PROCIDEXCE DE LA MAIN ET D[] PIED

détroitsupérieur, on pratiquerait la rupturedcs membranes; puis, si elle restait élevée après 1 évacuation du liquide amniotique, et qu'aux symptômes précités on eût lieu de soupçonner que l'obstacle à la progression dépend de la brièveté du cordon, on aurait recours à la version, que l'élévation de la tète ferait le plus souvent préférer à l'application du forceps , et on couperait le cordon aussitôt qu'on aurait amené la région ombilicale à la vulve.

Lorsque le fœtus se présente par l'extrémité pelvienne, et que la brièveté dépend de circulaires à l'origine des cuisses, il est facile de lesrelàcherou d'en faire la section: dans le cas contraire, il serait possible d'amener la région ombilicale à la vulve pour opérer la section du cordon et d'extraire promptement le fœtus s'il est encore vivant. Dans la présentation du tronc on serait averti de la brièveté du cordon, au moment où l'on chercherait à former une anse en tirant surson extrémité placentaire, et on y remédierait comme dans le cas précédent. Après l'expulsion ou l'extraction du fœtus, il faut remédier promptement aux conséquences du décollement prématuré du placenta.

IV. Procidence d'un* ou de plusieurs membres a côté de la partie qui se présente. — Il ne s'agit point de la sortie du bras dans les présentations du tronc, ni de l'extension des membres inférieurs dans celles de l'extrémité pelvienne ; ces procidences, qui diffèrent essentiellement de celles que nous étudions ici, sont la conséquence, en quelque sorte naturelle, de ces présentations, et ne doivent point en être séparées. Mais il n'en est plus de même lorsque les membres, à raison de leur peu de volume et de leur mobilité, perdent leurs rapports naturels et viennent accidentellement à glisser isolément ou simultanément à côté de la partie qui se présente et constituer une présentation complexe. Il peut en résulter les combinaisons suivantes, qui ne se rencontrent pas avec une fréquence égale : \° procidence de l'une ou des deux mains à côté de la tète ; 2° à côté des fesses ; 3° procidence de l'un ou des deux pieds à côté de la tète; 4° procidence simultanée d'une main et d'un pied ou des deux mains et des deux pieds. La présentation simultanéede la tète etd'une main est assez commune, mais les autres variétés sont rares.

Les circonstances qui prédisposent le plus à ces procidences sont une grande quantité de liquide amniotique, la petitesse du fœtus, l'irrégularité de la présentation : aussi les avons-nous déjà indiquées comme compliquant assez souvent la procidence du cordon. Elles peuvent exister au début du travail ou se manifester

pendant la première période ou seulement au moment delà rupture des membranes lorsqu'un tlot de liquide s'échappe au dehors. Il est extrêmement rare qu'un membre perde ses rapports et descende spontanément pendant la période d'expulsion, après l'écoulement du liquide amniotique : cela paraît cependant arriver quelquefois pour la main; mais il est très probable qu'elle était déjà déplacée avant l'évacuation des eaux, et que son élévation ou une exploration superficielle a empêché qu'elle fût reconnue. Mais ce qui n'arrive pas spontanément peut être l'effet de l'intervention du médecin; il est arrivé plusieurs fois qu'en croyant dégager les pieds on a dégagé la main; qu'après avoir fait avancer un pied sous la tête, il a été impossible d'achever la version.

La procidence du membre peut être plus ou moins complète : tantôt la main ou le pied reste sur le côté de la tète , tantôt ils s'avancent au-dessous; la main, par exemple, peut descendre assez pour que l'avant-bras , et même le bras, se trouve sur les côtés de la tête: les pieds , à moins de tractions, restent toujours assez rapprochés de la tète. Dans les présentations de l'extrémité pelvienne, la main et même le poignet peuvent être complètement libres au-dessous du siège ou rester sur les côtés du pelvis.

Le diagnostic de ces présentations complexes est plus ou moins difficile, suivant que les parties restent plus ou moins élevées: car il ne s'agit pas seulement de reconnaître le membre, mais encore la partie avec laquelle il se présente, afin de ne pas les confondre avec les présentations du tronc, avec celles de l'extrémité pelvienne, dans lesquelles les membres sont dégagés. Après la rupture des membranes, lorsque la tête s'est engagée dans le bassin, que la main ou le pied est au-dessous, il est difficile decommeitre une erreur; mais si l'extrémité terminale du membre reste appliquée sur les côtés de la tète sans s'avancer au-dessous , elle peut échapper facilement au doigt explorateur. Il est arrivé plusieurs fois qu'on n'a reconnu la procidence de la main qu'après l'expulsion ou l'extraction de la tête.

L'élévation de la partie principale, l'intégrité de la poche, rendent souvent le diagnostic fort difficile, soit qu'il s'agisse de distinguer les unes des autres les parties mobiles ( mains, pieds ) qui se déplacent devant le doigt, soit qu'il s'agisse de reconnaître la région du fœtus qui est située au-dessus: d'autant plus que l'examen doit être fait avec beaucoup de ménagement, afin de ne pas déterminer la rupture des membranes ; mais aussitôt après, s'il est resté des doutes, il faut se hâter de les lever par une exploration rigoureuse.