TUMEURS, LÉSIONS DIVERSES DU FOETUS

Les tumeurs développées à la surface du fœtus, pour opposer un obstacle sérieux à son expulsion, doivent avoir un volume assez considérable, ou être placées sur un point de la circonférence de la tète. Des enfants portant des tumeurs charnues ou liquides au cou, à la région lombaire, etc., grosses comme une tête de fœtus, sont nés naturellement.

Lorsqu'elles ont leur siège sur le cou ou sur un point du tronc peu éloigné de la tête , l'expulsion spontanée a la plus grande analogie avec celle des fœtus bicéphales. Suivant leurs rapports avec l'entrée du bassin, tantôt c'est la tète, tantôt c'est la tumeur qui s'avance la première. Dans quelques cas ces tumeurs ont apporté un obstacle réel à la sortie du fœtus; comme elles se prêtent peu à des considérations générales, je me bornerai à faire connaître quelques uns de ces cas, qui serviront à poser les indications. On a vu le spina bifida à base large, arrêter le tronc du fœtus et nécessiter la ponction. Peu rapporte qu'une tumeur deux fois grosse comme la tête , bien que située à la partie inférieure de la région sacrée , rendit l'accouchement fort difficile. Un kyste très volumineux, situé dans l'épaisseur des parois du ventre, qui s'opposait à la sortie du fœtus, nécessita la ponction. M. Ozanam a rencontré, au-devant des pubis, une tumeur qui contenait environ douze peintes d'eau . et qui ne permit l'expulsion du fœtus qu'après s'être rompue. Un enfant qui portait une énorme hydro-sarcocèle ne put être expulsé qu'après la ponction. Ainsi, lorsqu'une tumeur développée sur le fœtus met obstacle à son expulsion, le forceps, les tractions sur l'extrémité pelvienne , suivant qu'il se présente par la tète ou le pelvis ou le tronc, seraient d'abord essayées; puis, si l'extraction était impossible et qu'une portion de la tumeur fût accessible, l'obstacle serait promptement levé par la ponction si elle était formée par du liquide. Mais si elle était solide, à moins d'être portée par un pédicule, son extirpation offrirait de grandes difficultés, et ferait courirlesplus grands dangers au fœtus, dont l'existence, au reste, est ordinairement plus ou moins prochainement compromise par le seul fait du développement d'une tumeur aussi volumineuse.

L'anencéphalie avec spina bifida de la totalité ou de la plus grande partie du rachis, peut rendre l'expulsion spontanée difficile et même impossible, quoique l'enfant soit peu volumineux et la tête fort petite. Cette difficulté tient à la soudure de la tête sur le tronc, de sorte que Je fœtus forme une masse peu flexible qui se prête mal aux mouvements nécessaires à son expulsion. Dans un fait rapporté par M. Nivert, le fœtus offrait une gibbosité solide et saillante, retenue au-dessus des pubis; le forceps fut es-

sayé sans succès; Ton vida le crâne et Ton ne parvint qu'a laide du crochet aigu et des tractions les plus fortes à extraire le tronc. Dans un cas observé par M. Busch, les articulations des membres étaient ankylosées dans l'attitude ordinaire du fœtus dans la matrice; le forceps fut appliqué : après l'extraction de la tête, le tronc ne put être expulsé à l'aide de tractions modérées; des tractions plus énergiques firent avancer la partie supérieure du tronc, en produisant un craquement : mais la partie inférieure fut encorearrètée, et comme l'enfant était mort, ontira sans ménagement : le reste du tronc s'avança avec un nouveau craquement. Ce double obstacle était formé par les cuisses et les bras , dont les os furent fracturés par les tractions.

Dans les cas extrêmement rares où le fœtus a contracté des adhérences avec les membranes ou le placenta, s'il en résultait un obstacle à l'accouchement, la cause serait méconnue; mais, si les adhérences résistaient aux efforts d'expulsion, le forceps, les tractions sur l'extrémité pelvienne, s'il était nécessaire d'agir, en détermineraient la rupture.

SECTION" III. — Dystocie par vices de conformation du bassin et états morbides divers de la mère préexistant à la grossesse ou au travail de l'accouchement.

I. De l'accouchement dans le cas de rétrécissement du bassin. ■ — Relativement à la parturition , on dit que le bassin est vicieusement conformé lorsque, s'écartant de l'état normal, il peut exercer sur la marche de cette fonction une influence telle, qu'il en résulte danger ou préjudice pour la mère et pour l'enfant. Ayant déjà apprécié l'influence de l'excès d'ampleur du bassin sur la marche du travail , il nous reste à étudier les accouchements rendus difficiles , dangereux ou impraticables par son étroitesse. Le bassin peut être trop étroit d'une manière uniforme, c'est-à-dire dans toutes ses parties ; ou d'une manière inégale, c'est-à-dire dans certains sens seulement. Les vices de conformation du bassin appartenant la plupart à des états stationnaires et ayant des formes déterminées, en les décrivant à la suite du bassin à l'état normal, nous avons déjà indiqué, pour chaque variété, sous forme de corollaires, les conséquences que la forme, le siège et le degré du rétrécissement exercent sur la marche de l'accouchement; quoique ce soit ce dernier qui décide en définitive

de la possibilité ou de l'impossibilité de l'expulsion du fœtus, il n'est pas moins important de reconnaître le siège et la forme de la viciation. L'excès et le défaut d'inclinaison, isolés de toute autre viciation du bassin, ne paraissant pas avoir sur la parturition l'influence fâcheuse que quelques auteurs leur ont attribuée, je m'en tiendrai aux considérations pratiques émises en traitant de ces deux états, t. i, p. 64. Nous avons également indiqué les procédés divers à l'aide desquels on peut arriver à établir de la manière la plus rigoureuse possible le diagnostic des vices de conformation du bassin. J'ai omis de parler du pelvimètre de M. Van Huevel , qui paraît avoir des avantages réels , même sur celui de M. Wellenberght, t. i, p. 84 , dont il n'est , au reste, qu'une modification. D'autres moyens de diagnostic , importants pour la conduite à tenir, sont ceux qui découlent des phénomènes et de la marche du travail.

Les rétrécissements du bassin , considérés dans leurs rapports avec l'accouchement, donnentlieuàdeux ordres de considérations, les unes relatives à l'influence qu'ils exercent sur sa marche , ses phénomènes et sa terminaison; les autres relatives aux indications qu'ils réclament lorsque les ressources de l'organisme sont insuffisantes. Aux suites plus ou moins fâcheuses qui peuvent être la conséquence des rétrécissements du bassin, il faut encore ajouter celles qui résultent souvent des moyens employés pour terminer l'accouchement.

L'étendue moyenne des diamètres des différents points d'un bassin bien conformé est très sensiblement plus considérable que celle des diamètres de la tète lorsqu'elle se présente régulièrement. Il en résulte que le bassin peut subir sur un point ou sur sa totalité une notable diminution dans sa capacité, avant que l'expulsion du fœtus devienne impossible. Tant que le diamètre le plus rétréci conserve au moins 94 millimètres (3 pouces 1/2) , on peut généralement, toutes les autres conditions étant normales, espérer que l'expulsion du fœtus sera spontanée, ou qu'on pourra opérer son extraction en s'aidant des moyens ordinaires (forceps, main) suivant qu'il se présente par la tête ou le pelvis. Mais le rétrécissement peut être porté plus loin sans mettre nécessairement obstacle à la sortie du fœtus. Des faits nombreux attestent que des femmes ont accouché naturellement ou par les moyens artificiels ordinaires d'enfants vivants , le diamètre du bassin le plus rétréci n'ayant que 87 millimètres ( 3 pouces 3 lignes), 81 millimètres (3 pouces). Et pour embrasser les faits exceptionnels et rares, nous ajouterons que l'expulsion de fœtus vivants a pu s'effectuer à 74 millimètres (2 pouces 9 lignes), à 67 millimètres

I i2 TRAITE DUBSTETKlgLE.

(2 pouces 1/2). Boer assure qu'une tête de volume ordinaire, mais molle, a pu franchir un détroit supérieur de 2 pouces 8 lignes, dans son diamètre sacro-pubien, et que l'enfant est né vivant. Dans deux cas cités par Baudelocque , l'un observé par Solayrès, l'autre par lui-même, la tète s'était allongée au point que son grand diamètre avait 8 pouces moins 2 lignes; celui qui passe d'une protubérance pariétale à l'autre s'était réduit à 2 pouces lignes. Les bassins n'avaient que 2 pouces I /% ; les enfants étaient nés vivants, et dès le lendemain la déformation de la tète avait en grande partie disparu. D'autres accoucheurs ont observé des faits semblables. Ainsi , comme on vient de le voir pour les rétrécissements du bassin, comme pour la plupart des autres causes de dystocie, c'est par des transitions difficiles à fixer à priori, variables suivant les cas, dans des limites assez étendues, que les conditions de l'accouchement spontané ou aidé par les moyens ordinaires, s'affaiblissent par degré , et disparaissent d'une manière absolue. S'il importe de bien connaître les ressources de lorganisme jusque dans leurs dernières limites, il y aurait de graves inconvénients à se les exagérer : aussi dois-je me hâter d'ajoutei qu'un accouchement heureux d'un enfant à terme avec un notable rétrécissement du bassin suppose le concours de plusieur circonstances favorables. En admettant que. dans tous les cas, l'ac tion de l'utérus ait toute l'énergie, toute la persistance qu'on peut naturellement en attendre , si la tète est volumineuse, bien ossifiée, la disproportion existera beaucoup plus tôt et pourra rendre l'accouchement excessivement laborieux dans les premiers degré du rétrécissement. Il le sera encore davantage si le fœtus, quoique de grosseur moyenne , se présente d'une manière irrégulière ou par la face ou dans une position qui exige un mouvement de rotation étendu : le redressement les mouvements mécaniques l'engagement delà face, qui dans les conditions ordinaires s'opèren généralement avec facilité , sont le plus souvent entravés dans les cas de rétrécissement ou de déformation du bassin. Le même enfant qui aurait pu être expulsé spontanément, ou extrait sans de trop grandes difficultés à l'aide du forceps, dans une position favorable et régulière du vertex, pourra exiger, dans les cas mentionnés, ou s'il y a procidence de la main, qu'on diminue le volume de la tète ou qu'on agrandisse le bassin. Dans la présentation du pelvis, à ne considérer que l'expulsion en elle-même, les difficultés ne sont pas plus grandes que si la tète s'était avancée la première: mais comme elle ne peut être retenue quelque temps dans le bassin ,sansque la vie du fœtus soit compromise, elle ne peut pas, comme dans la présentation du vertex, profiter des avantages

d'une réduction lente; puis le redressement de la tête, des bras, vient souvent ajouter encore à l'obstacle formé par le bassin ; enfin l'élévation de la tète, excepté dans les cas beaucoup moins fréquents de rétrécissement du détroit inférieur , rend plus difficile l'application des moyens artificiels d'extraction. On voit de suite combien les rétrécissements du bassin, qui ne s'opposent pas d'une manière absolue à l'expulsion de la tète, augmentent pour l'enfant les dangers inhérents à l'accouchement par le pelvis.

Nous allons maintenant apprécier sommairement les principales causes générales et exceptionnelles qui favorisent l'expulsion dans les cas de rétrécissement du bassin , et qui lui permettent quelquefois de s'effectuer dans des conditions où elle peut être regardée comme inespérée. Nous n'avons pas à nous arrêter sur la différence de volume du corps à expulser : tout le monde sait que le nombre des enfants à terme qui naissent très petits est assez considérable. L'accouchement prématuré, auquel d'ailleurs les vices de conformation prédisposent , n'est nullement rare; dans ce cas, au volume médiocre de la tête s'ajoutent une plus grande souplesse et une étendue moindre de l'enveloppe osseuse.

Le ramollissement et l'écartementdes symphyses, qui ne sont pas assez marqués pour agrandir d'une manière sensible la capacité du bassin, peuvent être portés assez loin exceptionnellement et plus souvent, dans le cas de rétrécissement du bassin, que dans les conditions ordinaires. On conçoit, comme l'a indique Deventer, que si les os du bassin sont mobiles, les deux iliaques puissent glisser simultanément en avant, de manière à agrandir le diamètre sacro-pubien. Madame Lachapelle faitobserver que, dans ce glissement de surface articulaire, l'un des os iliaques peut s'avancer au niveau de l'angle sacro-vertébral, tandis que l'autre recule plus ou moins ; il suit de là que l'un des diamètres obliques du détroit supérieur, celui dans lequel se place le grand diamètre de la tète, est notablement agrandi, que le diamètre sacro-pubien l'est également, du moins d'un côté du bassin. Il y a des cas où la mobilité des os du bassin et l'écartement des pubis sont tels, qu'il en résulte un agrandissement aussi marqué que celui qu'on peut attendre de la symphyséotomie. M. Robert conserve un bassin vicié qui présente cette disposition.

Dans l'ostéomalaxie, la flexibilité des os peut exister au moment du travail, et permettre la sortie du fœtus avec un bassin très rétréci (t. i, p. 60).

Le siège et la forme du rétrécissement peuvent en atténuer sensiblement les conséquences ; ainsi , dans le rétrécissement du

diamètre sacro-pubien, que nous avons principalement en vue à cause de sa fréquence, l'angle sacro-vertébral peut être un peu déjeté à droite ou à gauche , de manière que la partie la moins volumineuse de la tète correspond à la partie la plus rétrécie, et la plus volumineuse à celle qui Test le moins. Il se passe même quelque chose d'analogue lorsque le promontoire elles pubis conservent leurs rapports: que la tète soit placée obliquement ou transversalement, ce n'est pas le diamètre bi-pariétal qui correspond au point le plus rétréci , mais un diamètre qui se rapproche beaucoup du bi-temporal ; la bosse pariétale qui est en arrière correspond en dehors de l'angle sacro-vertébral, et celle qui est en avant en dehors des pubis, sur un point où le rétrécissement est déjà sensiblement moindre. La tète qui s'incline tend encore à éluder la rétrécissement, en présentant successivement au point le plus rétréci ses parties diamétralement opposées.

Les diamètres de la tête qui correspondent aux points rétrécis du bassin sont susceptibles d'une réduction sensible. Lorsque la compression s'exerce transversalement d'un côté à l'autre , les bords de la suture sagittale sont rapprochés: il n'est pas rare de voiries pariétaux chevaucher par leurs bords supérieurs l'un sur l'autre ; on voit même quelquefois le crâne devenir de plus en plus saillant, et former un angle obtus dans la direction de la suture bipariétale. L'occipital et le frontal sont repoussés en dehors par la matière cérébrale comprimée , et ils s'écartent autant que le permettent les commissures occipito et fronto-pariétales. Mais c'est toujours la tumeur œdémateuse qui donne en grande partie au crâne cette forme allongée. Si la tête est engagée dans le rétrécissement du bassin , de manière à être comprimée d'avant en arrière , les bords supérieurs du frontal et de l'occipital s'engagent sous les bords correspondants des pariétaux, et la commissure bi-pariétale est écartée et tendue. La réduction du crâne dans le sens du diamètre du bassin rétréci peut être portée assez loin ; mais il est impossible d'admettre d'une manière générale avec Denman qu'il .puisse être réduit du tiers de son volume primitif. Elle est d'ailleurs très variable: sur une tête bien ossifiée, à sutures serrées, les diamètres de la voûte du crâne ne peuvent être que très peu réduits- si , au contraire, les sutures sont un peu écartées et que les os larges soient minces et flexibles, les diamètres de la voûte pourront être réduits à la longueur de ceux de la base ; à plus forte raison, si le fœtus mort a déjà éprouvé un commencement de ramollissement et de macération. C'est ce qu'Osborne a parfaitement éclairci par le raisonnement et par les faits: mais il en a tiré, comme nous le verrons

en traçant les indications, des conséquences exagérées et dangereuses pour la pratique. Mais cette réduction n'est que relative et n'a lieu qu'entre les points comprimés. La réduction absolue ne peut être qu'infiniment peu considérable : le cerveau remplit exactement la cavité du crâne , et la matière cérébrale n'est pas plus compressible que les corps liquides ; il n'y a guère que le sang contenu dans les vaisseaux qui puisse être refoulé vers le tronc et permette une légère diminution de la tête.

La force avec laquelle l'utérus et les muscles abdominaux poussent la tête à travers le bassin rétréci, se manifeste quelquefois par des effets sur le crâne du fœtus encore plus remarquables. La duremère et le péricrâne peuvent être décollés au niveau des sutures par la force avec laquelle les os du crâne tendent à s'entre-croiser.

Les pariétaux , le frontal , portent quelquefois des dépressions profondes avec ou sans fractures. La dure-mère et le péricrâne peuvent se déchirer au niveau d'une suture et laisser la matière cérébrale s'épancher sous les os du crâne ; les téguments peuvent céder à leur tour. A. Hamilton en cite dans ses lettres un exemple remarquable.

La tête, poussée à travers le bassin rétréci , peut-elle s'y enclaver? On dit qu'il y a enclavement de la tête , lorsqu'elle est retenue dans le cercle du bassin par deux points diamétralement opposés de sa circonférence, de manière à ne pouvoir ni être expulsé ou entraîné, ni repoussé au-dessus du détroit supérieur sans employer une force considérable. L'enclavement ne peut avoir lieu que dans le cas de rétrécissement du bassin ou de développement anormal du crâne par un épanchement hydrocéphalique. Dans les cas de bonne conformation du bassin et de la tête, si le crâne présentait exceptionnellement son plus grand diamètre au plus petit du bassin, l'obstacle serait éludé par une flexion plus prononcée ou par un mouvement de rotation. Mais il n'est pas rare de voir la tête arrêtée , pendant un temps indéterminé, au détroit supérieur, et surtout dans l'excavation et au détroit inférieur, par des causes que nous avons fait connaître aux sections précédentes , et de rencontrer assez souvent , en même temps , une grande fixité , au point qu'il est impossible ou au moins très difficile de la repousser, ce qui provient de l'écoulement complet du liquide amniotique et d'une forte rétraction de l'utérus sur le corps du fœtus. Ce sont des faits de ce genre mal interprétés qui ont grossi la liste des cas d'enclavement.

L'enclavement proprement dit doit être considéré comme un des effets possibles du rétrécissement du bassin. Mmè Lachapelle

ne nie pas qu'il puisse avoir lieu dans ce cas , mais on doit, d'après sa pratique, le regarder comme très rare; Baudelocque luimême convient déjà que l'enclavement réel est peu commun. Il ne faut pas d'ailleurs prendre dans un sens trop absolu les termes de la définition: la difficulté de repousser la tète ne saurait être bien grande dans la plupartdes cas sans la rétraction de la matrice, et celle de la faire avancer est souvent subordonnée à la persistance et à l'énergie des efforts d'expulsion. L'enclavement a lieu ordinairement d'un côté de la tète à l'autre. Si les extrémités du diamètre occipito-frontal se présentaient en même temps à l'un des diamètres du détroit supérieur rétréci , les efforts d'expulsion ne tarderaient pas à déranger cette situation; si le crâne avançait, ce serait par l'abaissement de l'occiput, et l'enclavement ne pourrait avoir lieu qu'entre l'occipital et la portion du frontal située derrière les bosses frontales. Les points du bassin entre lesquels la tête peut s'enclaver sont l'angle sacro-vertébral d'une part, les pubis et leurs branches horizontales de l'autre. Dans le cas d'aplatissement transversal du bassin, il est douteux que la tète puisse réellement être enclavée dans la direction des diamètres obliques et transverse ; mais elle peut être serrée au point de simuler l'enclavement. Dans un bassin rétréci, sans être déformé, indépendamment de l'enclavement antéro-postérieur, la circonférence engagée dans le rétrécissement peut être comprimée par tous les points: non que je veille dire , avec Rœderer, que, dans ce cas, la tète est tellement serrée de toute part, qu'on ne saurait y passer l'aiguille la plus fine, dans quelque endroit qu'on tente de le faire ; mais j'espère ne point tomber dans l'exagération en disant que, dans les points où la constriction est le moins forte, elle peut l'être encore assez pour qu'il soit impossible de faire passer entre la tête et le bassin la cuillère du forceps. L'enclavemenf véritable ne peut guère avoir lieu qu'au détroit supérieur, entre les points indiqués. Mais la tête peut être retenue et comme incarcérée dans l'excavation pelvienne , lorsque le rétrécissement porte en même temps sur le détroit supérieur et sur le détroit inférieur. Si le crâne présente une disproportion qui lui permette seulement de franchir le premier après une réduction sensible , en reprenant en partie son volume primitif dans l'excavation, il ne peut ni avancer ni être repoussée : dans un cas semblable, on fut forcé, après avoir pratiqué l'opération césarienne, d'avoir recours à la symphyséotomie pour retirer la tête. Cet état, qu'on rapproche de l'enclavement à titre de variété, en diffère cependant beaucoup.

Il faut, pour que l'enclavement puisse avoir lieu, un défaut de

proportion entre le bassin et la tète, tel qu'elle puisse commencer à s'engager sans pouvoir complètement le franchir. La réductibilité du crâne, la flexibilité des os qui le composent permettent à la tête de s'avancer dans le bassin en se déprimant, jusqu'à ce que l'obstacle devienne insurmontable aux forces de l'organisme ou de l'art; et si elle s'avance dans le rétrécissement à peu de distance de la base, la partie du crâne qui fait saillie dans le vide du bassin peut reprendre son volume, de manière que la tète, sur le point enclavé, présente un rétrécissement qui tend à la fixer plus solidement et à rendre sa répulsion impossible.

La tête peut être enclavée à des degrés différents , et il n'est pas douteux que, dans quelques cas, des efforts énergiques et prolongés ne puissent triompher de l'obstacle. On se ferait une idée fausse de l'enclavement en supposant qu'il exclut toujours la possibilité de l'expulsion spontanée. La fixité et l'immobilité de la tète sont les caractères principaux de l'enclavement, et à l'aide desquels on cherche à le reconnaître ; mais ils existent à des degrés différents dans beaucoup d'autres circonstances. La tète semble immobile lorsqu'elle traverse très lentement une partie du bassin rétréci ou non ; elle est immobile lorsqu'elle est retenue au-dessus d'un obstacle et que l'utérus est fortement tendu sur le corps du fœtus. Dans ces cas et dans beaucoup d'autres, on ne peut souvent ni repousser la tète ni la déplacer, sans qu'elle soit enclavée. Cependant l'immobilité diffère assez dans les deux cas, pour qu'on puisse souvent distinguer ces deux états l'un de l'autre. Dans l'enclavement, la fixité est presque absolue ; en repoussant la tète avec la main . on n'obtient pas de déplacement sensible ; dans les autres cas , on ne déplace pas la tête relativement à l'utérus , mais on peut sensiblement soulever le tout en masse et déplacer un peu le fœtus et l'utérus par rapport au bassin. On a encore donné la tuméfaction des partiesgénitales comme un signe de l'enclavement ; mais quoique le retour du sang veineux semble devoir être fort gêné, la tuméfaction peut se manifester sans enclavement et manquer lorsqu'il existe. D'ailleurs le doigt peut donner des éclaircissements exacts, faire reconnaître en outre le lieu où la tête est enclavée et corriger les erreurs que peuvent faire naître les changements qu'elle a éprouvés. En effet, elle peut être prise d'un côté à l'autre entre l'angle sacro-vertébral et les pubis, et cependant apparaître entre les lèvres et la vulve , lorsque , à la portion de crâne qui fait saillie dans l'excavation , s'ajoute une tumeur œdémateuse considérable.

Mais pour beaucoup d'accoucheurs toute difficulté ou inter-

ruptioû dans la marche du travail, provenant dune disproportion entre le volume de la tète et retendue du bassin, est considérée comme autant de cas d'enclavement.

L'action des puissances expultrices n'est pas sensiblement modifiée par l'obstacle opposé par le bassin à l'expulsion du fœtus; cependant la dilatation de l'orifice utérin est généralement plus longue et plus difficile. Lorsque la partie qui se présente est poussée contre l'obstacle, les contractions sont d'abord assez faibles et assez lentes; mais elles ne tardent pas à prendre de l'énergie. Cependant elles restent quelquefois longtemps irrégulières et faibles, comme dans les cas où l'obstacle est formé par une disposition insolite des parties molles du canal vulvo-utérin. Après avoir lutté à plusieurs reprises avec violence et persistance contre l'obstacle , elles finissent par s'affaiblir, se ralentir et par olFrir de longues suspensions, pendant lesquelles l'utérus est plus ou moins fortement rétracté, ce qui fait que la durée du travail, à dater de la rupture des membranes et de la dilatation complète de l'orifice utérin , peut être assez souvent plus longue que la durée totale d'un accouchement ordinaire , sans compromettre sérieusement la vie de la mère et même celle du fœtus. La position de la tète est subordonnée à la forme du bassin ; mais cette forme est ordinairement telle que les positions obliques sont encore les plus communes ; les transversales directes deviennent plus fréquentes que dans les conditions normales.

Le rétrécissement dans le sens des diamètres oblique et transverse amène des positions directes antéro-postérieures au détroit supérieur. Lorsque le bassin est étroit dans toutes ses parties sans être déformé , l'expulsion est uniformément longue : si la tète ne peut franchir le détroit supérieur qu'avec beaucoup de difficulté , le détroit inférieur proportionnellement plus petit , lui oppose un obstacle absolu , ou ne peut être franchi qu'après des efforts énergiques et prolongés ou à l'aide du forceps. C'est au détroit supérieur que la tête est le plus souvent arrêtée, et si elle parvient à s'engager en partie, la tumeur œdémateuse peut devenir à la longue volumineuse au point de s'avencer jusqu'au fond de l'excavation et de faire croire que la tête a franchi le détroit supérieur, lorsqu'elle reste immobile dans son intérieur. Souvent , lorsque l'obstacle a pu être franchi , l'accouchement se termine ensuite avec une grande promptitude, parce qu'il est assez commun que le rétrécissement du détroit supérieur, surtout dans les viciations rachitiques, coïncide avec l'agrandissement du détroit inférieur.

Nous n'avons pas supposé, à l'exemple de quelques auteurs, que, dans le cas de bonne conformation du bassin , les épaules puis-

RÉTRÉCISSEMENT DU BASSIN. i 49

sent s'enclaver entreles pubis et l'angle sacro-vertébral et empêcher à la tète, en position occipito-iliaque directe, d'exécuter son mouvement de rotation et d'être expulsée. Mieux que les autres parties du fœtus , les épaules sont disposées à se placer, par un mouvement de rotation , dans la direction qui leur offre le plus d'espace : aussi , lorsque le rétrécissement du détroit supérieur est tel que la tète peut le franchir par les seuls efforts maternels ou à l'aide du forceps , et même dans la plupart des cas où il a fallu la diminuer par la perforation du crâne, la partie supérieure du tronc s'avance ordinairement sans difficultés appréciables. Néanmoins les épaules ont quelquefois opposé, après l'extraction de la tête, un obstacle assez sérieux à la sortie du tronc.

Il est extrêmement important, dans les premiers degrés du rétrécissement du bassin, d'étudier avec soin les phénomènes et la marche du travail, pour résoudre le problème grave et difficile de la possibilité ou de l'impossibilité de l'expulsion spontanée du fœtus, et pour déterminer la nature des secours à employer dans l'un et l'autre cas. La connaissance à peu près exacte du degré de rétrécissement du bassin qu'on peut généralement obtenir, quelque importante qu'elle soit, ne peut faire connaître au juste, à priori, quelle sera la terminaison de l'accouchement. Quoique le volume delà tête, le degré d'ossification du crâne, dont on juge par le rapprochement et l'écartement des sutures , ne se prêtent qu'à des appréciations vagues , on ne doit pas moins chercher à en tenircompte. Mais cela ne suffit pas : il fautencore attendre les éclaircissements qu'apportent la marche du travail , le déploiement des forces de l'organisme , le degré d'engagement de la tète dans le point rétréci du bassin , les tentatives répétées, mais mesurées et prudentes, pour l'entraîner à l'aide du forceps. Si le diamètre le plus rétréci a moins de 81 millimètres (3 pouces), la connaissance du degré de rétrécissement prend une valeur presque absolue, sans qu'il soit nécessaire d'attendre les effets du travail , et l'on devra se conduire comme si la sortie d'un fœtus vivant et à terme par la voie naturelle était impossible. Les faits exceptionnels qui prouvent qu'elle ne l'est pas absolument , sont trop rares pour qu'on puisse y compter ; d'ailleurs on peut douter que les dimensions du bassin aient été exactement estimées dans tous les cas, à moins que , comme chez la femme rachitique observée par M.Martin, de Lyon, qui est accouchée à terme d'un enfant bien portant par les seuls efforts de la nature, avec un bassin de 2! pouces 1 /2, la mesure ait été prise après la mort.

L'accouchement . dans les cas de rétrécissement du bassin , a pour la femme des suites fréquemment fâcheuses , non seule-

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ment lorsqu'on est forcé de diminuer le volume de la tète de l'enfant, mais encore lorsqu'il peut être expulsé ou extrait sans mutilation. Plus que tout autre obstacle , les rétrécissements du bassin exposent aux ruptures de l'utérus, à la formation d'escarres qui s étendent de la vessie, au canal de l'urètre, etc. La pression des parties molles, entre la tête et les points rétrécis du bassin, affaiblit d'autant plus facilement la vitalité des tissus , qu'en supposant même qu'il y ait rarement enclavement proprement dit, la rétraction violente de l'utérus, qui se développe plus ou moins de temps après la rupture des membranes et l'écoulement du liquide amniotique, rend cette compression continue et soustrait ces parties aux alternatives de pression et de relâchement qui, dans les conditions ordinaires, y entretiennent la circulation et la vitalité. Le retour du sang veineux des parties situées au-dessous de la tète est tellement gêné , qu'il survient souvent un gonflement plus ou moins considérable du col utérin , du vagin , des parties génitales externes , qui peut devenir à son tour un obstacle à 1 expulsion du fœtus. L'inflammation peut également envahir les parties comprimées et les disposer à se déchirer plus facilement. L'inflammation utérine peut se propager au péritoine et la femme succomber peu d'heures après la délivrance ; ou bien être prise d'un épuisement qui se manifeste par la petitesse, la fréquence du pouls, la perte de plus en plus grande des forces, des troubles de l'intelligence, la sécheresse de la bouche, des vomissements ; et , si l'accouchement n'est pas terminé à temps , elle succombe sans présenter de lésions bien appréciables. Alors même que l'accouchement n"a pas les conséquences immédiates , fâcheuses, que nous venons de signaler, il expose toujours davantage aux inflammations puerpérales pendant la période des couches.

Le fœtus court encore les plus grands dangers , alors même qu'il peut être expulsé ou extrait à l'aide du forceps sans mutilation ; car aux chances de mort que lui fait courir la gène de la circulation fœto-placentaire . il faut encore ajouter celles de la compression du cerveau, pendant le passage de la tète, à travers le rétrécissement, ou entre les cuillères du forceps. Or, cette compression est une cause fréquente de mort , non seulement avant l'expulsion de l'enfant, mais encore après, car des lésions des centres nerveux souvent inappréciables , qui n'ont pas d'influence surla circulation, rendentlarespiration impossible ou très précaire; •après la naissance , la circulation se trouble parce que les forces qui mettent en jeu l'action des poumons sont paralysées.

Il n'existe pas. de relevés à l'aide desquels on puisse établir, d'une manière exacte, soit pour la mère soit pour le fœtus, l'ex-

RÉTRÉCISSEMENT DL BASSIN. loi

pulsion ayant eu lieu spontanément ou à l'aide du forceps, le rapport de fréquence des cas heureux aux cas malheureux. Je cite le suivant, de l'hôpital de Dublin, publié par M. Breen, qui peut en donner une idée , quoiqu'il ne soit pas exactement applicable à la question : il fait voir que le danger s'est accru avec la longueur du travail.

Le retard ne doit pas sans doute être toujours rapporté à des obstacles mécaniques , mais il est rationnel de croire qu'ils y ont eu la plus large part. Chez les femmes qui étaient en travail de leur premier enfant, depuis 30 jusqu'à 40 heures, 1 sur 34 a succombé; I enfant sur 5 est né mort. Avec la même durée du travail chez des femmes qui avaient déjà eu des enfants et chez lesquelles il y avait plus sûrement un obstacle mécanique il est mort I femme sur II, et I enfant sur 6. Lorsque le travail s'est prolongé de 40 heures à 50, la mortalité des femmes a été de 4 sur I 3 et de I à 3 I /% pour les enfants ; de 50 heures à 60, la onzième partie des femmes a succombé; de 60 heures à 70 on trouve qu'un huitième des femmes et presque la moitié des enfants moururent ; de 70 heures à 80, la douzième partie des femmes a succombé ; seulement cette variation dépend vraisemblablement des circonstances accidentelles. Dans 44 cas d'accouchements laborieux où l'on employa les instruments , \ 8 femmes succombèrent.

Indications. — La gravité de l'accouchement à terme, dans les cas où le rétrécissement ne met pas encore un obstacle absolu et constant à la sortie du fœtus par les efforts maternels seuls ou aidés du forceps ou de la main, la nécessité dans les mêmes conditions d'avoir souvent recours à la cràniotomie, si le fœtus a cessé de vivre, de choisir, lorsqu'il est encore vivant, entre cette dernière opération et la symphyséotomie ou l'opération césarienne, font comprendre combien il est important de ne pas négliger l'occasion de provoquer YaccoucJiement prématuré artificiel, lorsque le plus petit diamètre du bassin est entre 94 et 67 millimètres (3 pouces 4 /2 et 2 pouces 1 /2 ) et qu'on trouve les autres conditions qui l'indiquent. Loin de le repousser comme illicite et dangereux, comme on l'a fait longtemps en France, on aurait dû, au contraire , s'attacher à en rendre l'idée vulgaire, afin que les femmes contrefaites , celles qui n'accouchent qu'avec de grandes difficultés, consultassent les gensde l'art sur leur état avant le terme de leur grossesse. Voyez Accouchement prématuré provoqué. Nous avons principalement en vue ici de poser les indications de l'ac^ couchement à terme ou fortuitement prématuré. Nous les appré-

cierons dans les trois catégories que nous avons admises, d'après le degré d'étendue du bassin rétréci, en étudiant l'influence des rétrécissements du bassin sur la marche et la terminaison de l'accouchement.

I. Le plus petit diamètre du bassin conserve au moins 94 millimètres (3 pouces i/^)- De tels bassins peuvent être considérés comme réunissant encore , le plus souvent , les conditions nécessaires pour que l'accouchement s'effectue naturellement. Le diamètre bi-pariétalde la tête du fœtus à terme dépasse rarement 94 millimètres, et fùt-il un peu plus étendu , les rapports seraient rétablis par sa réductibilité ou par sa situation un peu en dehors du point le plus rétréci.

La conduite à tenir doit donc avoir une grande analogie avec celle qui a été indiquée pour l'accouchement dans les divers genres de présentations du fœtus. Il convient, dans les présentations naturelles, d'attendre et de surveiller avec attention les phénomènes physiologiques et mécaniques du travail et l'état de la femme. Si la tète se présente bien, que son volume soit petit et même moyen, que l'action de l'utérus soit régulière et soutenue, l'accouchement se terminera assez souvent d'une manière heureuse pour la mère et pour l'enfant, quelquefois après un travail aussi court et aussi facile que si le bassin avait son amplitude ordinaire , mais le plus ordinairement après un travail long et pénible, surtout si la tête est volumineuse et bien ossitiée.

Aussi , la nécessité d'avoir recours au forceps existe plus fréquemment que dans les cas de bonne conformation du bassin. Aux difficultés qui résultent d'une trop grande exactitude entre le volume de la tête et la capacité du bassin, peuvent encore s'ajouter celles qui proviennent d'une irrégularité dans la présentation et dans la position, ce qui peut rendre vaines les tentatives d'extraction à l'aide du forceps , si la tête conserve sa situation vicieuse.

Il est impossible de déterminer d'une manière bien précise le temps qu'il faut accorder à l'expectation , car un grand nombre de particularités peuvent le faire varier. Je ne puis mieux faire que de citer l'opinion professée sur ce point par M. P. Dubois : « La dilatation de l'orifice de l'utérus, dit-il, étant complète et aucun obstacle de ce côté ne s'opposant à la descente de la tête dans l'excavation, il est évident que la résistance n'a d'autre cause que le rétrécissement du canal osseux: lorsque plusieurs heures sesont écoulées dans cet état, surtout si la plus grande partie du liquide amniotique est écoulée , et l'utérus par conséquent presque immédiatement contracté sur le corps du fœtus, le moment est venu d'appliquer le forceps. Je n'ai pu déterminer le nombre d'heures

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qui devront s'écouler avant l'application du forceps, parce qu'une foule de circonstances peuvent le faire varier ; il me suffira dédire pourtant qu'en général on peut sans inconvénient différer l'application de l'instrument pendant six ou huit heures, et souvent même davantage , après la manifestation des conditions que je viens d'indiquer. Cette application, toutefois, me semble devoir être faite plus tôt, parce qu'une expectation prolongée serait alors dangereuse pour le fœtus, si la tête, rapidement plongée dans l'excavation du bassin, y était arrêtée par la réduction de l'un des diamètres du détroit périnéal. »

Dans la présentation de la face avec les mêmes conditions de grandeur du bassin , on peut espérer l'expulsion spontanée du fœtus ; mais elle est déjà plus dangereuse et moins fréquente. Si l'expectation est aussi prolongée, l'enfant court incomparablement plus de dangers, et l'application du forceps est plus difficile. Ces raisons paraissent suffisantes pour légitimer le conseil donné par M. P. Dubois, de tenter de ramener le vertex à l'entrée du bassin ; mais il ne faut point oublier que, lorsque la face se trouve déjà un peu engagée , il est le plus souvent impossible de changer la présentation. On sera donc généralement conduit à attendre les effets produits par les forces de l'organisme, mais à prolonger moins longtemps l'expectation, si elle paraissait insuffisante.

Lorsque le fœtus se présente par l'extrémité pelvienne , malgré les avantages qu'il y a pour une heureuse expulsion que les membres restent rassemblés au-devant du tronc , on sera plus souvent dans l'obligation d'attirer les pieds sous les fesses, si c'est le siège qui s'avance le premier, d'exercer quelques tractions lorsque la partie sus-ombilicale du tronc est arrivée au dehors , et d'aider à la sortie de la tète avec la main. La vie du fœtus étant fréquemment compromise dans le cas même où les difficultés ne sont pas très grandes et peuvent promptement être surmontées, l'est presque toujours s'il faut continuer quelque temps les manœuvres pour faire franchir à la tête la partie rétréciedu bassin. Le forceps n'est , dans tous les cas , qu'une ressource assez restreinte, car on ne peut guère l'appliquer avec succès que lorsque le rétrécissement porte sur le détroit inférieur ou sur un point peu élevé de l'excavation pelvienne : or, ce ne sont là que des cas exceptionnels. Mais, malgré ces désavantages et à part les dangers que court le fœtus, si les tractions et les manœuvres propresà faire avancer la tète sont bien dirigées , les difficultés de l'extraction ne sont pas plus grandes et peut-être moindres que dans les cas identiques où la tète s'avance la première. Et comme, à ce degré

loi TRAITE DOBSTETKKJIE.

de rétrécissement, la disproportion, lorsqu'elle existe, est peu marquée, on peut encore souvent entraîner la tète avant que la vie du fœtus soit compromise.

Dans les présentations du tronc, le rétrécissement du bassin est une circonstance qui doit faire tenter, dans l'intérêt de l'enfant, la version céphalique : mais les difficultés inhérentes à cette opération ne la rendant praticable que dans un petit nombre de cas , on est généralement conduit à pratiquer la version sur les pieds, et à rentrer, pour les dangers , les difficultés et les indications, dans les cas où le fœtus s'est présenté primitivement par l'extrémité pelvienne.

La découverte du forceps a de beaucoup diminué le nombre des cas où l'on était forcé d'avoir recours à la version, et a produit une heureuse réforme dans la pratique. Les indications que je viens de poser relativement aux divers genres d'accouchements , dans les conditions de rétrécissement énoncés plus haut , sont , à quelque chose près, celles qui ont été établies par la plupart des auteurs. Quelques uns, cependant, ont continué à préconiser la version, et leur opinion est fortifiée de l'imposante autorité de madame Lachapelle, qui s'exprime ainsi à ce sujet : t C'est sans doute à la facilité plus grande avec laquelle on peut diriger la tète du fœtus et à une compression moindre de cette partie, qu'il faut attribuer les succès que j'ai plus constamment obtenus, contre l'assertion de beaucoup d'auteurs, de l'emploi de la version comparée à l'application du forceps. D'après les tableaux déjà cités, sur 1 5 enfants extraits par le forceps pour un resserrement du bassin, 7 ont vécu, 8 sont nés morts: tandis que. sur 2o amenés par les pieds, 16 ont vécu, et 9 seulement ont été extraits sans aucun signe de vie. La proportion des succès est presque des deux tiers pour la version, et moindre que la moitié pour l'application du forceps. » Je ne sais à quelles circonstances heureuses il faut rapporter un tel résultat: mais l'on peut affirmer d'une manière presque certaine que les cas comparés ne sont pas identiques. On en trouverait la preuve dans la comparaison des résultats obtenus par ces deux modes de terminer l'accouchement, si ce qui a été dit dans cet ouvrage, des avantages de la présentation delà tète sur celle du pelvis, ne nous dispensait pas de toute réfutation.

Néanmoins on est réduit , dans quelques cas qui constituent des exceptions nullement rares, à avoir recours à la version. La formedu rétrécissement du bassin , l'élévation de latète, uneprésentationou une position défectueuse, rendentsouventl'application du forceps extrêmement difficile et même impossible. Je conviens que cette impossibilité n'a rien de bien absolu et qu'elle dépend sou-

vent du plus ou moins d'habileté de l'opérateur; mais on n'est pas moins forcé d'en tenir compte, et je ne crois pas exagérer les difficultés qu'on peut rencontrer, en disant qu'avec des mains exercées à l'application du forceps, on peut être obligé d'avoir recours à la version dans quelques cas de présentation du crâne et surtout de la face, en position mento-postérieure.

Il est des cas où la version peut présenter des avantages sur le forceps : par exemple, lorsque le rétrécissement porte particulièrement sur un côté du bassin par la déviation de l'angle sacrovertébral et laisse à l'autre une grande partie de sa capacité, on peut tenter d'y ramener, par la version, les parties les plus volumineuses de la tète; M. Yelpeau a obtenu un succès très remarquable en agissant ainsi. Nous avons déjà dit, t. i, p. 89, qu'on pourrait être conduit à agir ainsi dans le cas de bassin oblique-ovalaire. D'après madame Lachapelle, elle serait encore préférable à l'emploi du forceps dans le cas où le détroit inférieur serait transversalement rétréci : « car, lorsque la tète sortdu bassin la première, c'est l'occiput qui sort d'abord en avant, en se plongeant dans l'arcade pubienne , mouvement qui deviendrait fort difficile, si cette arcade était étroite et anguleuse; quand, au contraire, il descend les pieds les premiers, alors l'occiput vient se placer derrière les pubis, le front sort le premier par la partie postérieure du détroit périnéal, et la nuque seule s'engage dans l'arcade pubienne. » Osiander, qu'on ne peut pas accuser d'être partisan de laccouchement par l'extrémité pelvienne, a émis sur ce point les mêmes idées : « Si le détroit supérieur du bassin offre assez d'ampleur pour que la tête puisse s'y engager par de fortes douleurs, et en même temps que le détroit inférieur soit trop rétréci par l'arcade des pubis, trop peu évasée et trop inclinée en dedans, on ne réussira pas à pouvoir tirer la tête avec le forceps. C'est précisément le cas où l'on procède le plus souvent à la perforation du crâne et où je l'ai faite la seule fois de ma vie ; mais, depuis, je me suis convaincu qu'en pareille occasion, c'est par la version sur les pieds et par l'application du forceps, quand le tronc est sorti jusqu'à la tète, qu'on parvient à tirer l'enfant sans le blesser ; et c'est dans ce cas que la version sur les pieds doit être préférée à celle sur la tète. »

Lorsque le fœtus a succombé avant ou pendant le travail, la conduite à tenir ditfère peu de celle que je viens de tracer, si la présentation est naturelle. N'ayant point à se préoccuper de la vie du fœtus , on peut donner plus de latitude à l'expectation , et la subordonner à l'état de la patiente. Le ramollissement du fœtus étant une circonstance favorable à son expulsion spontanée, si

Ton rencontrait quelques difficultés à appliquer le forceps ou à entraîner la tète avec cet instrument, on procéderait de suite à la perforation du crâne. On n'aurait plus les mêmes raisons de tenter de substituer le sommet à la face et de préférer, dans les présentations du tronc , la version céphalique à la version pelvienne.

A ce degré de rétrécissement nous supposons que la disproportion entre la tète et le bassin est rarement assez grande pour rendre impossible l'accouchement d'un enfant vivant par la voie naturelle. Néanmoins l'expulsion et l'extraction peuvent déjà être quelquefois absolument impossibles, surtout si la tète est volumineuse ou si elle se présente d'une manière défectueuse. Dans ce cas, on aura recours à la perforation du crâne, si le fœtus est mort. Mais quelle conduite tenir lorsqu'il est vivant? La réponse à* cette grave question va être donnée dans la catégorie suivante où elle trouve plus naturellement sa place. En effet , dans les cas où le plus petit diamètre du bassin n'a exactement que 94 millimètres (3 pouces 1/2 ), si la tête du fœtus est très volumineuse, il peut arriver qu'elle ne puisse pas traverser le rétrécissement , et qu'on ait à se conduire comme il sera établi pour un grand nombre de cas de la division suivante.

II. Le plus petit diamètre du bassin conserve 94 millimètres (3 pouces 1/2) au plus, et 67 millimètres (2 pouces 1 /2) au moins. — L'observation a prouvé que l'expulsion spontanée ou l'extraction d'un enfant vivant par la voie naturelle était encore possible dans un certain nombre de cas , lorsque , d'ailleurs , le bassin a dans les autres directions une étendue suffisante. On trouve, en effet, que le diamètre bipariétal a, chez plusieurs fœtus à terme, 90 millimètres (3 pieds 4 lignes), 85 millimètres (3 pouces 3 lignes), 81 millimètres ( 3 pouces) seulement.

Et comme c'est surtout avec les fœtus médiocrement développés qu'il est permis de compter sur la réductibilité de la voûte du crâne, il ne faut pas oublier que si le diamètre le plus étendu de la base du crâne a 81 millimètres (3 pouces) sur les têtes fortes, il peut n'avoir que 75 millimètres (2 pouces 10 lignes), 72 millimètres (2 pouces 8 lignes), 67 millimètres (2 pouces 1/2), 63 millimètres ( 2 pouces 4 lignes).

Ainsi, lorsque le bassin conserve dans sa partie la plus rétrécie une étendue de 94 millimètres à 81 millimètres (3 pouces 1/2 à 3 pouces), on peut espérer que la conduite tracée pour les cas de la division précédente sera encore souvent couronnée de succès. On accordera à l'expulsion un temps convenable, basé sur l'état de la mère et sur celui du fœtus, en cherchant à concilier leurs inté-

rets réciproques. On réitérera à des distances plus ou moins rapprochées l'application du forceps en prenant tous les ménagements convenables. Mais la temporisation et les tentatives de traction ne doivent pas être portées au point que toutes les forces soient épuisées, et que toute possibilité d'un plus grand effort soit évanouie. Si on laisse arriver un tel état, il est fort à craindre que toute intervention de l'art ultérieure ne soit infructueuse pour la mère et pour le fœtus. C'est surtout dans ces limites du rétrécissement du bassin que la tête peut s'enclaver. Si ce cas se rencontrait , il faudrait attendre peu de temps avant d'agir activement, à cause des désordres qui ne tardent pas à survenirdans les parties mollescomprimées. Le forceps doit ordinairementsuffire pour entraîner la tète lorsque son application est possible ; car, pour qu'elle puisse s'enclaver dans le rétrécissement , il faut que sa disproportion avec le bassin ne soit pas très considérable.

De 81 à 67 millimètres (3 pouces à 2 pouces 1/2), les chances de l'expulsion et de l'extraction diminuant dans une proportion rapidement décroissante, il n'y a lieu d'insister sur l'expectation et les tentatives d'extraction qu'autant qu'il est nécessaire pour s'assurer qu'on n'a pas affaire à l'un des cas exceptionnels où la tête se trouve très petite ou très réductible.

Dans les limites de la seconde division, les cas où l'accouchement devient impossible soit spontanément soit à l'aide des moyens ordinaires, sont très communs; et cela non seulement lorsque le plus petit diamètre du bassin n'a que 67 millimètres , ou un peu plus, mais même lorsqu'il se rapproche de 94 millimètres.

Lorsque le fœtus est mort, n'ayant plus à veiller qu'aux intérêts delamère,laquestionse trouve beaucoupsimplifiée: il suffit, comme nous l'avons dit, de diminuer le volume de la tête en ouvrant le crâne pour en faire sortir la matière cérébrale. Si le plus petit diamètre du bassin conserve encore au moins 81 millimètres, on peut, suivant l'état de la femme, attendre l'expulsion spontanée du fœtus ou en tenter l'extraction au moyen du forceps. Mais audessous de cette limite, la perforation du crâne et l'évacuation de la matière cérébrale suffisent rarement ; le plus ordinairement , il faut encore avoir recours au forceps céphalotrobe pour écraser la tête et faire l'extraction du fœtus. Cette méthode est applicable, non seulement lorsque la tête s'avance la première, mais encore lorsqu'elle est arrêtée dans le bassin, après la sortie du tronc.

Lorsque le fœtus est vivant, les ressources de l'art offrent une telle gravité qu'il faut apporter dans leur application une grande

circonspection et une appréciation scrupuleuse de toutes les circonstances qui décident de leur emploi et du choix à prendre entre plusieurs partis. Est-il permis d'avoir recours à lacrâniotomie pour éviter les opérations graves, le plus souvent mortelles, qu'il faudrait pratiquer sur la mère? Cette question, qui intéresse l'humanité dans ce qu'elle a de plus sacré, a été diversement résolue; et l'on voit la conduite des praticiens varier suivant les temps et les lieux. Pour les anciens , la mutilation du fœtus mort ou vivant semblait une nécessité absolue ; c'était pour eux le seul moyen d'extraire le fœtus de la matrice. La découverte de Yhystérotomie abdominale n'a ni subitement ni généralement fait changer de face à la pratique. On voit encore Mauriceau , qui regardait comme autant d'impostures les cas de guérison à la suite de l'opération césarienne publiés de son temps, se demander si l'on doit mutiler le fœtus vivant lorsqu'on n'a aucune espérance de l'extraire autrement, pour sauver la vie de la mère, dont les passages sont trop étroits; ou si l'on doit différer l'opération et risquer la vie de la mère, jusqu'à ce qu'on soit tout-à-fait assuré qu'il est mort. ((Pour moi , dit-il, je crois que , puisque l'enfant ne peut éviter la mort d'une façon ou d'une autre , on doit l'en tirer le plus tôt qu'il y aura lieu de le faire, pour faire en sorte que la mère ne perde la vie. » Il s'appuie, pour rassurer sa conscience, sur le sentiment de Tertullien , qui , dans son livre de l'Ame, dit que c'est une cruauté nécessaire de donner en tel cas la mort à l'enfant, plutôt que de l'en exempter, puisqu'il ferait certainement périr sa mère s'il demeurait en vie. Delamotte , moins hardi dans ses conseils et dans sa pratique , attendait la mort du fœtus pour employer les crochets aigus. Mais l'opération césarienne tend à se généraliser déplus en plus. Levret ne plongeait le fer dans le crâne du fœtus que lorsqu'il était présumé mort; dans le cas contraire , il conseillait l'opération césarienne. La découverte de la symphyséotomie vint ajouter encore aux droits du fœtus. D'après Baudelocque , la mort de l'enfant doit seule déterminer l'usage des instruments destinés à perforer le crâne, « parce qu'il y aurait, dit-il, autant d'ignorance etd'inhumanité àmutiler un enfant qui est vivant , pour éviter à la mère les douleurs et les dangers de l'opération césarienne, qu'à pratiquer cette opération pour donner issue à celui qui est privé de la vie, et qu'on peut extraire par les voies ordinaires après l'avoir mutilé. »

C'est là la doctrine qui depuis longtemps avait prévalu en France et sur le reste du continent , et qui a été généralement suivie jusqu'à ces dernières années. D'une part, si l'incertitude et les difficultés du diagnostic de la mort du fœtus conduisaient sou-

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vent à plonger l'instrument tranchant dans le crâne d'enfants vivants, de l'autre, on pratiquait souvent l'opération césarienne pour n'extraire du sein de la mère qu'un enfant mort, ou dont la viabilité avait été déjà compromise par la longueur du travail et les tentatives d'extraction. Il est impossible de parcourir, sans éprouver un sentiment pénible, la longue liste des cas où l'opération césarienne n'a pas même sauvé la vie de l'enfant.

En Angleterre, la pratique sur ce point n'a pas suivi les mêmes phases: on a respecté d'une manière moins absolue les droits du fœtus, et on a généralement continué à lui ouvrir le crâne , quoique vivant, plutôt que d'avoir recours à l'opération césarienne ou à la symphyséotomie. Après avoir fait observer qu'on n'est plus aussi souvent qu'autrefois dans la dure nécessité de détruire l'enfant, Smellie admet qu'on doit encore y avoir recours dans les cas où il est impossible de le retourner ou de l'extraire avec le forceps. « Cela arrive rarement, à moins que le bassin ne soit trop étroit ou la tète trop grosse pour y passer. Pour cette raison il ne doit pas être si nécessaire que l'accoucheur s'embarrasse beaucoup de tant de signes (de la mort du fœtus), tous équivoques, parce que dans ces deux cas il n'y a point à temporiser. Le meilleur expédient est sans doute de recourir à une méthode qui est la seule que l'on puisse employer pour lui sauver la vie , savoir, de diminuer le volume de la tète. » Il veut qu'on n'ait recours à l'opération césarienne que lorsque ce moyen extrême est lui-même insuffisant.

Tels sont les principes d'après lesquels se conduisent les accoucheurs anglais.

Voici comment s'exprime M. Burns à ce sujet : «Quoiqu'il soit établi, en général,, qu'un bassin qui a trois pouces un quart dans son diamètre conjugué, puisse laisser passer un enfant vivant en appliquant le forceps , ou , ce qui est plus rare , avec les seules efforts de la matrice, cependant il n'est pas moins vrai que l'enfant doit être détruit, même lorsque l'espace est plus grand. Cette mesure peut devenir nécessaire à cause de la grosseur de la tète, de la résistance du crâne et d'un état hydrocéphalique de la tète ; ou parce que les parties molles du bassin peuvent en outre se tuméfier au point de diminuer en grande proportion sa capacité et s'opposer efficacement à la délivrance. Une hémorrhagie grave, des convulsions, peuvent nous engager à perforer la tête dans un cas de mauvaise conformation, lorsqu'il peut être probable que le forceps et la nature auraient pu réussir après un délai plus long que ne le comporterait la santé de la mère. On pourrait objecter que l'opération césarienne devrait être pratiquée , et elle doit

l'être sans doute, dans les cas de difformité extrême , si le temps convenable pour provoquer l'accouchement est passé ; mais le danger que court la mère est si grand, que cette opération ne doit pas être une affaire de choix, mais une nécessité. Quand on met en balance l'opération césarienne avec l'emploi du crochet ou la provocation à l'avortement , il faut peser la valeur de la vie de la mère relativement à celle de son enfant. La plupart des hommes ont regardé la vie de la mère comme de la plus haute importance ; et par conséquent comme l'opération césarienne est remplie de dangers pour elle , aucun accoucheur anglais ne la pratiquera , lorsqu'en détruisant l'enfant il pourra terminer l'accouchement par les voies naturelles. » Aussi n'a-t-on pratiqué en Angleterre qu'un petit nombre de fois l'opération césarienne et une ou deux fois la symphyséotomie ; mais il arrive souvent qu'on porte l'instrument tranchant sur la tête du fœtus avec une promptitude et une facilité blâmables , et le perforateur est bien plus fréquemment employé que le forceps.

Voilà donc deux doctrines opposées sur le parti à prendre dans une situation aussi grave, consacrées l'une et l'autre par l'assentiment et la pratique d'hommes également instruits et judicieux. Ici ce sont les droits du fœtus qui ont prévalu, là ce sont ceux de la mère , et on ne veut pas l'exposer aux chances si nombreuses de mort que lui réservent la symphyséotomie et l'opération césarienne , tant qu'il est possible d'extraire le fœtus en diminuant le volume de sa tète. De ces deux manières d'agir, la première a depuis quelques années sensiblement fléchi en France , où elle régnait avec le plus d'autorité.

Nous sommes encore conduit ici , comme dans les présentations du tronc , où la version et l'évolution spontanée ne sont possibles qu'à la condition de compromettre presque nécessairement la vie de la mère, à faire une part plus large à l'embryotomie. Nous avons déjà répété plusieurs fois que l'existence des mouvements du cœur dans le sein de la mère était pendant plus ou moins longtemps compatible avec des lésions qui rendent le fœtus inapte à jouir de la vie extra-utérine. Lorsqu'on peut supposer, avec quelque vraisemblance, que le fœtus renfermé dans la matrice se trouve dans un état pareil , il vaut mieux s'exposer à diminuer le volume de la tête d'un enfant vivant et viable que d'avoir recours à la symphyséotomie ou l'opération césarienne. Et pour rentrer dans les termes d'un précepte déjà donné en France sans rencontrer de contradictions sérieuses, je dirai avec M. P. Dubois : « Lorsque le bassin rétréci n'offre qu'un passage de 3 pouces I / 2 au plus, et de 2 pouces 6 lignes au moins , si les mem-

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branes sont depuis longtemps rompues et les eaux écoulées , si les contractions ont été énergiques, ou si des tentatives d'extraction ont été sans résultats; si, en un mot, la viabilité de l'enfant peut avoir été compromise , la diminution du volume de la tète par la crâniotomie, et son extraction ensuite par des moyens convenables , sont , à mon avis , les seuls moyens auxquels il convienne d'avoir recours. »

Ce précepte, je conviens , offre dans son application beaucoup d'incertitude et quelque chose d'arbitraire, et pourrait conduire, si l'on s'en tenait moins à l'esprit qu'à la lettre, à pratiquer la crâniotomie dans tous les cas où l'extraction du fœtus est possible par ce moyen, et on rentrerait dans la pratique des accoucheurs anglais , mais en courant les chances souvent fâcheuses d'une expectation plus prolongée.

Supposons maintenant le cas où l'on ne peut pas légitimement élever de doute sur la viabilité du fœtus: il se présente lorsqu'on a acquis de bonne heure la certitude de l'impossibilité de l'expulsion spontanée, ou de l'extraction par les moyens ordinaires employés avec ménagement ; et cette certitude s'obtient en général de bonne heure et sans tâtonnement, lorsque le diamètre le plus rétréci du bassin se trouve entre 81 et 67 millimètres. Peu de temps après la rupture des membranes et la dilatation complète de l'orifice utérin . on s'aperçoit si la disproportion entre la tête et le bassin est telle qu'on ne puisse pas espérer l'extraction de l'enfant vivant par les voies naturelles. On sera même conduit à n'essayer le forceps que dans les cas où la tête, se trouvant très petite , s'est engagée en partie dans le rétrécissement. Mais lorsque le rétrécissement n'a pas atteint les limites indiquées ci-dessus, l'expectation et les tentatives d'extraction devant avoir une part assez large, on laissera souvent passer le moment opportun pour agir le plus avantageusement possible. « Du choix à faire, dit M. P. Dubois , entre deux existences , résulte , il faut bien le dire, un problème souvent insoluble , celui de concilier au même degré des intérêts que la force des choses rend parfois absolument inconciliables. De là les irrésolutions, lesdemimesures, les concessions dangereuses faites au désir de protéger également deux êtres dont la vie est en péril; de là , enfin, les inconséquences pour ainsi dire forcées, et si fréquemment préjudiciables aux deux individus.» Mais dans ces limites mêmes, lorsque la tète est volumineuse et solide , on acquiert bientôt la conviction de l'impossibilité de son passage à travers le rétrécissement sans être diminué. D'ailleurs , une expectation plus prolongée que la durée ordinaire du temps d'expulsion, des tentatives

1b2 TKA1TE D0BSTETK1QUE.

réitérées, mais ménagées, d'applicationsdu forceps, ne doivent pas être considérées comme ayant compromis la viabilité du fœtus , surtout si l'utérus n'est pas contracté spasmodiquement, s'il reste encore du liquide amniotique dans son intérieur et si les pulsations du cœur du fœtus se font entendre avec force et régularité.

Aujourd'hui peu d'accoucheurs, même en France , se décideraient pour l'opération césarienne. Quelques uns, à l'exemple des Anglais , auraient recours à la crâniotomie. Mais c'est la symphyséotomie , si cette opération doit rester dans la pratique, qu'il faudrait préférer. Voyez Symphyséotomie.

lll. Le diamètre le plus rétréci est au-dessous de 67 millimètres (2 pouces 1/2 ). Conformément aux principes émis ci-dessus, si le fœtus est mort, ou si l'on peut supposer sa viabilité compromise par la longueur du travail ou par des tentatives d'extraction superflues d'ailleurs et par conséquent contre-indiquées , car l'expulsion spontanée ou artificielle d'un enfant à terme peut être considérée comme impossible , on doit avoir recours à l'embryotomie, quelque dangereuse qu'elle soit dans cette circonstance, si le diamètre le plus rétréci du bassin offre au moins 54 millimètres (2 pouces). Lorsque l'enfant est vivant et que rien ne peut faire supposer que sa viabilité est compromise, ce qui doit arriver d'autant plus souvent qu'à ce degré les rétrécissements du bassin sont faciles à constater et qu'il n'y a pas lieu à temporiser, il faut choisir entre l'opération césarienne et l'embryotomie. Ceux mêmes qui n'ont pas de répugnance à sacrifier l'enfant pour éviter à la mère l'opération césarienne , sont forcés de convenir que l'embryotomie est si laborieuse et entourée de tant de difficultés et de dangers, que la mort de la mère en est fréquemment la suite. Voyez Crâniotomie. De sorte que l'opération césarienne qui sauve sûrement l'enfant semble devoir être préférée. Lorsque le diamètre le plus rétréci amoinsde54 millimètres, l'opération césarienne est seule admissible, car l'extraction au moyen de l'embryotomie , en supposant qu'elle puisse être effectuée , ne ferait courir à la mère guère moins de dangers que l'opération césarienne. Néanmoins quelques accoucheurs ont donné le conseil d'y avoir encore recours , lorsque le bassin n'a plus, dans son point le plus rétréci, que 47 et même 40 millimètres. Mais dans ces cas on ne peut compter sur le succès de l'opération qu'avec le concours de plusieurs circonstances favorables, savoir, une étendue assez considérable du bassin dans le sens où il est le moins rétréci, un fœtus très petit ou ramolli par la macération ou la putréfaction de ses tissus. Au-dessous de ces limites on est forcé d'opter pour l'opération césarienne alors même que le fœtus est