TROUBLES DE L APPAREIL U&LNAIRK

congestion et l'irritabilité de l'utérus* on en secondera l'effet par le repos , les bains et%des quarts de lavement rendus calmants par l'addition de quinze à vingt gouttes de laudanum , par des topiques adoucissants appliqués sur le ventre.

19. Troubles de l'appareil urinaire. Les conséquences du développement de l'utérus , par rapport à la vessie , exposées page 1 8 \ sous le point de vue de la disposition des parties , amènent ordinairement des troubles dans l'excrétion des urines. Un assez grand nombre de femmes enceintes éprouvent , du quatrième au sixième mois, des envies fréquentes d'uriner , qui diminuent à mesure que l'utérus s'élève dans la cavité abdominale ; mais elles reparaissent fréquemment avec des caractères plus fatigants pendant les derniers mois, surtout à l'approche de l'accouchement. Il est cependant rare qu'il survienne une véritable rétention, à moins que l'utérus ne soit déplacé. Mais tout en conservant sa position normale , la difficulté d'uriner peut être portée plus loin , causer une incommodité très fatigante et douloureuse. Les femmes qui ont fait plusieurs enfants y sont plus sujettes que les autres. La vessie ne se vide qu'incomplètement , et reste dans un état de distension plus prononcée sur les points où elle trouve moins de résistance. Après des envies plus ou moins répétées , accompagnées de ténesme, elles rendent avec effort et douleur une petite quantité d'urine. Il en résulte pour plusieurs une espèce d'incontinence , soit que la vessie ait perdu en grande partie son énergie sous l'influence d'une distension trop prononcée , soit plutôt seulement par les secousses imprimées à ses parois par l'utérus. On voit , en effet , que le moindre mouvement suffit pour faire sortir l'urine ; elles se sentent mouillées lorsqu'elles marchent, qu'elles descendent un escalier, qu'elles font un effort comme dans l'action de rire ou de tousser. Cette incontinence disparaît ordinairement lorsqu'elles sont couchées. Les urines peuvent être rendues ainsi, sans qu'il y ait paralysie ni même affaiblissement du col. Lorsque la difficulté d'uriner sans ou avec des symptômes d'incontinence est très prononcée , la malade doit être surveillée avec soin . car elle peut être prise momentanément d'une rétention complète. Si la vessie ne se vide que très incompéltement , et qu'elle forme une tumeur à l'hypogastre ou dans le bassin , il faut avoir recours au cathétérisme plusieurs fois par jour, jusqu'à ce que les urines aient repris leur cours ordinaire. A un degré moins prononcé, il suffit quelquefois de soulever le ventre pour permettre la sortie des urines ; plusieurs éprouvent un soulagement très marqué d'une ceinture qui soutient le ventre, ou du cubitus dorsal pendant

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une partie du jour. S'il y a du ténesme , de l'irritation au col de la vessie . il faut en outre recommander les bains , etc. La plupart des cas d'avortement, de rupture de la vessie , à la suite de la rétention de l'urine, appartiennent à la rétroversion de l'utérus.

Le besoin fréquent d'uriner et l'incontinence d'urine ne paraissent pas constamment produits par un obstacle mécanique: ils semblent quelquefois dépendre d'une irritation de la vessie ou de son col, survenue à l'occasion de la grossesse. Dans quelques cas, on observe les principaux symptômes du catarrhe vésical. Les reins eux-mêmes paraissent quelquefois être le siège de troubles sympathiques. Plusieurs observations tendent à faire croire que les femmes sont plus sujettes aux douleurs néphrétiques pendant la grossesse que dans l'état ordinaire. C'est pour cela que les délayants, les bains. lenitre,le camphre, les opiacés , sont employés d'une manière avantageuse , lorsqu'on remédie aux obstacles mécaniques.

20. Prurit de la vilve. Les démangeaisons excessivement vives des parties génitales externes, sans être une maladie exclusivement propre à la grossesse, surviennent plus fréquemment chez femmes enceintes que chez les autres. Les parties qui en sont le siège ne présentent pas de lésions appréciables: la rougeur de la muqueuse , la tuméfaction et les excoriations qu'on observe souvent , lorsque la maladie dure depuis quelque temps , sont produites par les doigts de la malade, qui ne peut résister au besoin de se gratter fréquemment et avec force, et il se joint alors au prurit un sentiment d'ardeur douloureuse. Pour beaucoup de femmes, ce n'est plus une incommodité fatigante . mais un véritable état de souffrance qui leur donne de l'agitation , les prive du sommeil, et les force à réclamer les secours de l'art. Le prurit de la vulve n'est pas ordinairement continu: il offre des suspensions plus ou moins longues qui sont survies d'accès plus ou moins vifs, souvent provoqués ou exagérés par la chaleur du lit. Les bains, les lotions émollientes, souvent répétés, les cataplasmes de même nature . produisent ordinairement un soulagement marqué. Lorsque les démangeaisons sont accrues par la chaleur , on retire de bons effets des applications froides. On a aussi recommandé les lotions sulfureuses et les applications astringentes sous leurs différentes formes; les pommades au calomel . au sous-carbonate de potasse, etc., avec addition d'opium. Quelques praticiens ont eu recours à la saignée, à des applications de sangsues, dont ils paraissent avoir retiré de bons effets. Quoi qu'il en soit . les ressources de l'art ne sont souvent que des palliatifs, et le mal cesse

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après un temps plus ou moins long, sans qu'on puisse toujours l'attribuer aux remèdes employés.

21 .Leucorrhée des femmes enceintes. Pendant les quatre derniers mois de la grossesse , les femmes grosses sont souvent prises d'écoulements muqueux aboo4-ants qui pourraient donner lieu à des doutes sur leur nature, &\ on n'était pas prévenu de cette circonstance ; d'autant mieux que dansles cas où ils se présentent avec des caractères aigus, la matière a une couleur jaune-verdâtre assez prononcée: mais le plus ordinairement son aspect est muqueux et lactescent. Les écoulements coïncident souvent avec des granulations nombreuses sur la muqueuse du vagin. «Nous les avons fréquemment observées chez des femmes enceintes, dit M,1:P Boivin ; elles existaient avec un écoulement lactescent et un prurit parfois insupportable. Le vagin semblait, au toucher, grenu de toutes parts, et quelquefois les granulations étaient dures, saillantes, presque aiguës, de manière à simuler des verrues ou des boutons miliaires : tout cela disparaissait spontanément après l'accouchement, et l'on ne pouvait guère diminuer l'irritation locale durant la grossesse que par des bains, des injections , etc. » Cullerier avait déjà reconnu cet état de choses et son caractère bénin.

22. Hydrorrhée utérixe. On désigne ainsi depuis quelques années, d'après M. Naegelé, les écoulements séreux généralement connus sous le nom de fausses eaux. La place que doit occuper cette espèce d'hydropisie n'est pas encore rigoureusement déterminée. On ne sait pas d'une manière précise si elle a son siège à la face interne de l'utérus ou dans les membranes de l'œuf. On voit survenir chez quelques femmes enceintes des écoulements séreux qui ont ordinairement lieu d'une manière brusque, et qui rappellent à part la quantité, l'écoulement du liquide amniotique pendant le travail ; quelquefois cependant ils se font goutte à goutte et durent quelque temps. Ce liquide, en apparence du moins, offre les caractères de l'eau de l'amnios; il est tantôt incolore , tantôt légèrement jaune , quelquefois un peu sanguinolent ; son odeur rappelle celle des annexes du fœtus ; sa quantité est fort variable , médiocre le plus souvent , et quelquefois très considérable. Ces pertes séreuses peuvent n'avoir lieu qu'une seule fois, ou bien se répéter pendant une partie de la durée de la grossesse, à des époques plus ou moins rapprochées ; on ne les a guère observées que pendant sa dernière moitié. En général, aucun phénomène , aucun état morbide appréciable ne les précèdent ou les accompagnent. On a signalé dans quelques cas un état

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de pléthore, et dans d'autres un étal de faiblesse général. Elles

surviennent tantôt au milieu du calme de la nuit, tantôt dans la journée, quelquefois à l'occasion de mouvements , d'émotion ,etc. Lorsqu'elles surviennent pendant le travail, elles sont provoquées par les contractions de l'utérus , et passent ordinairement pour l'écoulement de l'eau de l'amnios. Mais à part cette circonstance, il n'y a pas de contractions. Cependant , dans les cas où l'écoulement séreux est très abondant , soit parce qu'il est continu , soit parce qu'il se répète fréquemment, il finit quelquefois par en déterminer; mais en général, il ne produit aucun trouble dans la gestation ni dans le développement et l'état de santé du fœtus : et après l'accouchement , on ne trouve pas dans ses annexes de lésions qui puissent faire reconnaître si elles en ont été le siège.

On a fait dans ces derniers temps des recherches assez nombreuses pour déterminer la cause et le siège de ce singulier écoulement séreux ; mais elles n'ont guère eu d'autres résultats qu'une critique plus sévère et mieux raisonnée des diverses hypothèses qui ont été déjà proposées , et on a considéré comme vraie la moins invraisemblable. En comparant ces pertes d'eau et leurs conséquences avec celles qui résultent de la rupture du chorion et de l'amnios, on voit d'une manière assez certaine que ce n'est pas à un accident de ce genre qu'elles doivent leur origine. A une époque peu avancée de la grossesse , il existe du liquide entre le chorion et l'amnios, et dans la cavité de la caduque. Cette eau peut, à la rigueur, persister, devenir accidentellement plus abondante , et s'écouler à une époque plus avancée de la grossesse sans provoquer l'expulsion de l'œuf. Mais il faut remarquer que le chorion ne se prête pas aussi facilement à des ruptures spontanées. Quant à la poche formée par la caduque, elle peut facilement se déchirer; mais on conçoit difficilement qu'elle renferme une aussi gFande quantité de liquide, et qu'il puisse se reproduire une fois qu'il a été expulsé. On ne peut pas supposer qu'il provienne de la rupture d'hydatides, puisque dans les cas où le délivre a été examiné, on l'a trouvé exempt d'altérations. Il est donc très vraisemblable que \es fausses eaux ne proviennent pas de l'intérieurde l'œuf. Des auteursontpensé qu'elles étaient produites parune exhalation séreuse de la face interne de l'utérus , et qu'il se faisait un épanchement de liquide entre la caduque et l'utérus qui restait caché jusqu'à ce qu'il s'étendît vers le col , et que sa quantité ou une cause accidentelle le forçât à se frayer une voie au-dehors. Cette hypothèse explique d'une manière satisfaisante toutes les particularités de ces écoulements. Elle est encore fortifiée par l'im-

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probabilité de celles que nous avons déjà énoncées. Elle a été adoptée par M. Naegelé, qui a cherché à la rendre plus précise en admettant une inflammation partielle de la surface interne de l'utérus et des membranes, qui entraînerait sur ce point un décollement et l'épanchement d'une partie des liquides qui pénètrent de la mère dans l'œuf. Lorsque l'épanchement qui a son siège entre l'utérus et la caduque a pris un certain développement, des contractions perçues ou non par la mère forcent le liquide à décoller de proche en proche les membranes jusqu'au voisinage du col. Maisl'absence de phénomènes morbides, soit du côtédela mère, soit du côté de l'œuf, ne permet guère de croire à l'existence d'un état inflammatoire quelconque. On n'a pas d'ailleurs retrouvé sur les délivres des traces d'inflammation ancienne. Mais l'utérus peut être le siège d'un écoulement séreux , sans qu'il soit nécessaire d'admettre , comme l'a fait M. Naegelé, l'existence d'une inflammation. Dans deux cas observés à la clinique de M. Dubois, et rapportés par M. Chailly, le liquide provenait évidemment de l'utérus. Une des femmes rendit à plusieurs reprises, pendant la grossesse , une quantité de liquide qui fut évaluée de sept à huit litres. Accouchée à terme, elle continua à rendre une très grande quantité d'eau, à peine teinte de sang le premier jour, et qui , dès le second, avait repris sa limpidité. Cet écoulement, qui semblait avoir remplacé les lochies, dura cinq à six semaines. L'autre femme, extrêmement infiltrée, entrée à la clinique dans les premiers mois de sa grossesse , perdait des eaux en abondance aux époques correspondantes à ses règles. L'écoulement continua plus de quinze jours après l'accouchement.

Les cryptes muqueux de la face interne de l'utérus, et particulièrement ceux qui occupent le col , prennent quelquefois pendant la grossesse un développement extraordinaire, et sont distendus par un liquide transparent. Lorsque de semblables kystes existent, ils doivent presque nécessairement se rompre à une certaine époque de leur développement et donner lieu à des écoulements aqueux plus ou moins répétés.

On voit, par ce qui précède, combien on est autorisé à regarder comme hypothétiques les différentes opinions sur le siège et l'origine des fausses eaux ; on doit avouer qu'on ne sait rien de positif à cet égard. On ne peut pas même affirmer positivement qu'elles ne proviennentpas, au moins quelquefois, de la cavité de l'amnios; car si la perforation de l'œuf dans le point le plus déclive ou dans le voisinage du col est nécessairement suivie, après un temps assez court, de son expulsion, il pourrait bien ne pas en être de même lorsque la fissure existe vers le fond de lu-

térus ou sur un point très élevé. Au reste , l'incertitude dans laquelle on est forcé de rester n'a aucune conséquence fâcheuse, puisque l'hydrorrhée n'est pas une maladie grave, et qu'elle n'exige le plus souvent aucune espèce de traitement. Dans des cas de pertes aqueuses réitérées , coïncidant avec un état de pléthore, M. Naegelé paraît avoir obtenu quelques succès des émissions sanguines, des délayants et des diaphorétiques. On donnerait aux femmes d'une constitution faible des toniques, des amers, une nourriture substantielle. S'il survenait des contractions utérines, il faudrait insister sur le repos, sur les quarts de lavements rendus calmants par quinze à vingt gouttes de laudanum.

23. Douleurs de l'utérus. En dehors des contractions expultrices et des contractures spasmodiques, l'utérus est fréquemment, dans le cours de la grossesse , le siège de douleurs plus ou moins vives et plus ou moins prolongées , qui appartiennent sans doute à des états morbides différents, mais dont les caractères distinctifs ne sont pas assez tranchés et n'ont pas encore été étudiés avec assez de soin pour être décrits séparément. D'ailleurs les désordres liés au développement de l'utérus et les phénomènes de la grossesse sont souvent si multipliés, qu'il devient presque impossible , dans ce chaos , de rapporter chaque phénomène à sa cause réelle et à son véritable état morbide : ce point de la pathologie des femmes grosses est encore loin de pouvoir être élucidé d'une manière satisfaisante. Tout en rapprochant ces états morbides sous un titre tiré d'un symptôme commun, nous chercherons autant qu'il nous sera possible à saisir et à établir les différences qui peuvent conduire à les distinguer les uns des autres.

4° On voit souvent , surtout pendant la première moitié de la grossesse, survenir sous l'influence de congestions utérines, actives et passives, des douleurs locales sur quelque point de l'utérus, et quelquefois sur une grande étendue ; ces douleurs offrent assez souvent desexacerbations, des suspensions, et même des déplacements. Si des moyens préventifs ne sont pas employés à temps, elles sont assez souvent suivies d'un écoulement de sang par le vagin. Nous ne devons pas insister ici sur cette variété qui est ordinairement accompagnée d'autres phénomènes propres à la faire connaître , parce que tout ce qui s'y rapporte est exposé avec détail aux articles Hémorrhagie et Avortement.

2° Chez un très grand nombre de femmes , à toutes les époques de la grossesse, mais surtout pendant les trois ou quatre derniers mois, l'utérus devient le siège de douleurs plus ou moins circon-