I. Le diagnostic de la g - -t un problème fort complexe

et rtlfi des plus importants que la pratique ait à résoudre: les signes à l'aide desquels on y arrive sont tires des phénomènes qui Ont été exposés d'une manière générale dans la section précédente, lui étudiant leurs caractères et la nature de leurs relations a\oc la gestation, nous avons déjà, jusqu'à un certain point, apprécié leur valeur séméiologique. Les phénomènes sympathiques n ont qu'une valeur très secondaire . car ils peuvent manquer ou être si obscurs qu'ils passent inaperçus, et d'un autre côté, ils peuvent exister sans qu'il y ait grossesse: mais comme ils sont précoces et qu'ils apparaissent ordinairement avant que les changements de l'utérus et des mamelles aient pris des caractères tranchés . ils devront être recueillis avec le plus grand soin pendant les deux ou trois premiers mois, comme pouvant concourir à fournir avec plus ou moins de fondement une présomption ou une "probabilité d'un commencement de grossesse. Les signes véritablement diagnostiques se tirent de l'utérus, qui cesse d être le siège de l'écoulement menstruel: des changements survenus dans sa forme, son volume et sa situation : du développement de l'abdomen et du bruit de souftle artériel . qui sont une conséquence de son développement progressif: de l'accroissement de l'embryon , dont les mouvements actifs et passifs perçus par la mère deviennent bientôt appréciables à l'observateur, ainsi que le- pulsations du cœur: enfin de plusieurs changements survenus dans les mamelles. Leur apparition est toujours plus ou moins postérieure au début de la grossesse : les uns sont assez tardifs et ne se manifestent pas d'une manière bien tranchée avant ! coude moitié de la gestation: les autres suivent de près la conception, mais ils restent longtemps difficiles à apprécier et douteux: ils ne prennent que lentement et graduellement des caractères parfaitement distincts et tranches. Ils diffèrent encore sous le rapport de leur Valeur : la suppression des règles, le développe-

ment de l'abdomen, le bruit de souffle , quelques uns des signes fournis par les mamelles, peuvent se rencontrer sans qu'il y ait grossesse : ce sont des signes rationnels, mais non certains. Les signes véritablement pathognomoniques sont : le développement de l'utérus, les mouvements actifs et passifs du fœtus, les pulsations du cœur perçues par l'auscultation et quelques unes des modifications des mamelles.

On a , dans ces derniers temps , proposé deux signes nouveaux à l'égard desquels je dois entrer dans quelques détails, parce que je me propose de les passer complètement sous silence dans les appréciations ultérieures, l'expérience n'ayant pas encore prononcé sur leur valeur. L'un de ces signes, indiqué par M. Jacquemin , est tiré de la coloration plus foncée de la muqueuse vulvo-vaginale ; cette coloration plus intense, qui est quelquefois portée jusqu'au rouge brun , est réelle ; mais, comme dans la plupart des cas, il est impossible de la distinguer de celle qui dépend des variétés individuelles ou de circonstances accidentelles; elle ne paraît pas même devoir prendre place parmi les signes rationnels les plus secondaires. L'autre signe est tiré de la diminution des sels calcaires dans l'urine des femmes enceintes, diminution qui paraît constante et de plus facile à constater : il suffit déverser dans une éprouvette graduée 50 parties d'urine et d'y ajouter 30 parties d'hydrochlorate de chaux pour obtenir un précipité qui, dans l'urine normale, doit varier entre 40 et 50 parties, tandis que dans l'urine d'une femme enceinte sa quantité sera beaucoup moindre, le plus 30 parties, souvent beaucoup moins. Il faut avoir la précaution de s'assurer d'avance si l'urine est acide ou alcaline, et de la rendre alcaline si elle ne l'était pas , en y ajoutant quelques gouttes d'ammoniaque. On peut expérimenter de la même manière en traitant l'urine par l'eau de baryte : on obtiendra alors pour l'urine normale un précipité de sels de barvte de I 2 à 15 parties , et pour l'urine de femme enceinte de 5 à 8 parties. Ces précipités ne s'obtiennent pas immédiatement; il faut laisser reposer le liquide pendant I % heures environ. Les expériences de M. Donné portent principalement sur des femmes dont la grossesse était très avancée , et n'embrassent pas toutes ses périodes : mais , indépendamment de cette lacune , elles ne sont pas assez multipliées pour convaincre que les sels à base de chaux dans ces deux conditions restent toujours dans les limites indiquées, sans s'abaisser ou s'élever à des quantités qui soient communes. J'ai indiqué ces deux signes moins pour en tirer des conséquences qui seraient prématurées que pour appeler de nouvelles vérifications nécessaires.

-il 6 TRAITÉ D'OBSTÉTRIQUE.

Les mouvements actifs et passifs, le bruit du cœur du fœtus, fournissant une certitude absolue, sont les seuls que l'on considère comme positifs dans les expertises médico-légales. Mais à une certaine époque le développement de l'utérus offre des cara:tères si tranchés et si différents d'un développement morbide, qu'il peut être considéré dans les appréciations ordinaires comme fournissant des signes certains de la grossesse. Il en serait de même, d'après M. Montgomerie , de quelques changements particuliers de l'aréole. On sait que sous le rapport de l'apparition des signes et de leurs degrés de certitude , la grossesse se divise assez naturellement en plusieurs périodes, dont le diagnostic est établi par des signes différents ou par les mêmes qui ont pris des caractères plus tranchés. Le diagnostic de la grossesse comprend encore l'appréciation des différents états morbides qui peuvent la simuler. Le de^ré de précision que peut acquérir le diagnostic à chaque époque delà grossesse est subordonné à l'habitude de recueillir les signes ou à l'art d'explorer, qui doit être de bonne heure l'objet d'une attention soutenue et toute particulière.

1 . Diagnostic de la grossesse pendant les deux premiers mois. Rien de particulier dans le rapprochement sexuel ne peut faire reconnaître si la fécondation a eu lieu ou non. Pendant les deux ou trois premières semaines, le travail organique dont l'utérus est le siège, et qui se révèle assez souvent par un sentiment de chaleur, de pesanteur dans le bassin , par une douleur sourde qui devient plus vive par moment ; les diverses réactions sympathiques qui déterminent un peu de météorisme , quelques troubles de la digestion, de la tension ou des picotements dans les seins, des changements dans le caractère , qui devient plus impressionnable ; les horripilations, la pâleur du visage, l'éclat moins vif des yeux , une coloration bleuâtre des paupières, etc., sont des phénomènes, alors même qu'ils se manifestent, qui ont de telles relations avec les fonctions de l'utérus à l'état de vacuité, qu'ils font naître chez bien peu de femmes l'idée qu'elles ont conçu. Un assez grand nombre d'ailleurs n'éprouvent rien d'anormal. Quelques unes cependant, quù ont l'expérience de grossesses antérieures, sont bientôt averties de leur état par quelques phénomènes sympathiques portés jusqu'à l'état morbide : c'est tantôt un gonflement des gencives avec des symptômes de névralgie dentaire , tantôt une tendance prononcée aux syncopes, qui se reproduisent plusieurs fois , tantôt des vomissements répétés ou quelques uns des autres phénomènes sympathiques que nous avons étudiés. Mais ce sont là des exceptions qui ne sont pas très communes; et comme ces symptômes peuvent ne pas se reproduire ou être dé-

terminés par d'autres causes, celles mêmes qui paraissent le mieux convaincues sont assez souvent induites en erreur.

Pour la plupart des femmes, comme pour le médecin , le premier phénomène qui fait ordinairement présumer la grossesse est la suspension de l'écoulement menstruel: lorsqu'elle survient, la grossesse peut exister depuis quelques jours, jusqu'à trois semaines, et même un peu au-delà. Ce phénomène, bien interprété, a pour le diagnostic de grossesse une valeur séméiologique d'une grande importance , et c'est principalement pour cela que nous avons exposé avec tous les détails convenables, page 116, tout ce qui est relatif à la fonction menstruelle et aux troubles qu'elle peut éprouver ; nous avons vu que la grossesse avait presque constamment pour effet de la suspendre. Lorsqu'une femme habituellement réglée régulièrement , bien portante et dans les conditions de concevoir, cesse d'avoir ses menstrues sans causes accidentelles ou autres appréciables, il est probable qu'elle est enceinte; tandis que si elle continue à les avoir d'une manière régulière, on doit regarder la grossesse comme douteuse, malgré d'autres signes apparents, jusqu'à ce qu'elle soit constatée par des signes certains. Il faut toutefois accorder moins de confiance à ce signe pendant la première et la seconde époque , car il peut y avoir simplement retard , et d'un autre côté, le petit nombre de femmes qui continuent à être réglées ne le sont guère que pendant les premières périodes de la grossesse. Les légères pertes qui surviennent quelquefois à cette époque ne doivent pas être confondues avec les règles , et rendent encore la grossesse plus probable. Ce n'est guère qu'à dater de la sixième semaine, lorsque la suppression des règles a donné l'éveil, que les signes fournis par le développement de l'utérus commencent à être sensibles , mais ils sont encore mal dessinés et difficiles à apprécier. Alors même que les changements du col, page 177, seraient réels, ses différences de forme si nombreuses, tant à l'état virginal qu'à l'état maternel , empêchent qu'on puisse en tirer quelque parti , même à une époque plus avancée de la grossesse ; mais l'on peut reconnaître d'une manière plus ou moins certaine que l'utérus est plus volumineux, plus bas, un peu moins mobile. Si, avec cet état de l'utérus, on retrouve quelques uns des phénomènes sympathiques qui accompagnent ordinairement la grossesse, on devra la considérer comme très probable. Si, au contraire , le volume de l'utérus ne présente pas de changements appréciables, ou seulement cette augmentation peu sensible qu'on observe pendant la congestion menstruelle , et si la suppression de la menstruation et les troubles fonctionnels qui l'accompagnent

218 raxiTÉ d'obstétrique.

coïncident avec des circonstances qui sont souvent l'effet de cette suppression, on devra considérer la grossesse comme peu probable. Ë1 10n peut être conduit ainsi ;i des appréciations très souvent conformes à la réalité, el qui permettent d'indiquer avec quelque confiance et de la manière la plus utile à l'état de la femme les précautions et les soins hygiéniques que sa situation réclame.

2. Diagnostic de la grossesse pendant le troisième et Je quatrième mois. Pendant toute cette période, les phénomènes sympathiques sont ordinairement dans leur plus grande activité , plusieurs même s'affaiblissent ou cessent vers la fin: mais, comme dans la période précédente, ils n'ont de valeur que comme présomptions: nous n'avons plus à revenir sur leur appréciation. C'est principalement dans le développement de l'utérus qu'il faut chercher les signes propres à constater la grossesse. Les changements survenus dans le col n'ont encore qu'une valeur nulle ou très secondaire, l'augmentation de son volume, sa forme plus conique, son allongement , son moins de dureté , la forme plus circulaire de la fossette formée par ses deux lèvres , le resserrement de son orifice externe, toutes ces modifications prises isolément ou réunies ne s'éloignent pas assez pendant toute la première moitié de la grossesse des variétés individuelles que présente cette partie de l'utérus , pour prendre à cette époque une place parmi les signes de la grossesse autrement qu'à titre de présomptions fort incertaines. Le corps de l'utérus, prêtant d'abord seul au développement de l'œuf, ne tarde pas à présenter des changements très manifestes qui fournissent des signes assez certains, dont la valeur est un peu diminuée par la difficulté qu'on rencontre à les constater, tant que le fond de l'organe ne s'élève pas au-dessus du détroit supérieur: mais le corps de l'utérus encore contenu dans l'excavation pelvienne n'est pas complètement soustrait à l'observation: d'autant mieux que son augmentation de volume et de poids le force souvent à descendre et à s'étendre vers la partie inférieure de l'excavation. Il est constant que de la huitième se- •maine à la dixième on le rencontre souvent très bas , non seulement chez des femmes qui ont déjà fait des enfants, mais encore chez celles qui sont enceintes pour la première fois; et comme la face postérieure se développe d'abord dans une proportion plus considérable que l'antérieure, on peut être conduit à croire momentanément à une rétroversion , et on se confirmera encore davantage dans l'erreur si on touche par le rectum, ce qui permet d'atteindre une plus grande étendue de la face postérieure qui fait saillie en arrière. Cette erreur est assez souvent commise ,

même par des praticiens expérimentés, et n'est dissipée que par les premiers mouvements du fœtus. Le développement et l'abaissement de l'utérus favorisent donc son exploration ; en le soulevant avec le doigt par sa partie inférieure, on obtient la sensation d'un corps plus pesant que l'utérus à l'état de vacuité , beaucoup moins mobile et remplissant en partie le bassin. En déprimant la région hypogastrique avec l'autre main, on peut souvent atteindre le fond et mesurer en quelque sorte sa longueur ; mais il faut surtout porter l'extrémité du doigt indicateur jusque sur sa face postérieure , préalablement inclinée en arrière par une pression exercée au-dessus des pubis. Si on peut l'atteindre convenablement, et le vagin ne s'y oppose pas d'une manière sensible, on sentira une rénitence qui tranche avec la dureté du col, et que n'offre pas l'utérus engorgé ou développé par un corps solide à son intérieur; mais cette sensation est obscure, parce que les parois de l'utérus sont encore résistantes et tendues. Je dois prévenir qu'en explorant sa paroi antérieure on peut être induit en erreur sur son développement, à cause de l'inclinaison du fond de l'utérus en avant, ce qui fait paraître la paroi antérieure plus étendue et plus saillante qu'elle n'est réellement. C'est ainsi que dans le cours du troisième mois le développement de l'utérus fournit déjà assez souvent des caractères propres à faire reconnaître la grossesse d'une manière presque certaine. Mais il ne faut point perdre de vue qu'un engorgement, qu'une tumeur se développant dans son intérieur, peuvent complètement donner le change; mais si l'état d'intégrité des organes génitaux a été constaté antérieurement, et si, aux signes fournis par le développement de l'utérus, s'ajoute la série des signes qui rendent la grossesse probable , on a acquis presque la certitude qu'elle existe réellement. Mais on rencontre plusieurs femmes chez lesquelles la paroi abdominale est peu dépressible , et l'utérus assez élevé pour soustraire presque complètement son corps au toucher; dans ce cas, le diagnostic reste encore douteux ou seulement probable , comme dans la première période. Dans le cours du quatrième * mois, les signes tirés du développement du corps de l'utérus prennent des caractères mieux déterminés, le fond fait déjà audessus du détroit supérieur une saillie plus ou moins prononcée qu on reconnaît , par un palper bien dirigé, à une tumeur ronde, ayant la consistance de la chair, s'élevant du bassin, tantôt au milieu, tantôt un peu à droite, quelquefois un peu à gauche. Cette tumeur est l'utérus développé par le produit de la conception , et donnant déjà, quelquefois, la sensation d'une rénitence molle qui lui est propre ; mais il faut ajouter qu'on rencontre

MO TRAITÉ D'OBSTÉTiltQUË.

quelques femmes dont la paroi abdominale est si épaisse , si peu dépressible , qu'il est impossible de reconnaître le fond de l'utérus alors même qu'il dépasse de plusieurs traverses de doigt le corps des pubis. En général, malgré des présomptions de grossesse, si l'exploration par le vagin et sur l'abdomen n'est gênée par aucun obstacle particulier, et qu'on ne rencontre pas l'utérus très manifestement développé, on peut être presque certain qu'elle n'existe pas ou qu'elle est postérieure à l'époque présumée. Si l'utérus est développé par toute autre cause, le problème devient plus difficile: mais on pourra déjà souvent soupçonner, à la sensation qu'il donne au doigt , qu'il ne renferme pas un œuf, et on trouvera aussi dans d'autres circonstances les moyens de s'éclairer plus complètement.

L'abdomen commence à devenir plus ou moins proéminent à la région pubienne, l'augmentation se fait de bas en haut, et la saillie est plus prononcée en avant que sur les côtés , qui paraissent aplatis. Il est assez rare qu'à la fin du quatrième mois les mamelles n'aient pas éprouvé déjà des modifications appréciables ; mais ces signes ne sont pas encore, dans la grande majorité des cas, franchement caractéristiques; cependant, si le gonflement , au lieu de cesser, a augmenté progressivement : si, en même temps, une teinte plus foncée s'est répandue sur le mamelon et sur l'aréole: si les glandules sont devenues plus saillantes et plus tendues, on ne devrait conserver des doutes sur l'existence d'une grossesse de plusieurs mois que dans le cas où les signes fournis par le développement de l'utérus seraient obscurs et peu probants. Avec l'habitude d'explorer, on reconnaîtra donc, dans la grande majorité des cas , d'une manière presque certaine l'existence de la grossesse avant qu'elle puisse être révélée par les signes positifs marqués d'un critérium infaillible. Il peut convenir à la circonspection de la médecine légale de regarder comme douteuse toute grossesse qui n'a pas été constatée par l'un de ces signes; mais la pratique doit s'écarter un peu de cette réserve. L'impossibilité de constater la grossesse dans le cours du troisième et du quatrième mois par l'état de l'utérus, lorsque l'exploration n'est gênée par aucun obstacle particulier, ne doit pas seulement faire naître des doutes sur son existence, mais encore donner de fortes présomptions qu'elle n'existe réellement pas, ou qu'elle est seulement à sa première période.

3. Diagnostic de la grossesse après le quatrième mois. Il est à peine nécessaire de faire remarquer que cette division, fondée sur l'époque de l'apparition des signes regardés comme seuls pathognomoniques , ne doit pas être prise d'une manière absolue : quelques

unsde ces signes peuvent être, quelquefois, constatésun peu avant la fin du quatrième, tandis que, d'autres fois, ils ne peuvent l'être que vers le commencement ou dans le cours du sixième mois. D'ailleurs, quoique souvent assez tranchés dès le commencement, on peut dire qu'il existe , entre leur début et le moment où ils sont franchement et généralement appréciables, une période assez longue , où ils sont tantôt absents, tantôt obscurs. Pendant tout ce temps, le développement de l'utérus, les changements des mamelles conservent une importance d'autant plus grande qu'ils prennent en quelque sorte les caractères de signes véritablement positifs. Nous y reviendrons plus loin.

Le ballottement , ou les mouvements passifs qu'on obtient en faisant flotter le fœtus dans l'eau de l'amnios , est le plus général, car il peut faire connaître la grossesse avec la même facilité , que le fœtus soit vivant ou mort. Une main exercée peut presque toujours le produire : on trouve cependant quelques exceptions , qu on peut rapporter à quelques unes des circonstances suivantes : pendant le dernier mois, le fœtus remplissant souvent assez exactement la cavité de l'amnios peut à peine être déplacé: lorsqu'il ne repose pas immédiatement sur la partie inférieure de l'utérus et qu'il est retenu au-dessus du détroit supérieur, comme dans les présentations de la face, du siège, du tronc, le ballottement devient très difficile et même quelquefois impossible. L'élévation de l'utérus et la petitesse du fœtus le rendent souvent difficile pendant le cinquième mois et même quelquefois dans le sixième. C'est le doigt porté dans le vagin , celui qui imprime le choc à l'utérus qui perçoit ordinairement les mouvements communiqués au fœtus: ils donnent lieu à deux sensations distinctes : on sent le déplacement du corps qui s'éloigne du doigt , puis, un instant après, sa chute. S'il s'élève jusquà aller touchera un point opposé, la main placée sur la portion de la'paroi abdominale qui correspond au fond de l'utérus peut également percevoir le choc. Le mouvement d'ondulation des tumeurs fluctuantes a quelque ressemblance avec le ballottement; mais elle ne paraît pas assez grande pour qu'on puisse confondre ces deux phénomènes. On peut plus facilement être induit en erreur par le mouvement même qu'on imprime à l'utérus : si cet organe très mobile, surtout à l'état de vacuité, est soulevé brusquement, il peut retomber sur l'extrémité du doigt qui en a été séparée et donner une fausse sensation de ballottement. Le ballottement n'appartient qu'à la grossesse : quand on peut le déterminer, on peut affirmer positivementqu'elle existe, tandis que son absence n'est pasune preuve positive du contraire.

m TRAITE D0BSTÉTR1QI E

Les mouvements actifs du fœtus commencent a se faire sentir vers L'époque de quatre mois à quatre mois et demi, quelquefois un peu plus tùt , à trois mois et demi . à trois mois vingt jours. Ces mouvements sont d'abord tirs faibles et ne causent qu'une légère impression, ou une espèce de chatouillement : ils augmentent progressivement , et deviennent assez intenses dans les derniers mois pour déformer momentanément l'utérus, soulever la paroi abdominale et causer quelquefois des douleur- assez vives; ils présentent du reste , sous le rapport de leur fréquence et de leur intensité , une infinité de variétés qu'il est superflu d'énumérer. Leur affaiblissement et leur cessation prolongée indiquent souvent un état de souffrance du fœtus : leur cessation définitive ou leur absence complète coïncide ordinairement avec sa mort, mais n'en est pas un indice toujours certain. De Lamotte , Baudelocque , Desormeaux. M. Moreau , etc., citent des femmes accouchées à terme d'enfants vivants , qui n'avaient point senti de mouvements ou qui avaient cessé de les percevoir depuis longtemps. On conçoit difficilement une immobilité du fœtus aussi prolongée, ou un tel degré d'insensibilité de la part de l'utérus.

La plupart des femmes ont encore la sensation des déplacements passifs qui résultent d'un changement dans leur attitude: ces derniers mouvements sont plus manifestes lorsque le fœtus est mort que lorsqu'il est vivant. Pour que les mouvements du fœtus puissent être considérés comme un signe indubitable de grésil faut qu'ils soient constatés par le médecin lui-même ; les exemples de femmes qui sont trompées par de fausses sensations, qu'elles prennent pour les mouvements d'un enfant , sont très nombreux. Cependant , dans les cas ordinaires, on peut s'en rapporter avec quelque confiance à la femme elle-même, si des signes négatifs ne viennent pas faire soupçonner des illusions de sa part.

A une époque qui n'est pas exactement limitée, l'oreille peut percevoir , sur une portion de la paroi abdominale qui correspond à l'utérus . les battements du cœur du fœtus. L'honneur de cette découverte importante , non seulement pour le diagnostic de la ss sse, mais encore pour d'autres applications pratiques aussi délicates, doit être rapporte à M. Mayor , de Genève. C'est à peu près vers le milieu de la grossesse qu'on commence à entendre les battements du cœur du fœtus. M. Kennedy et quelques autres observateurs assurent les avoir quelquefois entendus avant la fin du quatrième mois. Mais la difficulté même de préciser l'époque de la grossesse laisse beaucoup d'incertitude à cet égard ; on conçoit , du reste, qu'un grand nombre de circonstances

rendent leur apparition ou précoce ou tardive. Quoi qu'il en soit, ce n'est guère que dans le cours du cinquième mois que la possibilité de les percevoir commence à se généraliser, et jusqu'au milieu du sixième , les exceptions sont assez fréquentes. Mais il n'en est plus de même pendant le reste de la grossesse : il est extrêmement rare qu'il soit impossible de les constater, et leur absence est un signe presque assuré de la mort du fœtus , si la grossesse existe réellement. J'ai consigné dans ma thèse, que, sur 1 79 femmes dans les trois derniers mois de leur grossesse , ils n'ont manqué qu'une seule fois, l'enfant étant vivant. J'ai noté , relativemeut à leur siège et à leur étendue sur la paroi abdominale , les particularités suivantes : sur 196 cas, ils ont été entendus 62 fois à gauche, plus ou moins limités vers la fosse iliaque; 54 fois à la région ombilicale; 49 fois sur la presque totalité de la moitié antérieure du globe utérin; 31 à droite, au niveau de la fosse iliaque. On les entend quelquefois dans deux points éloignés, sans qu'il y ait nécessairement une grossesse double. Il existe presque toujours un point où on les entend avec plus de force; quelquefois ils sont limités dans un espace très circonscrit. En général , leur intensité s'accroît avec les progrès de la grossesse; cependant, chez un assez grand nombre de femmes, ils restent très faibles, et dans ces cas, il arrive fréquemment que le premier bruit arrive seul à l'oreille , et le second, qui est un peu plus faible, ne peut pas être perçu , ou l'est seulement par moment. On signale comme un caractère propre aux pulsations du cœur du fœtus de s'accélérer , de se ralentir d'une manière brusque sans cause appréciable , et de reprendre leur rhythme régulier après. Ces accélérations et ces ralentissements subits et momentanés m'ont paru être des illusions nées des conditions mêmes dans lesquelles on observe ; en effet , il arrive assez souvent, pendant l'exploration , que le fœtus se déplace un peu et qu'on cesse d'entendre aussi bien les pulsations ; celles qui correspondent au second temps , moins intenses , disparaissent complètement ; puis, en replaçant l'oreille plus convenablement, on entend de nouveau le double battement; de là des différences apparentes dans la vitesse de la circulation, sans qu'elle soit réellement modifiée. Cette vitesse varie d'ailleurs dans des limites assez grandes. Mes observations ont donné 133 battements par minute pour la vitesse moyenne du pouls du fœtus ; le minimum de fréquence a été de 108 et le maximum de 4 60. Ces résultats sont à peu près conformes à ceux obtenus par d'autres observateurs. Outre ces différences individuelles, la circulation du fœtus se ralentit ou s'accélère sous l'influence des états morbides

13 i TRAITÉ D OBSTÉTRIQl E.

qu'il peut éprouver, ce qui a lieu assez souvent pendant le travail; mais elle est peu influencée par l'état de la mère, qui peut éprouver un mouvement fébrile très intense, des accidents plus ou moins graves, sans qu'on observe d'accélération dans les battements du cœur du fœtus. M. P. Dubois a cou-tat»'* dans quelques cas une résonnânce particulière, un véritable bruit de souffle à la place des pulsations. Ce phénomène ;i été retrouvé par presque tous ceux qui ont fait des observations suivies sur ce sujet : quelques uns ont supposé, sans raisons concluantes, qu'il avait son siège dans le cordon. Quoi qu'il en soit , il se distingue facilement des bruits de souffle artériel abdominal, par sa fréquence et par son défaut d'isochronisme avec le pouls de la mère. Par la même raison , on distingue facilement le bruit du cœur du fœtus de ceux de la mère, lorsqu'ils se propagent jusqu'à la partie supérieure de la cavité abdominale, et de ceux des tumeurs pulsatives qui peuvent se développer dans l'abdomen. Les rapports variés que la région précordiale peut avoir avec les différents points de la cavité utérine, la surface souvent très étendue sur laquelle on entend les battements, doivent faire conclure qu'ils ne sont pas circonscrits dans un espace aussi limité que chez l'adulte : en effet, on les entend non seulement sur toute la surface de la poitrine y compris la saillie des épaules , mais encore sur presque tous le> points de la tète lorsqu'elle est fléchie, et surin cavité abdominale, en arrière jusque pi- s du sacrum, en avant , rarement plus bas que l'ombilic. La présence des membres sur les côtes et au-devant de la poitrine ne les masque pas complètement. Mais, si à peu près tous les points de la périphérie de l'ovoïde fœtal peuvent les transmettre à l'extérieur, c'est la poitrine qui les transmet avec le plus d'intensité et de netteté : ils sont très sensiblement plus forts et plus retentissants lorsque le fœtus est en contact avec les parois de l'utérus. Une couche de liquide amniotique ne les empêche pas d'arriver à l'oreille , mais ils sont plus faibles et plus mous. Cependant . si le liquide est abondant et le fœtus éloigné ou peu développé . ils n'arrivent pas jusqu'à l'extérieur: delà . leur absence complète avant le quatrième mois et les exceptions qu'on rencontre encore dans le cinquième et le sixième.

Outre les battements du cœur, les mouvements les plus légers du fœtus sont perçus par l'oreille ; on a non seulement la sensation ce ses déplacements, mais souvent même des ondulations qu'il imprime à l'eau de l'amnios.

Le bruit de souffle , rapporté dans le principe à la circulation placentaire, a été considéré à tort comme un signe certain de grossesse. Il apparaît du quatrième au cinquième mois. Nous aveu-

DIAGNOSTIC DE LA (JKOSSESSE. ï'2'ô

vu, page 196, qu'il est isochrone au pouls de la mère, et qu'on peut l'observer sur tous les points de la paroi abdominale en rapport avec l'utérus , mais plus particulièrement sur les parties latérales, au-dessus de l'arcade crurale, et qu'il présente sous le rapport de l'intensité et du ton une infinité de nuances différentes. Sujet à de longues et fréquentes intermittences, il échappe souvent à l'observation. Lorsqu'on ne fait qu'une seule exploration, on ne le rencontre guère qu'une fois sur trois; mais, si on la répète à des intervalles plus ou moins rapprochés, on finit ordinairement par l'entendre. Son existence est loin de prouver positivement la grossesse; car, sans changer de caractère d'une manière appréciable, il peut être produit par les diverses tumeurs qui se développent dans la cavité abdominale, alors même qu'elles sont complètement étrangères à la matrice. Dans les cas de grossesse douteuse , si on se formait une conviction sur ce signe , on pourrait être conduit aux plus étranges méprises. Mais comme ce phénomène accompagne ordinairement la grossesse dans la dernière moitié de son cours, il a comme signe rationnel une valeur assez grande : dans les circonstances ordinaires , sa seule présence la rend très probable. 11 se produit indifféremment , que le fœtus soit mort ou vivant. Le point de l'utérus sur lequel on l'entend ne paraît avoir que des rapports fortuits et nullement nécessaires avec celui sur lequel est inséré le placenta.

L'absence de bruit de souffle et des signes certains de la grossesse ne prouvant pas d'une manière irrévocable qu'elle n'existe pas, et comme il arrive assez souvent, pendant le cinquième et le sixième mois , qu'on ne peut pas les constater d'une manière certaine , on ne doit pas négliger ceux qui sont fournis par le développement ultérieur de l'utérus et des mamelles. J'insisterai peu sur les changements consécutifs apportés clans la forme du ventre et dans les parois abdominales; l'augmentation de volume de bas en haut, sa forme oblongue , l'effacement et même la saillie de la dépression qui correspond à l'anneau ombilical, la formation de vergetures, sont à la vérité des phénomènes propres aux époques avancées de la grossesse , mais qui peuvent aussi être jusqu'à un certain point le résultat de toute tumeur qui , par sa forme et son volume , peut simuler le développement de l'utérus. Ces signes , très probants dans les cas ordinaires , ne donnent plus, dans les cas douteux, que des éclaircissements qui ont besoin d'être confirmés par des signes positifs. Le palper de l'abdomen peut donner lieu à des sensations propres à éclairer sur le contenu de l'utérus. Après le quatrième mois , cet organe devient sensiblement moins ferme et moins consistant: mais , quoique

moins tendu, on le distingue toujours facilement di'> autres organes à sa forme arrondie et circonscrite et à son élasticité : on pont souvent \ déterminer une fluctuation obscure. La possibilité de déprimer ses parois permet souvent de sentir des parties mobiles do grosseurs différentes , appartenant à une masse unique et inégale. On atteint d'autant mieux les parties saillantes du fœtus que la grossesse est plus avancée. On reconnaît souvent plus facilement les parties du fœtusen explorant à travers la paroi abdominale que par le vagin. Le palper du fœtus ainsi obtenu est un signe de grossesse tout aussi positif (pie le ballottement; mais l'épaisseur de la paroi abdominale, sa tension et la sensibilité du ventre , la surabondance de l'eau de l'amnios, s'y opposent souvent.

Ce n'est qu'à une époque fort avancée de la grossesse que le col présente des changements caractéristiques. Du sixième au sepr tième mois, le ramollissement et la souplesse de la portion vaginale sont extrêmement sensibles; il en est de même de l'élargissement de sa base . mais il conserve ordinairement encore toute sa longueur. Le plus souvent il ne commence que vers la fin du huitième et pendant le neuvième à se raccourcir, pour s'effacer plus ou moins complètement au terme de la gestation. Ce n'est que lorsque l'utérus est distendu par le produit de la conception qu'on observe le développement successif et ménagé du corps et du col: ils forment par conséquent à une époque avancée un signe pathognomonique d'après lequel on peut réellement affirmer que la grossesse existe , même en l'absence des autres signes positifs.

D'après M. Montgomerie, les seins fournissent à une époque avancée de la gestation, et souvent dès le cinquième ou sixième mois, des signes constants et certains de grossesse; tels sont le développement des tubercules glanduleux, la coloration brune du mamelon et de l'aréole , et la formation de l'aréole secondaire pommelée. On ne saurait accorder à tous les changements des mamelles la même valeur. Il n'est pas rare de rencontrer, chez des femmes qui ne sont pas enceintes, mais qui ont déjà fait des enfants, des tubercules parfaitement développés ou la coloration brune foncée. L'aréole pommelée paraît être plus exclusivement propre à la grossesse; mais comme elle est en grande partie la conséquence du développement des mamelles , elle manquera lorsque le développement sera très peu prononcé: d'ailleurs elle n'apparaît qu'à une époque très avancée. Mais lorsqu'on trouve l'augmentation de volume des seins, la présence d'un liquide séreux dans les conduits lactifères, la coloration brune, les tubercules développés et tendus, l'élargissement de l'aréole, l'appari-

tion d'une aréole secondaire, on peut , sur l'ensemble de ces phénomènes, admettre comme certaine l'existence de la grossesse. Leur absence peut en faire douter, mais ne prouve pas d'une manière positive qu'elle n'existe réellement pas: car on rencontre quelques femmes , principalement parmi celles qui sont d'une constitution débile ou affaiblie, chez qui les phénomènes préparatoires de la lactation sont nuls ou très peu marqués.

i. Fixation de V époque de la grossesse. La dernière menstruation, les premiers mouvements ressentis par la mère , les rapports de l'utérus avec la paroi antérieure de l'abdomen, la dilatation et le raccourcissement du col, servent à établir d'une manière approximative l'époque de la grossesse. En comptant d'après la menstruation , pour diminuer les chances d'erreurs en plus ou moins, on prend une époque intermédiaire entre le dernier écoulement menstruel et la première suppression. Les premiers mouvements sentis par la femme indiquent d'une manière approximative le milieu de la grossesse. Il est à peine nécessaire de rappeler que les irrégularités que peuvent présenter ces deux phénomènes laissent souvent de l'incertitude , ou exposent à commettre de grandes erreurs; mais dans les cas ordiaaires la suppression est en quelque sorte le meilleur moyen pour calculer l'époque présumée de la grossesse. Les rapports du fond de l'utérus avec la paroi abdominale exposent moins aux méprises; mais les différences de volume de l'œuf, de capacité du bassin, d'extensibilité de la paroi de l'abdomen , apportent des variations individuelles assez étendues qui ne permettent pas d'arriver à une appréciation exacte. Les rapports suivants ne doivent pas être pris d'une manière absolue. Dans le cours du quatrième mois le fond de la matrice se fait sentir au-dessus du pubis , qu'il dépasse de plusieurs travers de doigt à la fin de cette période ; à cinq mois , il est à un ou deux pouces de l'ombilic ; à six mois, un peu au-dessus; à sept , il occupe la partie inférieure de la région épigastrique ; à huit , il a acquis sa plus grande élévation , et occupe le milieu de la région épigastrique: pendant le neuvième mois, il s'abaisse et revient vers les limites inférieures de la région épigastrique.

Avant la fin du septième mois , l'état du col ne donne que des renseignements très incertains sur l'époque présumée de la grossesse, et la portion vaginale conserve ordinairement encore toute sa longueur: mais la portion sus-vaginale est déjà très sensiblement élargie et raccourcie , soit qu'elle soit en partie dilatée ou affaissée ; du huitième au neuvième mois , la partie supérieure de la portion vaginale s'évase et se raccourcie rapidement : et dans le cours du neuvième tout le col , moins la partie saillante des

228 TRAITÉ D'OBSTKTKHjl'E.

lèvres, fait partie de la cavité utérine. Vers la fin de la g l'état du col sert ii éclairer sur l'époque plus ou moins prochaine de l'accouchement (page 177). Lorsqu'on veut établir dune manière approximative l'époque de la grossesse, il faut avoir recours aux: divers moyens que nous venons d'indiquer, qui s'éclairent et se rectifient réciproquement.

."). Diagnostic de l'attitude du fœtus. Les rapports du fœtus avec la cavité utérine changent fréquemment jusqu'aux deux ou trois derniers moisde la grossesse, et nedoivent point fixer l'attention. Lorsqu'il a pris une attitude à peu près fixe . il est souvent possible de la déterminer par le toucher vaginal et le palper abdominal. Si le crâne correspond au col de l'utérus, il s'engage ordinairement assez profondément dans l'excavation dès la lin du septième mois, pour qu'on puisse toucher la tète et la reconnaître à travers les parois de l'utérus, mais sans pouvoir préciser sa position par rapport au bassin, excepté à une époque très rapprochée de l'accouchement, où le rapport peut quelquefois être fixe : mais le doigt ne peut presque jamais atteindre , de manière à les reconnaître, ni la face, ni l'extrémité pelvienne, ni le tronc, qui sont arrêtes au détroit supérieur et séparés de la partie la plus déclive de la cavité de l'utérus par une quantité variable de liquide amniotique. En déprimant l'utérus à travers les parois abdominales, on peut souvent sentir les parties volumineuses du fœtus et reconnaître si c'est la tète ou le siège qui correspond vers le fond de l'utérus. Dans la présentation du tronc , on peut rencontrer, plus ou moins haut sur les parties latérales de l'utérus, les saillies formées par la tète ou le siège. Mais il est souvent impossible de les sentir d'une manière assez nette pour les reconnaître , soit parce que le fœtus est très petit , soit parce qu'il existe une grande quantité de liquide amniotique, circonstances qui permettent au tronc de prendre une direction plus ou moins transversale sans que l'utérus soit déformé , parce qu'il est tendu par l'eau de l'amnios. Ce que je viens de dire de la présentation du tronc est également applicable aux autres présentations. D'ailleurs la connaissance de l'attitude et de la position du fœtus avant le travail de l'enfantement n'ont qu'une importance médiocre , qu'on ne doit pas chercher à obtenir par des moyens qui peuvent fatiguer ou causer de la douleur à la femme. Les battements du cœur peuvent aussi faire reconnaître la situation du fœtus dans la cavité utérine . mais d'une manière beaucoup moins certaine et moins générale que ne l'ont avancé quelques observateurs. M. Hohl , qui a d'ailleurs exagéré les avantages de l'auscultation sur beaucoup d'autres points, admet qu'elle peut

faire reconnaître non seulement la partie de l'ovoïde fœtal qui se présente à l'entrée du bassin , mais encore ses rapports précis avec des points déterminés. En général , lorsque la tète correspond en bas , et surtout lorsqu'elle est en partie engagée dans l'excavation pelvienne , les battements s'entendent sur un point peu élevé au-dessus du pubis et assez éloigné de l'ombilic : leur plus grande fréquence à gauche qu'à droite est loin d'être dans le rapport des positions occipito-latérales entre elles. Le nombre des cas où on les entend sur un espace plus ou moins limité autour de l'ombilic surpasse de quatre ou cinq fois le rapport qui existe entre la présentation de l'extrémité pelvienne et de l'extrémité céphalique. Cependant, lorsqu'on les rencontre sur un point compris au-dessus de l'ombilic, il est presque certain que la tète correspond au fond de l'utérus. Dans les cas nombreux où on les entend sur presque tous les points du globe utérin, il est souvent difficile de soupçonner si la tète correspond en bas ou en haut.

Dans les présentations du tronc , le corps du fœtus est ordinairement placé de manière à n'apporter aucun changement particulier dans le siège des battements , et à ne point faire distinguer cette présentation de celle de l'extrémité céphalique. Leur intensité peut aussi concourir à faire présumer la présentation et la position : c'est la région précordiale postérieure qui peut transmettre avec le plus d'intensité les bruits du cœur à l'extérieur : ainsi, toutes les fois qu'ils se présenteront sur un point avec leur maximum d'intensité , on pourra avec beaucoup de vraisemblance conclure que le dos est dirigé en avant, à gauche ou à droite; et, si ce point est peu élevé au-dessus des pubis , on pourra encore conclure que la tète est dirigée en bas; on aura ainsi une idée assez nette de la présentation et de la position. Mais les positions du tronc dans lesquelles le dos est dirigé en avant rentrent dans cette catégorie ; dans l'une et dans l'autre de ces présentations, la tète peut rester accidentellement très élevée et faire entendre les battements dans des points qui correspondent ordinairement aux présentations de l'extrémité pelvienne. Lorsque le dos regarde en arrière, la flexion du fœtus, la présence des membres, le liquide amniotique interposé entre la place antérieure du tronc et la paroi antérieure de la matrice , ne laisseront percevoir que des battements très affaiblis. Mais, si on peut en conclure que le dos est dirigé en arrière , il n'est guère permis d'aller plus loin , car le point qui les transmet n'est pas vraisemblablement la région précordiale antérieure profondément cachée par le pelotonnement du fœtus, mais d'autres points qui peuvent en être

330 TRAITE I) OBSTETRIQUE.

assez éloignés et qui ont (\(>< rapp »its immédiats avec la paroi antérieure de la matrice. En résumé. Le siège, l'intensité des battements du cœur du fœtus, peuvent fane reconnaître dans un assez grand nombre de cas, non sans exposer à des méprises, si c'est la tête ou le pelvis qui correspond en bas. si le dos correspond en avant ou en arrière; mais les cas où ils laissent dans l'incertitude sont peut-être aussi nombreux. Néanmoins, par l'auscultation aidée du toucher par le vagin et du palper abdominal, on arrive ordinairement à des résultats assez positifs, qui, en raison de leur importance , lorsque le travail est déclaré, ne doivent pas être négligés.

G. Diagnostic de la grossesse composée de plusieurs fœtus. Ce que nous avons à dire à ce sujet se rapporte plus particulièrement à la grossesse double . qui est assez fréquente. La forme du ventre, le volume plus considérale de l'utérus et les effets qui en sont la suite, comme l'œdème, les varices des membres inférieurs, etc., n'ont de valeur que pour éveiller l'attention sur ce point; d'ailleurs il n'est pas rare de rencontrer des femmes portant deux enfants sans présenter un développement de l'abdomen sensiblement plus apparent que dans les grossesses ordinaires. Baudelocque assureque, dans les derniers temps, le doute peut être dissipé par le toucher : « Quand le développement de la matrice est assez grand pour faire soupçonner la présence de deux enfants , s'il n'en existe qu'un, il est toujours très mobile, parce qu'il se trouve au milieu d'une très grande quantité d'eau , et on l'agite facilement au moyen du doigt introduit dans le vagin. Lorsqu'il y en a deux, ce mouvement, au contraire , est h peine sensible : on distingue aisément que celui des enfants qu'on fait ballotter par le toucher n'est entouré que d'une petite quantité de fluide, et qu'il est embarrassé par un autre corps solide. » Le palper de l'abdomen peut également faire reconnaître d'une manière très distincte la présence de deux fœtus. Désormeaux cite l'exemple d'une grossesse double dans laquelle le ballottement était très facile : le palper abdominal ne faisait sentir qu'un enfant. La " même chose peut arriver sans qu'il y ait hydropisie de l'amnios, comme dans le cas observé par Désormeaux; car assez souvent, dans les grossesses doubles, l'un des fœtus, plus petit, est entouré d'une assez grande quantité de liquide amniotique pour le rendre très mobile et pour le soustraire à la main promenée sur la paroi abdominale : d'ailleurs ils peuvent être placés l'un au-devant de l'autre. L'auscultation fournit le moyen le plus certain de reconnaître la présence de deux fœtus vivants dans la cavité utérine: mais elle expose à faire commettre quelques erreurs que je vais

signaler : on entend quelquefois les bruits du cœur sur des points éloignés, à droite et à gauche , ou en bas et en haut, ou bien sur presque toute la surface de l'utérus, sans qu'il existe plusieurs fœtus. Mais ils appartiennent d'une manière certaine à deux enfants, lorsque, très éloignés ou très étendus, on les entend avec la même force et leur maximum d'intensité sur des points en quelque sorte opposés. Il arrive quelquefois qu'on ne peut percevoir que le bruit de l'un des cœurs, comme s'il n'y avait qu'un fœtus : aussi un certain nombre de grossesses doubles échappent à l'observation la plus attentive. Le signe le plus certain fourni par l'auscultation est celui qui résulte des défauts d'isochronisme des battements, ce qui les fait paraître d'une fréquence et d'une confusion extraordinaires sur tous les points de l'abdomen où l'on peut les percevoir simultanément.

7. Diagnostic de la grossesse , le fœtus étant mort. A la suite de causes fort diverses, le fœtus peut périr à toutes les époques de la gestation ; et quoique son expulsion prochaine en soit la conséquence ordinaire, il arrive assez souvent, si la grossesse est très avancée, que l'expulsion n'ait lieu qu'au terme ordinaire. Lorsque le fœtus meurt dans le sein de la mère , il peut arriver que la vie ne cesse pas simultanément dans toutes les parties de l'œuf; un certain degré de vitalité peut persister plus ou moins longtemps à la périphérie, non seulement dans la caduque, mais encore dans le chorion et le placenta. Ce faible degré de vitalité suffit souvent pour entretenir , pendant assez longtemps l'antagonisme entre la matrice et l'œuf; c'est ainsi que des embryons qui ont succombé à une époque peu éloignée du début de la grossesse ne sont quelquefois expulsés qu'après plusieurs mois. La mort du produit de la conception peut arriver, c'est même l'ordinaire, pendant les premiers mois de la gestation, sans déterminer rien d'appréciable du côté de la mère; mais à une époque plus avancée , après la première moitié et déjà assez souvent un peu avant, on observe ordinairement une série de phénomènes qui sont liés à la cessation de la gestation : les seins prennent un gonflement insolite qui a quelquefois tous les caractères de la fièvre de lait, puis ils s'affaissent; s'il existe des phénomènes sympathiques, ils cessent le plus souvent. Après quelques jours de malaise , la santé revient à son état ordinaire : le ventre, moins tendu, est comme affaissé ; au moindre mouvement, si la grossesse est avancée, la femme a la sensation d'un corps inerte qui se déplace avec beaucoup plus de facilité qu'avant. Lorsque ces phénomènes sont bien tranchés, il est presque certain que le fœtus est mort depuis peu de temps. Après la première moitié de la grossesse , l'absence ou la cessation

232 TRAITÉ D'dBStfiîftlQUE.

d«s mouvements actifs et des battements du cœur du fœtus indiquent d'une manière plus ou moins certaine qu'il a cessé de vivre ; mais il ne faut pas perdre de vue qu'il reste assez souvent plusieurs jours -il ns se mouvoir, et que dans quelques cas , à la vérité très rares , ses mouvements sont nuls ou ne sont pas perçus par la mère. L'absence ou la cessation des battements du cœur avant la fin du sixième mois ne doivent être attribués qu'avec réserve a sa mort; mais après cette époque, si une oreille exercée ne par- \irnt pas à les entendre, malgré des épreuves réitérées , il n'est guère permis de conserver des doutes. Lorsque le fœtus a cessé de vivre avant que la grossesse puisse être révélée par des signes positifs, non seulement cette circonstance peut être facilement méconnue, mais elle peut conduire à faire nier une grossesse réelle , ou à la faire prendre pour une maladie grave de la matrice, dont le développement régulier et progressif, en l'absence de signes positifs, est le meilleur moyen de reconnaître qu'elle se développe sous 1 influence d'un œuf vivant. Si l'on vient à reconnaître plus tard qu'il y a un désaccord très grand entre le moment présumé de la conception et le développement de l'utérus à une époque où l'on devrait déjà rencontrer quelques uns des signes positifs, on sera porté à conclure, d'après quelque circonstance particulière, que la grossesse n'existe pas ou que l'utérus est lesiége d'un état morbide peu compatible avec la gestation , lorsque quelques semaines ou quelques jours après un œuf abortif est expulsé , et nous montre un embryon mort depuis longtemps : il faut se mettre en garde contre ces méprises. Si divers phénomènes d'après lesquels on est autorisé à admettre l'existence de la grossesse avant l'apparition des signes positifs ont existé , le défaut de rapport entre l'époque présumée de la grossesse et le développement de l'utérus et du fœtus doivent faire placer en première ligne la supposition que la matrice renferme un œuf avorté, ou que la grossesse est plus récente : l'idée d'un état morbide de l'utérus ne doit venir qu'en seconde ligne : et, en s'éclairant de toutes les circonstances qui ont quelque valeur, on laisse peu de chances à l'erreur.

Dans les cas où quelques parties de l'œuf se transforment en productions nouvelles, qui sont susceptibles de s'accroître et de prendre un développement plus ou moins considérable, comme les môles charnues, les Môles hydatiques , etc., l'erreur est beaucoup plus difficile à éviter, et ces fausses grossesses seront souvent confondues avec la grossesse normale. Le défaut de proportion entre l'époque présumée de la grossesse et le développement de l'utérus , et des pertes répétées, peuvent à la vérité donner l'éveil

sur la présence de produits de cette nature dans l'utérus: mais ce n'est que plus tard . à une époque où ils sont ordinairement expulsés, que l'impossibilité de produire le ballottement, d'entendre les bruits du cœur, et que l'absence de mouvements actifs peuvent réellement conduire au diagnostic , sinon certain , au moins très probable de ces transformations du produit de la conception. Voy liv. m , le diagnostic de la grossesse extra-utérine.

II. Diagnostic différentiel de la grossesse. Outre les circonstances que nous avons déjà signalées, soit du côté de l'œuf, soit du côté de la mère , qui rendent le diagnostic de la grossesse plus difficile et plus longtemps douteux en apportant des obstacles à l'exploration , comme la trop grande ou trop petite quantité de l'eau de l'amnios, l'épaisseur, la résistance des parois de l'abdomen, un état de météorisme prononcé, etc., un grand nombre d'états morbides différents, plus ou moins propres à donner le change, peuvent, les uns, faire méconnaître une grossesse existante , les autres , la simuler pendant un temps plus ou moins long. Rien n'est plus commun dans la pratique que ces méprises, contre lesquelles l'expérience la plus longue ne met pas toujours à l'abri ; cependant il faut convenir qu'un grand nombre de ces erreurs , reposant sur des apparences grossières ou sur les sensations, et l'opinion même de la femme qui en est l'objet, tombent facilement devant une exploration méthodique et sérieuse. Je regrette que la nature de cet ouvrage ne me permette pas de citer des exemples , qui sont beaucoup plus propres que des appréciations générales à fixer l'attention sur la nature des difficultés et sur les causes d'erreur. Je recommande à ceux qui veulent étudier avec tout le soin qu'elles méritent les causes de grossesses douteuses l'ouvrage de ft. Schmitt, traduit par M. Stoltz: c'est un des plusinstructifs qu'on puisse consulter. Les états variés qui peuvent cacher ou simuler la grossesse lui sont, les uns inhérents, les autres étrangers, et sont produits tantôt par des anomalies, tantôt par des maladies.

I . Etats qui peuvent dissimuler là grossesse. 1° Nous avons fait voir, liv. m, combien là fièvre sympathique de la grossesse, accompagnée d'amaigrissement , a de ressemblance avec la fièvre qui accompagne souvent la formation et le ramollissement des tubercules pulmonaires , les autres dégénérescences et les phlegmasies chroniques de nos divers organes; la suppression des règles et les autres signes rationnels déterminés par la grossesse sont naturellement rapportés à la maladie qu'on suppose causer la fièvre , jusqu'à ce que les mouvements actifs du fœtus ou les au-

-Mi TRAITÉ D'OBSTÉTRIQUE*

très signes positifs viennent avertir de L'existence d'une grossesse

qui ne détruit pas toujours les craintes dune maladie grave, fondées sur l'état général et les épi phénomènes causés par la gestation.

2" Lorsque la conception s'effectue chez des femmes qui sont affectées de quelques maladies chroniques, la grossesse passe souvent longtemps inaperçue ; les phénomènes sympathiques qu'elle produit peuvent être rapportes a <lr> maladies, jusqu'à ce qu'une circonstance inattendue vienne révéler la grossesse.

3° Les phénomènes d'excitation et de congestion de l'utérus offrent quelquefois dans leur forme , leur intensité et leur persistance, des particularités propres à faire admettre une maladie de l'utérus, comme une inflammation aiguë ou chronique, un engorgement du corps ou du col, un déplacement, et plus particulièrement la rétroversion , à cause du développement de la paroi postérieure, page 176. On est d'autant plus facilement induit en erreur, que souvent , l'âge de la femme, des déclarations non suspectes , un état morbide antérieur de l'utérus, éloignent la pensée d'une grossesse.

4° Les écoulements sanguins plus ou moins réguliers qui surviennent chez quelques femmes pendant les trois ou quatrième premiers mois de la grossesse, soit qu'ils doivent être rapportés à la continuation de la menstruation, ou à de légères hémorrhagies utérines se. répétant à des intervalles plus ou moins éloignés, font souvent méconnaître la grossesse , parce que la coexistence de la menstruation réelle et de la grossesse est si rare, qu'un écoulement menstruel régulier fait naturellement exclure toute idée de grossesse. Dans les cas, beaucoup plus nombreux, où l'irrégularité de l'écoulement , l'aspect du sang , rappellent plutôt les caractères d'une hémorrhagie légère , on peut être conduit à les rapporter à une maladie organique de l'utérus et à se méprendre sur la nature de son développement, surtout s'il a existé antérieurement quelques symptômes morbides.

5° Outre l'épaisseur et la tension de la paroi abdominale, un état douloureux du ventre, son développement par différentes maladies peuvent masquer pour un temps la grossesse. L'ascite mérite une mention particulière, parce qu'elle ne met pas un obstacle à la fécondation, et qu'elle survient quelquefois pendant le cours de la première moitié de la gestation, tantôt simple, tantôt combinée avec l'œdème des membres inférieurs , ou de tout le corps. La présence du liquide dans la cavité péritonéale rend les signes fournis par le développement de l'utérus et du fœtus beaucoup plus obscurs: ils passent facilement inaperçus, parce

que l'attention est surtout fixée par l'état hydropique. Je pourrais citer un grand nombre d'exemples de méprises se rapportant à chacune des divisions que je viens d'établir; mais ce que j'ai dit doit suffire pour prémunir contre l'erreur, et faire sentir la nécessité d'une exploration attentive et complète.

6° J'ai déjà fait connaître un autre ordre de faits qui jettent de l'incertitude sur l'existence de la grossesse : l'embryon qui périt souvent dans la cavité utérine, avant que la grossesse soit reconnue par des signes certains , n'est pas toujours immédiatement expulsé ; l'utérus conserve sa tolérance , et souvent les parties membraneuses de l'œuf continuent à végéter, ou donnent naissance à des produits nouveaux. Le désaccord qui ne tarde pas à exister entre l'époque présumée de la conception et le développement de l'utérus fait bientôt douter que la grossesse ait réellement existé. L'état stationnaire de l'utérus, ou la lenteur de son développement, l'existence de signes antérieurs de grossesse, des phénomènes consécutifs donnent souvent des éclaircissements positifs sur la nature de ces grossesses, dans lesquelles l'utérus ne renferme plus qu'un œuf avorté et souvent diversement transformé. r Voyez livre m.

2. Etats qui simulent la grossesse. 1° La suppression de la menstruation , qui est presque un phénomène constant de la grossesse, se reproduit dans une infinité de circonstances très propres à faire croire à son existence. Nous avons vu , en traitant de la dysménorrhée et de l'aménorrhée , que , dans un assez grand nombre de cas , la suspension de l'écoulement menstruel était accompagnée de phénomènes d'excitation et de congestion vers la portion interne de l'appareil génital; l'utérus peut être sensiblement augmenté de volume , plus mou , plus bas et plus chaud que de coutume; les mamelles prennent souvent part à l'excitation causée par le trouble de la menstruation; elles se tuméfient , deviennent douloureuses , quelquefois même les conduits galactophores se remplissent de sérosité lactescente. Cet ensemble de phénomènes est bien propre à faire admettre, pendant deux ou trois mois , comme probable une grossesse qui n'existe réellement pas, d'autant mieux que , dans quelques cas, les signes certains sont très difficiles à obtenir avant une époque très avancée de la grossesse.

2° L'inflammation chronique, l'engorgement et l'hypertrophie de la matrice , tantôt accompagnés de la suppression des règles , ou de pertes irrégulières , comme on en observe quelquefois au début de la grossesse , peuvent pour un temps la simuler ; mais la marche de ces affections, comparée à celle de la grossesse,

M(J THAITK 1) OHSTKTIUOl E.

ne tarde pas à faire connaître la vétfté après plusieurs explorations faites à quelque distance les unes des autres.

Les produits morbides qui se développent, ou qui sont retenus à l'intérieur de l'utérus et le distendent , donnent souvent lieu à des phénomènes encore plus apparents de grossesse.

3° Les polypes, les corps fibreux qui se développent dans la cavité de l'utérus distendent et assouplissent ses parois , mais d'une manière plus lente et moins prononcée que la grossesse ; ils déterminent presque toujours des pertes sanguines au lieu de supprimer la menstruation. La matrice n'a pour ces corps qu'une tolérance très médiocre; lorsqu'ils ont acquis un certain volume, elle fait effort pour les expulser , et ils ne tardent pas à se présenter à l'orifice du col dilaté. On observe des phénomènes inverses dans son développement, par le produit de la conception : ainsi l'erreur, ou l'incertitude ne peut pas être de longuedurée

i"Lesoblitérations primitives et consécutives du col ou d'un point du conduit vulvo -utérin accompagnées de la rétention du sang menstruel donnent lieu au développement de l'utérus avec suppression des règles ; la tumeur qu'il forme offre une fluctuation vague comme dans la grossesse; mais le développement ne se fait ni avec la même vitesse ni avec la même régularité ; et si une première exploration et des renseignements précis laissaient des doutes, ils seraient dissipés à l'époque où apparaissent les signes positifs. La rétention de matières séro-muqueuses, albumineuses, peut donner lieu aux mêmes symptômes que la rétention des règles et simuler la grossesse. L'absence de signes positifs , la marche de la maladie comparée à celle d'une grossesse régulière, etc., éloigneront bientôt les causes d'erreur.

5° L'accumulation de gaz dans l'utérus se lie plutôt à l'état des couches, à la décomposition de parties d'œufs avortés , comme des portions de placenta, des fragments de caillots de sang retenus par le resserrement du col, qu'à des états complètement étrangers à la grossesse; c'est d'ailleurs un phénomène trop rare pour que nous y insistions beaucoup. La cause du développement de l'utérus pourrait être méconnue et faire croire à la grossesse seulement pendant que l'organe gestateur resterait caché dans la cavité pelvienne : plus tard , sa résonnance , comme dans la tympanite intestinale, sa légèreté, l'absence de signes positifs, ne lèveraient pas seulement les doutes sur l'absence d'un produit de la conception , mais feraient encore reconnaître la nature du développement.

6° Les tumeurs développées à la surface externe de l'utérus (corps fibreux, etc.), dans ses annexes (kystes de l'ovaire, tumeurs

fibreuses, etc.), prennent souvent un développement considérable dans un espace de temps assez court, ou bien elles ne sont perçues par les femmes qui les portent que lorsqu'elles ont acquis un volume comme celui de l'utérus à quatre ou à cinq mois de grossesse. Le ventre, par son volume et sa forme , ressemble souvent, tout-à-fait, à celui d'une femme enceinte aux diverses époques de la grossesse. Celles qui sont solides offrent une fermeté que ne présente pas ordinairement l'utérus développé au même degré ; celles qui sont formées par des kystes contenant du liquide séreux ou des matières pulpeuses donnent une sensation assez semblable à l'utérus distendu par un œuf, mais avec cette différence qu'il est impossible d'atteindre des parties solides et mobiles dans leur intérieur; s'il y a absence des battements du cœur du fœtus, on entend quelquefois un bruit de souffle très prononcé. Le toucher vaginal donne ordinairement des éclaircissements qui lèvent promptement les doutes, en faisant reconnaître que l'utérus est étranger à ces tumeurs et qu'il est dans l'état de vacuité ; mais il ne faut pas s'atte.ndre à le trouver toujours à sa place , il est souvent refoulé contre un point des parois du bassin par une portion de la tumeur qui fait saillie dans l'excavation pelvienne et qu'on peut facilement prendre pour le segment inférieur de l'utérus , si on ne s'attache pas à reconnaître le col ou son orifice externe. Outre l'absence des signes vraiment positifs de la grossesse, on voit souvent dans ces cas la menstruation se maintenir, et cette seule circonstance doit faire douter de l'existence de la grossesse , tant qu'on ne peut la constater par un des signes véritablement pathognomoniques. Les tumeurs du bassin en dehors des organes génitaux peuvent donner lieu aux mêmes symptômes et se prêtent aux mêmes considérations. Il n'est pas toujours possible de distinguer ces différentes tumeurs de celles qui appartiennent à la grossesse extra-utérine.

7° Les diverses tumeurs qui se développent dans la cavité abdominale , comme les tumeurs adipeuses du mésentère , du grand épiploon, etc., les kystes du foie, les tumeurs , les déplacements des reins , peuvent donner lieu à des symptômes apparents de grossesse. On a donné comme signe distinctif leur développement en sens inverse de celui de l'utérus; il est évident que tant qu'elles ne se sont pas encore étendues à la fosse iliaque et à l'entrée du bassin , elles ne peuvent donner lieu à aucune difficulté ; mais il arrive pour quelques unes , surtout pour celles du grand épiploon , du mésentère et des autres replis du péritoine qui sont plus mobiles, d'être déjà placéesà l'entrée du bassin , lorsqu'elles fixent l'attention de la femme ; alors elles donnent lieu aux mêmes signes et aux mêmes

238 TRAITÉ D'OBSrtgTfUQUE.

difficulés que si elles avaient leur siège dans les annexes de

L'utérus.

8° Quoique la fluctuation et la forme du ventre rendent ordinairement facile le diagnostic de l'ascite, elle a néanmoins été assez souvent confondue avec la grossesse , et il existe dans quelques cas des particularités propres à induire en erreur et à faire croire à des symptômes rationnels de grossesse. Par sa forme et son volume le ventre ressemble assez bien à celui d'une femme enceinte, et le déplacement des liquides dans les changements de position fait souvent croire aux femmes qui en sont atteintes qu'elles sentent les mouvements de l'enfant. Dans deux des observations rapportées par M. Schmitt , il y avait élévation du ventre comme à six ou sept mois, turgescence des mamelles et sécrétion par le mamelon d'une sérosité lactescente. L'une des femmes accusait un sentiment vague et indéterminé de mouvements, l'autre des mouvements bien déterminés. Le toucber ne donna pas des indications assez claires pour lever les doutes; ce ne fut qu'avec le temps qu'on reconnut qu'elles étaient hydropiques.

9° La péritonite chronique peut être rapprochée de l'ascite. Si le développement , la tension du ventre , la fluctuation obscure et quelquefois une tumeur arrondie formée par l'agglomération d'anses d'intestin, font naître l'idée d'une grossesse, les douleurs , la sensibilité, des mouvements fébriles, la marche de la maladie , le toucher, laisseront rarement des doutes.

I 0 ' La tympanite intestinale, qui a pour signe commun avec la grossesse le développement du ventre , s'en distingue trop facilement par tous ses autres caractères pour mériter plus qu'une simple mention.

I 1° La vessie distendue par l'urine a été prise quelquefois pour l'utérus dans son état de plénitude, car elle peut se distendre lentement et rester volumineuse en se vidant incomplètement par regorgement: mais il est presque impossible que le toucher ne dissipe pas aussitôt l'incertitude.

3. Grossesse simulée par illusion pure. Je désigne ainsi, avec M. Schmitt. l'état que les auteurs ont décrit sous le nom de grossesses nerveuses. On conçoit facilement que les diverses altérarations matérielles que nous venons de passer en revue , qui ont un plus ou moins grand nombre de phénomènes communs avec la grossesse , en imposent souvent aux femmes et quelquefois aux médecins eux-mêmes, suivant que la ressemblance est plus grande, ou que l'examen est plus ou moins attentif : mais on a lieu d'être surpris devoir l'idée de grossesse naître dans l'imagination de quelques femmes avec une conviction qui a tous les caractères d'une

hallucination qui constitue une véritable monomanie. Non seulement elles indiquent avec précision les sensations qui se rapportent à la grossesse ; mais ce qui est beaucoup plus inexplicable , on voit souvent apparaître plusieurs des phénomènes sympathiques qui lui sont propres. On trouve dans les auteurs un très grand nombre d'observations de cette espèce de monomanie dont je vais seulement faire connaître les traits les plus saillants. Elle se développe surtout chez des femmes nerveuses et principalement chez celles qui sont prédisposées à l'hystérie, et qui désirent vivement avoir des enfants. C'est ordinairement dans un âge assez avancé , lorsque la possibilité de devenir mère semble déjà leur échapper , à l'époque de la cessation définitive des règles et même assez longtemps après, qu'on observe ces idées fixes. Il existe assez souvent quelques unes des lésions organiques de l'utérus ou de ses annexes que nous avons signalées , et qui semblent être la cause et le point de départ de l'illusion; le diagnostic devient alors plus embarrassant. L'abdomen se développe souvent avec une certaine régularité. Chez la plupart , ce développement est produit par cette espèce de tympanite si commune aux femmes hvstériques ; chez d'autres , par l'épaisseur de la paroi abdominale chargée de tissu adipeux. La vitalité des mamelles s'accroît: elles deviennent douloureuses, se gonflent et sécrètent une sérosité quelquefois lactescente. On voit survenir quelques uns des troubles de la digestion qu'on observe le plus ordinairement pendant la première moitié de la grossesse , des irrégularités dans l'action nerveuse. Ces femmes accusent souvent des mouvements dans le bas-ventre, comme s'ils provenaient d'un fœtus vivant ; ce sont , ou de pures illusions , ou des mouvements péristaltiques des intestins. Lorsqu'elles sont arrivées au terme de leur prétendue grossesse , plusieurs éprouvent des douleurs avec ténesmes qui s'irradient de la région sacrée aux lombes, vers le pubis, comme si elles étaient véritablement çn travail d'enfantement ; quelques unes même rendent an peu de sang , de mucosité , ou de sérosité par le vagin. L'illusion n'est pas toujours aussi complète; un certain nombre sont désabusées au bout de quelques mois, et tout rentre dans l'ordre; quelques unes sont exposées à retomber plusieurs fois dans la même erreur. Roussel dit qu'une femme ayant tous les symptômes de la grossesse en fut débarrassée au bout de neuf mois par une perte , et que les mêmes phénomènes revinrent ainsi tous les neuf mois pendant vingt ans. Il est à peine nécessaire d'ajouter que les signes pathognomoniques de la grossesse manquent ; et, si quelques unes de ces femmes sont parvenues à faire partager leurs erreurs à l'accoucheur, jus-

|4Q TRAITS D'OBSTKTKIolE.

qu'a s'en faire assister pendant le travail de leur prétendu enfantement . on peut être sur qu'ils ne les avaient pas d'avance soumises ii une exploration sérieuse.

Nous bornons ici nos remarques sur les difficultés du diagnostic de la grossesse. Nous n'avons point épuisé le sujet: mais les détails omis rentrent dans les divisions établies , et peuvent facilement être complètes par la pensée : d'ailleurs il n'est pas possible de donner un tableau complet, sans entrerdans de grands détails sur les maladies qui ont des signes communs avec la grossesse. Mais ce que nous avons dit suffit pour établir entre elles et la grossesse un parallèle qui fait ressortir les différences; et si , dans les ras les plus difficiles, la grossesse doit rester douteuse beaucoup plus longtemps que dans les cas simples, on finira presque toujours par saisir quelques uns des signes pathogomoniques . si elle existe réellement. La plupart des erreurs qui sont commises à ce sujet supposent ou un examen peu attentif, ou une connaissant e peu exacte de la valeur des signes de la grossesse et des maladies qui lui ressemblent le plus, ou peu d'habitude dans l'art d'explorer.

III. Modes d'exploration employés pour constater la grossesse. Pour recueillir les signes relatifs à la grossesse et à l'accouchement, on emprunte à la pathologie générale ses divers modes d'exploration. Ceux qui se rapportent aux organes génitaux, au bassin et à l'abdomen, deviennent indispensables et constituent d'une manière plus spéciale l'exploration obstétricale, qui ne se borne pas seulement aux différentes manières de pratiquer le toucher. Il n'est pas moins nécessaire que l'accoucheur soit familiarisé avec toutes les méthodes à l'aide desquelles on reconnaît les diverses maladies; ce n'est même qu'à cette condition qu'il est apte à satisfaire à toutes les difficultés et à toutes les exigences de la pratique : les phénomènes que nous avons étudiés jusqu'à présent confirment déjà cette vérité, et plus nous avancerons, plus elle nous paraîtra évidente.

1 . Le toucher. Il tient la première place , et on l'applique à une infinité d'objets et dans des vues différentes : c'est ainsi qu'il est employé à reconnaître la bonne ou mauvaise conformation du bassin et des organes génitaux, leurs changements pendant la grossesse , la présence du fœtus dans la cavité utérine et les divers rapports qu'il peut affecter avec le bassin pendant le travail de l'enfantement, etc.; et quoiqu'il ne puisse pas être défini d'une manière rigoureuse, on peut s'en faire une idée exacte en disant, avec M. Yelpeau , qu'il consiste dans l'exploration des

organes génitaux et du bassin de la femme à l'aide des doigts ou des mains portés à la vulve , dans le vagin , dans l'anus et sur l'abdomen.

1° Toucher vaginal. La femme étant debout ou couchée, on y procède avec le doigt indicateur de l'une ou de l'autre main , étendu et préalablement enduit d'un corps gras ou mucilagineux, les autres doigts étant fortement écartés ou bien fléchis , ainsi que le pouce au-devant de la paume de la main. Le bord radial de ce doigt dirigé horizontalement vers le sommet de l'arcade pubienne est d'abord porté sur le périnée, ou à la partie postérieure de la vulve , et ramené en avant entre les grandes lèvres jusqu'à ce que son extrémité soit à l'entrée du vagin, où on le fait pénétrer en suivant la direction de ce canal. Si la femme est debout, elle doit être appuyée contre un plan solide, avoir les membres pelviens légèrement écartés et fléchis, le tronc un peu incliné en avant et soutenu par l'une ou l'autre main prenant un point d'appui sur un corps solide : ainsi disposée , on se place devant elle un genou à terre , et l'on porte la main , de la manière indiquée, aux parties génitales sans les découvrir. Si elle est couchée , le siège doit être maintenu soulevé , les muscles de la face antérieure de tout le corps mis dans le relâchement , comme pour le toucher abdominal: la main droite ou la gauche, suivant le côté du lit où on s'est placé, est portée sous les couvertures et gagne la vulve en passant sous le jarret correspondant. Dans l'une ou l'autre attitude, la main opposée est placée sur l'abdomen , pour remplir dans quelques cas un rôle actif. Lorsque le doigt est porté dans le vagin, on peut lui donner la direction que Ton veut en inclinant le poignet dans divers sens ; l'élasticité du périnée agrandit les avantages du doigt en permettant de le refouler en haut dans une étendue variable , en arrière du côté du coccyx , sur les côtés et en avant vers l'arcade des pubis : ces avantages sont complètement détruits dans la situation horizontale , si le siège n'est pas convenablement élevé. Les auteurs ont longuement discuté sur les avantages de tenir les doigts simplement écartés de l'indicateur ou fléchis, de se servir de la main qui correspond au genou placé sur le sol , ou de l'autre , pour que lavant-bras de la main qui explore y trouve un point d'appui. Tout ce qu'on doit en conclure, c'est qu'on a donné comme devant être préférées les habitudes qu'on a contractées; on peut en dire autant du conseil donné par Stein d'introduire ensemble l'indicateur et le médius. Quant à l'introduction de la main tout entière, on peut y avoir recours à l'exemple de Flammant et de quelques autres . non, toutefois, pour constater

212 TRAITÉ D'OBSTETRIQUE.

la grossesse, mais pour reconnaître, s'il était nécessaire, l'état du bassin, la position du fœtus pendant le travail. Avant d'arriver à l'examen du col de l'utérus, on peut s'assurer de l'état des parties génitales externes, du vagin , de la vessie, du rectum, de l'excavation du bassin et de ses détroits. On explore ensuite le col sous le rapport de sa température, de sa direction , de sa forme , de son volume , de sa consistance et de l'état de son orifice externe ; puis enfin on cherche à apprécier la mobilité , le poids de tout l'organe et les changements de sou segment inférieur, en portant l'extrémité du doigt aussi haut que possible en arrière et en avant. L'état général de la femme ne permet pas de lui donner toujours l'attitude qu'on veut. Celles qui , par des causes diverses , sont affectées de dyspnées , ne supportent souvent (pie très difficilement le décubitus horizontal , tandis que d'autres , très affaiblies et menacées de syncope , ou affectées de déplacement de la matrice , ne peuvent convenablement être examinées que couchées. Dans un assez grand nombre de circonstances , l'attitude est indifférente : dans d'autres , que nous allons chercher à préciser, elle est déterminée en vue des résultats qu'on veut obtenir. Lorsqu'il s'agit de constater la situation de l'utérus, son degré de mobilité dans l'excavation du bassin et son poids , la femme doit être debout. Mais si on veut apprécier le dés eloppement du corps encore contenu dans l'excavation pelvienne , ou peu élevé au-dessus du pubis, elle devra être couchée: les mains seront l'une et l'autre chargées d'un rôle actif. Voici comment s'exprime Baudelocque , qui a le premier fixé d'une manière précise l'attention sur ce point : « On tâche de fixer la matrice entre le doigt porté par le vagin et l'autre main appuyée sur le bas-ventre pour en connaître à peu près la longueur et le volume. Pour parvenir à fixer ainsi la matrice , on la repousse en haut au moyen du doigt introduit dans le vagin postérieurement au museau de tanche , tandis que de l'autre main on déprime les enveloppes du bas-ventre au-dessous de l'ombilic , en observant d'écarter de droite à gauche les intestins grêles par une compression et des mouvements convenables , jusqu'à ce qu'on rencontre un corps solide qui réponde au premier doigt. Ce corps est celui de la matrice, dont on estime aisément la longueur, soit par l'habitude, soit par son approximation, de la symphyse du pubis. » Ce procédé est assez facile chez les femmes maigres, et plus encore chez celles qui ont eu des enfants. Mais, en général, on parvient plutôt à renverser la matrice dans le bassin qu'à la fixer selon sa longueur , ce qui permet également de juger de son état , en parcourant de l'extrémité du doigt toute sa face posté-

rieure, si son fond est incliné contre le sacrum , tel qu'on le voit dans le cas de rétroversion : et Ton peut estimer ainsi sa longueur et le développement de sa face postérieure. Ce moyen est d'autant plus précieux , qu*à cette époque de la grossesse il n'y a guère que les changements du corps de l'utérus qui soient appréciables, ceux du col étant , sinon nuls , du moins vagues et incertains.

Lorsqu'on veut déterminer le ballottement, la femme peut être couchée: mais il vaut mieux qu'elle soit debout , et cette situation est nécessaire toutes les fois que la recherche des mouvements passifs offre quelques difficultés. Pour provoquer et reconnaître ces mouvements, on avance l'extrémité du doigt dans le fond du vagin le plus haut possible , près de la base du col , ou sur le corps de l'utérus , soit au-devant , soit en arrière , et on applique la face palmaire de l'autre main sur le fond de l'utérus; alors on agite cet organe alternativement du doigt à la main, en lui imprimant d'une manière subite et brusque un mouvement d'élévation avec le doigt qui est dans le vagin. Le fœtus, mis en mouvement dans l'eau de l'amnios , vient frapper le point diamétralement opposé et retombe sur le doigt qui a produit le choc. Il faut avoir l'attention de diriger l'impulsion , autant qu'il est possible, suivant l'axe longitudinal de l'utérus. Dans les périodes avancées delà grossesse, le fœtus n'est souvent mobile que dans cette direction. Enfin, en percutant, le doigt ne doit pas abandonner l'utérus, car on s'exposerait à prendre ses déplacements pour ceux du fœtus. Ce procédé fait souvent percevoir une fluctuation obscure de l'eau de l'amnios. Lorsqu'on se propose de l'obtenir, c'est la main appliquée sur le fond de l'utérus qui doit surtout chercher à exciter les mouvements d'ondulation vers le segment inférieur sur lequel est appliqué le doigt indicateur.

2° Toucher anal. Il ne peut être considéré que comme un moyen supplémentaire : d'ailleurs beaucoup plus limité que le toucher vaginal, il ne doit être employé , pour ce qui concerne le diagnostic de la grossesse , que d'une manière exceptionnelle et dans des cas déterminés, comme lorsque l'étroitesse, des coarctations , des oblitérations, etc., du vagin , rendent difficile ou ne permettent pas l'introduction du doigt par ce canal , ou lorsque la grossesse reste douteuse. La tuméfaction de la face postérieure de l'utérus , sa rétroversion , les tumeurs de la cloison recto-vaginale , celles qui sont situées à la partie postérieure de 1 excavation du bassin , sont souvent plus facilement reconnues par le doigt indicateur introduit dans l'anus , dont la position rapproche le doigt de la moitié postérieure , et 1 éloigne de la moitié antérieure du bassin. Ce que nous avons dit de la manière

K44 TRAITE DOBSTETKlgL'E.

de procéder au toucher vaginal nous dispense d'entrer dans des détails relativement au toucher anal. Si le rectum contenait des matières fécales, il faudrait d'abord les faire évacuer; l'index est ensuite poussé avec ménagement à travers le sphincter.

3° Toucher abdominal. Il doit tenir le même rang dans le diagnostic de la grossesse que dans celui des affections organiques qui ont leur siège dans le bassin et la cavité abdominale. L'application des mains sur la paroi abdominale pour reconnaître le développement de l'utérus et la présence de l'œuf dans son intérieur n'a pas été appréciée en France autant qu'elle le mérite. Depuis longtemps Rœderer en avait signalé les avantages , que Jœrget Schmitt ont depuis fait ressortir avec beausoup de force.

Avant de faire connaître les données principales qui résultent de ce mode d'exploration, indiquons, en quelques mots, la manière de le pratiquer. La femme étant encore à jeun, la vessie e: le gros intestin débarrassés, doit être couchée sur le dos , dans une attitude qui mette les membres abdominaux dans le plus grand relâchement possible , afin que la main aille plus facilement à la rencontre des parties situées profondément: ainsi, la tête doit être fléchie sur la poitrine, celle-ci sur le ventre, les jambes sur les cuisses. La main pénétrant plus profondément pendant les inspirations, on recommande à la femme d'en faire de prolongées. Alors au moyen de l'une ou l'autre main , ou des deux , on peut par des pressions ménagées et graduées explorer la région hypogastrique{ jusqu'au devant de l'angle sacro-vertébral et sentir les tumeurs formées par la réplétion de la vessie , le développement de l'utérus, par la présence de corps fibreux dans ses parois, etc.; plus en dehors, celles qui résultent d'une hydropisie enkystée de l'ovaire. Les régions iliaques se prêtent encore mieux à cette exploration profonde ; les tumeurs formées par laccumulation des matières fécales, du pus, etc., sont facilement découvertes. La région ombilicale peut être explorée jusqu'au devant de la colonne vertébrale, et les flancs jusqu'au devant des reins. A l'épigastre et aux hypochondres on peut reconnaître les tumeurs de l'estomac , les engorgements du foie , de la rate, etc. Il est quelquefois nécessaire de varier la position, et de faire placer la personne qu'on explore alternativement sur un côté et sur l'autre, ou même debout.

Lorsqu'on procède à l'exploration abdominale avec une main ou les deux , on s'en sert de plusieurs manières différentes suivant le résultat qu'on veut obtenir. Nous avons déjà fait voir comment les deux mains combinant leur action, l'une dans le vagin , et l'autre à l'hypogastre, peuvent constater les changements de

l'utérus encore contenu dans l'excavation pelvienne, et l'existence de tumeurs même d'un \olume médiocre qui s'y développent. Nous avons rattaché cette variété, qui peut seule faire reconnaître la grossesse pendant les trois premiers mois, au toucher vaginal. On conçoit d'ailleurs que ces deux modes doivent souvent s'allier , surtout lorsqu'on veut s'assurer si , par exemple, les tumeursqu'on sent dans la cavité abdominale, et qui se prolongent dans le bassin, sont formées par le développement de l'utérus, ou si , au contraire , elles lui sont étrangères. Il ne nous reste plus qu'à parler de l'application, sur les parois de l'abdomen, de la main ou des deux réunies. Lorsqu'on déprime le ventre, soit avec toute la main, soit avec l'extrémité des doigts, il faut avoir soin d'agir avec mesure , jamais en enfonçant rudement la main dans le ventre ni en le pétrissant , ni en le secouant avec force. On constate d'abord sa forme, son volume , sa consistance, son degré de tension. La cavité de l'abdomen éprouve, sous ces divers rapports, de grands changements à cause de l'élasticité de ses parois et des divers degrés de plénitude et de distension , de vacuité ou d'affaissement que peuvent subir les viscères qu'il contient. On trouve assez souvent dans l'état normal et anormal de la paroi abdominale des obstacles dont il faut être prévenu , et qu'on doit savoir surmonter : elle présente quelquefois une résistance qui est le résultat de la tension instinctive des muscles abdominaux , et qui se fait remarquer ordinairement lorsqu'on palpe une région douloureuse; on l'observe quelquefois à l'état sain provoquée par le chatouillement de la main. Cette contraction convulsive des muscles de l'abdomen , et surtout des grands droits, en a imposé plus d'une fois pour des tumeurs situées profondément. On la reconnaît au relâchement graduel qui s'opère lorsqu'on continue l'exploration en détournant l'attention de l'individu . et à la direction qu'elle affecte sur le trajet des muscles droits.

L'épaisseur de la paroi abdominale dépendant de l'accumulation de la graisse soustrait plus ou moins à l'action de la main les viscères qui sont situés derrière cette paroi, et exigent une exploration plus attentive. L'œdème, qui est ordinairement plus prononcé sur les côtés, peut donner lieu aux mêmes difficultés. La tension générale et la dureté du ventre qui reconnaissent pour cause un météorisme simple ou symptomaique , la péritonite chronique, l'ascite , etc.. sont autant d'obstacles qui peuvent s'opposer à l'exploration profonde du ventre par le palper et rendre plus nécessaire l'obligation de s'aider des autres modes d'exploration. Ces considérations suffisent pour faire comprendre les avantages du toucher abdominal et les difficultés

iii) TRAITE D'OBSTÉTRIQUE.

qu'il peut présenter dans un assez grand nombre de cas. Nous allons maintenant chercher à en faire plus particulièrement l'application à L'utérus et au produit de la conception contenu dans son intérieur. S'il ne s'agit que de constater les mouvements actifs du fœtus, il suffit d'appliquer la main sur un point qui correspond à l'utérus: pour les provoquer, on est quelquefois obligé de percuter légèrement le ventre, de lui imprimer des secousses, ou bien de le toucher avec la main , après l'avoir plongée dans l'eau froide. Lorsqu'on cherche à distinguer l'utérus des autres organes, la main doit agir en pressant, et en même temps en palpant , afin de se faire une idée juste de sa situation . de son volume et de ses limites; on dirigera plus particulièrement son attention dans l'espace compris entre l'ombilic et les pubis. Pendant les troisième et quatrième mois, on rencontrera l'utérus sous la forme d'une tumeur ronde d'une consistance ferme, qui s'élève du bassin, tantôt au milieu, tantôt inclinée à droite, quelquefois à gauche , et plus ou moins saillante au-dessus du pubis, suivant l'époque de la grossesse. A mesure que la grossesse fait des progrès, cette tumeur perd de sa fermeté et de sa consistance , et échappe plus facilement à l'action de la main, mais elle conserve cependant assez de résistance et d'élasticité pour qu'on puisse la distinguer des intestins et la circonscrire dans toute son étendue; elle donne à une pression un peu forte la sensation d'un kyste séreux; en l'agitant alternativement d'une main à l'autre, on obtient souvent une fluctuation obscure.

Si le liquide amniotique n'est pas très abondant, en augmentant la pression, on touche des parties solides et mobiles qu'on reconnaît être le fœtus, soit à leur forme, soit à leur ballottement : en explorant ainsi on provoque souvent ses mouvements actifs qu'on n'avait pu sentir avant. Le toucher abdominal, dans les cas de tumeurs donnant lieu à des phénomènes apparents de grossesse , ne sera pas moins instructif: en les circonscrivant avec soin, en prenant connaissance de leur consistance, de leur siège, etc., on arrivera presque toujours à les distinguer de l'utérus, et quelquefois à reconnaître leur véritable nature. Dans les cas un peu difficiles , le toucher abdominal ne doit jamais dispenser du toucher vaginal : ces deux moyens d'exploration s'éclairent réciproquement, l'un est le complément de l'autre.

2. Percussion. La percussion de l'abdomen doit avoir sa place dans l'exploration obstétricale, non qu'il soit nécessaire d'y avoir recours dans les cas simples : mais ce qui a été dit des nombreux états morbides qui peuvent donner lieu à des phénomènes apparents de grossesse . fait voir tous les avantages qu'on peut en tirer

en l'unissant au toucher, pour dissiper les incertitudes et rapporter à leurs véritables causes les divers développements de l*abdomen qui peuvent simuler la grossesse. En effet , on peut reconnaître par ce moyen , non seulement l'intumescence gazeuse des intestins, mais encore la position respective des viscères creux et des viscères pleins contenus dans l'abdomen, leurs limites , leurs variations de plénitude ou de vacuité , de distension et de resserrement , et, jusqu'à un certain point, la nature de ces changements , qu'ils soient produits par des corps gazeux liquides ou solides. Ainsi on pourra reconnaître, par la percussion, la forme et les limites de l'utérus à mesure qu'il envahit une partie de la cavité abdominale, mais elle ne donnera aucun renseignement sur la présence du fœtus dans son intérieur, la vessie distendue par l'urine, un kyste de l'ovaire , etc., produisant une matité tout-à-fait semblable. Si , dans un grand nombre de cas, elle suffit pour faire rejeter l'idée de grossesse par les lumières qu'elle répand sur le diagnostic des tumeurs de l'abdomen et le développement de cette cavité , elle ne peut à elle seule fournir un seul signe de grossesse et ne doit être employée qu'à titre de moyens auxiliaires. Pour pratiquer la percussion médiate de l'abdomen , il faut mettre les muscles dans le relâchement comme pour le toucher ; on peut se servir pour corps intermédiaire des doigts, sur lesquels on percute avec plus ou moins de force avec ceux de l'autre main ; mais, pour l'abdomen, au moins, le plessimètre convient beaucoup mieux ; on l'applique avec plus d'exactitude que le doigt, et on peut déprimer plus profondément, lorsque le cas l'exige, le point de la paroi abdominale sur lequel on l'applique.

3. Auscultation abdominale. — Elle est, avec le toucher, le moyen le plus ordinaire de constater la grossesse. Nous avons vu qu'elle faisait reconnaître les battements du cœur du fœtus , ses mouvements actifs et le bruit de souffle artériel qui accompagne ordinairement la grossesse. Les règles de l'auscultation appliquées à la grossesse se bornent à des précautions peu nombreuses et faciles à observer. La femme doit être couchée sur le dos comme pour le toucher abdominal ; on peut, sans nuire à la netteté de la sensation , laisser le ventre recouvert par la chemise , si elle est mince et souple ; on parcourt ensuite avec l'oreille nue ou armée du stéthoscope les divers points de l'abdomen et particulièrement ceux où doit se rencontrer l'utérus, lorsque la saillie de l'abdomen ne se dessine pas encore d'une manière très tranchée. Pour explorer les parties latérales , il faut lui faire prendre une position inclinée sur l'autre côté. On entend généralement mieux

avec l'oreille nue ; mais lorsque l'abdomen n'est pas encore très saillant, on ne peut pas facilement l'appliquer sur tous les points qu'on veut explorer ; d'ailleurs , l'auscultation pratiquée ainsi peut être un objet de répugnance pour la femme et pour le médecin. On doit donc s'habituer à se servirdu stéthoscope, qui, dans quelques cas particuliers , présente des avantages qu'il est impossible d'obtenir avec l'oreille seule. Lorsque l'utérus n'a pas encore atteint l'ombilic , sa face antérieure est souvent encore en partie recouverte par des anses d'intestins qui empêchent le bruit du cœur d'arriver à la surface abdominale : mais en la déprimant avec l'extrémité du stéthoscope, on écarte ces portions d'intestins ou on les affaisse contre l'utérus. Si on explorait très près des pubis, il faudrait s'assurer que la vessie n'est pas distendue par une certaine quantité d'urine qu'il faudrait faire rendre. En se conduisant ainsi , on change favorablement les conditions de l'exploration. A une époque plus avancée , lorsque les parois de l'utérus sont plus souples et moins tendues par le liquide amniotique , dont la proportion comparée au volume du fœtus diminue à mesure qu'on approche du terme de la grossesse, on peut déprimer assez souvent l'utérus lui-même jusque sur les parties du fœtus. Sur les côtés , les recherches doivent surtout porter sur celui où l'utérus est incliné, car du côté opposé une masse considérable d'intestins recouvre ses parties latérales. Lorsqu'il est très élevé, comme dans les trois derniers mois , en appliquant l'oreille sur son fond, on entend quelquefois les battements du cœur de la mère et le bruit respiratoire pulmonaire affaibli. Il suffit de signaler ces bruits pour empêcher de les confondre avec les battements du cœur du fœtus et le souffle artériel: s'il est peu élevé au-dessus du détroit supérieur, en déprimant la région ombilicale avec le stéthoscope pour arriver à son fond, on peut entendre les pulsations de l'aorte . mais simples et beaucoup moins précipitées. Cette exploration doit se faire dans le plus grand silence et avec persévérance: ce n'est souvent qu'après de longues recherches, de nombreux tâtonnements, qu'on parvient à entendre, soit les pulsations du cœur, soit le bruit de soufflet , et ce n'est qu'après un exercice assez prolongé qu'on peut en tirer tous les avantages que j'ai signalés. On ne saurait donc trop recommander aux élèves de s'exercer avec persévérance ace mode d'auscultation.

i. Vue. — La pu* est aussi fréquemment appliquée à l'exploration obstétricale, soit avant, soit après l'accouchement, pour constater les changements survenus dans les mamelles, dans les téguments et la forme de l'abdomen. L'examen, par la vue, de la vulve, du vagin, du col de l'utérus, n'est nullement nécessaire

pour constater les changements que ces parties éprouvent pendant la grossesse. Le toucher peut presque toujours remplacer la vue. La coloration plus foncée du conduit vulvo-vaginal est trop variable et peut dépendre de trop de causes différentes pour mériter d*ètre constatée. Mais si, dans la grande majorité des cas, il n'y a pas de motif d'explorer le vagin et le col par la vue, il n'en existe pas moins un certain nombre pour lesquelles elle est un secours utile ; d'ailleurs, l'exploration des organes génitaux présenterait une lacune si je ne faisais pas connaître l'application du spéculum.

C'est un cylindre conique et creux proportionné au calibre du vagin , dont il peut écarter les parois jusqu'au col. Le spéculum est tantôt formé d'une seule pièce , tantôt de deux ou trois valves articulées qui se rapprochent et s'éloignent à volonté. Il est difficile de se prononcer d'une manière absolue sur la valeur respective de ses différentes formes: seulement certains états rendent quelquefois l'une préférable à l'autre : le calibre doit également varier en raison de l'étroitesse et de la rigidité de l'anneau vulvaire. Pour procéder à son application on place la femme en travers d'un lit , les tubérosités sciatiques avancées jusqu'au bord , les pieds posés sur deux chaises , les cuisses écartées, la tète soutenue par un oreiller et le siège par un autre, si le lit est mou. L'instrument doit être chauffé et enduit d'un corps gras ou mucilagineux. Si on veut se servir de la lumière naturelle , on disposera le lit de manière que le siège de la malade soit enfacedujour;dansle cas contraire, un aide placé à gauche tient et dirige une bougie au gré de l'opérateur. Placé entre les cuissesde la malade, ilécartede la main gauche les poils, les grandes et les petites lèvres, tire la commissure de la vulve un peu en arrière si elle existe encore, de l'autre il saisit le spéculum en embrassant avec l'indicateur et le médius la surface externe de l'instrument à l'origine du manche et près de l'articulation des valves, le pouce dans l'intérieur sur le point opposé ; il le présente à la vulve le manche tourné vers le mont de Vénus pour qu'il n'apporte aucun obstacle aux mouvements de la main. Le centre de l'instrument correspondant au centre du vagin, on en fait l'introduction avec lenteur, en le dirigeant d'abord suivant une ligne qui irait du centre de l'orifice vaginal à la partie inférieure du coccyx , et lorsqu'on l'a fait pénétrer à un pouce environ de profondeur, on le ramène dans la direction de l'angle sacro-vertébral, qui est à peu près celle du vagin. Le passage à travers l'anneau vulvaire cause ordinairement une douleur assez vive. Les parois du vagin forment en s' écartant, à l'extrémité de l'instrument, une rosace plissée, perpendiculaire , ayant une

2 jU TRAITÉ D OBSTETRIQUE.

uuverlure à son centre , qu'il ne faut pas prendre pour le col et son orifice. Lorsqu'on a fait pénétrer le spéculum jusqu'au fond du vagin , le col fait ordinairement saillie à son centre: quelquefois il reste en dehors à cause de l'inclinaison du col en arrière ; il faut alors retirer un peu l'instrument en relevant le manche en avant , et on le fait pénétrer de nouveau en dirigeant son extrémité contre la paroi postérieure du vagin pour en séparer le col. En inclinant l'instrument dans différentes directions, on explore le col dans toute son étendue; s'il est recouvert de mucosités on les essuie avec un pinceau de charpie ou de linge fin et usé; on peut même, à l'aide d'un stylet boutonné, écarter les deux lèvres pour découvrir l'orifice de la matrice.