ET DE L'HÉMORRHAGIE UTÉRINE. 469 en se putréfiant donner lieu à divers accidents; il paraît même pouvoir être résorbé. Voyez Accidents de la délivrance.

Le diagnostic de l'avortement se déduit des symptômes qui précèdent. Nous ne reproduirons pas ici les signes précurseurs qui annoncent qu'il est plus ou moins imminent, parce que nous les avons déjà présentés réunis. Dans un assez grand nombre de cas, ils peuvent se dissiper ou être dissipés, sans que l'avortement s'effectue. Le travail d'expulsion commence quelquefois sans être annoncé par aucun signe précurseur.

Relativement à l'hémorrhagie, il ne faut pas perdre de vue qu'il se fait quelquefois, pendant les premiers mois de la grossesse, un écoulement sanguin ou séro-sanguin par les parties génitales, qui n'est autre chose que les menstrues qui se distinguent de l'hémorrhagie utéro-placentaire, en ce qu'elles surviennent à l'époque périodique, en ce qu'elles se présentent sans causes accidentelles et particulières, en ce qu'elles sont peu abondantes et d'une courte durée, en ce que les femmes se portent bien, ou qu'elles éprouvent exactement les mêmes accidents et les mêmes symptômes qui précèdent ou accompagnent ordinairement les menstrues hors l'époque de la grossesse. Quoiqu'elles n'aient pas la même importance que l'hémorrhagie, on doit toutefois les regarder comme un phénomène insolite offrant quelques dangers de provoquer l'avortement : c'est pourquoi il faut recommander aux femmes qui sont dans ce cas de se tenir tranquilles pendant quelques jours, d'éviter tout ce qui pourrait exciter les congestions utérines. L'hémorrhagie utéro-placentaire primitive, légère, modérée, s'arrête assez souvent sans provoquer l'avortement, mais lorsqu'elle est intense ou qu'elle s'est répétée plusieurs fois, il est fort rare que l'expulsion de l'œuf ne survienne pas à sa suite.

Les signes à l'aide desquels on reconnaît que le travail de l'avortement est commencé , et par conséquent presque inévitable, sont des sensations semblables aux douleurs de 1 enfantement reconnues être produites par des contractions intermittentes de l'utérus, qui ont déjà produit un commencement de dilatation du col. Si la vie n'est pas éteinte dans l'œuf, et que les contractions dépendent d'un état d'irritation ou de spasme de l'utérus , il n'est pas absolument impossible de faire cesser les symptômes de l'avortement , quoiqu'ils soient accompagnés d'écoulement sanguin , et on doit se conduire encore comme si on pouvait le prévenir. Lorsque le fœtus a cessé de vivre, le travail commencé ne s'arrête plus ou ne présente plus que des suspensions de courte durée, et on ne doit rien faire pour l'entraver, si on a la certitude de la mort du fœtus. Nous avons déjà fait connaître, page 23 I , les si-

470 TRAITÉ D'OBSTÉTRIOTE.

gnes qui l'annoncent , signes obscurs pendant les quatre premiers mois, mais qui prennent assez de précision après cette époque. A mesure que le travail avance, le col s'ouvre de plus en plus, et l'on touche les membranes, le placenta ou le fœtus. Le moment de l'expulsion de l'œuf ou du placenta, lorsque l'œuf est divisé, est ordinairement précédé de frissons qui alternent avec des chaleurs, du malaise, de la fatigue , delà pesanteur dans les membres, des inquiétudes, des douleurs dans les reins, des envies fréquentes d'uriner : il y a quelquefois des douleurs extrêmement vives qui s'irradient dans les membres inférieurs. Je dois rappeler qu'à une époque rapprochée de la conception , il arrive assez souvent que l'œuf est expulsé enveloppé d'un caillot de sang, et si on n'a pas eu le soin de conserver tout ce qui a été rendu par la femme, on peut rester dans l'incertitude si la fausse couche est effectuée. Lorsque l'œuf se rompt, si le fœtus sort le premier, qu'il se perde ou qu'on le retrouve, on peut rester incertain si le placenta avec ses membranes est expulsé ou non. Souvent on le trouve en partie engagé dans le col : quoiqu'il se distingue assez facilement d'un caillot de sang durci, retenu dans la matrice et faisant saillie dans le vagin , il n'est pas moins nécessaire jd'ètre prévenu que la distinction est quelquefois difficile. C'est une méprise qui est assez souvent commise si on n'apporte pas une grande attention dans l'examen. Lorsque le placenta reste en grande partie adhérent après la rupture de l'œuf, l'écoulement du liquide amniotique et la sortie du fœtus, le col, tout en restant mou et perméable, revient en grande partie sur lui-même, et les apparences ou de faux renseignements peuvent faire croire que l'avortement est effectué. On sera bientôt conduit à reconnaître que l'utérus n'est pas complètement débarrassé du produit de la conception à l'odeur fétide que prennent les fluides muqueux, séreux, mèlésde sang, qui s'écoulent par le vagin , et au retour de pertes et de douleurs utérines, qui reviennent à des intervalles plus ou moins rapprochés sans cause appréciable. ;Tant que cet état de choses dure, on peut avec beaucoup de vraisemblance présumer que l'avortement n'est pas complètement terminé , alors même que le col est libre , et déjà sensiblement resserré.

V. Pronostic. On a porté des jugements fort différents sur la gravité de l'avortement : les uns veulent qu'il soit plus dangereux que l'accouchement spontané : les autres soutiennent le contraire. Cette dissidence vient de ce qu'on n'a pas suffisamment tenu compte des conditions dans lesquelles il survient. Sa gravité diffère d'une manière essentielle suivant les causes. Ce sont des notions exactes, mais partielles, qui , généralisées, ont donné lieu à