CHAPITRE PROI1ER

On doit admettre sous le titre d'accouchements naturels ceux où , la tète ou l'extrémité pelvienne se présentant la première, la femme se délivre au moyen de ses douleurs ou des simples secours qu'on a coutume d'administrer en pareil cas, en l'absence d'accidents et dans un espace de temps qui n'entraîne généralement de dangers ni pour la mère ni pour l'enfant.

Les présentations du crâne, de la face et de l'extrémité pelvienne réunissent seules les conditions convenables pour que l'accouchement s'effectue d'une manière spontanée et heureuse. La réduction de l'une des extrémités de l'ovoïde fœtal à l'orifice de la matrice , et Y évolution spontanée dans la présentation du tronc, sont des phénomènes d'un caractère trop incertain et trop exceptionnel pour qu'on puisse compter sur l'expulsion du fœtus par les seuls efforts de la nature. La fréquence de la présentation du crâne nous montre qu'elle est le plus suivant les vues de la nature, puisqu'à terme , elle se rencontre 94 fois sur 100 , tandis qu'on n'observe que 4 fois celle de l'extrémité pelvienne, et I fois sur 200 celle de la face. Ces deux dernières semblent être des anomalies, dans lesquelles toutefois, l'expulsion spontanée n'est pas sensiblement plus difficile , mais néanmoins plus dangereuse pour le fœtus. L'accouchement par le crâne est donc l'accouchement naturel ou normal par excellence. Le fœtus doit réunir d'autres conditions que celles d'être placé longitudinalement dans l'utérus; il faut encore qu'il n'ait pas pris un développement extraordinaire, résultant de maladies ou de vices de conformation; qu'il n'y ait avec l'extrémité supérieure ou inférieure aucune autre partiedu fœtus qui rende difficile ou dangereuse l'action des forces expulsives ; que le cordon ombilical conserve une longueur suffisante, que le placenta ait une position convenable et qu'il n'adhère pas d'une manière anormale à l'utérus.

Du côté de la mère , il faut une conformation régulière des parties qui serventà l'accouchement : le bassindoit avoir une forme et une largeur convenable ; la femme doit être dans un état de santé qui ne puisse avoir aucune influence fâcheuse sur la grande fonction qu'elle accomplit. Les forces expultrices doivent avoir une régularité et une force convenable pour vaincre les obstacles qui s'opposent au passage du fœtus. Ces forces ont une prédominance

très marquée sur les obstacles naturels qu'elles ont à vaincre, obstacles qui offrent de grandes inégalités : c'est par cela que f accouchemenl est souvent spontané, alors même que les résistances offrent quelques conditions anormales; mais , dans les deux cas , il peut arriver que l'expulsion, tout en s'elTectuant spontanément, maisà la longue, soit accompagnée, vers [afin, d'un danger imminent pour le fœtus ou d'un épuisement grave pour la femme. Toutes les conditions de l'accouchement naturel étant réunies , il peut survenir inopinément des complications qui impriment à la parturition des caractères morbides fort graves. Mais, d'un autre côté, la plupart des conditions de dystocie sont souvent, dans leurs degrés les moins prononcés, compatibles avec une expulsion spontanée heureuse pour la mère et l'enfant. C'est , dans beaucoup de circonstances, par une transition presque insensible et variable que les conditions de l'accouchement naturel disparaissent , et il faut beaucoup d'expérience et d'attention pour suivre dans ces conditions, en quelque sorte mixtes, la conduite la plus avantageuse aux deux individus dont les intérêts nous sont confiés.

La fonction de l'accouchement s'elTectuant naturellement offre cela de particulier qui la distingue de toutes les autres fonctions de l'économie , c'est qu'elle s'opère avec douleurs et épuisement des forces: elle est plus ou moins laborieuse , en prenant ce mot dans son sens naturel et non celui qu'on lui a donné conventionnellement pour désigner une classe particulière d'accouchements anormaux réclamant des secours communs. Les accouchements essentiellement naturels sont rarement exactement semblables; ils sont sujets à des écarts très nombreux: chacun présente quelque chose de particulier, sous le rapport de sa durée générale, de la durée de ses différentes périodes, de l'intensité, de la persistance et de la fréquence des douleurs , de l'influence qu'elles exercent sur le reste de l'économie, de la quantité de sang qui s'écoule après l'accouchement, etc. De là les distinctions en accouchements prompts, faciles, lent*, pénibles, laborieux, sans que ce dernier mot implique la nécessité de l'intervention de l'art et l'emploi de moyens spéciaux.

L'accouchement naturel comprend l'étuJe des causes qui mettent en jeu, au terme delà grossesse, faction expultrice de futérus, les phénomènes physiologiques et mécaniques qui précèdent et accompagnent l'expulsion du fœtus , envisagés d'une manière générale, et le mode particulier de l'expulsion dans chaque présentation. Ce travail si complexe comprend un grand nombre de phénomènes simultanés et successifs, qui ne pourraient être exposés sans confusion dans une description générale. Nous étudierons d'abord

le mode d'action des forces expultrices . leurs principaux effets sur l'œuf, le fœtus , et sur le conduit vulvo-utérin qu'elles doivent dilater pour que la parturition puisse s'effectuer. Nous exposerons ensuite la succession de ces phénomènes locaux et généraux pour . établir la marche de la parturition. Dans une autre section , nous étudierons l'accouchement naturel dans chaque présentation en particulier, ce qui nous permettra d'exposer avec la plus grande précision les phénomènes mécaniques de l'expulsion du fœtus , et les lois d'après lesquelles elle se fait. De même que pour connaître les troubles , les anomalies et les maladies de la grossesse, il faut étudier avec détail ses phénomènes normaux ; de même il faut étudier avec détail tous les phénomènes de l'accouchement naturel pour reconnaître les obstacles et les complications de tout genre, afin de pouvoir y remédier. Sans la connaissance exacte du phénomène physiologique et mécanique de l'accouchement naturel, on ne peut espérer de pouvoir aider d'une manière efficace l'organisme lorsqu'il est impuissant à accomplir cette grande fonction. Car, comme l'a ditLevret : « 11 ne faut pas moins de science pour reconnaître quand la nature peut se suffire à elle-même, qu'il ne faut avoir d'acquit dans l'art des accouchements pour la seconder à propos. » Enfin , dans une troisième et dernière section , nous ferons connaître les indications communes à l'accouchement naturel et celles qui se rapportent à chaque présentation en particulier.

SECTION Iie. — De l'accouchement naturel considéré d'une manière générale.

1. Causes déterminantes de V accouchement. — La cause ou les aauses qui donnent l'éveil aux forces qui opèrent la parturition qui se déclare naturellement à terme , ont vivement occupé l'attention des physiologistes ; mais leurs efforts jusqu'à présent n'ont donné aucun résultat satisfaisant. En faisant l'histoire de la grossesse , nous avons eu souvent l'occasion de signaler l'accord qui s'établit entre la mère et le produit de la conception ; ils semblent faire partie d'un même tout , jusqu'à ce que le fœtus soit arrivé à sa maturité ou au terme de la gestation. Nous avons exprimé par le mot tolérance cette disposition de l'organisme maternel, et en particulier de l'utérus, à ne point être affecté par l'œuf comme par un corps étranger. Ordinairement, au terme fixé pour la gestation , un phénomène en sens inverse apparaît ; une tendance à l'indépendance réciproque se manifeste , vient rompre l'équilibre et faire cesser la tolérance* L'organisme ma-

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ternel tend à reprendre pleinement possession de lui-même, et se conduit vis-à-vis du fœtus arrivé à maturité comme à l'égard d'un corps étranger dont la présence dans son intérieur est une cause d'irritation qui provoque son expulsion. Si , chez la femme et les autres mammifères , on ne voit point du côté du fœtus arrivé au terme de la vie fœtale, des signes qui révèlent sa tendance à se séparer de sa mère , ce phénomène est des plus manifestes chez quelques ovipares, qui brisent l'enveloppe qui les sépare du monde extérieur. Il est donc très vraisemblable que les causes déterminantes du part à terme résident en même temps dans la mère et dans l'enfant , et non dans une circonstance isolée et déterminée, mais dans l'ensemble de phénomènes maternels et ovologiques qu'il est impossible à l'observation de saisir. Il est en effet difficile d'admettre que l'accouchement ait lieu seulement , soit parce que la transformation musculaire du tissu de l'utérus est arrivée à son dernier degré , soit parce que le système vasculaire utérin tend à revenir à son état ordinaire. Ce retour vers l'état primitif ne commence véritablement qu'après l'accouchement, et la transformation musculaire est entière assez longtemps avant le terme de la gestation. La supposition que la cause de l'accouchement se trouve dans la répétition des efforts menstruels n'est pas mieux fondée , bien qu'ils soient assez souvent une cause d'avortement dans les premiers mois de la grossesse , et quoiqu'il semble démontré par les observations de Stark, de Carus , de Mende et parcelles de Merriman , que le terme de la parturition chez la femme coïncide avec l'époque du dixième retour menstruel, ce qui expliquerait pourquoi la parturition s'accomplit , tantôt un peu avant, tantôt un peu après le 280e jour de la fécondation. Mais alors même que cette coïncidence serait réelle , on ne pourrait en tirer d'autres inductions , que l'utérus offre deux espèces de retours périodiques fixes ou peu variables, l'un propre à l'état de vacuité, l'autre à l'état de plénitude, mais essentiellement différents, soit par le type, soit par les caractères; car les prodromes de l'accouchement sont tout-à-fait différents de ceux de l'écoulement menstruel.

Il est tout aussi difficile de placer dans des modifications de l'œuf ou du fœtus les causes qui concourent à donner l'éveil à la puissance contractile qui opère la parturition à terme; on ne peut les trouver ni dans une moindre quantité de l'eau de l'amnios , ni dans un changement de ses propriétés. C'est aussi à tort qu'on a dit que le placenta se flétrissait , que quelques uns de ses vaisseaux s'oblitéraient, et que la maturité du fœtus se révélait comme celle de la plupart des fruits par l'atrophie de ses points déconnexion

avec l'individu qui le porte intérieurement : on ne trouve rien dans la caduque et le placenta à terme qui puisse être considéré comme une atrophie et un commencement de chute. Ce n'est pas avec plus de raison qu'on a placé cette cause dans la disposition du système vasculaire du fœtus devenu par ses derniers changements moins propre à la circulation fœtale. Ces dispositions anatomiques sont extrêmement variables , non seulement à la fin de la vie fœtale , mais encore à une époqne moins avancée. Le fœtus ne manifeste pas sa maturité par une antipathie subite pour sa demeure ; on n'observe point comme prodrome de l'accouchement une agitation, un état de souffrance du fœtus; sa mort , loin de retarder le moment de son expulsion , le provoque ordinairement ; cependant , si elle survient seulement dans le cours du neuvième mois , l'expulsion n'a souvent lieu qu'à terme. 11 n'est même pas indispensablement nécessaire que le fœtus soit renfermé dans la cavité de l'utérus pour que les forces expultrices de cette cavité soient mises en action; nous avons mentionné , d'après des observateurs capables et dignes de foi , des cas de grossesse extrà-utérines dans lesquels un véritable travail de parturition s'est manifesté au terme ordinaire de la gestation. De même qu'on ignore la cause de la tolérance ou de la sympathie qui existe , pendant le cours de la gestation , entre la mère et le produit de la conception , de même on ignore la cause de l'antipathie qui se révèle à la fin de la vie fœtale et qui donne l'éveil au travail par lequel la mère se sépare de son fruit. La réflexion modeste et résignée d'Avicenne : « Au temps fixé , l'accouchement se fait par la grâce de Dieu, » n'a encore rien perdu de son opportunité. Les considérations qui précèdent me dispensent de faire une exposition et une critique plus détaillées des nombreuses hypothèses qui ont été émises sur ce sujet ; je n'en excepte quelques unes que parce qu'ellesontété généralement acceptées et qu'elles ne paraissent point encore abandonnées. D'après A. Petit, la cause déterminante des contractions utérines se trouve dans l'irritation que souffre la matrice , quand la grossesse est parvenue à son terme. Il regarde le col comme un magasin dans lequel la nature a mis en réserve la quantité de fibres musculaires dont elle a besoin pour fournir à l'expansion de l'utérus pendant les derniers mois de la gestation. Cette expansion, une fois commencée , marche d'un pas égal avec l'accroissement du fœtus ; quand il est assez développé pour supporter l'action des agents extérieurs et les tourner à son profit , toutes les fibres du col ont cédé et le magasin se trouve épuisé. L'accouchement se fera donc quand toutes les fibres qui avaient été mises en réserve dans les divers

points de la matrice et principalement dans 1 épaisseur du col auront été employées; tant qu'il en restera, la matrice pourra s'étendre et il n'excitera aucune irritation. La même idée a été développée d'une manière différente et avec de notables modifications par Levret et Baudelocque. Suivant ces auteurs , les fibres du fond et du corps ; plus molles et placées en long, se distendent d'abord sans réagir sur le col , dont les fibres sont circulaires et plus serrées ; mais vers le milieu de la grossesse , les fibres du fond tiraillent , en s'allongeant , les fibres du col , dont les anneaux disparaissent , et se trouvent ainsi successivement entraînés dans le corps de l'organe jusqu'à ce qu'il ne reste plus d'anneau en bas , mais un simple orifice ; alors l'équilibre ne tarde pas à être rompu et l'accouchement commence. Les fibres du corps , excitées par la présence de l'œuf comme par un corps étranger, en sollicitent l'expulsion; mais elles ne produisent d'effet que lorsque toute la partie du col située au-dessus de l'orifice est dilatée. A. Petit, dans tout ce qui est relatif à l'ampliation des diverses parties de l'utérus , se bornant à constater les faits , reste à peu près dans la vérité ; tandis que , sous ce même rapport, Baudelocque et ceux qui l'ont suivi s'en éloignent beaucoup plus, en plaçant l'ampliation du col sous l'influence de l'action des fibres du corps , qui tendraient sans cesse à expulser l'œuf et qui dilateraient successivement les divers segments dont il se compose , de la même manière que se fait la dilatation de l'orifice externe pendant le travail. Mais nous avons vu que l'observation démontre que l'ampliation du col , quoique plus tardive , se fait de la même manière et sous l'influence des mêmes causes que celle du fond et du corps , par un accroissement de nutrition et par la transformation des tissus primitifs. Par sa position , le col est antagoniste du fond et tend à résister au poids de l'œuf, qu'il supporte en partie; mais il ne le fait pas à la manière d'un constricteur actif et sans cesse en action ; le fond de l'utérus n'est pas dans un état de tension continuelle , excitée par la présence de l'œuf, qui établirait une lutte avec le col dans laquelle celui-ci perdrait peu à peu du terrain , jusqu'à ce qu'il soit complètement effacé. Cette lutte ne commence qu'avec le travail lui-même : pendant le cours d'une grossesse régulière , les diverses parties de l'utérus sont à l'égard les unes des autres à l'état de repos. La tension , les légers mouvements vermiculaires qu'on y observe de temps en temps n'ont point pour effet l'évasement du col, tant qu'ils ne se convertissent pas en des contractions expultrices. Si le col offre plus de résistance par la disposition et la densité de ses fibres , et si le travail de son ampliation

se fait tardivement, ce n'est vraisemblablement que pour mieux supporter les effets de la pesanteur de l'œuf. Bien qu'il soit vrai que le travail de l'accouchement à terme ne commence que lorsque l'ampliation du col est complète ou à peu près complète , il n'est pas rigoureux d'en conclure que la cause de l'accouchement réside dans cette circonstance . et que l'utérus ne peut plus s'agrandir sans ouvrir son orifice externe et sans exciter une-irritation qui provoque des contractions. Les différences de volume presque infinies qui existent entre les divers œufs à terme, différences qui dépendent du volume du fœtus et de la quantité du liquide amniotique, rendraient la durée de la grossesse très variable et s'accorderaient peu avec un terme fixe un peu variable. On ne voit point que les accouchements précoces coïncident avec la présence d'œufs volumineux dans l'utérus , et les accouchements tardifs avec des œufs peu volumineux. Chaque femme accouche ordinairement à la même époque , malgré les différences que peut présenter le volume de l'utérus, à ses diverses grossesses. Je ne veux point dire que l'utérus soit indéfiniment extensible ; arrivée à un certain degré , la distension cause une véritable irritation qui provoque des contractions expulsives. Les cas de grossesses multiples , d'hydropisie de l'amnios , en offrent des exemples fréquents; mais , dans ces cas , la cause de l'accouchement prématurée est accidentelle, et l'on ne peut point la généraliser et l'appliquera tous les accouchements à terme.

On a, dans ces derniers temps, donné de l'importance à une hypothèse de S. Power, adoptée par M. P. Dubois. On peut jusqu'à un certain point, dit-on, comparer l'utérus gravide à la plupart des organes creux et musculaires , au rectum , à la vessie par exemple : une irritation portée sur le col de la vessie , sur le sphincter de l'anus , détermine un besoin pressant d'uriner ou d'aller à la garde-robe ; de même des irritations portées sur la partie inférieure du col utérin sollicitent des contractions expulsives. La plénitude et la distension des deux premiers organes sollicitent l'expulsion des matières qu'ils renferment ; de même , lorsqu'à la fin de la grossesse , et par suite de l'évasement progressif de la partie supérieure du col , toute sa longueur a été employée à concourir au développement de l'organe, et qu'il ne reste plus qu'une espèce de bourrelet constitué par les fibres circulaires appartenant à l'orifice externe , le développement de l'utérus ne peut continuer sans un tiraillement violent exercé sur les fibres de ce bourrelet , qui sont d'ailleurs irritées par le contact insolite de la poche amniotique qui s'avance jusqu'à l'orifice externe. Cette double cause d'irritation se renouvelant

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sans cesse , il doit nécessairement arriver pour les fibres du corps de l'utérus, ce qui arrive aux parois du rectum, de la vessie: quand leurs sphincters sont irrités , ils entrent en contraction, dette explication mérite la plupart des reproches adressés aux précédentes: lorsque l'accouchement à terme se déclare, le col est loin de présenter le même degré d'ampliation et de tension. D'ailleurs l'observation la plus attentive de ce qui se passe du côté de l'utérus chez les femmes arrivées à la fin de la grossesse ne fait point reconnaître des signes de cette prétendue irritation causée par la présence de l'œuf arrivé près de l'orifice externe, et de ces tiraillements exercés sur le bourrelet saillant du col. Malgré son irritabilité assez grande, et sa propriété d'exciter les contractions du fond et du corps, lorsqu'on l'irrite artificiellement, le col de l'utérus se montre peu impressionnable aux distensions causées par l'œuf lui-même, et les supporte assez longtemps sans qu'il se développe des contractions expulsives. C'est du moins ce qu'on observe dans beaucoup de cas de présentation de la tête, où celle-ci s'engage profondément dans l'excavation pelvienne , souvent plus de quinze jours avant l'accouchement, en se coiffant en quelque sorte de la portion de l'utérus formé par le col qui est distendu et fort aminci. Dans cette situation , on n'observe ordinairement d'autres effets que de la difficulté d'uriner, d'aller à la garde-robe , du ténesme au col de la vessie , et quelquefois à l'anus ; mais l'utérus reste ordinairement à l'état de calme. Cependant, si cet état précède de beaucoup le terme de la grossesse , ou que l'utérus présente une susceptibilité anormale, il finit par amener des contractions utérines. Plusieurs accouchements prématurés dépendent vraisemblablement de cette cause , mais qui devient alors accidentelle et particulière à quelques cas seulement.

2. Des forces qui opèrent la parturitiori. — Ces forces peuvent être appréciées avec assez d'exactitude relativement à leur mode d'action et à leur puissance. D'un autre côté , la connaissance exacte de la forme du fœtus et du canal qu'il doit traverser imprime aux phénomènes mécaniques une marche qui , en général, peut être calculée d'avance jusque dans ses irrégularités; et l'on a exprimé un fait généralement vrai , lorsqu'on a dit que l'accouchement était une opération [naturelle jusqu'à un certain point susceptible de démonstration géométrique.

Ce sont les forces développées par la contraction expulsive de l'utérus, aidée par le diaphragme et les muscles de l'abdomen , qui opèrent l'accouchement. Depuis À. Petit, la part de ces deux ordres de forces a été exactement appréciée. Quoique l'action des

PHÉNOMÈNES DE L ACCOUCHEMENT NATUREL. ol9

muscles abdominaux concoure , à une époque avancée du travail , à l'expulsion du fœtus , ce n'est pas moins dans l'utérus que réside la force principale et essentielle chargée d'opérer la parturition. Des femmes ont accouché naturellement ayant un prolapsus complet de l'utérus: d'autres étant dans un état d'asphyxie, de narcotisme , de syncope ; quelques unes de celles qui ont succombé pendant le travail, et même avant, ont encore pu expulser le fœtus hors des voies génitales par le seul effet de la puissance contractile de l'utérus , qui , placée moins directement sous l'influence de l'axe cérébro-spinal ; perd moins immédiatement son action que les muscles sous l'empire de la volonté. Le part a lieu chez les animaux alors même qu'on leur ouvre le ventre, et qu'on met ainsi les muscles abdominaux hors d'état d'agir.

Les contractions utérines et les efforts musculaires de l'enfantement ont pour caractère commun d'être involontaires. Cela est si évident pour les contractions utérines, qu'il suffit d'énoncer le fait. La volonté ne peut pas plus les suspendre ou les accélérer que les faire naître. Il n'en est pas tout-à-fait de même pour l'effort musculaire: tant qu il n'est pas vivement sollicité , il est possible de s'y soustraire. Lorsque la sensation qui le provoque se développe , elle n'est pas toujours d'abord très vive , et la femme peut en quelque sorte, dans le commencement, céder ou résister à volonté, de même qu'on peut d'abord céder ou résister à une sensation qui provoque le vomissement si elle est peu vive ; mais si elle augmente, l'effort convulsif involontaire se déclare. Il arrive aussi un moment dans le travail de l'enfantement où il est impossible de se soustraire à l'effort des muscles de l'abdomen, bien qu'il n'ait pas des caractères convulsifs aussi marqués que dans le vomissement. Les observations de Beaudelocque, de Velpeau, deDewees,qui semblent prouver que quelques femmes ont le pouvoir de retenir non seulement les efforts des muscles abdominaux, mais encore ceux de l'utérus , et de retarder en quelque sorte à volonté le moment de la délivrance, doivent recevoir une autre interprétation; une émotion morale, une surprise, une contrariété, un sentiment de pudeur, peuvent suspendre momentanément le travail de l'enfantement, et cette suspension peut, dans quelques cas , être selon les désirs de la femme , sans que cela se fasse par l'influence de sa volonté.

Exposons d'abord en détail les caractères de ces deux ordres de puissances et leur mode d'action respectif.

1° Contractions utérines , douleurs. — Les contractions utérines débutent lentement et s'accroissent par degrés : elles ne sont pas ordinairement, ou au moins de prime-abord, douloureuses. Nous

:>20 TRAITE D'OBSTETRIQUE,

avons vu que , dans les derniers mois de la grossesse , l'utérus était fréquemment le siège de mouvements ondulatoires , de légers resserrements, sans que la femme en eût la conscience. Ces contractions indolores, ou faiblement douloureuses, se montrent souvent comme prodromes de l'accouchement, et n'éveillent en .muerai des douleurs que lorsqu'elles tendent à vaincre une résistanceetque leur effet s'étend jusqu'à l'orifice delà matrice; mais lorsque le travail est déclaré , la douleur est tellement inséparable de la contraction , que l'usage a consacré le mot douleurs comme synonyme de contractions utérines. C'est, comme les autres actions musculaires de la vie organique, sous le type intermittent que se manifestent les douleurs ou contractions utérines ; l'action est suivie d'un temps de repos d'une courte durée , mais soumis à beaucoup de variations. Les douleurs , plus éloignées dans le commencement, se rapprochent à mesure que le travail fait des progrès , de sorte que , vers la fin , chaque intervalle n'est plus séparé que par de courts instants ; mais il n'est pas rare de voir survenir des temps d'arrêt plus ou moins longs. Les contractions augmentent aussi en intensité et en durée à mesure que le travail avance ; mais il n'est pas rare de voir l'utérus ménager en quelque sorte ses forces, et produire des contractions courtes et faibles qui alternent avec de plus fortes et de plus prolongées. Si on étudie les contractions d'après les douleurs qu'elles font éprouver, on voit que celles-ci mesurent exactement la durée de chaque contraction ; qu'elles commencent lorsque l'utérus se durcit, et qu'elles s'affaiblissent et cessent lorsqu'il se ramollit et qu'il retombe à l'état de repos. Il en est généralement de même pour l'intensité ; mais les différences de sensibilité et d'énergie apportent, sous ce rapport, de nombreuses exceptions. La presque totalité du globe utérin est le siège des douleurs ; mais elles sont plus particulièrement reportées par la femme au point où elles se font sentir avec le plus de force. Dans le commencement, où elles sont moins fortes, elles semblent plus étendues, et se font sentir en même temps à l'ombilic , à l'hypogastre , dans les flancs: lorsque le travail est bien commencé et qu'elles ont une plus grande intensité, elles prennent une direction mieux déterminée , et des environs de l'ombilic elles se portent généralement vers l'angle sacro-vertébral , ou plutôt remontent de l'orifice vers le corps de l'organe ; quelquefois elles se font particulièrement sentir dans la région lombaire, et dans ce cas , elles laissent presque toujours la femme , pendant l'intervalle, dansun état de souffrance et d'angoisse fort incommode dont elles se plaignent beaucoup. Pendant le temps qui est employé à dilater le col , les contractions de l'utérus ne font pas

éprouver à la femme un sentiment d'expulsion , et on les désigne quelquefois sous le nom de douleurs préparantes ou de dilatation. Plus tard, lorsque le col est suffisamment dilaté et que la partie du fœtus qui se présente est sur le point de franchir, la sensation d'un corps à expulser devient plus distincte ; elles deviennent plus intenses , et ne tardent pas à être accompagnées d'efforts d'expulsion , et on les désigne plus particulièrement par le nom de douleurs expultrkes ou expulsives. Elles sont précédées et accompagnées de pesanteur dans le fond du bassin . de ténesme à l'anus et au col de la vessie ; à la douleur ressentie par l'utérus se joint celle qui résulte de la distension du vagin , de la compression des parties voisines , de la vessie , du rectum , des branches du plexus sciatique. Au moment où la partie la plus volumineuse traverse le détroit inférieur, et il s'y joint un sentiment d'écartement , de déchirure qui se rapporte à l'écartement des os du bassin et à la distension excessive du périnée , ces douleurs , qui ont été appelées concassantes, sont excessivement vives: les cris ne ressemblent plus à ceux arrachés pendant le temps de la dilatation du col, et pendant la première période de l'expulsion; poussés dans l'effort , ils sont étouffés , ils cessent même quelquefois tout-à-fait au moment où l'effort est le plus grand; ils sont d'ailleurs tellement différents des premiers , qu'il suffit d'avoir observé avec quelque attention un petit nombre de femmes pour reconnaître si les douleurs sont préparantes ou expulsives, et si cellesci sont à leur dernière période. Lorsqu'elles sont expulsives, la douleur n'est pas ressentie par l'utérus seul ; la compression et la distension du canal utéro-vulvaire à mesure que le fœtus y pénètre concourent à la produire.

Ce que nous venons de dire des contractions utérines se rapporte plus particulièrement à l'impression ressentie et exprimée par la femme. L'observation directe constate d'autres phénomènes : au moment de la contraction , l'utérus s'abaisse , se porte en avant et se rapproche de la ligne médiane. Ces phénomènes ne se manifestent pas au début et sont peu appréciables pendant une partie de la première période , mais ils deviennent très manifestes avec les progrès du travail. On observe également que la contraction commence au fond de l'organe et se propage au corps et au col , et que les premières parties y prennent une plus grande part que la dernière, qui, néanmoins, ne reste pas à l'état d'inertie , malgré qu'elle cède et s'ouvre par degré. Devant traiter, à cause de son importance , d'une manière spéciale de la dilatation du col et de quelques autres phénomènes, nous aurons à revenir, sous c? rapport, sur les contractions dont ils sont la

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conséquence et dont ils ne peuvent être complètement séparés. Nous avons déjà dit que la puissance et l'activité contractile de l'utérus présentent de nombreuses différences individuelles et qu'elles ne se trouvent pas dans un rapport nécessaire avec le développement du système musculaire extérieur : on voit des femmes fortes , chez lesquelles les contractions utérines sont médiocrement développées, tandis que d'autres, remarquables par des formes grêles , ont des contractions extrêmement énergiques. Les contractions utérines trouvent dans le travail lui-même des causes d'excitation ; les mouvements du fœtus réveillent souvent les douleurs et leur donnent plusd'activité. La rupture de la poche des eaux , l'application de l'utérus sur le fœtus sans l'intermédiaire du liquide amniotique , agissent dans le même sens avec plus d'efficacité encore ; il n'est pas douteux que la distension mécanique du col du vagin , de la vulve , et la compression des organes voisins produisent le même effet, d'où l'on voit qu'à la cause primitive et inconnue des contractions utérines de l'accouchement à terme, viennent se joindre des causes de l'ordre de celles qu'on appelle accidentelles et qui sont du domaine de l'observation. Mais il peut aussi se rencontrer des circonstances , le plus ordinairement accidentelles, qui produisent un effet opposé. Lorsqu'il existe des obstacles très prononcés à l'expulsion du fœtus, les contractions, après avoir redoublé d'efTorts pour vaincre l'obstacle, s'affaiblissent, se suspendent pendant un temps plus ou moins long, quelquefois d'une manière définitive, lorsqu'il est insurmontable , mais non sans mettre dans le plus grand danger la vie de la femme. Mais nous ne devons pas exposer ici les causes perturbatrices des contractions utérines, pendant le travail. Les douleurs sont dites régulières, lorsque les contractions utérines se présentent avec leurs caractères ordinaires et sont en rapport sous le point de vue de leur direction, de leur force , de leur durée, de leur fréquence, avec la force et les caractères physiques de la femme en travail : qu'elles s'étendent convenablement à toute la matrice et avec une force décroissante du fond au col; qu'elles sont suffisamment énergiques et durables, et reparaissent en temps opportun et développent une douleur modérément vive. Elles sont irrégulières lorsqu'elles sont trop fortes ou trop faibles, trop rapprochées ou trop éloignées : lorsqu'elles agissent avec plus d'énergie et de persistance sur certains points de l'utérus que sur d'autres, lorsqu'elles sont excessivement douloureuses, qu'elles sont compliquées de douleur de rein. Les vraies douleurs sont celles qui résultent de la contraction de l'utérus ; les fausses surviennent soit avant, soit pendant le travail; elles sont étrangères

aux contractions utérines et ont leur siège dans d'autres organes ou se rapportent à l'un des états morbides que nous avons décrits page 362. Le toucher vaginal et abdominal fournit un moyen sûr de distinguer les douleurs vraies des fausses.

La force contractile de l'utérus , comme celle d'ailleurs de toutes les autres puissances musculaires , ne peut pas être mesurée exactement; mais l'on peut s'en faire une idée assez exacte en se représentant le volume du muscle que présente l'utérus développé par la gestation et la force qui doit être employée pour vaincre les obstacles qui s'opposent au passage du fœtus. Par ce qui se passe dansquelquesaccouchements difficiles, on voitque cette force peut être portée à un degré vraiment extraordinaire: ainsi , malgré l'épaisseur et la solidité des parois de cet organe , elles se déchirentquelquefois dans un point de leur étendue, sans lésion antécédente , sous la seule influence de la force qu'elles développent. Lorsqu'à la force contractile utérine exaltée se réunit l'action expulsive des muscles abdominaux , il peut survenir des effets plus extraordinaires encore. Dans quelques cas de rétrécissement du bassin , on a trouvé sur les os larges du crâne du fœtus des dépressions profondes , des fractures dans le point qui correspondait à l'angle sacro-vertébral ; les articulations du bassin peuvent céder ; nous ferons connaître plus loin des cas de désunion de la symphyse et des fractures du corps pubis opérées par la seule influence des efforts de la parturition.

On a émis sur la cause et le siège de l'impression douloureuse qui accompagne les contractions utérines lorsqu'elles ont pris un certain degré d'intensité une foule d'opinions hypothétiques, tellement contraires à la saine physiologie , qu'on doit les passer complètement sous silence. Disons d'abord qu'on peut constater par l'observation directe que les contractions du col, comme celles du fond et du corps , ne sont accompagnées d'aucune douleur lorsqu'elles sont encore faibles ; à un degré supérieur , la femme n'éprouve encore qu'un sentiment de pression et d'engourdissement qui s'étend du col au reste de l'organe ; un peu plus tard succède un tiraillement douloureux qui s'étend du col aux autres parties de l'utérus. Si la distension du col par la réaction des fibres du fond et du corps et leurs tiraillements pendant qu'elles tendent à chasser l'œuf, n'en est pas la cause , il faut renoncer à en donner une explication satisfaisante. Quant à l'intermittence des contractions , c'est une propriété dont on doit , comme pour les autres viscères musculaires , se borner à constater l'existence. Le siège de la douleur devient complexe lorsque la distension sétend au vagin, à la vulve, etc.

524 TRAITE DOBSTETRHJIE.

2° Contraction des muscles abdominaux. — L'intervention des muscles abdominaux dans le travail de l'enfantement est très tardive. Cette force n'est pas employée à la dilatation du col de la matrice ; elle ne se manifeste que lorsque l'extrémité de l'en voïde fœtal qui se présente est engagée dans le col et le vagin , et qu'elle commence à presser sur le périnée. Ce sont des efforts plus grands , mais semblables à ceux que provoque l'excrétion des matières fécales. La cause qui met en jeu le diaphragme, les muscles de l'abdomen, ne paraît être autre que la pression exercée de toutes parts sur le périnée et sur les organes contenus dans le bassin ; ce qui provoque un sentiment de ténesme qui sollicite la contraction des muscles abdominaux , et finit par les forcer à obéir. Ainsi , tandis que la cause naturelle des contractions utérines reste complètement ignorée , celle des muscles abdominaux est des plus évidentes, et se trouve dans les progrès mêmes du travail. L'action des muscles abdominaux régulièrement sollicitée par le travail est tout aussi involontaire que l'action de l'utérus lui-même , avec cette différence, pourtant, que l'effort étant sous la dépendance de la volonté, il peut être produit dans le travail de l'enfantement sans être sollicité ,et cela sans avantage, si la dilatation du col n'est pas encore opérée. Dans le cas contraire , elle peut hâter la terminaison de l'accouchement : mais tant qu'elle n'est pas naturellement sollicitée, elle peut être considérée comme l'emploi d'une force artificielle, qui a l'inconvénient de fatiguer la femme sans avantage réel pour la terminaison de l'accouchement.

Lorsqu'aux contractions de l'utérus viennent se joindre celles des muscles abdominaux , l'action de ces deux ordres de puissances est simultanée : mais la contraction utérine précède ordinairement de quelques instants celle des muscles abdominaux , pour cesser en même temps ou peu après. Mais , si l'action des muscles abdominaux est vivement sollicitée, on cesse d'observer cette succession , et les deux phénomènes sont exactement simultanés.

Au moment où la vulve est largement distendue , il n'est pas rare de voir des efforts musculaires très violents , et en quelque sorte désordonnés , non accompagnés de contractions utérines, tendre à expulser le fœtus et à précipiter la matrice après lui. Cependant, généralement , même pendant les derniers et les plus violents efforts d'expulsion, l'action des deux ordres de puissance est simultanée. La contraction des muscles abdominaux n'a point pour but de maintenir la matrice dans sa direction , ni l'empêcher de se déformer : cependant en la comprimant de toutes parts, et en lui formant une ceinture solide , elle tend à la maintenir

PHÉNOMÈNES DE L ACCOUCHEMENT NATUREL. b£o

dans sa rectitude, et à l'empêcher de se rompre. Quoique l'effort des muscles abdominaux tende à pousser en même temps l'utérus et le fœtus vers le fond du bassin , l'utérus étant largement ouvert à son sommet et retenu par le bassin , c'est au fœtus en définitive qu'il est transmis. Lorsque l'effort est violent, tous les muscles du corps y prennent part , ceux de l'abdomen pour concourir à l'expulsion du fœtus, et les autres pour fixer le tronc. Beaucoup de femmes éprouvent déjà le besoin de fixer le tronc , en cherchant un point d'appui pour leurs membres, avant que l'intervention des muscles abdominaux soit sollicitée, lorsque l'utérus se contracte avec beaucoup d'énergie. D'après la remarque de M. J. Bourdon , le diaphragme n'est pas employé à l'expulsion , mais à maintenir immobile la base de la poitrine dilatée. Ainsi , au commencement de l'effort , la poitrine se dilate, le diaphragme s'abaisse , la glotte se ferme , la tète se renverse en arrière , les muscles des membres se contractent et se fixent solidement , de sorte que ceux de la paroi abdominale trouvant des points d'appui solides autour de la base de la poitrine et du bassin ,

i agissent avec énergie devant, en arrière et latéralement; le diaphragme ne pouvant être relevé , la pression se transmet sur l'utérus et les autres viscères qui sont poussés vers l'excavation pelvienne. Le resserrement ou l'occlusion delà glotte, au moment où l'effort est le plus violent, fait que les femmes cessent souvent tout-à-coup de crier , ou bien ne font plus entendre que des cris sourds et étouffés pendant l'inspiration qui précède le moment où l'effort est le plus grand , et des cris plus aigus lorsqu'il diminue et que l'expiration commence à se faire.

3. Conséquences des contractions de V utérus et des muscles abdominaux. — Ces conséquences sqnt : la dilatation de l'orifice de la matrice , la formation de la poche des eaux , la division de l'œuf, la progression de l'extrémité de l'ovoïde fœtal , qui se présente à

1 travers le canal utéro-vulvaire , la dilatation du périnée en une gouttière membraneuse , qui termine inférieurement le canal pelvien. Ces phénomènes d'une grande importance pratique, n'ayant été indiqués dans les considérations qui précèdent que d'une manière très générale , doivent être étudiés avec des détails convenables.

1° Dilatation de l'orifice de l'utérus. — Les contractions douloureuses de l'utérus ont pour but de dilater sa partie rétrécie pour frayer une voie au fœtus ; c'est seulement dans ce moment que se révèle l'antagonisme du fond avec l'orifice , et que commence la lutte de la partie dilatée , pendant la grossesse , contre celle qui reste fermée jusqu'à terme , c'est-à-dire l'orifice ex-

o2ti ÏKAUÉ D'OBSTÉTRIQUE.

terne , et quelquefois la portion du col située au-dessus qui peut s étendre jusqu'à l'orifice interne : c'est ce que l'on observe dans la plupart des accouchements prématurés. Comme il y a une grande inégalité entre la puissance et la résistance, le fond et le corps de l'utérus triomphent avec une certaine facilité du col. La résultante de toutes les forces motrices prend une direction qui s'étend du fond au col; toutes les contractions régulières partent du fond et se propagent de proche en proche jusqu'au col. Wimmer a observé sur un utérus, dans un état complet de prolapsus , que le mouvement allait en rayonnant du fond vers le col.

On n'observe cette succession qu'au moment où la contraction commence ; bientôt la matrice tout entière est contractée , et il y a synergie non seulement de toutes les parties , mais encore de tous les plans musculaires qui la composent. En effet , si , au moment où une douleur commence, le doigt se trouve placé sur le colentr'ouvert, il perçoitd'abord un mouvement vibratoire, une espèce de tremblement; bientôt l'orifice, comme tout le reste de la matrice, se durcit et se resserre : ses bords se frangent et offrent des inégalités plus prononcées que dans l'intervalle des contractions.

La matrice peut bien se contracter localement, et le mouvement partir du fond ou de tout autre point , sans s'étendre jusqu'au col , ou au point diamétralement opposé. Ces mouvements péristaltiques partiels se montrent souvent pendant les derniers temps de la grossesse , et même quelquefois d'une manière accidentelle pendant le travail. Mais il n'est ici question que des contractions régulières , naturelles du travail ; et dans celles-ci le mouvement se généralise, devient plus énergique , au fond et dans le corps , en raison du plus grand nombre de fibres ; quelquefois la tension active du col cesse avant que le fond et le corps de l'organe soient revenus à l'état de repos. Les contractions utérines, par l'action combinée des fibres longitudinales, obliques et circulaires, tendent en même temps à rapprocher le fond de l'organe du col et les parois de son axe.

Les fibres longitudinales qui viennent se perdre dans les fibres circulaires du col tendent , non seulement à les porter en haut , mais encore à les distendre et à les allonger. Mais dans ce mouvement de retour sur lui-même, l'utérus rencontre l'œuf, qui représente une vésicule pleine , peu compressible , sur laquelle viennent se distribuer les forces qu'il développe ; et comme l'œuf ne trouve pas de voies ouvertes pour s'échapper , il réagit contre les parois de l'utérus, avec une égale intensité dan tous les points, de toute la force développée par la contractions S'il se rencontrait un point de l'utérus ramolli ou aminci . au

PHENOMENES DE L ACCOUCHEMENT NATUREL. j2T

point de présenter une résistance inférieure à la force développée par la contraction , c'est ce point qui , quel qu'il fût , céderait, et vers lequel s'avancerait l'œuf. C'est ce qui arrive dans les ruptures spontanées qui ont lieu pendant le travail. Mais l'utérus , présentant naturellement une ouverture dilatable à sa partie inférieure , d'une résistance beaucoup moins grande que les autres parties , cette ouverture , c'est-à-dire l'orifice de la matrice, s'ouvrira inévitablement sous l'influence des contractions répétées. L'action des forces expultrices et la réaction produite par l'œuf se trouvent , dès le début, dirigées de manière à vaincre la résistance du col : c'est la distension exercée par la partie de l'œuf correspondant au segment inférieur de l'utérus et par la région du fœtus qui se présente, lorsqu'il se trouve peu de liquide amniotique entre cette partie et l'orifice ou lorsqu'il s'est écoulé , qui , sous l'influence active des contractions , est le principal agent de la dilatation du col ; cette pression est secondée par l'action des fibres longitudinales et obliques qui , en se raccourcissant, tendent à remonter et à tirer en dehors les fibres annulaires du col. Les contractions de celles-ci ne peuvent pas s'opposer longtemps à l'action combinée dont nous venons d'exposer le mécanisme , l'effort qu'elles font pour tenir le col fermé tend même à les assouplir. Dans le commencement du travail , lorsqu'il est encore peu dilaté , on observe que l'orifice de la matrice se resserre pendant la douleur et qu'il est plus étroit qu'avant. A une époque plus avancée , quoiqu'il se contracte en même temps que le reste de l'utérus , il ne peut plus contrebalancer l'effort produit par le reste de l'organe , et se laisse distendre , élargir , malgré qu'il soit dans un état de tension active. Dans l'accouchement à terme , c'est sur l'orifice externe ou sur une petite portion seulement de la partie inférieure du col , que porte de primeabord le travail de dilatation ; tandis que dans l'avortement et l'accouchement prématuré , c'est le col dans toute son étendue qui doit être successivement dilaté.

Lorsqu'on examine attentivement ce qui se passe du côté de l'œuf pendant chaque contraction qui tend à ouvrir de plus en plus l'orifice de la matrice , on sent au début qu'il remonte un peu , qu'il se tend et s'abaisse à mesure que la contraction s'accroît , et comme il n'est pas exactement plein , il s'allonge audelà du col , et une portion tend à faire saillie à travers son orifice externe ; mais tandis que l'œuf est poussé en bas et qu'une portion avance vers le vagin , le fœtus , comme l'a remarqué M. Wigand , est mû dans un sens opposé et remonte plus ou moins haut vers le fond de l'utérus. Dans la plupart des cas ,

528 TRAITÉ d'obstétrique.

cette ascension du fœtus est inévitable: car, si la région qui correspond au segment inférieur de l'utérus remplit exactement espace dans l'intervalle des douleurs, devenant plus étroit pendant les contractions , il chasse le fœtus plus haut, où il trouve un espace plus étendu. Le mouvement en sens opposé du fœtus et d'une portion de l'œuf se reproduit ordinairement jusqu'à la division de celui-ci. Ce phénomène manque assez souvent, ou au moins est peu appréciable , suivant que le foetus^ est éloigné de l'orifice de la matrice ou que son segment inférieur a une étendue très grande comparativement à la partie du fœtus qui se présente. Il ne faut pas confondre cette rétrocession avec celle qui survient immédiatement après la contraction, parle faitde l'élasticité du col , qui revient en partie sur lui-même : celle-ci se manifeste lorsque l'œuf n'est pas divisé par l'affaissement et la diminution de la poche des eaux.

La présence de l'œuf entier est sans contredit une condition favorable à la dilatation du col et à un travail régulier , mais nullement indispensable. L'écoulement du liquide amniotique peut avoir lieu dès le début du travail , sans que la dilatation du col soit très sensiblement entravée , même dans la présentation des régions qui semblent le moins bien disposées pour l'opérer. Dans ce cas, le mécanisme de la dilatation ne diffère pas d'une manière assez sensible pour qu'il soit nécessaire d'y insister. Je ferai seulement remarquer que, tant que la résistance du col n'est pas surmontée , que la région qui se présente n'y est pas engagée d'une manière définitive, et que l'orifice externe se contracte librement , il y a toujours une légère rétrocession du fœtus au début de la douleur, quoiqu'il ne soit plus flottant. La dilatation du col se fait plus lentement dans le commencement que lorsqu'elle a déjà acquis une certaine étendue. Lorsqu'elle commence à s'opérer, le cercle, souvent dentelé , qui circonscrit l'orifice de la matrice est d'abord mince ; il le devient encore davantage, pour s'épaissir ensuite, lorsqu'il a acquis une grande étendue , et à mesure qu'il s'approche de la dilatation complète. M. Guillemot , qui a étudié avec beaucoup d'attention cette particularité, fait remarquer que la distension qui se produit sur le col utérin, agissant plus fortement sur le cercle utérin lui-même, que sur les autres points du col , l'amincissement qui en résulte doit s'effacer dès l'instant que le cercle utérin cède et se reporte vers des parties qui n'ont pas supporté une égale compression et qui ont conservé une partie de leur épaisseur. Bientôt, à la suite de nouvelles douleurs , la tension qui survient sur ce nouveau cercle lui fait perdre son épaisseur ; enfin il arrive une

PHÉNOMÈNES DE l'àCCOOCHEME.MT NATUREL. 5*§

époque ou le cercle utérin , largement dilaté , conserve une épaisseur prononcée malgré sa dilatation croissante , par la raison que les fibres utérines , en se raccourcissant , épaississent le col et que la compression qu'il supporte n'est plus aussi directe. On conçoit également de cette manière pourquoi l'amincissement n'est pas égal sur tous les points du col ; il n'est pas rare de rencontrer sa moitié postérieure très mince, tandis que la moitié antérieure conserve une épaisseur prononcée. De même , et c'est le cas le plus ordinaire , cette moitié postérieure arrive plus promptement à une dilatation complète que la moitié antérieure; souvent même une portion peu étendue de celle-ci , restée saillante , est poussée devant la tète du fœtus jusque sous l'arcade des pubis et apparaîtquelquefoisàrextérieursousl'aspectd'un rebord saillant et épais d'un rouge foncé. Lorsque la vulve commence à s'entr'ouvrir, l'orifice de la matrice dilaté a la forme d'un cercle ou plutôt d'un ovale dont la grosse extrémité est tournée en arrière. Cette forme est souvent un peu modifiée par la région du fœtus qui se présente : son étendue peut être comparée à celle de la circonférence occipito-bregmatique de la tète du fœtus. On indique ordinairement les différents degrés de dilatation par lesquels le col passe successivement , par des comparaisons avec des pièces de monnaie , ou bien en indiquant l'étendue d'un de ses diamètres en lignes ou en millimètres. Dès que la dilatation a une certaine étendue , elle est toujours plus prononcée au moment de la contraction , que pendant l'état de repos de l'utérus.

2° Formation de la poche des eaux. — A mesure que le col se dilate, une plus grande portion de l'œuf est mise à découvert et fait saillie à travers son ouverture. C'est cette portion des membranes qu'on désigne par le nom de poche des eaux. Sa formation et son accroissement sont entièrement subordonnés au degré de dilatation du col. Sa base est moulée sur l'ouverture qu'elle tend à traverser, et s'adapte sous ce rapport à toutes les modifications de forme de l'orifice de la matrice. Sa partie saillante est plus ou moins globuleuse, quelquefois fortementallongée,et peut s'avancer jusqu'à la vulve , si elle ne se divise pas lorsque la dilatation est complète; d'autres fois elle est peu éloignée de la région du fœtus qui se présente, et plus ou moins plate. Plusieurs causes tendent à rendre cette partie de l'œuf plus saillante. L'œuf n'étant pas exactement plein, ou au moins n'étant pas dans un état de distension lorsqu'il est mis à nu dans un point déclive , il tend à faire hernie à travers le col. Cet état de non-plénitude est souvent porté assez loin ; dans le cas de mort prématurée du fœtus , la poche

peut s'allonger en forme d'intestin et venir former une tumeur pyriforme hors de la vulve. Le col remontant vers le corps de l'utérus à mesure qu'il se dilate , met à découvert une égale portion des membranes. Quoique ces dernières soient à peine exten-

Fie. 33.

sibles sous une pression de courte durée, il est cependant vraisemblable qu'elles subissent une distension sensible sous les pressions prolongées et réitérées , exercées par l'utérus. Pendant la douleur , la poche des eaux est dure , tendue et élastique. Après la contraction , elle devient molle , se ride, et disparaît en partie. Lorsqu'il existe très peu de liquide au-dessous de la partie qui se présente , que la poche est plate et comme moulée sur le fœtus, c'est ordinairement le crâne qui se présente, et qui plonge profondément dans l'excavation pelvienne , coiffé par le segment inférieur de l'utérus; le liquide amniotique est chassé ou retenu au-dessus de la tète. Les autres formes de la poche des eaux ont rarement quelques rapports avec la présentation. On

peut aussi conclure, en général, que la partie qui se présente reste élevée lorsque la quantité du liquide qui forme la poche paraît très grande. La forme de la poche des eaux ne paraît pas être en rapport avec les inclinaisons plus ou moins exagérées de l'utérus , par rapport à l'entrée du bassin , quoique M. Moreau prétende avoir remarqué qu'elle est hémisphérique, toutes les fois que le col correspond au centre du bassin, et ovalaire lorsque l'utérus est fortement incliné ; que dans l'obliquité antérieure elle est transversalement ovalaire ; que dans l'obliquité à droite ou à gauche le grand diamètre de la poohe se trouve en rapport avec le diamètre sacro-pubien du bassin.

3° Division de la poche des eaux. — L'œuf mis à découvert dans une assez grande étendue, ayant à supporter sur ce point , sans être soutenu par le segment inférieur de l'utérus , tout l'effort développé par les puissances contractiles, s'amincit, finit par se rompre , et laisse s'écouler en partie ou en totalité le liquide amniotique , suivant que la partie du fœtus qui se présente bouche plus ou moins exactement l'orifice de la matrice. On se fait une assez juste idée de la solidité du chorion et de l'amnios réunis par le temps qu'ils mettent à résister aux contractions utérines ; car si la rupture de la poche des eaux ne se fait pas à une période constamment la même , on peut cependant dire en général, qu'elle a lieu, lorsque le col est complètement dilaté, ou peu de temps avant ou après. On doit considérer comme exceptionnels les cas, quoique très nombreux, dans lesquels la rupture de la poche des eaux a lieu à une époque peu avancée du travail, dès le début, même avant. Nous aurons à examiner ailleurs l'influence que la rupture prématurée exerce sur la marche et la terminaison de l'accouchement. Dans les cas où les parois de l'œuf présentent plus de densité et de résistance, il peut bien arriver que la rupture de la poche amniotique se fasse attendre quelque temps après la dilatation complète du col, que cette circonstance retarde la terminaison de l'accouchement, et ajoute aux fatigues et à l'épuisement de la femme; mais c'est un obstacle que les forces naturelles finissent par surmonter sans trop de difficultés. C'est ordinairement vers le centre que se fait la rupture, mais elle peut avoir lieu sur des points plus élevés, peu au-dessus de l'orifice, ou sur un point qui en est assez éloigné ; alors elle ne s'affaisse qu'incomplètement, et reparaît à chaque douleur.

Lorsque la division de l'œuf n'a lieu qu'au moment où la dilatation du col est complète , la région du fœtus qui se présente vient se substituer à la poche des eaux, sans toutefois s'avancer immé-

diatement aussi bas: elle peut même rester pendant un temps variable assez élevée. Il n'est pas rare alors de voir le col revenir sur lui-même dans une assez grande étendue, et reprendre en partie la place que la dilatation lui avait fait perdre : mais ce retour n'est que momentané, et la dilatation se reproduit bientôt si le fœtus se présente régulièrement. Après l'écoulement d'une partie du liquide amniotique, l'utérus, en vertu de sa propriété contractile, s'applique plus ou moins exactement sur le fœtus comme sur l'œuf entier: la région qui se présente à l'entrée du bassin remplace la poche des eaux pour continuer le travail de dilatation ; car, lorsque le col est complètement effacé, il n'est pas encore, dans la majorité des cas, suffisamment dilaté, soit pour laisser passer la tète ou l'ovoïde formé par le pelvis, qui ne le franchissent d'une manière définitive qu'en le distendant considérablement, au point de déterminer une légère déchirure dans le point qui correspond à la partie la plus dure et la plus saillante soit de la tète , soit du siège. Dans cet état de distension en tous sens , la portion la plus inférieure du col est entraînée, surtout en avant, profondément dans le bassin. Lorsque des parties aussi volumineuses sont engagées dans le col, et qu'il reste dans un état de distension forcée, il est mis dans l'impossibilité de se contracter , ou ne peut le faire que dans des limites fort étroites : il devient en quelque sorte passif, tandis que le corps et le fond , revenus sur eux-mêmes de toute la quantité de liquide amniotique qui s'est écoulé et de la portion du fœtus qui fait saillie hors du col, agissent avec plus de force et d'énergie. Si, jusqu'à ce moment , l'état du col et de l'orifice de la matrice semblaient s'opposer à la sortie de l'enfant, en se contractant au-dessous et en le repoussant en haut , on observe manifestement le contraire vers la fin de la période de dilatation : le col concourt, en quelque sorte , avec les autres parties de l'utérus à l'effort d'expulsion qui produit à peu près , pour me servir d'une expression de Levret, sur le corps du fœtus, comme la pression des doigts sur un noyau qui s'en échappe: il sortirait brusquement s'il ne devait pas dans sa marche s'accommoder à la forme du bassin , et dilater la partie inférieure du vagin , le périnée et la vulve , qui augmentent beaucoup les difficultés qu'il doit trouver à traverser le détroit inférieur.

4° Dilatation du vagin. — Ce canal . naturellement très extensible , s'évasant à sa partie supérieure dès que la dilatation du col a une certaine étendue , offre à peine d'obstacle à la partie, qui se présente. Celle-ci n'a pas encore complètement franchi le col , que le vagin se trouve déjà dilaté dans son tiers supérieur.

PHÉNOMÈNES DE L ACCOUCHEMENT NATUREL. j33

A mesure qu'il est envahi, il se distend, et se raccourcit; mais lorsqu'il est distendu jusqu'à la vulve, il reste court en avant, et s'allonge en arrière pour suivre le mouvement de distension du périnée en bas et en avant. Pendant la progression du fœtus à travers le vagin , quelques auteurs ont avancé que ce canal se contractait en même temps que l'utérus et de la même manière; qu'il devenait à son tour le point d'appui de la matrice, et qu'il remplissait, à l'égard de celle-ci, le même rôle que le col avait rempli avant qu'il se fût laissé traverser par la tète du fœtus. C'est du vagin, suivant Ritgen, que partent désormais les douleurs ; au début de la contraction, la tète rentre vers le milieu, elle reprend la place qu'elle occupait, à la fin elle se porte plus avant, de sorte que, dans cette portion de son trajet, le fœtus, en continuant à s'avancer vers l'extérieur , remonterait et descendrait alternativement à chaque contraction , comme nous avons dit qu'il le faisait avant que l'une ou l'autre de ses extrémités eût franchi le col en le forçant. Ces deux assertions doivent être rejetées. Il est si facile de constater que le vagin n'est dans aucune de ses portions le .siège de contractions qui puissent être rapprochées de celles del'utérus, qu'on a de la peine à concevoir comment cette opinion a pu prendre quelque crédit. La force d'expulsion qu'il manifeste dépend de toute autre cause : tout le monde sait qu'un pessaire volumineux ou un spéculum est souvent repoussé avec force au moment de son introduction. Le léger mouvement péristaltique que ce canal peut exécuter entre pour fort peu de chose dans cette répulsion ; son élasticité y a une plus grande part. Mais la cause principale se trouve en dehors du vagin : la présence d'un corps volumineux auquel cet organe n'est pas habitué provoque involontairement les efforts d'expulsion des muscles abdominaux. Or, comme, dans les derniers temps de l'expulsion du fœtus , l'effort des muscles abdominaux se joint aux contractions utérines , le mouvement de pression se communique au vagin, qui, pressé de toutes parts , semble jusqu'à un certain point se contracter. La seconde assertion me semble aussi contraire à l'observation: lorsque l'extrémité qui se présente est fortement engagée dans le vagin , elle s'approche graduellement de la vulve pendant la durée de chaque contraction pour remonter aussitôt que la contraction cesse. La rétrocession, au moment où l'effort cesse, a lieu par le fait de l'élasticité des tissus, qui tendent à revenir à leur point de départ après chaque contraction , en vertu de leur élasticité. Ce phénomène , sur lequel nous aurons à revenir, est extrêmement prononcé pendant la dilatation du périnée et de la vulve. Mais la répulsion de la partie qui se présente

534 TRAITE D OBSTETRIQUE.

correspond toujours au moment de la cessation de la douleur.

4° Dilatation du périnée et de la vulve. — C'est au détroit inférieur qu'on trouve en quelque sorte réunis les plus grands obstacles au passage du fœtus , qui ne peut arriver au-dehors qu'après avoir distendu l'orifice externe rétréci et résistant du vagin , le périnée et la vulve , dans un point où le cercle osseux offre des dimensions qui ne sont pas de beaucoup supérieurs à la tête du fœtus ou à l'ovoïde, qui forme la partie inférieure de son tronc réuni avec les membres abdominaux. Si les forces expultrices mettent ordinairement beaucoup moins de temps à surmonter cette résistance complexe que celle du col , c'est qu'elles ont acquis plus d'énergie par les progrès du travail , par la déplétion partielle de l'utérus et par le concours énergique des muscles abdominaux. Ce n'est pas en refoulant les parties molles qui ferment le détroit inférieur vers tous les points de sa circonférence, de manière à donner au détroit périnéal la forme et la direction qu'il a sur le squelette, que le fœtus, poussé par les efforts d'expulsion , se fraye une voie au-dehors. En dilatant la portion inférieure du vagin, il pousse au-devant de lui, de haut en bas et d'arrière en avant , le plancher périnéal, qui se creuse en gouttière et qui prend la forme et la direction du tiers postérieur et inférieur du bassin ; il forme comme un anneau membraneux très étroit en avant et très étendu en arrière , uni en haut à la circonférence du détroit inférieur , et se terminant en bas et en avant à la vulve , qui s'ouvre , et se distend à son tour par degrés jusqu'à ce que la partie volumineuse qui se présente puisse la franchir : à ce moment, l'anneau ou la gouttière charnue et l'orifice de la vuhre sont reportés d'une manière très sensible, surtout en avant, vers la circonférence du détroit inférieur.

Au moment de la plus grande distension, cette gouttière est extrêmement mince, et semble sur le point de se rompre sur tous les points compris entre le coccyx et la commissure postérieure de la vulve, surtout au niveau de l'anus, qui est renversé en dehors, étalé et très allongé d'avant en arrière : les doigts qui soutiennent le périnée ne semblent séparés du fœtus que par une simple membrane. Nous avons essayé de donner, à la page 20, une description exacte de cette disposition, qui n'a qu'une existence momentanée , et de la représenter dans la figure 9 , afin de familiariser l'esprit à voir le bassin tel qu'il est sur le vivant et avec la série des modifications qu'il présente, pendant qu'il est traversé par le fœtus; ce n'est qu'à cette condition qu'on le connaît sous le point de vue de l'accouchement. Ce n'est pas brusquement, mais par degrés, que se forme le segment charnu du canal pel-

PHENOMENES DE L'ACCOUCHEMENT NATUREL. o3o

vien. Depuis le moment où le périnée commence à bomber, jusqu'à la dilatation complète de la vulve , se succèdent une série d'efforts pendant lesquelsle fœtus s'avance etse retire alternativement. C'est surtout pendant la dilatation du périnée et de la vulve que la répulsion ou mouvement de rétrocession , après la contraction , est très prononcé et très étendu. La résistance et l'élasticité des parties distendues en rendent suffisamment compte. En voyant la tension et l'amincissement du périnée et de la partie postérieure de la vulve , on comprend toute l'importance des efforts répétés , suivant la plus ou moins grande résistance des parties et le danger des efforts trop violents et brusqués. Lorsque la succession des efforts est convenablement ménagée, il ne se fait aucune déchirure chez les femmes qui ont déjà accouché , et la lésion , lorsqu'elle a lieu , se borne, chez les autres , à la partie saillante et comme membraneuse de la commissure po^érieure.

II. Phénomènes généraux, marche de l 'accouchement — Outre les phénomènes que nous avons étudiés avec détail dans les articles précédents, il nous reste à indiquer les phénomènes généraux et plusieurs phénomènes locaux qui trouvent naturellement leur place dans l'exposition des prodromes et de la marche du travail de l'enfantement.

'1° Prodromes. — En général , le travail ne débute pas d'une manière brusque et imprévue ; le plus ordinairement des changements et des phénomènes particuliers annoncent, quelque temps avant, qu'il est imminent. Cette période n'a pas une durée très fixe ; elle ne peut précéder l'accouchement que de quelques heures seulement, ou se prolonger pendant huit à dix jours. Déjà avant que cette période commence, on observe que l'utérus , lorsque le terme de la grossesse approche , s'abaisse plus ou moins dans l'excavation pelvienne , surtout lorsque le vertex est dirigé en bas. Le col ne forme déjà plus une partie distincte du reste de l'organe; la limite qui le séparait du corps s'est effacée, il forme le petit bout du globe ovoïde que représente l'utérus. Au-delà de son orifice externe plus ou moins exactement fermé , on ne rencontre pas un canal , mais une grande cavité tout entière remplie par l'œuf. Lorsque les choses sont dans cet état , l'orifice et la saillie que forment les lèvres ou le bourrelet épais et sillonné qu'on rencontre chez la plupart des femmes qui ne sont pas primipares, deviennent , pendant les quatre ou cinq jours qui précèdent l'accouchement , le siège d'un ramollissement beaucoup plus considérable et plus étendu. Les bords de l'orifice s'écartent souvent de quelques lignes , dans le cas où ils sont minces et tran-

chants, comme chez la plupart des primipares. Si les lèvres et une petite portion du col forment encore un bourrelet saillant , ce bourrelet est d'une telle mollesse que le doigt arrive, sans rencontrer le moindre obstacle, sur les membranes, et il peut écarter les bords de l'orifice dans une certaine étendue sans difficulté , parce que le ramollissement s'étend bien au-delà des bords de l'orifice de la matrice. Le ramollissement considérable, précurseur du travail de l'enfantement, ne se borne pas à l'orifice de la matrice et aux parties qui en sont le plus rapprochées ; le canal uterovulvaire tout entier y participe. Le vagin est plus chaud , plus turgescent , plus mou : la muqueuse et ses follicules , ainsi que ceux du col de l'utérus , sécrètent un mucus plus épais , plus glaireux , ordinairement blanchâtre , quelquefois incolore ; cette sécrétion augmente encore pendant le travail. En même temps, la vulve se tuméfie, alors même qu'elle n'est pas le siège d'infiltrations séreuses. Les grandes lèvres forment une saillie beaucoup plus prononcée ; la partie inférieure du mont de Vénus , la partie du périnée qui correspond à la commissure postérieure de la vulve , prennent aussi part à ce ramollissement et à cette tuméfaction des tissus: l'anus lui-même forme quelquefois un bourrelet très prononcé ; c'est vraisemblablement vers cette époque que les symphyses du bassin subissent en plus grande partie le ramollissement qu'on y observe. Peu après que ces changements précurseurs du travail se sont manifestés , on peut observer que la matrice à des intervalles plus ou moins éloignés, devient plus rénittente , qu'elle se contracte d'une manière douce. Cette tension n'est pas ordinairement d'aussi courte durée que les contractions du travail lui-même ; elle se soutient assez souvent une demi-heure , une heure , et même un temps encore plus long , sans relâchement sensible ; quelquefois cependant elle se rapproche des contractions régulières , avec cette différence qu'elle n'est pas encore douloureuse ; mais assez souvent elle est accompagnée de légères douleurs. La femme a en quelque sorte le sentiment que le moment tout à la fois désiré et redouté approche ; elle éprouve une agitation intérieure, son sommeil est troublé, elle perd l'appétit , ses traits sont altérés, sa face est moins colorée et présente des alternatives de pâleur et de coloration , les mouvements du fœtus deviennent plus pénibles et douloureux ; elle est fréquemment tourmentée d'envie d'uriner et de ténesme. On observe quelquefois , chez les femmes primipares surtout , des phénomènes beaucoup plus marqués sans que le travail se déclare: les contractions douloureuses se succèdent à des intervalles assez rapprochés ; cet état dure plusieurs heures, même une journée entière.

puis les douleurs s'affaiblissent par degrés, tout rentre dans l'ordre et l'accouchement n'a lieu que quinze et quelquefois vingt jours après. Si on a pratiqué le toucher avant et après, on trouve souvent une différence très marquée dans le segment inférieur de l'utérus, il est beaucoup plus enfoncé dans le bassin , ses parois sont plus minces , et la portion du col qui restait s'est convertie en un orifice unique et tranchant : il semblerait que la dilatation de l'orifice interne, qu'on a supposée tardive et assez brusque , s'effectuerait dans quelques cas avec des symptômes qui simuleraient un accouchement commençant. Chez plusieurs, il débute sans que les prodromes soient sensiblement marqués.

8° Travail de l'enfantement. — L'e travail de l'enfantement présente , dans la succession de ses phénomènes , des périodes plus ou moins tranchées qui permettent d'établ-ir un plus ou moins grand nombre de divisions : je suivrai l'exemple des auteurs qui l'ont divisé en deux périodes ; il faut en admettre une troisième complémentaire des deux premières , qui comprend l'expulsion du placenta entraînant avec lui les membranes. La première embrasse tous les phénomènes, depuis le début , jusqu'à la dilatation complète du col. La rupture des membranes, bien qu'elle soit quelquefois consécutive à la dilatation complète , doit entrer dans cette période, mais sans servir de limites, à cause de sa variabilité. La deuxième période embrasse les différents temps de l'expulsion du fœtus. Dans l'ordre naturel , la délivrance, qui est le complément du travail de l'accouchement, doit être considérée comme la troisième et dernière période. Nous en ferons ressortir les traits principaux dans cette exposition générale; mais les considérations pratiques nombreuses qui s'y rattachent, exigent qu'on en traite dans un chapitre particulier , à la suite des différents genres d'accouchements.

Première période. — Le travail débute par une sorte de convulsion rapide de l'utérus, qui reparaît à des intervalles d'une demi-heure ou d'un quart d'heure , plus éloignés ou plus rapprochés. Mais l'impression douloureuse est encore si peu marquée, qu'on désigne vulgairement ces premières douleurs par le nom de mouches. Pendant ces douleurs, le globe de l'utérus se durcit, devient plus préominent en avant , et le segment intérieur s'abaisse sensiblement vers le centre du bassin ; l'orifice utérin , déjà entr'ouvert, se resserre, et sa circonférence est fortement tendue; la vulve laisse échapper quelques glaires. Les douleurs de dilatation du col deviennent par degrés de plus en plus vives, plus rapprochées et plus longues ; leur durée est à peu près

d'une demi-minute à une minutej entière; elles ne cessent pas toujours dune manière très franche, et laissent souvent encore une impression douloureuse à leur suite. Elles reviennent toutes les cinq ou dix minutes; leurs retours sont assez souvent ou plus rapprochés ou plus éloignés; il se fait quelquefois, à une époque variable du travail , une suspension plus ou moins prolongée. Si la femme est surprise debout par la douleur , elle est obligée de s'arrêter, de ployer les genoux, de s'incliner en avant; elle saisit avec les mains les objets qui peuvent lui fournir un point d'appui. Lorsque les douleurs ont pris une grande intensité , toute l'économie est plus ou moins affectée : elles s'annoncent par un frémissement intérieur, quelquefois par un frisson. Pendant la douleur , le pouls devient plus fréquent, plus dur; le visage s'anime et se colore. A mesure qu'on s'éloigne du début, la peau de.vient plus chaude, le visage reste animé après les douleurs , les lèvres et la bouche se sèchent, une soif plus ou moins vive se déclare; il survient souvent des nausées et des vomissements. La sensibilité générale est exaltée ; il survient de l'agitation, des impatiences, du découragement. Les souffrances sont encore plus pénibles et moins tolérables , lorsque le travail est plus particulièrement accompagné de douleurs de reins , qui persistent avec plus ou moins de force dans l'intervalle d'une douleur à l'autre. Cet état est porté chez quelques femmes jusqu'à de légers désordres dans les idées. Les glaires s'écoulent en plus grande abondance et se teignent de sang. Les besoins d'uriner, d'aller à la garde-robe, deviennent plus fréquents et plus prononcés ; les contractions de l'utérus commencent à provoquer de temps à autre des crampes, des douleurs qui s'irradient suivant le trajet de l'un des nerfs sciatiques ; le col marche vers une dilatation complète , les membranes mises à découvert forment une poche plus ou moins volumineuse. Pendant les douleurs , l'orifice de la matrice est contracté, tendu et fortement aminci , et tend encore à se fermer au plus fort de la douleur, comme au début , tant que sa dilatation est peu avancée. Plus tard il cède au contraire sur tous les points de sa circonférence, de sorte qu'il est plus largement ouvert pendant la douleur qu'après. La poche des eaux se tend et s'engage de plus en plus à travers son orifice ; le fœtus s'élève ; le fond de la matrice s'abaisse , se porte en avant et sur ligne médiane. La douleur cessant, la matrice reprend sa situation , la poche des eaux s'affaisse , la tète ou la région du fœtus qui se présente retombe sur le col ; celui-ci se relâche, s'épaissit et se rétrécit, mais pas au même point qu'avant la douleur. Le travail continuant, l'orifice se dilate de plus en

PHÉNOMÈNES DE L ACCOUCHEMENT NATUREL, 53y

plus , jusqu'à ce qu'il soit presque totalement effacé et que la cavité de la matrice ne forme plus qu'un canal non interrompu avec la cavité du vagin, dont la partie supérieure se dilate en suivant la même progression que l'orifice utérin. Si la poche des eaux a résisté jusqu'à ce moment aux contractions utérines, elle ne tarde pas à se déchirer, et il s'échappe par la vulve un flot de liquide qui n'est pas toujours proportionné à la quantité du liquide amniotique contenu dans l'œuf, soit parce que la déchirure a eu lieu dans un point élevé , soit plutôt parce que la région qui se présente ferme exactement l'entrée du bassin ; il se fait un moment de repos, une suspension des efforts; l'utérus revient rapidement sur lui-même et s'applique exactement sur le fœtus. La tête ou la région qui se présente vient remplacer la poche des eaux pour franchir le col , et après quelques nouvelles douleurs, à la suite desquelles il s'échappe une petite quantité de l'eau de l'amnios , la tête triomphe du reste de résistance de l'orifice de la matrice et le franchit en le poussant en bas. Si la rupture de la poche des eaux a lieu prématurément , la région qui se présente fait l'office de corps dilatant, jusqu'à ce que la dilatation soit complète , et que la voie soit frayée pour livrer passage à l'extrémité de l'ovoïde fœtal qui se présente. Si, jusqu'à ce moment, la tète, par exemple, a pénétré plus ou moins profondément dans l'excavation pelvienne , c'est plutôt par le fait de la distension du segment inférieur de l'utérus que par une progression directe , sous l'influence de contraction utérine. Maintenant , cette progression va prendre une marche plus décidée vers l'extérieur , c'est l'objet de la deuxième période. La durée de la première, comme celle du travail en général , est très variable et ne peut pas être fixée d'une manière exacte: de deux à trois heures chez quelques femmes , de quatre à six heures chez le plus grand nombre. La dilatation du col marche beaucoup plus vite vers la fin qu'au commencement du travail.

Deuxième période. — Au commencement de cette période, la résistance qu'oppose encore l'orifice de la matrice est sur le point d'être surmontée ; la tète ou la région du fœtus qui s'avance la première fait une saillie très prononcée au-dessous ; encore quelques douleurs, et la partie la plus volumineuse le franchira. A ce moment les douleurs deviennent des plus vives , et font pousser des cris aigus à la femme ; une légère déchirure s'est faite sur un point de l'orifice , et une petite quantité de sang vermeil vient souvent se mêler aux glaires qui s'écoulent par la vulve. On observe la plupart des phénomènes de la période précédente, mais portés à un plus haut degré. La chaleur générale

.') îi) TRAITE D OBSTETIIIQUK.

est beaucoup plus considérable , la face et la partie supérieure du tronc sont couvertes de sueur; les extrémités inférieures sont ordinairement froides, le pouls est plein et accéléré , la respiration est fréquente; les douleurs deviennent de plus en plus expulsives ; quoique plus vives , plus rapprochées , elles sont supportées avec plus de patience et de courage: elles se propagent non seulement dans le bassin, mais souvent le long des extrémités inférieures, en suivant le trajet des nerfs obturateurs et sciatiques. Il survient en outre des crampes , des fourmillements, des engourdissements qui persistent souvent dans l'intervalle des douleurs. Des contractions fortes alternent ordinairement avec de moins fortes. Pendant l'intervalle, les femmes jouissent de calme plus complet que dans la période précédente. L'utérus, devenu moins volumineux par l'écoulement de l'eau de l'amnios et par l'issue d'une portion du fœtus, s'est rapproché de la ligne médiane dans la direction de l'axe du détroit supérieur: son segment inférieur plonge toujours profondément dans l'excavation du bassin ; à chaque douleur le fœtus pénètre plus profondément dans le vagin , et s'approche du fond de l'excavation pelvienne , en conservant toujours sa positiou primitive et une direction en rapport avec l'axe du détroit supérieur. A mesure que le vagin se dilate au-dessous du col , il se raccourcit ; ses rides et ses saillies transversales s'effacent; bientôt l'extrémité du fœtus qui se présente vient presser sur le plancher périnéal. Mais déjà les contractions utérines ne sont plus isolées , l'action des muscles abdominaux est vivement sollicitée , et des efforts d' abord modérés accompagnent les contractions utérines, mais ils deviennent rapidement plus énergiques ; au moment où ils commencent , la femme cherche à fixer solidement ses pieds, et à saisir les objets solides qui sont le plus à la portée de ses mains : elle renverse la tète en arrière , fait une profonde inspiration ; le corps étant ainsi fixé , elle contracte de toute ses forces les muscles de l'abdomen : la face et le cou gonllés et gorgés de sang veineux deviennent pourpres ou livides: les veines jugulaires acquièrent un volume considérable, les carotides batteut avec force , la glande tyroïde s'engorge , les yeux brillent et deviennent plus saillants : lorsque la contraction est sur le point de cesser , la femme laisse échapper des cris sourds , des sanglots, et tout rentre dans le calme. Une portion de la région qui se présente, correspondant à un espace vide , et soustraite à la pression qui s'exerce de toute part sur le fœtus se tuméfie en approchant de l'extérieur. Par la cessation de la douleur , les parties distendues tendent à revenir sur Hles-mèmes: le fœtus éprouve

un léger mouvement de retrait, et reprend un peu de mobilité qui résulte du relâchement de l'utérus , et souvent de la présence d'une petite quantité de liquide amniotique , de sorte que la circulation fœto-placentaire est peu gênée. Dans le mouvement de progression , l'extrémité du fœtus qui se présente s'accommodant à la courbure de la partie inférieure du bassin cesse de s'avancer selon l'axe du détroit supérieur: elle éprouva un mouvement d'inclinaison en avant dans le sens de l'inflexion antérieure de l'axe du canal pelvien, et les deux bosses pariétales ou les deux fesses se mettent sur le même plan ; elle commence à exécuter en même temps un mouvement de rotation commun au fœtus tout entier, à mesure qu'elle s'engage dans le détroit inférieur et distend la partie postérieure du périnée ; dans la présentation duvertex, l'occiput est ramené vers la partie la plus élevée de l'arcade des pubis par un mouvement très limité dans les positions occipito-antérieures et très étendu dans les positions occipito-postérieures; quelquefois il ne s'effectue pas dans celles-ci , ou s'effectue en sens opposé , et la flexion de la tête devient de plus en plus prononcée, pour que sa partie postérieure puisse s'avancer sur le périnée; dans la présentation de la face , c'est le menton qui se porte sous l'arcade des pubis, tantôt d'un point très rapproché , tantôt d'un point très éloigné ; dans la présentation du pelvis, le mouvement de rotation porte une des hanches sous l'arcade des pubis et l'autre dans la gouttière sacro-périnéale. Ces phénomènes mécaniques ont dans chaque présentation une telle analogie , sans en excepter celle des épaules , lorsque l'évolution a lieu, qu'ils pourraient être présentés d'une manière générale; nous nous bornons à les indiquer, parce qu'il en sera traité d'une manière spéciale en étudiant le mécanisme de l'accouchement dans chaque présentation. En même temps que ces mouvements s'accomplissent, le périnée est déplus en plus pressé, les forces se concentrent encore davantage, et le travail marche avec plus de rapidité. Les matières fécales , si le rectum en contient, sont chassées ; les urines sont rendues involontairement; le périnée est bombé et s'abaisse d'arrière en avant, la vulve s'entrouvre peu à peu , et se referme lorsque la douleur cesse; le mouvement d'abaissement, de retrait du fœtus , le gonflement de la partie libre, sont de plus en plus prononcés. En s'avançant , la partie qui se présente se relève par degrés vers l'arcade des pubis par un mouvement d'extension ou de flexion ; la nuque , dans la présentation du vertex , par un mouvement d'extension qui succède à la flexion, la base de la mâchoire dans la présentation de la face , par un mouvement de

542 TRAITÉ D OBSTETRIQUE.

flexion qui succède à l'extension forcée . une des hanches dans la présentation du pelvis , par un mouvement d'inflexion latérale , viennent prendre un point d'appui sous l'arcade du pubis, en se plaçant dans les conditions les plus favorables pour surmonter les derniers obstacles qu'opposent le périnée et la vulve.

La vulve devient déplus en plus béante , les grandes lèvres s'effacent , tandis que les nymphes restent saillantes: la partie inférieure du mont deVénus s'abaisse , la peau des environs est tiraillée pourconcourir à l'agrandissement de la vulve ; le périnée, fortement distendu, est porté d'arrière en avant , et forme une gouttière élastique qui se termine à la vulve , et qui embrasse avec force les parties du fœtus qui lui correspondent ; l'anus, qui forme d'abord un bourrelet saillant , s'efface ou s'étend d'arrière en avant: enfin , dans un dernier effort plus violent , qui arrache un cri déchirant à la femme . la partie franchit la vulve par un mouvement rapide d'extension dans la présentation du crâne et de flexion dans celle de la face : en même temps , les bords de la vulve et le périnée , surtout en avant et sur les côtés , sont refoulés vers la circonférence du détroit inférieur. Le tronc du fœtus ne suit pas immédiatement la tète , il est retenu quelques instants par les épaules ; celles-ci sont ramenées par un mouvement de rotation qui s'exécute ordinairement en deux temps dans la direction de 1 un des diamètres obliques , puis dans celle du diamètre coccypubien ; une ou deux nouvelles contractions plus courtes ou moins fortes leur font ordinairement franchir le détroit inférieur et la vulve après un calme de quelques secondes ou de quelques minutes. Les autres segments du tronc passent sans peine avec rapidité, et sont suivis par un peu de sang et de liquide amniotique. Lorsque l'extrémité pelvienne s'avance la première, le dégagement des hanches se fait par un mouvement de redressement peu prononcé de la partie inférieure du tronc . en comparaison des mouvements d'extension et de flexion de la tête dans les présentations du vertex ou de la face. Le reste du tronc, conservant la même direction . ou prenant une direction un peu oblique jusqu'au moment où les épaules s'engagent à leur tour dans le détroit inférieur et la vulve , s'avance lentement sous l'influence d'efforts d'expulsion répétés. Ce mouvement est encore plus lent lorsque les membres inférieurs se sont avancés , déployés sous le siège. Les épaules et la tête , ne trouvant pas une voie suffisamment large , sont souvent retenus pendant un temps plus que suffisant pour compromettre l'existence du fœtus. La tète, du reste, parcourt le canal pelvien par un mécanisme analogue à celui qu'elle suit lorsqu'elle se présente la première . mais

ordinairement avec une grande rapidité , parce que le passage est frayé par le tronc. La seconde période du travail est ordinairement moins longue que la première. Après l'expulsion de l'enfant , on le sépare de ses annexes par la section du cordon , et on le garantit contre les dangers d'une hemorrhagie en posant une ligature du côté de l'ombilic.

Troisième période. — Après quelques instants de calme , on voit se développer la série des phénomènes qui constituent \& délivrance. Le retour de l'utérus sur lui-même , après la sortie du fœtus , entraîne ordinairement le décollement du placenta, qui est accompagné d'une effusion de sang assez considérable. Cette masse spongieuse, entraînant avec elle les membranes, vient se placer sur le col ; celui-ci, quoique assez largement ouvert , retient momentanément le placenta ; quelques contractions le poussent dans le vagin ; mais il en faut de nouvelles pour lui faire franchir l'orifice externe de ce canal et la vulve; il est suivi par le sang liquide et coagulé qui s'est amassé derrière lui. L'habitude de hâter la délivrance en tirant sur le cordon après le décollement du placenta, a donné une idée peu exacte des phénomènes et de la durée de la délivrance abandonnée aux seules forces de la nature. Le col de l'utérus retient assez longtemps le placenta; mais il a une tendance à séjourner plus longtemps dans le vagin , qui , ayant perdu , par le fait de sa distension antérieure , forcée en grande partie, son ressort et son irritabilité, ne provoque que difficilement et lentement les efforts d'expulsion nécessaires pour vaincre la résistance que lui oppose l'orifice inférieur du vagin et la vulve : aussi la délivrance se fait ordinairement attendre d'une à deux heures , souvent davantage ; elle peut , comme on le voit souvent , s'effectuer spontanément pendant la première demi-heure qui suit l'expulsion du fœtus. Quoique les efforts de contraction lents et éloignés soient peu intenses, les douleurs qui les accompagnent lorsque le placenta et les membranes franchissent le col et la vulve sont assez vives, et le sont d'autant plus qu'il s'est écoulé plus de temps après l'expulsion du fœtus. L'usage d'accélérer la délivrance, après le décollement du placenta, en tirant sur le cordon, est donc pleinement justifié.

Durée du travail de l'enfantement. — Elle varie dans des limites assez étendues ; le plus ordinairement elle est de quatre à neuf heures ; quelquefois elle ne dépasse pas une heure , et se prolonge assez souvent au-delà de douze heures. Madame Lachapelle a trouvé que. sur2,335 accouchements, 1 ,476 ont eu lieu de I heure à 6, 719 de 7 à 12 . 124 de 13 à 25, 15 de 25

544 TRAITÉ D0BSTÉTR1QCE.

à 36 , 4 en 48 , et I en 60. Merriman a observé que , sur 226 accouchements, III se sont terminés en 12 heures, 70 de 1 2 à 24 , I 2 de 24 à 30 , 1 6 de 30 à 40 , 7 de 40 à 50 , 5 de 50 à 60, 3 de 60 à 70, et 2 en 80.

Rapports de fréquence des accouchements naturels à ceux qui exigent l'intervention de l'art. — Les praticiens n'ayant pas exactement les mêmes idées sur les ressources de l'organisme, ni les mêmes principes, leurs observations ne doivent être prises que comme des données approximatives. Voici celles qui ont été fournies par les principaux établissements de femmes en couches ; elles portent sur toutes les femmes admises pendant une période déterminée et sans distinction de conformation et de présentation. Sur 20,5 17 enfants nés à l'hospice de la Maternité de Paris, dans l'espace de 15 ans, 20,1 18 accouchements ont été naturels et 338 non naturels ou compliqués: la proportion est de 61 2/5 à 1. A l'école de Vienne, de 1 790 à I 793 , sur 2,952 accouchements , 53 n'ont pas été naturels; le rapport est de 55 i/o à 1. A la même école, de 1801 à 1806, sur 6,696 enfants nés, on ne trouve que 50 casdedystocie (131 à 1). Au dispensaire de Westminster, 1,896 accouchements ont donné lieu à 32 cas de dystocie (60 à 1).

Dangers de l'accouchement relativement au fœius. — Malgré les dispositions les mieux appropriées pour garantir le fœtus, pendant son expulsion du sein de la mère, il n'est pas complètement à l'abri de tous dangers , même dans les conditions les plus favorables ; à plus forte raison lorsque la mère ou le fœtus s'éloignent de ces conditions. Les relevés qui portent indistinctement sur la population de tout un pays ou sur toutes les femmes admises dans les établissements publics, donnent une proportion d'enfants mortnés assez considérable , qui ne doit pas être considérée comme représentant exactement le nombre de fœtus morts pendant le travail et par le fait du travail lui-même , car il s'y trouve inévitablement un certain nombre qui ont succombé un peu avant, même pendant le travail , sous l'influence d'autres causes. Le rapport des enfants mort-nés aux naissances a été de 1 à 1 9 dans les Etats prussiens , depuis 1820 jusqu'à 1827 ; de 1 à 20 dans le royaume de Wurtemberg: de I à 27 à Vienne; de 1 à I 8 à Paris; de I à 30 à Londres ; de là I 9 à la maternité de Dublin ; de 1 à 36 à Stockholm ; de 1 à 1 7 à Philadelphie , à New-York et à Baltimore. La mortalité est plus considérable dans les naissances multiples; elle a été de I à 20 à Dublin pour les naissances simples, et de I à 13 pour les jumeaux. La mortalité est plus grande chez les enfants du sexe masculin . dont la prédominance

numérique moindrese trouve encore diminuée paiTaccouchement. Le rapport des naissances des filles à celui des garçons a été , à Berlin, depuis 1752 jusqu'en 1755, de 1 à 1,14, et celui des filles mort-nées aux garçons mort-nés , de 4 à 1 ,42- A Halle , dans l'espace de 24 ans , le rapport du sexe féminin au sexe masculin a été pour les naissances , en général , de I à 1 ,08 , pour les mortnés de 4 à 1 ,40 ; à Paris, en 7 années, pour les naissances de 1 à 1,05, pour les mort-nés de 1 à 1,27. Un grand nombre d'autres relevés statistiques fournissent des rapports à peu près semblables. La mortalité plus considérable des fœtus mâles pendant le travail est si générale , qu'il paraît ne point y avoir d'exception à cet égard ; elle repose vraisemblablement sur ce que le volume du fœtus mâle surpasse celui des fœtus femelles ; en effet , les observations de Clarke prouvent que , terme moyen , les premiers pèsent 9 onces de plus , que le pourtour de la tète est d'un demipouce plus grand. Il paraît certain qu'il meurt plus d'enfants naturels que d'enfants légitimes avant et pendant l'accouchement. D'après Gerson, dont nous avons déjà plusieurs fois cité les relevés , la proportion des mort-nés aux naissances a été à Berlin , pour les enfants légitimes, de I à 25 ; pour les enfants naturels , de I à 13; dans le Wurtemberg , de 1 à 26 pour les premiers , et de 1 à 22 pour les seconds.

Dangers de V accouchement relativement à lanière. ■ — Outre les angoisses et les douleurs dont nous avons fait le tableau , la femme en couches est exposée à une série d'accidents divers, non seulement pendant le travail , où il meurt très peu de femmes, mais encore pendant la durée des couches, où la mortalité est assez grande ; mais on s'en ferait une idée exagérée si Ion prenait à la lettre pour terme de comparaison ce que l'on observe dans la plupart des établissements consacrés aux femmes en couches, parce que la fièvre puerpérale y sévit plus fréquemment et avec plus d'intensité qu'ailleurs. Nous ne devons citer ici que les relevés qui se rapportent aux conditions ordinaires. La proportion entre le nombre des morts pendant l'accouchement et après, et celui des accouchements a été de 1 à 130 à Breslau , et de 1 à 365 . suivant un autre relevé; d'après un relevé récent, de I à 152 à Berlin, de I à 168 à Kœnigsberg, de 1 à 175 dans le Wurtemberg, de 1 à 384 à Vienne. On croit généralement que le travail de l'accouchement est plus douloureux , plus long et moins facile , et qu'il a des conséquences beaucoup plus graves chez les femmes des peuples civilisés que chez celles des peuplades barbares. La différence serait des plus tranchées si on devait prendre à la lettre les assertions de la plupart des voyageurs.

Suivant Grantz , les Groëlandaises vaquent à toutes leurs affaires immédiatement avant et après l'accouchement, et on entend rarement parler d'un enfant mort-né ou difforme. Suivant Schubert , de même que les femmes des Ostiaques , celles des Lapons accouchent aisément et promptement; quand elles viennent à être prises des douleurs de l'enfantement au milieu d'une excursion , elles peuvent continuer leur route quelques heures après s'être délivrées. Au dire de Perrin du Lac , les femmes des Indiens du midi de l'Amérique accouchent sans secours étrangers dans une hutte spécialement destinée à cet usage. Si elles sont surprises en voyage par les douleurs du travail , elles se rendent , selon James , dans un buisson écarté de la troupe , et , après avoir mis au monde leur enfant et après s'être lavées avec de l'eau ou de la neige fondue , elles reprennent leur fardeau , sur lequel elles placent leur enfant enveloppé d'une peau , et s'empressent de rejoindre leurs compagnons. On nous apprend que les Indiennes du Brésil se rendent au milieu des forêts pour y accoucher dans la solitude la plus complète. Les négresses et les Hottentotes , malgré les fatigues et les travaux qui portent sur elles, accomplissent cet acte avec une grande facilité. Bourne et Ellis assurent qu'il en est de même chez les insulaires de la mer du Sud , dont les femmes se plongent dans l'eau avec leur enfant aussitôt après l'accouchement. Cependant, d'après Bartholomeo , dans les Indes orientales , beaucoup de femmes perdent la vie la première fois qu'elles accouchent. Sans contester en rien ces récits, je me bornerai à faire remarquer qu'ils ne peuvent être considérés que comme de simples impressions qui nous apprennent seulement que les femmes accouchent généralement très facilement et sans secours, et que pendant la période de leurs couches elles s'entourent de peu de soins, sans qu'elles paraissent avoir à en souffrir. Mais il est impossible d'établir une comparaison sérieuse avec ce qui passe chez les peuples civilisés : chez ceux-ci , les femmes de la campagne , vouées à l'exercice , aux fatigues corporelles , accouchent plus facilement , courent moins de dangers après et peuvent reprendre plus vite leurs habitudes que les femmes des villes , vouées à une vie molle , oisive et sédentaire. On voit par l'exemple de quelques animaux domestiques que l'exercice physique a une influence réelle à cet égard : les vaches qui ne sortent pas de 1 étable périssent fréquemment en vêlant.

SECTION II, — De l'accouchement naturel considéré dans chaque présentation.

I. De l'accouchement naturel parle crâne. Il est né, en treize ans, à l'hospice de la Maternité de Paris , 20,517 enfants, sur lesquels I 9,730 ont présenté le crâne ou le vertex: les autres régions réunies ne se sont présentées que 776 fois. La fréquence de la présentation du sommet répond à la situation ordinaire du fœtus dans la matrice pendant la grossesse , et cette présentation doit être considérée comme la plus naturelle , non seulement par sa fréquence , mais encore par la terminaison plus heureuse de l'accouchement , et constitue en quelque sorte la présentation normale du fœtus dans le travail de la parturition.

Positions, leur fréquence relative. — Pour indiquerd'une manière générale les rapports du crâne avec le bassin , on a été conduit à admettre les deux positions fondamentales suivantes : occipitolatérale gauche et occipito-latérale droite , ou occipito-antérieure et occipito-postérieure , en prenant pour point de repère, soit les moitiés latérales , soit les moitiés antérieures et postérieures du bassin. Relativement à la fréquence respective des deux positions occipito-latérales , on trouve, sur 19,584 présentations du vertex , dont les positions ont été constatées , 4 5^785 positions occipito-latérales gauches et 3,791 positions occipito-latéra es droites. Quoiqu'à la rigueur l'occiput puisse correspondre à tous les points de la circonférence du bassin, il n'est pas moins vrai que dans les derniers temps de la grossesse , et au début du travail , il affecte un certain nombre de rapports, sinon constants , du moins assez fréquents pour être considérés ajuste titre comme autant de positions primitives et particulières , se rattachant à chaque position générale ; et s'il existe des dissidences parmi h s observateurs, c'est moins sur la détermination des positions que sur leur fréquence relative : ainsi , sous le premier point de vue , le relevé cité peut encore nous servir de guide , et nous voyons que les 4 5,785 positions occipito-latérales gauches se partagent en position occipito-coytiMde gauche ou antérieure, et en position occïpito-sacro-ïliaque gauche ou postérieure , et que la première s'est rencontrée 15,699 fois, et la seconde 92 fois seulement. Le premier rapport peut être considéré comme ordinaire ou fondamental , et l'autre comme exceptionnel.

Les 3,79! positions occipito-latérales droites se divisent de

548 TRAITÉ D'OBSTÉTRIQL'E.

même en positions occipito-cotyloïdiennes ou antérieures , et en positions occipito-sacro-iliaques ou postérieures. Les premières se seraient rencontrées 3,682 fois, les secondes 109 fois. Ces rapports de fréquence entre les positions obliques du vertex , à quelques différences près peu importantes, étaient admis par presque tous les observateurs, lorsque M. Nsegelé , après avoir étudié le mécanisme de l'accouchement d'une manière plus rigoureuse, est venu contester les rapports de fréquence assignés aux positions primitives occipito-cotyloïdiennes et occipito-sacro-iliaques droites surtout, et établir que les positions occipito-postérieures droites et gauches se convertissaient ordinairement pendant le travail en positions occipito-antérieures correspondantes , avec lesquelles elles se confondent dans les derniers temps de l'expulsion. Solayrès, Baudelocque et madame Lachapelle avaient déjà observé ces conversions, mais ils ne les avaient considérées que comme des exceptions très rares, de manière qu'on ne considérait comme positions occipitopostérieures que celles où l'occiput se dégageait en arrière; celles dans lesquelles le mouvement de conversion s'opérait venaient grossir les positions occipito-antérieures.

Pour se faire une idée exacte des positions primitives qu'on doit admettre , il faut les constater au début du travail ou à une époque peu avancée , et non au moment où la tète se présente à la vulve : c'est ce qu'a fait M. Nsegelé , et la justesse de ses observations a été constatée par plusieurs praticiens, et enparticulierpar MM. Stoltz et P. Dubois, qui ont écrit exactement dans les mêmes idées, après un grand nombre d'observations très attentives. Comme leur relevé diffère peu , pour ne point multiplier les chiffres, je ne rapproche du précédent . pour le modifier, que celui de M. Dubois, qui embrasse d'ailleurs un plus grand nombre d'observations. Dans ce relevé, 1.913 présentations du sommet se divisent en 1,367 positions occipito-latérales gauches, dont 1,339 occipito-cotyloidiennes et 12 occipito-sacro-iliaques, et en 546 occipito-latérales droites, dont 491 occipito-sacro-iliaques ou postérieures , et 55 occipito-cotyloïdiennes ou antérieures. D'après M.Naegelé , le rapport de celles-ci aux premières serait comme I est à 1,000. En supposant que la difficulté de constater exactement les rapports de la tète du fœtus à une époque peu avancée du travail ait laissé pénétrer dans ces appréciations quelques erreurs favorables à la nouvelle manière de voir , elles n'altéreraient pas d'une manière essentielle les résultats, et on doit accepter la réforme que ces nouvelles recherches apportent dans les rapports de fréquence des positions obliques primitives et dans le mécanisme de l'accouchement.

La très grande prédominance des positions obliques sur les directes, qui sont extrêmement rares, est un fait constaté par l'observation. Les positions obliques existent déjà dans les derniers temps de la grossesse, et se maintiennent non seulement au début du travail, mais encore pendant une grande partie de sa durée. Nous avons cherché à faire voir, page 305, que ces différentes positions tenaient à la forme et aux dimensions de la matrice plutôt qu'au bassin, qui , revêtu de ses parties molles, offre ses plus grandes dimensions dans le sens des diamètres obliques , et se trouve accommodé à la direction et à la position du fœtus dans la matrice , et ne tend point à l'en faire changer avant que la tête soit arrivée sur le plancher du périnée. Au reste , si les causes qui mentionnent ordinairement le diamètre occipito-frontal du fœtus dans la direction du diamètre oblique du bassin qui se porte de gauche à droite , de manière à établir deux positions fondamentales, l'une occipito-cotijloidienne gauche, et l'autre occipito-sacro-iliaque droite moins fréquente , n'apparaissent pas nettement à l'esprit , les avantages ressortent avec une grande évidence. Dans ces deux positions, le rectum, qu'on suppose, avec quelque apparence de raison, repousser en avant l'occiput ou le front, est aussi peu comprimé que possible, non seulement pendant la grossesse , mais encore pendant la plus grande partie de la durée du travail. Il faut cependant convenir que , dans les cas exceptionnels assez nombreux où le diamètre occipito-frontal est dans la direction du diamètre oblique qui s'étend de droite à gauche , c'est-à-dire dans les deux positions complémentaires occipito-cotyloïdienne droite et occipito-sacro-iliaque gauche, on n'observe pas, ni dans les derniers temps de la grossesse , ni pendant le travail, des accidents bien manifestes se rapportant à la position particulière de la tête. La vessie se trouve aussi sensiblement ménagée dans les positions obliques.

Les positions directes primitives dans le sens du diamètre sacropubien sont extraordinairement rares. Cependant on trouve dans la plupart des relevés statistiques des positions directes du sommet dans le sens du diamètre sacro-pubien : ainsi , dans le relevé de madame Boivin, sur 19,584 présentations du vertex, on n'a noté que 6 positions occipito-pubiennes et 2 positions occipito-sacrées On suppose que cette rareté dépend de ce que le front ou l'occiput ne peut conserver des rapports avec l'angle sacro-vertébral , et qu'il glisse d'un côté ou de l'autre. Cette remarque n'est exacte que pour le bassin à l'état de squelette ; mais dans l'état ordinaire , cette saillie est presque effacée par la disposition des parties molles , et se trouve au sommet de l'angle formé par les psoas, où

' ," TRAITE D OBSTETRKjl E

le bassin n'a que 74 mill. , et forme un sintfs plus propre a loger le front ou l'occiput qu'à le repousser. D'ailleurs, dans la présentation du vertex , la tète est ordinairement si basse, qu'elle doit être en grande partie au-dessous de l'angle sacro-vertébral. De ces deux positions, qui ne se rencontrent que d'une manière accidentelle pendant la grossesse et au début du travail , la première , surtout, devient très commune au dernier moment de l'expulsion , mais elle est alors consécutive au progrès du travail. Il en est de même des positions directes transversales, qui ont été admises comme primitives par plusieurs auteurs, et que M. M reau conserve encore : elles indiquent en général une des positions occipito-postérieures à un temps donné du travail de l'accouchement ; et comme en pratique il importe souvent de se faire une idée très exacte des rapports précis de la tète avec le bassin , on peut sans inconvénient conserver les. positions directes à titre de positions consécutives.

Mécanismede l'accouchement dans les différentes positions du crâne. — On suppose généralement , mais à tort , qu'au commencement

Fig. 34.

du travail , la tête est retenue au-dessus du détroit abdominal par le détroit lui-même. Lorsque la tête et le bassin sont régulièrement conformés et que la présentation est franche ou régulière , si on en excepte un petit nombre de cas , le vertex , coiffé du segment inférieur de la matrice distendu , pénètre déjà profondément dans l'excavation du bassin , à la fin de la grossesse, au point , dans quelques cas, de toucher à la partie postérieure du plancher périnéal. Pendant une partie de la première période du travail , le segment inférieur s'allonge encore un peu , pendant que l'orifice de la matrice se dilate sous l'influence des contractions utérines , et la tête descend dans l'excavation plutôt par l'effet de la pesanteur que poussée par les contractions. Si le col offrait une voie suffisamment large à la tête , au moment où se fait la rupture de la poche des eaux, elle descendrait rapidement au fond de l'excavation du bassin. Elle ne reste ordinairement comme suspendue dans le détroit supérieur ou dans l'excavation que parce qu'elle y est retenue par la résistance qu'oppose encore à son passage le col et la partie supérieure du vagin , et non par les obstacles qu'elle rencontre à l'entrée du bassin et à la partie supérieure de l'excavation , qui présentent un excédant de grandeur, et qu'elle parcourt librement, et non d'une manière forcée. En exposant le mécanisme de la progression de la tête à travers le bassin , tout en supposant la poche des eaux divisée et le col largement dilaté , on ne doit pas perdre de vue que celui-ci continue à opposer de la résistance , tant qu'il n'est pas complètement franchi par les parties saillantes de la tète.

On a émis une idée complètement hypothétique, comme Ta démontré M. Naegelé , en supposant que la tête, dans la présentation du vertex, en traversant le détroit abdominal et l'excavation, exécute un mouvement de flexion forcée qui tendrait à porter la fontanelle postérieure vers le centre du bassin . de manière à rendre la circonférence occipito-bregmatique parallèle au plan du détroit supérieur, et le diamètre occipito-mentonnier parallèle à l'axe de ce même détroit. L'observation fait voir que non seulement au début du travail , mais encore à une époque très avancée , même après la rupture de la poche des eaux, tant que le sommet ne presse pas sur le plancher périnéal , la tète n'est pas sensiblement plus fléchie qu'elle ne l'était avant le travail , alors même qu'elle se trouve profondément engagée dans l'excavation pelvienne. Elle reste modérément fléchie , de sorte que la fontanelle postérieure, un peu moins élevée que l'antérieure , se trouve à peu près sur le même niveau dans cet état de flexion modérée , et le vertex traverse le détroit abdo-

oo-2 TRAITÉ D OBSTÉTRIQUE.

minai, et s'engage dans l'excavation pelvienne en présentant le diamètre occipito-frontal à l'un des diamètres obliques du bassin , les deux fontanelles éloignées de son centre, mais l'occipitale plus rapprochée de sa circonférence que la frontale. Il n'est pas rare de trouver l'une ou l'autre fontanelle un peu plus élevée : mais la différence est si peu considérable, qu'il esta peine nécessaire d'en tenir compte. Dans beaucoup de cas , cette légère différence semble dépendre de l'inclinaison latérale de la matrice qui entraîne une semblable déviation du fœtus.

Dans les cas peu communs ou exceptionnels où la présentation du crâne cesse d'être franche , soit par défaut ou excès de flexion, soit par une inclinaison exagérée de tout le fœtus, les rapports des fontanelles avec le bassin sont altérés d'une manière beaucoup plus prononcée. La tète , au lieu d'être fléchie, peut être dans un état de rectitude ou légèrement étendue , et la fontanelle antérieure est plus ou moins rapprochée du centre du bassin: mais lorsque la tète arrive au fond de l'excavation , elle reprend ordinairement sa position sans que cette particularité ait une influence marquée sur la marche et la terminaison de l'accouchement. Quelquefois , cependant, l'extension de la tête se prononce de plus en plus, et la présentation du crâne se convertit en une présentation de la face. D'autres fois, on observe un état opposé dès le début du travail : la tète est fortement fléchie ou le fœtus très incliné sur son plan postérieur, et la fontanelle postérieure tend à occuper le centre du bassin et s'avance ainsi jusque sur le plancher du périnée , mais elle reprend par degrés sa place naturelle.

Au reste, il paraît bien évident que si la tète ne se fléchit pas davantage en traversant le détroit abdominal et la plus grande partie de l'excavation , c'est parce qu'elle y pénètre librement. Lorsqu'il excite un resserrement du bassin qui rend l'expulsion plus difficile, la tête se fléchit fortement, s'engage au détroit supérieur par sa circonférence occipito-bregmatique , et tout se passe d'une manière à peu près conforme aux idées popularisées par l'école de Baudelocque ; il en serait probablement de même dans l'état de conformation régulière, si le diamètre occipitofrontal se présentait dans le sens du diamètre sacro-pubien.

Avant M. Naegelé personne n'avait enseigné que la tête , en se présentant au détroit supérieur et en s'avançant dans l'excavation pelvienne, offre une inflexion latérale qui découvre la bosse pariétale qui en est avant et la met sur un plan beaucoup plus bas que celle qui est en arrière. Cependant Gardien avait déjà dit d'une manière positive qu'au début du travail , c'est ordinairement un

des pariétaux qui se présente; ce qu'il explique fort bien en faisant remarquer « que si la tête , au lieu de se présenter dans une direction oblique, plongait perpendiculairement , elle ne pourrait s'accommoder à l'inclinaison du détroit supérieur qui a lieu d'arrière en avant. Cette direction de la tète indique que l'une des protubérances pariétales parvient avant l'autre dans l'excavation pelvienne. » Mais M. Nœgelé pense qu'outre l'inclinaison qui résulte du parallélisme de l'axe du détroit supérieur avec l'utérus , la tête est encore inclinée vers l'épaule qui est en arrière , de manière que la suture sagittale regarderait vers la seconde pièce du sacrum , et l'oreille qui est en avant serait assez basse derrière la symphyse du pubis. M. Stoltz, qui a écrit d'après ces idées, n'admet cependant pas que la tête soit autant inclinée au début ; mais il croit que la déviation augmente en traversant le détroit abdominal. M. P. Dubois admet aussi l'inclinaison de la tête ; mais elle lui paraît moins prononcée qu'aux deux observateurs que je viens de citer. Il suppose qu'au lieu du diamètre bi-pariétal , c'est un diamètre qui s'étend de la bosse pariétale qui est en arrière au bord inférieur du pariétal qui est en avant, qui se présente à l'entrée du bassin. Ce n'est pas une chose facile à constater, si une inflexion de la tête vient s'ajouter à l'obliquité du fœtus qui se présente à l'entrée du bassin , dans la direction de l'axe de la matrice. En cherchant à constater par le toucher les rapports les plus propres à éclairer , on trouve , en effet , que la suture sagittale est tournée en arrière, et qu'une ligne perpendiculaire abaissée de son centre tomberait sur un des points compris entre la première pièce du coccyx et les trois dernières du sacrum. En avant, la bosse pariétale abaissée se trouve presqu'au centre du bassin , le vertex s'avance en arrière vers l'extrémité du sacrum , et le diamètre vertical de la tête , qui était d'abord parallèle à la ligne centrale du bassin , s'en éloigne en se portant en arrière à mesure qu'il approche du plancher du détroit inférieur : aussi la moitié postérieure du col de la matrice est déjà complètement effacée quand la moitié antérieure présente encore une saillie prononcée. Mais cette inclinaison de la tête en arrière ne me paraît pas dépasser très sensiblement celle qui résulte de l'inclinaison du détroit supérieur et de la partie la plus élevée de l'excavation, avec laquelle l'utérus et le fœtus se trouvent plus ou moins exactement en rapport. D'ailleurs elle peut être plus ou moins prononcée sans qu'il soit nécessaire d'admettre une inflexion latérale. Chez la plupart des femmes dont les parois abdominales ont été distendues par des grossesses antérieures, l'inclinaison de l'utérus est plus grande que celle de l'entrée du

>.'m TRAITÉ D'OBSTÉTRIQUE,

bassin : dans ces cas , la suture sagittale correspond à un point plus élevé de la courbure du sacrum , sans qu il y ait inflexion de la tète Téta l'épaule qui est en arrière. Le doigt explorateur étant porté dans une direction opposée , on peut facilement s'exagérer la direction de la tète en arrière, et attribuer à une inflexion du cou ce qui dépend peut-être uniquement de la direction générale du fœtus. On peut avancer que si cette inflexion existe réellement, c'est à un degré très peu prononcé.

Cependant cette inflexion latérale , qu'on peut considérer comme exceptionnelle , se rencontre dans un assez grand nombre de cas, sans altérer les conditions de l'accouchement naturel, quoique la présentation puisse être considérée comme irrégulière ou inclinée. Le bord supérieur des pubis . correspondant à peu près au niveau de la troisième pièce du sacrum , tend à repousser la tête dans la partie postérieure de l'excavation pelvienne , qui présente un large espace vide. La forme et la direction de la paroi antérieure du bassin concourent au même but. Cette inflexion est presque inévitable lorsque l'utérus est moins incliné que le détroit supérieur.

Il se fait quelquefois , mais à la vérité très rarement , une inflexion en sens opposé : la suture sagittale regarde en bas et même un peu en avant , et la bosse pariétale , qui est en arrière , s'avance d'abord la première et se trouve plus basse que celle qui est en avant : mais cette déviation , comme la précédente, se corrige par les progrès du travail. On conçoit, d'ailleurs, comme pour le diamètre occipito-frontal , que les extrémités du diamètre bipariétal s'engagent successivement. Si un obstacle ou rétrécissement se trouvait à l'entrée du détroit supérieur, le pariétal qui rencontrerait le moins de résistance s'avancerait le premier.

En général , les diamètres occipito-frontal et bi-pariétal se présentent simultanément ou non successivement à l'entrée du détroit supérieur , et la tête conserve plus ou moins exactement cette attitude jusqu'à ce qu'elle soit parvenue vers le fond de l'excavation. La suture sagittale qui s'étend d'un côté à l'autre du bassin répond d'abord au centre de sa cavité , et s'avance en suivant cette ligne centrale tant qu'elle est le prolongement de l'axe du détroit supérieur : mais en continuant à s'avancer suivant sa direction première , elle croise et se porte derrière la ligne du centre du bassin , jusqu'à ce que la tête soit repoussée en avant par la partie inférieure de la paroi postérieure du bassin.

Maintenant établissons les rapports précis que prend la tête avec le bassin dans ses diverses positions , pendant qu'elle s'avance du détroit supérieur au fond de l'excavation. Nous trou-

DE L ACCOUCHEMENT NATUREL PAR LE CRANE. ooo

vons dans la première position fondamentale , ou occipito-cotyloïdienne gauche, la fontanelle occipitale dirigée vers la cavité cotyloïde gauche et peu éloignée de ce point de la circonférence du bassin , la fontanelle antérieure vers la symphyse sacro-iliaque droite et plus rapprochée du centre du bassin, situées toutes les deux à peu près sur le même plan. La suture sagittale , étendue d'un côté du bassin à l'autre dans le sens du diamètre oblique qui va de la cavité cotyloïde gauche à la svmphyse sacro- iliaque droite, regarde en arrière de la dernière pièce du sacrum. Le diamètre transversal de la tête est situé dans la direction d'une ligne qui se rendrait de la symphyse sacro-iliaque gauche au milieu de la branche horizontale du pubis droit (P. Dubois). La bosse pariétale droite , plus abaissée que lagauche, correspond au vide de l'arcade des pubis, la gauche vers la deuxième pièce du sacrum. L'épaule gauche est au-dessus de la symphyse sac roiliaque gauche , et la droite au-dessus de la cavité cotyloïde droite : le plan postérieur du fœtus est dirigé à gauche et en avant , le plan antérieur à droite et en arrière , et le siège vers le fond de l'utérus. La tète descend dans cette attitude , vers le fond de l'excavation du bassin , l'occiput placé au-devant du trou sous-pubien et le front au-devant de l'échancrure sciatique, sans éprouver d'autres changements qu'un mouvement de progression. Dans la deuxième position fondamentale , les rapports sont dans un ordre inverse : l'occiput correspond à la symphyse sacro-iliaque droite , le front à la cavité cotyloïde gauche ; c'est la bosse pariétale gauche qui est en avant et la plus basse : elle est plus éloignée du centre de l'arcade du pubis que les positions occipito-antérieures. L'épaule gauche est au-dessus de la cavité cotyloïde droite , et la gauche au-dessus de la symphyse sacro-iliaque gauche. Le plan postérieur du fœtus est dirigé en arrière à droite ; le plan antérieur , en avant et à gauche.

Dans cette position , la tète descend également jusqu'au fond de l'excavation pelvienne sans éprouver de déviation qui rapproche le diamètre occipito-frontal du diamètre sacro-pubien ; l'occiput correspond aux parties molles qui recouvrent l'échancrure sacrosciatique , et le front au muscle obturateur du côté opposé : seulement le mouvement de flexion de la tête sur la poitrine est ordinairement plus prononcé , et la fontanelle postérieure est le plus souvent sur un plan plus bas que l'antérieure. La pensée complète trop facilement les rapports et la progression de la tète dans les deux autres positions obliques et dans toutes les positions intermédiaires aux précédentes , pour qu'il soit nécessaire d'y insister avec détails. Jusqu'à présent la tète a pénétré librement dans le bassin

oo6 TRAITÉ D'OBSTÉTRIQUE.

et en partie avec le segment inférieur de l'utérus; elle n'est retenue à quelque distance du fond de l'excavation pelvienne que parce que l'œuf s'est divisé tardivement, ou parce que les derniers obstacles opposés par le col ne sont pas complètement surmontés.

Pendant la dernière moitié de la période d'expulsion , surtout lorsque l'action des muscles abdominaux vient s'ajouter aux contractions utérines , la tète du fœtus exécute des changements variés et complexes qui l'éloignent plus ou moins de sa position primitive, et la mettent dans les rapports les plus propres pour traverser le détroit inférieur. Mais avant que la voûte du crâne s'applique exactement sur le plancher de l'excavation pelvienne pour le distendre , elle est retenue par la circonférence du détroit inférieur et par les plans convergents musculaires et aponévrotiques qui en partent pour former le périnée, et on n'observe pas encore le refoulement en bas de toute la cloison, ni même sa tension. Par sa rencontre avec la partie inférieure de la courbure sacro-coccygienne et la partie postérieure du périnée, la tète éprouve un mouvement d'inflexion latérale opposé vers l'épaule qui est en avant , et de flexion plus prononcée sur le devant de la poitrine. Nous avons vu, en effet, que la tète s'engage dans le détroit supérieur parallèlement à l'axe de ce détroit, et que , poussée dans cette direction par la force contractile de l'utérus, elle s'avance dans l'excavation en suivant le prolongement de l'axe du détroit supérieur , jusqu'à ce que les parties supérieures et latérales, qui sont dirigées en arrière, viennent heurter contre la partie recourbée du sacrum et glisser sur le plan incliné en avant que forme la partie inférieure du sacrum et du coccyx et que continue la partie postérieure du périnée. La suture sagittale , d'abord inclinée en arrière, se dirige graduellement en bas , puis un peu en avant , et s'avance dans ladirection de la ligne courbe centrale du bassin, qui est représentée par la courbure de la partie inférieure du sacrum , du coccyx et de la gouttière concave que forme le périnée à mesure qu'il se distend. La bosse pariétale qui est en arrière, primitivement plus élevée que celle qui est en avant, se met sur le même niveau , ensuite un peu plus bas, tandis que la bosse pariétale qui est en avant s'élève en se rapprochant de plus en plus du vide de l'arcade des pubis. Cette inflexion latérale se corrige graduellement , à mesure que la tête exécute son mouvement de rotation en avant, en franchissant le détroit inférieur. Mais dans les cas où elle sort au-dehors dans une position oblique , et mieux encore dans une position transversale, l'inclinaison la-

térale persiste jusqu'à sa sortie complète; et la tête, par l'intermédiaire du cou, s'accommode à la courbure du canal pelvien, comme nous verrons que le tronc , qui est flexible , s'y accommode lui-même. La flexion sur le devant de la poitrine, que nous avons dit rester modérée et à peu près telle qu'elle était avant le travail , pendant que la tête traverse le détroit supérieur et qu'elle descend vers le fond de l'excavation , augmente d'une manière très notable lorsque le vertex commence à réagir sur le périnée ; mais il s'en faut de beaucoup qu'elle soit aussi prononcée qu'on l'enseigne généralement. Cependant les deux fontanelles ne sont pas sur le même plan : la fontanelle occipitale est notablement plus basse que la fontanelle frontale. Le diamètre occipito-frontal , qui , dans le principe , croisait à peu près à angle droit la ligne centrale du bassin , forme maintenant avec elle un angle aigu , et se trouve remplacé par une ligne qui s'étendrait de la bosse occipitale au milieu de l'espace compris entre la fontanelle antérieure et les bosses frontales ; la circonférence qui se pré-

Fig. 35.

sente pour traverser le détroit 'inférieur se rapproche beaucoup de la circonférence occipito-bregmatique ; mais dans beaucoup

338 TRAITE D0BSTÉTR1QUE.

de cas , la flexion est même moins prononcée. Elle diminue à mesure que l'extrémité occipito-pariétale s'engage de plus en plus sous la branche ischio-pubienne correspondante au côté du bassin où se trouvait primitivement l'occiput; et le mouvement de progression est arrivé à son terme lorsque la nuque appuie sous l'arcade des pubis, qui devient un point d'arrêt et le centre du mouvement d'extension qui pousse la tète hors de la vulve. Mais avant d'arriver là, la tète exécute un mouvement de circumduction ou de rotation autour de son axe vertical , auquel participe le tronc tout entier et qui ramène directement , ou à peu près directement , en avant le plan postérieur du fœtus , mouvement d'autant plus étendu que l'occiput est primitivement plus éloigné de l'arcade du pubis. Si les diamètres antéro-postérieurs de la tète ne se placent pas exactement dans la direction des diamètres antéro-postérieurs du bassin, ils s'en rapprochent extrêmement. Ainsi , pendant que la tète se fléchit davantage sur la poitrine, qu'elle s'incline vers l'arcade du pubis, qu'elle distend lentement le périnée, elle commence à décrire un mouvement de rotation , suivant une ligne horizontale , ou plutôt spirale , mouvement qui se complète pendant qu'elle traverse le détroit inférieur et la vulve.

Pour donner à ces considérations plus de précision et pour compléter ce qui nous reste à dire de ces divers mouvements , nous allons brièvement en faire l'application à chaque position primitive. Dans les positions occipito-cotyloïdiennes ou antérieures, le mouvement de rotation est peu étendu et représente à peine le cinquième de la demi-circonférence du bassin. Si on prend, par exemple, la position occipito-cotyloïdienne gauche qui se rencontre ordinairement pour le côté gauche du bassin , on voit la fontanelle occipitale qui est descendue jusque vers la partie inférieure de la fosse obturatrice interne , sans se dévier, se porter graduellement en avant à chaque nouvelle contraction, et l'extrémité occipito-pariétale droite s'engager en glissant sous la branche ischio-pubienne gauche. La vulve s'entr'ouvrant laisse apercevoir la partie supérieure et postérieure du pariétal droit , une petite portion de la moitié correspondante de l'occipital. L'extrémité occipito-pariétale , continuant son mouvement de progression et de rotation, ne franchit complètement l'arcade du pubis que vers le point de réunion de la branche ascendante de l'ischion et descendante du pubis gauche, et c'est' sur ce point que la nuque, qui occupe le haut de l'arcade du pubis, vient prendre son point d'appui. Le front a exécuté en arrière un mouvement en sens inverse qui rapproche la suture frontale des côtés du coccyx.

Le diamètre occipito-frontal est très rapproché du diamètre coccy-pubien , mais ils ne sont pas exactement dans la même direction ; le parallélisme devient ordinairement complet , pendant que la tête s'étend pour parcourir la gouttière périnéale et traverser la vulve.

Dans la position occipito-cotyloïdienne droite , les phénomènes sont exactement les mêmes , avec cette seule différence que le mouvement de pivotement se fait de droite à gauche, et que c'est l'extrémité occipito-pariétale gauche qui s'avance la première. D'après les observations de MM. Neegelé et Stoltz , dans les positions occipito-cotyloidiennes , le mouvement de rotation serait beaucoup moins étendu et n'existerait même pas du tout, s'il faut prendre à la lettre quelques unes de leurs assertions. Ils le regardent comme exceptionnel non seulement dans le fond de l'excavation et au détroit périnéal , mais encore lorsque la tète franchit la vulve; ils admettent qu'en général la tète descend dans l'excavation , qu'elle traverse le détroit inférieur et la vulve sans se dévier de sa position primitive. Mais s'il en était ainsi , ce serait immédiatement au-devant des tubérosités de l'ischion que l'extrémité occipito-pariétale se dégagerait, et non sous le milieu des branches ischio-pubiennes , comme ils l'admettent. Au reste , ce mouvement de rotation ne présente pas une uniformité invariable; mais, en général, il commence lorsque la tète est arrivée au fond de l'excavation et qu'elle presse sur le périnée ; il continue à mesure qu'elle s'engage à travers le détroit inférieur, qu elle traverse dans une direction légèrement oblique , et se complète en traversant la vulve.

Dans les positions occipito-sacro-iliaques ou occipito-postérieures, le mouvement de rotation est extrêmement prolongé. Les cas où l'occiput se dégage en arrière forment une exception importante à la loi générale, et nous en traiterons d'une manière spéciale un peu plus loin. En raison de la fréquence de la position occipito-sacro-iliaque droite , on a, pour le côté droit du bassin, de fréquentes occasions d'observer la transformation des positions occipito-postérieures en positions occipito-antérieures. Voici comment M. Naegelé , qui sur ce point a si justement réformé la théorie du mécanisme de l'accouchement, a décrit le mouvement de rotation qui porte l'occiput sous l'arcade des pubis: « Il s'exécute , dit-il , peu à peu et par un mouvement de va-et-vient , suivant la direction d'une lente spirale ; et si l'on touche pendant la douleur , la petite fontanelle, qui, avant, était dirigée adroite et en arrière, se place complètement à droite vers la branche descendante de l'ischion; à mesure que la douleur cesse, elle re-

vient peu à peu à l'endroit qu'elle occupait auparavant. Si l'on réitère ces explorations pendant et en l'absence de la douleur , ou bien si le doigt demeure en contact avec la tète , on observe ce qui suit : la fontanelle postérieure , qui, en l'absence de la douleur , est complètement à droite . se tourne , pendant la douleur, en avant, vers le trou sous-pubien , d'où elle s'éloigne de nouveau à mesure que la douleur cesse ; elle suit ces mouvements alternatifs jusqu'à ce qu'enfin elle demeure fixée vers le trou sous-pubien. » Puis ce mouvement se continue, comme il a été dit pour les positions occipito-antérieures. C'est le même mouvement dans la position occipito-sacro-iliaque gauche; mais au lieu de l'extrémité occipito- pariétale gauche qui s'avance la première, c'est l'extrémité occipito-pariétale droite. Ce mouvement étendu de rotation serait le plus long possible dans les cas excessivement rares où la fontanelle occipitale correspondrait primitivement à la ligne médiane du sacrum , et nul dans la position directement opposée; dans cette dernière supposition , la tète arriverait à i extérieur par ses seuls mouvements de flexion , de progression et d'extension.

Dans quelques cas, le mouvement de rotation peu étendu des positions occipito-antérieures , et très étendu des positions occipito-postérieures , commence avant que la tète ait atteint le fond de l'excavation pelvienne , et semble s'accomplir sans l'intermédiaire du périnée^et du détroit inférieur. D'autres fois, la tète descend sans se dévier de sa position primitive, et au moment ou elle va franchir la vulve, on lui voit exécuter son mouvement de rotation d'une manière rapide et brusque. Comme le fait remarquer M. P. Dubois , la cause du mouvement de rotation réside dans la combinaison d'un assez grand nombre d'éléments qui se trouvent dans la forme et le volume de la tète du fœtus , la forme et la direction du canal pelvien, et dans les changements qui surviennent dans la direction des forces développées par l'utérus, à mesure que la tète descend. Nous avons déjà eu plusieurs fois l'occasion de faire observer que la résultante des forces de l'utérus agit à peu près dans la direction de l'axe du détroit supérieur; mais cette direction est déviée vers le fond du bassin par la rencontre de sa paroi postérieure recourbée en avant. Cette rencontre a non seulement pour effet d'incliner la tête vers l'épaule qui est en avant, mais encore, lorsque l'occiput correspond en arrière , de pousser dans le même sens l'extrémité occipito-pariétale, qui est arriérée, et de lui imprimer un mouvement de rotation ; le périnée prolongeante planformé parlesligamentssacro-sciatiques, l'occiput continue à se diriger en avant , d'une manière d'autant

plus sûre que le périnée y présente des vides considérables et une résistance beaucoup moins grande. Si l'occiput se trouvait en rapport avec l'extrémité inférieure du sacrum ou avec la face antérieure du coccyx , pendant les contractions , il ne se maintiendrait pas sur cette crête saillante , il se déjetterait à droite et à gauche sur les parties molles plus dépressibles , et la tète rentrerait dans les conditions que nous avons supposées tout-à-1'heure. Lorsque l'occiput est parvenu au niveau des fosses obturatrices , ou qu'il y est descendu directement comme dans les positions occipito-anterieures , les mêmes causes continuent à le pousser en avant ; mais comme il tend en même temps à pénétrer sous la branche de l'ischion qui lui correspond , une nouvelle cause , la forme du détroit inférieur, vient s'ajouter aux précédentes pour ramener le diamètre occipito-frontal dans la direction du diamètre sacro-pubien ; et s'ils ne se correspondent pas exactement, même en traversant le détroit inférieur, c'est que la tète trouve plus de place dans la direction d'une ligne qui s'étendrait du tiers interne des ligaments sacro-sciatiques d'un côté, à l'union de la branche ascendante de l'ischion et descendante du pubis du côté opposé.

Nous avons déjà dit, en parlant de la marche de l'accouchement d'une manière générale , qu'après la rupture de la poche des eaux , il se forme une tuméfaction sur la partie qui correspond au vide du canal utéro-vulvaire. Lorsque les eaux se sont écoulées prématurément, ou qu'il n'existe pas de liquide entre la tète et les membranes , on voit souvent , si l'accouchement marche avec lenteur, surtout chez les primipares, que la partie du crâne qui regarde l'orifice utérin médiocrement dilaté devient le siège d'une tuméfaction qui masque plus ou moins la suture sagittale. Cette tuméfaction disparaît peu à peu pendant que la tête descend vers le fond de l'excavation , et ne sert pas de base à celle que l'enfant apporte en naissant. Mais lorsque la tète commence à s'engager dans le détroit inférieur , et qu'elle est plus fortement pressée de toutes parts par sa circonférence , il se forme très souvent sur toute la partie accessible au doigt des plis irréguliers d'un cuir chevelu ; une nouvelle tuméfaction œdémateuse devient apparente à mesure que la tête s'approche de l'extérieur, elle se prononce de plus en plus, et prend la forme d'une tumeur régulière. La tumeur œdémateuse du cuir chevelu, tantôt peu apparente, tantôt très volumineuse, suivant que la tête met plus de temps et a plus de peine à franchir le détroit inférieur, occupe dans les positions occipito-latérales gauches la moitié postérieure et supérieure du pariétal droit, anticipant un peu sur

562 TRAITE D OBSTETRIQUE.

le pariétal gauche et sur la fontanelle postérieure , qu elle recouvre tout-à-fait lorsqu'elle est volumineuse: dans la position occipito-latérale droite , elle occupe lès mêmes points du pariétal gauche ; son siège prouve que la tète s'avance bien réellement comme il a été dit.

Nous avons suivi l'expulsion de la tète du fœtus dans les positions occipito-antérieures et occipito-postérieures jusqu'au moment où l'extrémité occipito-pariétale se dégageant sous la branche ischio-pubienneducôté où elle correspondait primitivement, la nuque vient prendre un point d'appui vers le sommet de l'arcade. Mais avant ce moment, à mesure que cette extrémité est poussée en avant , et vient faire saillie dans le vide de l'arcade des pubis, le mouvement de flexion diminue par degrés, le menton presse avec moins de force sur le devant de la poitrine , et , comme le

Fig. 36.

tronc, représente une tige flexible qui s'accommode à la courbure du bassin: le cou et la partie supérieure de tronc tendent à se redresser à mesure qu'ils approchent du bord inférieur de l'arcade des pubis, où la nuque trouve un point d'appui solide qui tend à limiter le mouvement de progression. La direction de l'effort d'expulsion transmis au fœtus se modifie à mesure

que la tète , qui se réfléchit d'arrière en avant, en distendant le périnée, passe de l'état de flexion à celui d'extension. La portion de forces transmise par le rachis à la moitié postérieure de la tète est neutralisée par la résistance que rencontre sa partie postérieure sous la branche ischio-pubienne ; le reste des forces se distribue sur la partie de la tête qui est au-devant du trou occipital, de sorte que la face et le menton s'éloignent de plus en plus du devant de la poitrine , en distendant avec plus de force le périnée, qui offre une assez grande résistance à vaincre. En même temps l'extrémité occipitale remonte et se renverse au-devant du pubis , en exécutant un mouvement en arc de cercle. Plus la tête se renverse par son extension sur le cou , plus les forces qui ne sont pas absorbées par la résistance de l'arcade des pubis se rapprochent de la partie antérieure de la tête et du menton , qui ont à vaincre la résistance du périnée et de la vulve pour arriver au-de-

Fig. 37.

hors. Ce qu'on observe pendant les derniers temps de l'expulsion de la tête est la confirmation rigoureuse de ce qui précède. Lorsque l'extrémité occipito-pariétale apparaît en entr'ouvrant la vulve , a chaque contraction elle s'avance un peu plus , jusqu'à ce que la nuque ou la partie supérieure du col soit arrêtée par l'arcade des

564 TRAITÉ d'OBSTÊTMQUI.

pubis; en même temps la portion ano-vulvaire du périnée se distend et s'abaisse de plus en plus , et Ion voit successivement sur la commissure postérieure de la vulve une plus grande étendue de la suture bi-panétale ou la série des rayons menés de la partie postérieure du trou occipital sur la suture sagittale, à mesure que l'occiput se relève et se renverse de plus en plus sur le devant des pubis, et quelquefois vers une des régions inguinales. Les grandes lèvres s'effacent graduellement et s'amincissent de leur commissure périnéale vers leur extrémité pubienne : aussitôt que les bosses pariétales sont au-dehors, et au moment où les bosses frontales apparaissent, le reste de la tète, offrant moins de volume , est en partie chassé par la réaction des parties molles distendues ; le mouvement d'extension se complète brusquement, et la face du front au menton glisse rapidement sur la commissure postérieure de la vulve: la tète, entièrement dégagée, retombe par son propre poids au-devant de l'anus.

À peine le menton est-il échappé de la vulve qu'on voit dans la position occipito-latérale gauche l'occiput se tourner vers l'aine gauche et le menton vers la rainure sous-ischiatique: ce mouvement a lieu en sens inverse dans la position occipito-latérale droite, et la tète, immédiatement après sa sortie de la vulve, se retrouve momentanément dans la direction des diamètres obliques du bassin , position occipito-cotyloïdienne gauche ou droite , suivant le côté du bassin où sa partie postérieure correspondait primitivement. On avait admis, depuis Baudelocque . que les épaules restaient immobiles dans la direction de l'un des diamètres obliques en s'engageant dans le détroit supérieur, que le mouvement de rotation que la tète exécute dans le fond de l'excavation et en traversant le détroit inférieur et la vulve, se faisait par la torsion du cou sur les épaules, et qu'après sa sortie de la vulve , elle reprenait ses rapports primitifs et naturels par un mouvement de détorsion ou de restitution.

Dans une note pleine d'intérêt sur l'accouchement par le vertex , M. Gerdy est venu contester cette explication , et a cherché à prouver que le mouvement de rotation ou de pivotement de la tête était un mouvement de la totalité du fœtus. L'enduit sébacé dont est recouvert le fœtus, l'humidité et le poli des surfaces en contact , la quantité variable de liquide amniotique qui reste habituellement après la division de l'œuf , rendent parfaitement raison de la possibilité de ce mouvement de la totalité du fœtus, l'est de toute évidence que dans les positions occipito-posténeures primitives , qui se transforment en positions occipitoantérieures pour la terminaison de l'accouchement, le corps du

fœtus participe tout entier au mouvement de rotation: car, outre qu'il est peu rationnel d'admettre une torsion du cou aussi étendue, ce serait en arrière et non en avant que la restitution devrait s'opérer. Mais de cette première observation , on ne peut pas conclure qu'une torsion modérée ne vienne pas se réunir au mouvement de pivotement de tout le corps , et que cette torsion ne soit pas la seule cause du mouvement de rotation extérieure de la tète dans les positions occipito-cotyloïdiennes primitives. Les épaules étant soustraites à l'observation directe , le doute devra subsister si l'on ne trouve pas de nouvelles preuves dans l'observation d'autres phénomènes. En examinant attentivement la tète au moment où elle est expulsée au-dehors , on voit qu'elle retombe au-devant de l'anus , en conservant ordinairement pendant un instant très court qui passe inaperçu si on n'y prête Une grande attention, la direction qu'elle avait en traversant la vulve. Cette succession ne se remarquerait point si le mouvement de rotation extérieure de la tête était simplement le résultat de la torsion du cou et de sa restitution dans ses rapports avec le reste du corps: ainsi, tandis que la tète exécute son mouvement de rotation dans le fond de l'excavation et en pénétrant dans le détroit périnéal , le tronc entier participe au mouvement, et les épaules prennent une direction plus ou moins exactement transversale à l'entrée du détroit supérieur ; mais la tête est à peine échappée de la vulve qu'elles reprennent rapidement leur direction oblique. Il s'en faut de beaucoup qu'il en soit ainsi dans tous les cas ; il n'est pas rare de voir dans les positions occipitocotyloïdiennes la torsion du cou participer au mouvement de pivotement, et même en faire tous les frais; dans ce cas, on n'observe pas de temps de repos entre l'expulsion de la tête et la rotation de l'occiput vers la cuisse , où il correspondait primitivement : il y a un véritable mouvement de restitution. Nous avons déjà dit que , dans quelques cas , la tète conservait sa position oblique en traversant le détroit inférieur et la vulve , et que l'occiput s'élevait vers l'aine sans exécuter de mouvement de rotation. Une autre exception à la marche ordinaire des phénomènes mécaniques de l'accouchement par la tête , beaucoup moins commune , vient encore confirmer , comme le fait remarquer M. Gerdy, la réalité de la participation du tronc au pivotement de la tête. La plupart des accoucheurs ont eu l'occasion d'observer quelquefois que l'occiput se dirigeait vers la cuisse du côté opposé à sa position primitive , le tronc continuant à obéir au mouvement de rotation donné primitivement à la tête. Cette anomalie a été observée même dans les positions où l'occiput

était primitivement dirigé en arrière. M. Stoltz a vu une position occipito-sacro-iliaque gauche se convertir d'abord en occipitocotyloïdienne gauche, puis, en traversant la vulve, en occipitocotyloïdienne droite. Dans une autre anomalie , heureusement beaucoup plus rare , la tète peut exécuter un mouvement de rotation très étendu, sans être suivie par le tronc. M. P. Dubois a rapporté deux cas, avec des détails qui ne laissent aucun doute sur la réalité de ce phénomène, dans lesquels l'occiput, correspondant primitivement en arrière , a été ramené en avant, de telle sorte qu'à la vulve, l'occiput correspondait presque à la région sternale , et la face à la région dorsale. Dans le premier cas , l'application du forceps fut nécessaire", et l'enfant put être ranimé ; dans l'autre , l'expulsion fut spontanée , mais l'enfant succomba à la longueur du travail, et probablement à la rotation forcée.

Passons maintenant à l'exposition des phénomènes de l'expulsion des épaules et du reste du tronc. Nous venons de voir que , dans l'expulsion régulière , au moment où la tête va s'échapper de la vulve , les épaules, déjà profondément engagées, sont dans une situation transversale ou à peu près , que quelquefois elles conservent l'obliquité qu'elles ont dans les positions occipito-cotyloïdiennes , et que, dans le premier cas , elles reprennent aussitôt après la direction des diamètres obliques, en faisant exécuter à la tête son mouvement de rotation extérieure. Elles descendent rapidement dans cette situation jusqu'au fond de l'excavation du bassin, et pénètrent avec facilité dans le détroit inférieur en perdant graduellement leur direction oblique pour se présenter d'une manière presque directe à la vulve , mouvement que la tête reproduit à l'extérieur , en prenant une situation transversale ; dans les positions occipito- latérales gauches, la fontanelle postérieure est dirigée presque directement vers la face interne de la cuisse gauche et la face vers le point opposé de la droite; le diamètre bi-acromial est dans la direction du diamètre coccy-pubien ou dans une direction qui s'en rapproche beaucoup. L'épaule droite , qui est avant , s'est engagée sous l'arcade du pubis du côté droit , a glissé vers le haut de cette arcade, et va se montrer la première à l'extérieur; l'épaule gauche, qui était au-devant de la symphyse iliaque gauche , s'est rapprochée du coccyx et s'est avancée sur le prolongement de cet os , à la commissure postérieure de la vulve , en distendant de nouveau le périnée , refoulé en arrière ; la droite ne reste fixée que quelques instants sous le haut de l'arcade des pubis; la vulve et le périnée étant, à cause de leur distension antérieure , sensiblement repoussés en arrière , on n'observe qu'une inflexion de la partie supérieure du tronc

DE l/ ACCOUCHEMENT NATUREL PAR LE CRANE. 567

vers le pubis , assez modérée , pendant que l'épaule postérieure parcourt la gouttière périnéale et s'avance au-delà de la commissure postérieure de la vulve. Dans les positions occipito-latérales droites, les phénomènes sont exactement semblables et ne présentent d'autres différences que celles qui résultent des rapports primitifs différents ; il est superflu d'y insister. Ainsi , les épaules, après la sortie de la tête, descendent dans l'excavation pelvienne dans une direction oblique ; en traversant le détroit inférieur et la gouttière périnéale, elles éprouvent un mouvement de rotation qui ramène l'épaule qui est en avant, sous la symphyse du pubis , celle qui est en arrière , dans la gouttière coccy-périnéale ; en même temps le tronc s'incline en avant sur sa partie latérale , et se relève vers le devant des pubis ; l'épaule qui est en avant se dégage la première et sert de point d'appui , tandis que celle qui est en arrière arrive rapidement à la commissure postérieure , dont elle est peu éloignée ; aussitôt qu'elle l'a franchie , le reste du tronc, plus petit, est expulsé brusquement , soit en se maintenant dans la même situation , surtout quand les hanches traversent la vulve , soit en décrivant un mouvement de spirale allongée , mais le plus souvent en reprenant une direction oblique.

Les phénomènes que présentent les épaules , en traversant le détroit inférieur et la vulve , sont sujets à quelques irrégularités qui n'apportent d'ailleurs aucune difficulté dans leur expulsion. Je crois que c'est avec raison que , contrairement à l'opinion généralement admise , M. P. Dubois a cherché à établir que l'épaule qui est en avant se dégage la première. Cette succession dans le dégagement des épaules est évidente , lorsque , soit par leur volume , soit par toute autre cause . elles exigent quelques efforts pour être poussées au-dehors; mais dans les cas où elles ne rencontrent que très peu de résistance au détroit inférieur et dans la gouttière périnéale , soit parce que le détroit est plus grand que de coutume ou le fœtus plus petit , il n'est pas rare de ne pouvoir distinguer aucune succession: elles se dégagent en même temps; c'est dans les mêmes circonstances que l'on voit assez souvent l'épaule qui est en arrière se dégager la première. Dans quelques cas , elles se présentent au-dehors sans éprouver de mouvement de rotation : l'épaule qui est en avant , sous le milieu de la branche ascendante de l'ischion , celle qui est en arrière , au-devant des ligaments sacro-sciatiques du côté opposé , enfin les épaules se dégagent quelquefois transversalement sous les tubérosités de l'ischion; la tète , après sa sortie, ne s'incline ni d'un côté ni de l'autre.

Expulsion de la tête dans les positions occipito-postérieures non

converties. — En décrivant le mécanisme de l'accouchement par le crâne, nous avons fait connaître les exceptions ou anomalies qui se rapportent à chaque phénomène : nous nous sommes seulement réservé de revenir sur les cas où l'occiput , primitivement ou secondairement dirigé en arrière, y reste d'une manière définitive. Il s'en faut de beaucoup que la transformation des positions occipito-postérieures en occipito-antérieures ait lieu d'une manière constante. La persistance de la tète dans cette position , jusqu'à sa sortie hors de la vulve, donne lieu à une variété de l'accouchement naturel par le vertex qui mérite d'autant plus de fixer l'attention, d'une manière spéciale que l'expulsion devient généralement plus difficile, et qu'elle nécessite quelquefois l'intervention de l'art. Les causes qui paraissent s'opposer au mouvement de rotation , qui ramène le plan postérieur du fœtus en avant, sont , le volume médiocre de la tête , de grandes dimensions du bassin, une résistance peu prononcée du périnée: aussi l'absence du mouvement de rotation se rencontre plus souvent chez les femmes qui ont fait plusieurs enfants que chez les primipares; mais il n'est pas rare cependant de voir l'occiput se dégager en arrière spontanément et par les seules forces de l'organisme, sans qu'aucune de ces conditions soit sensiblement appréciable. Cette remarque est si bien confirmée par les faits , qu'on doit être étonné qu'elle rencontre encore quelques contradicteurs. Examinons maintenant dans quel rapport de fréquence le dégagement de l'occiput en arrière se trouve relativement aux positions occipito-postérieures. Dans un relevé de M. Xaegelé on trouve que, sur 96 positions occipito-sacro-iliaques droites, l'occiput ne s'est dégagé que trois fois en arrière: sur 26 positions occipito-postérieures notées par M. Stoltz , le mouvement de rotation en avant a eu lieu dans toutes: sur 503 positions occipito-postérieures observées par M. Dubois, l'occiput s'est maintenu trente-neuf fois dans ses rapports primitifs jusqu'à son expulsion.

On a généralement exagéré les difficultés de l'expulsion de la tète dans les cas ou l'occiput se dégage en arrière sur la commissure postérieure de la vulve. Jusqu'au moment où la tète arrive au fond de l'excavation , elles ne sont pas plus grandes, que]dans les cas où l'occiput correspond primitivement en avant . c'est-àdire qu'elle n'est guère retenue que par la résistance du col et des parties supérieures du vagin. Mais lorsqu'elle est arrivée au niveau des ligaments sacro-sciatiques, ou vers la partie inférieure du sacrum , elle ne peut s'avancer vers la commissure postérieure delà vulve qu'à l'aide d'une flexion forcée, le canal

pelvien offrant une courbure de plus en plus prononcée jus-

Fig. 38.

qu'à la commissure postérieure de la vulve. La région occipitale et la face postérieure et supérieure du cou forment une tige inflexible d'une longueur à peu près égale au diamètre occipito-mentonnier, s'accommodent mal à la direction de cette portion de canal pelvien , et le périnée est forcé de subir une distension très considérable. Dans cette situation, une partie des forces destinées à faire avancer le fœtus ne pouvant arriver sur le point qui rencontre le plus de résistance que dans une direction très] défavorable, est absorbée par les obstacles que la tète rencontre à parcourir ce canal courbe ; toutes choses étant égales, une plus grande somme de forces doit être employée dans les positions où l'occiput vient se dégager en avant. Du reste , l'expulsion de la tête se fait d'après les mêmes lois qui président à son expulsion dans les positions occipito-cotyloïdiennes. Si nous prenons pour en faire l'application la position occipito-sacro-iliaque droite qui est la plus fréquentée , nous voyons que, lorsque la tête çst arrivée au fond de l'excavation du bassin , au lieu d'éprouver

un mouvement de rotation qui porte en avant le plan postérieur du fœtus , elle continue à descendre dans sa direction primitive, et s'avance en arrière au-delà des limites de la partie osseuse , en conservant sa direction oblique, non toutefois sans exécuter un léger mouvement de rotation en dedans , et les diamètres occipito-frontal et coccy-pubien ne se croisent plus que sous un angle très aigu. C'est la partie supérieure du frontal gauche qui correspond au vide de l'arcade du pubis et qui s'avance la première vers l'extérieur , et la tumeur œdémateuse à base large recouvre la plus grande partie du frontal gauche , anticipe un peu sur la suture sagittale et la grande fontanelle ; elle s'étend quelquefois jusque sur la bosse frontale ; d'autres fois elle se prolonge assez loin en arrière. A chaque contraction , la tète s'abaisse et s'élève alternativement, et ne marche en définitive que très lentement ; l'occiput glisse au-devant des ligaments sacro-sciatiques et du muscle ischio-coccygien du côté droit, le front au-devant de la fosse obturatrice et de la face postérieure de la branche Fig. 39.

ischio-pubienne du côté gauche. La bosse coronale gauche , qui correspond à la symphyse pubienne , se découvre sous l'arcade

des pubis ; une portion du front , quelquefois jusqu'à l'arcade sourcilière , apparaît derrière la commissure antérieure de la vulve. Tantôt le front remonte, tantôt il conserve cette position : si l'occiput ne peut s'avancer jusqu'au niveau de la commissure postérieure qu'à l'aide d'une flexion très prononcée , à mesure que la vulve s'entr'ouvre et laisse apercevoir le vertex , le front remonte derrière la branche descendante du pubis gauche , et en partie derrière la symphyse , et disparaît à mesure que la nuque s'approche de la commissure postérieure de la vulve , qu'elle refoule, aprèsl'avoir franchie, vers l'arcade ischio-coccygienne, qui concourt à fournir un point d'appui solide , autour duquel s'exécute le mouvement d'extension par lequel la tète se dégage. Le périnée , en glissant en arrière sur la nuque , met en quelque sorte à découvert la partie la plus volumineuse de la tête , et l'on voit se dégager successivement , au sommet de l'arcade des pubis , et sous la commissure antérieure de la vulve , la partie antérieure de la suture bi-pariétale, la fontanelle antérieure, les bosses coronales , les yeux, le nez , 1a bouche, le menton. Ce mouvement d'extension se fait d'autant plus facilement que la moitié antérieure du détroit inférieur est en quelque sorte dépourvu de cloison charnue. Il arrive assez souvent, lorsque la tête est peu volumineuse ou que le bassin est très large , que le front engagé sous l'arcade pubienne ne remonte pas derrière le corps des pubis , l'occiput arrive sur la commissure postérieure de la vulve sans qu'il se fasse un mouvement de flexion très prononcé , et la tête sort par son diamètre occipito-frontal en exécutant un mouvement d'extension modéré par lequel la face se dégage en avaflté En traversant la vulve, et en exécutant son mouvement d'extension , l'obliquité déjà si peu prononcée de la tète disparaît ordinairement , et ses diamètres antéro-postérieurs deviennent parallèles aux mêmes diamètres du bassin. La tête, devenue libre , exécute son mouvement de rotation extérieure ; l'occiput se dirige en arrière et à droite vers la rainure ischiatique , et vers le même point de l'autre cuisse, dans la position occipito-sacro-sciatique gauche , soit par un véritable mouvement de restitution , soit plutôt parce qu'elle suit le mouvement des épaules , qui , devenues transversales en pénétrant dans le détroit supérieur, reprennent leur direction oblique. Sous l'influence de contractions nouvelles, elles s'engagent dans le détroit inférieur ; l'épaule gauche apparaît vers la partie la plus élevée de la branche ischio-pubienne gauche ; la droite s'avance sur les ligaments sacro-sciatiques du côté droit , apparaît à la vulve peu de temps après celle qui est en avant ; en la franchissant , elles

complètent ordinairement leur mouvement de rotation , et la tète

prend une direction transversale.

Comme pour les positions occipito-cotyloidiennes, M. Xaegelé a contesté la réalité du mouvement de rotation intérieure de la tète, et a soutenu quelle sort au-dehors en conservant la direction des diamètresobliques qu'elle avait primitivement. MM. Stoltz et Dubois professent la même opinion. Mais, si ces habiles observateurs, en constatant que la tète n'exécute pas, comme on Ta longtemps enseigné, en descendant vers le fond de l'excavation pelvienne , un mouvement de rotation qui rend ses diamètres antéro-postérieurs parallèles avec les diamètres antéropostérieurs du bassin , et qu'elle n'a encore perdu sa direction oblique en s'engageant dans le détroit inférieur, sont restés dans le vrai , ils semblent , au contraire , être tombés dans une grande exagération en soutenant qu'elle conserve la même direction en franchissant le détroit inférieur et la vulve. On voit si souvent le contraire, qu'on ne peut se défendre de croire qu'ils ont généralisé l'exception. Au reste , ils conviennent qu'il n'est pas rare devoir la tète franchir la vulve dans la direction du diamètre coccypubien. On peut rencontrer dans ce mode exceptionnel de dégagement de la tète la plupart des anomalies que nous avons déjà signalées dans le dégagement de l'occiput en avant. Les positions occipito-postérieures donnent aussi quelquefois lieu à la transformation de la présentation du vertex en une présentation de la face. Nous en ferons connaître le mécanisme en traitant de l'accouchement par la face.

La plupart des auteurs ont cherché , par un examen comparatif, èfaire ressortir les différences entre les deux modes de dégagement delà tète que nous venons de décrire, etlesdifficultésplusgrandesde l'accouchement lorsque l'occiputse dégage en arrière. J'emprunte textuellement l'appréciation suivante à M. P. Dubois , parce qu'elle me semble parfaitement faire ressortir les différences et les analogies. « On comprend sans peine , dit-il , les difficultés que cette anomalie dans la marche de la tète peut apporter à l'accouchement. Quand l'occiput est primitivement en rapport avec le plan antérieur du bassin, ou lorsque, primitivement en arrière , il est ramené en avant par le mouvement de rotation, il s'engage dans l'arcade du pubis. La tige flexible que le fœtus représente se trouve dans les conditions les plus favorables pour se prêter à la courbure du canal qu'elle doit parcourir. L'espace compris entre la fontanelle occipitale et la partie postérieure de l'articulation occipito-atloïdienne , espace fort court , est est le plus long segment de cette tige qui soit inflexible ; çt remarT

quez que , par sa situation sur le plan antérieur, il échappe presqua la courbure du canal. Quant à la portion restante, depuis l'articulation occipito-atloïdienne jusqu'au sacrum, les articulations, par conséquent les moyens de flexion , s'y succèdent à des distances très rapprochées. Lorsque l'occiput conserve, au contraire, ses rapports avec la paroi postérieure du bassin , et la parcourt ainsi jusqu'à la vulve , tout l'espace compris entre la fontanelle postérieure et les premières vertèbres dorsales , c'est-àdire toute la longueur du diamètre occipito-mentonnier, dont une partie couvre la région antérieure de la colonne cervicale , tout cet espace peut être considéré comme inflexible; il représente une tige droite , solide , volumineuse , engagée dans un canal courbe, et qui ne peut le traverser qu'en faisant contre les parois un effort qui tend à en modifiera forme et à le redresser. On doit concevoir que le périnée soit plus distendu et plus exposé à se rompre que dans les conditions précédentes, et que la résistance opposée par le canal ait plus souvent aussi une énergie supérieure à celle des contractions qui doivent la vaincre. C'est à ces raisons, bien plus qu'au défaut d'analogie entre la forme du front et celle de l'arcade pubienne , ou même la longueur du trajet que doit parcourir l'occiput , qu'il faut attribuer les difficultés du travail dans les positions occipito-postérieures , lorsque le mouvement de rotation ne s'est pas exécuté. »

Diagnostic de la présentation et des positions du crâne pendant les différentes périodes du travail. — Nous avons fait voir ( p. 2 9 2) que les espaces membraneux qui existent entre les os du crâne, c'est-à-dire les sutures et les fontanelles, constituent des caractères propres à la tète du fœtus, faciles à constater. Du reste, par sa forme et sa solidité seules, le crâne se distingue d'une manière assez nette des autres régions du fœtus qui peuvent se présenter à l'entrée du bassin. Onpeut arriver à la connaissance certaine de la partie qui se présente , sans qu'il soit toujours possible d'établiravec certitude ses rapports précis avec le bassin , ce qui importe ordinairement peu en pratique , au moins dans l'accouchement naturel. Mais sans la connaissance exacte des positions , on ne peut étudier que très imparfaitement le mécanisme de l'accouchement, et dans les cas qui exigent l'introduction de la main ou d'instruments , les manœuvres perdent beaucoup de leur précision, et le succès peut en être compromis par cela seul. Le crâne est de toutes les région du fœtus la plus facile à reconnaître, non seulement par la netteté de ses caractères , mais encore parce qu'il se trouve bien plutôt à la portée du doigt explorateur. Nous avons vu que , dans les derniers temps de la grossesse , la tête plonge ordinairement assez profondé-

57 ï TRAITÉ D OBSTETRIQUE,

ment dans l'excavation pelvienne, et, à moins dune grande quantité d'eau , le doigt promené sur le segment de l'utérus , circonscrit par la partie supérieure du vagin évasé , reconnaît ordinairement la tète. Il arrive même quelquefois qu'on peut assez facilement se faire une idée exacte de sa position. Aucune autre région du fœtus n'est située aussi profondément au début du travail. La présence de parties volumineuses du fœtus occupant, à la fin de la grossesse ou au commencement du travail , une grande partie de l'excavation pelvienne . est une telle présomption de présentation de la tète, et du crâne en particulier, qu'elle équivaut presque à une certitude. Mais il ne faut pas oublier que le vertex peut rester au niveau du détroit supérieur, même dans des cas où le bassin est bien conformé. On peut avoir à établir le diagnostic de la présentation et des positions, avant et après la rupture des membranes , le col étant peu ou complètement dilaté , en un mot , à tous les périodes du travail. Ces différences apportent des difficultés qu'il importe de ne pas méconnaître. Dans l'un et dans l'autre cas , la recherche ne doit se faire que dans l'intervalle des douleurs. L'extrémité du doigt explorateur doit être portée en arrière pour atteindre l'orifice de la matrice, et le poignet doit être fortement abaissé , afin de rapprocher le doigt de la direction de l'axe du détroit supérieur. Sans cette précaution , le doigt va heurter contre le pariétal qui est en avant , et l'on est exposé à prendre les parties latérales de la tète pour le sommet. Lorsqu'on a fait pénétrer le doigt dans l'orifice de la matrice , on sent une partie solide , ronde , qui est ordinairement constituée par la partie supérieure et postérieure du pariétal qui est en avant : le doigt , en parcourant cette surface, rencontre une ligne enfoncée qui croise ordinairement diagonalement le bassin, dans la direction de l'un des diamètres obliques , et le plus souvent de celui qui s'étend de gauche adroite. Si on pousse l'extrémité du doigt entre les membranes et le col, en suivant le trajet de cette ligne , on trouve , à peu de distance de la circonférence du bassin , la fontanelle occipitale ou la fontanelle frontale , et les extrémités des sutures qui y aboutissent; les deux fontanelles se distinguent par des caractères si tranchés, qu'il est difficile de les confondre : un de ces espaces membraneux reconnu suffit pour déterminer la position du fœtus. La fontanelle occipitale, ordinairement un peu plus basse que la fontanelle bregmatique , est plus facilement accessible; cependant on touche presque toujours plus facilement la fontanelle qui est en avant ; le vide de l'arcade du pubis favorise cette recherche , tandis qu'il faut déprimer assez fortement la commissure postérieure de la vulve pour que l'ex-

trémité du doigt arrive au-devant des échancrures sciatiques , ou delà partie moyenne du sacrum. Les sutures seules qui font facilement reconnaître la présence de la tète ne donnent que des renseignements très incertains sur sa position , bien qu'elles soient faciles à distinguer à l'extérieur les uns des autres. Mais à l'intérieur, le toucher apprécie difficilement leurs caractères différentiels. Ces réflexions s'appliquent avec plus d'exactitude encore aux protubérances. Il y a une différence assez sensible entre les bosses frontales ou pariétales et la protubérance occipitale , et cependant cette différence ne peut guère être rendue sensible par le toucher. Nos sensations n'acquièrent , sur la situation réelle de ces diverses saillies , quelque certitude qu'après avoir rencontré et reconnu l'une ou l'autre fontanelle. Nous avons fait remarquer que, si l'on n'y fait une attention particulière, le doigt peut s'égarer sur la région latérale de la tête , qui est en avant , surtout dans les positions occipito-postérieures ; et comme il est inexact de dire que la présence des parties molles qui recouvrent les fosses temporales empêche de sentir les fontanelles latérales , qui sont au contraire ordinairement sensiblement appréciables, le doigt , en suivant les sutures lambdoide ou fronto-pariétale , arrivera sur ces espaces membraneux, qui seront presque inévitablement prises pour les fontanelles antérieure ou postérieure, et surtout pour la postérieure, avec laquelle leurpetite dimension leur donne plus de ressemblance. C'est peut-être cette cause d'erreur qui a fait pendant si longtemps méconnaître la grande fréquence de la position occipito-sacro-iliaque droite.

Lorsque la tête se présente d'une manière irrégulière, que le front ou l'occiput ou les parties latérales se présentent au centre du bassin , on éprouve ordinairement plus de difficulté à constater la position , quoiqu'il n'y ait pas de doute sur la présentation du crâne. On reconnaît que la tête est fléchie outre mesure ou à demi étendue , ou bien que le fœtus est anormalement incliné, soit sur son plan postérieur, soit sur son plan antérieur, à la situation de la fontanelle antérieure ou postérieure qu'on trouve vers le centre de l'excavation. Dans, les déviations très prononcées des côtés de la tête , la présence de l'oreille et sa direction devient un moyen de reconnaissance aussi facile à apprécier et aussi certain que la grande et la petite fontanelle, qu'il est alors difficile d'attendre. L'intégrité des membranes exige quelques précautions , et apporte quelques difficultés dans la recherche des présentations et des positions. Si la poche est volumineuse, tendue, on ne peut explorer qu'à sa circonférence,

et le diagnostic devient très difficile ; la mobilité de la partie qui se présente augmente encore les difficultés ; mais il suffit ordinairement de pouvoir toucher quelques points de la voûte du crâne pour pouvoir affirmer que la tète se présente, sans toutefois pouvoir préciser la position. L'élévation de la partie au-dessus du détroit supérieur pendant la première période du travail , quoique peu ordinaire dans la présentation du sommet, se rencontre cependant assez souvent dans d'autres circonstances que dans les vices de conformation de la tète ou du bassin , pour qu'on ne doive pas conclure à priori, d'une manière certaine, de cette élévation insolite , qu'une autre région du fœtus occupe l'entrée du bassin. Les vices de conformation de la tête rendent le diagnostic de cette présentation plus difficile , et peuvent la faire méconnaître (voy. Hydrocéphale). Après la rupture de la poche des eaux, lorsque la tète est fortement serrée , elle éprouve quelques changements qui peuvent jeter de l'incertitude sur le diagnostic ; on trouve, au niveau de la jonction des os, des plis saillants , et à la place des commissures, des saillies osseuses qui résultent d'un léger entrecroisement des os du crâne. Il se forme sur un point de la tête une tumeur œdémateuse, volumineuse, rénitente , qui couvre assez souvent la fontanelle occipitale , et qui rend l'exploration du crâne difficile. Cette tuméfaction en a plus d'une fois imposé pour la face ou les fesses; mais un examen attentif garantit presque toujours d'une pareille erreur. Si le fœtus est mort et très ramolli , les difficultés peuvent devenir beaucoup plus grandes. Une certaine quantité de sérosité , mêlée à du sang altéré , peut être épanchée entre les os et leur enveloppe extérieure et former une poche allongée , volumineuse , qui ne permet que difficilement d'atteindre avec le doigt une portion du crâne. Si on n'a pas été témoin de l'écoulement du liquide amniotique . on peut prendre cette tumeur pour la poche des eaux , ou méconnaître l'existence de la tète d'un fœtus hydrocéphale. Dans un cas d'accouchement prématuré, observé par M. Xélaton , une poche volumineuse et fluctuante qui paraissait avoir tous les caractères de la poche des eaux , occupait le centre de l'excavation : le col étant complètement dilaté, et l'expulsion ne faisant aucun progrès , malgré des contractions suivies, il fit sans peine la perforation de cette poche avec l'extrémité du doigt: un Ilot de liquide clair s'en échappa: il fut aussitôt suivi d'un fœtus d'environ six mois, putréfié: et au lieu de la poche des eaux, il avait perforé les téguments du crâne d'un fœtus hydrocéphale. Un cas semblable s'est présenté a M. Monod. Dans les cas em-

barrassants, on ne doit pas négliger l'exploration du ventre. Lorsque l'utérusest moulé sur le fœtus, on peut quelquefois reconnaître si la saillie qui correspond au fond est formée par la tète ou les fesses. L'auscultation peut aussi donner quelques renseignements qu'on ne doit pas négliger dans les cas obscurs.

Pronostic de l'accouchement par le crâne. — L'accouchement dans la présentation du crâne est sans contredit le plus favorable, et mérite, autant par son heureuse terminaison que par sa fréquence, letitre d'accouchement naturel par excellence. Il ne faut pas croire, cependant, alors même qu'il ne survient aucune complication imprévue, et que l'expulsion se fait spontanément, que ce genre d'accouchement soit toujours innocent pour le fœtus. La tète étant la partie qui sort avec le pi us de difficulté, sa solidité et sa forme globuleuse et ellipsoïde lui permettentdedilater graduellement les partiesétroitesqu'elledoittraverser; une fois dégagée, le reste du corps sort aisément et avec rapidité. Avant la division de rœufetl'écoulementduliquideamniotique, leseffets delacompression sont nuls et les troubles de la circulation peu sensibles. Mais il n'en est plus de même lorsque la matrice est exactement moulée sur le fœtus: la circulation doit éprouver de la gêne dans le placenta et dans le cordon pendant chaque contraction; mais redevenant libre dans les intervalles, le fœtus peut rester assez longtemps dans cette situation sans courir de dangers imminents , à moins que l'utérus ne reste dans un état de forte tension continue, comme cela arrive quelquefois. D'ailleurs, après la division de l'œuf, la tête fermant assez exactement le col de la matrice , il y reste presque toujours une certaine quantité de liquide amniotique jusqu'à la fin, et dans la marche ordinaire de l'accouchement , la rupture de la poche des eaux ne précède pas d'un temps très long l'expulsion du fœtus. Quoique la compression de la tête soit assez considérable, pendant le temps où elle traverse le détroit inférieur, pour faire chevaucher les os du crâne, l'inflexibilité de la base garantit le cerveau d'une compression dangereuse. Cependant il est vraisemblable que, dans quelques cas, la faiblesse au moment de la naissance, la mort apparente ou réelle qu'il n'est pas rare d'observer dans l'accouchement naturel, dépendent de la compression de la tète, même dans les conditions d'une conformation normale de part et d'autre, mais la gêne delà circulation paraît en êtregénéralementla cause la plus ordinaire. Or , dans les présentations de la tête , tout est disposé pour que cette gêne soit le moins prononcée possible , et que les mauvais effets qui en résultent soient promptement neutralisés par la respiration aérienne. Les différentes positions de la tète ne

poil! pas toutes favorables au même degré; les positions occipitoantérieures doivent être, sons ce rapport, placées en première ligue. M. Dubois, qui a fait une étude si approfondie de l'accouchement naturel, n'a point observé que, dans les positions occipito-latérales droites , la présence du rectum retardât le mouvement de rotation ; si on observe plus souvent des difficultés que dans les positions occipito-latérales gauches . elles dépendent , dit-il , probablement de la situation plus fréquente de l'occiput en arrière et du trajet plus long qu'il a à parcourir pour arriver à l'arcade pubienne. Il n'est pas nécessaire de rappeler les circonstances défavorables à la progression de la tète lorsque l'occiput se dégage en arrière : il est évidentque ce mode de terminaison est moins favorable à l'enfant et à la mère que celui où le mouvement de rotation a lieu, et si on s'est élevé avec raison contre les auteurs qui regardent l'expulsion comme impossible, ou exigeant toujours les secours de l'art , on doit éviter de tomber dans une exagération opposée. Ainsi, dans la présentation du crâne, de toutes la plus favorable , lorsque les conditions d'un accouchement naturel se trouvent réunies de part et d'autre, que l'expulsion s'opère spontanément, sans complication accidentelle, le fœtus , quoiqu'à terme , court encore quelque danger dans le travail de son expulsion. M. P. Dubois, en tenant compte de ces distinctions, a trouvé qu'il meurt ! enfant sur 49 à 50 . tandis que, considérée d'une manière générale, la mortalité dans la présentation du vertex est d'environ 1 sur 30. Quanta la mère, le pronostic ne diffère pas de celui de l'accouchement naturel en général.

II. De l'accouchement naturel par la face. — Fréquence. — L'accouchement par la face appartenant aux présentations de la tète, doit être exposé avant l'accouchement par l'extrémité pelvienne , quoique bien moins fréquent que ce dernier. Pour faire juger de son degré de fréquence , il me suffira de rappeler le résultat de quelques uns des tableaux statistiques de la Maternité de Paris. Dans celui qui a été publié par madame Boivin, il y a 74 présentations de la face sur 20,0 17 accouchements. Sur les 28*245 accouchements du second tableau de madame Lachapelle, il va 103 présentations de la face, qui donnentle rapport de 1 à 2 I 5 ou 216. Dans le relevé de M. Dubois , qui fait suite aux précédents et qui comprend les accouchements qui ont eu lieu à la Maternité depuis le commencement de 1823 jusqu'à la fin de 1831 , la face s'est préenté 85 fois sur 34,539 accouchements, c'est-à-dire 1 fois sur 272 à 273 accouchements.

DE L'ACCOUCBEBfEKT NATUREL TAU LA FACE. $79

Fréquence relative des positions. - Les accouchements par la face qui viennent d'être indiqués, répartis en positions mentolatérales droites et mento-latérales gauches , donnent dans le premier tableau 42 positions mento-latérales droites, 29 mentolatérales gauches; dans le second 58 mento-latérales droites, 45 mento-latérales gauches, et dans le dernier 47 mento-latérales droites, 38 mento-latérales gauches. Les positions directes dans le sens du diamètre sacro-pubien, mento-pubiennes et mento-sacrées , qui sont encore placées les premières dans la classification de Baudelocque , sont sinon impossibles, au moins tellement rares qu'on doit à peine en tenir compte comme exception. Mais comme le résultat du travail est de ramener le menton dans l'arcade des pubis , cette position secondaire de la face a dû d'abord faire admettre qu'elle existait fréquemment au début.

Du reste , quoique la face puisse se trouver primitivement dans tous les rapports possibles avec les différents points de la circonférence du détroit supérieur, elle n'en affecte pas moins ordinairement sur chacune des moitiés latérales des positions primitives déterminées , et ces positions déterminées sont les mêmes que par le vertex lorsqu'il se présente le premier, c'est-à-dire des positions diagonales. Il doit en être ainsi, puisque toute la différence consiste en ce que la tête est étendue sur le dos au lieu d'être fléchie sur la poitrine. D'ailleurs un assez grand nombre de présentations de la face sont le résultat d'une mutation qui s'opère pendant le travail à une époque où la tête conserve ordinairement encore sa situation oblique. Cependant madame Lachapelle et plusieurs auteurs après elle admettent que les positions directement transversales sont de toutes les plus fréquentes. Nous avons déjà fait remarquer , à l'occasion des présentations du crâne, que l'illustre sage-femme en chef de la Maternité paraît s'être exagéré la fréquence de la situation de la tête dans la direction du diamètre transversal au début du travail: cette restriction s'applique également à la face , non que je veuille soutenir qu'il soit rare de rencontrer le diamètre mento-frontal dans des points intermédiaires aux diamètres obliques du bassin. Il convient donc d'admettre en principe , pour chaque moitié du bassin , une position mento-cotyloïdienne et une position mentosacro-iliaque. Celle-ci est pour le côté droit la position commune du fondamentale, tandis que la mento-cotyloïdienne est la position exceptionnelle ou complémentaire : c'est exactement le contraire pour le côté gauche. Mais comme le mouvement de rotation qui entraîne la face et le plan antérieur du fœtus en avant s'exécute d'une manière beaucoup plus constante et qu'il

oêQ TUAI IL d'obstétrique.

ne souffre que quelques exceptions très rares , les expressions collectives des mento-latérales droites et des mento-latérales gauches sont ordinairement suffisantes pour indiquer les rapports de la tête. Mais il n'est pas permis de perdre complètement de vue que la face, comme le crâne, affecte ordinairement un certain nombre de positions primitives déterminées, qui préexistent au début du travail. Je dois faire remarquer cependant que la situation élevée de la face au début du travailet le peu de fréquence de cette présentation, rendant la détermination de ces rapports avec le bassin plus difficile et plus incertaine , il en résulte que les positions positives de la face ont -été déterminées d'une manière moins certaine par l'observation que celle du crâne. On voit, par les relevés cités plus haut , que les positions mento-latérales droites sont plus fréquentes que les positions mento-latérales gauches , ce qui doit être, puisque les premières représentent en définitive la position occipito-latérale gauche et méritent autant par cette circonstance que par leur plus grande fréquence d'être placées les premières. Mais on voit, en outre, que la différence n'est pas très sensible et qu'elle est beaucoup moins grande que pour le crâne. Cette particularité semble pouvoir s'expliquer en partie par la considération suivante : les positions occipito-postérieures fournissent ordinairement les présentations de la face consécutives aux présentations du crâne : or, la position occipito-sacro-iliaque droite étant incomparablement plus fréquente que celle du côté opposé, il arrive nécessairement . par le fait de cette mutation, qu'elle fournit un plus grand nombre de présentations de la face et tend ainsi à établir l'équilibre entre les positions mentoiliaques droites et mento-iliaques gauches.

Causes de la présentation de la face. — En étudiant l'attitude du fœtus dans la cavité utérine , nous avons cru devoir attribuer à la pesanteur la cause de la présence de la tète en bas. Quant à son attitude et son pelotonnement dans le sens de la flexion, la forme de la matrice et la disposition des articulations et des parties du fœtus en sont la cause bien évidente. Ainsi, pour la tète, son centre de figure et de gravité se trouvant au-devant de l'articulation occipito-atloidienne , lorsque le vertex vient reposer sur le segment inférieur de la matrice , elle se fléchit sur la poitrine si rien ne la retient. Les causes qui dans quelques cas lui font prendre une situation opposée, malgré sa tendance à se fléchir en avant et à présenter le diamètre occipito-frontal au lieu du diamètre mento-frontal à l'entrée du bassin, sont loin de pouvoir être toujours déterminées d'une manière positive. Ce qu'il y a de certain, c'est que, dans un assez grand nombre de cas, ce ren-

versement de la tête en arrière est primitif ou au moins antérieur au début du travail. Madame Lachapelle a trouvé sur deux femmes mortes à la fin de la grossesse la face à l'entrée du bassin. Lorsque cette partie se présente , il n'est pas très rare de la reconnaître dès le commencement du travail. Ainsi, sur les 85 présentations du relevé de M. P. Dubois, cité plus haut, 49 ont été reconnues avant la rupture des membranes, c'est-à-dire à une époque où le fœtus jouit encore de la faculté de se mouvoir spontanément avec quelque latitude , et où les contractions utérines n'ont encore que peu d'influence pour altérer son attitude et changer ses rapports. Dans un grand nombre de cas la présentation de la face est consécutive à la présentation du vertex et n'arrive qu'à un temps plus ou moins avancé du travail.

On considère comme causes soit prédisposantes , soit déterminantes de la présentation de la face, l'inclinaison anormale de la matrice, la trop grande quantité de liquide amniotique, la petitesse du fœtus qui lui permet de prendre une direction beaucoup plus oblique que la matrice elle-même. Danstousles cas, on conçoit que la face puisse se présenter naturellement d'une manière plus ou moins franche à l'entrée du bassin avant même la fin de la grossesse, car les positions déviées du crâne peuvent jusqu'à certain point être considérées comme un premier degré de la présentation du tronc. Mais il faut convenir que ces raisons, quelque plausibles qu'elles soient, ont plutôt été déduites de leur vraisemblance que de l'observation des faits. On voit ordinairement , chez les femmes dont l'utérus est le plus incliné , le fœtus se présenter par le vertex . comme si cette anomalie n'existait pas. M. P. Dubois fait remarquer que parmi les 85 femmes dont les enfants se sont engagés par la face , il n'y en avait que 3 chez lesquelles l'utérus fût dans une obliquité très prononcée , et chez une seule la quantité du liquide amniotique avait été assez grande pour devenir l'objet d'une remarque particulière. On ne doit pas tirer de ces observations des conclusions trop rigoureuses : extraites des bulletins quotidiens de la salle d'accouchement, elles sont exactes, sans doute . pour les circonstances principales, comme le genre de présentation et les anomalies très prononcées, mais elles ne méritent pas la même confiance pour les détails qui exigent une attention particulière. Ainsi , tout en admettant que le fœtus dont la tête est médiocrement fléchie pendant la grossesse puisse dans un certain nombre de cas se trouver plus commodément en la plaçant dans la demi-extension d'une manière passagère ou habituelle , et sans regarder comme indispensables les causes qui

•»s- lKAlTt D OBSTETKlol E ,

viennent d'être énumérées, on ne peut guère se refuser d'admettre

qu'elles y concourent dans un assez grand nombre de cas.

Lorsque la présentation de la face est consécutive au travail lui-même, on trouve dans la résistance que la tète peut rencontrer sur quelques points de son trajet des raisons qui rendent compte de cette mutation. Elle s'opère tantôt à 1 entrée du bassin , tantôt dans le fond de l'excavation , quelquefois seulement en traversant le détroit inférieur de la vulve. Ce sont surtout les positions occipito-postérieures qui y donnent lieu. Dans la présentation du crâne au début et pendant une grande partie de la durée du travail, la tète est modérément fléchie; dans cet état, si l'extrémité occipitale rencontre quelque obstacle, l'extrémité frontale s'abaisse de plus en plus dans l'excavation, et la face finit par se présenter en plein. Mais il est difficile de supposer que l'obstacle à la descente de l'extrémité occipitale se rencontre dans la saillie du muscle psoas correspondant ou de la marge du détroit supérieur. Sur la femme vivante , le segment inférieur de la matrice forme à l'entrée du bassin un entonnoir très régulier et lisse qui se prête peu à cette espèce d'arrêt que l'habitude d'étudier le mécanisme de l'accouchement sur des bassins réduits à l'état de squelette a fait admettre sans preuves suffisantes. Sans accepter complètement l'influence que M. Guillemot attribue au plan incliné que forme le col en arrière . on doit convenir cependant que l'occiput est quelquefois retenu par l'orifice de la matrice , tandis que le front continue de descendre, et cet obstacle paraît être plus souvent la cause de la mutation que les bords du détroit supérieur. Mais la mutation qui est le mieux constatée, et dont la cause est la plus évidente , est celle qui se fait au fond de l'excavation, dans les positions occipito-sacro-iliaque, lorsque la tète y arrive dans un état de flexion peu prononcée : l'occiput étant arrêté contre la partie recourbée de la paroi postérieure du bassin, la tète s'étend quelquefois davantage à chaque contraction au lieu de se fléchir, le front descend, l'occiput remonte, et l'on voit la face se développer graduellement dans le fond de l'excavation pelvienne, quelquefois seulement en traversant le détroit inférieur. Nous aurons à compléter plus loin le mécanisme suivant lequel se font ces changements.

Mécanisme de V accouchement par la face. — Nous allons retrouver les mêmes phénomènes mécaniques que dans l'accouchement par le vertex, et nous aurons à chaque instant l'occasion de constater leur analogie : seulement, dans la présentation de la face, la tète est ordinairement beaucoup plus élevée au début du travail que dans celle du crâne. Pour embrasser successivement toute la série

DE L ACCOUCHEMENT NAÏTREL l'AR LA FACE. .j83

des phénomènes, supposons que la présentation de la face est primitive ou suit de très près le début du travail. Le fœtus se présente dans la direction, ou à peu près, de l'axe du détroit supérieur, qui est celui de l'utérus ; la circonférence faciale correspond plus ou moins exactement à l'entrée du bassin ; la joue qui est en avant, la droite dans la position mento-latérale droite , la gauche dans les mento-latérales gauches , est plus basse que celle qui est en arrière ; la ligne mento-frontale regarde en arrière vers un point de la troisième pièce du sacrum , et le diamètre occipitofrontal est dans une direction qui se rapproche de Taxe du détroit supérieur. D'après M. Naegelé l'abaissement de la joue qui est en avant est plus considérable que celui que peut produire l'inclinaison du détroit supérieur , et il admet une inflexion de la tête vers l'épaule qui est en arrière. Les restrictions que nous avons faites à ce sujet en parlant de la présentation du vertex sont applicables à la face et nous ne les reproduirons pas ici.

Le diamètre mento-frontal est parallèle , ou à peu près , à l'un des diamètres obliques du bassin, et le bis-malaire à l'autre. Mais il n'est pas rare de rencontrer l'extension de la tête moins complète , au moins jusqu'après la rupture de la poche des eaux et la dilatation plus ou moins complète de l'orifice de la matrice, et c'est le diamètre mento-bregmatique, ou plutôt labio-bregmatique , qui correspond à l'un des diamètres obliques ou au transverse. La tête garde à peu près la situation qu'elle avait au début du travail jusqu'au moment de la rupture de la poche des eaux ; mais , après l'écoulement du liquide amniotique , lorsqu'elle est poussée à travers le col de la matrice, son extension s'achève dans les cas où elle était restée incomplète. On voit, par ce qui vient d'être dit, que la face se présente pour parcourir le bassin avec des diamètres moins étendus que ceux du crâne, qui se présente ordinairement par sa circonférence occipito-frontale. C'est surtout dans l'accouchement par la face qu'il convient de dire que la tète s'avance par la petite extrémité de l'ovoïde qu'elle représente ; mais cet avantage est amplement compensé par la présence du cou, qui ne laisse complètement libre que sa portion faciale : aussi voit-on la tête étendue rester plus élevée à la fin de la grossesse et au début du travail: l'ovoïde qu'elle forme, étant moins régulier, s'adapte moins exactement à la forme du segment inférieur de la matrice et proémine moins bas dans le bassin. Après la rupture des membranes et la dilatation de l'orifice de la matrice, la portion libre de la face s'engage facilement jusqu'à la naissance du cou ; au-delà la face descend assez lentement jusqu'au fond de l'excavation , tandis que le crâne y tomberait en

quelque sorte de lui-même s'il n'était pas retenu par l'orifice de la matrice.

Fig. 40.

Pour parcourir le canal pelvien dans toute son étendue, la têt se présentant la face la première , exécute , comme dans la pn sentation du crâne , une série de mouvements : 1° un mouvemen de progression ou de descente ; 2° un mouvement plus pronon d'extension de la tète sur le cou , persistant jusqu'au moment o le menton s'engage sous l'arcade des pubis : 3° un mouvemen d'inflexion latérale du cou en avant par lequel la tète s'accom mode à la forme recourbée de la partie inférieure du canal pi vien ; il est, comme pour le crâne , peu prononcé, parce que 1 mouvement de pivotement y supplée en grande partie: ï° un mouvement de rotation du fœtus qui ramène le menton sous les pubis, quelque éloigné qu'il en soit primitivement : 5° un mouvement de llexion, à l'aide duquel, le devant du cou prenant un point d'appui sous l'arcade des pubis, la tête se dégage à l'exté-

I rieur, la face la première , en s'élevant vers le mont de Vénus. I Plusieurs de ces mouvements étant simultanés pendant une partie jdu temps qu'ils mettent à s'exécuter, quoiqu'ils ne se produisent [qu'à des époques déterminées du travail , on donnerait une fausse [idée de la marche de l'expulsion de la tète, en les prenant comme [autant de temps distincts ; mais l'extension et la flexion offrant [une succession bien déterminée, divisent, comme la flexion et [l'extension pour le crâne, l'accouchement en deux temps bien (distincts, d'une durée fort inégale, auxquels se attachent tous : les autres phénomènes mécaniques

Suivons maintenant dans les différentes positions de la face | la marche de ces divers* phénomènes mécaniques. Après recoupement d'une partie de l'eau de l'amnios et la dilatation complète de l'orifice de la matrice , le fœtus obéissant au mouvement d'expulsion qui lui est communiqué par les contractions utérines , I s'avance la face la première 'à travers le détroit abdominal dans I la direction du prolongement de son axe. L'extension de la tète s'achève dans le cas où elle est restée incomplète; les déviations \ dans un sens et dans l'autre , s'il en existe , tendent à se corriger à mesure que la tète s'engage. Dans les positions mento-latérales droites, le menton et le devant du cou glissent, soit au-devant de l'éminence iléo-pectinée et des muscles obturateurs, soit, ce qui est le plus ordinaire, au-devant des parties molles que recouvrent i la symphyse et l'échancrure sacro-iliaque droite ou de tout autre point intermédiaire aux précédents , le haut du front et la partie f antérieure de la voûte du crâne au-devant des points diamétralement opposés du côté gauche. La joue droite , qui est en avant , j est plus basse que la gauche , et occupe la plus grande partie du j vide du bassin accessible au doigt. Dans les positions mento-latérales gauches, la progression se fait de la même manière : mais I les parties respectives ont des rapports inverses: c'est la joue gauche qui est en avant et la plus basse , et le menton correspond plus souvent à la cavité cotyloïde qu'à tout autre point de ce côté du bassin. Dans l'une etdans Tautre position fondamentale, la partie supérieure de la poitrine se présente à l'entrée du bassin en même temps que la partie postérieure duvertex. Le mouvement de progression serait interrompu si la tète , pressée avec plus d'énergie par les contractions expulsives, ne passait pas à un état d'extension plus prononcé, dans lequel la région occipitale est renversée sur la région cervicale qui forme un sinus pour recevoir la partie postérieure de la tête, qui se croise à peine avec la partie supérieure et postérieure du tronc. Ajoutez à cela que les épaules, en raison de leur mobilité, sont abaissées et allongent le cou en décou-

vrant un peu l'extrémité conique que présente le thorax en haut. dont la portion la plus rétrécie peut pénétrer en partie dans le détroit supérieur avec la tète. Dans cette situation, la face peut atteindre le fond du bassin, et même réagir contre le périnée, non seulement dans les positions mento-antérienres , mais encore dans les positions mento-postérieures, où le menton peut dépasser le bord inférieur des ligaments sacro-sciatiques avant d'exécuter le mouvement de rotation qui doit ramener en avant la face et le plan antérieur du fœtus; ce qui permet à la tète de se relâcher de son extension forcée à mesure que le menton s'approche du haut de l'arcade des pubis. Le bassin ayant peu de profondeur en avant, il n'est pas nécessaire dans les positions mento-antérieures sur tout, si le menton descend sur une ligne peu éloignée de la symphyse , que l'extension soit portée à son dernier degré pour qu'il puisse s'engager sous l'arcade des pubis.

En avançant dans la partie inférieure et recourbée du canal pelvien , la face , qui regardait primitivement en arrière vers la concavité du sacrum, se dirige un peu en avant par un mouvement d'inflexion latérale qui tend à mettre les deux joues sur le même niveau, et qui rapproche celle qui est en avant du centre de l'arcade des pubis. Mais c'est toujours celle-là qui continue à s'avancer la première dans le canal vulvo-utérin; car c'est principalement à daterde ce moment que commence la tuméfaction séro-sanguine, et cette tuméfaction a son siège, dans les positions mentolatérales droites , sur la moitié droite de la joue et de la bouche , et s'étend rarement jusque sur la joue gauche : et même, lorsque la tête traverse rapidement le détroit inférieur et la vulve , elle reste bornée sur la partie antérieure de la joue droite sans s'avancer jusque sur la bouche. Dans les positions mento-latérales gauches , la tuméfaction séro-sanguine se forme sur les mêmes points de la joue gauche.

En même temps que la tête s'infléchit en avant en réagissant contre la partie inférieure et postérieure du bassin et du périnée, la résistance qu'elle rencontre lui imprime , ainsi qu'au tronc, un mouvement de rotation ; et l'on peut suivre dans les positions mento-postérieures, le menton s'avançant lentement à chaque douleur par des mouvements de va-et-vient au-devant des ligaments sacro-sciatiques, de la tubérosité et la partie inférieure de la branche ascendante de l'ischion. Ce mouvement est très étendu dans les cas où le menton correspond primitivement vers l'une ou l'autre des symphyses sacro-iliaques ou même à l'une des extrémités du diamètre transversal. Le mouvement de rotation qui, dans les positions mento-postérieures , ramène en avant le plan

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antérieur du fœtus, s'exécute d'une manière plus constante que dans les mêmes positions du vertex. Dans les positions mentoantérieures, il est fort peu étendu ; il est presque nul ou tout-à-fait nul lorsque le menton correspond primitivement à un point de la branche horizontale du pubis très rapproché de la symphyse. Dans quelques cas , le mouvement de rotation s'exécute avant que la face réagisse contre le fond de l'excavation , et se combine alors avec le mouvement de descente, qui est rendu plus facile. Pendant que le mouvement de rotation du [fœtus continue, Tincli- ! naison latérale de la tète en avant se corrige , et le menton s'en- : gage sous le milieu de la branche ischio-pubienne du côté où il | correspondait primitivement, sous la droite, dans les positions mento-latérales droites, sous la gauche, dans les positions mento- | latérales gauches , et glissent vers le haut de l'arcade des pubis , contre laquelle le devant du cou vient arc-bouter sans se placer exactement sous la symphyse; et , si le diamètre mento- frontal ne correspond pas exactement au diamètre coccy-pubien , il en est plus rapproché que du, diamètre oblique. Ce n'est pas que le menton ne puisse pas correspondre exactement sous la symphyse, mais ce n'est pas le cas ordinaire.

A mesure que le menton approche du haut de l'arcade des pubis , l'extension du cou diminue et le front s'abaisse sensiblement, tandis que le menton se relève sous la commissure antérieure de la vulve. Lorsque le haut du cou arc-boute sous l'arcade des pubis, le mouvement de progression est arrivé à son terme, et la tête va franchir la gouttière périnéale et la vulve en passant de l'état d'extension à l'état de flexion. La vulve laisse apercevoir, à mesure qu'elle s'entr'ouvre plus largement à chaque douleur, l'extrémité du menton, la partie inférieure et antérieure de la joue tuméfiée et violacée et une partie de la bouche du côté droit dans les positions mento-latérales droites, ou le côté opposé de •la face dans les positions mento-latérales gauches. Les contractions utérines et les efforts des muscles de l'abdomen poussant avec énergie le fœtus , une partie des forces développées vient se perdre par l'intermédiaire du cou contre l'arcade du pubis; l'autre est transmise à la partie postérieure de la tête, qui se fléchit peu à peu. A chaque nouvelle douleur le périnée s'abaisse davantage, et forme une gouttière plus profonde et plus allongée; le mouvement de rotation s'achève, et la face se présente en plein à la vulve, le diamètre mento-frontal correspondant au diamètre coccy-pubien , et l'on voit apparaître successivement sur la commissure postérieure de la vulve le reste de la face, le front, la fontanelle antérieure, la suture pariétale et la fontanelle oc-

cipitale. La tète, qui s'était relevée vers le bas de la paroi abdominale en exécutant le mouvement de flexion en arc de cercle à laide duquel elle se dirige à travers le détroit inférieur, la gouttière périnéale et la vulve, retombe en arrière aussitôt qu'elle devient libre. Elle conserve assez souvent une direction .-légèrement oblique en traversant la vulve. Aussitôt qu'elle est dégagée, la face se porte vers l'aine droite dans les positions mentolatérales droites , et vers l'aine gauche dans les positions mentolatérales gauches, soit par un mouvement de restkution dans le sens qu'on attache à ce mot, soit plutôt parce que la tète suit le mouvement des épaules, qui se placent dans une direction oblique en s'engageant dans le détroit inférieur. L'expulsion des épaules au-dehors se fait comme nous l'avons indiqué dans l'accouchement par le crâne. Le dégagement de la tète dans la pré-# sentation de la face ne paraît ni plus long ni plus difficile que dans la présentation du vertex : ce qui se conçoit du reste: le point d'union de la tige rachidienne avec la tète étant plus rapproché de l'extrémité occipitale que de l'extrémité faciale, la plupart des rayons trachélo-cràniens sont moins longs que les rayons cervico-crâniens, mais la saillie de la mâchoire inférieure compense en partie cet avantage.

Anomalies dans les phénomènes mécaniques de V accouchement par la face. — Ces anomalies sont relatives à la mutation d'une présentation en une autre, à la persistance de la tête dans un état de déviation , à l'absence du mouvement de rotation dans les positions mento-postérieures.

I . Dans les présentations de la face consécutives à une présentation du vertex , lorsque la mutation se fait avant que la tête soit descendue dans l'excavation , son extrémité occipitale remontant en partie au-dessus du détroit supérieur pendant le mouvement d'extension, les extrémités du diamètre occipito-mentonnier ne se trouvent pas en même temps en rapport avec les points opposés de l'un des diamètres oblique ou transversal du bassin. 11 en est en grande partie de même lorsque le crâne plonge déjà profondément dans l'excavation pelvienne, le diamètre occipito-mentonnier croise les diamètres du bassin dans une direction oblique et échappe aux obstacles qui peuvent résulter de ses dimensions étendues. Pendant la transformation, le menton s'éloigne lentement de la poitrine, et la tête passe de l'état de flexion à l'état d'extension, ce qui constitue un temps particulier pendant lequel la présentation est mixte, et l'on trouve en même temps des caractères appartenant au vertex et à la face, jusqu'à ce que celle-ci ait pris d'une manière franche la place du crâne.

Les positions occipito-postérieures fournissent les mento-antérieures, et réciproquement. Dans les premières, qui donnent plus souvent lieu aux changements de présentation , la mutation ne se fait quelquefois qu'au moment où la tête est sur le point de franchir le détroit inférieur et la vulve ; après que le front s'est montré sous l'arcade des pubis, au lieu de rester immobile ou de se relever derrière les pubis pour permettre à l'occiput de s'avancer dans la gouttière périnéale, il descend de plus en plus, tandis que l'occiput remonte, et la tête, au lieu de se mettre dans un état de flexion forcée , s'étend de plus en plus sur le dos; le devant du cou s'applique derrière la symphyse des pubis, le menton s'engage sous l'arcade, les autres parties de la face apparaissent, puis le sommet et l'occiput se dégagent au-devant de la commissure postérieure de la vulve. Ce mode de dégagement de la tète est fort rare; madame Boivin n'en cite qu'un exemple: Béclard en a rencontré un autre: M. Moreau l'a observé trois fois dans le cours de sa pratique.

2. Dans la présentation de la face, les déviations latérales de la tête qui ne rentrent pasdans les présentations des épaules se corrigeant ordinairement sous l'influence des contractions utérines, pendant que la tête descend dans l'excavation , ne doivent pas nous arrêter. Mais il n'en estpas toujours de même lorsque le front s'avance le premier, soit primitivement, soit consécutivement; il persiste quelquefois à rester au centre de l'excavation, et la tête se présente dans cette situation pour franchir le détroit inférieur. A une période aussi avancée du travailla réduction peut encore avoir lieu , soit du côté de la face , soit du côté du crâne. Dans le premier cas, le front, qui s'est avancé jusque dans l'arcade des pubis, se porte graduellement d'avant en arrière jusqu'à ce que le menton puisse s'engager sous l'arcade des pubis. Dans le second cas, le front, après s'être montré à la vulve, remonte derrière l'arcade, où il disparaît; la tête se fléchit de plus en plus et se dégage à l'extérieur comme dans les positions occipito-postérieures lorsque le mouvement de rotation n'a pas lieu. Dans les conditions ordinaires, si cette présentation intermédiaire à la face et au vertex persiste, ce qui arrive du reste très rarement, l'accouchement est impossible, la tète se présentant au détroit inférieur par des diamètres généralement plus étendus que ceux de cette ouverture. Cependant il se rencontre des cas où une tête petite, coïncidant avec un bassin très grand, peut franchir le détroit inférieur et la vulve dans cette situation. Madame Lachapelle assure avoir vu la tête sortir, le front le premier, soit par les seuls efforts utérins , soit à l'aide du forceps.

590 TRAITÉ D OBSTETRIQUE.