TRAVAIL ENTRAVE PAR LA RESISTANCE DU PÉRINÉE

est aussi grande que possible , mais à l'état normal , et en rapport avec la constitution et la conformation de la femme, l'organisme est rarement dans l'impossibilité absolue, si le détroit inférieur est suffisamment grand , de terminer l'accouchement ; mais il peut être tellement retardé, que la vie du fœtus soit compromise et la femme exposée à des dangers plus ou moins graves. C'est ordinairement chez les primipares que l'on rencontre cette résistance du périnée et des parties externes de la génération. Dans les cas ordinaires, elle rend seulement ce temps du travail plus long, plus douloureux, et plus souvent compliqué de la déchirure superficielle ou profonde de la commissure postérieure de la vulve. On admet généralement qu'elle est d'autant plus grande que la femme est plus âgée lorsqu'elle accouche pour la première fois. Cette opinion serait, selon madame Lachapelle , sinon complètement fausse, au moins très exagérée: « Il n'est pas un accoucheur, dit-elle, qui ne redoute un premier accouchement de trente, trente-cinq à quarante ans; il n'est pas de femme de cet âge qui ne voie avec effroi arriver le moment de sa première couche. L'expérience m'a trop souvent prouvé la fausseté de ces prévisions pour que je puisse les adopter. Sans doute, on voit souvent le travail long et pénible , chez une femme âgée et qui n'a point eu d'enfant; mais n'en est-il pas de même des plus jeunes? La proportion, j'ose l'assurer , est parfaitement égale. » Les primipares] chez lesquelles la résistance du périnée et des parties externes de la génération est portée au plus haut degré ont souvent les attributs de la force , un tempérament sanguin , le système musculaire très développé ou de la disposition à de l'embonpoint. Le périnée et la vulve peuvent offrir une grande résistance chez des femmes qui ont déjà accouché plusieurs fois. Il en est en quelque sorte de ces parties comme des parois abdominales : si elles restent flasques et très extensibles chez un grand nombre, il en est d'autres chez lesquelles elles reprennent leur fermeté et leur résistance primitive. Par opposition, on rencontre des femmes, même parmi les primipares , chez lesquelles le périnée et la vulve offrent si peu de résistance , ou une disposition telle à se laisser dilater , que quelques douleurs suffisent pour pousser la tête au-dehors. Outre les dispositions individuelles primitives , qui rendent la distension du périnée et de la vulve facile ou difficile, comme le plus ou moins d'ampleur de la portion inférieure du conduit vulvo-utérin , le plus ou moins de fermeté et d'épaisseur des tissus, etc. , il y en existe une qui est le résultat de la gestation, et qui, suivant qu'elle est peu ou beaucoup prononcée, rend ce temps du travail long et pénible,

ou court et facile ; je veux parler du relâchement et de la tumé- / faction des parties externes de la génération, qui se manifestent

/ vers la fin de la gestation , et qui sont des signes précurseurs d'un accouchement prochain. Ce relâchement et cette tuméfaction, qui sont extraordinairement prononcés chez quelques femelles d'animaux , se manifestent chez la femme par une tuméfaction de la vulve, qui se relâche en même temps. Le relâchement s'étend aux grandes lèvres, à la partie inférieure du pénil , et en arrière jusqu'au-delà de l'anus. L'entrée du vagin est beaucoup plus relâchée et plus souple, et la muqueuse plus humectée; cette disposition augmente encore pendant le travail. Lorsque cet état est peu marqué, et que les parties externes de la génération avec l'entrée du vagin peuvent , comparativement à ce qu'elles sont habituellement au terme de la grossesse , être considérées comme rigides, fermes, leur dilatation sera pénible et longue, comme l'accouchement prématuré en offre assez

souvent l'exemple; elle le sera bien davantage si , avec l'absence du relâchement ., le périnée se trouve épais, résistant, et la vulve étroite. Comme la matrice lutte avec moins de ménagement contre le périnée que contre son propre col , les douleurs sont d'abord régulières , énergiques et fréquentes , et les muscles abdominaux leur prêtent franchement leur concours. Mais si les parties molles ne se trouvent pas souples et relâchées , au-delà d'un premier degré leur distension devient très douloureuse, et bientôt les contractions se ralentissent et perdent leur énergie, ou bien l'effort se convertit en une agitation infructueuse, parce que la femme empêche instinctivement qu'il porte tout entier sur l'obstacle. Dans un premier degré, qui ne réclame souvent que de la patience, quoique le retard puisse être de trois ou quatre heures, voici ce qu'on observe : les douleurs , après avoir étéd'abord suffisamment énergiques, fréquentes et efficaces , s'éloignent et s'affaiblissent : deux ou trois douleurs avortées séparent les douleurs franches et efficaces, qui se trouvent ainsi éloignéeslesunes des autres : d'autres fois il survient une suspension complète , pendant laquelle les forces se réparent, les parties se relâchent et le retour du travail est suivi de la prompte terminaison de l'accouchement.

A des degrésplus prononcés lesdouleurs sont encore plus irrégulières, moins efficaces: la suspension et les reprisesde travail peuvent être nombreuses , et le retard extraordinairement prolongé, surtout si les parties deviennent le siège d'une irritation vive ; mais à la longue elles finissent par se relâcher. Ces résistances ne sont pas de nature à mettre un obstacle absolu à la terminaison de