NOTIONS PRÉLIMINAIRES

I Définition. L'accouchement ( parturition, part, enfantement) est la terminaison naturelle de la gestation ; c'est l'acte par lequel le produit de la conception, apte à jouir d'une vie indépendante, est séparé de l'organisme maternel et expulsé au dehors. Dans l'espèce humaine et dans les autres classes de mammifères, cette fonction est réalisée par une série d'efforts involontaires, qu'on désigne par le nom de travail , dont le but et le résultat ordinaire sont la dilatation du col de l'utérus, la division de l'œuf et l'expulsion successive du fœtus et de ses annexes à travers le conduit utero-vulvaire.

2. Division. Nous avons établi, pag. 212, que la durée de la grossesse comprend une période fixe ou peu variable qui est de 270 à 280 jours. L'accouchement se déclare ordinairement auboutde quarante semaines révolues, et il est appelé accouchement à terme.

Nous avons fait connaître , d'après les observations les plus concluantes, les exceptions à cette loi, exceptions qui constituent 1' 'accouchement tardif, quiVa lieu que dans la 42e semaine et audelà , et l'accouchement précoce; dans le premier, le fœtus semble avoir parcouru toutes les périodes de la vie embryonnaire avec plus de lenteur, avec plus de rapidité dans le second. On doit distinguer l'accouchement précoce de l'accouchement prématuré: dans celui-ci , pour peu que la parturition ait lieu à une époque qui ne soit pas très rapprochée du terme, on trouve sur le fœtus, quoique viable, des traces évidentes de non-maturité, et souvent même on peut reconnaître la cause qui la provoque. Les accouchements avant terme sont ceux qui se font entre la 26e et la 38e semaine. Un enfant qui naît à cette époque peut vivre, mais à condition qu'il sera entouré de beaucoup de soins : sa viabilité sera d'autant plus assurée qu'il sera venu au monde à une époque plus

rapprochée de la 10e semaine. Avant le 1 80e jour , l'expulsion du produit de la conception porte le nom d'avortement. Les phénomènes de l'accouchement tardif et précoce sont les mêmes que ceux de l'accouchement à terme; on peut en dire autant pour l'accouchement prématuré, toutes les fois que les causes qui le provoquent sont légères et ne constituent pas une complication grave ; sous ce rapport, nous en avons déjà parlé en traitant de l'avortement, et nous aurons à y revenir à l'occasion des complications de l'accouchement. Disons aussi que dans des circonstances données on provoque l'accouchement prématuré pour remplir des indications relatives à la conservation de la vie du fœtus et de la mère.

Relativement au nombre d'enfants contenus dans la matrice , l'accouchement est dit simple ou multiple. Dans le dernier cas, les enfants sont appelés jumeaux, trijumeaux , quadri jumeaux , etc. On divise également lesaccouchements ennaturels,en non naturels, et en compliqués. On peut considérer , comme devant entrer dans la division des accouchements naturels ceux qui se font, la mère et le fœtus étant dans les conditions à donner lieu à une expulsion régulière et facile du produit de la conception , sans qu il survienne pendant le travail de complications capables de compromettre la santé de la mère et la vie du fœtus. En dehors de ces conditions , l'accouchement doit être considéré comme anormal, compliqué ou non naturel, quoique dans beaucoup de circonstances l'expulsion du fœtus puisse encore avoir lieu d'une manière spontanée et sans dangers graves pour la mère. M. Velpeau a proposé de remplacer la dénomination d'accouchement naturel par celle deutocie , qui a l'avantage d'exprimer la même chose par un seul mot. Les obstacles préexistants à laparturition, les complications qui surviennent pendant le travail et qui peuvent rendre l'accouchement difficile ou plus ou moins dangereux pour la mère et pour l'enfant, constituent des conditions de dystocie ou à' accouchement non naturel.

3. Classification fondée sur la situation du fœtus dans l'utérus. La région du fœtus qui se présente à l'orifice de la matrice et les rapports de cette région avec des points déterminés de la cavité pelvienne . donnent lieu à des divisions très importantes, classant les accouchements en groupes , qui peuvent fournir des genres et des espèces jusqu'à certain point comparables aux genres et aux espèces des classifications dites naturelles. Avec ces divisions on peut suivre par degrés et avec facilité le mécanisme de l'accouchement dans toutes les conditions où l'expulsion du fœtus est possible , comparer les divers genres et espèces sous le rap-

DE LACCOUCUEMENT. oUl

port du mécanisme , de la facilité ou de la difficulté , de la gravité de l'expulsion tant pour la mère que pour le fœtus, et saisir les indications: enfin ce qu'il y a de commun et de particulier ressort avec beaucoup de clarté. L'usage d'une classification méthodique est d'une grande importance pour exposer la matière; mais il faut éviter d'accepter les divisions fondées sur les caractères arbitraires qui ne sont pas consacrés par l'observation ; car elles conduisent inévitablement à admettre souvent des vues théoriques et pratiques complètement imaginaires. La première classification régulière qui a été proposée , et qui est restée si longtemps classique , celle de Solaèrès , complétée et popularisée par Baudelocque , mérite très justement ce reproche. Elle a en outre l'inconvénient d'introduire dans l'étude des accouchements une grande confusion ; car, pouvant être modifiée par tout le monde dans ce qu'elle a d'arbitraire, il est peu d'accoucheurs qui se soient refusé cette satisfaction.

Les divisions et les classifications ne doivent être fondées que sur des caractères qui soient l'expression des faits. Il ne faut accorder le titre de présentations qu'aux régions du fœtus qui non seulement se présentent à l'entrée du bassin, mais y pénètrent et s'y fixent sous l'influence des contractions utérines: les positions indiquent différents rapports primitifs de ces régions avec des points déterminés du bassin , au début du travail.

L'attitude normale et anormale du fœtus dans la cauté utérine établit naturellement l'ordre et le nombre des présentations. Nous avons indiqué, page 300 , que l'une ou l'autre de ses extrémités correspondait ordinairement au segment inférieur de l'utérus. Il en résulte que les présentations de Yextrémité cèphalique et de Yextrémilê pelvienne doivent être considérées comme ordinaires ou normales.

Dans cette situation , le fœtus se trouve dans les conditions les plus avantageuses pour traverser le bassin. Sa direction verticale, suivant le diamètre longitudinal do l'utérus, est la conséquence de la forme même de cet organe: mais les rapports ne sont pas très exacts même dans cette direction , et un grand nombre de circonstances peuvent les altérer, de manière qu'il n'est pas très rare de trouver à l'entrée du bassin le tronc du fœtus au lieu de l'une de ses extrémités, lorsque le travail se déclare.

La présentation du tronc est doublement vicieuse par l'altération de la situation du fœtus et par l'absence de conditions favorables pour qu'il soit expulsé à travers le bassin. Ces notions sont si simples, qu'elles ont fixé l'attention des premiers observateurs.

*W TKAITE D'OBSTÂTRIQOI.

Reprenons en détail chacune de ces grandes divisions. La présence de la tète à l'entrée du b3ssin est tellement fréquente, qu'elle représente en quelque sorte l'attitude normale du fœtus dans la cavité utérine. Elle est ordinairement, ainsi que toutes les autres parties du corps, dans cet état de flexion qui caractérise l'attitude du fœtus dans l'utérus. C'est donc par le sommet ou la voûte qu'elle se présente ordinairement pour traverser le bassin , qu'elle peut parcourir avec facilité. Cette attitude n'est pas constante ; dans quelques cas , au commencement du travail, la tète est renversée ou se renverse en arrière : dans cet état d'extension , la face correspond à l'entrée du bassin et s'avance ainsi jusqu'à l'extérieur. Bien que les conditions ne soient pas exactement aussi favorables que dans la présentation du sommet, elles le sont assez pour donner lieu à une expulsion spontanée, ordinairement heureuse pour la mère et pour le fœtus: elle doit par conséquent figurer parmi celles qui donnent lieu à l'accouchement naturel. Cette déviation de la tète de son attitude ordinaire n'est pas la seule qu'on observe. La direction du fœtus est dans quelques cas assez oblique pour que la tète ne se présente pas d'aplomb à l'entrée du bassin: elle peut aussi être inclinée vers l'une ou l'autre épaule, et, au lieu du sommet ou de la face , ce sont en partie l'un des côtés de la tète , l'occiput . ou bien le front, qui se présentent à l'entrée du bassin. Dans les unes et les autres de ces déviations de l'extrémité céphalique , lorsqu'elles sont très prononcées , la tète ne peut pénétrer qu'à une médiocre profondeur dans l'excavation pelvienne, mais elles sont ordinairement réduites spontanément. Lorsque les contractions utérines agissent sans intermédiaire sur le fœtus , la résultante des forces qu'elles développent , passant ; par le centre de l'utérus et de l'entrée du bassin , tend non i seulement à le pousser dans cette direction , mais à y ramener son axe vertical lorsqu'il est primitivement dévié. Ainsi ces déviations se rattachent aux présentations du sommet et de la face, qui comprennent toute la tète et jusqu'aux épaules.

Lorsque l'extrémité pelvienne se présente à l'entrée du bassin, comme dans la présentation de la tète, le diamètre vertical du fœtus est à peu près parallèle à l'axe du détroit supérieur , et le siège correspond assez exactement à l'entrée du bassin. Dans quelques cas , cette région se trouve dans un état d'inclinaison par rapport à l'entrée du bassin. Ces déviations sont généralement portées moins loin que dans les présentations de la tète , parce que le bassin ne jouissant pas comme celle-ci d'une mobilité étendue sur la tige vertébrale,, elles dépendent presque

exclusivement d'un changement de direction de la totalité du fœtus favorisé par sa petitesse , par une grande quantité de liquide amniotique ou d'une inclinaison anomale de l'utérus. Lorsqu'il existe une déviation du pelvis, la région qui se présente à l'entrée du bassin peut être une des hanches , la région sacrée , les parties génitales et la face postérieure des cuisses , en même temps qu'une portion plus ou moins étendue de siège ; mais ces déviations sont facilement ramenées par les progrès du travail à une présentation franche de l'extrémité pelvienne, et dans les conditions d'une expulsion spontanée.

Dans cette présentation , les rapports des membres inférieurs avec le tronc sont ordinairement tels, qu'ils peuvent être considérés comme s'ils en faisaient partie. En effet , tantôt ils sont | étendus sur la face antérieure du fœtus, et ils ne s'en détachent que lorsque l'expulsion du tronc est presque complète , tantôt les cuisses et les jambes sont fléchies sous le devant du bassin , et les pieds sur le même niveau que les fesses , ou entrecroisés audevant, et parcourent le bassin en même temps; mais il n'est pas rare de voir les pieds s'en séparer et s'avancer les premiers. La même chose peut arriver pour les genoux , mais beaucoup plus rarement. Cette procidence des membres inférieurs est consécutive à la rupture de la poche des eaux , et ne change en rien le mécanisme de l'accouchement. Il est donc superflu d'en faire des présentations particulières , différentes de celle du pelvis ou siège, et la dénomination de procidence des membres inférieurs sous le siège, par opposition à ce qu'on observe quelquefois pour les membres supérieurs dans la présentation de la tête, et assez souvent dans celle du tronc, leur convient mieux que celle de présentation, pour exprimer un fait auquel se rattachent quelques considérations théoriques et pratiques.

Sous l'influence de causes qui seront appréciées plus loin , la déviation de l'une ou de l'autre extrémité peut être portée beaucoup plus loin , et le fœtus se présente à l'entrée du bassin par une région qui est en dehors des limites qui ont été assignées, d'un côté à la tête, de l'autre au bassin du fœtus, c'est-à-dire par la portion du tronc comprise entre le cou et les hanches. Dans cette situation vicieuse , le fœtus n'est pas exactement placé transversalement ; une de ses extrémités , ordinairement l'extrémité pelvienne, est plus élevée, et encore dirigée vers le fond de l'utérus ; ce n'est pas non plus indifféremment par toutes les parties de la portion du tronc indiquée qu'il se présente , ou du moins qu'il se fixe à l'entrée du bassin ; le plan antérieur et le postérieur ne s'y rencontrent presque jamais d'une

oui TRAITÉ D'OBSTBTRtQUI.

manière franche : c'est ordinairement l'un ou l'autre côté qui y correspond , et c'est par leurs parties les plus saillantes , c'est-à-dire par l'une ou l'autre épaule, qu'il s'y fixe , soit primitivement, soit consécutivement au progrès du travail. L'épaule, comme la tête et le siège, se présente ordinairement d'une manière franche, et correspond au centre du bassin ; mais elle peut être aussi plus ou moins déviée dans divers sens, de manière qu'il se présente en même temps que l'épaule, située vers un point de la circonférence du bassin, une des régions voisines . comme le côté du cou , une partie de la poitrine et du flanc, une partie du plan antérieur ou du plan postérieur. Le travail étant abandonné à lui-même , la femme peut encore quelquefois être délivrée par les forces de l'organisme , par deux modes différents. Dans l'un , le diamètre longitudinal du fœtus est ramené par les contractions utérines dans la direction de l'axe de l'utérus et de l'entrée du bassin, dans l'autre , l'épaule s'engage jusque sous l'arcade du pubis où elle se fixe, et le fœtus est expulsé par le mode de parturition qu'on a désigné par le nom d'évolution spontanée. Mais la réduction et l'évolution spontanées ne sont ni assez sûres ni assez fréquentes pour qu'on puisse confier aux efforts naturels l'expulsion du fœtus: d'ailleurs la dernière compromet presque inévitablement son existence , et fait courir les plus grands dangers à la mère. Ces présentations sont les seules qu'on doive considérer comme essentiellement vicieuses, et comme ne pouvant donner lieu qu'accidentellement à un accouchement spontané et heureux.

Toutes les présentations du fœtus peuvent donc se réduire aux cinq présentations qui viennent d'être établies : elles sont ordinairement franches et quelquefois irrégulières. Dans le premier cas. la région se présente d'aplomb à l'entrée du bassin ; dans le second . elle est plus ou moins inclinée et correspond en partie à l'entrée du bassin par un de ses côtés , sans que cette circonstance, qui peut cependant devenir dans quelques cas une condition défavorable , change les caractères de la présentation. Les trois premières réunissent les conditions d'une parturition naturelle, facile et presque également heureuse pour la mère. Mais il n'en est pas de même pour le fœtus, et sa vie court beaucoup plus de daugers, toutes choses étant égales, dans les présentations de l'extrémité pelvienne , que dans celles du crâne et de la face . et celle-ci est sensiblement moins avantageuse pour la mère et pour le fœtus que celle du crâne, qui est la plus commune et la plus naturelle. Les deux dernières , c'est-à-dire les présentations de l'une et l'autre par l'épaule , doivent être considérées comme des

présentations vicieuses qui réclament l'intervention de 1 art , malgré les chances qu'elles offrent accidentellement d'une terminaison spontanée. Ces considérations sur le nombre et les caractères qu'on doit assigner aux présentations ont été établies avec beaucoup de force et de netteté par madame Lachapelle , et ses idées sont aujourd'hui généralement admises.

Tl est plus difficile de s'entendre sur les positions, c'est-à-dire les rapports déterminés de la région qui se présente avec les divers points du bassin au commencement du travail , afin de connaître le trajet que la partie qui se présente la première parcourt depuis son entrée dans le bassin jusqu'à sa sortie par la vulve. Si le même point de cette région pouvait correspondre indifféremment à tous les points possibles de la circonférence du bassin , il ne resterait qu'à déterminer combien il est utile d'adopter des positions particulières pour embrasser le mécanisme de la parturition et pour satisfaire aux exigences de la pratique ; et l'on pourrait procéder d'une manière arbitraire et conventionnelle à leur fixation. Si , au contraire , il existe un certain nombre de positions primordiales , peu variables à l'état de bonne conformation de la mère et du développement régulier du fœtus, dépendantes de la forme de l'utérus ou du bassin à laquelle le fœtus mobile s'adapte , elles doivent être adoptées comme des divisions naturelles , fondées sur des caractères analogues à ceux qui ont servi à fixer les présentations: or, c'est ce que constate l'observation de presque tous les praticiens.

Dans les présentations du sommet, il est extrêmement rare qu'à la fin de la grossesse et au commencement du travail , le diamètre antéro-postérieur du corps du fœtus corresponde exactement soit au diamètre antéro-postérieur, soit au diamètre transversal du corps de la mère , de manière que l'occiput du fœtus, qu'on prend ordinairement pour point de repère, soit en rapport dans le premier sens avec la symphyse des pubis ou la face antérieure du sacrum , et dans le second avec l'une ou l'autre des extrémités du diamètre transversal du bassin ; lorsque ces rapports existent , ils sont ordinairement consécutifs aux progrès du travail. Le diamètre antéro-postérieur du fœtus correspond presque toujours à des points intermédiaires entre les diamètres antéro-postérieur et transversal du corps de la mère , et si ces points ne sont pas exactement dans tous les cas les extrémités des diamètres obliques, ils ne s'en éloignent pas d'une manière très sensible; car, s'il existe des divergences d'opinion à cet égard , c'est moins : sur la fréquence absolue de ces positions que sur leur fréquence relative. Il est, en effet, assez difficile de constater d'une manière

certaine les rapports de la tête du fœtus avec le bassin , au début du travail. Cette difficulté a introduit nécessairement un certain nombre d'erreurs dans les observations, erreurs qui jettent inévitablement de l'incertitude , non seulement sur la fréquence relative , mais sur la fixité et le nombre des positions. L'on s'est fait sur ces divers points des opinions différentes suivant le temps, les lieux et les idées dominantes sur le mécanisme de l'accouchement ; mais il est à peu près démontré aujourd'hui par les observations anciennes et récentes que les extrémités du diamètre oblique du bassin qui se portent de gauche à droite sont les points où correspond ordinairement l'axe antéro-postérieur du corps du fœtus, de sorte que l'occiput se trouve tantôt derrière la cavité cotyloïde gauche, tantôt devant la symphyse sacroiliaque droite, mais plus fréquemment à gauche qu'à droite: ce qui constitue les deux positions fondamentales et primordiales les plus fréquentes. Les autres positions primordiales sont opposées aux précédentes, dans la direction du diamètre oblique dirigé de droite à gauche ; dans l'une , l'occiput correspond derrière la cavité cotyloïde droite , dans l'autre devant la symphyse sacro-iliaque gauche. Ces deux positions sont , relativement aux deux précédentes, assez rares pour que M. Naegelé ait cru pouvoir les considérer comme exceptionnels à l'état primitif, et n'admettre que deux positions fondamentales ordinaires qui sont : l'oocipitocotyloidienne gauche [première position), Voccipito-sacro-iliaque droite [seconde position), et considérer les autres comme extraordinaires ou exceptionnelles. Mais une classification exacte semble devoir embrasser toutes les positions primitives : comme toutes celles du crâne se rattachent à des points opposés de la moitié gauche et de la moitié droite, ou de la moitié antérieure et la moitié postérieure du bassin , et comme , dans les unes et les autres, le mécanisme de l'accouchement ne diffère ordinairement que par des particularités peu importantes, on a été conduit, pour les embrasser toutes sans les multiplier , à les généraliser , en rattachant les rapports de la tète , soit avec les moitiés antérieure et postérieure , soit avec les moitiés latérales du bassin , et l'on a eu dans le premier cas des positions occipito-anterieure , occipito-postcrieure ; dans le second, des positions occipito-latérale gauche, occipito-latérale droite, les unes et les autres embrassent toutes les positions primitives , aussi bien celles qui sont rares que celles qui sont communes. P. Dubois , qui avait d'abord accepté la première manière de voir , a adopté un peu plus tard la seconde. Ces désignations génériques ont l'une et l'autre des avantages et des inconvénients et doivent être conservées comme

Dli L ACCOUCHEMENT. o0 7

utiles, mais seulement à titre de désignations communes. Car, outre qu'elles n'expriment pas exactement ce qui est , employées exclusivement, elles conduiraient à l'oubli des positions primitives constatées par l'observation. D'ailleurs n'est-il pas nécessaire, en théorie comme en pratique , de connaître et d'exprimer exactement les rapports de la partie qui se présente avec le bassin? Si on voulait absolument n'admettre que deux positions, la manière de voir de M. Naegelé serait préférable. Il était indispensable de revenir aux idées des anciens sur les présentations; mais pour les positions , il faut suivre l'école de Baudelocque dans ce qu'elle a de conforme à l'observation. Plusieurs auteurs admettent encore des positions directes dans lesquelles l'occiput se trouve en rapport, soit avec l'une des extrémités du diamètre sacro-pubien, soit avec l'une des extrémités du diamètre transversal. Il est évident que dans les positions occipito-postérieures primitives, lorsque le mouvement de rotation en avant s'exécute , l'occiput, à un moment donné du travail , correspond directement à l'une ou l'autre des extrémités du diamètre transversal. Avant la connaissance d'un mouvement de rotation aussi étendu , on a pu naturellement prendre cette position comme primitive. A une époque plus avancée du travail, il correspond aux pubis et quelquefois au sacrum ; mais toutes ces positions sont consécutives et ne représentent qu'un temps donné du travail d'expul sion. Elles doivent être par conséquent appréciées dans le mécanisme de l'expulsion de la tète; mais elles ne peuvent pas être considérées comme autant de positions particulières.

Sous le rapport des positions , la face donne lieu aux mêmes considérations que le crâne ; il n'y a d'autres déplacements dans l'attitude du fœtus que l'extension de la tête sur la nuque. On a généralement choisi le menton pour exprimer les rapports de la face avec le bassin ; les positions occipito- latérales gauchesdeviennent des positions mento-iliaques droites. Les rapports du menton avec les extrémitésdes diamètres obliques établissent les quatre positions primitives de la face. Le mouvement de rotation qui ramène le menton en avant, même lorsqu'il est placé primitivement en arrière, s'exécutant d'une manière beaucoup plus invariable que dans les mêmes positions du crâne , on serait mieux fondé à n'admettre que deux positions pour la face: 1° une mento-iliaque droite, 2° une mento-iliaque gauche. C'est cette simplification, proposée par madame Lachapelle. qui a été depuis appliquée aux autres présentations. Pour la face, elle n'a pas tout-à-fait les mêmes inconvénients que pour le crâne ; mais ce n'est pas une raison suffisante pour ne pas maintenir, au moins en principe . les quatre

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positions primitives, comme elles ont été admises pour le crâne; ce que, du reste, l'observation semble justifier. La difficulté de toucher convenablement la face au début du travail ne permet pas d'affirmer qu'elles sont aussi constantes que pour le crâne : aussi convient-il de conserver les désignations communes de mento-antérieure , de mento-posténeure , de mento-latérale droite et de mento-latérale gauche.

Lorsque le fœtus se présente par l'extrémité pelvienne, il conserve encore sa situation oblique par rapport à la mère; et , en prenant le sacrum pour désigner ses rapports avec le bassin , on a, comme pour le crâne et pour la face, les quatre positions diagonales. (Voyez Accouchement par le pelvis.)

Quant aux présentations du tronc (voyez De l'accouchement par le tronc), se réduisant à celles des épaules, il est à peu près évident qu'il ne peut pas y avoir de positions directes suivant la direction du diamètre sacro-pubien ; le tronc se trouve plus ou moins dirigé suivant le diamètre transverse ou oblique du bassin . et le plus souvent primitivement dans la direction de ceux-ci , de manière qu'on est conduit à admettre pour chaque épaule quatre positions particulières , comprises sous la désignation de céphalolatérale gauche, et de céphalo- latérale droite: et, pour prendre un point de repère sur l'épaule elle-même , on peut remplacer le mot céphalo par celui acromio.

On arrive ainsi à une classification des positions très peu différente de celle qui a été admise par plusieurs des élèves de Baudelocque, et presque en tout semblable à celle de M. Capuron ; seulement l'ordre est interverti, la troisième position de ces auteurs doit, si l'on veut rester fidèle à l'ordre de fréquence , occuper la seconde place. Le tableau suivant présente le résumé des considérations qui viennent d'être développées sur les présentations et les positions du fœtus considérées au point de vue de l'accouchement.

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