EXP. ENTRAVEE PAR L IRREGUL. DE LA PRES. DU CRANE

térus, l'imperfection de la présentation peut résulter uniquement d'une inflexion latérale de la tète , d'un défaut d'extension ou d'un excès de flexion , ou bien encore de l'obliquité du fœtus. Le plus souvent, au terme de la grossesse, il jouit de si peu de mobilité, que son axe se confond avec celui de la matrice, qui luimême se rapproche beaucoup de celai du détroit supérieur et d'une partie de l'excavation. Mais il n'en est pas toujours de même, lorsque le liquide amniotique est très abondant: le fœtus peut prendre, par rapport à l'entrée du bassin, une direction qui n'est pas celle de l'utérus, il est incliné ; mais outre qu'il ne se présente pas d'aplomb , sa tète elle-même peut être inclinée sur le tronc , ce qui augmente ou corrige l'effet. Il peut encore avoir éprouvé un léger déplacement dans sa totalité , ou avoir fait un premier pas vers une présentation du tronc. Une partie de la tête tend à se placer sur les pubis ou sur une des fosses iliaques. Cet état , qui doit le plus souvent passer inaperçu parce qu'il se corrige facilement après la rupture de la poche des eaux et l'écoulement d'une partie du liquide amniotique, peut cependant persister quelquefois plus longtemps et se rencontrer dans des cas où la mobilité du fœtus n'a rien d'insolite , soit que cela dépende, comme le prétend Dugès , parce que cette particularité paraît se rencontrer plus souvent chez les primipares, d'une inclinaison en avant de l'utérus insuffisante, qui dirige et pousse la tète sur les pubis, soit de toute autre cause encore mal appréciée. Toujours est-il qu'on peut rapporter sans hésiter aune présentation défectueuse, incomplète, de la tète , suivant que cet état est plus ou moins prononcé, ou à la variété acromio-cervicale de la présentation des épaules, les cas que Dugès a désignés sous le nom de positions sus-pubiennes, et ceux à l'aide desquels quelques auteurs ont cherché à établir une inclinaison postérieure de l'utérus. Pour ne parler ici que des cas qui s'éloignent le moins de la présentation franche du crâne, je signalerai cette élévation du ventre que madame Lachapelle regardait comme un mauvais signe, et qui lui faisait craindre l'immobilité de la tête au détroit supérieur, une présentation du tronc, des fesses, etc. Le segment inférieur de l'utérus proémine peu dans l'excavation , ou bien il y a une grande quantité d'eau entre les membranes et la tète qui ne peut être que très imparfaitement sentie. Lorsque la poche est rompue, malgré l'écoulement des eaux et la dilatation complète du col, la tête ne se précipite pas dans l'excavation, comme dans les cas où son l'élévation dépend de la petitesse du fœtus, de l'abondance du liquide amniotique ou de l'intégrité de l'œuf. Suivant Dugès, le principal signe est l'élévation de la tète, sa

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situation en devant etle vide qu'ellelaisse en arrière: le fœtus continue à rester au-dessus du détroit après la rupture des membranes. On est peu disposé aujourd'hui à attribuer l'élévation de la tète à sasituation en position occipito-pubienne ou occipito-sacrée ; car si le diamètre occipito-frontal correspondait exceptionnellement au diamètre sacro-pubien, elle deviendrait oblique sous l'influence de contractions ou se fléchirait assez pour descendre. Cependant, parmi les causes obscures qui retiennent pendant plus ou moins longtemps la tête au détroit supérieur bien conformé , il n'est pas improbable que celle-ci existe réellement quelquefois, et qu'on puisse être conduite la rendre oblique avecles doigts et même avec le forceps, si elle était solidement fixée. Quoique la tète déviée soit susceptible de se réduire au centre du bassin et de descendre, ce n'est quelquefois qu'avec beaucoup de peine et non sans les secours de l'art, comme le prouvent les observations rapportées t. III, p. 342, de l'ouvrage de madame Lachapelle. Le retard ne vient pas seulement des difficultés apportées parla mauvaise situation de la tête : l'action de la matrice est souvent irrégulière ; ladilata tiondu col se fait très lentement ; quelquefois il y a des suspensions prolongées jusqu'au moment où la présentation est rectifiée.

À. Variété pariétale. — On peut se faire une idée du peu de fréquence de cette anomalie de la présentation du crâne, en rappelant que le relevé de madame Boivin n'en renferme que six cas sur 20,517 accouchements. Mais il ne faut pas admettre que ce rapport soit exact : la facilité avec laquelle la réduction peut se faire , ladifficultédu diagnostic, même lorsqu'elle entrave pendant plus ou moinslongtemps l'expulsion du fœtus, doivent fairesouvent méconnaître que la tête s'est présentée plus ou moins exactement par l'un de ses côtés. M. Moreau en a rencontré quatre exemples, mais trois sur la même femme , dont le bassin était rétréci, et la matrice tellement inclinée en avant , qu'elle reposait sur la face antérieure des cuisses jusqu'aux genoux lorsqu'elle était assise. Si on pouvait s'en rapporter aux six cas cités par madame Boivin, le côté gauche se présenterait plus souvent que le droit, puisqu'un seul appartient à ce côté de la tête. La présentation de l'un des pariétaux peut être primitive sans dépendre pour cela dune inclinaison anormale de l'utérus ou de la présence d'une grande quantité de liquide amniotique. Il peut même arriver qu'elle se corrige avant que le travail se soit déclaré. M. A. Danvau rapporte avoir senti chez une femme multipare à terme, à travers l'orifice entr'ouvert et les membranes intactes, tout le pavillon de l'oreille et le conduit auditif; le lendemain c'était le sommet qui se montrait, et qui se présenta en plein au moment du

EXP. ENTRAVÉE PAR LA PRESENT. DES COTÉS DE LA TÊTE. 69 travail. D'autres fois, elle est secondaire et se produit pendant que les douleurs poussent la tête à travers le bassin; le mouvement qui tend à faire avancer le pariétal qui correspond en avant vers le centre du bassin, dépasse par degrés ses limites; quelquefois , mais plus rarement sans doute, c'est un mouvement en sens contraire, et la suture sagittale tend à se tourner vers l'arc antérieur du bassin. Il est fort difficile, et peut-être le plus souvent impossible, de reconnaître, soit dans la direction des forces expultrices, soit dans les résistances que la tète rencontre , la cause qui la fait passer d'une présentation franche à une représentation déviée et moins favorable à l'expulsion, qui demande, pour avoir lieu , un redressement ultérieur. Le mouvement qui amène la déviation de la présentation primitive peut être plus compliqué. Une observation de Birnhaum , de Bonn , traduite par M. A. Danyau, nous montre chez une femme , mère de quatre enfants dont elle était accouchée rapidement , quelques instants après la rupture des membranes , à un cinquième accouchement , une présentation de la face en position mento-iliaque droite transversale , constatée au moment où l'orifice était dilaté de la largeur d'un écu. Une heure et demie après, la face était dans la direction du diamètre oblique droit; une demi-heure plus tard, le front était sensiblement descendu; la bouche et le menton, qui étaient graduellement remontés , étaient devenus presque inaccessibles; les contractions étaient de plus en plus fortes et se succédaient rapidement. Par un mouvement de flexion de la tête , le front fut porté de gauche à droite; la présentation de la face semblait devoir se convertir en présentation du sommet, ou au moins en variété frontale. Lorsque, trois heures après , les membranes se rompirent , à peine pouvait-on sentir tout-à-fait à droite le dos du nez et les arcades orbitaires ; la joue, la bouche et le menton étaient tout à-fait inaccessibles. Le pariétal droit, très descendu, se présentait alors comme, au début du travail, s'était présenté le côté droit de la face. Les douleurs, continuant à être énergiques, enfoncèrent de plus en plus la tète dans le bassin sans en opérer le redressement, et la ramenèrent même à une position transversale. Après deux heures d'efforts soutenus, la tète appuyait en plein sur le plancher du bassin. Derrière l'arcade pubienne se trouvait le pariétal droit, un peu moins déclive dans sa moitié occipitale que dans l'autre. Exactement dans la direction de l'axe du détroit inférieur se rencontrait l'oreille ; à droite, au-devant deîl'échancrure sciatique, était la bosse coronale droite; la face était si fortement appliquée contre le côté droit du bassin que le passage du doigt de ce côté était impossible ; l'occiput était

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à gauche et en avant ; les deux fontanelles étaient tournées en arrière. L'insuffisance des efforts maternels paraissant démontrée, M. Birnhaum se décida à appliquer le forceps. La branche gauche glissa sans peine sur l'occiput à la hauteur voulue ; la droite, portée directement sur le côté droit du bassin, ne put y pénétrer; elle fut introduite au-devant de la symphyse sacro-iliaque droite et ramené sur le côté du bassin, où elle se trouva en rapport avec le front. L'articulation ne fut possible que lorsque quelques efforts eurent amené la tète encore un peu oblique dans la direction parfaitement transversale. Deux fortes tractions obliques en bas et en avant firent avancer le côté de la tête et amenèrent transversalement à la vulve la suture sagittale. Le pariétal droit parut sortir le premier ; des mouvements de traction et d'élévation lents et bien ménagés achevèrent de dégager la tète, qui conserva jusqu'à la fin sa situation transversale. L'enfant, qui offrait, sur les deux côtés de la face à droite et à gauche de la ligne médiane, depuis la racine du nez jusqu'au menton, l'impression de la branche du forceps, était dans un état de mort apparente; mais il fut bientôt ranimé ; il était extrêmement volumineux, et tous les diamètres de la tête avaient un quart de pouce de plus qu'à l'ordinaire. A moins que la déviation ne se produise dans l'excavation , la tète doit rarement pouvoir descendre derrière le périnée sans se redresser. Cependant on voit encore, dans un cas observé par M. Caseaux, chez une primipare , la tête en position occipito-colyloïdienne gauche , présentant le pariétal droit, descendre en conservant sa situation inclinée jusque sur le plancher du bassin, se redresser tout-à-coup après quelques contractions énergiques, et franchir immédiatement le détroit inférieur. Mais la tête était peu volumineuse, bien que le fœtus fût à terme et quoiqu'on sentît l'oreille, la déviation semble avoir été moins prononcée que dans le cas de M. Birnhaum. Il ne faut pas perdre de vue que, malgré les ressources de l'organisme , la tète peut rester indéfiniment au détroit supérieur ou plus bas. Dans le- cas rapporté par Paisley, où elle était tellement élevée qu'on ne pouvait la sentir , elle ne descendit pas après la rupture des membranes, et la femme mourut d'épuisement. À l'ouverture du cadavre, on trouva le frontal et le pariétal du côté droit appliqués contre les os pubis, qui y avaient fait une dépression occupant environ un ou deux pouces.

On reconnaît la présentation des côtés de la tète à l'angle de la mâchoire, à la bosse pariétale , à la fontanelle postérieure , à l'origine du cou, et surtout à la présence de l'oreille plus ou moins près du centre du bassin, suivant que l'inclinaison exagérée qui

EXP. ENTRAVÉE PAR LÀ PRESENT . DES COTÉS DE LA TÊTE, 7 I la produit est portée plus ou moins loin. A laide de cet organe on peut encore arriver à distinguer un côté de l'autre, et établir les rapports de la tête avec le bassin. Lorsque la tête s'incline sur un côté d'une manière vicieuse dans les positions occipito-iliaques gauches, la convexité de l'hélix dirigée du même côté indique que l'occiput y correspond et que la face occupe le côté droit du bassin. Si c'est le côté droit de la tête, le lobule de l'oreille sera dirigé vers un point de la moitié antérieure du cercle pelvien et la voûte du crâne en arrière ; si c'est le côté gauche , le lobule de l'oreille sera tourné vers un point de la moitié postérieure du bassin et la voûte du crâne en avant. Dans les positions occipito-iliaques droites, la convexité de l'hélix est à droite occiput du même côté et face à gauche; lobule dirigé vers un point de la moitié antérieure du bassin : côté gauche de la tête et voûte tournée en arrière; lobule dirigé vers un point de la moitié postérieure du bassin : côté droit de la tête et voûte en avant.

Il esta peine nécessaire d'ajouter que si le côté de la tête à l'entrée du bassin dépend d'une inclinaison de lutérus, il faut, à l'aide delà main, du modede décubitus, la ramener et la maintenir dans unemeilleure direction. L'indication d'attendre, fondée sur la connaissance que les efforts maternels suffisent le plus souvent pour redresser la tête, ne doit point faire négliger, alors même que l'utérus ne paraît pas vicieusement incliné, de chercher encore à lui donner, à l'aide de la main, du décubitus, une direction qui tende à diminuer le plus possible l'angle qui forme le tronc avec la tête. S'il est vrai que quelquefois, chez les primipares, la situation élevée de la tête arc-boutant contre le pubis ou tendant à glisser pardessus et à faire un premier pas vers la vaiiété acromio-cervkale de l'épaule correspondante , dépende , non de ce que l'utérus est incliné en arrière par rapport à l'axe du corps , mais par rapport à l'axe du détroit supérieur , on favorisera la descente de la tête en faisant marcher la femme et en la soutenant, pour qu'elle puisse s'inclinerenavant, et en exerçant des pressions sur la région hypogastrique. Dugès dit avoir réussi plusieurs fois par ces moyens. Lorsque les efforts maternels , seuls ou secondés d'après les indications qui précèdent, sont insuffisants, que la tète ne descend pas , malgré un travail soutenu , quoiqu'il se soit déjà écoulé plusieurs heures depuis la rupture de la poche des eaux et la dilatation complète de l'orifice utérin , on peut tenter le redressement en introduisant la main dans la matrice. Pour cette manœuvre, on se sert de la main dont la face palmaire embrasse le plus facilement le vertex , la droite pour les positions occipito-iliaques gauches, et la gauche pour les positions

occipito-iliaques droites. Mais le point du bassin qui laisse entre ses parois et la tète le plus d'espace libre, doit souvent déterminer ce choix. Outre la difficulté, dans quelques cas, de soulever la tète , de passer la main pour la saisir solidement , il ne faut pas s'attendre à déterminer constamment le redressement. A une époque où l'on considérait la présentation des côtés de la tète comme aussi vicieuse que celle du tronc , et où par conséquent on pouvait agir au moment le plus opportun , on échouait souvent ; à plus forte raison cela doit-il arriver lorsqu'on a confié , pendant un temps plus ou moins long, le redressement aux efforts de l'organisme. Mais comme, dans la pratique, on est souvent prévenu que la tête est dansune situation vicieuse; que, par le long retard que l'accouchement éprouve, les conditions doivent se trouver souvent les mêmes, je rappellerai encore ici que , dans les cas où la tète ne reprend pas spontanément une situation normale sous l'influence de contractions bien soutenues et des progrès du travail , les efforts manuels sont eux-mêmes souvent insuffisants. Si les succès obtenus par plusieurs praticiens autorisent à essayer de redresser la tête avec la main , ces tentatives doivent être faites avec beaucoup de ménagement , afin que , si on ne réussit pas , on n'ait point fatigué la femme en la faisant soutfrir, et en déterminant de l'irritation dans les parties. Réussirait-on mieux avec le levier? L'ancienne école, qui a tracé les règles de son application dans toutes les positions qu'elle avait aétblies pour chaque déviation , n'a cependant rien laissé qui puisse faire juger par expérience de ses avantages sur la main. Il est vraisemblable qu'on ne rencontrerait pas les mêmes difficultés à le faire parvenir au-dessus de la tête., et qu'il produirait moins de douleur et d'irritation; mais parviendrait-on plus facilement à la redresser? Cela est fort douteux. Néanmoins, si le levier devait être tiré de l'oubli dans lequel il est tombé , ce serait vraisemblablement pour être appliqué aux déviations qui ne se corrigent pas sous l'influence des progrès du travail. D'après ce qui vient d'être dit , on voit que ce n'est pas sans raison que quelques praticiens se croient autorisés à négliger les tentatives de redressement pour avoir recours d'abord au forceps, qui estle moyen véritablement efficace. L'observation deM.Birnhaum , citée plus haut, montre que l'application ne peut s'en faire que d'une manière fort irrégulière. Pour pouvoir entraîner la tête, saisie entre le front et la face d'une part, et l'occiput de l'autre, il faut qu'elle soit très petite ou que le bassin soit très large ; et même, dans ce cas, pour peu que le périnée soit résistant ou la vulve étroite , on s'expose à produire des déchi-