HYDROCÉPHALIE DU FOETUS

par le pelvis , ou qu'on l'a ramené dans cette direction par la version dans les présentations de la tête et du tronc , on dirige les tractions de manière à faire engager la tête qui est en arrière, la première, ce qu'on peut obtenir en relevant le tronc vers les pubis à mesure qu'il sort; si cela ne suffit pas, on cherchera à l'abaisser avec la main ou avec le forceps.

Mais la terminaison de l'accouchement est loin d'être toujours aussi heureuse que nous l'avons supposé jusqu'à présent ; plusieurs faits attestent que les efforts de la nature et que les moyens indiqués ci-dessus sont impuissants dans quelques cas. L'embryotomie devient le seul moyen auquel on puisse avoir recours. En supposant même que le fœtus monstrueux n'ait pas succombé par la longueur du travail ou par le fait des tentatives d'extractions, j'aime à penser que les auteurs qui ont proposé l'opération césarienne n'oseraient pas se décider à la pratiquer, en réfléchissant que, malgré les pulsations cardiaques , la viabilité des fœtus peut ètredéjà compromise parla longueur du travail, et surtout par l'état de monstruosité des fœtus, bien qu'il soit démontré par des exemples authentiques et vulgaires que de pareils enfants ont pu vivre sept, huit, dix, vingt ans et plus encore. On a rarement à porter l'instrument tranchant sur les troncs , car il est presque toujours possible de leur faire parcourir le canal pelvien sans mutilation. Dans la présentation du crâne", l'indication de séparer l'une des tètes de son tronc est plus facile à poser qu'à remplir: aussi est-ce à la perforation du crâne, à l'écrasement de la tête la plus engagée , qu'on devra avoir recours. Lorsque les troncs sont dehors, on peut être dans la nécessité d'en retrancher un, pour pouvoir agir convenablement sur les tètes avec le perforateur et le forceps céphalotribe.

VII. Hydrocéphalie. — Quoique la plus fréquente des hydropisies qui affectent le fœtus, l'hydrocéphalie est cependant assez rare, puisquesur 40,555 accouchements, madame Lachapelle ne l'a rencontrée que I 5 fois. Mais on ne doit pas considérer ce nombre comme le rapport exact de fréquence de l'hydrocéphalie congéniale , car elle existe assez souvent sans que le volume et la forme de la tête soient manifestement altérés, comme MM. Breschet et Baron ont eu assez souvent l'occasion de l'observer, à l'hospice des Enfants-Trouvés, sur des nouveaux-nés, morts peu de jours après leur admission ; elle est même quelquefois plus petite. Il ne doit pas être ici question de ces infiltrations du cuir chevelu, sans hydrocéphalie interne, quelquefois considérables, coïncidant avec un état semblable du reste du corps, qu'on rencontre chez quelques

fœtus qui naissent pétrifiés ; ce n'est pas qu'elles ne puissent rendre l'accouchement plus long et plus difficile, lorsque le fœtus, près de son terme, est en outre très volumineux.

Les fœtus hydrocéphales sont ordinairement maigres et peu développés ; ils meurent assez souvent dans l'utérus, ou naissent avant terme; les os du crâne, surtout lorsque la tète a augmenté de volume, sont minces, et leur ossification est moins avancée, ce qui rend encore plus prononcé l'écartement des os . au niveau des sutures et des fontanelles. Dans ses degrés extrêmes la tête du fœtus peut égaler et même surpasser le volume de celle d'un adulte. Dans un cas observé par Wrisberg, elle avait 81 centimètres de circonférence et 27 de long. Meckel lui a trouvé , dans un autre cas, un diamètre transversal de 43 centimètres et un contour vertical, mené par le vertex et le tronc occipital, de 40 centimètres; M. Burns a mesuré une tète hydrocéphale de 59 centimètres de circonférence.

Dans la présentation du crâne on reconnaît une tête hydrocéphale à une tumeur volumineuse, fluctuante , sur laquelle on rencontre des portions osseuses séparées par des sutures et des fontanelles extrêmement larges. L'élévation de la tête rend ordinairement le diagnostic assez difficile; lorsque le doigt ne peut atteindre que la portion membraneuse, elle lui fait éprouver la même sensation que la poche des eaux: dans les deux cas, la tumeur se tend pendant la contraction et se relâche dans l'intervalle. Nous avons cité , t. i, p. 576, deux cas de cette méprise; nous avons également décrit , p. 294, des tètes de fœtus sains ou affectés de spina-bifida où l'ossification peu avancée laissait des fontanelles et descommissures étendues, ou des espaces non ossifiés sur les os larges. La rénitence de la matière cérébrale peut donner une sensation qui a quelque analogie avec la fluctation. Si cette erreur était commise et que le travail fût entravé , elle pourrait avoir les conséquences les plus fâcheuses. La tête d'un fœtus mort, lorsque l'infiltration et la macération sont très prononcées % peut simuler l'hydrocéphalie ; mais les os tendent à se renverser les uns sur les autres, et offrent des bords saillants et des surfaces irrégulières; d'ailleurs l'erreurserait peu dangereuse. Dans la présentation de la face, si le front n'avait pas subi des modifications très marquées, la persistance de l'élévation de la tête pourrait être attribuée à la présentation elle-même. Dans les présentations de l'extrémité pelvienne et du tronc, on n'est conduit à soupçonner l'existence de l'hydrocéphalie que lorsque la tête est retenue au détroit supérieur ou dans l'excavation; et comme elle peut l'être par plusieurs causes, on peut rester dans le doute si

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les doigts ne peuvent pas atteindre une surface assez étendue du crâne.

Pour que l'hydrocéphalie mette un obstacle insurmontable à l'accouchement , il faut que cette maladie ait acquis un assez grand développement. Le crâne, étant en partie membraneux et souvent incomplètement ossifié, s'allonge et se moule sur la cavité du bassin. On voit des fœtus, dont lesdiamètresde la tète sont plus étendus que ceux du bassin, être expulsés par les seuls efforts maternels. Il arrive quelquefois, surtout lorsque le fœtus est mort depuis quelque temps, que les enveloppes du cerveau et du crâne se déchirent.

Lorsque l'expulsion est entravée ou se prolonge trop longtemps, il faut d'abord tenter l'application du forceps; et si l'extraction est trop difficile ou impossible, on a recours à la ponction du crâne, avec le trocart ou le bistouri. On doit d'autant moins hésiter, que lorsque l'épanchement est porté à ce point, le fœtus n'est pas viable ; il faut néanmoins éviter de faire de larges ouvertures qui sont sans utilité. Les hydrocéphales meurent presque tous soit dans le sein maternel, soit au moment ou peu de temps après la naissance; néanmoins l'hydrocéphalie congéniale n'emporte pas toujours avec elle l'idée de la fin prochaine de l'individu : quelques uns ont vécu, même assez longtemps. Après l'écoulement du liquide, le crâne s'affaisse assez pour qu'on puisse abandonner l'expulsion aux forces de la nature, à moins que la femme ne soit déjà épuisée ou prise d'accidents qui exigent une prompte terminaison de l'accouchement.

Dans les présentations de l'extrémité pelvienne et du tronc, si on ne réussissait pas à faire descendre la tète par les moyens ordinaires, ces tentatives conduiraient à reconnaître l'hydrocéphalie et à pratiquer la ponction du crâne, qui rendrait l'expulsion ou l'extraction facile. L'hydrocéphalie est loin d'offrir autant de dangers et autant de difficultés pour l'accouchement que les rétrécissements du bassin.

VIII. Hydrothorax et ascite. — Si l'on fait abstraction des épanchements séro-sanguinolents qu'on trouve dans la poitrine, dans l'abdomen et dans le tissu cellulaire des fœtus putrifîés et macérés, mais qui ne sont jamais assez considérables pour empêcher l'accouchement, on peut dire que les hydropisies des plèvres et du péritoine sont extrêmement rares : il faut d'ailleurs qu'elles aient acquis un très grand développement pour qu'elles puissent mettre obstacle à l'expulsion du fœtus. Mieux encore qu'une tète hvdrocéphale, la poitrine ou l'abdomen développé par

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un épanchement, s'allonge et prête à la forme des passages soùs l'influence des efforts d'expulsion : le liquide peut d'ailleurs éluder l'obstacle, en descendant à mesure qu'on fait avancer au dehors une portion du tronc correspondant à la tumeur. Dans un cas cité par Peu, le ventre se rompit pendant le travail. On ne reconnaît l'existence de ces hydropisies que lorsque le fœtus est expulsé, ou bien lorsque la poitrine ou l'abdomen développé est arrêté au passage ; on peut alors, par la vue , et mieux encore par le toucher, constater la nature de l'obstacle. Si des tractions faites sous les aisselles, ou sur l'extrémité pelvienne, suivant que la tète ou le pelvis se présente , étaient insuffisantes pour surmonter ce genre d'obstacle , il faudrait avoir recours à la ponction. La nécessité en est démontrée par plusieurs faits. Dans un cas où l'on avait arraché la tète du fœtus sans pouvoir l'extraire, Mauriceau perça l'abdomen et termina sans difficulté l'accouchement. La ponction était sans doute indispensable dans le cas où MM. Petit et Mangin ont retiré environ quinze litres de sérosité de la cavité abdominale. La ponctionse fait avec untrocart droit ou courbe ; les difficultés de l'opération ne doivent pas être très grandes, soit qu'il faille porter l'instrument sur la cavité de la poitrine ou de l'abdomen ; le lieu d'élection est le point de la tumeur amené au dehors ou le plus facile à atteindre; elle a été pratiquée dansun cas sur le scrotum. Si, aux épanchements intérieurs, aux infiltrations séreuses du tissu cellulaire des fœtus macérés, la putréfaction ajoutait le développement d'une grande quantité de gaz, il pourrait réellement en résulter un obstacle sérieux à l'expulsion. Merriman cite deux cas dans lesquels la rupture du vagin fut la conséquence de tractions violentes sur le tronc, énormément distendu par des gaz. putrides; les deux femmes moururent en quelques heures. Des ponctions eussent sans doute prévenu ces ruptures du vagin.

IX. Tumeurs, lésions diverses. — Les reins, par leur dégénérescence hydatique et hydatiliforme , avec ou sans vice de conformation des uretères et de l'urètre , peuvent acquérir un volume assez considérable pour gêner la parturition. M. Bouchacourt a rassemblé sept observations de ces lésions avec augmentation considérable du volume du rein malade. Si le développement du ventre provenant de cette cause s'opposait à l'expulsion du fœtus, on croirait d'abord à l'existence d'une ascite, et on serait conduit à faire une ponction ; mais il pourrait arriver qu'elle ne produisît pas un dégorgement suffisant, et qu'il fallût inciser la paroi abdominale pour extraire la tumeur.