DE L'AVORTEMENT ET DE L'HÉMORRHAGIE UTÉRINE

ces opinions contradictoires. Il est un assez grand nombre de cas où Ton peut comparer l'avortement à l'accouchement ; ce sont ceux où il existe une telle prédisposition à cet accident qu'il suffit de causes très légères pour le produire. On peut ranger dans la même catégorie les cas dans lesquels le fœtus succombe dans le sein de la mère à la suite de maladies indépendantes de celle-ci ou seulement liées à des dispositions vicieuses latentes de son organisation. L'avortement qui est ainsi en quelque sorte spontané est peu grave et fait courir à la femme moins de dangers que l'accouchement naturel. Mais dans la plupart des autres cas , il n'est plus permis de comparer l'avortement à l'accouchement naturel ; nous avons vu que , lorsqu'une maladie aiguë est assez intense pour le provoquer, la femme échappe rarement à la mort ; il est vrai que l'accouchement à terme dans les mêmes circonstances est aussi grave. Lorsque l'avortement est consécutif à une hémorrhagie utérine ou à des violences extérieures qui ont agi avec une grande intensité, ce n'est plus à l'accouchement naturel, mais à l'accouchement compliqué d'hémorrhagie , qu'il faut le comparer, avec cette différence que l'hémorrhagie des premiers temps de la grossesse, à cause de la moindre vascularité de l'utérus, est moins grave, quoique plus persistante, que celle qui survient dans les dernières périodes de la grossesse, et en particulier pendant le travail de l'accouchement, soit prématuré, soit à terme. Le nombre de cas funestes d'avortement est beaucoup accru par les tentatives criminelles pour le provoquer. Une particularité qui donne toujours une certaine gravité à l'avortement , c'est qu'il prédispose fréquemment au retour du même accident, à des accidents divers de dysménorrhée et aux phlegmasies chroniques de l'utérus, à une inaptitude temporaire ou définitive à la fécondation. Il expose aussi, quoiqu'à un moindre degré, à la métrite et à la métro-péritonite puerpérales.

VI. Indications. Le traitement de l'avortement et de l'hémorrhagie utérine des cinq ou six premiers mois de la grossesse comprend un très grand nombre d'indications souvent différentes. Les unes se rapportent au traitement prophylactique, qui est dirigé contre les causes , avant le début de l'avortement, et souvent dans l'intervalle d'une grossesse à l'autre ; les autres au traitement curatif, destiné à combattre les accidents lorsqu'ils sont imminents ou déclarés, afin de prévenir l'expulsion de l'œuf ou de la faciliter lorsqu'elle est inévitable.

Dans le traitement prophylactique, nous ne rappellerons pas toutes les indications qui sont relatives aux avortements habituels. Un grand nombre sont trop directement la conséquence des causes

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prédisposantes indiquées", pour qu'il soit nécessaire de rappeler d'une manière particulière toutes celles qui préexistent à la grossesse, e1 qui sont dépendantes d'un vice de la constitution, d'états morbides variés. Ces indications doivent surtout être mises en usage dans l'intervalle d'une grossesse à l'autre. ïl en est de même des maladies et des troubles fonctionnels des organes génitaux, dont les indications ont été exposées aux articles Aménorrhée, Dysménorrhée. Leur emploi est souvent difficile, et exige de l'habitude et de grandes connaissances en médecine pratique. Je dois -ajouter qu'un assez grand nombre de ces prédispositions sont au-dessus des ressources de l'art, qui ne sont alors que des palliatifs peu efficaces. Même dans ces cas, il arrive cependant quelquefois qu'avec le temps et delà persévérance, on parvient à modifier avantageusement la constitution. Lorsqu'il existe une prédisposition très marquée à l'avortement qui s'est manifestée par plusieurs fausses couches successives , il faut recommander à la femme d'éviter de redevenir enceinte, avant qu'on soit arrivé à modifier ce qu'il y a de défectueux dans sa constitution. C'est surtout chez les femmes ainsi prédisposées à l'avortement qu'on doit prescrire avec rigueur, lorsque la conception s'est effectuée, l'observation des règles de l'hygiène propre aux femmes grosses, et recommander d'éviter l'action des causes occasionnelles les plus légères, qui, étant sans effet dans les conditions ordinaires, deviennent très puissantes dans ce cas. Des femmes qui avaient toujours avorté ont vu leur grossesse se continuer jusqu'à terme en suivant avec persévérance les précautions que réclamait leur état.

I . Nous avons vu que plusieurs des changements que produit la grossesse sont favorables à la production de l'avortement en prédisposant soit à l'hémorrhagie , soit à une excitabilité anormale de l'utérus. Ils produisent d'autant plus facilement leurs effets qu'ils rencontrent dans la constitution générale ou dans des dispositions individuelles des conditions qui favorisent leur développement d'une manière insolite. C'est ainsi que nous avons vu qu'une constitution naturellement débile ou affaiblie par divers états morbides, qu'un tempérament éminemment lymphatique, qu'une prédisposition aux stases veineuses et lymphatiques, sont autant de circonstances qui rendent les hémorrhagies utérines imminentes. Ces divers états, qui donnent si fréquemment lieu à des avortements répétés, ont un grand nombre d'indications qui sont communes. On cherche à donner plus d'activité et d'énergie à la nutrition par l'emploi des toniques sous différentes formes, tels que les préparations de quinquina, d'extraits amers, donnés

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à petites doses et pendant un temps assez long , les eaux ferrugineuses, un régime substantiel composé de viandes rôties , de vin vieux. On peut en même temps avoir recours avec des avantages marqués aux frictions sèches ou aromatiques sur la peau, pour favoriser l'action des vaisseaux capillaires , aux bains frais , aux bains de mer ; l'exercice doit être modéré , mais pris en plein air, pour éviter les inconvénients d'une vie trop sédentaire dans des appartements qui réunissent rarement toutes les conditions de salubrité dans les grandes villes. Cependant, dans quelques cas, l'état d'atonie de l'utérus est si grand que le décubitus horizontal doit être observé pendant une grande partie de la grossesse. Je dois faire remarquer ici qu'on donne généralement une extension abusive et exagérée au conseil de faire garder le repos dans une attitude plus ou moins horizontale, en l'appliquant presque indistinctement dans la pratique à toutes les femmes chez qui il s'est montré quelque prédisposition à l'avortement. On a accordé une si grande importance à l'état de mollesse et de relâchement du col, qu'on a cru qu'il pouvait difficilement retenir l'œuf dans ces cas ; son poids est évidemment trop peu considérable pendant les trois ou quatre premiers mois , époque pendant laquelle on observe plus particulièrement les avortements répétés, pour qu'on; puisse admettre une semblable supposition. Dans ce cas, l'état qui prédispose à l'avortement est fort complexe : à la mollesse et au relâchement du col, à l'atonie et à la laxité de l'utérus, qui s'abaisse et s'engorge plus facilement, se joint des dispositions générales qui ont souvent plus de part à l'avortement que l'état des organes génitaux eux-mêmes. Toutefois , lorsque le segment inférieur de l'utérus est mou, que l'organe se congestionne avec facilité et s'abaisse très sensiblement ou tend à se renverser, la position horizontale gardée avec persévérance est un moyen très important qu'il ne faut pas négliger, et qu'il faut encore faire conserver assez longtemps après que tous les prodromes de l'avortement se sont dissipés. Quelle que soit la cause de l'avortement, le décubitus doit être pris aussitôt qu'il se manifeste quelques prodromes même peu inquiétants. Mais il y a loin de là à l'habitude de faire garder le repos pendant presque tout le cours de la grossesse aux femmes qui sont sujettes à l'avortement. Dans beaucoup de cas, il en résulte une diminution de l'appétit, de l'alanguissementdans les fonctions, un étiolement, de la constipation, qui ne fait qu'accroître la prédisposition à la répétition du même accident. Une jeune femme d'un tempérament lymphatique, d'une constitution faible , fait trois fausses couches pendant les deux premières années de son mariage, malgré la précaution qu'on