EXP. ENTRAVÉE PAR LA PRÉSENTATION DU FRONT

rures étendues. Lorsque la tête est arrêtée au fond de l'excavation , peut-être réussirait-on , malgré la présence de l'épaule et du cou abaissés d'un côté, à faire une application plus régulière , et il faudrait la tenter. Au détroit supérieur, au contraire, on ne doit guère espérer pouvoir placer les branches autrement que sur les côtés du bassin, et entraîner la tète dans l'excavation, de quelque manière qu'elle soit saisie. Mais comme le redressement s'opère ordinairement sous l'influence des tractions et de la direction qu'on leur donne, après avoir faitdescendro la tète derrière le périnée, si elle se trouvait saisie du front à l'occiput, on ferait bien de retirer les branches. L'obstacle étant levé, l'expulsion peut se faire d'autant plus vite et plus facilement que l'application du forceps et les tractions raniment presque toujours les contractions. Si le travail reste languissant , ou si l'expectation a été portée jusqu'à ses dernières limites , on réapplique le forceps d'une manière plus régulière ; il en résulte certainement moins de danger, moins de douleur, que d'entraîner, à travers le détroit inférieur et la vulve , la tête saisie entre le front et l'occiput. Ce n'est pas faire une supposition gratuite que d'admettre, malgré la bonne conformation du bassin, la tête étant placée si haut et dans une situation vicieuse, qu'il faille renoncer à pouvoir la saisir avec le forceps. La version devient alors une ressource précieuse; et quoiqu'elle n'ait pas été tentée au moment le plus opportun, il ne faut pas croire qu'on doive toujours rencontrer des difficultés qui la rendent impraticable , ou au moins très dangereuse. Heureusement il n'en est pas ainsi : il n'y a rien de plus commun que d'être appelé à la pratiquer, sans rencontrer trop d'obstacles , dans les cas où elle est indiquée, longtemps après la rupture de la poche des eaux. C'est avec la main qu'on a terminé l'accouchement dans la plupart des cas que Dugès a rapportés aux positions sus-pubiennes. Madame Lachapelle avait même de la tendance à préférer la version , toutes les fois que la tête , par une cause ou par une autre , persistait à rester au-dessus de l'entrée du bassin. Il n'est pas invraisemblable que , malgré la bonne conformation du bassin , on puisse être conduit, après avoir échoué par tous les moyens indiqués , à user de la ressource extrême de perforer le crâne.

B. Variété frontale. — Moins rare que la précédente , cette variété , dans laquelle la tête se présente dans une situation intermédiaire au crâne et à la face et tient souvent plus de l'une que de l'autre de ces présentations , peut être primitive et dépendre tantôt d'une inclinaison anormale de l'utérus , tantôt d'un cert. n. 7

tain degré d'extension de la tète : elle peut aussi être consécutive. Dans les différentes positions du crâne , il peut arriver que la tête, d'abord bien située , tende à s'étendre (t. I, p. 552), au lieu de se fléchir davantage , en arrivant vers le fond de l'excavation pelvienne : le menton s'écarte de la poitrine, la fontanelle antérieure gagne le centre du bassin ; il peut arriver que l'occiput se tourne en même temps vers l'ischion. À ce premier degré, où le front est toujours en contact avec la circonférence du bassin, en supposant que ce déplacement, après avoir retardé l'expulsion pendant quelque temps , ne se corrige pas, la tète peut à la rigueur être expulsée ou entraînée avec le forceps , en présentant aux ouvertures son diamètre occipito-frontal. Mais à un degré plus prononcé, la tète peut tendre à passer de l'état de rectitude à l'état d'extension: le front s'éloigne de plus en plus de la circonférence du bassin, le diamètre occipito-mentonnier se substitue au diamètre occipito-frontal , et l'expulsion ne devient possible qu'à la condition d'un nouveau mouvement de flexion. En supposant que le premier puisse croiser l'excavation du bassin, il arriverait , par exemple, qu'une position occipito-antérieuredu crâne serait transformée en une position mento-postérieure delà face, qui pourrait donner lieu à un cas de pratique encore plus embarrassant. Dans les positions occipito-postérieures, la mutation qui quelquefois s'opère (t, I , p. 588) peut être indifférente ou utile, au lieu d'être nuisible , en changeant une position occipito-postérieure où la tête , au lieu d'être dans un état de flexion très prononcée, se trouve dans la rectitude ou à demi étendue , en une position mento-antérieure , dans laquelle l'expulsion spontanée est très facile. De même, dans la présentation de la face, où le front tend à rester la partie la plus déclive (p. 589 ) et s'avancer le premier, si la présentation ne devient pas franche , l'expulsion ne tarde pas à être entravée. Mais il peut arriver aussi que la présentation soit d'abord franche , et que la tète tende à passer à l'état de flexion , ce qui a pour effet de faire avancer le haut du front vers le centre du bassin. Si la mutation pouvait s'opérer, elle ne serait avantageuse que dans la position mento-postérieure, qui amènerait une position occipito-antérieure. Mais comme il est fort difficile que le diamètre mento-occipital puisse croiser l'excavation du bassin, le mouvement sera entravé, le front correspondra plus ou moins exactement au centre du bassin , et l'expulsion ou l'extraction restera aussi difficile. Heureusement , les efforts maternels ont une grande puissance pour rectifier cette variété de la présentation de la tète , soit qu'elle soit primitive , soit qu'elle se produise à un temps plus ou moins

EXP. ENTRAVEE PAR LA PRÉSENTATION DE L OCCIPUT. /a

avancé du travail; de sorte que , tout en le prolongeant , elle est moins souvent qu'on ne pourrait le craindre une cause de dystocie sérieuse.

Les indications consistent à confier l'expulsion aux efforts maternels, à corriger, s'il y a lieu, l'inclinaison de l'utérus, à donner aux forces expulsives la meilleure direction possible , et , lorsque le retour à une présentation franche se*fait attendre, à soutenir solidement le front avec deux ou trois doigts pendant les douleurs, jusqu'à ce que l'extrémité occipitale se soit abaissée, ou le menton, si c'est aux trois quarts une présentation faciale. Lorsque la situation vicieuse persiste avec opiniâtreté , l'expulsion spontanée n'est pas absolument impossible ; car la disposition de la tète à prendre une situation anormale , et à la conserver avec persévérance , coïncide souvent avec un fœtus peu volumineux ou avec un bassin très grand: mais si elle n'a pas lieu après avoir ainsi attendu , la tète est assez basse ou assez solidement fixée, pour qu'il y ait peu à compter sur la main introduite sur la matrice. On peut donc avoir recours immédiatement au forceps ; les tractions seules ou la direction qu'on leur donne peuvent faire prendre à la tète une position régulière en traversant le détroit inférieur ; mais elle peut aussi conserver sa situation première. Et dans ce cas on conçoit qu'on puisse être dans l'impossibilité de 1 entraîner et dans la nécessité d'avoir recours à la perforation du crâne.

C. Variété occipitale. — La présence de la région occipitale au centre du bassin peut être le résultat d'une inclinaison anormale de l'utérus, du fœtus, ou d'une flexion très prononcée du cou sur la poitrine. Dans les cas où la tète s'est ainsi présentée, on n'a point observé qu'elle ait éprouvé des difficultés à descendre ; ne voit-on pas au contraire l'occiput s'abaisser toutes les fois qu elle a à franchir des passages resserrés? Il n'y a donc pas lieu à poser des indications spéciales. On conçoit cependant que, si cette variété, rare d'ailleurs, était le résultat d'une inclinaison considérable de l'utérus , ou d'une imperfection de la présentation telle que le sommet reposât sur un point de la circonférence de 1 entrée du bassin et la partie supérieure du tronc de l'autre, l'engagement de la tète fût rendu plus difficile. Le redressement de l'utérus dans le premier cas et dans le second , si les efforts maternels étaient impuissants pour ramener la tète au centre du bassin, les indications posées plus haut trouveraient leur application. Les modifications dans la manière d'agir résultent trop clairement delasituationmêmedelatête, pourqu'ilsoitnécessaired'y insister,

*6 TRAITÉ D'OBSTSTEIQDI.

l. Face. — Comme dans la présentation du crâne, l'expulsion du fœtus peut être entravée par des anomalies dans les phénomènes mécaniques, ou par des irrégularités dans la présentation.

1° Anomalie dans le mouvement de rotation. — Lorsque la tète descend la face la première , il est si rare de voir le mouvement de rotation de la totalité du fœtus qui ramène le menton dans l'arcade du pubis, quelque éloigné qu'il en soit primitivement, manquer, qu'on a dû en tirer l'indication d'attendre des efforts de la nature l'expulsion naturelle dans toutes les positions. Dans les cas où le menton correspond derrière un point des branches ischio-pubiennes , si ce mouvement restait imparfait, en supposant qu'il en résultat un obstacle à l'expulsion, on pourrait toujours ou le compléter, ou entraîner la tète dans cette situation à l'aide du forceps. Mais si le menton se trouvait arrêté à l'extrémité du diamètre transverse du bassin, et qu'il fût impossible de déterminer le mouvement de pivotement, le cas deviendrait fort embarrassant, et il convient de le rapprocher des positions mento-postérieures.

Dans celles-ci, le menton peut correspondre dans la courbure du sacrum, à l'une des symphyses sacro-iliaques, ou directement en dehors , puisque nous rapprochons ici des positions mento-postérieures les mento-iliaques transversales, qui sont, suivant quelques observateurs, les plus fréquents. Bien qu'il ne soit pas commun de rencontrer, lorsque le bassin est bien conformé , la tête présentant la face , plus ou moins profondément engagée dans le bassin , définitivement arrêtée dans l'une des positions indiquées , les recueils d'observations en fournissent cependant assez d'exemples malheureux, pour faire comprendre toute l'importance de bien apprécier les ressources de l'organisme et les secours de l'art. Lorsqu'on étudiant le mécanisme de l'acouchement par la face, nous avons indiqué, t. I, p. 590, d'après des faits, la possibilité du dégagement du menton sur la commissure postérieure de la vulve, au-devant de l'ischion, des ligaments sacro-sciatiques, ou de la mutation en une position occipito-antérieure du crâne , nous avons montré toute l'étendue des ressources que la nature peut déployer avec le temps. Mais la terminaison est si incertaine et accompagnée de tant de dangers pour l'enfant et la mère, que les tractions dirigées dans le même sens participent de leur incertitude et de leurs dangers. Il faut donc , avant d'y avoir recours, qu'il soit bien constaté que la version est impossible, ou entourée d'autant de dangers. On sait par expérience qu'il peut y avoir longtemps que la poche des eaux est rompue , ou que la tète peut être assez profondément engagée dans le bassin , sans qu'il

EXP. ENTRAVÉE DANS LES POSITIONS MENTO-POSTÉRIEUR. 77 résulte de très grandes difficultés à pratiquer la version , parce que l'utérus , après avoir lutté contre des obstacles considérables , offre souvent un relâchement très prononcé pendant un temps plus ou moins long. On peut quelquefois amener le même résultat par les bains, les opiacés, la saignée. Dans les circonstances présentes, il serait presque puéril de tenter de faire descendre le crâne en refoulant la face , ou de chercher à ramener l'occiput après l'avoir embrassé avec la main ; moyens qui n'offrent quelques chances de réussir que lorsqu'on agit au moment le plus opportun, c'est-à-dire immédiatement, ou pt'U de temps après la rupture de la poche des eaux. Mais il ne faut pas se faire illusion, la rétraction de l'utérus sur le fœtus peut être telle , ou la tète si profondément engagée, que la version soit impossible , ou au moins aussi incertaine et plus dangereuse que les moyens qu'il convient d'essayer avant de se décider à la cràniotomie. Ces moyens demandent à être appréciés. 1 ° Tacher de ramener le menton en avant à l'aide du forceps. Snaellie en adonné le premier le précepte et l'exemple: mais, sur cinq tentatives, une seule a été suivie du succès. M. P. Dubois conseille également d'essayer de convertir la position mento-postérieure en mento-antérieure : un de ses élèves s'est appliqué dans ces derniers temps à développer cette idée. En appréciant le mécanisme et les dangers de cette manœuvre , on s'est généralement mépris en admettant , comme pour les positions occipito-posterieures du crâne , que , si le tronc n'obéit pas à l'impulsion , le menton peut être dirigé en avant par un mouvement de rotation dans l'articulation atloïdo-axoïdienne ; mouvement qui resterait dans les limites naturelles lorsque le menton correspond à l'une des extrémités du diamètre transversal, et qui pourrait bien nepasètre trèsdangereuxlorsqu'il répond plus oumoinsdirectement en arrière , si on avait soin d'opérer le dégagement sous le milieu de la branche ischio-pubienne, car le mouvement équivaudrait à peine aux trois quarts du demi-cercle; la laxité des articulations cervicales, chez le fœtus, s'y prêterait sans exiger beaucoup d'effort, et sans qu'il en résultat ni rupture ni luxation. Mais tout cela n'est applicable qu'aux positions occipito-posterieures du sommet. Dans les positions mento-postérieures de la face, et même dans les mento-antérieures, tant que l'état d'extension du cou persiste , le mouvement libre de l'atlas sur l'axis aurait pour effet de remplacer dans le bassin la face par un des côtés de la tête, et par la région occipitale, s'il était porté jusqu'au demi-cercle. Le forceps , appliqué du front à l'occiput , sur la tète renversée en arrière sur le cou et serrée contre la partie supérieure du dos , tourné sur son axe à l'aide des mains, ne peut pas produire ce

78 TRAITE DOBSTETIUQIE.

mouvement ; mais il produit une inflexion latérale du cou qui le relâche d'un côté en l'appliquant contre l'épaule , le tend davantage de l'autre , et porte un peu le menton en avant, mais dans une étendue insuffisante même pour une position mento-iliaque transversale. Pour que la tète dans cette situation pût tourner sur son axe sans le tronc, il faudrait que le cou pût s'allonger en se tordant, ce qui est impossible, dans l'état d'extension où il est. Lorsque l'inflexion latérale est produite , l'effort rotatoire est entièrement transmis au tronc par un levier très court , et qui peut presque agir aussi efficacement que s'il n'étaitpas coudé. Il faut néanmoins , pour que la rotation puisse avoir lieu , que l'obstacle qui s'y oppose ne soit pas très considérable ; car quand elle s'opère naturellement , c'est moins par l'effet de la réaction de la partie postérieure et inférieure de l'excavation du bassin contre la face que par les difficultés que la tète rencontre à descendre , le menton tourné en arrière : si une portion du tronc est d'abord entraînée en même temps dans le détroit supérieur, elle peut devenir si difficile , que les efforts de l'art soient aussi impuissants à l'opérer que ceux de l'organisme , d'autant mieux qu'on ne peut pas compter sur une rotation suffisante de la tète seule. Les efforts doivent être lents, répétés et modérés , afin que s'il existe encore quelque disposition à la rotation , elle puisse s'exécuter sans produire de lésions matérielles dans la région cervicale.

2° Chercher à abaisser le vertex par des tractions dirigées en bas et en arrière. Cette manière de faire semble la plus irrationnelle ; car, pour faire descendre le vertex et l'occiput en avant, de manière à transformer une position mento-postérieurede la face en occipito-antérieure du crâne , il faut que le grand diamètre occipito-mentonnier franchisse un des diamètres de l'excavation , ce qui doit être le plus souvent de toute impossibilité. Cependant c'est une voie que la nature suit quelquefois avec succès , et les tractions dirigées dans le même but n'ont pas toujours échoué. C'est donc un moyen à essayer : seulement , je ferai observer que souvent, dans les mutations qui s'opèrent à la longue sous l'influence des efforts maternels, les parties qui s'étaient d'abord en- • gagées , et qui ne peuvent plus avancer , se retirent par degrés , et font place à d'autres qui s'abaissent , tandis qu'en tirant à l'aide du forceps, la mutation doit s'opérer en place ; et , dans les cas où l'on réussit, on peut justement croire qu'un commencement de mutation a déjà affaibli les difficultés, ou que le bassin est extraordinairement grand relativement à la tète du fœtus.

3<> Tirer pour dégager le menton en arrière paraît encore plus incertain et plus dangereux. Le cou ne pouvant mesurer la