JUMEAUX ISOLES

l'expulsion, on aurait recours aux moyens ordinaires de faire avancer le siège.

Si la tète reste au-dessus du détroit supérieur, ce qui doit arriver le plus souvent lorsque la procidence est complexe, et même lorsqu'elle n'est constituée que par un seul pied, l'impossibilité de la réduction annonce presque toujours que le liquide amniotique est complètement évacué et que l'utérus est plus ou moins rétracté sur le corps du fœtus. Néanmoins l'élévation de la tète conduit ordinairement à tenter d'abord la version plutôt que l'application du forceps. En tirant soit avec la main, soit avec un lacs sur le pied qui fait procidence, et en repoussant en même temps la tète, on peut réussir à déterminer l'évolution ; mais elle peut être tellement difficile, qu'on arracherait plutôt le pied, et elle devient alors impossible, si on ne parvient pas à écarter un peu la tète et à saisir les deux jambes. Si la présentation est régulière et la position favorable, et qu'on parvienne à bien appliquer le forceps, on réussira presque toujours à faire descendre la tête. On ne serait guère forcé à avoir recours à l'embryotomie que dans les cas où le bassin est étroit ou le fœtus très gros, et dans ceux où la position est défectueuse et la présentation irrégulière , ce qui équivaut à un premier degré de rétrécissement du bassin lorsqu'elles ne sont pas rectifiées par les progrès du travail.

V. Jumeaux isolés. — La parturition de jumeaux si les autres conditions sont normales de partit d'autre, rentre ordinairement par sa terminaison, t. i, p. 613, et ses indications, p. 651, dans la classe des accouchements naturels; ce n'est qu'exceptionnellement qu'elle devient par elle-même une cause de dystocie , et c'est sous ce dernier rapport qu'il reste à la considérer. Je rappellerai seulement qu'elle expose davantage à un travail long et fatigant par la faiblesse et la lenteur des contractions utérines, à aider l'expulsion du second enfant lorsqu'elle traîne en longueur, pour abréger les fat'gues delà femme, aux pertes sanguines avant et après la délivrance, aux présentations du tronc, au retard de l'expulsion de la tête lorsque le premier enfant s'est présenté par l'extrémité pelvienne, et que le périnée ou la vulve offre quelque résistance.

Lorsque le travail se suspend, après l'expulsion du premier enfant, au-delà du temps ordinaire, s'il n'existe aucune complication, il ne faut pas apporter trop d'empressement à terminer artificiellement l'accouchement ; on doit d'abord réveiller l'action de l'utérus par des frictions abdominales, par l'administration du seigle ergoté, par la rupture de la poche des eaux, afin d'éviter

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les inconvénients de la déplétion trop brusque de l'utérus, pendant qu'il est à l'état de repos.

Mais si le travail se suspend après l'accouchement d'un premier fœtus abortif ou d'une viabilité douteuse, on peut espérer la continuation de la grossesse pour le second ; on évitera donc d'exciter les contractions utérines et de rompre les membranes, surtout si le délivre du premier fœtus a été expulsé. Dans le cas contraire, la conduite à tenir peut devenir très embarrassante, car la femme reste exposée à l'hémorrhagie et aux autres accidentsdus au décollement et à la rétention du placenta. Cependant , dans plusieurs des cas où la grossesse du second enfant a continué plus ou moins longtemps et même jusqu'à son terme, les annexes du premier fœtus expulsé sont restées dans la cavité utérine jusqu'à l'expulsion du second. En effet, tant que le placenta reste adhérent, l'hémorrhagie utérine , la putréfaction du placenta ne sont pas à craindre. Ainsi, on peut attendre, même dans ce cas, mais en exerçant une grande surveillance, afin de provoquer, comme il a été dit ci-dessus, l'expulsion du second fœtus, si des accidents se déclarent.

Ce sont principalement les obstacles que s'opposent réciproquement les fœtus multiples que nous nous proposons de faire connaître ici. Lorsque les deux œufs se divisent à leur extrémité inférieure, ou que les jumeaux sont contenus dans une même cavité amniotique , ils peuvent tendre à s'engager simultanément. S'ils se présentent tous les deux par la tète , le volume et la forme des parties amènent ordinairement , sous l'influence de l'action de l'utérus, un déplacement qui permet à l'un des fœtus de s'engager, tandis que l'autre reste dans la cavité utérine, au-dessus du détroit supérieur. Dans un cas semblable on devrait seconder ou déterminer ce déplacement en repoussant et en soutenant la tète plus élevée ou plus mobile , jusqu'à ce que l'autre soit engagée. Il n'est pas absolument impossible que les deux tètes s'engagent et soient expulsées ensemble ; le forceps serait essayé ; puis, s'il était insuffisant, il faudrait recourir à la cràniotomie.

C'est surtout lorsque l'un des enfants se présente par la tète et l'autre par les pieds qu'on observe leur engagement simultané et qu'on s'est trouvé dans l'imposibilité de repousser celui qui devait être expulsé le dernier. Lorsque la tête de l'un est descendue dans le bassin à côté des pieds de l'autre, ou que ceux-ci y ont glissé à côté de celle-là, on peut encore, à cause de la petitesse probable des fœtus, conserver l'espoir d'une expulsion spontanée ou d'entraîner la tête avec le forceps.

Mais le fœtus dont les pieds se sont engagés peut être descendu