PROCIDENCE DE LA MAIN ET DU PIED

Lorsque l'un des membres supérieurs ou inférieurs ou les deux isolés ou réunis sont descendus dans la poche des eaux à côté de la partie qui se présente , deux cas différents peuvent s'offrir à l'observation après la division de l'œuf.

4° Au lieu de descendre davantage, ils remontent ou restent en place, et disparaissent à mesure que la fête descend. Le nombre des parties n'est pas un obstacle à leur ascension ; on a plusieurs fois vu les deux mains et les deux pieds dans la poche des eaux remonter au-dessus de la tête par les progrès du travail ; j'ai observé moi-même un cas semblable. Les pieds ont beaucoup plus de tendance à remonter que les mains, et ils remontent le plus souvent, quelquefois même, assez longtemps après la rupture des membranes, lorsqu'on n'a pas exercé de traction sur eux.

2° Au lieu de remonter, le membre ou les membres engagés avec la partie qui se présente , descendent davantage ou restent sur ses côtés, à la même place, que l'engagement et l'expulsion spontanée puissent avoir lieu ou non. Lorsqu'il n'y a qu'un seul bras descendu , soit avec la tête , soit avec le siège , il n'oppose pas, en général, d'obstacles sérieux à l'expulsion, qui s'opère, le plus souvent, par les seuls efforts maternels , lorsque le fœtus et le bassin ont leurs dimensions ordinaires et que la résistance du périnée ou de la vulve n'offre rien d'insolite. Lorsque les deux bras sont descendus, l'expulsion spontanée est encore rigoureusement possible ; mais , pour qu'elle n'exigeât pas l'intervention de l'art , il faudrait , soit du côté de la mère, soit du côté de l'enfant, des conditions très favorables à l'expulsion.

La présence d'un pied et d'une main, des deux pieds et même d'un seul au-dessous de la tète, si la réduction n'a pas lieu, apporterait le plus souvent un obstacle sérieux, soit à l'engagement dans le détroit supérieur, soit à l'expulsion, qui peut encore s'opérer spontanément, s'il n'existe aucune autre condition défavorable ; mais, dans le cas contraire, s'il ne peut être repoussé, on doit s'attendre à rencontrerdegrandesdifficultés. Dans un cas observé par M. Cazeaux, la procidence du pied gauche, irréductible, coïncidait avec la présentation incomplète de la face en position mento-sacro-iliaque gauche : mais la présentation de la face n'était pas la seule circonstance défavorable ; if y avait encore un notable rétrécissement du diamètre sacro-pubien du bassin , qui n'a- ; vait pas empêché l'expulsion spontanée dans six accouchements antérieurs; quatre avec présentation du verlex, clans lesquels les enfants nés vivants moururent quelques jours après, un excepté qui vécut quelques mois; deux avec présentation de l'extrémité pelvienne, dans lesquels les enfants furent expulsés morts; dans

un septième le fœtus se présenta par l'épaule avec issue du bras ; sa mort et les difficultés de la version conduisirent à pratiquer l'emhryotomic. Dans la huitième, la face, qui se présentait avec le pied, de la manière indiquée plus haut, était encore peu engagée dans le détroit supérieur, trente-deux heures après l'écoulement des eaux : l'utérus était fortement rétracté ; il fut impossible, soit de refouler le pied au-dessus de la tète, soit de le faire descendre. Quoiqu'on parvînt à appliquer le forceps sur les côtés de la tète , il fut également impossible de la faire descendre; il fallut, pour opérer la délivrance, faire la perforation du crâne et appliquer le forceps céphalotribe.

Lorsqu'on reconnaît, avant la rupture des membranes, la procidenced'un membre à côté de la partie qui se présente, on doit faire coucher la femme horizontalement, afin de favoriser la réduction spontanée de la partie qui fait procidence et d'empêcher l'évacuation complète du liquide amniotique. Après la rupture de la poche des eaux, il faut se hâter de tenter la réduction , qui est pendant assez longtemps possible , lorsqu'il reste une certaine quantité de liquide amniotique dans la matrice ; on soutient le membre pendant les contractions, afin qu'il ne descende pas davantage ; dans l'intervalle on le repousse avec précaution sur les côtés de la partie qui se présente ; on se sert de la main droite, s'il correspond au côté gauche du bassin , et de la gauche . s'il correspond au côté droit. On réussira le plus souvent à le faire remonter, si le fœtus conserve un peu de mobilité : dans le cas contraire, les efforts les plus persévérants sont le plus souvent vains. Mais en continuant à soutenir le membre , il peut encore arriver que la partie qui se présente passe au-dessous, tandis qu'il reste dans la partie la plus spacieuse du bassin.

Lorsque la réduction est impossible, la conduite à tenir varie suivant les circonstances. Si la tète est descendue dans l'excavation et que l'expulsion spontanée se fasse trop longtemps attendre , ce qui est rare dans le cas de procidence d'une seule main, il faut appliquer le forceps en évitant de saisir la main, qui a été cependant saisie plusieurs fois , dans les cas où la procidence avait été méconnue, sans fracturer le membre et même sans le contondre d'une manière dangereuse. La procidence des deux bras, d'un seul pied, d'un bras et d'un pied, etc., qui ne serait pas opposée à l'engagement de la tète dans l'excavation du bassin, n'opposerait des difficultés insurmontables à l'extraction de la tête à l'aide du forceps que dans le cas où le détroit inférieur serait resserré. Si, dans la présentation de l'extrémité pelvienne, la présence des membres supérieurs étendus sur les côtés du tronc s'opposait à