TRAVAIL ENTRAVÉ PAR LA DISTENSION DE LA VESSIE

nant le fœtus avec le forceps, doit faire éloigner toute précipitation.

Dans la prévision d"une rupture centrale du périnée, ou d'une déchirure étendue de la vulve, doit-on, comme s'il s'agissait d'un vice de conformation ou d'un rétrécissement organique , pratiquer une incision sur ses bords? Au dire de M. Chailly , M. Dubois a été conduit à le recommander, et a pratiqué , dans un cas, sur un des côtés près de la commissure inférieure de la vulve distendue , une incision oblique , qui permit l'expulsion spontanée d'un enfant vivant.

4 0° Par l'accumulation de l'urine dans la vessie. — La distension de la vessie par l'urine est une cause certaine de trouble dans le travail de la parturition , non pas précisément comme obstacle mécanique, gênant la progression du fœtus à travers le bassin , car , à moins de hernie vaginale , la vessie remonte dans la région hypogastrique , mais par la sensation pénible et douloureuse qui l'accompagne , et qui s'accroît à chaque contraction utérine , à chaque effort d'expulsion. Il y a beaucoup d'agitation et de souffrance, quoique les contractions soient faibles, éloignées, sans efficacité ,. et même suspendues. A leur tour, les muscles abdominaux se refusent à tout effort un peu énergique.

Il est extrêmement rare de voir survenir la rupture de la vessie , quoique Rhamsbotham ait observé deux fois cet accident, qui est probablement autant déterminé par l'excès de distension , par une altération de l'organe , que par les efforts auxquels la femme se livre. Indépendamment du trouble apporté dans le travail , la gravité de la rupture de la vessie , l'incontinence d'urine qui peut être la suite de sa distension prolongée, font une loi d apporter la plus grande attention à surveiller l'expulsion des urines. Il ne faut point oublier que lorsque le travail se prolonge, malgré le soin qu'on a apporté à faire évacuer les urines au début du travail , elles peuvent d'autant plus facilement s'accumuler, que le fœtus, plus profondément engagé dans le bassin, s'oppose plus sûrement à leur issue. La distension de la vessie est si facile à reconnaître, qu'elle n'est méconnue que par faute d'attention: il est également facile d'y remédier, si le canal de l'urètre était fortement comprimé: en repoussant la matrice en arrière , en soulevant la tête du fœtus, on parviendrait toujours à faire pénétrer la sonde.

4 1° Par des engorgements j)hlegmoneux sur le trajet du canal vulvo-utérin. — La présence d'un engorgement inflammatoire dans l'épaisseur des parois abdominales, du périnée , dans le tissu cellulaire pelvien , au moment où le travail se déclare , le ra-

lentit et le trouble presque constamment. Quoique ces cas soient très rares, ils méritent cependant d être mentionnés. Une femme à terme souffrait depuis deux jours à l'anus, lorsque le travail se déclara. Je trouvai au bord de l'anus un point engorgé . dur et très sensible à la pression: \e^ douleurs et la tuméfaction augmentèrent , et il survint un mouvement fibrile : la fluctuation était manifeste à la fin du troisième jour. Pendant tout ce temps, les contractions utérines continuèrent; mais elles étaient faibles et rares , et causaient des douleurs assez vives et de l'agitation ; le col ne s'était ouvert que de 3 à 4 centimètres , quoiqu'il fût très souple et dilatable. L'ouverture de l'abcès fut suivie d'un grand soulagement: bientôt les douleurs se rapprochèrent, prirent de la force et de l'énergie, et trois heures après elle accoucha d'un enfant vivant.

3. Action partielle , spasmodique de l'utérus. — On désigne par ces expressions la rétraction spasmodique d'une portion ou de la totalité de la matrice. Nous ferons voir ailleurs comment elle constitue souvent un des obstacles les plus sérieux à la version et quelquefois à la sortie du délivre. Nous avons à. faire connaître ici ses caractères et l'influence qu'elle a sur la marche du travail , en rendant irrégulières et inefficaces les douleurs , et en formant de plus un obstacle mécanique à l'expulsion du fœtus lorsqu'elle existe au col.

Du corps. — La rétraction spasmodique du corps de l'utérus et sa fâcheuse influence sur la marche du travail avaient à peine fixé l'attention des praticiens avant les remarques de Denman, de Wigand,de Burns. Lorsque tout le corps de l'organe en est le siège , ses parois sont tendues d'une manière continue sur l'œuf ou sur le fœtus, comme elles le sont momentanément pendant une douleur. Dans le premier cas, les parois utérines sont régulières ; quelquefois la portion des membranes qui correspond à l'orifice plus ou moins dilaté est tellement tendue qu'elle ressemble, au premier abord, à une portion de l'enfant. Dans le second , exactement moulées sur le fœtus , elles en reproduisent les inégalités. La rétraction est bien plus souvent partielle , et bornée à un point plus ou moins étendu de la paroi utérine , à l'un des angles, à l'un des côtés, au fond, à une portion du corps, à toute une paroi ; et comme les autres parties sont dans le relâchement, si le siège de la rétraction partielle et la paroi abdominale permettent une exploration facile , on reconnaît des duretés, des inégalités, des étranglements qui tranchent avec le peu de tension des autres parties. Lorsque la portion rétractée spas-

ACTION PARTIELLE, SPASMODlgUE , DE l' UTÉRUS. o3

modiquement est très étendue, occupe toute une paroi, et surtout lorsqu'elle correspond à la partie concave de l'ovoïde fœtale , la matrice peut prendre une forme oblique très prononcée. Dès que la rétraction spasmodique se manifeste, la marche du travail est troublée , les douleurs normales deviennent irrégulières et inefficaces; la sensation douloureuse qu'elles provoquent est très vive, pénible, et rarement bornée à l'utérus, quoique l'effort soit souvent incomplet , comme arrêté , et en réalité peu énergique: il semble plutôt dirigé vers le point rétracté que vers l'orifice de la matrice ; tous les points de l'organe n'y prennent pas une part égale. Des douleurs courtes et faibles comme celles du début du travail causent un très grand malaise ; elles se suspendent assez souvent complètement , pendant un temps plus ou moins long; c'est une cir jnstance favorable qui dispose les points rétractés spasmodiquement à revenir à l'état normal. Mais comme dans les cas où l'action de l'utérus est restreinte , entravée par les divers états que nous avons déjà passés en revue, les contractions, après avoir été pendant plus ou moins de temps comme enchaînées, prennent d'une manière continue ou par intervalle de l'étendue, de la force , causent alors des douleurs intolérables , et jettent la femme dans des angoisses inexprimables. Ce n'est pas seulement pendant les contractions intermittentes qu'elle souffre ; les points dont la rétraction est persistante sont plus ou moins douloureux d'une manière continue , très sensibles au contact , et les contractions amènent des exacerbations vives dans l'intervalle desquelles la douleur s'éteint rarement complètement. Dautres fois, l'action partielle et pathologique semble plutôt porter d'emblée sur la forme intermittente de la contractilité de l'utérus que la forme continue ; on ne peut point constater d'une manière certaine de points rétractés spasmodiquement d'une manière non interrompue; ce qu'il y a de plus manifeste, c'est l'irrégularité de la contraction , comme dans les cas où l'utérus est le siège d'une congestion active , d'une irritation vive , etc. Au lieu d'une contraction générale égale , synergique, dont l'effet est dirigé vers l'orifice de la matrice , c'est une contraction partielle, inégale, mal dirigée: tandis qu'une partie se contracte fortement , une autre se contracte plus faiblement, et même à peine , ou bien toutes les parties ne se contractent pas ensemble : une se relâche déjà, quand l'autre commence à entrer en action , et reste quelques instants dure , quand tout le reste de l'organe est relâché. Ces contractions partielles, sans accord, sont également accompagnées de douleurs fort vives , et laissent rarement du calme dans les intervalles. Dans tous ces cas , le travail ne fait

SI TRAITE D OBSTETRIQUE,

pas de progrès, ou ne fait que des progrès extrêmement lents, soit que l'action de la matrice s'applique à dilater son orifice, soit à expulser le fœtus. L'action partielle , spasmodique , du corps de l'utérus, prolonge le travail en troublant , en restreingnant.en rendant inefficaces les douleurs : elle paraît devoir rarement agir à la manière des obstacles mécaniques. Néanmoins, si la rétraction spasmodique avait son siège , non au fond , mais plus ou moins bas sur le corps, et se présentait sous forme d'une zone oblique ou transversale étendue , la portion du fœtus qui y correspondrait y serait solidement retenue , et les efforts de l'uterus. peu efficaces d'ailleurs, viendraient inutilement s'y briser. Mais, si on en excepte le point d'union du col avec le corps, il est extrêmement rare de voir sur l'utérus ces étranglements, ces retractions en forme d'anneau qu'on observe quelquefois après l'expulsion du fœtus, et qui produisent le chatonnement du placenta : il est possible que la présence du fœtus rende cette disposition peu distincte et la fasse méconnaître quand elle existe.

Du col. — La rétraction . le resserrement spasmodique du col utérin, a depuis longtemps fixé l'attention: mais on en a exagéré la fréquence en le confondant souvent avec la rigidité organique de l'orifice de la matrice , avec le retour partiel de cet orifice sur lui-même . après avoir été plus ou moins dilaté , comme on l'observe quelquefois après la rupture prématurée de la poche des eaux, lorsque le travail se suspend momentanément, ou que la partie qui se présente s'applique mal contre ses bords, quoique dans ce cas ils restent souples et dilatables. La rétraction spasmodique du col affecte une forme circulaire. On l'observe à l'orifice externe et a l'orifice interne. Sur le premier point, ou elle peut être plus facilement constatée . l'orifice utérin, après avoir été plus ou moins dilaté , revient sur lui-même , mais sans parvenir à se fermer complètement . à moins qu'il n'ait été primitivement peu dilaté; et ses bords, au lieu d'être souples , dilatables, sont tendus, résistants, chauds, douloureux et très sensibles au toucher: la femme se plaint de douleurs très vives et continues à la région lombaire. Dans le second cas , c'est-à-dire lorsque la rétraction spasmodique existe à l'orifice interne , s'il est souvent permis de soupçonner la cause du trouble du travail et du retard de ^expulsion du fœtus, il est le plus souvent impossible de la constater: car le point étranglé est souvent trop élevé pour être accessible au doigt , et pas assez pour pouvoir être senti à la région hypogastrique. La tendance que montre l'utérus après la naissance, à se contracter en sablier, pour reprendre sa forme

primitive, explique sa prédisposition à se rétracter circulairement dansle même point sur le corps du fœtus, qui y prédispose luimême , lorsque le sillon qui existe entre la tète et les épaules s'y rencontre. La partie rétractée paraît plus appartenir aux fibres les plus inférieures du corps qu'à celles qui correspondent àTorifice interne dans l'état de vacuité. La rétraction spasmodique du col, qu'elle ait son siège à l'orifice externe ou à l'interne, rend l'accouchement plus ou moins difficile et plus ou moins pénible, en rendant, comme la rétraction partielle du corps, irrégulières et ineflicaces les douleurs qui viennent s'épuiser sur l'anneau rétracté, et de plus en opposant un obstacle plus ou moins persistant à l'expulsion du fœtus. C'est ce dernier point qui reste à examiner. Nous avons peu de chose à dire du cas où l'orifice externe rétracté spasmodiquement est incomplètement dilaté, ou qu'il est revenu sur lui-même avant d'avoir été franchi par la tète ou le siège ; il se dilate avec plus de peine et de lenteur encore que dans les autres espèces de rigidité : cependant la résistance peut être surmontée sans que l'état de spasme cesse entièrement ; mais les parties s'avancent très lentement à travers l'orifice qui les étreint , ou bien il disparaît, et la dilatation, qui avait été singulièrement ralentie ou même suspendue, fait des progrès rapides, et l'expulsion ne rencontre plus d'obstacle. Lorsque la tête a vaincu les dernières résistances du col et qu'elle franchit l'orifice externe, celui-ci et la portion du col située au-dessous de l'orifice interne sont, dans l'état ordinaire, trop minces et tropsouples*pour opposer au passage des épaules une résistance sérieuse. Mais il n'en est plus de même lorsqu'il se manifeste dans le col, avant ou après le passage de la tête dans le vagin , une tendance à se rétracter spasmodiquement : l'orifice externe ou le segment situé immédiatement au-dessus, n'étant plus soutenu , embrasse le cou du fœtus avec plus ou moins de force, et doit se dilater de nouveau pour le passage des épaules. Or , comme ce point est situé très bas dans l'excavation pelvienne, au moment où l'expulsion est entravée, le périnée et la vulve sont déjà très distendus; il peut même arriver que la tête soit entièrement dehors. Il est facile de se méprendre sur la nature et le siège de l'obstacle si on néglige d'insinuer les doigts assez haut ou si on ne peut lefaire. Il est moins rare de voir l'étranglement se former dans la portion de l'organe comprise entre le corps et le commencement du col , dans cette partie qui , n'ayant pas à subir de distension mécanique au moment de l'accouchement , se reserre après la sortie du fœtus aussi fortement que le corps, tandis que la portion située au-dessous, ayant subi une distension mécanique étendue

)f> TRAITÉ D' OBSTÉTRIQUE.

et assez rapide, est d'abord comme paralysée, et reste quelque temps souple comme le vagin et largement ouverte à sa base. Lorsque la contractilité de l'utérus est à l'état normal dans toutes ses parties , le passage des épaules au niveau de l'orifice interne ne paraît pas rencontrer d'obstacle; cependant , dans les cas où elle est vivement surexcitée , et où l'utérus tend à se mouler exactement sur le corps de l'enfant, il est probable que les épaules peuvent y rencontrer un obstacle assez sérieux. Ce qui semblerait le confirmer, c'est qu'on voit quelquefois l'expulsion cesser de faire des progrès pendant quelque temps , quoique les contractions soient énergiques, et la partie qui s'avance réagir faiblement contre les obstacles naturels qu'elle rencontre. Mais lorsque la rétraction devient inégale , qu'elle est plus forte et plus persistante à la partie inférieure du corps que dans les parties situées au-dessus , qu'elle prend un caractère spasmodique , et qu'il se forme un anneau autour du cou du fœtus , il en résulte un obstacle d'autant plus fort que la portion de l'utérus qui le constitue n'a pas été amincie et affaiblie par la dilatation de l'orifice externe ; il est même probable que les épaules ne peuvent le franchir, tant que l'état spasmodique persiste. La tête est enveloppée par la partie du col évasée en entonnoir et par le vagin. Lorsque le doigt peut arriver assez haut , il sent que la partie supérieure du col est rétrécie et embrasse le cou du fœtus. L'expulsion cesse de faire des progrès même dans les cas où les contractions ont de la régularité et de la force. Si la tête est un peu poussée en avant, elle remonte à sa place dès que la douleur a cessé ; cet abaissement dépend presque exclusivement de l'action des muscles abdominaux qui poussent en bas la matrice : aussi, pendant les contractions, la portion évasée du col n'est ni repoussée en dehors ni tendue d'une manière bien prononcée. La tête est souvent mobile, ou n'est fortement pressée ni parle périnée ni par le détroit inférieur. Mais la difficulté de porter le doigt sur le point rétracté , et les obstacles nombreux et variés que la tête peut rencontrer au fond de l'excavation , conduisent facilement à une méprise en faisant croire à un volume considérable de la tète , à un resserrement du détroit inférieur , aune résistance insolite du périnée , à une grande brièveté du cordon. 11 faut un examen très attentif pour se mettre à l'abri ' d'une erreur qui peut avoir des suites fâcheuses. Si on avait recours au forceps, la portion dilatée du col ne mettrait pas d'obstacle à son application ; mais les tractions seraient extrêmement douloureuses, et probablement infructueuses; et comme l'obstacle est, non devant, mais derrière la tête, le cou aurait à sup-

porter tout l'effort, qui serait presque inévitablement fatal au fœtus, alors même qu'on serait resté dans les limites fixées par la prudence. Dans la présentation de l'extrémité pelvienne , le resserrement spasmodique du col peut encore , après la sortie des hanches, opposer des obstacles très sérieux à la sortie des autres parties du fœtus. Mais nous aurons à revenir sur ce point en étudiant les difficultés de l'extraction dans cette présentation et à la suite de la version.

L'action partielle, inégale, spasmodique, de l'utérus pendant le travail, qu'elle s'exerce sur le corps ou sur le col , estsusceptiblede cesser spontanément. Elle offre dans sa durée, qui n'est pas indéfinie, et dans son intensité de grandes différences. Dans les cas les moins graves, elle peut disparaître au bout de quelques heures; mais, sans être permanente de sa nature , entretenue par le travail, elle peut persister pendant plus de temps qu'il n'en faut pour compromettre la santé de la mère et la vie de l'enfant et reparaître même après sa naissance. Nous avons déjà fait connaître comment, en troublant , en entravant, en rendant inefficaces les contractions, elle rend la sensation douloureuse qui les accompagne, très aiguë et très pénible. Mais on observe encore d'autres phénomènes: les douleurs continues, plus ou moins vives, dont l'utérus est le siège, s'étendent dans différents points de T abdomen, au dos, aux reins, et augmentent avec les exacerbations utérines. Les douleurs de reins se présentent rarement avec autant d'intensité , autant de persistance et d'une manière aussi continue que dans la rétraction spasmodique du col. On observe quelquefois du ténesme au col de la vessie, de fréquentes envies d'uriner. Lorsque la rétraction spasmodique dure quelque temps et que les contractions ne se suspendent pas, ilsurvient beaucoup d'agitation; la femme se désespère , pleure ; ses forces sont abattues ; elle éprouve souvent des maux de cœur, de l'oppression; un mouvement fébrile plus ou moins intense se manifeste; même lorsque les douleurs du travail sont suspendues, elle ne recouvre pas un calme complet; il reste , sinon une douleur vive, du malaise dans le ventre, le dos, etc., qui entretientTagitation.

Les causes de l'action irrégulière , partielle , spasmodique ; de l'utérus sont extrêmement nombreuses. Tous les obstacles dynamiques et mécaniques qui sont signalés dans cette section , et la plupart de ceux qui se trouvent dans les suivantes, surtout'la présentation du tronc , les rétrécissements , les obstructions du bassin, du vagin , peuvent y donner lieu lorsqu'ils troublent le travail, le prolongent, le rendent pénible et laborieux. Nous nous bornerons à indiquer ici les causes qui , en l'absence des condi-

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tions essentielles de dystocie, y donnent le plus souvent lieu : elles sont quelquefois fort obscures et restent inconnues. Quelques femmes y sont plus particulièrement prédisposées : les primipares y paraissent moins exposées que celles qui ont fait plusieurs enfants. Les femmes nerveuses , irritables, sujettes aux spasmes; celles dont l'utérus est sensible, très mobile, y sont plus prédisposées que celles qui sont dans des conditions opposées. Parmi les particularités à la suite desquelles on voit le plus souvent se manifester la rétraction spasmodique, partielle, de l'utérus, je citerai surtout les contestions actives , les irritations inflammatoires de cet organe, un toucher trop répété de son orifice , les tentatives imprudentes de dilatation, l'emploi intempestif des excitants, des frictions trop prolongées sur l'abdomen , du seigle ergoté . de la main , des instruments, la rupture prématurée de la poche des eaux, surtout lorsqu'il s'écoule une très grande quantité de liquide : les accouchements qui se déclarent par l'écoulementspontané des eaux sans aucune douleur, avant que l'orifice utérin ait commencé à s'ouvrir, et dans lesquelles les eaux continuent à s'écouler goutte à goutte quelquefois pendant plus d'une journée , avant que le travail commence d'une manière franche : le contact immédiat trop prolongé du fœtus avec la cavité de l'utérus , un travail trop actif au début, etc. On peut encore mentionner, parmi les causes qui troublent le travail d'une manière indirecte , la crainte , les émotions morales, etc. La rétraction spasmodique , se produisant le plus souvent sur l'influence de causes agissant postérieurement au début du travail, s'observe le plus ordinairement après la rupture de la poche des eaux, et après que le col a déjà subi une dilatation assez étendue et pendant la période d'expulsion. Mais comme quelques femmes y sont particulièrement prédisposées , et que quelques uns des états qui y exposent préexistent au début du travail, il n'est pas rare de la rencontrer lorsque l'utérus ne réagit encore que sur l'œuf entier , surtout lorsqu'elle se présente sous forme de contractions irrégulières, partielles, inégales, sans qu'il y ait sur quelques points une rétraction continue. La compression qui s'exerce sur le fœtus l'expose plus souvent et plus promptement à succomber , en gênant la circulation fœto-placentaire, que lorsque le travail est prolongé par les autres causes que nous avons déjà passées en revue. Mais il n'est pas vraisemblable que la rétraction du col utérin sur le cou du fœtus puisse y gêner assez la circulation cérébrale pour causer la mort.

L'indication consiste à rétablir l'harmonie dans l'actiondes différentes parties de la matrice, et à amener le relâchement dans les

points rétractés spasmodiquement. Les meilleurs moyens pour y parvenir sont la saignée, les bains, les opiacés, dont l'expérience a depuis longtemps constaté la convenance et l'efficacité. Chez les femmes fortes, pléthoriques, il faut pratiquer une saignée abondante ; il est quelquefois utile d'y revenir. Loin de prendre des précautions pour prévenir une syncope , on chercherait plutôt à la favoriser , parce qu'une faiblesse momentanée est suivie de très bons effets. C'est encore à la saignée qu'il faut avoir recours de préférence, mais avec plus de ménagement , lorsqu'il s'est développé un mouvement fébrile prononcé , alors même qu'on ne trouverait pas les conditions que je viens d'énoncer. Mais l'état général de la femme contre-indique assez souvent la saignée; le pouls peut être fréquent, mais faible : dans ce cas, on peut avoir recours d'emblée à l'administration des opiacés ; on se conduira de la même manière avec les femmes nerveuses, irritables, et lorsque la déplétion sanguine n'a pas amené le résultat désiré. C'est dans cet état de l'utérus qu'on donne , surtout en Angleterre, les opiacés à haute dose; on en a fait prendre jusqu'à 10 grains ; mais quoique , comme dans le tétanos , la dose paraisse pouvoir être portée très loin, la prudence fait une loi d'être beaucoup plus réservé; d'autant plus que 20, 40, 60 gouttes au plus de laudanum, administrées en deux ou trois fois, de quart d'heure en quart d'heure, suffisent, soit qu'on le prenne dans une potion , soit plutôt en lavement, dans une très petite quantité d'eau. Lorsque l'administration des opiacés est suivie de succès , la marche du travail peut être régularisée de deux manières différentes; dans les deux cas, les douleurs continues diminuent, le calme revient; maisdansle premier, les contractions, avant de redevenir régulières, se suspendent , et au bout d'une heure ou deux de repos et de tranquillité , elles reprennent leur force et leur régularité; quelquefois, surtout lorsque le travail est peu avancé, la suspension est beaucoup plus longue sans qu'il en résulte d'inconvénient; dans le second, il n'y a pas suspension réelle du travail; à la diminution des souffrances , de l'agitation , succèdent immédiatement des douleurs franches et efficaces. Nous avons déjà vu que les opiacés étaient très utiles , et agissaient de la même manière sans qu'il y eût rétraction spasmodique de l'utérus, dans les cas où cetorgane ou le conduit vulvo-utérin étant ou devenant sensible sous l'influence de causes diverses, les contractions devenaient irrégulières, impuissantes pour l'effet des douleurs vives qu'elles développaient. Les bains, les demi-bains, sans avoir autant d'efficacité que la saignée et les opiacés, ont cependant une influence assez marquée et ne doivent pas être négligés, soit comme

adjuvant, soit comme moyen principal ; ils suffisent quelquefois dans les cas simples; on doit d'abord y avoir recours lorsque l'état général n'indique pas la saignée. On peut également retirer quelques avantages de fomentations adoucissantes et calmantes sur le ventre, des injections de même nature lorsque le spasme porte sur le col C'est surtout contre le resserrement spasmodique de l'orifice de la matrice qu'on recommande l'extrait de belledone , porté sur les parties rétractées. Nous avons indiqué la manière de l'employer, et cherché à apprécier ses effets en parlant de la rigidité et de l'étroitesse de l'orifice utérin. Quelques praticiens, sans méconnaître l'indication des narcotiques, se sont élevés contre leur emploi pendant le travail, soit à l'intérieur, soit sur le col, parce qu'ils supposent à tort qu'ils peuvent déterminer une inertie prolongée et des hémorrhagies utérines graves. Les tentatives de dilatation de l'orifice utérin sont nuisibles et doivent être proscrites. Nous avons signalé les dangers de l'application du forceps, lorsque l'orifice interne ou externe est retracté sur le cou du fœtus. Dans le cas où l'orifice externe retient la tête en embrassant sa circonférence , cet instrument peut être appliqué ; mais il expose à des déchirures qui peuvent s'étendre au-delà de ses bords. L'extrémité des cuillères ne pouvant passer que difficilement au-dessus de l'orifice ainsi resserré, on est exposé à pincer les bords de la matrice, à décoller le vagin de l'utérus. Dans la présentation de l'extrémité pulvienne , la possibilité de faire descendre les pieds, de faire avancer le tronc lorsqu'ils sont dégagés, peut, si on s'y laissait aller, amener les résultats les plus fâcheux; car, tant que la portion retractée du col ne porte pas sur la portion sus-ombilicale du tronc, la vie du fœtus n'est pas immédiatement menacée, tandis qu'il n'en est plus de même lorsque la partie de l'utérus rétractée retient les épaules ou la tête. Il est de la plus grande importance d'obtenir préalablement, par les moyens généraux et locaux, le relâchement de l'utérus avant d'exercer des tractions , si on se croit dans la nécessité d'aider à l'expulsion.

III. Expulsion du foetus accidentellement entravée dans les conditions de l'accouchement naturel. — Les causes qui peuvent rendre le travail long, pénible ou laborieux, la femme et le fœtus étant dans les conditions de l'accouchement naturel ou s'en éloignant peu, sont quelquefois fort obscures. On rencontre dans la pratique des cas où toutes les conditions d'un accouchement facile semblent réunies , et cependant le travail est tellement long, tellement pénible, qu'il fait craindre soit l'épuisement de la