EXP ENTRAVÉE PAR LIRRÉG. DE LA PRES. DE LA FACE

longueur de la paroi postérieure de l'excavation , on ne peut amener le menton à la commissure postérieure de la vulve qu'à la condition de faire pénétrer simultanément la partie postérieure de la tête et la partie supérieure de la poitrine dans le bassin ; et comme l'obstacle principal se trouve derrière et non devant la tète, le cou supporte une traction extrêmement forte et dangereuse. Mais , sous ce rapport , les tractions exercées pour abaisser l'occiput ne sont guère moins désavantageuses ; caria tête , renversée sur le cou, étant saisie par ses parties latérales, de la base du front à l'occiput , quelque soin qu'on mette à diriger l'effort en arrière , il ne tend pas moins à entraîner la tête et à faire supporter au cou une grande partie de l'effort.

Dans des circonstances aussi difficiles , mais heureusement très rares, quelque incertains et dangereux que soient ces moyens , ils ne doivent cependant point être négligés. Il est difficile que la face, ayant le menton dirigé de côté ou en arrière, puisse descendre jusque vers le fond de l'excavation , à moins qu'elle ne se présente

\ en variété frontale (et le cas n'est guère moins embarrassant) ,

, sans que le fœtus ne soit très petit ou le bassin très grand , conditions qui favorisent une expulsion irrégulière et qui augmentent les chances de l'obtenir en s'aidant du forceps de l'une des manières indiquées. Pour donner définitivement la préférence à

! l'une plutôt qu'à l'autre , on doit se déterminer moins sur leur valeur absolue que d'après des tâtonnements qui peuvent indiquer que la tête a plus de dispositions à s'avancer dans un sens que

!dans l'autre. Mais il ne faut pas perdre de vue un instant que ces tractions, qui exigent qu'on déploie quelque persévérance et quel-

, que force, ne doivent jamais dépasser les limites au-delà desquelles les manœuvres obstétricales deviennent presque aussi funestes à la mère qu'à l'enfant. C'est assez dire qu'après des tentatives infructueuses , mais ménagées et rationnelles , il ne restera d'autre ressource que la perforation du crâne, à laquelle il faut encore ajouter quelguefois son écrasement. Si le fœtus avait cessé de vivre au moment où l'on est appelé à agir, il faudrait même renoncer à la version pour peu qu'elle dût offrir de difficultés , et épargner à la femme les tentatives d'extraction avant d'avoir diminué le volume de la tête.

2° Présentation inclinée, déviée delà face. — Nous avons déjà parlé de la variété frontale, qui appartient bien plus à la face qu'au crâne. Quand une fois la tête a commencé à se renverser sur le dos , il est presque impossible de l'empêcher de se renverser davantage en la soutenant. Par conséquent , quoique la présentation du crànesoit préférable, on sera conduit, s'il y a lieu, à favoriser

l'extension complète, qui s'opère d'ailleurs ordinairementspontanément à mesure que la tète s'engage dans le bassin. C'est seulement dans le cas où l'horizontalité de la face tarderait à s'opérer qu'on soutiendrait le haut du front pendant les douleurs , ou qu'on chercherait à abaisser le menton avec deux doigts recourbés. Ce que j'ai dit des variétés pariétales est applicable aux variétés malaires. D'ailleurs, comme la présentation de la face est loin d être fréquente, ces variétés sont tellement rares, qu'on ne peut faire connaître d'une manière satisfaisante leur intluence sur la terminaison de l'accouchement par des observations qui leur soient propres. J'en dirai autant de la variété mentale. Je me bornerai à faire remarquer d'une manière générale que , si l'irrégularité de la présentation dépend uniquement d'une inclinaison anormale de l'utérus, ou bien d'une inflexion latérale de la tète, d'une extension incomplète ou exagérée , on peut sans crainte confier aux efforts maternels le soin de régulariser la présentation : qu'il est seulement nécessaire , dans quelques cas . de donner une meilleure direction à l'utérus, de soutenir pendant les douleurs la tète , de manière que l'effort agisse , non dans le sens de la déviation , mais dans celui de la restitution. Si , au contraire, à l'irrégularité due aux causes que je viens d'indiquer , s'ajoute un premier degré de déplacement de la totalité du fœtus, de manière qu'une partie de la tète tende à se relever contre la paroi de l'utérus, et qu'avec l'une des joues ou le menton ou l'occiput on sente une portion étendue du cou, la réduction spontanée est encore possible, mais moins certaine, et il peut arriver que la tète s'engage assez profondément dans une situation qui participe déjà , sous quelques rapports , de la présentation du tronc , ou que l'épaule finisse par prendre la place de la tète, et qu'il devienne extrêmement difficile de terminer l'accouchement. À ce degré extrême de déviation des présentations de la tète , si on n'est pas parvenu avant la rupture de la poche des eaux à ramener la tète au centre du bassin par une meilleure direction donnée à l'utérus, par des pressions exercées sur les régions hypogastriques, iliaques , il vaut mieux, si la situation vicieuse de la tète persiste après la dilatation du col et la rupture de la poche amniotique , introduire la main dans la matrice, chercher d'abord à ramener le vertex au centre du bassin , et , si on ne réussit pas . aller chercher les pieds , que d'attendre une restitution qui peut encore s'opérer spontanément , mais qui expose à des difficultés inextricables si elle n'a pas lieu.

3. Extrémité pelvienne. — Nous n'avons point à parler ici des difficultés qui peuvent résulter d'anomalies dans les phénomènes

EXP. ENTRAVEE PAK L lttttÉG. DE LA PKES. DU PELMS. 81

mécaniques de l'expulsion du siège , parce qu'elles ne sont pas de nature à apporter des obstacles sérieux à son engagement et à sa sortie, t. I, p. 603. Je rappellerai seulement que, les positions directes, où le sacrum est tourné vers le promontoire, et qui ne deviennent pas obliques sous l'influence des contractions, ont plusieurs fois mis dans la nécessité d'aller chercher les pieds.

Le bassin , jouissant de peu de mobilité sur le rachis , ne peut pas se prêtera des déviations partielles, analogues à cellesqui résultent du renversement de la tète sur l'épaule, le dos ou la poitrine. Les variétés coxales, sacrée, pubienne, sont donc le résultat d'une inc'inaison vicieuse, soit de l'utérus, soit du fœtus, ou d'un premier degré de déplacement dans sa totalité. La situation naturellement plus basse de la hanche qui est en avant , a souvent conduit à prendre une présentation franche pour une présentation inclinée. Néanmoins celle des hanches est la moins rare. L'élévation habituelle des parties dans, les présentations du siège, qui doivent préalablement être rassemblées et serrées les unes contre ! les autres , pour s'engager dans le détroit supérieur et l'orifice de | la matrice , apportent une lenteur dans l'engagement qui peut ! facilement conduire à l'attribuer à d'autres causes. Si la présenta- < tion ne se régularisait pas sous l'influence des contractions uté- : rines , le siège ne s'engagerait pas. Après avoir rempli les in- \ dications relatives aux obliquités de l'utérus, et donné la meilleure direction possible aux forces expultrices, si le siège persistait à rester élevé et à garder sa situation vicieuse, après la rupture de la poche des eaux et la dilatation complète de l'orifice utérin • on introduirait la main dans la matrice, et, avant d'aller cher- \ cher les pieds , on devrait essayer de repousser ou d'entraîner les fesses au centre du bassin, afin de conserver au fœtus les avantages de la présentation des membres inférieurs rassemblés.

4. Rapports trop exacts entre le fœtus et le bassin dans les conditions normales. — 1° Si les fœtus les plus volumineux , ceux qui ont la tète la plus grosse et la mieux ossifiée , sont comme les autres le plus souvent expulsés spontanément , il n'est pas moins | vrai qu'il peut résulter de cette circonstance , non un obstacle I absolu , mais un travail beaucoup plus long , plus pénible , et r exigeant plus souvent l'intervention de l'art. Si la seule différence qui existe entre les deux sexes rend la mortalité sensiblement plus forte chez les garçons, cette différence serait encore plus marquée si on comparait les nouveaux-nés à terme, les plus gros aux plus petits. En effet, chez un certain nombre de fœtus, les diamètres de la tète sont tels, que son expulsion à travers le dé-

82 TKA1TÉ D OBSTETRIQUE.

troit inférieur n'est possible qu'à la condition de s'y engager par son diamètre sous-occipito-bregmatique, d'avoir l'occiput dirigé vers l'arcade du pubis et de se réduire un peu.

2° Le bassin, chez les femmes bien conformées et régulièrement développées , présente également des différences assez prononcées, de manière à pouvoir être distingué en grand, moyen et petit, sans descendre au type rare , que nous avons rapproché des viciations de cette partie du squelette. De même que lorsque le fœtus est petit ou volumineux, en supposant l'action de l'utérus et la résistance formée par les parties molles égales et normales , l'expulsion sera prompte et facile, ou pénible et prolongée. S'il y avait coïncidence d'une tète volumineuse et d'un bassin petit, il ne serait peut-être pas impossible que l'obstacle fût insurmontable aux efforts maternels et aux tractions à l'aide du forceps. C'est seulement dans la partie du bassin qui est naturellement la plus étroite, c'est-à-dire au détroit inférieur , que se présente l'obstacle provenantde ces causes isolées ou réunies, et il est fort difficile de le distinguer de celui qui dépend de la résistance du périnée. Le volume apparent de la tète, le rapprochement des sutures, lastature de la femme, les apparences extérieures du bassin, le soulèvement peu sensible du périnée malgré de fortes douleurs, sont des circonstances qui peuvent éclairer sur la nature de l'obstacle Après avoir attendu inutilement l'expulsion spontanée, et réveillé l'action de l'utérus, si elle s'est montrée languissante, il faut avoir recours au forceps, avant que la vie du fœtus ou la santé de la mère soi menacée d'être compromise. La présentation de la face , la moindre irrégularité dans la situation de la tète, augmenteraient les difficultés et les dangers.

SECTION" II. — Dystocie par suite de la présentation du tronc. — I>e la chute du cordon. — Du prolapsus des membres au-de sous de la partie qui se présente. — De la présence de jumeaux isolés. — Adhérents. — D'Etats pathologiques divers di fœtus.

I. Présentation du tronc — 1° Épaule droite. — 2° ÉpauLU gauche. — En traitant delà parturition dans les présentations normales, nous avons déjà fait voir que, dans quelques cas, les extrémités de l'ovoïde fœtal tendent déjà à s'éloigner du centre du bassin, et que le diamètre occipito-coccygien , partiellement ou dans toute son étendue , s'écarte plus ou moins de l'axe de l'utérus etdu

détroit supérieur. Tl en résulte pour les présentations de la tète , comme pour celles du pelvis, des présentations qui sont justement appelées inclinées, imparfaites ou déviées; mais , comme sous le rapport du mécanisme et de la facilité de l'expulsion, elles diffèrent souvent peu des présentations tout-à-fait régulières et franches, nous avons dû en traiter avec ces dernières, et poser ensuite les indications qu'elles réclament quelquefois. A un degré plus prononcé, ce n'est plus la tète ou l'extrémité pelvienne qui se présente , mais la partie intermédiaire du tronc comprise entre le cou et les hanches, qui forme chez le fœtus un tronçon assez peu étendu. Au premier abord , on pourrait penser que toutes les régions du tronc doivent se présenter indifféremment à l'entrée du bassin. C'est d'après cette idée qu'on a divisé le tronc du fœtus en un plus ou moins grand nombre de régions, dont on a fait autant de présentations. Mais l'observation de tous les jours prouve qu'un très grand nombre sont purement nominales; fussent-elles d'ailleurs quelquefois réelles, l'indication et la manière d'opérer établies pour chacune ont une si grande analogie, qu'il n'en résulterait aucun inconvénient et aucune différence essentielle à se conduire dans la pratique , comme si le tronc se présentait constamment par le côté , ce qui est en effet le cas ordinaire. C'est principalement madame Lachapelle quia préparé sur ce point , dans ce pays , une réforme salutaire , en se fondant, non sur ce qui est possible, mais sur ce que confirme réellement l'observation. Sur plus de 40,000 accouchements qu'elle a pratiqués, elle n'a rencontré aucune position du cou ni du tronc proprement dit ; un seul fœtus a présenté directement la région dorsale au détroit supérieur, et quelques autres ont pu offrir l'abdomen , les côtes et les lombes : mais tous étaient des avortons âgés au plus de six mois; on sent, comme elle le dit, combien sont faibles les inductions qu'on voudrait tirer de pareils faits. La pratique deMerriman, deMM. Xaegèle, P. Dubois, etc., justifientles assertions de madame Lachapelle , et les anciennes divisions sont aujourd'hui justement abandonnées. Cependant on rencontre çà et là , dans les recueils d'observations, des faits qui semblent attester que le devant du cou, de la poitrirje , de l'abdomen, les régions correspondantes du plan postérieur , se sont quelquefois présentés à 1 entrée du bassin. La plupart de ces faits ne sont pas très concluants. On voit que l'issue du cordon a été pour quelques auteurs un signe que le fœtus présentait l'abdomen. On conçoit du reste que, trouvant l'orifice de la matrice occupé par une partie qu'on ne reconnaît pas, et avançant plus loin la irfain , c'est plutôt la partie reconnue qui sert à désigner la présentation que celle qui

81 TRAITÉ D*OBSTÉTRIQtJ£.

occupe réellement rentré! du bassin. Du reste , il n'est pas douteux que d'autres régions que l'épaule puissent correspondre à l'entrée du bassin ; mais leur forme ne leur permet pasd*y pénétrer et de s'y fixer, tandis que l'épaule, à cause de la saillie qu'elle présente, de la facilité de l'inflexion latérale du tronc et du cou, non seulement s'y arrête et y pénètre, mais y est ramenée par les efforts du travail, lorsqu'elle en est d'abord primitivement éloignée ; c'est donc à juste titre qu'on peut prendre les épaules, ou, comme l'a proposé M. P. Dubois, les plans latéraux , pour type des présentations du tronc.

L'épaule ne se présente pas toujours exactement à l'entrée du bassin ; elle peut même en être assez éloignée au début du travail , et pendant la plus grande partie de la première période ; il en résulte des situations intermédiaires qui sont des approximations, des nombreuses présentations du tronc, admises par les auteurs, mais qui se rattachent certainement aux présentations de l'épaule à titre de variétés. Ainsi on peut rencontrer avec l'épaule, le cou , le coude appliqué sur le côté ; le fœtus peut être plus ou moins incliné sur son plan antérieur ou postérieur. Madame Lachapelle a désigné ces variétés par les noms d'acromiale , de cubitale, de claviculaire et de scapulairc.

La perte des rapports du bras d'avec le tronc, et la présence de la main dans le vagin ou à l'extérieur, doit être considérée comme une variété de la présentation de l'épaule, consécutive à la rupture des membranes, et d'autant plus fréquente qu'il s'écoule plus de temps entre la division de l'œuf et la terminaison de l'accouchement; le bras se détachera du tronc avec d'autant plus de facilité que le coude correspondra plus près du centre du bassin; et dans ces cas, on sent souvent les membres, la main, le coude, engagés dans la poche des eaux, tandis que le tronc reste encore fort élevé. Mais lors même que la situation du fœtus est moins favorable au développement du bras , il finit ordinairement par avoir lieu, si l'accouchement est abandonné longtemps aux ressources de la nature. D'après madame Lachapelle, on ne l'observe guère qu'une fois sur vingt , lorsqu'on ne laisse pas passer le moment opportun de pratiquer la version.

a Le fœtus n'est jamais couché en travers, dit madame Lachapelle, ainsi qu'on le répète tous les jours : il peut être plus ou moins obliquement dirigé , mais jamais horizontalement, et l'extrémité pelvienne est toujours plus élevée que le reste du tronc , la tète y comprise. » Cependant, lorsque l'œuf n'est pas encore divisé, que le liquide est très abondant, et que le tronc se pré sente en variété cubitale , c'est-à-dire par le milieu du plan laté-

rai, à peu près, il ne doit pas être très éloigné de la situation horizontale. Mais dès que le liquide amniotique s'est écoulé , l'utérus embrassant exactement le fœtus, la tète, qui repose sur la fosse iliaque , se renverse vers l'épaule opposée à celle qui tend à s'engager , et le pelvis remonte contre la paroi opposée vers le fond de l'organe. Les présentations de l'épaule ne semblent être , et ne sont en effet, dans la grande généralité des cas, que des présentations de l'extrémité céphalique portées au plus haut degré de déviation possible. Le nom de version céphalique donné à l'opération qui consiste à ramener la tête à l'entrée du bassin est des plus impropres ; ce n'est, à proprement parler , qu'une réduction ou une adduction de la tête dans sa situation primitive.

En n'admettant pour chaque épaule que deux positions , l'une céphalo-iliaque gauche , l'autre céphalo-iliaque droite , cela ne veut pas dire qu'il n'y ait que des variétés transversales ; les variétés diagonales, dans la direction des diamètres obliques paraissent au contraire assez fréquentes.

Madame Lachapelle dit n'avoir jamais rencontré de positions antéro-postérieures directes : « Celles qui leur ressemblaient le plus n'étaient que des positions diagonales. Jamais la tête ou les hanches du fœtus ne s'avançaient ou ne reculaient au-delà de l'éminence iléo-pectinée ou de la symphyse sacro-iliaque , ce qui s'explique par l'ampleur du bassin d'un côté à l'autre. Une position antéro-postérieure ne pourrait se produire qu'à la faveur d'une obliquité antérieure considérable ; encore cette disposition ne rendrait-elle possible que les deuxièmes positions de Baudelocque , les fesses étant supposées projetées dans le sac formé par l'utérus, fortement oblique. » Parmi les exemples rapportés par les auteurs, comme des cas d'obliquités postérieures de l'utérus ou du fœtus , quelques uns , comme celui de M. Yelpeau , dans lequel la tête descendait au-devant du pubis dans une poche formée par la paroi abdominale , ne sont autre chose que des présentations de l'épaule, dans la première position de Baudelocque. Mais ces faits doivent être considérés comme exceptionnel; et l'on peut, pour le tronc , plus légitimement encore que pour les extrémités de l'ovoïde fœtal , rejeter les positions directes dans le sens antéro-postérieur.

Fréquence. — La présentation du tronc est assez rare ; on ne la rencontre qu'une fois sur cent quatre-vingts à deux cents accouchements. D'après les relevés de madame Lachapelle , l'épaule droite s'est présentée 4 03, et la gauche 83. La tète a été dirigée à gauche (première position des deux épaules) 88 fois; à droite (deuxième position des deux épaules) 98 fois. L'épaule t. 11. 8

M TKAITÉ DOBSTÉTRIQUE.

droite s'est présentée en position céphalo-iliaque gauche (plan postérieur du fœtus dirigé en avant, extrémité pelvienne à droite), 57 fois, et 46 fois en position céphalo-iliaque droite (.plan postérieur dirigé en arrière , extrémité pelvienne à gauche). L'épaule gauche s'est présentée en position céphalo-iliaque gauche (plia postérieur dirigé en arrière , extrémité pelvienne adroite) 31 fois, et en position céphalo-iliaque droite (plan postérieur dirigé en avant, extrémité pelvienne à gauche) 52 fois. On voit que les positions de l'un et l'autre côté, dans lesquelles le plan postérieur du foetus est dirigé en avant, sont les plus fréquentes; ce qu'on a cherché à expliquer, ainsi que la plus grande fréquence de la présentation de l'épaule droite, par la plus grande fréquence des positions occipito-antérieures et l'obliquité habituelle de l'utérus adroite. Mais cela ne serait exact que pour les positions du sommet correspondant au côté gauche du bassin.

Causes. — Dans la présentation du tronc, on arrive 3ssez souvent à reconnaître , dans des conditions particulières et dans des circonstances accidentelles , les causes qui y prédisposent ou les déterminent. La plus influente se trouve dans la mobilité du fœtus , résultant soit de sa petitesse , soit d'un excès de liquide amniotique , soit du peu de consistance de ses parties : aussi les présentations du tronc sont-elles plus fréquentes dans l'accouchement prématuré, l'avortement, et lorsque le fœtus est putréfié. Les relevés de If, P. Dubois , que nous avons cités , t. 1 , p. 3 I 0 , ne laissent pas de doute à cet égard. Les fœtus multiples, les obliquités anormales de l'utérus, l'inclinaison exagérée, les déformations du bassin , prédisposent également à la présentation du tronc. Un assez grand nombre d'exemples prouvent que des causes accidentelles, une commotion vive, des secousses brusques ou répétées, etc., peuvent amener undérangement complet dans la situation du fœtus. Mais c'est sans motif suffisamment concluant qu'on l'a attribué, dans quelques cas, aux contractions utérines irrégulières, partiellesou inégales. Quelquefoison ne rencontre aucune cause occasionnelle ou prédisposante apparente; on dirait que , chez quelques femmes , l'utérus a une forme plutôt sphérique qu'allongée , ou que ses parois latérales se sont distendues dans une proportion plus grande que les autres points.

Diagnostic. — Il a une très grande importance pratique, et l'élévation des parties le rend ordinairement assez difficile : aussi n'est-il pas rare de ne pouvoir reconnaître là présentation du tronc qu'après la rupture des membranes. Cependant on la constate souvent d'une manière positive avant, et dans un grand nombre de cas elle est rendue probable par l'absence de signes qu'on ren-

contre ordinairement lorsque la présentation est normale. L'élévation seule du fœtus fait naître involontairement l'idée d'une présentation de la face, du pelvis ou du tronc. Si le doigt peut atteindre quelques unes de ses parties, ce qui arrive assez souvent , on peut presque toujours en tirer quelques renseignements qui diminuent ou dissipent l'incertitude. Des parties mobiles , dans la poche des eaux, pourront être reconnues pour les pieds ou les mains; mais il n'est pas constamment possible de distinguer d'abord le membre supérieur de l'inférieur. D'ailleurs , dans quelques cas , rares à la vérité , la main peut se présenter avec la tète ou le siège. Si on peut atteindre une partie plus ou moins large au-dessus, sa forme, sa solidité, donneront d'une manière certaine ou probable la connaissance de la présentation. L'examen des parois de l'abdomen peut confirmer ou rectifier les résultats obtenus par le toucher. La forme du ventre est souvent manifestement altérée. Au lieu de s'élever en pointe , il est très large, surtout obliquement; la tète fait une saillie au niveau de Tune des fosses iliaques, et le siège vers les lombes du côté opposé. Mais ces caractères ne sont ordinairement bien tranchés qu'après l'écou lementdu liquide amniotique.

Après la rupture des membranes, lorsque le diagnostic reste incertain , et qu'on a des raisons de soupçonner une présentation du tronc, on doit se hâter de reconnaître la partie, surtout si la dilatation du col est complète ou très avancée. Lorsque l'épaule se présente exactement à l'entrée du bassin, et que le doigt peut la parcourir dans une assez grande étendue, on la reconnaît à la saillie arrondie qu'elle forme, sur laquelle on trouve, en avant et en arrière, un bord saillant formé par la clavicule et l'apophyse épineuse du scapulum ; d'un côté on trouve la racine du bras, l'aisselle, les côtes et leurs intervalles, et de l'autre, l'origine du cou. Si l'on ne peut atteindre que la partie la plus saillante de l'épaule , le diagnostic reste très incertain, la sensation ne différant pas assez de celle que peut donner une position inclinée du siège , de la face , etc. Mais toutes les difficultés sont levées si on peut sentir une partie plus étendue du tronc, l'aisselle, les côtes et les intervalles qui les séparent, une portion du cou, chacune de ces parties étant facile à reconnaître.

L épaule, ou le côté du tronc reconnu, il n'est pas difficile de reconnaître la direction du fœtus : l'aisselle, l'origine du bras, d'un côté, la saillie de l'épaule, l'apophyse épineuse du scapulum, la clavicule, l'origine du cou, de l'autre, indiquent de quel côté du bassin la tète correspond. Mais il est souvent difficile de constater si c'est l'épaule droite ou la gauche qui se présente ;

il ne s'agit cependant que de pouvoir distinguer la face postérieure de l'épaule de sa face antérieure, ou le plan antérieur du tronc de son plan postérieur. Si on trouve la tète à gauche, par exemple , et le plan postérieur en avant , on a une première position de l'épaule droite ; si , au contraire , le plan postérieur est en arrière et l'antérieur en avant, c'est l'épaule gauche en première position. Pour distinguer la face antérieure de ia face postérieure de l'épaule , on se rappellera que la clavicule est plus longue et plus saillante que l'apophyse épineuse; que l'omoplate , recouverte de ses parties molles, forme une saillie plus arrondie que la région correspondante située en avant , où l'on peut sentir , non seulement la clavicule , mais quelques côtes ; tandis qu'en arrière elles sont recouvertes par l'épaule elle-même. Mais, quoique ces parties soient en réalité très différentes, le toucher ne permet souvent de saisir ces différences qu'avec assez de peine , pour laisser quelquefois dans une incertitude complète l'esprit de l'accoucheur.

Lorsque le coude est plus rapproché du centre du bassin que l'épaule, et plus facilement accessible, sa situation du côté opposé à la tète indique de quel côté du bassin elle est dirigée. L'avantbras fléchi contre le plan antérieur du fœtus, dirigé en arrière, indique que le dos correspond avant, et réciproquement. Ainsi le coude bien apprécié, qu'on reconnaît aux saillies formées par l'olécràne et les deux condyles, fait reconnaître non seulement la présentation , mais encore la position de chaque épaule. Dans les cas où le fœtus est plus ou moins incliné sur son plan antérieur ou postérieur, le diagnostic devient plus difficile, non précisément pour reconnaître le tronc, mais pour assigner d'une manière précise la présentation et la position.

On est assez souvent appelé à constater la présentation du tronc après la sortie du bras; mais il ne faut pas oublier que le bras sorti n'est pas toujours un signe certain de la présence de l'épaule; et c'est une distinction de la plus haute importance que celle du dégagement simple du membre, quand l'épaule se présente, et de la procidence du bras au-dessous des fesses ou de la tête. Il n'est pas ordinairement difficile de constater lequel de ces deux accidents on a sous les yeux : le doigt , en suivant le bras jusqu'à l'aisselle, s'en assure aisément. Le bras peut, comme le coude, faire connaître l'épaule qui se présente et sa position. Lorsqu'il est dans sa situation naturelle , la face dorsale de la main , dirigée à gauche ou à droite vers l'une des grandes lèvres , indique que la tète correspond du même côté , et les pieds du côté opposé. Si le plan antérieur du fœtus est en avant, le pouce, ou le bord radial de

la main , est dirigé en avant vers la commissure antérieure de la vulve , et le petit doigt , ou le bord cubital , vers la commissure postérieure , dans le cas contraire, c'est le pouce qui est en arrière et le petit doigt en avant. Mais comme le membre peut avoir éprouvé un mouvement de torsion assez prononcé pour altérer les rapports précités, il faut s'assurer qu'il est naturellement étendu, en portant le doigt jusque sur l'épaule.

Mécanisme de l'expulsion spontanée dans ses différents modes. — Quoique lesprésentations du tronc réclamentordinairementl'intervention de l'art, il n'en est pas moins vrai que la parturition, abandonnée à elle-même , peut encore , dans un grand nombre de cas , se terminer spontanément parles seules ressources de l'organisme, et d'après des modes divers, mais réguliers, et qui peuvent être soumis à une analyse exacte. Mais , je dois me hâter de le dire, ces terminaisons spontanées ne sont ni assez fréquentes ni assez heureuses pour la mère et le fœtus , pour qu'on doive cesser de se faire une loi de pratiquer la version au moment le plus opportun. ("es modes d'expulsion spontanée se trouvant liés d'une manière intime aux présentations du tronc, leur histoire doit précéder les indications générales, qu'elles modifient d'ailleurs dans quelques circonstances.

L'expulsion spontanée du fœtus dans les présentations du tronc se rapporte à trois modes différents. Dans l'un , le diamètre longitudinal du fœtus est ramené, par les contractions utérines, dans la direction de l'axe de l'utérus : il y a version spontanée , et l'accouchement se termine comme si le fœtus s'était primitivement présenté par la tète ou par l'extrémité pelvienne. Dans l'autre, l'épaule s'enfonce dans l'excavation du bassin, et vient se fixer sous l'arcade du pubis, où elle reste immobile, tandis que le tronc glisse contre la paroi postérieure du bassin , jusqu'à son expulsion complète, et la tète sort comme si le fœtus s'était présenté par l'extrémité pelvienne. C'est le mode d'expulsion qu'on désigne sous le nom d'évolution pelvienne spontanée. Le troisième suppose un fœtus extraordinairement petit qui est expulsé doublé.

I" Version céphalique ; ou réduction spontanée de la tête à l'entrée du bassin. — Nous avons dit, en parlant de l'excès de mobilité du fœtus, qu'il pouvait, dans quelques cas, se déplacer avec une grande facilité , et se présenter successivement par différentes régions à l'entrée du bassin. Mais , à ce degré, les changements de situation sont sous l'influence des mouvements et des changements d'attitude de la femme ; l'action de l'utérus n'y a point ou peu de part , et ils surviennent aussi facilement pendant la grossesse que pendant la première période du travail.

90 TRAITE D'OBSTETRIQUE.

Et nous avons principalement en vue ici la transformation dune présentation de l'épaule en une présentation de la tète, déterminée pendant le travail pour les contractions utérines. Elle peut avoir lieu avant et après la rupture des membranes. En se contractant, l'utérus tend à se rétrécir dans tous les sens; mais il s'allonge du côté de son segment inférieur, qui correspond au vide du bassin, par la distension qu'il subit dans ce sens , par l'ouverture de l'orifice de la matrice et la formation de la poche des eaux. A chaque contraction, les extrémités opposées du fœtus, inégalement élevées, qui correspondent aux parois latérales, sont pressées en sens contraire: le tronc tend à reprendre sa direction verticale, et la tête se rapproche progressivement de l'entrée du bassin, où elle prend la place de l'épaule. Pour que le tronc, placé comme il l'est dans les présentations de l'épaule , échappât à l'action de l'utérus, il faudrait une beaucoup plus grande quantité de liquide que celle qui existe habituellement. On trouve dans les auteurs plusieurs exemples de réduction de la tète à l'entrée du bassin, avant la rupture des membranes. Après la division de l'œuf, l'utérus agit de la même manière , mais avec plus d'efficacité, parce qu'il presse immédiatement sur le fœtus. Il est dans la forme et le mode d'action de l'utérus de tendre à ramener le diamètre longitudinal du fœtus dans la direction de l'axe de la matrice. On ne peut pas même supposer que ce mouvement soit complètement neutralisé lorsque le fœtus est plus ou moins exactement ployé en double , et que la tète et les fesses se trouvent au même niveau. Nous avons vu que c'était à la forme rétrécie du plan latéral , à la saillie que forme l'épaule, que cette partie devait de se présenter et de se fixer ordinairement à l'entrée du bassin. Il est vraisemblable que, si le plan latéral était aussi large et aussi régulier que les plans antérieur et postérieur, les efforts de l'utérus auraient souvent pour effet la réduction de l'une ou l'autre extrémité du fœtus à l'entrée du bassin , à moins qu'il ne fût très petit ou putréfié. Mais, dans l'état réel des choses . cette réduction est trop rare pour qu'on ait le droit d'y compter pour la terminaison spontanée de l'accouchement dans les présentations de l'épaule. En consultant les faits qui sont consignés dans la science , on voit entre eux d'assez notables différences: dans les uns, l'épaule s'est éloignée comme avant la rupture des membranes pour faire place à la tète: dans les autres, le déplacement de l'épaule a été peu sensible, et même quelquefois nul; la tête a passé au-dessous , à l'entrée du bassin , et même dans l'excavation , plutôt en déprimant le tronc qu'en le déplaçant. Mais, dans ces cas, le fœtus est presque toujours petit

ou putréfié. Pour mieux faire saisir la différence, je vais citer quelques exemples. M. Yelpeau , voulant se donner la satisfaction de constater dans la présentation du tronc le mode de terminaison décrit par Denman , rapporte l'observation suivante :

« Une jeune femme, enceinte pour la première fois, entra à l'hôpital de l'Ecole de Médecine, au mois d'août 1825, à dix heures du matin. Le col était encore peu dilaté; toutefois je pus reconnaître l'épaule gauche en seconde position. Les eaux ne s'écoulèrent qu'à trois heures de l'après-midi. Quatre élèves déjà instruits exercèrent le toucher , et reconnurent comme moi la présence de l'épaule. Je ne voulus pas aller à la recherche des pieds , je n'étais pas sans quelque confiance dans les assertions de Denman. Les douleurs n'étaient ni très fortes ni très fréquentes. A huit heures , l'épaule est sensiblement déjetée vers la fosse iliaque gauche , et je pus facilement sentir l'oreille à droite. A onze heures , la tempe est presque au centre de l'orifice ; l'énergie des contractions est augmentée , et le col est complètement effacé. A minuit, le vertex s'abaisse , la tète s'engage, et dans l'espace d'une heure, l'enfant est expulsé en position occipito-cotyloïdienne droite. »

Fabrice de Hilden parle de trois cas de présentation de l'épaule qui se transformèrent en présentation du sommet. On peut rapporter au cas où le déplacement a été nul ou peu marqué les observations dans lesquelles on voit la tète s'avancer la première en tirant sur le bras sorti, et celles où elle s'est présentée après des tentatives infructueuses pour repousser l'épaule et pour aller saisir les pieds. Quoique la réduction soit moins complète , l'analogie avec les cas où l'épaule quitte tout-à-fait l'entrée du bassin est évidente. Maison pourrait en faire un mode particulier de terminaison qui constituerait une évolution spontanée céphaîiquc ; car l'analogie avec ce qui se passe dans l'évolution spontanée est très réelle : aussi M. Yelpeau les a-t-il rassemblés sous le nom d'évolution céphalique. La transformation de la présentation d'une épaule en une présentation de la tète n'est pas commune. M. Yelpeau donne l'analyse succinte de dix-huit cas qui embrassent presque tous ceux qui ont été publiés.

On peut en ajouter quelques autres qui ont été considérés comme des cas de déclinaison postérieure du fœtus ou de l'utérus (positions sus-pubiennes, t. II, p. 67). Cette déviation peut, dans quelques cas , être portée beaucoup plus loin , et permettre à la tète de glisser plus ou moins au-devant du pubis , en distendant la partie inférieure de la paroi abdominale et la partie correspondante du segment inférieur de l'utérus, dont l'orifice est en-

traîné vers les pubis. Ce ne sont plus les côtés de la tète qui se présentent à l'entrée du bassin , mais l'épaule et le côté du cou. Un cas remarquable de ce genre , qui est en même temps un exemple de position céphalo-pubienne de l'épaule, s'est présenté à l'observation de M. Velpeau , sur une femme qui vint faire ses couches à son amphithéâtre , au mois de mai 1828. Le fond de l'utérus était plutôt incliné en arrière qu'en avant. La tète du fœtus formait au-dessus du détroit une saillie considérable qui descendait jusqu'auprès de la vulve , et se trouvait au-devant de la symphyse des pubis. Les parois du ventre étaient d'ailleurs si minces qu'on sentait aisément la tète, ses fontanelles et ses sutures à travers leur épaisseur. L'occiput était dirigé à droite: le pariétal droit appuyait contre la face antérieure de la symphyse pubienne, le gauche se trouvait en avant; le col utérin, qu'il fallait aller chercher au niveau du détroit supérieur , semblait être creusé dans l'épaisseur de la matrice. Pour arriver à l'orifice, il fallait porter le doigt recourbé horizontalement au-dessus du pubis. La marche du travail en fut tellement entravée , qu'après sept jours de douleurs et de contractions assez fortes , le col, quoique très mou et très dilatable , ne s'était que légèrement entrouvert. A l'aide de la position et des mains, il tâcha de reporter la tète dans le centre du détroit supérieur . en la faisant glisser de bas en haut, et de devant en arrière, par dessus le pubis. Après une demiheure de cette manœuvre, il n'y eut plus de tumeur au-devant de la symphyse, et le travail marcha si rapidement, qu'en moins d'une heure on vit l'enfant sortir et la délivrance elle-même se terminer. Une des observations que Merriman rapporte à une inclinaison postérieure de l'utérus mérite d'être citée. Une femme éprouva les douleurs de l'enfantement . le 16 juin 1806 ; presque au même instant elle perdit un peu d'eau. Dès lors les dou- • leurs revinrent à des intervalles éloignés. Toute la partie postérieure du bassin était remplie par une tumeur globuleuse qui empêchait le doigt de se diriger vers le coccyx et le sacrum. En suivant la surface de cette tumeur , il se portait vers le pubis , où il pouvait atteindre la crête pubienne; mais il ne pouvait trouver le col utérin ni là ni ailleurs. En introduisant le doigt dans le rectum, il semblait que la tumeur était formée par l'utérus, à travers la paroi duquel on sentait quelque partie volumineuse du fœtus , mais sans pouvoir distinguer si c'était la tête ou les fesses. Le quatrième jour, la tumeur présentait la même forme et le même volume, s'étant toutefois plus rapprochée du périnée et masquant complètement la face antérieure du sacrum. Le jour suivant, on aperçut ^n changement très remarquable dans la situa-

tion de la tumeur. Les douleurs étant devenues plus énergiques, la partie postérieure se porta un peu plus en arrière , tandis que la tète du fœtus, fortement aplatie et dans un état de putréfaction, était poussée en bas, entre le pubis et la tumeur utérine. Après quelques fortes douleurs , la tumeur remonta au-dessus du détroit supérieur, et ne put plus être sentie; il fut alors facile de distinguer le col de l'utérus , qui était encore fort élevé. On pratiqua la perforation du crâne, et, après quelques douleurs aidées de tractions , le fœtus fut expulsé. On ne saurait douter que la tumeur ne fût formée par l'épaule , qui a fini à la longue par être remplacée par le vertex. On s'est principalement fondé , pour établir une inclinaison postérieure de l'utérus , sur l'élévation du col en avant vers le pubis ; mais il est constant, d'après un grand nombre d'observations, que l'orifice de la matrice peutse dévier dans un sens, sans que le fond soit nécessairement dévié dans le sens opposé, et qu'une distension inégale , irrégulière , de segment inférieur de l'utérus peut produire ces déviations du col , qui est entraîné vers un point de la circonférence du détroit abdominal. Ce genre de déviation coïncide surtout avec des positions inclinées de la tète , des présentations de l'épaule dans lesquelles la tète, placée au-dessus de la cavité cotyloïde ou sur un point plus rapproché du pubis, distend la paroi abdominale. La direction oblique du fœtus d'avant en arrière fait que l'utérus, au lieu d'être transversalement élargi , l'est obliquement et même presque directement d'avant en arrière. Mais il n'y a rien là encore qu'on puisse considérer comme une inclinaison postérieure, une rétroversion dans la cavité abdominale, analogue à celle qui se fait dans la courbure du sacrum. Telle est l'interprétation que nous croyons devoir être donnée à la plupart des cas qu'on a considérés comme des exemples d'inclinaison postérieure de l'utérus ; ils se rapportent à des cas exceptionnels de déviations sus-pubiennes de la tète, et a des positions céphalo-antérieures de l'épaule , et rentrent dans le cadre que nous nous sommes tracé.

2" Version pelvienne spontanée. — Les efforts de l'utérus ont quelquefois pour effet , dans les présentations du tronc , de ramener l'extrémité pelvienne à l'entrée du bassin , et de repousser la tète vers le fond de l'utérus ; il y a alors , à proprement parler , version , car nous avons vu qu'on pouvait considérer les présentations de l'épaule comme le plus haut degré de déviation de l'extrémité céphalique. Cette mutation , comme la précédente, peutse faire avant la rupture des membranes et après. L'utérus poussant les fesses, qui se trouvent la partie du tronc la plus élevée, si l'épaule ne s'enfonce pas et ne se fixe pas d'une manière inva-

9i TRAITÉ D OBSTÉTRlglK.

riable dans l'excavation pelvienne, le siège s'abaisse d'un côté vers le détroit supérieur, tandis que le moignon de l'épaule remonte sur le côté opposé. C'est ainsi que Denman , qui a le premier appelé l'attention sur la possibilité de la terminaison spontanée de l'accouchement dans les présentations du tronc, en a expliqué le mécanisme. Madame Lachapelle a cru voir que les choses se passaient de la sorte dans les cas qui se sont présentes à son observation. Cependant leurs propres observations et la plupart de celles qui se trouvent dans les recueils scientifiques prouvent clairement qu'ils se sont trompés et que l'épaule n'a point abandonné sa place dans le bassin. Mais on me semble être tombé dans l'exagération en rapportant à Yëvolution spontanée tous les cas de présentation de l'épaule dans lesquelles l'extrémité pelvienne a fini par descendre la première. Dans plusieurs , l'épaule a réellement abandonné le détroit supérieur, et n'est pas restée le centre du mouvement de progression du reste du tronc. Toutefois la version pelvienne spontanée, telle que je viens de l'indiquer, n'est démontrée que par un très petit nombre de faits, dont quelques uns laissent même de l'incertitude.

3° Evolution pelvienne spontanée. — C'est là , à proprement parler , l'accouchement par l'épaule soumis à des lois régulières, analogues à celles qui président à l'expulsion du fœtus dans les présentations normales. On a vu que c'est à l'étroitesse et à !a forme de son plan latéral que le tronc doit de se présenter, soit primitivement, soit consécutivement, à l'entrée du bassin par l'épaule . et de s'y fixer ordinairement d'une manière définitive. Sous l'influence des contractions utérines, l'épaule s'enfonce de plus en plus dans l'excavation pelvienne ; la tète est fortement infléchie vers l'épaule du côté opposé , le tronc est ramené dans la direction de l'axe de l'utérus, et le fœtus est ployé en double au niveau du cou. C'est en quelque sorte l'analogue du mouvement de flexion. Dans cette situation , l'épaule et la partie supérieure du plan latéral du tronc peuvent pénétrer , par un mouvement réel de progression , jusqu'au fond de l'excavation pelvienne, dans les cas où la tète correspond en avant, dans l'espace compris entre la cavité cotyloïde et la symphyse du pubis, l'inclinaison du bassin et le vide de l'arcade pubienne rendant dans ce sens ses parois beaucoup moins étendues. Mais lorsque la tête correspond directement en dehors . ou en arrière vers l'une des symphyses sacro-iliaques, le cou , comme dans les positions mentopostérieures de la face, n'étant pas â'ssez long pour mesurer la paroi latérale ou postérieure du bassin , il se fait un mouvement

PRÉSENTATION DC TRONC. 9o

de rotation qui ramène l'épaule et la tête en avant dans le voisinage de la symphyse des pubis. Nous n'insisterons point ici sur les causes de ce mouvement de pivotement de la totalité du fœtus, qui fait que sous l'influence des contractions et des efforts du travail , le fœtus prend, avec les diverses parties du canal pelvien , les rapports les plus favorables pour son expulsion Ces causes sont les mêmes que celles qui régissent les mouvements analogues dans l'accouchement par le vertex , la face , etc. Ainsi , dans les

positions céphalo- latérales gauches, lorsque la tête et l'acromion sont dirigés en arrière vers la symphyse sacro-iliaque , ou latéralement vers l'extrémité du diamètre transversal , ces parties sont ramenées en avant dans la direction du diamètre oblique ; dans les positions céphalo-latérales droites , le mouvement se fait en sens inverse. Dans les premières, l'épaule tend à s'engager sous le point le plus élevé du côté gauche de l'arcade du pubis, et dans les secondes , sous le point opposé du côté droit. L'épaule arrive à la vulve en glissant sous l'arcade du pubis, contre laquelle la partie inférieure et latérale du cou vient arc-bouter.

Là se trouve limité le mouvement de descente. L'épaule est arrêtée , et ne pourrait continuer à s'avancer qu'à la condition que la tête et la partie supérieure du tronc s'engageassent en

môme temps, ce qui est matériellement impossible, si le fœtus est régulièrementdéveloppé. Les efforts d'expulsion continuant, une partie des forces développées va se perdre contre l'arcade du pubis, l'autre pousse toujours le tronc du fœtus, qui s'engage de plus en plus dans l'excavation , en glissant au-devant de l'une des symphyses sacro-iliaques, et l'on voit apparaître successivement à la commissure postérieure de la vulve, par un mouvement d'extension ou de dégagement, l'aisselle, le côté de la poitrine, de l'abdomen, la hanche, la fesse correspondante, et enfin l'extrémité pelvienne tout entière ; la tète, avec le bras opposé à l'épaule qui s'est présentée , reste dans la cavité du bassin , et est expulsée comme si l'extrémité pelvienne s'était d'abord présentée la première. Qu'on se figure une tige flexible dont on aurait fixé une des extrémités sur un point du détroit inférieur , tandis qu'on presserait sur l'autre extrémité: en se ployant, elle viendrait présenter sa partie convexe à la sortie du bassin , où elle se déroulerait tout entière. Telle est l'idée qu'on doit se faire de l'évolution spontanée.

Lorsque le plan antérieur du fœtus est primitivement dirigé en avant, comme dans la première position de l'épaule gauche et la seconde de l'épaule droite, l'expulsion paraît soumise, comme dans les présentations céphaliques et pelviennes , à un mouvement de rotation qui ramène le plan postérieur en avant. M. P. Dubois , qui a eu l'occasion d'observer deux cas semblables , a vu , au moment où le siège se dégageait au-devant de la commissure antérieure du périnée , le tronc du fœtus éprouver sur lui-même un mouvement de rotation extérieur qui ramena en avant le plan dorsal du fœtus, qui, sans ce mouvement, eût été dirigé vers l'anus.

L'expulsion du fœtus par l'évolution spontanée est un phénomène fort surprenant: cependant, lorsqu'on examine attentivement les rapports que le fœtus doit prendre avec le canal pelvien , on trouve que les conditions de la possibilité de l'expulstion existent à la rigueur, même lorsque le fœtus a acquis son développement ordinaire. De la partie inférieure du cou au siège , il y a environ 135 mill. (5 p.), étendue sensiblement réductible parla compression. Ainsi, lorsque l'épaule est complètement engagée sous l'arcade des pubis , et le tronc fortement comprimé , on voit que la hanche et la fesse correspondante peuvent s'engager au détroit supérieur, au-devant des symphyses sacro-iliaques , et s'avancer profondément dans l'excavation pelvienne. Mais . en approchant du détroit inférieur , l'espace diminuant, l'expulsion deviendrait impossible, si le tronc du fœtus ne s'infléchissait pas sur son plan

latéral en arc de cercle, mouvement qui rapproche considérablement le siège de l'épaule qui est fixé sous l'arcade des pubis , et permet ainsi au tronc de se dégager, à la vulve, de sa partie supérieure à sa partie inférieure.

La grande capacité du bassin, la petitesse du fœtus, sont des conditions favorables pour ce genre d'expulsion , mais non absolument indispensables. Il en est de même de la mort du fœtus , la mollesse des tissus permettant une dépression plus considérable. Mais, si on en excepte un petit nombre de cas , le travail de l'expulsion spontanée est excessivement long et pénible , et la femme peut expirer d'épuisement avant qu'il soit terminé , ou peu de temps après. On ne sait pas au juste dans quelle proportion les ressources de l'organisme seraient suffisantes pour effectuer seules l'expulsion. L'indication de terminer artificiellement l'accouchement, ayant justement passé dans la pratique de temps immémorial, l'évolution spontanée n'a pu être observée que dans les cas où la présentation du tronc a été méconnue , ou la version impossible; et, quoique ces conditions paraissent assez limitées, il n'existe pas moins un assez grand nombre de cas authentiques d'évolution spontanée. M. F. H. Ramsbotham en mentionne 14 cas sur 77 présentations du tronc; M. Velpeau en a rassemblé 4 27 cas, sur lesquels il indique 8 enfants vivants. L'on voit donc que ce mode d'accouchement n'est pas essentiellement destructeur pour le fœtus. Cependant il n'est guère permis de compter sur l'expulsion d'un fœtus vivant, à moins qu'il ne soit très petit ou le bassin très large.

4° L'expulsion du fœtus en masse et doublé mérite à peine de nous arrêter ; elle ne paraît possible que dans le cas d'avortons, ou de fœtus à terme très petits et putréfiés. L'épaule continue à s'avancer la première, et la partie supérieure du tronc traverse le canal pelvien avec la tête. On a quelquefois produit ce mode d'expulsion en tirant sur le bras.

Pronostic. — Les phénomènes physiologiques éprouvent peu de modifications. Je ferai seulement observer qu'il arrive assez souvent , pendant la première période , que les douleurs sont moins efficaces , que la dilatation de l'orifice utérin se fait avec plus de lenteur et d'une manière moins régulière , que la division de l'œuf est plus souvent prématurée. Après la rupture de la poche des eaux, il s'écoule ordinairement plus de liquide que dans la présentation de la tête ou du siège ; c'est principalement dans la présentation du tronc qu'on voit quelquefois l'orifice utérin revenir sur lui-même, dans une certaine étendue, après avoir été plus ou moins complètement dilaté , quoiqu'il ne soit pas le siège de t. n. 9

rétraction spasmodique. Une fois que le col est complètement dilaté , les douleurs prennent une intensité croissante , la matrice finit par tomber dans un état de contraction permanente qui devient très dangereux pour le fœtus. A la longue, les forces de la mère s'épuisent, l'utérus s'enflamme et se déchire quelquefois. La présentation du tronc, abandonnée à la nature, entraîne le plus souvent la mort de la mère, et presque toujours celle de' l'enfant ; car l'adduction de la tête à l'entrée du bassin ou la version spontanée sont des exceptions trop rares , et sur lesquelles on ne doit pas compter. A la longue , un assez grand nombre de femmes seraient débarrassées par l'évolution spontanée; mais ce mode de terminaison est entouré de tant de dangers , qu'on ne peut le désirer que lorsqu'on a laissé passer le moment opportun pour faire la version , et que cette opération devient excessivement dangereuse et pénible ; eton ne peut espérer de voir l'enfant naître vivant. Si dans quelques cas l'expulsion n'a été ni très longue ni très pénible , on peut presque sûrement affirmer que le bassin était très grand ou le fœtus très peu développé. Sans cela le travail est si long et si pénible , que les forces de l'organisme sont souvent insuffisantes. Après des suspensions et des reprises du travail , l'utérus devient le siège d'une irritation très vive, qui le prédispose aux inflammations et aux ruptures ; et l'épuisement peut être porté si loin , que la femme succombe avant l'expulsion ou peu de temps après. En d'autres termes, l'évolution spontanée est impossibledans le plus grand nombre des cas, et lorsqu'elle a lieu elle expose à une série d'accidents probables si graves, qu'on doit se faire une loi de pratiquer la version au moment le plus opportun. La nécessité de faire la version laisse à cette présentation ses dangers et sa gravité. Lorsque la version est faite en temps opportun, sans difficulté, et qu'il n'existe pas d'autre obstacle que celui qui résulte de la mauvaise présentation , elle n'expose à guère plus de dangers que l'accouchement par les pieds , surtout pour la mère , mais il arrive souvent, dans la pratique, que l'intervention de l'art est tardive, et les dangers s'accroissent en proportion des difficultés qu'on rencontre. La mère est plus exposée aux ruptures de l'utérus, du vagin, et aux phlegmasies puerpérales. Relativement au fœtus, le pronostic est toujours plus fâcheux que dans les présentations de l'extrémité pelvienne. Les relevés de madame Lachapelle donnent la proportion de 3 {4- enfants vivants sur 7. D'autres relevés fournissent des résultats encore plus désavantageux : sur 77 cas observés à l'hospice royal d'accouchements de Londres, de 4 832 k 1 8Z|3 , M. F. -H. Ramsbotham attribue 48 fois la mort à la pré-

PRÉSENTATION DU TROSC. 99

sentation du tronc. D'après les cas observés par madame Lachapelle, les positions de l'une et de l'autre épaule, dans lesquelles le plan antérieur du fœtus était dirigé en avant , ont donné moitié moins d'enfants vivants que celle dans lesquelles il était dirigé en arrière ; elle attribue cette différence à la difficulté relative de la version dans les deux cas. et à ce que le plan antérieur reste souvent dirigé en avant. La sortie du bras ne rend pas par ellemême la présentation des épaules plus grave; loin de là , elle est souvent utile pour le diagnostic : seulement . elle est souvent l'indice que le moment le plus favorable pour pratiquer la version est passé. Mais le bras n'est ordinairement pour rien dans les difficultés qu'on rencontre pour terminer l'accouchement.

Indications. — 1° L'expulsion spontanée et heureuse du fœtus, accidentellement possible par les seules forces de l'organisme , est si rare et si incertaine , et expose l'enfant et la mère à tant de dangers, qu'on ne doit négliger dans aucun cas de faire intervenir l'art au moment le plus opportun , en donnant au fœtus une situation dans laquelle il puisse sortir. Nous ferons voir tout-à-1'heure pourquoi l'adduction de la tète à l'entrée du bassin, ou la version ccphalique , quoique désirable en principe, ne peut être appliquée que d'une manière exceptionnelle ; de sorte que la version sur les pieds parait devoir rester définitivement l'indication générale , qu'il survienne ou non des accidents. Le moment le plus opportun pour agir ou le temps d'élection est celui où , l'orifice de la matrice étant entièrement dilaté, la poche des eaux est sur le point ou vient de rompre. Dans ces circonstances, la version se fait en général avec facilité et sans dangers ; tandis que plusieurs heures après , si les eaux se sont écoulées en totalité , que les contractions soient devenues fortes et rapprochées, ou que l'épaule et le côté du tronc se soient profondément engagés dans le bassin , elle peut présenter des difficultés telles , qu'il devienne impossible de l'opérer, ou qu'on ne puisse le faire sans qu'il en résulte les plus grands dangers pour la mère, et presque toujours la mort de l'enfant, si déjà il n'a succombé sous l'influence de la pression que la matrice exerce sur lui.

2° Il importe donc beaucoup de reconnaître de bonne heure , et avant la division de l'œuf, la présentation du tronc , afin de ne pas négliger quelques précautions , quelques moyens simples souvent utiles. Pour prévenir la rupture prématurée de la poche des eaux , on recommandera à la femme d'éviter les efforts , les mouvements brusques ; on la fera coucher de bonne heure , le siège élevé , afin qu'il reste encore de l'eau dans l'utérus , si l'œuf vient

100 TRAITÉ D'OBSTETRIQUE.

à se diviser, avant que la dilatation de l'orifice de la matrice soit suffisante pour permettre la version.

Les anciens accordaient une grande importance, pour changer la mauvaise situation du fœtus dans l'utérus , à l'attitude, aux mouvements de la femme , aux pressions exercées sur la paroi abdominale. Cette importance est certainement exagérée; mais on aurait tort de n'en tenir aucun compte. Nous avons déjà fait observer, en parlant de la mobilité anormale du fœtus pendant la grossesse et la première période du travail , que, dans quelques cas , il flotte avec tant de liberté , qu'il change à chaque instant de place, suivant l'attitude de la femme. La grande quantité de liquide amniotique et la petitesse du fœtus étant justement considérées comme des causes de présentation du tronc, on rencontre assez souvent une mobilité très prononcée , qui peut faire espérer de ramener la tète ou le pelvis à l'orifice de la matrice , en donnant à la femme une attitude en rapport avec le changement qu'on veut déterminer : en changeant la direction de l'utérus, s'il est incliné; en exerçant des pressions sur les parties saillantes du fœtus à travers la paroi abdominale , de manière à rapprocher la tète de l'entrée du bassin et le siège du fond de l'utérus; en déterminant des mouvements de ballottement ; en faisant coucher la femme sur le côté où l'on sent la tête de l'enfant et en soutenant cette partie à l'aide d'un oreiller un peu ferme. Ces manœuvres, le plus souvent infructueuses, comptent cependant un assez grand nombre de succès pour qu'on nedoive pas les négliger; elles doivent être pratiquées avec beaucoup de ménagement ; car, si on venait à déterminer la rupture des membranes avant que l'orifice utérin fût dilaté ou dilatable , on se créerait des difficultés qu'il faut chercher à éviter : aussi faut-il réserver celles qui exigent un peu d'efforts pour le moment où la dilatation est assez avancée pour permettre de faire la version si l'œuf vient à se diviser. Si l'on réussit à corriger la mauvaise attitude du fœtus, il peut conserver une grande tendance à la reprendre; il faudrait aussitôt rompre les membranes : l'utérus, en se rétractant sur le fœtus, le fixerait définitivement.

3° La division prématurée de l'œuf , qui est plus fréquente que dans les présentations normales, parce que la partie qui se présente ne fermant pas aussi exactement l'entrée du bassin, l'effort de l'utérus est transmis plus directement sur la poche des eaux, peut jeter de l'incertitude sur le moment où il convient d'agir. Si l'orifice utérin, déjà en partie dilaté, est en outre souple et si facilement dilatable qu'on puisse y faire pénétrer la main sans effort , il n'est pas nécessaire d'attendre une dilatation

plus considérable pour agir, surtout si , après avoir retourné l'enfant , on ne procède pas de suite à son extraction. Mais lorsqu'il est peu dilaté et non dilatable , sans effort , il faut attendre qu'il soit dans les conditions énoncées ci-dessus , et ne pas même chercher à déterminer une dilatation graduelle à l'aide des doigts, comme on est conduit à le faire dans quelques cas d'hémorrhagie utérine grave; car, tant que les efforts de l'utérus ne sont employés qu'à ouvrir son orifice, on voit assez rarement survenir, alprs même que la presque totalité du liquide amniotique s'est écoulée, cet état de rétraction permanente, qui est un des plus grands obstacles à la version. En intervenant trop tôt pour éviter un écueil, on s'expose à produire des déchirures, à causer beaucoup de douleurs, et à voir la tête retenue par l'orifice utérin , pendant beaucoup plus de temps qu'il n'en faut pour faire succomber l'enfant.

4° Doit-on, comme on le fait généralement, procéder immédiatement à l'extraction du tronc, après avoir retourné l'enfant, comme s'il s'agissait d'un accident qui exige la prompte terminaison de l'accouchement? Cette pratique s'est établie comme la conséquence naturelle de l'habitude , dans laquelle on a été pendant longtemps, de tirer sur les membres inférieurs, dans l'accouchement par l'extrémité pelvienne. Aujourd'hui que d'autres idées ont justement prévalu , et qu'on n'intervient que le moins possible , t. I ,. p. 615, il semble qu'on doit également être conduit, après avoir changé la présentation ,si rien d'ailleurs n'exige la prompte terminaison de l'accouchement, à abandonner l'expulsion aux efforts naturels , comme si les pieds s'étaient primitivement présentés. M. Naegèle en a déjà donné depuis longtemps le conseil. «Si l'accouchement n'est vicieux , dit-il, qu'en ce que l'enfant est dans une mauvaise position, si du reste il existe toutes les conditions nécessaires à la marche régulière du travail m il suffit de faire la version par les pieds; car, du moment où elle est opérée , c'est-à-dire dès que la position vicieuse a été convertie en une position longitudinale, s'il ne survient aucune circonstance grave qui réclame l'accouchement artificiel , et si les douleurs sont assez énergiques, il faut laisser marcher l'accouchement, qui se termine par le secours seul de la nature, comme dans les cas de présentation des pieds. » Cette conduite semble , en effet, préférable pour le fœtus , malgré l'évacuation de la plus grande partie du liquide amniotique. D'ailleurs une déplétion rapide de l'utérus n'est pas toujours sans danger pour la mère. S'il était facile d'amener le siège à l'entrée du bassin sans étendre les membres inférieurs, il serait avantageux de le tenter, ou de

n'entraîner qu'un pied , afin de conserver les avantages de la présentation des fesses sur celle des pieds.

5° Après avoir dit que la version par les pieds avait plutôt prévalu par nécessité que par choix , il convient d'examiner quel parti on peut tirer de la version céphalique , et si elle doit être tout-à-fait abandonnée. Les anciens avaient donné le précepte de ramener la tète à l'orifice de la matrice , non seulement dans la présentationdu tronc, mais encoredanscelledel'extrémitépelvienne, qu'ils regardaient comme extrêmement vicieuse. Ce précepte s'est maintenu dans la pratique jusqu'au milieu du xvne siècle , où les travaux de Parée, de Franco, de Guillemeau, de Mauriceau, amenèrent une réforme sur ce point important de pratique , en montrant la facilité d'aller chercher les pieds et de les amener au dehors. Depuis, la version sur les pieds est devenue une méthode générale et vulgaire , tandis que la pratique des anciens est tombée dans un oubli complet. Les efforts de Flamant et de quelques auteurs contemporains, qui, à son exemple, ont • tenté de faire revivre la méthode des anciens , et l'extension qu'elle a prise depuis quelques années, surtout à l'étranger, imposent l'obligation d'examiner quelle part on doit lui faire, et de rechercher si la méthode moderne n'est pas trop exclusive. Si ces deux moyens de ramener le fœtus à sa direction naturelle étaient également faciles , également exécutables , le choix ne semblerait pas devoir être incertain; il suffit de se rappeler les avantages, dans les mêmes conditions, de l'accouchement par la tête , et les dangers pour le fœtus de l'accouchement par l'extrémité pelvienne. Il s'agit de savoir si, dans les présentations des épaules , l'adduction de la tète à l'entrée du bassin est assez généralement et assez facilement praticable; et , dans le cas où l'on pourrait répondre par l'affirmative, siles résultatsjustifient les espérancesqu'on conçoit à priori pour la conservation du fœtus. Dans l'état actuel de la science , les faits appelés à éclairer la question sont peu favorables à la version céphalique. A l'époque où connaissant moins bien le mécanisme de l'expulsion du fœtus et les ressources de l'organisme , on faisait un précepte de convertir la présentation de la face en une présentation du sommet, et de redresser la tète lorsqu'elle se présentait inclinée, on était le plussouvent conduit à pratiquer la version pelvienne, tant on avaitde difficulté à changer laïsituation de la tète. Si , lorsque la tète se présente par la face , par les côtés, on ne peut la ramener au centre du bassin que dans un petit nombre de cas où l'on rencontre le concours de circonstances favorables, les difficultés doivent être beaucoup plus grandes dans les présentations du tronc , où elle est plus éloignée

du point où Ton se propose de le ramener : aussi madame Lachapelle va-t-elle jusqu'à regarder ce changement comme à peu près impossible. Mais Ton peut croire que les auteurs qui repoussent la version céphalique dans les présentations du tronc . ayant d'avance des idées arrêtées , ne se sont pas livrés à des épreuves assez multipliées. Les partisans de la version céphalique avouent eux-mêmes qu'elle est difficile, mais praticable, du moins dans les conditions où la version pelvienne est facile. À part le précepte, la pratique des anciens n'apprend rien sur les chances de succès de la version céphalique. Mauriceau reconnaît que, lorsque les eaux sont écoulées, la tête peut encore, après beaucoup de fatigue, être ramenée à l'entrée du bassin. Smellie, De Lamotte, etc., ont pratiqué dans plusieurs cas la version céphalique. Leurs observations se sont multipliées depuis que Flamant et Osiander ont appelé avec tant d'insistance l'attention sur ce point de pratique , et qu'ils sont parvenus à faire adopter leur idée par plusieurs accoucheurs. Flamant, qui a beaucoup écrit pour réhabiliter la version céphalique , n'a eu occasion de la pratiquer que deux fois ; quelques uns de ses élèves lui ont fourni deux ou trois autres cas de succès. Osiander , qui a disputé à tort à Flamant l'honneur d'avoir rappelé la pratique des anciens , a écrit , peu de temps après les premières publications de Flamant : a La lecture des ouvrages d'Hippocrate et de Celse m'a engagé à faire dans ma pratique l'essai de la méthode de retourner l'enfant sur la tète , s'il se présente dans une mauvaise position; et l'ayant trouvée aussi avantageuse et aussi facile à exécuter que la version sur les pieds , j'ai pratiqué et enseigné publiquement une opération oubliée et négligée depuis des siècles. » Tout en parlant d'une manière aussi nette , Osiander ne fait connaître aucune de ses observations avec détail , et il est permis de croire qu'il n'a pas soumis lapratiquedesanciensàdes épreuves nombreuses. M. D'Outrepont rapporte cinq observations où la version céphalique a réussi complètement, mais dans trois par des manipulations extérieures , et probablement avant l'évacuation du liquide amniotique. Il en est de même de celles de M. Wigand : aussi ne sontelles pas applicables à la solution du problème qui est à résoudre ; nous nous sommes déjà expliqué sur les chances de changer la présentation avant la rupture des membranes. De quinze versions sur la tète rapportées par M. Busch , quatre seulement ont eu lieu après la rupture des membranes : tous les enfants sont nés vivants. Dans le tableau statistique des accouchements observés dans le royaume de Wurtemberg , du 1er juillet 1821 au 1 er juillet 4 825, publié par M. Rieche, on trouve 4 6 exemples de ver-

lOi TRAITÉ D OBSTÉTRIQUE.

sions sur la tète pratiquées après la rupture des membranes; un seul enfant est venu au monde mort : il n'est survenu aucun accident chez les mères. Aux cas déjà publiés en 18-27 , M. Ritgen en ajoute 13 autres; de Siébold , Carus , Joerg,se sont prononcés pour la version cépbalique dans les présentations du tronc. M. Burns lui Tait une large part : « Il peut, dit-il, y avoir des cas où il serait non seulement sûr , mais plus convenable de recourir à l'ancienne pratique , quoique , comme règle générale , il faille l'abandonner. Par exemple , si l'on sait que la patiente a ordinairement un accouchement prompt, si les douleurs sont vives , que l'orifice utérin soit dilaté , ou dans un état relâché et très dilatable, que la liqueur amniotique soit gardée et que l'enfant soit mobile , alors on peut sans difficulté ni beaucoup d'irritation placer la tète dans la position convenable avec assez de chances du succès. J'en ai fait une règle de conduite , et je ne vois pas de raison pour la changer. Le travail estsansdoute plus lent que si nous avions abaissé les pieds: mais l'enfant court moins de dangers, et ceci est un grand motif- pour revenir, dans les cas favorables, à une ancienne pratique. » M. Yelpeau est le premier auteur de l'école de Paris qui ait fait un accueil favorable à la version céphalique: il détermine avec précision les cas où elle est applicable , mais il ne parait pas l'avoir pratiquée lui-même. M. P. Dubois . qui s'est élevé avec beaucoup de force contre elle, prouve au moins par des raisons solides qu'elle n'est applicable que dans un petit nombre de cas. Il l'a pratiquée deux fois. Dans le premier cas, il perça les membranes: dans le second, elles étaient rompues depuis un quart d'heure, mais il restait dans l'utérus une assez grande quantité de liquide amniotique. 11 convient qu'il est possible, assez facile même , dans les conditions favorables, de ramener la tète de l'enfant à l'entrée du bassin, lorsqu'elle s'en trouve accidentellement éloignée, comme on le voit dans les présentations du tronc : mais il observe qu'il lui eût été plus facile encore de saisir les pieds ou les genoux, et par conséquent de faire la version par l'extrémité pelvienne. Dans quelques cas en apparence aussi favorables , après d'inutiles efforts pour rapprocher la tète du fœtus de l'entrée du bassin , il s'est vu dans l'obligation de retourner l'enfant et de l'extraire par les pieds.

Il résulte donc des faits que , dans certaines limites , la version céphalique peut être faite dans les présentations du tronc sans trop de difficulté et d'irritation pour la mère. Mais il faut convenir que , dans ces mêmes cas , elle offre presque toujours plus de difficultés que la version par les pieds, et qu'elle est même quel-

quefois impraticable. La possibilité de la pratiquer peut persister plus ou moins de temps après Ta rupture des membranes , dans les cas où l'évacuation du liquide amniotique est incomplète, et dans ceux où les contractions utérines sont très faibles et très éloignées , le fœtus conservant de la mobilité , ou au moins une assez grande facilité à être déplacé. Mais la version pelvienne sera encore possible , et même quelquefois assez facile, longtemps après qu'il ne sera plus permis de songer à la version céphalique.

Maintenant, admettant la possibilité et la convenance de la version céphalique , lorsque les conditions favorables à la version en général se trouvent réunies , nous verrons que les cas où l'on peut l'employer sont assez restreints. L'on ne peut y avoir recours : 4° lorsque l'orifice de la matrice n'est ni assez dilaté ni assez dilatable pour permettre d'y introduire la main sans violence, au moment de la rupture des membranes, et que la plus grande partie du liquide amniotique s'est écoulée avant que la dilatation soit , sinon complète , au moins suffisante pour opérer. 2" Lorsqu'il s'est écoulé un temps plus ou moins long après la rupture des membranes et l'évacuation du liquide amniotique, et que l'utérus est déjà assez fortement rétracté sur le fœtus. Cette circonstance se rencontre fréquemment dans la pratique, soit que lessecoursne soientréclamésque tardivement, soitquele diagnostic soit resté longtemps incertain ou erroné. 3° L'adduction de la tête à l'entrée du bassin se faisant dans l'intérêt de l'enfant, mais étant plus difficile à exécuter , et débarrassant moins promptement la mère, on doit y renoncer toutes les fois que le fœtus est mort. 4° Il doit en être de même dans les cas d'accouchement prématuré , si les résultats obtenus par M. P. Dubois sont l'expression générale des faits , puisque la mortalité pendant le travail serait de 1 à 6 , à peu près la même que l'enfant ait présenté la tête ou le pelvis. 5° L'issue du bras doit également engager à renoncer à la version céphalique , non que, dans les conditions favorables supposées , la répulsion du bras dans la matrice soit toujours impossible , ni l'expulsion de la tête avec le bras constamment accompagnée de dangers et d'obstacles à la terminaison spontanée de l'accouchement. 6° L'issue du cordon , si le fœtus n'a point encore souffert de sa compression, est une contre-indication moins formelle : en introduisant la main pour aller chercher la tête, il serait facile de le rapporter dans la matrice et de l'y fixer. 7° Une complication, l'épuisement des forces, etc., doivent aussi faire renoncer à la version céphalique, car ses avantages seraient probablement plus que compensés, s'il fallait en outre terminer l'accouchement par l'application du forceps.

106 TRAITÉ bOBSTÉTIUUlE.

Je donnerai une idée exacte des cas exceptionnels que rencontrerait dans la pratique la version téphalique , en rappelant que, sur 59 présentations du tronc observées à la Maternité de Paris , pendant un temps donné, 23 seulement, d'après If. P. Dubois, ont présenté les conditions favorables à la version céphalique. C'est à la version par les pieds qu'on a eu recours; sur 21 cas, elle n'a été funeste qu'à 2 enfants seulement. « Ces résultats sont assez favorables , ajoute M. P. Dubois , pour que nous ne pensions pas qu'ils l'eussent été davantage si la version céphalique eût été préférée. » On serait dans* l'erreur si Ton considérait ce petit nombre d'observations comme l'expression des faits. S'il en était ainsi , la version sur les pieds serait aussi avantageuse pour le fœtus que l'accouchement spontané par l'extrémité pelvienne dans les conditions les plus favorables. Or , l'expérience a démontré d'une manière tout-a-fait certaine que la terminaison artificielle de laccouchement par des tractions sur l'extrémité pelvienne, lorsqu'elle se présente la première, et à plus forte raison lorsqu'il faut retourner le fœtus, diminue beaucoup les chances de le sauver. On ne peut invoquer qu'avec une certaine défiance en faveur de la version céphalique les résultats que nous avons cités, car ils ne sont point assez nombreux, et l'état de santé du fœtus, avant l'opération, n'a pas toujours été exactement déterminé. M. P. Dubois me semble avoir exagéré au-delà de toute vraisemblance les dangers très réels de compression du cordon , qui résultent de l'écoulement presque complet du liquide amniotique pendant la manœuvre. Si l'on réfléchit que, dans l'accouchement naturel à terme , le rapport des enfants qui succombent pendant le travail est de I à 51 ou à 52 dans les présentations du vertex , et de I à 10 ou I I dans celles de l'extrémité pelvienne , on aura de la peine à admettre que les conditions défavorables qui peuvent résulter de la réduction de la tète à l'entrée du bassin dans les présentations du tronc, puissent faire descendre les chances de mort au-delà de ce qu'elles sont dans l'accouchement naturel par le pelvis et les ramener à celles de l'accouchement terminé par la version pelvienne. Ainsi, sous le rapport du danger que court le fœtus , les faits et le raisonnement prouvent que la version céphalique serait de beaucoup plus avantageuse que la version pelvienne. Il faut donc en conclure . 1° qu'en dehors des cas mentionnés, et dans les conditions favorables déterminées plus haut , on doit préférer la version céphalique, sans perdre de vue qu'elle est plus difficile et même quelquefois impossible , surtout si les contractions utérines sont très énergiques et rapprochées , et qu'on doit se proposer en même temps d'aller chercher les pieds, si on

PRÉSENTATION Du* TRONC. 4 07

rencontre des difficultés trop grandes; 2° que les rétrécissements du bassin , que les obstacles de toute nature sur le trajet du conduit vulvo-utérin , qui rendent l'accouchement par l'extrémité pelvienne encore plus difficile et plus dangereux pour le fœtus , sont des raisons de plus pour tenter la version céphalique, comme, dans les mêmes conditions , d'insister sur l'abaissement du crâne , dans la présentation de la face et les présentations irrégulières de la tète , afin de ne recourir à la version pelvienne qu'à la dernière extrémité; 3n qu'en raison des cas nombreux où la version céphalique est excessivement difficile ou impossible , elle n'est en réalité qu'une méthode exceptionnelle, et qu'elle laisse à la version pelvienne toute son importance. Le principe d'après lequel on doit se diriger pour pratiquer la version céphalique consiste à choisir la main qui , suivant la position du fœtus , s'applique le mieux à la partie postérieure de la tête , à soulever la partie qui se présente . à la porter autant que possible du côté opposé à celui où se trouve la tête , et à aller saisir celle-ci , si les efforts faits avec l'autre main, à travers la paroi abdominale, n'ont pas suffi pour la faire descendre.

En déterminant les conditions où la version céphalique est rigoureusement possible , et où la version pelvienne est très facile , nous n'avons parcouru qu'une partie des indications que peuvent offrir les présentations du tronc. Lorsque la version pelvienne elle-même n'a pas été exécutée en temps opportun , elle peut rencontrer des difficultés qui ne la rendent guère moins dangereuse pour la mère que pour le fœtus, si on veut les surmonter de vive force; elle est même assez souvent tout-à-fsSt impossible. La détermination de ces cas et les moyens d'y remédier sont un des points les plus importants et les plus délicats de la pratique des accouchements. Quoiqu'en général les difficultés s'accroissent en raison du temps qui s'est écoulé depuis la rupture des membranes , il arrive souvent qu'elle reste longtemps assez facile ou rigoureusement possible , sans exposer la mère à des ruptures de l'utérus , du vagin, soit parce qu'il est resté une certaine quantité d'eau de l'amnios, soit parce que l'action contractile , après avoir été très vive pendant quelque temps , s'est affaiblie , et que l'utérus a passé de l'état de rétraction à l'état de relâchement. D'un autre côté on voit de temps en temps de grandes difficultés surgir peu de temps après la rupture des membranes : aussi n'est-ce que dans l'appréciation de ces difficultés qu'on peut tirer des indications précises.

4° Je ne mentionne ici la sortie du membre supérieur que parce qu'on a longtemps considérélaprésence du bras dansle vagin

ou à la vulve comme un grand obstacle à la version, et qu'elle a donné lieu à de fausses indications, dont plusieurs sont fort dangereuses; et, quoique juslernent condamnées depuis longtemps, elles sont encore suivies de loin en loin , et servent de justification à des mutilations cruelles et inutiles. La sortie du bras de l'utérus, lorsqu'elle survient immédiatement après la rupture des membranes ou peu de temps après, est plutôt une circonstance favorable, en ce qu'elle éclaire le diagnostic et n'apporte aucun obstacle à la version ; mais comme elle arrive assez souvent longtemps après la rupture des membranes, elle coïncide ordinairement alors avec des difficultés qui sont presque toujours étrangères au bras, qui en a été très gratuitement accusé. Il ne faut donc pas, à l'exemple des anciens, chercher à le repousser dans la matrice ; ce replacement serait à peine possible dans les limites de mobilité du fœtus qui permettent la version céphalique; il faut à plus forte raison ne point l'amputer ni l'arracher. On ne voit point comment l'ablation du bras pourrait créer une voie pour faire pénétrer la main dans la matrice; il faudrait au moins enlever toute l'épaule. Mais on ne pourrait avoir recours à ces mutilations que dans les conditions bien déterminées d'embrvotomie, et ce sont des procédés défectueux et insuffisants qu'on doit employer rarement. On doit également s'interdire rigoureusement toute traction sur le bras sorti, à moins qu'on n'ait complètement renoncé à l'espérance d'arriver jusqu'aux pieds et de pratiquer la version. On doit se conduire, relativement au bras sorti, comme s'il ne l'était pas; on peut même l'amener préalablement à l'exténuer s'il tend à descendre.

2" La rétraction violente de l'utérus est l'obstacle le plus commun à la version. Cette rétraction offre deux degrés ou plutôt deux variétés. Après la rupture de la poche des eaux , si le liquide amniotique s'est écoulé presque en totalité , l'utérus, en vertu de sa propriété contractile , revient sur lui-même , et embrasse exactement le fœtus avec plus de force, et développe une tension plus considérable que sur l'œuf. Cependant il n'est pas rare que cette tension soit assez modérée pour ne point gêner, au moins pendant quelque temps, la circulation fœto-placentaire, et n'opposer que des obstacles médiocres à la version. Mais, dans un assez grand nombre de cas, sans avoir des caractères pathologiques , peu de temps après l'évacuation du liquide amniotique, elle est beaucoup plus forte, et coïncide avec des douleurs énergiques et rapprochées. La main, qui augmente d'abord l'action de l'utérus, ne peut arriverqu'avec beaucoup de peine aux pieds: elle ne tarde pas à s'engourdir, et ne peut développer qu'une force

souvent insuffisante pour entraîner les pieds qui lui échappent avec facilité. Si sa présence ne finit pas par émousseiTaction trop énergique de l'utérus, on est conduit à renoncer momentanément à la version.

Dans les casque nous venons de supposer, la rétraction de l'utérus, quoique considérable, est encore simple etàl'état normal ; mais elle peut passer à l'état spasmodique , t. n , p. 52 , devenir partielle , occuper le corps , l'orifice externe incomplètement dilaté ou revenu sur lui-même , soit à la suite de tentatives infructueuses de version , soit spontanément par le fait même delà longueur du travail, de la mauvaise position du fœtus, de l'écoulement du liquide amniotique ou de toute autre circonstance. Les obstacles à la version sont encore plus grands , et si on insiste avec une persistance et une force irritationnelles , on cause des douleurs très vives , et on s'expose à déterminer des ruptures de l'utérus, du vagin , auxquelles l'irritation , l'inflammation , les distensions partielles dont ils sont souvent le siège prédisposent. Il est encore plus important que dans le cas de rétraction simple de ne pas essayer de passer la main ou d'entraîner les pieds de vive force. Il faut renoncer à toute violence et toute précipitation, car il n'y a rien à perdre au délai, qui seul, ou aidé des moyens relâchants, peut amener des changements tels que la version devienne une opération médiocrement difficile. En effet, la rétraction simple, accompagnée de contractions vives et rapprochées , est fréquemment suivie de relâchement et de repos pendant lesquels l'utérus semble dans l'inertie ; la rétraction spasmodique peut elle-même céder spontanément. La pratique offre des cas assez nombreux dans lesquels la version , d'abord impraticable , devient ensuite si facile, qu'on a de la peine à se défendre de la crainte d'une rupture de l'utérus.

On obtient le relâchement de l'utérus par les bains , les émissions sanguines , les opiacés. Ce que nous avons dit de ces moyens en traitant de sa rétraction spasmodique nous dispense d'y revenir ici. Mais on ne doit pas perdre de vue que, dans quelques cas, la femme est mise dans le plus grand danger, et que la rétraction ne cède pas, ou ne cède que lorsque l'épuisement a été porté au plus haut degré , ou que d'autres complications graves sont survenues et que la mort est imminente

3" Les difficultés qui résultent de l'engagement de l'épaule et d'une portion de tronc dans le bassin, coïncident presque toujours avec une rétraction prononcée de 1 utérus sur le corps du fœtus. En effet , à moins qu'il ne se rencontre du côté de la mère ou de l'enfant des conditions favorables à l'évolution pelvienne spon- T. II 10

tanée, ce n'est qu'assez longtemps après la dilatation de l'orifice de la matrice et la rupture des membranes que le tronc parvient à plonger en partie dans l'excavation , de sorte que la plupart des obstacles à la version se trouvent réunis. Les efforts , soit pour repousser le tronc , soit pour faire passer la main audessus du détroit supérieur , déterminent d'autant plus facilement des déchirures du segment inférieur de l'utérus, delà partie supérieure du vagin , la séparation de ces deux parties , qu'elles sont fortement distendues et amincies; d'ailleurs il est souvent impossible d'atteindre les pieds. Dans ces cas si difficiles et si dangereux, il se présenteplusieurs indications différentes à remplir.

Je ne pense pas qu'on puisse accorder quelque confiance au moyen proposé par Deleurye : mais comme il est jusqu'à certain point rationnel, et qu'il a reçu dans ces derniers temps l'approbation de quelques praticiens, je dois le faire connaître. Après des tentatives inutiles pour introduire la main dans l'utérus , Deleurye tâchait de dégager l'autre bras et de l'amener dans le vagin. Cette manière d'agir lui a constamment réussi. La réflexion l'avait guidé dans les premiers accouchements qu'il avait terminés ainsi; le second bras ne pouvait sortir sans ébranler l'enfant, sans lui faire changer de position et sans faciliter l'introduction de la main qui devait faire la version. On conçoit, à la rigueur, qu'en agissant ainsi on puisse forcer l'épaule qui est en bas à remonter, en faisant tourner le fœtus sur le plan antérieur; mais la possibilité d'aller chercher et d'amener le bras opposé et de faire tourner le tronc sur son axe longitudinal , suppose une mobilité du fœtus et une facilité de faire pénétrer la main dans la matrice qui est en contradiction manifeste avec les difficultés que nous supposons. Dans les cas où Deleurye a exécuté cette manœuvre , la version était déjà sans doute difficile, mais très vraisemblablement praticable de prime abord et sans qu'il fût nécessaire de faire éprouver de déplacement au fœtus.

Lorsque le tronc est engagé dans l'excavation pelvienne , ou que l'utérus persiste à rester trop énergiquement contracté pour permette la version , la conduite à tenir doit varier suivant les cas. On cherchera d'abord à se faire une idée exacte des changements que les efforts du travail amènent dans la position du fœtus; si des phénomènes de version ou d'évolution spontanée se manifestent , on devra attendre et s'en rapporter aux ressources de l'organisme , lorsque l'expulsion n'est point entravée dans sa marche et que la femme n'est point épuisée. Dans le cas contraire, on cherchera à favoriser l'expulsion dans le sens de l'impulsion déterminée par l'utérus.

PRÉSENTATION DL TRO.NC. 1 l I

Si la tète a de la tendance à se rapprocher de l'entrée du bassin et à prendre la place de l'épaule , ou à s'engager en même temps , on pourra favoriser ce mouvement par des manipulations extérieures, ou en repoussant l'épaule et en la soutenant afin que l'effort de l'utérus porte plus particulièrement sur la tête. C'est ainsi qu'on l'a vue descendre pendant les efforts qu'on faisait pour repousser le bras dans la matrice. On conçoit facilement que ces manœuvres ne peuvent avoir d'efficacité que par le concours plus puissant de l'action de l'utérus; car ce n'est point à cette période du travail qu'on peut espérer de pouvoir pratiquer la version céphalique artificielle. Quelques faits semblent faire croire que des tractions sur le bras peuvent agir dans le même sens ou déterminer l'évolution céphalique spontanée. Fichet de Fléchy rapporte deux observations des présentations de l'épaule , dans lesquelles des sages-femmes, tirant sur le bras , firent avancer la tête, qui se dégagea la première ; Fichet dit qu'il lui est arrivé à lui-même de réussir en agissant ainsi. Mais ce moyen n'est ni suffisamment justifié parles faits, ni assez rationnel pour qu'on doive le recommander ; cependant on ne serait pas blâmable d'y avoir recours dans le but indiqué , lorsqu'il n'existe plus aucune espérance fondée de pouvoir pratiquer la version. Il y a encore une autre circonstance où l'on pourrait tirer sur le bras: c'est lorsqu'il s'agit d'avortons, de fœtus petits et putréfiés, engagés en double jusque dans le détroit inférieur.

L'indication d'aider l'évolution spontanée pulvienne arrêtée dans sa marche est fort difficile à remplir ; Peu avait donné le conseil de passer autour du tronc du fœtus enfermé dans l'utérus un lacs au moyen d'un crochet mousse fenêtre, et d'entraîner le siège en tirant sur les deux bouts du lacs. Ce moyen est probablement impraticable ; mais il suffirait de pouvoir faire arriver sur le côté opposé à celui qui se présente, la main ou un crochet mousse pour faire des tractions efficaces , dangereuses sans doute pour le fœtus ; mais comme on peut à peine espérer de l'extraire vivant , s'il n'est déjà mort, ce n'est pas une raison de s'en abstenir. « Dans un cas où l'évolution n'eut pas lieu , je ne pus parvenir à amener les extrémités inférieures , dit Denman , mais je n'eus pas de peine à fixer un instrument sur la partie courbe de l'enfant et à délivrer avec sécurité la mère.»

Nous avons dit que dans quelques circonstances l'évolution se fait, comme l'a indiqué Denman , par une véritable version pelvienne : et l'on donne pour preuve les cas de présentation du tronc avec issue du bras, dans lesquels on a vu le membre sorti remonter spontanément dans la matrice. Si une pareille tendance se

MSI TRAITE DOBSTETKllJlE.

manifestait, on devrait la favoriser en appliquant plusieurs doigts ou la main sous l'aisselle et en poussant la partie supérieure du tronc vers le fond de la matrice , et chercher ensuite à atteindre les extrémités pelviennes. Pour remplir cette indication, la main vaut infiniment mieux que l'espèce de béquille imaginée par Burton.

Si , malgré l'emploi judicieux des moyens qui viennent d'être indiqués , la version et l'évolution sont impossibles ou ne peuvent se faire qu'à la condition de faire courir les plus grands dangers à la mère , il ne reste d'autres ressources que l'embryotomie. La longueur du travail , la Tétraction excessive et prolongée de l'utérus après l'écoulement de la totalité ou de la presque totalité du liquide amniotique, les tentatives plus ou moins multipliées de version . sont autant de circonstances qui ne permettent pas au fœtus de résister longtemps dans cette situation. L'état de la mère s'aggrave également . ses forces se perdent , elle marche insensiblement vers un épuisement mortel. L'utérus peut se déchirer, l'irritation dont il est le siège se propager au péritoine et la faire succomber avant d'être délivrée. Après la délivrance, elle court d'autant plus de chances de succomber à une inflammation puerpérale que le travail aura été plus long et les tentatives de version plus violentes et plus multipliées. Il faut le dire hautement, parce que c'est une vérité utile à connaître , un assez grand nombre de femmes, dans la présentation du tronc . sont immédiatement victimesdes efforts qu'on a faits pour extraire l'enfant. L'embryotomie est, dans les cas difficiles, une ressource extrême mais précieuse, qui n'a pas encore complètement pris dans la pratique la place qu'elle mérite. Elle n'a été repoussée par les uns, admise avec tant de réserve pour les autres, que parce que l'incertitude des signes de la mort du fœtus l'a exposé, pendant longtemps, à être mutilé vivant. On ne doit juger de la mort du fœtus que sur l'absence des battements du cœur ou du cordon bien constatée. La chute du cordon, la possibilité de porter les doigts à sa racine ombilicale, permettent assez souvent de constater la vie ou la mort du fœtus par le toucher. Il ne faut point s'en rapporter au gonflement du bras, au soulèvement de l'épiderme, à l'infiltration séreuse et sanguine dont il peut être le siège , qui lui donnent parfois l'aspect gangreneux sans qu'il le soit véritablement. On ne doit pas non plus prendre en considération l'absence des battements de l'artère radiale, difficiles à sentir dans l'état ordinaire: ils doivent presque toujours échapper lorsque le bras est engorgé.

Tant que le fœtus n'a point encore souffert ou au moins que

l'action du cœur ne s'affaiblit pas, on ne doit point désespérer de lever les obstacles qui s'opposent à la version avant que la mère coure de véritables dangers ; car, à moins d'accidents graves, elle résiste plus longtemps que le fœtus aux effets fâcheux du travail prolongé. Il ne faut pas dissimuler, cependant, que, dans quelques cas, le fœtus paraît encore plein de vie, quand déjà l'état de la mère inspire des inquiétudes sérieuses, soit par un épuisement précoce , soit par l'imminence ou l'apparition d'accidents graves. Dans cet état de choses , l'intérêt de la mère exige une prompte terminaison de l'accouchement: la version ou les autres moyens d'extraire le fœtus sans compromettre sa vie , étant actuellement impraticables, il faut avoir recours à l'embryotomie, alors même que les battements du cœur annonceraient qu'il n'a pas encore cessé de vivre. Voyez Embryotomie. On ne doit pas perdre de vue, qu'en pareille circonstance, un moyen facile d'extraire le fœtus, tel que l'opération césarienne, ne lui offrirait que des chances. fort douteuses de salut; car, quoique les pulsations continuent , il peut avoir déjà assez souffert pour qu'il ait perdu l'aptitude de jouir de la vie extra-utérine. Heureusement des cas aussi graves et aussi embarrassants se présentent rarement dans la pratique. Qu'on se garde bien de croire, avec quelques auteurs, que la version est toujours possible ; oui peut-être , et encore non d'une manière absolue, mais à la condition d'exercer des efforts capables de rompre l'utérus , ce qui amène son relâchement ; d'attendre sa rupture spontanée, ou la détente organique de toute l'économie qui précède et accompagne l'agonie. En agissant ainsi, on ne peut pas même avoir l'espérance rationnellement fondée de conserver la vie à l'enfant.

Lorsqu'on rencontre les conditions où l'on peut légitimement avoir recours à l'embryotomie , le procédé n'est pas indifférent pour le succès de la délivrance. Il ne suffit pas de séparer le bras du tronc pour faciliter la version , ou , comme le veut Robert Lee , de perforer ensuite le thorax , de fixer un crochet aigu sur le bassin ou sur la portion inférieure de l'épine , et d'exercer une traction suffisante pour amener la délivrance comme dans l'évolution spontanée ; de semblables procédés exposent à tous les dangers de la version forcée sans mutilation du fœtus. La section du cou est le moyen qui doit être préféré. La netteté avec laquelle Celse en donne le précepte doit faire admettre que les anciens en avaient expérimentalement constaté les avantages : Sivero transversus est fœtus, neque dirigipotuit.., remedio est cervix prœcisa, ut separatim utraque pars auferatur. Van Horme, Smellie , ont suivi le conseil de Celse. Asdrubasi a

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pratiqué cinq fois la section des vertèbres cervicales, et le plus souvent il a pu extraire les enfants sans achever la section des parties molles. Plusieurs autres accoucheurs ont pratiqué avec succès la décollation. M. P. Dubois en a fait ressortir, de nos jours, les avantages par un assez grand nombre d'observations. Après la séparation de la tète du tronc, la sortie du fœtus ne rencontre plus que de faibles obstacles; il suffitde légères tractions sur le bras pour entraîner le tronc ; la tète ne tarde pas à être poussée dans l'excavation pelvienne ; l'on peut , suivant l'urgence , attendre son expulsion spontanée ou l'entraîner avec le forceps ou le crochet ; mais la longueur du travail et l'état de la femme mettent, le plus ordinairement, dans l'obligation de terminer promptement l'accouchement. Dans le cas contraire on peut attendre sans inconvénient l'expulsion spontanée du tronc et de la tète.

La section du cou . facile dans beaucoup de cas, peut présenter de grandes difficultés dans d'autres; si la présence du bras et de l'épaule constituaient l'obstacle, on enlèverait préalablement ces parties. Le tronc peut être tellement enfoncé dans le bassin, et le cou assez élevé pour qu'il paraisse presque impossible d'y porter l'instrument tranchant: ce serait le cas d'ouvrir la cavité thoracique ou abdominale et de diviser la colonne vertébrale ; les tronçons, complètement séparés ou non , seraient entraînés avec autant de facilité qu'après la section du cou.