EXPULSION ACCIDENTELLEMENT ENTRAVÉE

mère, soit la mort du fœtus, sans qu'un examen attentif des phénomènes physiologiques et mécaniques de l'état des parties molles et du bassin puisse en faire reconnaître la cause. Dans cet état d'incertitude , on est conduit à avoir recours en quelque sorte d'une manière empirique, suivant l'état de la femme , à quelques uns des moyens qui favorisent l'expulsion : au seigle ergoté, si les contractions ne sont pas très fréquentes et très énergiques , à la saignée ou aux opiacés , lorsque la sensation douloureuse qu'elles provoquent est très vive, ou que les parties molles semblent ne se relâcher qu'avec peine ; enfin à l'extraction artificielle, s'ils sont contre-indiqués ou s'ils ne réussissent pas. Quelque exacte que paraisse être la connaissance des phénomènes physiologiques et mécaniques de l'accouchement et des causes qui peuvent les entraver, il est évident qu'elle laisse encore à désirer. Cet aveu que la plupart des auteurs se sont efforcés de dissimuler , mais que font sans détour les hommes vraiment pratiques, est journellement confirmé par la légèreté avec laquelle on attribue le retard de l'expulsion du fœtus , tantôt à un léger resserrement des détroits , tantôt à une position défectueuse de l'ovoïde fœtal qui se présente. Ces circonstances et beaucoup d'autres sont, en effet, des causes qui peuvent rendre l'accouchement plus pénible et faire réclamer assez souvent l'intervention de l'art; mais encore faut-il les constater et non les supposer fortuitement. Dans la première partie de cette section , nous avons analysé d'une manière qui pourrait paraître minutieuse si on en méconnaissait l'importance , les obstacles dynamiques et mécaniques provenant du défaut , de l'irrégularité des contractions utérines et de la différence de résistance des parties molles qui ferment les passages sans que la conformation de la femme s'écarte du type normal. Dans la seconde, nous rappelons les difficultés qui peuvent résulter des anomalies dans les mouvements mécaniques naturels de l'expulsion, de la position de l'ovoïde fœtal qui se présente et de l'irrégularité de la présentation. Si les présentations inclinées du crâne, de la face, de l'extrémité pelvienne, comme celles qui sont franches ; si les positions exceptionnelles de ces parties, comme celles qui sont normales, donnent lieu, dans les conditions ordinaires, aune expulsion spontanée et heureuse, il n'en est pas moins vrai qu'elles ne sont pas également avantageuses , et que les changements et les mouvements qu'elles nécessitent peuvent être entravés au point de ne pas se faire, ou de ne se faire qu'avec la plus grande peine. Nous n'avons pas à revenir sur le mécanisme de ces mouvements qui se font sous l'inflence des contractions utérines , mais seulement à poser les indications lorsqu'ils ne s'opèrent pas et

traité d'obstétrique.

qu'il résulte un obstacle à l'expulsion , ou un retard tel que la santé delà mère ou la vie de l'enfant soit compromise. Mais il faut éviter de rapporter à une variété de présentation ou au défaut des mouvements naturels , un retard qui peut dépendre seulement de l'insuffisance des contractions utérines, d'une inclinaison vicieuse de la matrice, etc.

1. Présentation du crâne. 1° Le mouvement de rotation ne s'opère pas. A. Positions occipito-antérieures. — Les positions occipito-antérieures , t. I , p. 558 , et celles qui ne deviennent telles qu'à la suite d'un mouvement de rotation étendu sont de beaucoup les plus favorables. Plusieurs accoucheurs admettent , et peut-être pas sans raison , que l'oceipito-cotyloïdienne gauche est préférable à la droite , soit que la présence du rectum au-devant de la symphyse sacro-iliaque ne soit pas sans influence sur la marche du travail, soit plutôt parce que les positionsoccipito-sacro-iliaques droites, qui sont très fréquentes, s'y réunissent ordinairementparun mouvement de rotation étendu. Quoi qu'il en soit, la différence est peu prononcée. Dugès a établi , d'après les relevés de madame Lachapelle, que dans les positions occipito-antérieures, ou devenues telles par les progrès du travail , le rapport des parturitions artificielles a été aux naturelles comme 1 est à 180. Dans les positions occipito-cotyloïdiennes primitives , il est extrêmement rare que le mouvement de rotation soit en défaut , et la tète peut rester jusqu'à la fin dans sa position oblique , sans qu'il en résulte de difficultés pour son expulsion. Le bassin , sans être mal conformé, peut avoir un peu plus , un peu moins d'étendue dans un sens que de coutume. L'arcade des pubis plus étroite vers son sommet, desdiamètres obliques du détroit inférieur un peu plus grands, une résistance peu considérable du périnée, etc., peuvent rendre plus facile la sortie de la tête dans une situation oblique. Les causes qui s'opposent au mouvement de rotation ou le rendent difficile, restent le plussouvent inconnues , parcequ'il résulte lui-même du concours d'un grand nombre de circonstances. Lorsque la tête reste immobile , on ne peut supposer que cela dépend de sa direction oblique dans sa situation primitive , que lorsqu'elle est déjà derrière le périnée , que les douleurs sont fortes et non interrompues. Dans ce cas , on peut essayer de lui faire exécuter son mouvement de rotation en se servant des doigts comme il sera indiqué ci-après, surtout si l'occiput , au lieu de correspondre sous le milieu de la branche ascendante de l'ischion , correspondait à sa base ou à la face interne de la tubérosité sciatique, soit qu'il ait rétrogradé , soit que la tête ait été primitivement en position