JUMEAUX ADHÉRENTS

le travail, avant la rupture des membranes. Néanmoins, si l'on sent deux poches, ou si les eaux s'écoulent en deux fois bien distinctes, il n'y a pas lieu à croire à l'existence de fœtus adhérents; il en est de 'même lorsque l'un des fœtus présente la tête et l'autre l'extrémité pelvienne, car on n'a jamais observé l'accollement aveccette disposition. La présence d'une seule poche, l'écoulement du liquide amniotique enune seule fois, n'ont pas, comme présomption de l'adhérence des fœtus , une valeur bien grande ; lorsqu'il existe deux œufs, ils sont disposés de manière qu'on ne peut ordinairement en sentir qu'un à la fois, et ils peuvent se diviser simultanément à leur partie inférieure ; d'ailleurs l'amnios est quelquefois commun pour deux fœtus libres. On n'est guère averti de l'union des fœtus que lorsque les parties réunies s'offrent à la vue ou au toucher; ou bien lorsqu'on est conduit à porter la main dans la cavité utérine, soit pour reconnaître la nature de l'obstacle, soit pour terminer l'accouchement.

Un assez grand nombre de fœtus adhérents sont nés spontanément parles seules forces de l'organisme; ce qui se conçoit du reste aisément. Les fœtus adhérents sont généralement plus petits et naissent encore plus souvent prématurément ou morts et ramollis que les jumeaux isolés. Mais alors même qu'ils ont leur volume ordinaire, ils peuvent souvent être expulsés ou extraits plus ou moins facilement, suivant le siège et l'étendue de l'adhérence. Lorsqu'ils sont unis par le pelvis et qu'ils se présentent par la tête, il peut arriver qu'ils sortent à la suite l'un de l'autre sans difficulté : celui qui reste dans la matrice, tandis que la tête et le tronc de l'autre sortent , est bientôt entraîné parle siège comme s'ils étaient unis bout à bout. S'ils étaient adhérents par la tête et qu'ils se présentassent par l'extrémité pelvienne ou qu'on fût allé chercher les pieds de l'un, si le point adhérent était susceptible de quelque extension, la tête dont le tronc est sorti par les pieds entraînerait après elle, par le mécanisme même , la tête de celui qui est encore tout entier dans la matrice.

Mais l'expulsion spontanée n'est plus aussi facile, quoique les faits prouvent qu'elle soit loin d'être impossible dans tous les cas, lorsqu'au lieu de sortira la suite l'un de l'autre, ils sont forcés de sortir en même temps et dans une situation plus ou moins exactement parallèle , soit qu'ils adhèrent par la tête, le bassin ou par un point in ermédiaire et qu'ils se correspondent côte à côte, dos à dos , ventre à ventre, soit qu'il y ait deux têtes pour un seul tronc. Dans le cas où l'adhérence est à quelque distance de la tète, les fœtus conservent à l'égard l'un de l'autre une assez grande mobilité. S'ils présentent la tête, celle qui est avant, ordi-

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nairement plus abaissée, occupe en grande partie l'entrée du bassin: et pendant qu'elle est poussée dans l'excavation pelvienne, l'autre est maintenue relevée au-dessus du détroit supérieur, qui , devenu en partie libre , lui permet de s'engager à son tour, à mesure que la première descend ; elles se dégagent successivement à la vulve , et les deux troncs sortent ensuite sans trop de difficulté. Dans les cas où l'adhérence a lieu par la tète , ou qu'il y en a deux pour un tronc unique, les difficultés semblent devoir être plus grandes ; mais l'inclinaison du bassin et del'utérusmet déjà la tète qui est en avant dans une situation déclive par rapport à l'autre ; et pour peu que le point adhérent soit susceptible d'allongement, elles pourront encore s'engager et descendre à la suite l'une de l'autre, comme il vient d'être dit. Dans la présentation de l'extrémité pelvienne , après la sortie des deux troncs ou du tronc unique, la tète qui est en arrière, abaissée par l'inflexion du tronc dans le canal pelvien, s'engageet parcourt le bassin la première, pendant que l'autre est retenue au-dessus des pubis.

Lorsqu'une seule tète porte deux troncs, l'expulsion ne rencontrerait de difficultés sérieuses que si elle était très volumineuse; la souplesse des troncs permet ordinairement de les entraîner ensemble.

Je le répète, le volume peu considérable de ces fœtus monstrueux amoindrit ordinairement les difficultés qui résultent de leur adhérence; mais ce n'est pas moins une chose digne de remarque que leur expulsion puisse avoir lieu assez souvent sans plus de difficultés que dans les accouchements ordinaires. Il convient donc de laisser le travail marcher naturellement, tant qu'il ne présente pas de dangers pour la mère; d'ailleurs l'ignorance dans laquelle onse trouve le plus souvent, pendant longtemps, sur la cause qui s'oppose à l'accouchement, conduit ordinairement à une expectation assez prolongée.

Lorsque l'expulsion est entravée , on peut souvent espérer de terminer artificiellement laccouchement sans- rencontrer de très grandes difficultés. Si les deux tètes se présentent, en appliquant le forceps sur celle qui est le plus engagée, on peut forcer celle qui est en arrière, et qui la retient, à s'avancer ; si elles restent au-dessus du détroit supérieur et qu'elles se fassent réciproquement obstacle, on aura recours à la version, d'autant mieux qu'elle peut rendre l'extraction plus facile, et permettre, s'il était nécessaire, de détruire l'adhérence quand elle porte sur le tronc. Dans un cas de fœtus bicéphale. Peu repoussa la tète qui descendait la première, alla à la recherche des pieds, et dégagea ensuite lesdeux tètes sans trop de peine. Lorsque le fœtus double s'est présenté