EXP. ENTRAVEE DANS LES P0S1T. OCCIPITO-POSTER

transversale plutôt qu'oblique , soit qu'elle s'y soit arrêtée après avoir été en position occipito-postérieure. Si la manœuvre indiquée restait sans succcès , il faudrait , suivant l'état de la femme ou l'état supposé du fœtus, avoir recours au forceps. Si la tète était tout-à-fait transversale, on lui laisserait, en l'entraînant au-dehors, une direction oblique, afin de ménager le cou du fœtus , dans le cas où le tronc n'aurait pas suivi la rotation imprimée lentement à la tète.

B. Positions occipito-posténeures. — Les positions occipito-postérieures qui ne se réduisent pas en antérieures , t. I, p. 568, donnent assez fréquemment lieu à une expulsion spontanée et heureuse pour prendre, dans Yeutocie, la place qui leur a été assignée par la plupart des accoucheurs de ce siècle. Mais il ne faut passe dissimuler qu'elles exigent bien plus souvent l'intervention de lart que les antérieures, et qu'elles sont plus dangereuses pour la femme et pour le fœtus. Sur 39 cas de ce genre observés par M. P. Dubois, l'application du forceps fut jugée nécessaire sept fois; dans 32 cas où l'expulsion fut spontanée , 2 enfants étaient jumeaux . 3 n'étaient pas à terme ; sur 1 5 cas notés par M. Villeneuve , de Marseille , le forceps a été appliqué trois fois , mais , dans un cas , parce qu'il y avait une mauvaise conformation du bassin. Dugès a établi , d'après les relevés de madame Lachapelle , que les positions occipito-sacro-iliaques non réduites, séparées des occipito-cotyloïdiennes , nécessitent une opération sur 1 2 accouchements, et donnent 1 enfant mort, 2 faibles, et 12 vivants et sains sur 15 seulement, tandis que les positions du crâne . considérées en masse, ont donné , sur 3 1 enfants, 1 mort et 30 -vivants, dont à peine un seul d'une viabilité douteuse. Ainsi, dans les occipito-postérieures, si, après une expectation rationnelle et suffisante , le mouvement de rotation qui amène l'occiput dans l'arcade du pubis ne s'opère pas , que la tète ne s'avance pas sur le périnée pour se dégager le visage tourné en avant , et que son immobilité dépende des difficultés de l'expulsion inhérentes à cette position et non du défaut d'action de l'utérus , on peut d'abord tenter d'imprimer à la tête son mouvement de rotation en avant. Pour cela , il faut , après une douleur, introduire deux ou trois doigts de la main qui est indiquée suivant la position, la gauche si l'occiput correspond à un point de la moitié gauche du bassin , la droite dans le cas contraire , en arrière , entre la tête et les parties correspondantes du bassin : après les avoir placés le plus près possible de l'extrémité occipitale, on cherche à imprimer à la tète son mouvement de rotation ; si on peut la faire tourner en avant pendant l'intervalle des dou-

leurs, il faut la maintenir en place pendant quelques contractions, sans quoi elle se reporterait le plus souvent en arrière. Mais il ne faut pas seulement se borner à soutenir la tète pendant les douleurs, on doit continuer l'impulsion en avant, car c'est pendant leur durée que la rotation s'opère naturellement, et qu'on a le plus de chance de la déterminer dune manière franche, c'est-à-dire avec la participation du tronc. Pour atteindre le but qu'on se propose dans cette manœuvre , il faut y mettre du temps et de la patience , agir graduellement et lentement , et y revenir à plusieurs reprises. Quelques accoucheurs exécutent la manœuvre d'une autre manière ; ils portent les doigts en avant , entre l'arcade des pubis et la partie antérieure de la tempe , et repoussent , pendant les douleurs, le front en arrière , en le soutenant en même temps. Que doit-on attendre de ces manœuvres? Beaucoup, suivant quelques auteurs, peu de chose, suivant d'autres, et cette dernière opinion est celle qui se rapproche le plus de la vérité. Lorsque le mouvement de rotation est entravé , qu'il ne montre aucune tendance à se manifester spontanément , et que la tête a cessé d'avancer, il est assez rare qu'on puisse le déterminer, et cela , non seulement dans les positions occipito-postérieures, mais encore dans les occipito-antérieures. Si l'opinion contraire a pu s'accréditer, c'est parce que ce mouvement ne s'exécutant souvent qu'à un temps très avancé de la période d'expulsion , on a agi prématurément et sans nécessité, et qu'on a attribué à l'art ce qui était l'effet du progrès naturel du travail. C'est évidemment ce qui est arrivé à Clark , qui dit avoir réussi dans les positions occipito-postérieures treize fois sur quatorze. Ignorant que la face pût se tourner spontanément en arrière dans ces positions, les considérant comme vicieuses, et cherchant à faire tourner l'occiput en avant , dès que la poche des eaux était rompue , il attribuait naturellement à sa manœuvre les bénéfices de la nature. Dans les cas où le mouvement de rotation est réellement entravé et l'accouchement retardé, il arrive quelquefois qu'une impulsion peu prolongée, et même peu forte , surtout quand la tète presse contre le périnée , suffit pour faire tourner la face dans la courbure du sacrum , avec une facilité et une promptitude surprenantes; d'autres fois, on réussit encore, avec un peu de temps et de patience , sans que la tête montre de la tendance à tourner spontanément. Malgré leurs insuccès et l'irritation qu'elles peuvent déterminer lorsqu'on n'agit pas avec ménagement. ces manœuvres, qui pourraient, sans perte réelle pour l'art, tomber dans l'oubli, ne méritent cependant pas une proscription absolue et peuvent rendre quelques services.

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Après avoir essayé ou non les moyens indiqués ci-dessus, si le mouvement de rotation ne s'exécute pas , que le travail continue à traîner en longueur, malgré des douleurs fréquentes et énergiques , et que la tète soit depuis assez longtemps dans le fond de l'excavation pour causer beaucoup de fatigue à la femme et faire craindre pour la vie du fœtus, il faut aider à l'expulsion au moyen du forceps. Doit-on, à l'aide de cet instrument, pour se conformer à la marche habituelle de la nature , faire tourner la tète de manière à dégager l'occiput sous l'arcade du pubis , plutôt que de l'entraîner sur la commissure postérieure de la vulve? Le dernier mode doit être considéré comme la règle commune. Mais je dois rappeler que dans les cas où le mouvement de rotation en avant n'a pas lieu , et où la tête se dégage spontanément l'occiput tourné en arrière , les circonstances qui favorisent particulièrement cette anomalie sont : l'amplitude du bassin , des couches antérieures nombreuses K des déchirures du périnée , ou bien le petit volume du fœtus, la mollesse et la réductibilité de la tête. Ce n'est pas qu'on observe aussi l'expulsion spontanée dans les conditions ordinaires, tant du côté de la mère que du côté du fœtus: mais il n'en est pas moins vrai que , si la tête du fœtus est volumineuse , ou bien que si le bassin est petit ou moyen , le périnée très résistant, une ou plusieurs de ces circonstances peuvent, non seulement s'opposer à l'expulsion spontanée, mais rendre très pénible et dangereuse l'extraction à l'aide du forceps. Dans les cas où il est requis par le seul fait de la position de la tête restant immobile en position occipito-postérieure , on doit s'attendre à quelques difficultés. Il peut donc être avantageux, après quelques tractions , de s'assurer si la tête conserve toujours autant de tendance à rester l'occiput tourné en arrière. Il arrive quelquefois que l'instrument tend à tourner, et tourne même brusquement entre les mains. C'est une tendance qu'il ne faut pas combattre, mais qu'on doit au contraire favoriser. Ainsi, après avoir introduit la première branche , il faut essayer, en s'en servant comme d'un levier, de faire tourner la tête. Lorsqu'on a réuni les branches , après quelques tractions , on ébranle la tête dans le sens du mouvement de rotation. En supposant qu'on ne rencontrât qu'une médiocre résistance , ce ne serait que par degrés et à plusieurs reprises qu'on ferait parvenir l'occiput sous la branche ischio-pubienne , si le mouvement une fois commencé ne s'effectuait pas comme de lui-même. Lorsqu'au contraire l'occiput, après avoir été tourné de côté ou même un peu en avant, tend à reprendre sa place sous l'influence des douleurs dès qu'on laisse la tête libre, c'est une preuve que le tronc

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reste immobile , et c'est une raison suffisante pour ne pas insister, d'autant mieux qu'on peut entraîner la tète en la laissant dans sa situation primitive. Mais, dira-t-on , y a-t-il réellement danger, alors même que le tronc resterait immobile, à faire exécuter à la tête un mouvement de rotation qui porterait l'occiput . du milieu des ligaments sacro-sciatiques , sous le milieu de la branche ischio-pubienne du même coté? Je ne le pense pas. Mais les faits et les raisons qu'on peut invoquer en faveur de cette opinion , t. I. p. 298, ne sont pas assez concluants pour lui donner le degré jie certitude suffisant pour agir autrement qu'il ne vient d'être dit.

- i a irrégvHt du crâne. — La fa-

cilité avec laquelle ces diverses situations vicieuses de la tête se corrigent pendant le travail, sous l'influence des contractions, surtout quand elles ne sont pas le résultat d'une inclinaison anormale de l'utérus, a dû naturellement les faire rapprocher de la présentation franche, t. I, p. 552, sons le rapport du mécanisme, de la terminaison et des indications. Ce n'est qu'exceptionnellement qu'elles peuvent donner lieu à des indications particulières , c'est-à-dire lorsqu'elles ne se corrigent pas et qu'il en résulte un obstacle à l'expulsion du fœtus. Elles peuvent alors donner lieu a des casde dystocie obscurs, graves et très embarrassants, qui méritent d'être signalés quoique peu communs.

Les causes qui rendent la présentation irrégulière sont de plusieurs sortes. La présentation irrégulière peut être dépendante ou indépendante de la direction de la matrice. Dans le premier cas. suivant la position du fœtus et suivant que l'inclinaison vicieuse est antérieure ou latérale, un des côtés de la tête , le front ou l'occiput peuvent correspondre plus ou moins en plein au centre du bassin ou à l'orifice de la matrice. Mais l'inclinaison vicieuse de la matrice n'entraîne pas nécessairement l'irrégularité de la présentation de la tète: à moins qu'elle ne soit portée à un degré extrême, la présentation est plus souvent régulière qu'irrégulière. Dans la présentation du crâne, la tète, coiffée par le segment inférieur de l'utérus, occupant le plus souvent en grande partie le bassin , peut rester dans une situation régulière , tandis que le tronc s'accommode à la forme et à la direction de la matrice par une inflexion latérale du cou, une flexion ou une extension plus ou moins prononcée. Nous aurons à traiter d'une manière spéciale de l'influence des inclinaisons vicieuses de l'utérus sur le travail, bien qu'elles ne tiennent qu'un rang très secondaire parmi les causes de dystocie.

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