TRAVAIL ENTRAVÉ PAR LA RÉSISTANCE DU VAGIN

sont pas à la même hauteur, mais ils sont l'un et l'autre situésassez profondément dans l'excavation pelvienne, en avant, à peu de distance du bord inférieur delà symphyse du pubis, en arrière, vers le milieu de la troisième pièce du sacrum. Une portion étendue du vagin est envahie et dilatée avant que la partie la plus volumineuse de la tète ou du siège ait franchi le point où finit l'utérus; de sorte que , si l'extrémité de l'ovoïde fœtale qui s'avance est retenue par le col transformé en canal, mais insuffisamment dilaté , ou seulement par son bord antérieur formant une valvule poussée en avant , comme dans les cas où la lèvre antérieure tuméfiée éprouve un allongement plus ou moins considérable qui peut aller jusqu'à former une tumeur au-dehors, cette extrémité est très basse et peut déjà appuyer contre le périnée. Il arrive même, lorsque le segment inférieur de l'utérus est primitivement bas, que les dernières résistances du col sont à peine surmontées au moment où le périnée commence à être distendu. Dans la présentation du crâne , les bosses pariétales , sur le point de franchir le col , peuvent rester plusieurs heures au même point malgré la persistance du travail. Si la lèvre antérieure forme une espèce de valvule poussée devant le crâne, en la repoussant et en la maintenant derrière le pubis, on arrive souvent à faire avancer la tête , et le travail cesse de rester stationnaire. Mais le bord antérieur de l'orifice peut être, comme nous l'avons dit, suffisamment effacé pour rendre cette pression superflue , et cependant la bosse pariétale continue à rester au-dessus. Si la première période du travail n'est pas extraordinairement longue , le mieux est de prendre patience: dans le cas contraire, on pourra, suivant l'état de la patiente , avoir recours à quelques uns des moyens propres à relâcher le col ou à donner plus d'énergie aux contractions.

8° Par l'élroitesse , la rigidité , l'irritation du vagin. — .A part sa portion périnéale, le vagin se laisse dilater facilement et sans déterminer des douleurs assez vives pour entraver d'une manière prononcée les contractions utérines. Nous aurons même à faire voir plus loin que ses rétrécissements organiques cèdent souvent spontanément et dans un espace de temps assez court pour dispenser de toute intervention de l'art. Néanmoins, sans que ce canal s'écarte des conditions anormales , il peut conserver chez les primipares une étroitesse très marquée, et si elle existe à la partie supérieure, sa dilatation exige un temps assez long, et devient douloureuse et pénible ; il en est de même lorsque ses parois ne se sont pas assouplies vers la fin de la grossesse. L'étroitesse et l'absence de souplesse se rencontrent le plus souvent réunies ; c'est ainsi que dans beaucoup d'accouchements pré-

matures, la dilatation du col et du vagin est plus longue et plus pénible, malgré le volume moins considérable du fœtus.

L'irritation inflammatoire du vagin et de la vulve . caractérisée par de la chaleur , de la sécheresse, de la rougeur, 1 aspect luisant de la muqueuse , par la sensibilité au toucher , et quelquefois par un gonflement assez prononcé, déterminés le plus souvent par des touchers trop répétés , des manœuvres pour dilater le canal vulvo-utérin , est plus souvent une cause de trouble dans l'action expuitrice de l'utérus, et de retentissement du travail , que l'étroitesse ,et la rigidité. Comme dans l'irritation inflammatoire du col, l'action de l'utérus est en partie neutralisée par la douleur, que réveillent les contractions, qui deviennent irrégulières, moins énergiques et plus éloignées. Les bains, les injections relâchantes sont utiles , et suffisent le plus souvent : mais la saignée est le moyen le plus efficace. Toutefois la prolongation du travail qui reconnaît l'un de ces états met assez rarement dans l'obligation d'y avoir recours, à moins que l'état général de la femme ne la requière.

9° Par la résistance du périnée . l'étroitesse et la rigidité de la vulve. — <Ceux qui n'ont pas suffisamment réfléchi sur le rapport qui existe entre l'état de relâchement des obstacles mécaniques normaux, formés par les parties molles, plus ou moins sensibles, et l'action contractile de l'utérus , seront surpris de me voir apprécier ici ces obstacles, et poser les indications qu'ils réclament. Je conviens que cette relation , considérée dans le conduit vulvoutérin , s'affaiblit d'une manière très sensible en s'éloignant de l'orifice de la matrice , à moins qu'il ne soit dans quelques unes de ses parties le siège d'un état inflammatoire aigu , et demeure très douloureux à chaque effort de distension. C'est au détroit inférieur, que les obstacles naturels, formés par des parties molles à dilater, sont accumulés en plus grand nombre. La portion périnéale du vagin, les éléments fibreux, musculeux , celluleux, cutanés du périnée, la vulve, se transforment en une vaste gouttière , dans le point où le cercle osseux du bassin a des dimensions qui sont de peu supérieures à plusieurs des circonférences de la tète qui doivent le traverser. Et cependant , dans le travail qui peut être considéré comme normal , la durée de la période d'expulsion n'est que la moitié et même le tiers de la durée de la période de dilatation. La nature semble s'être réservé un excès de puissance pour une période qui ne peut se prolonger très longtemps sans faire courir des dangers à l'enfant et à la mère , et où la résistance à vaincre offre une grande inégalité suivant les individus. On peut supposer que dans les cas où elle