II. PrOCIDEXXE , PROLAPSUS, CHUTE DU CORDON OMBILICAL. Une

portion du cordon ombilical peut glisser dans la poche des eaux à côté de la partie que présente l'enfant et descendre dans le vagin après la rupture des membranes. Tantôt la présentation du cordon précède la partie qui se présente, tantôt elle n'a lieu qu'après que le travail s'est déclaré , le plus souvent au moment de la rupture de la poche des eaux, et quelquefois plus ou moins de temps après.

Comme on le conçoit aisément, ce déplacement du cordon n'a aucune influence sur la marche du travail ; mais il fait courir au fœtus de grands dangers. Ce n'est pas un accident très fréquent : il n'arrive guère qu'une fois sur cent soixante-dix. Un relevé de 90,983 accouchements, dressé par M. Churchill, en offre 322 cas.

On doit considérer comme prédisposition à la procidence du cordon sa longueur, une grande quantité de liquide amniotique, les grossesses doubles, la petitesse du fœtus, l'insertion du placenta dans le voisinage de l'orifice de la matrice, les vices de confor-

mation du bassin, les obliquités de l'utérus, les présentations irregulières, les présentations du tronc et de l'extrémité pelvienne y exposent plus que la présentation de la tète. La procidence du cordon se lie aussi comme effet ou comme simple coïncidence à celle des mains, des pieds au-dessous de la partie qui se présente. Dans les i 1 cas de chute du cordon observés par Mme Lachapelle, 34 appartiennent exclusivement au cordon, 5 au cordon et aux membres thoraciques , 2 aux membres inférieurs* descendus au-dessus de la tête. Sur 97 cas de chute du cordon observés par M. Collins, 53 se rapportent à des présentations simples du sommet, 7 àdes enfants morts et putréfiés, 3 à des accouchements avant terme, 12 à des grossesses doubles, 9 à la présentation des pieds, 2 à celle du siège, i à celle de l'épaule, 7 à la chute de la main à côté de la tête.

Il n'y a, à proprement parler, chute du cordon qu'après la division de l'œuf; c'est le flot de liquide qui en s'échappant l'en-

; traîne le plus ordinairement. Il peut arriver cependant , lorsque l'eau de l'amnios s'échappe peu à peu ou que les deux bouts

; opposés sont maintenus, qu'il se déplace pour laisser avancer la région qui se présente. On doit distinguer àla procidence du cordon trois degrés; car, malgré la différence qu'elle présente avant et après la rupture de la poche des eaux , on ne doit pas moins considérer la présence d'une portion du cordon dans la poche des

I eaux comme un premier degré de procidence, que quelques accoucheurs ont désigné par le nom de présentation du cordon. Après la rupture des membranes, la présence du cordon dans le vagin et à l'extérieur constitue les deux autres degrés ou la chute proprement dite. Tantôt l'anse est rapprochée et ses deux bouts sortent de l'utérus par le même point ; tantôt , ce qui est moins commun, ils sont séparés par la partie qui se présente, qu'elle embrasse ou non , suivant qu'elle a plus ou moins d'étendue. Elle descend le plus souvent au-devant de l'une des symphyses sacroiliaques ou derrière l'une des éminences iléo-pectinées.

Lorsqu'une ansede cordon pend dans le vagin ou à l'extérieur, le diagnostic est si facile, qu'il devient superflu d'y insister. Mais il n'en est pas de même lorsqu'elle reste cachée sur les côtés de la partie qui se présente ou quelle repose dans la poche des eaux ; on peut la méconnaître jusqu'au dernier moment, ou bien éprouver la sensation d'une partie peu volumineuse qui se déplace facilement, qu'on peut prendre pour un appendice de l'un des membres. Il importe beaucoup , même dans les présentations qui paraissent simples , de porter aussi haut que possible lo doigt au pourtour de la partie qui s'engage, et dans les cas où l'on

rencontre une partie étrangère , de s'assurer d'une manière positive de sa nature. Il peut arriver, pendant l'intervalle des douleurs, que la poche soit assez flasque pour qu'on puisse saisir le cordon et le reconnaître aisément à sa forme noueuse et à ses autres caractères. Mais il suffit de le toucher à travers les membranes pour sentir ses pulsations dont la fréquence est caractéristique, et les fait distinguer de celles qui ont quelquefois leur siège dans les bords de l'orifice utérin , qui , en se tuméfiant, donnent la sensation d'un cordon rénitent. Le cas le plus propre à induire en erreur serait celui où une branche d'un cordon dispersé correspondrait à la poche des eaux. Un peu d'attention suffit pour empêcher de prendre pour le cordon un épaississement des membranes, des plis de la partie qui se présente : il ne faut pas oublier, soit qu'on veuille préciser le diagnostic, soit qu'on veuille s'assurer si le fœtus est mort ou vivant, que les battements cessent le plus souvent pendant les contractions, et qu'il peut y avoir une suspension de quelques minutes sans que l'enfant ait cessé de vivre. Il faut aussi se rappeler qu'un cordon flétri , mou, verdâtre , froid , n'est pas un signe certain de la mort du fœtus.

En examinant les suites fâcheuses de la procidence du cordon pour le fœtus , on doit se demander si, avant le début du travail, une anse du cordon placée au-dessous de la région qui se présente à l'orifice de la matrice , peut être suffisamment comprimée pour amener une gène de la circulation capable de le faire périr. Quelquescasde mort rapide, survenus sans cause appréciable dans les derniers temps de la grossesse, semblent pouvoir le faire supposer, bien que la différence peu considérable entre la pesanteur spécifique du fœtus et du liquide amniotique doive éloigner de cette idée; d'autant mieux que pendant le travail, mais avant la rupture des membranes et l'écoulement du liquide amniotique, la mort due à la présentation du cordon paraît assez rare. Il ne faudrait cependant pas croire qu'il est toujours à l'abri de dangers; on le voit déjà quelquefois rendre son méconium et même avoir cessé d'exister au moment où l'œuf se divise. Eneffet, lorsque le segment inférieur de l'utérus, rempli par la» partie qui se présente, est situé profondément dans l'excavation pelvienne, comme cela arrive souvent dans la présentation du crâne , compression du cordon sur les côtés de la tète, à l'entrée du bassin, peut à la longue amener la mort sans interrompre complètement la circulation. Un effet analogue peut être produit dans les cas où il n'y a qu'une petite quantité de liquide amn © tique , et qu'il ne s'en trouve pas entre la tète et les membranes. Néa nmoins, dans la majorité des cas. quoique la tète ou le siège ne

puisse s'avancer avec le cordon à travers le canal pelvien sans lui faire éprouver un commencement de compression, toutefois, tant que l'œuf est entier, le fœtus paraît peu souffrir, quoique déjà, cependant, les battements se suspendent souvent pendant les contractions. Mais il n'en est plus de même après la rupture de la poche et l'écoulement d'une partie du liquide amniotique : la gène. de la circulation devient de plus en plus considérable à mesure que la tête ou le siège est poussé dans les portions les moins spacieuses du canal pelvien. Les effets de Ja compression sont plus marqués, et elle est plus promptement funeste lorsque le cordon correspond en avant que lorsqu'il est situé en arrière, où se trouvent plus d'espace et de parties molles. Sa forme et l'enduit visqueux des surfaces avec lesquelles il est en contact font qu'il est ordinairement repoussé vers le point où la compression est moins forte, et on le trouve rarement à une extrémité des diamètres les plus étendus de la partie qui se présente, mais presque toujours sur ses côtés au niveau des diamètres les plus petits ou vers le po-int du bassin où il reste le plus de vide. Mais pendant tout le temps que la tète ou le tronc traverse le détroit inférieur et la vulve , la compression est tellement forte et soutenue que la

[ mort du fœtus est presque inévitable, si ce temps de l'accouchement ne s'accomplit pas avec rapidité. Les battements, s'ils n'ont déjà cessé, s'affaiblissent de plus en plus dans l'intervalle des douleurs, et disparaissent bientôt tout-à-fait. Mais il n'est pas

1 rare qu'ils se soutiennent sans trouble sensible, excepté pendant les efforts, jusqu'à la fin du travail, et que^e fœtus soit expulsé vivant. Les circonstances qui favorisent cette terminaison heureuse

I sont la persistance de la poche des eaux, non seulement jusqu'après la dilatation complète de l'orifice utérin, mais encore pendant une partie de la période d'expulsion, un travail soutenu vers la fin, l'ampleur du bassin ou un enfant petit, des accouchements antérieurs, une position favorable de la portion du cor-

- don qui s'est échappée de l'orifice de la matrice, etune résistance médiocre du périnée et de la vulve , afin qu'il s'écoule peu de temps entre l'écoulement du liquide amniotique et l'expulsion du fœtus. C'est probablement sans fondement qu'on attribue une

; influence fâcheuse a l'action de l'air sur la circulation dans le cordon, lorsque la plus grande partie est sortie de l'utérus: on peut admettre que ses parois n'étant plus soutenues comme lorsqu'il est à sa place, le sang tend à stagner dans ses vaisseaux, et que cette cause se joint à la compression, pour faire de la chute du cordon un accident si grave.

Cette gravité et la fréquence de l'insuffisance des moyens aux-

118 TRAITE DOBSTÉT1U0LE.

quels on peut avoir recours, ne sont réellement que trop confirmées par les faits. Sur le relevé de 35o cas de prolapsus du cordon, que nous avons cité plus haut, la mort du fœtus en a été 220 fois la suite. Clarke n'a obtenu que I 7 enfants vivants sur 66, et M. Collins 24 sur 97. Sur les il cas recueillis par Mme Lachapelle, 8 fois seulement les conséquences ont été funestes. Faut-il attribuer cette différence à des accidents fortuits et à ce que les secours de l'art ont été plus souventréclamés tardivement d'une part que de l'autre, ou bien à un diagnostic plus précis, à une intervention de l'art plus rationnelle et plus opportune? On conçoit toute l'importance d'agir à propos et de la manière la plus sûre pour un accident qui peut déterminer la mort en quelques instants.

Lorsque le fœtus est mort, la chute du cordon n'est l'objet d'au cune indication. Dans le cas contraire , on doit , le plus tôt possible, le soustraire aux conséquences de la compression.

Avant la rupture des membranes on fera tenir la femme couchée sur le dos, la siège élevé: on lui recommandera d'éviter les mouvements brusques, les efforts; l'accoucheur lui-même, pour reconnaître la partie qui se présente avec le cordon, procédera au toucher avec beaucoup déménagement, afin de conserver le plus longtemps possible intacte la poche des eaux.

Lorsque l'on rencontre ces cas dont nous avons déterminé les conditions, dans lesquels le travail marche avec une grande rapidité et où le fœtus court moins de dangers, on peut s'abstenir d'intervenir, sans négliger toutefois de repousser l'anse par l'endroit où elle est tombée, qu'elle apparaisse au dehors ou non, et de la soutenir entre les parois du bassin et le côté de la tête, jusqu'à ce que celle-ci soit descendue assez profondément pour que le cordon reste en place sans d'autre appui.

Lorsqu'on croit pouvoir adopter cette conduite, il faut en quelque sorte explorer d'une manière continue le cordon pour renoncer àl'expectation dès que les pulsations s'affaiblissent dans l'intervalle des contractions.

Mais à part les cas où le travail marche avec une extrême rapidité, on s'exposerait à voir périr presque constamment l'enfant si l'on abandonnait 1 accouchement aux seules ressources de la nature. On remédie à la chute du cordon tantôt en le reportant dans la cavité utérine, tantôt en terminant artificiellement l'accouchement par le forceps ou la version. L'indication de réduire le cordon doit être préférée lorsque cette manœuvre est praticable, sans de trop grandes difficultés et que le travail est exempt de complications. Il est des cas où la réduction est plus particulièrement

indiquée: ce sont ceux où le volume du fœtus, le peu d'ampleur du bassin, la résistance du périnée, l'étroitesse de la vulve, mettent dans la nécessité d'employer un temps assez long pour extraire l'enfant. 11 en est de même de l'élévation de la tète, des positions où l'application du forceps est difficile et irrégulière , à moins qu'après avoir porté la main dans la matrice, on ne préfère pratiquer la version, soit parce que le cordon tend à retomber, soit par la crainte de difficultés ultérieures.

Les difficultés qui s'opposent assez souvent à la réduction ont jeté, dans l'esprit de beaucoup de praticiens, de la défaveur sur cette opération. Portai, Delamotte , ont préféré la version du fœtus ; Baudelocque semble approuver la défiance de ces auteurs. Boér, regardant à tort la réduction du cordon dans la matrice comme impossible dans presque tous les cas, l'a comparée au travail des Dana'ides. L'expérience s'est prononcée contre ces exagérations ; madame Lachapelle, dont 1 esprit éminemment pratique était peu disposé à se prêter à des indications inapplicables, assure avoir obtenu de la réduction des succès trop nombreux pour partager ces préventions; et les résultats qu'elle cite à l'appui justifient pleinement son opinion.

La main , lorsqu'on peut facilement la porter dans la cavité utérine, paraît le moyen le plus sûr de réduire le cordon audessus de la tète , ou des hanches quand l'extrémité pelvienne se présente. Excepté dans les cas où une portion peu considérable du cordon tend à s'échapper par l'orifice utérin, avec la partie qui se présente, on ne réussira pas à le réduire avec l'extrémité des doigts, ni même à le tenir en place, quelque patience qu'on y apporte. Lorsqu'on rencontre des difficultés, on pourrait peutêtre les surmonter assez souvent avec quelques uns des instrumets proposés, tels qu'une tige surmontée d'une éponge ou d'un anneau interrompu sur une partie de sa circonférence, une pince dont les mors, arrondis en anneau, s'ouvrent et se ferment au moyen d'une gaîne.

Le moyen proposé par M. Dudan est préférable, parce qu'il paraît atteindre parfaitement le but qu'on se propose, et qu'il n'exige pas d'instruments particuliers. On embrasse le cordon dans une anse assez grande, formée par un ruban étroit, noué par les deux bouts ; on engage une petite partie du ruban dans l'œil d'une sonde en gomme élastique assez grosse , et l'on pousse ensuite le mandrin jusqu'au bout de la sonde pour l'y fixer. On retire isolément le mandrin d'abord, puis la sonde, et le ruban est abandonné dans la cavité utérine avec le cordon ombilical. Les difficultés de la réduction du cordon proviennent moins des obstacles

que l'on rencontre à le porter dans la cavité utérine que de sa tendance à retomber aussitôt que la main ou l'instrument l'abandonne : aussi faut- il le repousser au-dessus du détroit supérieur et le maintenir en place jusqu'à ce que de nouvelles douleurs aient fait descendre la partie qui se présente. On peut, s'il montre une grande tendance à retomber, chercher à le passer entre un bras et le tronc ou entre les membres inférieurs.

Lorsque la réduction du cordon est trop difficile ou impraticable, ou qu'il retombe sans cesse, tant que ses artères battent vivement, il n'est pas nécessaire de précipiter la terminaison de l'accouchement : mais il faut le maintenir dans le vagin, au niveau des échancrures sciatiques , pendant que l'extrémité qui se présente approche du détroit inférieur. Lorsqu'il descend en arrière, sans sortir au dehors, ou qu'il peut être maintenu vers les symphyses sacro-iliaques, il peut, au témoignage de Boër, de Baudelocque,etc, y séjourner assez longtemps sansdangerspourl'enfant. On comprend, en effet, que le détroit supérieur et la cavité pelvienne offrent, relativement à la tète du fœtus, assez d'ampleur pour ne point gêner la circulation fœto-placentaire ; mais il ne faut pas ajouter une confiance trop grande à ces considérations. Dans les présentations du sommet, -c'est à l'application du forceps qu'on doit avoir recours, dès que les pulsations commencent à s'affaiblir ; si la tète reste très élevée , qu'elle se présente mal ou par la face, de manière à faire craindre des difficultés pour l'application du forceps, on donnerait la préférence à la version. Dans la présentation de l'extrémité pelvienne , on aide à la prompte sortie du fœtus en tirant sur les membres inférieurs; s'il fallait introduire la main dans la matrice pour les dégager, on y reporterait en même temps le cordon. Dans les présentations du tronc, il n'y a en quelque sorte rien à changer aux indications qui y sont relatives ; on fait la version au moment opportun, en ayant le soin , comme on doit le faire d'ailleurs toutes les fois qu'on a recours à cette opération pour la chute du cordon , de le réduire en portant la main dans la matrice.

III. Brièveté et entortillement du cordon ombilical. —La brièveté du cordon est, dans quelques cas, une cause de difficultés de l'expulsion et d'accidents pour la mère et l'enfant, qu'il importe de bien apprécier. Nous avons dit, t. i, p. 268, que le cordon pouvait n'avoir que quelques centimètres de long et même ne former qu'un rétrécissement circulaire entre l'ombilic du fœtus et la masse placentaire; mais la brièveté anormale portée au point de mettre obstacle à l'expulsion du fœtus est extrêmement rare. En

est-il de même de la brièveté accidentelle qui résulte de son entortillement autour du fœtus? Rien n'est plus fréquent que ces circulaires autour du cou, du tronc, des membres ou de plusieurs de ces parties en même temps , qui sont d'autant plus communes et plus nombreuses qu'il est plus long. D'après M. Guillemot elles se rencontrent environ une fois sur cinq. Cependant elles raccourcissent rarement le cordon au point de mettre obstacle à l'accouchement ou de causer des accidents particuliers. Dans les autres cas, loin d'être nuisible, l'entortillement du cordon est avantageux, surtout lorsqu'il est très long, en prévenant sa chute à travers l'orifice utérin. Le sillon formé entre la tête et les épaules, ainsi que les anfractuosités qui résultent du pelotonnement du fœtus, concourent, après l'écoulement du liquide amniotique, à garantir le cordon contre la rétraction de l'utérus. On conçoit aisément qu'il ne faille pas au cordon une longueur bien considérable pour permettre l'expulsion du fœtus. L'œuf entier pouvant dilater l'orifice de la matrice, un cordon de longueur moyenne peut faire une ou deux circulaires autour du cou, sans qu'il en résulte pour l'accouchement ni retard ni inconvénient. Il est difficile d'admettre que la brièveté du cordon , quelque grande qu'elle soit, puisse mettre obstacle à l'accouchement, avant la rupture des membres. Après l'écoulement du liquide amniotique, le retour de l'utérus rapproche le placenta de l'orifice utérin, et ce rapprochement continue à mesure qu'une portion du fœtus est expulsée hors de l'utérus. Le cordon était si court, sans que l'expulsion ait été entravée, dans un cas rapporté par Leroux , qu'après l'accouchement l'ombilic du fœtus resta fixé contre la vulve jusqu'au décollement du placenta. On ne peut guère considérer la répulsion du fœtus après chaque contraction comme le signe d'un obstacle apporté par le peu de longueur du cordon ; elle est généralement due à l'élasticité des parties molles, et on l'observe assez souvent chez les primipares avant que la tête réagisse contre le périnée et la vulve ; dans ce dernier temps du travail, elle se montre toujours d'une manière plus ou moins marquée. On aurait tort, cependant, parce qu'on a longtemps mal interprété ce fait, de soutenir, avec Baudelocque, qu'un cordon trop court ne peut jamais nuire à l'accouchement. Parmi les faits rapportés par les auteurs, il en est un petit nombre qui ne laissent aucun doute.

Avant la rupture des membranes, il est à peu près impossible que la brièveté du cordon, soit naturelle, soit accidentelle, trouble le travail et devienne une cause de dangers pour le fœtus. Mais après la rupture des membranes et l'écoulement d'une partie du

liquide amniotique, suivant le degré de brièveté du cordon, etsuivant que l'insertion du placenta est plus ou moins élevée, l'extrémité de l'ovoïde fœtal qui s'avance, est retenue dans le canal pelvien ou seulement après sa sortie à l'extérieur. On a supposé avec assez de vraisemblance qu'une fois le mouvement de progression arrêté, la partie s'avance pendant la douleur et remonte aussitôt après. Mais cette particularité n'a pas même été notée dans les cas authentiques d'obstacle réel dû à la brièveté du cordon. Néanmoins , si ce phénomène se montrait d'une manière très marquée avant que la partie qui s'avance réagisse avec force contre le périnée, et qu'il y eût en même temps écoulement d'une petite quantité de sang après chaque contraction, on serait autorisé, par des raisons assez plausibles, à admettre le tiraillement du cordon. On a encore indiqué , mais sans l'avoir bien constaté , comme signe du tiraillement du cordon, unedouleur éprouvée par lamère, au moment de l'effort, dans le point de l'insertion du placenta; douleur qui rendait la contraction moins tranchée et moins énergique ; à la difficulté de l'ex.pulsion s'ajouterait un trouble dans l'action dynamique de l'utérus. Mais malgré ces signes, ou plutôt parce qu'ils sont obscurs ou qu'ils manquent, je le répète , le tiraillement du cordon , souvent supposé lorsqu'il n'existe pas , est presque constamment méconnu lorsqu'il est réel , à moins que les doigts, portés plus ou moins haut dans la matrice, ne rencontrent le cordon fortement serré autour du cou ou très tendu à son origine ombilicale, ou passé entre les cuisses du fœtus dans les présentations de l'extrémité pelvienne.

Après la sortie de la tète, si le raccourcissement du cordon provient de son entortillement autour du cou , son degré de tension peut indiquer la part qu'il a au retard de l'expulsion. Même dans ce cas on se fait souvent illusion : il n'est pas de médecins qui ayant fait quelques accouchements, à qui il ne soit arrivé devoir le tronc expulsé au moment où , après avoir inutilement tenté de relâcher le cordon , il allait le couper. Après la sortie plus ou moins complète du siège dans les présentations de l'extrémité pelvienne , le doigt peut facilement constater si le cordon est tendu à son origine ombilicale.

C'est principalement dans les cas d'entortillement du cordon autour du cou et après la sortie de la tète qu'on a constaté d'une manière certaine la réalité de cet obstacle et les dangers qu'il peut entraîner pour l'enfant. Il existe plusieurs observations où le tronc , paraissant retenu par les épaules depuis deux ou trois heures, a été brusquement expulsé , immédiatement après la section du cordon. J'ai vu moi-même un cas de ce genre ; la portion

de cordon qui entourait le cou était aplatie en forme de ruban assez mince. En supposant même qu'il ne se fasse ni décollement du placenta ni rupture du cordon, il faudrait une brièveté excessive pour que l'expulsion fût absolument impossible. L'orifice utérin, déjà plus bas qu'on ne le suppose généralement, peut s'abaisser encore davantage sous l'influence des efforts d'expulsion des muscles volontaires, et le point sur lequel s'insère le placenta s'en rapproche à mesure qu'une nouvelle partie du fœtus sort de l'utérus. Lorsque la brièveté résulte de l'entortillement du cordon autour du cou , si la tète et les épaules peuvent sortir, elles s'appliquent sur les côtés de la vulve pendant que le reste du tronc sort en se courbant. Dans la brièveté naturelle , si la déplétion partielle, l'abaissement de l'utérus, peuvent permettre à la région ombilicale de s'approcher de la vulve , le siège peut se dégager par un mouvement en arc de cercle. Dans la présentation de l'extrémité pelvienne , les hanches , poussées hors de la vulve , sont relevées et maintenues rapprochées des parties génitales, pendant que le reste du tronc descend en s'infléchissant à mesure qu'il sort. Ce qui vient d'être dit fait comprendre comment l'expulsion a pu avoir lieu , dans les cas où le cordon était tellement court , que l'abdomen du fœtus est resté appliqué contre la vulve après son expulsion.

Jusqu à présent nous n'avons envisagé les effets de la brièveté du cordon que dans ses conséquences par rapport à l'expulsion du fœtus; mais elle en a plusieurs autres qui offrent toutes delà gravité. Lorsqu'elle résulte de l'entortillement du cordon autour du cou ou autour d'autres parties , la constriction peut bien vite devenir assez forte pour gêner et même intercepter complètement la circulation fœto-placentaire. On a supposé que la constriction exercée autour du cou pouvait être assez grande pour interrompre la circulation dans les gros vaisseaux de cette région. Sans doute qu'elle peut gêner le retour du sang veineux; mais la circulation du cordon serait interrompue bien avant que la vie du fœtus pût être menacée de cette manière.

Nous avons déjà parlé, t. i, p 440, des effets singuliers des constritions lentes et prolongées qui entraînent l'atrophie et même la séparation des parties comprimées.

Le tiraillement du cordon peut amener le décollement du placenta et une hémprrhagie grave. C'est de cette manière que l'obstacle à l'expulsion a été levé dans quelques cas; le fœtus a été expulsé en entraînant le placenta. Au premier abord, en se rappelant la faiblesse des adhérences qui unissent le placenta à l'utérus , on est surpris que cela n'arrive pas constamment; mais si

on réfléchit que le fœtus forme un ovoïde régulier sur lequel l'utérus est exactement appliqué après l'écoulement des eaux, on comprendra que pendant la contraction le placenta est fortement soutenu par une région du fœtus, et que la traction porte sur le cordon seulement ; mais s'il reste une certaine quantité d'eau au fond de l'utérus, ou si le placenta correspond aune portion irrégulière de l'ovoïde fœtal, son décollement sera rendu extrêmement facile. Il est très vraisemblable que quelques unes des hémorrhagies qui surviennent dans les derniers temps du travail dépendent de cette cause ; on a vu , dans quelques uns des cas où l'on avait pu constater le tiraillement du cordon , un flot de sang s'échapper immédiatement après la sortie de la tète, des épaules , etc.

La traction sur le cordon peut être portée assez loin pour déterminer sa rupture. Dans un cas rapporté par M. Rigby, après deux ou trois heures de douleurs violentes , le fœtus fut tout-àcoup expulsé; le cordon s'était rompu à cinq centimètres de l'ombilic. C'est la seule manière de donner une explication satisfaisante des observations de Delamotte, Levret , Baudelocque, qui ont constaté des hémorrhagies coïncidant avec la rupture du cordon survenue pendant le travail.

L'inversion de l'utérus est un autre accident, qui peut être le résultat du défaut de largeur du cordon, et qui a été constaté par plusieurs faits.

Les moyens de prévenir les accidents qui peuvent être le résultat de la brièveté naturelle ou accidentelle du cordon sont souvent d'une application difficile, rendue encore plus précaire par l'incertitude du diagnostic Supposons d'abord le cas le plus commun et le plus facile , celui où des circulaires autour du cou retiennent le fœtus lorsque la tète a franchi la vulve. Après avoir essayé d'abord de relâcher les circulaires du cordon pour le faire passer sur la tête ou glisser sur les épaules, on doit se hâter de le couper et d'entraîner l'enfant , sans craindre de laisser un peu saigner le bout fœtal.

Lorsque la tête est retenue dans l'excavation pelvienne, qu'on en soupçonne la cause ou non, on est conduit à avoir recours à l'application du forceps, mais probablement après que le fœtus a cessé de vivre, si la brièveté résulte de l'entortillement du cordon. En amenant la tête hors de la vulve on s'expose à décoller le placenta, à rompre le cordon, à produire l'inversion d'une portion de l'utérus ; mais ces accidents n'auront pas de suites fâcheuses, si on coupe le cordon aussitôt qu'on le peut, pour extraire promptement le fœtus.

Dans la supposition que la tète puisse être retenue au-dessus du