UTÉRUS

giuale; 2° celle qui est au-dessus de l'insertion du vagin, portion sus-vaginale. Les deux portions du col forment chez la femme adulte, qui n*a point encore fait d'enfant, un peu plus du tiers de la longueur de l'organe , c'est-à-dire qu'il est long de 26 à 33 mill. (12 à 15 1.). La longueur de la portion vaginale du col à l'état virginal, de forme légèrement pyramidale ou mamelonnée, est de 18 à 20 mill. (8 à 9 1.) ; son épaisseur à la base dans le sens transversal est de 18 mill. (8 1.), et de 13 mill. (6 1.) dans le sens antéro-postérieur. L'insertion du vagin se fait un peu plus haut en arrière qu'en avant. Le sommet (museau de tanche) est divisé en deux lèvres par une fente transversale de 6 mill. (3 1.), au fond de laquelle se trouve l'orifice vaginal du col , exactement fermé; la lèvre antérieure est plus épaisse et un peu plus longue ; elles sont à peine distinctes chez les femmes qui n'ont pas encore fait d'enfant. La portion vaginale du col est lisse , d'un blanc cutané, légèrement rosé ou d'un rouge peu foncé, et d'une consistance très ferme. Pendant les périodes menstruelles , elle devient sensiblement plus volumineuse , rougit , se ramollit , et son orifice s'entr'ouvre. Après un ou plusieurs accouchements , le col ne revient presque jamais exactement à son état primitif: il reste souvent plus court, plus cylindrique et plus volumineux ; sa fente transversale est plus étendue et plus profonde, l'orifice externe entr'ouvert; ses lèvres irrégulières sont divisées par une ou plusieurs fentes qui s'étendent jusqu'à l'orifice externe. Ces déchirures cicatrisées, plus ou moins profondes, résultant du passage de la tète du fœtus , sont tellement fréquentes que leur absence est un fait fort rare chez une femme qui a accouché d'un enfant à terme. Elles ont ordinairement leur siège sur un des côtés , et plus souvent à gauche qu'à droite. On voit que le col maternel diffère très sensiblement du col virginal. Avant la puberté, la portion vaginale du col est fort courte , son orifice moins exactement fermé , tandis que la portion sus-vaginale est très longue , et représente à peu près la moitié de la longueur de l'utérus.

Cavité de l'utérus. Elle est très petite , comparativement au volume de l'organe : celle du corps a la forme d'un triangle, aux angles duquel correspondent en haut les orifices internes des deux trompes, en bas l'orifice interne du col dont la cavité représente un canal cylindroïde , aplati de devant en arrière, et dilaté à son centre. La cavité du col présente en avant et en arrière, sur la ligne médiane, un relief qui en occupe toute la longueur : et de chaque côté partent sous des angles plus ou moins aigus de petites colonnes ou rugosités dont l'ensemble représente une feuille de fougère. Cette disposition est peu prononcée après un

premier accouchement. Les parois de la cavité de la rtiati i< e soni

fort épaisses ; relies dû corps ont do 9 à I 3 mill. I à 6 I ; celles

du col sonl \m peu moins épaisses, mais plus denses ; la partie

la ptas mince des parois utérines correspond à l'origine des

trotnpes.

Texture J'ai suffisamment fait connaître la disposition du péritoine, relativement à la surfilée externe de l'utérus; jajouterai seulement que cette membrane n'est pas très adhérente au tissu sous-jacent. sur les bords latéraux de l'organe . et sur une partie du col : mais sur les autres points l'adhérence devient touta-fait intime , et on peut voir un grand nombre de fibres du tissu de l'utérus naître ou se terminer sur cette portion du péritoine, à la manière des fibres musculaires . sur une aponévrose d'origine ou de terminaison : aussi ne peut-on l'en détacher que par fragment et en déchirant le tissu de l'utérus.

La membrane interne ou muqueuse est extrêmement mince et adhérente. Appliquée sur le tissu de l'utérus sans intermédiaire de tissu cellulaire sous-mnqueux , elle ne forme par ellemême aucun repli et se moule sur les rugosités de la cavité du col , qui sont exclusivement formées parle tissu propre de l'utérus. Elle a les mêmes caractères dans les trompes jusqu'à leur extrémité festonnée . où elle cesse brusquement en s'unissant au péritoine. La muqueuse utérine présente des follicules muqueux dans presque toute son étendue: les plus nombreux et les plus apparents se trouvent dans la partie inférieure de la cavité du col. Plusieurs prennent un développement anormal par suite de l'oblitération de leur orifice ( œufs de Naboth ). Ces vésicules transparentes se rencontrent aussi dans la cavité du corps, mais beaucoup moins fréquemment que dans le col et sur son orifice vaginal. La saillie qu'elles font à la surface libre de la muqueuse dépend de ce qu'elles ne peuvent pas se développer en dehors , à cause de la fermeté du tissu sous-jacent et de son adhérence intime avec ce tissu. Vue à la loupe . la surface interne de l'uterus offre une disposition papillaire, mais à papilles très peu développées : elle est parcourue par un réseau capillaire très manifeste. La portion vaginale du col est recouverte d'un épithélium évident, qui se prolonge à l'intérieuret cesse brusquement à l'orifice interne . ce qui probablement a fait croire à plusieurs observateurs que la muqueuse ne s'étendait pas plus loin. Elle est habituellement lubrifiée par des mucosités : sa coloration, qui se confond avec celle du plan interne du tissu de l'utérus, est ordinairement d'un blanc grisâtre légèrement rosé. Ainsi , on retrouve à la surface interne de l'utérus ton- les caractères d'une

VAISSEAUX , SEIU'S DE i/ UTÉRUS. U9

membrane muqueuse : et son peu d'épaisseur et son union intime avec le tissu de l'organe sont des particularités secondaires qui la distinguent des autres membranes de même ordre , mais qui n'en changent pas la nature et ne peuvent en faire nier l'existence. Le tissu propre de l'utérus, dans l'état de vacuité , est blanchâtre ; sa densité et sa consistance sont très considérables ; il a l'apparence fibreuse ; mais ces fibres sont tellement serrées et indiquées , qu'il est impossible d'en suivre la direction. Leur nature est tout aussi difficile à déterminer; mais la grossesse démasque la nature musculaire de ces fibres et leurs arrangements respectifs, et montre dans l'utérus un muscle creux pouvant passer de l'état de condensation à l'état de développement , et vice versa.

Vaisseaux, nerfs. Quatre vaisseaux portent à l'utérus et à ses annexes le sang artériel destiné à leur nutrition , ce sont : 1° Les artères ovariques, dont nous avons déjà indiqué le trajet et l'origine : pénétrant entre les deux feuillets des ligaments larges , elles s'y divisent en plusieurs branches et en rameaux nombreux qui se distribuent aux ovaires, aux trompes, aux bords et au fond de l'utérus. 2° Les deux utérines, qui naissent de l'hypogastrique , gagnent également les parties latérales de l'utérus dans l'épaisseur des ligaments larges , et fournissent dans les trajets quelques petites branches à la vessie et au vagin. Des parties latérales de l'utérus, les artères ovariques et utérines se portent dans tous les sens, dans le tissu de l'organe, en s'y subdivisant et s'anastomosant fréquemment , celles du même côté sur les parties latérales, et celles du côté opposé, sur la ligne médiane. Elles forment ainsi un large réseau dans la partie la plus superficielle du tissu de l'utérus d'où partent des rameaux plus petits, qui se portent en se subdivisant vers la face interne. Un caractère particulier à ces artères, c'est qu'elles sont très sinueuses et comme plissées sur elles-mêmes. Les veines sont peu apparentes , à peu près également distribuées dans toutes les parties du parenchyme utérin et fréquemment anastomosées: elles n'y suivent pas la distribution des artères ; elles sortent des parties latérales de l'utérus par un assez grand nombre de branches qui se rapprochent de leurs artères satellites , et forment dans l'épaisseur des ligaments larges des plexus compliqués, qui se réunissent aux troncs qui vont s'ouvrir dans les veines caves (veines ovariques), et dans les veines hypogastriques (veines utérines). Le rapport du volume entre les artères et les veines semble y être à peu près le même que dans toutes les autres parties de l'économie. La capacité de ces vaisseaux . comparée au volume de l'organe . est réellement peu consi-

100 TRAITÉ d'OBSTëTIUQUE.

durable, et en disant que l'utérus, à son état fibreux ou de vacuité, est tirs peu vasculaire, on exprime une vérité qui peut sembler paradoxale, parce qu'on ;i pris pour type de sa vascularité l'état de gestation ou (\^ développement.

Les vaisseaux lymphatiques sont très petits et pou apparents dans l'état de vacuité ; ils forment sous l'enveloppe péritonéale un reseau superficiel assez abondant : loin- disposition dans l'épaisseur du parenchyme et à la surface interne est moins bien connue. La présence de pus dans leur intérieur, si fréquente à la suite de la métrite puerpérale , montre qu'il s'en distribue dans tout le parenchyme, jusqu'à la surface muqueuse. Ils se rendent, comme les vaisseaux sanguins, entre les lames des ligaments larges ; la plupart de ceux de la partie inférieure vont se rendre aux ganglions pelviens: ceux du fond et d'une grande partie du corps se rapprochent de ceux des ovaires et des trompes , et gagnent les ganglions lombaires, en suivant le trajet des vaisseaux ovariques.

très grêles et peu développés. (La fig. 22 représente

Les nerfs de l'utérus sont Fig. :

un utérus qui a été développé par la grossesse.) Ils proviennent à la fois du grand sympathique et de l'axe cérébro-spinal. Les premiers sont de beaucoup les plus nombreux, et tirent leur origine de deux points différents :

1 ° du plexus [l]ovarique ou spermatique formé lui-même de filets du plexus rénal donnant deux ou trois filets qui accompagnent les vaisseaux ovariques et qui se distribuent aux ovaires , aux trompes et aux angles de l'utérus :

VAGIN. 4 0 î

2° du plexus hypogastrique fourni par les nerfs splanchniques lombaires [2, 3]. Un grand nombre de filets du plexus hypogastrique se portent en avant et se réfléchissent en haut [7] sur les côtés de l'utérus ; quelques uns suivent le trajet des artères utérines et s'anastomosent avec des filets fournis par le plexus ovarique : le plus grand nombre n'a aucun rapport avec les vaisseaux. Les filets du plexus hypogastrique se partagent entre l'utérus et le vagin en prenant des directions différentes ; quelques uns vont à la vessie. Les nerfs utérins qui proviennent de l'axe cérébro-spinal sont fournis par les branches antérieures [aaa] du plexus sciatique : le plus grand nombre de ces filets vont se rendre dans le plexus hypogastrique et s'y anastomosent, de manière qu'à leur sortie les deux ordres de nerfs paraissent, confondus. D'autres [8, 9] se portent sans s'anastomoser sur les parties latérales du corps, sur le col, le vagin et sur la vessie. Les filets qui proviennent directement du plexus sciatique sont en plus grand nombre pour le vagin que pour l'utérus. Il est extrêmement difficile de suivre les filets nerveux dans le tissu de la matrice au-delà de la couche la plus superficielle. M. R. Lee a décrit des ganglions nerveux assez gros, placés sur le trajet des nerfs de l'utérus : un d'eux est situé à droite , l'autre à gauche du col : ils reçoivent des nerfs venus du plexus hypogastrique et fournissent des rameaux à la vessie, au vagin, au corps de l'organe ; il indique encore des ganglions sur d'autres points de l'utérus. Mais il n'est pas sûr que M. R. Lee n'ait ras pris pour des ganglions des portions du tissu dense de l'utérus adhérentes à des filets nerveux. En effet, dans un travail récent, le docteur Rendu a fixe l'attention sur un tissu cellulo-fibreuxqui entoure et protège les nerfs de la matrice et ceux du vagin ; ce tissu se présente sur plusieurs points, sous forme de plaques d'apparence ganglionnaire. M. Rendu signale la difficulté de suivre les nerfs dans le tissu de l'utérus et la possibilité de prendre pour des nerfs des filaments musculaires très déliés. Il a vu , sur l'utérus à l'état de vacuité , plusieurs filets nerveux réunis prendre une apparence rubanée qui disparaît pendant la grossesse par leur écartement.

i. Vagin. — Le vagin est un conduit membraneuxqui s'étend de la vulve à l'utérus [3, fi g. 19. i, fig. 2 I] : il est destiné à l'introduction du sperme, au passage'du fœtus et des sécrétions utérines. Ce canal . à parois contigués, un peu concave en avant , est long de 8 1 à 94 mill. (3 pu. \ â), et large d'environ 27 mill. (I po.) : du reste très extensible et très dilatable. Il est placé entre la vessie [5]

103 TRAITÉ D'OBSTETRIQUE.

el 1<J rectum [2, fig. 21] et dirigé obliquement vers le centre de l'arcade pubienne; il forme avec l'utérus un angle ouvert efi avant. Le vagin est uni en avant , au bas-fond de la vessie , par un tissu filamenteux serré, et au canal do l'urètre . qui est logé dans une gouttière creusée dans son propre tissu; en arrière dans son quart supérieur, il est encore revêtu par le péritoine [3, fig. 21] et correspond à l'excavation recto-vaginale; dans le reste de son étendue , il est uni immédiatement à la face antérieure du rectum par un tissu filamenteux très extensible. Latéralement, il donne attache en haut aux ligaments larges; on bas, il reçoit quelques bandelettes de l'aponévrose pelvienne et des faisceaux du releveur de l'anus, et répond au tissu cellulaire pelvien et à un plexus veineux.

La surface interne du vagin présente en avant et en arrière, dans toute son étendue , un raphé médian , saillant , plus prononcé inférieurement , duquel partent de chaque côté des saillies transversales qui représentent assez bien les rugosités de la voûte palatine. Cettedisposition est plus prononcée en avant qu'en arrière. Ces rides ne sont pas de simples plis de la membrane muqueuse. Quoique plus manifestes et plus régulières pendant l'enfance , chez les vierges, ils ne disparaissent jamais complètement après l'accouchement. L'extrémité supérieure du vagin embrasse la portion sus-vaginale du col sur lequel il se prolonge . en dehors . sans ligne de démarcation, et forme en dedans , avec la portion vaginale . une gouttière circulaire plus profonde en arrière qu'en avant.

Le vagin est constitué par un tissu propre et une membrane muqueuse. Le tissu propre qui forme sa tunique externe est mince en haut et sur toute l'étendue de sa paroi postérieure ; mais il s'épaissit au niveau de l'urètre et se termine par un renflement considérable qui rétrécit l'entrée du vagin, en avant , et se prolonge sur les côtés entre les racines du clitoris: c'est le bulbe du vagin. Le tissu spongieux est développé dans l'épaisseur de la tunique fibreuse . qui lui forme ainsi une enveloppe en dedans et en dehors. La continuité du tissu propre du vagin, surtout de son élément fibreux, avec celui de l'utérus, est très facile à constater: leur identité de nature me semble également manifeste, car on peut suivre des fibres longitudinales et circulaires de l'utérus au vagin; mais celles de ce dernier sont moins serrées, plus extensibles et ont un aspect plus rougeàtre. L'élément spongieux du vagin, qui est formé par un développement particulier des veines, est l'analogue de celui qui est si manifeste dans les parois de l'utérus, pendant la grossesse, et qui