GRAND BASSIN
Les régions latérales sont formées, en haut et en arrière, par la fosse iliaque externe: dans le même sens et en bas, par la face postérieure des ligaments sacro-sciatiques, et pour les trous du même nom, en avant et en bas par la cavité cotyloïde [5] et la face externe de la tubérosité de l'ischion. La ceinture pelvienne est revêtue à l'extérieur de parties molles qui en modifient beaucoup l'aspect. Les gouttières sacrées sont remplies parla masse commune des muscles sacro-lombaire et long dorsal. La crête sacrée, sans former de saillie, se sent immédiatement sous les téguments : mais en bas elle correspond à une gouttière profonde déterminée par la présence des fesses. En avant les pubis ne sont séparés de la peau que par une couche de tissu cellulaire adipeux qui rend cette région légèrement saillante , plus large et plus régulière. Sur les cotés , la ceinture pelvienne est profondément cachée par la racine des membres inférieurs, en arrière par les muscles de la région fessière, en avant par les droits antérieurs , les abducteurs, les obturateurs externes. Je me borne à cette énumération sommaire et très incomplète. L'étude du bassin à l'extérieur offre très peu d'intérêt sous le point de vue obstétrical. La couche cellulo-adipeuse sous-cutanée, généralement épaisse chez la femme, tend encore à effacer les saillies et à dessiner en lignes régulières et gracieuses le contour de l'excavation pelvienne. Je rappellerai , comme ayant un rapport plus directe à notre objet . que la crête sacrée , les pubis , les grands trochanters, les crêtes iliaques, restent presque entièrement sous-cutanées, et que, de ces points, des mesures peuvent être prises de manière à déterminer dans les points correspondants les dimensions du bassin à l'extérieur.
II. Surface intérieure. Elle est divisée en deux parties très distinctes par une ligne saillante, circulaire, ligne innommée, qui s'étend de l'angle sacro-vertébral à la symphyse des pubis. Les parties situées au-dessus de cette ligne constituent le grand bassin: celles qui sont au-dessous forment le petit bassin ou cavité pelvienne.
I . Le grand bassin . évasé transversalement , formant à l'excavation pelvienne un espèce d'entonnoir , présente , en avant et en arrière . deux grandes échancrures qui sont remplies , la première par la région hypogastrique , la seconde par la région lombaire: sur le squelette . il est réduit aux deux fosses iliaques internes [4 0] et aux parties latérales de la base du sacrum , qui, avec les fosses iliaques internes . forment un plan incline concave , dirigé en avant et en dedans. Le grand bassin n'a qu'une existence conventionnelle : c'est un segment de la cavité abdo-
minale , correspondant aux lusses iliaques internes, à la région hypogastrique et i la partie inférieure de la région lombaire. Il a, d'une épine iliaque supérieure et antérieure à l'autre. 26 centimètres (retendu.' 9 pouces 1/2 ; du milieu d'une crête iliaque à l'autre, 30 centim. (10 pouces 4/2) ; de la symphyse des pubis à l'apophyse épineuse de la cinquième vertèbre lombaire, 19cen. 7 [>. :<le la crête iMaque à la ligne innominée, 9 cent. (3 p. \\\
Le grand bassin n'a pas de rapports directs avec les phénomènes de la parturition.
Les fosses iliaques sont recouvertes par Fig. 6.
les
muscles iliaques [ 5 , fig. ? ] . par du tissu cellulaire
lâche , par la partie correspondante du fascia iliaca , inégalement , par une portion du péritoine. La droite supporte le cœcum.
la gauche , YS iliaque du colon : leurs bords internes sont recouverts par un faisceau musculaire important à connaître.
2. Le petit bassin, appendice terminal de la cavité abdominale , examiné sur le squelette , offre une cavité profonde , évasée à sa partie moyenne . et deux ouvertures qui portent le nom de détroits.
1° Détroit supérieur abdominal; grand détroit. Formé par le bord antérieur de la base du sacrum , par les crêtes horizontales de la face interne du coxal , par la crête pectinée et le bord supérieur du pubis , il figure une ellipse dont le grand diamètre est transversal , ou plutôt un triangle curviligne dont la base est tournée en arrière, présentant une saillie au niveau de l'angle sacro-vertébral , et un léger sinus au niveau du pubis. Son étendue, prise dans les principales directions, est représentée par les chiffres suivants: du bord antérieur de la base du sacrum à la partie postérieure et supérieure de la symphyse du pubis (AA) , diamètre sacro-pubien, antéro-postérieur , diamètre droit, petit diamètre, 108 millimètres (i po.) ; du bord inférieur d'une fosse iliaque interne au point opposé de l'autre , derrière les cavités cotyloïdes (BB), diamètre bis-iliaque, transversal ,
grand diamètre , 134 millimètres (5 po.) ; des symphyses sacroiliaques à la partie postérieure des éminences iléo-pectinées du côté opposé (CC), diamètres obliques, moyens, 121 millimètres (4 po. 1/2) ; celui qui part de la symphyse du côté droit, et qui va au côté gauche , est appelé diamètre oblique du côté droit , et l'autre diamètre oblique du côté gauche; du milieu du promontoire au niveau des cavités cotyloïdes (AC) , distances sacro-cotyloïdiennes , comme les diamètres obliques , au nombre de deux . 94 millimètres (3 p. 1/2). La circonférence du détroit abdominal est de 35 à 40 centimètres (13 à 15 p.).
Parties molles. Le détroit supérieur est notablement modifié, dans sa forme et ses dimensions , par la présence des muscles psoas [4, fig. 7] et des vaisseaux iliaques qui forment de chaque côté une colonne charnue , épaisse en arrière , mince en avant , obliquement dirigée de dedans en dehors , et de haut en bas, des parties latérales de la région lombaire, vers les éminences iléo-pectinées ; et les petits trochanters. En dedans des faisceaux charnus , formés j par les muscles grand et petit psoas, se trouvent en arrière les* - [veines et artères iliaques primitives [9, fig. 7] : sur les côtes, les veines et artères iliaques externes [1 2 , 1 I , fig. 7] ; au-dessous, les nerfs sous-pubiens: en dehorsdu même faisceau charnu, les nerfs [cruraux [6, fig. 7]. Ces parties sont unies par du tissu cellulaire, et recouvertes par une toile fibreuse, mince , et par le péritoine. Ainsi envisagé , le détroit supérieur présente un triangle curviligne dont la base, au lieu d'être tournée en arrière, est dirigée en avant ; le sommet est représenté par les vaisseaux iliaques primitifs et l'angle sacro-vertébral, dont la sallie est en grande partie effacée; la base par la partie du détroit osseux , comprise entre les éminences iléo-pectinées , les côtés par les vaisseaux iliaques externes , et les muscles psoas , qui donnent en arrière et sur les parties latérales plus de profondeur au petit bassin. La plus grande largeur se rencontre en avant , entre les vaisseaux iliaques , au niveau de la partie postérieure des éminences iléo-pectinées: elle est de 1 2 I millimètres. Le diamètre bis-iliaque n'a plus qu'environ 100 millimètres. Les diamètres obliques perdent peu de leur étendue , excepté celui dont l'extrémité postérieure correspond à la symphyse sa:ro-iliaque gauche, et qui peut être notablement rétréci par la présence du rectum , suivant que cet organe est distendu ou vide. Le diamètre sacro-pubien est très peu diminue par la présence de la vessie, dont les parois peuvent facilement être mises en contact. Mais sous une pression un peu forte , le droit abdominal peut reprendre jusqu'à un certain point la forme et les dimensions qu'il a sur le squelette.
I v IK \Ili; d'oBSTETIUQI E.
1° Excavation pelvienne. E\\e forme, à proprement parler, le petit bassin . les détroits n'ayant que peu d'étendue en hauteur. Elle est
constituée en avant par la partie postérieure de la symphyse des pubis, qui présente quelquefois un rebord fibreur saillant : par la face postérieure des branches descendantes dv> pubis, concaves transversalement . obliques de haut en bas et d'avant en arrière, plus en dehors par les lames fibreuses obturatrices au-dessus et au-dessous, par les faces postérieures des branches horizontales de- pubis et ascendantes'de 1 ischion. Cette portion conserve a peu près la même direction que la symphyse pubienne. En arrière, elle est formée par la colonne concave sacro-coccygienne. Les parties latérales présentent deux portions très distinctes: une antérieure tout osseuse, répondant à la partie postérieure de la cavité cotyloïde et à la face interne des corps de l'ischion, se rapprochant en avant et en bas de celle du côté opposé, et s'en éloignant en arrière et en haut ; une postérieure , formée par le bord supérieur du grand trou sciatique, par les ligaments du même nom. Celle-ci offre une obliquité en sens inverse de la précédente : elle est plus rapprochée de celle du coté opposé , en arrière et en bas, et plus éloignée en haut et en devant. Ces deux portions de la région latérale forment ce qu'on appelle les plans inclines, antérieurs et postérieurs de l'excavation , plans qui se répondent comme les côtes d'un lozange : l'antérieur se continue avec la région antérieure de l'excavation : le postérieur avec la face antérieure du sacrum : l'épine scia tique se trouve sur la ligne de rencontre de ces plans.
L'excavation pelvienne a plus d'étendue que le détroit supérieur. Le diamètre sacro-pubien augmente et diminue dans le rapport de la courbure du sacrum : du point d'union de la seconde vertèbre sacrée avec la troisième . au milieu de la hauteur de la symphyse du pubis, il est de 135 millimètres.
Le transversal, qui conserve d'abord la même étendue qu'au détroit supérieur , diminue graduellement en descendant vers le fond de l'excavation ; il est de 121 millimètres a la base des épines sciatiques. Les diamètres obliques changent peu , car leur augmentation au niveau des grands trous sciatiques est plus apparente que réelle, cet espace étant en grande partie rempli par les muscles pyramidaux, qui. avec la lame apouévrotique du fasciù peîria.y forment un plan solide très faiblement dépressible. Les dimensions de l'excavation en hauteur sont fort inégales en arrière et en avant. La colonne sacro-coccygienne est .en suivant la courbure du sacrum et du c >ccyx . de 1 21 à 13a millimètres; la hauteur du pubis esj de \ millimètres i pouce I./2). Latérale-
ment, entre les éminences ilio-pectinées et les lubêrosités de l'ischion , on trouve 94 millimètres.
Parties molles. En tapissant les parois de l'excavation elles en changent peu la forme , et n'apportent pas un rétrécissement bien sensible. De chaque côté des parties latérales de la face antérieure des trois dernières pièces du sacrum , de la face anté-
Fig.
rieure du grand ligament sacro-sciatique et de la partie supérieure de 1 échancrure sciatique , naissent les fibres des muscles pyramidaux , qui, de ces divers points, convergent vers le grand trou sciatique , dont elles ferment la partie la plus élevée en se réunissant en un corps charnu, et complètent le plan postérieur latéral. Les branches du plexus sciatique sont situées au-devant de ces muscles, et suivent la même direction dans le bassin. En se rapprochant davantage du détroit inférieur, on rencontre les petits faisceaux musculaires ischio-coccygiens s' étendant de l'épine scia-
I Par inadvertance, le graveur a Irnnsposr l'an; le cl la [7] occupe la place de la seconde [HJ. Les ■ appuis i*rlv» cotes du hassiu.
v.-ine cave : la première riment naturels sur les
tique et des petits ligaments sacro-sciatiques aux bords du coccyx et de la partie inférieure du sacrum. En avant et en dehors de la symphyse des pubis [I] . on trouve les deux muscles obturateurs , larges, aplatis, recouvrant la membrane obturatrice ; leurs fibres convergent en dehors et en bas vers le petit trou sciatique, par lequel elles sortent du bassin. Les muscles que nous venons d'indiquer, si ce n'est les ischio-coccygiens par leur partie inférieure, tapissent dans une assez grande étendue les parois de l'excavation, et les complètent dans plusieurs points, mais ils n'empiètent pas sur le détroit inférieur. Il n'en est pas de même des muscles releveurs de l'anus , dont la figure 7 présente la face supérieure, et des aponévroses fascia pelcia . qui tapissent la face interne de la ceinture pelvienne dans une assez grande étendue , et concourent pour une très grande part à former le périnée. Les muscles releveurs de l'anus, minces, membraneux, naissent dans la direction d'une ligne non interrompue , s' étendant des côtés de la symphyse du pubis à l'épine sciatique en suivant le bord supérieur des trous sous-pubiens et la partie antérieure des grands trous sciatiques ; ils se continuent par leurs bords postérieurs avec les muscles ischio-coccygiens, tapissent ainsi les régions antérieures et latérales de l'excavation pelvienne, et, parvenus vers le fond , ils convergent vers la ligne médiane du périnée de la manière indiquée ci-après.
Le plan musculaire dont nous venons de faire connaître la disposition est recouvert et bridé par l'aponévrose fascia pelvia , qu: est fixée près de la circonférence du détroit supérieur: ses deux moitiés sont séparées du côté de la symphyse du pubis par un intervalle d'environ 1 centimètre, en arrière par l'étendue du sacrum . La portion antérieure de cette aponévrose est très forte au niveau des muscles obturateurs internes, et forme en haut une arcade d'où résulte l'ouverture interne du canal sous-pubien : elle descend obliquement en dedans, et forme un plan incliné qui regarde en arrière et en haut. Dans cette partie , elle est fortifiée par une bandelette fibreuse étendue de l'épine sciatique à la face postérieure des pubis, et recouvre la partie antérieure des muscles releveurs de l'anus, et en dehors les muscles obturateurs internes. La portion opposée des pelvias fasciass'insérantsur les côtés de la face antérieure du sacrum, du coccyx, et au-devant de l'épine et de la grande échancrure sciatiques, recouvre et bride les muscles pyramidaux, et forme enhautune échancrureà arcade renversée, qui convertit en trou une petite partie de la grande échancrure sciatique. C'est par ce trou que sortent du bassin les nerfs du plexus sciatique, le> vaisseaux fessiers, ischiatiques; il existe
une autre ouverture pour les vaisseaux honteux internes. Les lames aponévrotiques à double feuillet , des muscles pyramidaux , obturateurs internes , représentent quatre triangles , ayant leur sommet renversé en bas , et forment ainsi quatre plans inclinés qui se regardent en sens opposé. Une couche de tissu cellulaire adipeux recouvre la portion du fascia pelvia que nous venons de décrire , et s'étend au-devant du sacrum et derrière Ja symphyse des pubis ; elle est recouverte par le péritoine , excepté au niveau des pubis , où il passe au-devant de la vessie ; en arrière et à gauche dans l'écartement du méso-rectum , et sur les côtés entre les lames des ligaments larges. C'est dans la couche cellulo-adipeuse que rampent les vaisseaux et nerfs qui sortent du bassin par les ouvertures que nous avons indiquées , ou qui se distribuent dans sa cavité même. On trouve , au-devant de la partie moyenne du sacrum , les artères et veines sacrées moyennes ; sur les côtés, un peu en dedans des articulations sacro-iliaques , les vaisseaux [6 , fig. 7] hypogastriques et leurs divisions , les uretères, qui croisent de dehors en dedans les vaisseaux précédents, des ganglions et des lymphatiques , qui convergent vers le détroit abdominal.
3° Détroit inférieur, périnéal ; petit détroit. Il est formé par la pointe pIGi § et les bords du coc-
cyx , par les ligaments sacro -sciatiques , les tubérosités des ischions et les branches ischio-pubiennes. Il présente ainsi trois saillies triangulaires, le coccyx en arrière , les deux ischions sur le côté , et trois échancrures ; une antérieure, très profonde, constitue l'arcade des pubis , dont les bords sont déjetés en dehors, disposition beaucoup plus prononcée chez la femme que chez l'homme; deux postérieures , encore plus profondes et très irrégulières en l'absence des ligaments sacro-sciatiques , mais quf deviennent assez superficielles lorsque ces ligaments sont en place. Par sa forme, le détroit périnéal représente assez exactement un cœur de carte à jouer ; mais il peut devenir ovalaire ou plutôt circulaire par le redressement du coccyx.
18 TRAITÉ d'OISTKTRIQCE.
Lediamètre \.\ . coccy-pubien , droit , antéro-postérieur, mesuré de la pointe du coccyx au somme! de l'arcade des pubis , a 108 millimètres, et même plus, eii tenant compte de la mobili té du coccyx. Le diamètre L>B t bis-rischiatique transversal, a la même étendue. Des tiers postérieurs des grands ligaments sacro-sciatiqùes au point de réunion des branches descendantes des pubis, et ascendantes de l'ischion (CC), diamètres obliques du détroit périnéal , on trouve 121 millimètres en faisant la part du refoulement , à la vérité peu étendu , que peuvent éprouver les ligaments sacro-sciatiques. L'arcade des pubis a 94 millimètres à sa base et 40 millimètres à son sommet, sa profondeur est d'environ 60 millimètres. On évalue la circonférence du détroit périnéal 35 centimètres ( 13 pouces).
Plancher périnéal. Le détroit inférieur est fermé par des parties molles qui forment la paroi inférieure de l'excavation pelvienne, ou le périnée. Nous avons déjà indiqué l'origine et les rapports de l'aponévrose pelvienne supérieure avec la face interne de la ceinture pelvienne et les parties qui la tapissent. Au niveau du détroit inférieur, elle se porte de chaque côté, dans des directions différentes, vers la ligne médiane : la portion antérieure embrasse successivement le col de la vessie [45,fig. ?:, le vagin [14 et le rectum [13], sur lesquels plusieurs de ses fibres se réfléchissent. Les releveurs de l'anus, dont nous avons aussi fait connaître le attaches au bassin et la disposition dans une partie de leur étendue, sont situés au-dessous de cette aponévrose: parvenus vers la fond de l'excavation , leurs fibres convergent vers la ligne médiane . et embrassent successivement le col de la vessie , les parties latérales du vagin et du rectum, et forment . par leur rencontre derrière cet organe , un raphé qui s'étend à la pointe du coccyx.
Entre les bords du coccyx et l'épine sciatique , le plancher musculaire est continué par les muscles ischio-coccygiens. Audessous , on trouve une autre aponévrose , dite moyenne , anopubienne ; elle est située au-dessous et en arrière de la symphyse des pubis, entre les branches ischio- pubiennes ; elle présente deux couches , une inférieure, qui passe au-dessus des muscles ischio-caverneux et constricteur du vagin , et se continue sur le canal de l'urètre et sur la portion inférieure du vagin; elle se replie en arrière pour se continuer avec l'aponévrose superficielle du périnée: une supérieure, qui dans sa partie moyenne atteint le rectum , et dans ses deux moitiés latérales se replie sur les muscles transverses du périnée , pour se continuer avec la couche inférieure, comme celle-ci avec l'aponévrose su-
PÉRINÉE. 49
perficielle, de manière que ces trois lames s'unissent en arrrière des muscles transverses. Entre les deux couches de l'aponévrose moyenne, on trouve quelques fibres musculaires appartenant aux transverses et au sphincter de l'anus. Cette aponévrose est moins résistante chez la femme que chez l'homme. En continuant de procéder de haut en bas, on trouve encore , comme concourant à former le plancher de l'excavation pelvienne : 1 ° les muscles transverses du périnée, qui naissent de chaque côté de la*lèvre interne de la tubérosité sciatique , et marchent transversalement en dedans pour se réunir sur la liane médiane , au-devant du rectum : leur réunion a lieu au point où commence le constricteur du vagin ; 2° les muscles ischio-caverneux , fort petits, se portant de la lèvre interne de la tubérosité sciatique au-dessous du transverse sur chacune des racines du clitoris : 3° le constricteur du vagin , commençant en arrière , à la réunion des deux transverses avec l'angle antérieur du sphincter anal , se plaçant dans l'épaisseur des deux grandes lèvres , et embrassant l'orifice externe du vagin : 4° dans sa portion anale , sur un plan un peu inférieur à celui des muscles précédents, le sphincter externe, qui est toutà-fait sous-cutané.
L'aponévrose inférieure du périnée se trouve au-dessus de la couche cellulo-graisseuse cutanée , et au-dessous des muscles ischio-caverneux , constricteur du vagin , des racines du clitoris , du canal de l'urètre. Elle envoie des prolongements entre les parties que nous venons d'indiquer , s'insère sur les branches des ischions et des pubis, et se continue en arrière avec les deux lames de l'aponévrose moyenne. Le sang est apporté dans les parties qui composent le plancher du détroit inférieur, autour de l'anus et à la fin du rectum, par les artères hémorrhoïdales supérieures fournies par la mésentérique inférieure et l'hémorrhoïdale moyenne qui provient de l'hypogastrique. Toutes les autres artères sont fournies par la honteuse interne. Cette branche de l'hypogastrique se dirige en bas et en dehors jusqu'au niveau de l'épine sciatique, sur laquelle elle se contourne en arrière; puis se place entre les deux ligaments sacresciatiques , pour se réfléchir et marcher ensuite en haut et en avant. ^Au-delà des ligaments sacro-sciatiques , elle appartient à la région périnéale ; accolée à la face interne de la tubérosité sciatique , elle marche enveloppée dans les lames de l'aponévrose ischiatique , le long de la branche ischio-pubienne , et fournit quelques rameaux. Des deux branches terminales , l'inférieure ou superficielle est la plus volumineuse : elle se porte à la grande lèvre : la supérieure ou clitoridienne. très petite, en rapport avec le
20 TRAITÉ DOBSTÉTRIQl'E.
\oliime des parties où elle se distribue , fournit une artère tra^ verse qui se porte au bulbe du vagin , et se termine par la dor du clitoris et la caverneuse. Indépendamment de leurs branc satellites, les veines affectent des dispositions particulières, tamment autour du col de la vessie, où elles forment un plexus 1 développé. Une disposition semblable existe pour les veines rectum autour de l'anus. On ne trouve pas de ganglions lymph tiques dans l'épaisseur du périnée; les vaisseaux se rendent ganglions des aines et du bassin. Les nerfs viennent tous bonteux et du petit sciatique. Du reste, la distribution des ne et des vaisseaux n'offre qu'un intérêt très secondaire sous point de vue obstétrical.
Lorsque les cuisses sont rapprochées, la largeur du péril est presque nulle à l'extérieur; il est réduit à une rainure pd fonde qui correspond au raphé médian , sur le trajet duquel o: trouve, d'arrière en avant, l'anus, l'ouverture vulvaire qt cache l'orifice du vagin et de l'urètre. L'espace qui sépare l'am> de la commissure postérieure de la vulve a environ 27 à 33 millimètres (12 à 15 lignes ) d'étendue. C'est la basé d'un triangle limitée en arrière par la face antérieure du rectum, en avant pu la face postérieure du vagin , qui s'adossent en haut , et formée la cloison recto-vaginale. L'étendue du périnée, de la pointe di coccyx à la commissure postérieure de la vulve , est d'envir» 67 millimètres (2 pouces 1/2).
Périnée converti en gouttière. Les parties molles qui ferment le détroit périnéal sont dilatées de haut en bas et d'arrière en avait pour le passage du fœtus, et creusées en une gouttière profond* qui se continue avec la circonférence du détroit , et se terminel la vulve. Cette gouttière forme un segment de canal entièremea composé de parties molles ; il est étroit en avant , où son bon inférieur est peu distant de l'arcade das pubis et peut être congl déré comme formé par elle : mais il est très étendu en arrière*, et on trouve environ 135 à 162 millimètres (5 à 6 pouces) J la pointe du coccyx à la commissure postérieure de la vulve : d< sorte que la portion charnue du canal pelvien , à son plus haul degré de développement, rappelle par sa forme la portion osseuse. Comme celle-ci , elle est étroite en avant, et gagne en étendue ei se portant en arrière, où elle est développée suivant la direction de la courbure sacro-coccygienne. Le détroit inférieur forme h fin de la portion osseuse du canal pelvien; ce n'est pas suivan la direction qu'il a sur le squelette qu'il est traversé par le fœtu^ mais suivant celle que prennent les parties molles en s'écartantj et l'orifice de la vulve dilatée forme la sortie du canal pelvien. 1
