TRAVAIL ENTRAVÉ PAR LA RÉSISTANCE DU PÉRINÉE

r accouchement , si la femme est dans les conditions ordinaires, et si ses forces n'ont pas été épuisées par les fatigues de la première période trop prolongée et trop pénible. Lorsque des contractions fortes et énergiques se sont soutenues au même degré pendant plusieurs heures , qu'après des suspensions il y a eu des reprises franches, ou bien lorsque les contractions restent aussi fortes, aussi fréquentes et aussi énergiques qu'au début, sans amener de résultat , on peut être à peu près certain que c'est le détroit inférieur, plus que les parties molles, qui constitue l'obstacle , ou au moins que ce6 deux ordres d'obstacles sont réunis. On a attribué et on attribue tous les jours, dans la pratique , au détroit inférieur un retard à l'expulsion du fœtus qui , dans la majorité des cas, est déterminé par les parties molles du périnée ; mais il faut éviter de tomber dans l'exagération contraire. Il est d'autant plus difficile de rester dans le vrai , que la distinction est souvent difficile à faire. Le signe tiré de contractions énergiques, persistantes, suivies de peu d'effet, a quelque valeur; l'utérus réagit , en effet , avec plus de vigueur , de régularité et de persévérance contre les obstacles qui , comme le bassin , sont insensibles, que contre les parties molles, dont la distension est accompagnée de douleurs moins plus ou vives, suivant que leurs fibres sont relâchées ou rigides. La disposition de l'utérusà se contracter moins énergiquement pour vaincre la résistance formée par les parties molles, et à les ménager en quelque sorte , d'après le degré de souffrance que leur distension provoque , ne les met pas toujours à l'abri de ruptures ; l'utérus, le vagin, la vulve, surtout lorsqu'elle est rigide et étroite, y sont plus ou moins exposés.

Pour remplir les indications, il ne faut pas perdre de vue que la tête peut être arrêtée derrière le périnée , à la vulve , sans que ces parties présentent rien d'insolite dans leur résistance ; je veux parler de ces cas où l'utérus , étant naturellement doué de peu d'activité et d'énergie , ses forces sont épuisées avant qu'il ait surmonté les dernières résistances. La même chose peut arriver lorsque la première période a été très longue et très pénible par-toute autre cause; il y a souvent alors indication de terminer l'accouchement sans attendre tout ce qu'on peut espérer d'une expectation raisonnable et des moyens ordinaires de ranimer les contractions ou de relâcher les parties molles. Cette conduite devra, à plus forte raison, être suivie avec moins d'hésitation, si en outre le périnée et la vulve offrent une résistance insolite.

Lorsque le travail a marché régulièrement jusqu'au moment où il est entravé par la résistance du périnée, et que la femme n'éprouve que la fatigue ou l'excitation qu'on observe ordinairet. il. -y

10 TRAITÉ D'OBSTÉTRKH E.

ment , il faut accorder à l'expectation une latitude suffisante. Pendant ce tempson a des chances assez nombreuses, malgré la lenteur delà distension du périnée et de la dilatation delà vulve, de voir l'accouchement se terminer spontanément et heureusement. Si le travail est peu troublé, et que les contractions continuent à être rapprochées et suffisamment fortes , on peut être à peu près certain que l'accouchement se terminera avant que la santé de la mère ou la vie de l'enfant soit compromise , à moins que le détroit inférieur ne soit resserré, et l'on se bornera à prévenir la rupture du périnée et de la vulve. '

Dans les cas où les douleurs s'éloignent, s'affaiblissent ou se suspendent , pour être suivies de nouvelles douleurs peu efficaces , la conduite à tenir est variable. Si la femme est forte, pléthorique : si l'agitation générale est vive , ou s'il se manifeste quelques symptômes d'excitation du côté de l'utérus ou de quelques autres organes, il faut tirer du sang. La saignée relâche presque aussi facilement le périnée et la vulve que l'orifice utérin, et rend souvent aux contractions leur énergie et leur fréquence. Quoique je ne veuille pas préconiser l'ipéca eu anha et l'émétique , soit pour exciter des vomissements, soit seulement des nausées , je crois devoir faire observer que c'est surtout dans le cas de résistance du périnée qu'on a constaté leur efficacité. Lebas et. la plupart des partisans de cette méthode ont donné le conseil de ne faire vomir , pour exciter l'utérus à se contracter, que lorsque la tète en bonne position est parvenue au fond du petit bassin. Les bains, les topiques relâchants, appliqués sur les parties externes de la génération . sont des moyens utiles, mais bornés dans leur effet. Si la femme n'est pas dans des conditions à pouvoir perdre avantageusement une certaine quantité de sang, on soutiendra l'activité de l'utérus par quelques doses d'ergot de seigle : mais il faut éviter d'exciter directement ou indirectement l'utérus, lorsque les douleurs persistent à être fréquentes et énergiques, ou qu'elles n'offrent que des suspensions de courte durée pour reprendre avec force.

Lorsque le travail continue à traîner en longueur, il arrive un moment où. tantôt dans l'intérêt de l'enfant, tantôt dans celui de la mère , et souvent de l'un et de l'autre , il faut terminer artificiellement l'accouchement. Quoique l'on soit déterminé à agir tantôt plus tôt , tantôt plus tard . d'après des considérations puisées dans les phénomènes du travail et clans l'état de la femme , et que par conséquent on ne puisse indiquer un terme fixe, on devra rarement attendre au-delà de six à sept heures. La crainte de déchirer la vulve, rigide et très étroite, en entrai-