TUMEURS DES PARTIES MOLLES DU BASSIN

mort; car il est douteux qu'on puisse, comme cela arrive quelquefois dans les grossesses extra-utérines, compter sur la sortie .successive des os après le ramollissement et la dissolution des parties molles. Néanmoins, s'il s'agissait d'un fœtus mort avant le début du travail et très ramolli , le dernier parti serait peut-être préférable.

Il peut arriver qu'après l'extraction de la tète , diminuée de -volume , on rencontre de grandes difficultés à faire avancer la partie supérieure du tronc et même que le cou se rompe en tirant sur l'extrémité céphalique , de manière à être forcé d'employer les crochets et même l'instrument tranchant.

Dans la présentation de l'extrémité pelvienne, ou lorsqu'on est allé chercher les pieds parce que le fœtus s'est présenté par le tronc, il arrive quelquefois, après la sortie du tronc, que le couse rompt sous l'effort de tractions inconsidérées ; il peut même être utile de le couper pour perforer plus facilement le crâne et appliquer le céphalotribe ou se servir de crochets. Si le rétrécissement était tel que la cràniotomie ne pût être pratiquée avec sécurité, il serait peu rationnel, quoiqu'on Tait fait dans deux cas, de pratiquer l'opération césarienne , comme si le fœtus était tout entier dans l'utérus. Après avoir perforé le crâne et s'être convaincu de l'impossibilité de son extraction immédiate, il faudrait attendre les effets du ramollissement des tissus pour rendre les os mobiles; on pourrait d'ailleurs hâter leur séparation par des tractions avec le crochet ou de fortes pinces. Dans le cas où l'on se verrait forcé d'avoir recours à l'opération césarienne, pour extraire un enfant mort, il serait préférable, si la main pouvait pénétrer à travers le rétrécissement, de pratiquer la version et la décollation après la sortie du tronc, puis de se conduire relativement à la tête comme il vient d'être dit. La femme courrait infiniment moins de chances de perdre la vie, que si on avait pratiqué l'opération césarienne.

II. De l'accouchement dans le cas de tumeurs des parties molles du bassin*. — Les tumeurs qui peuvent rétrécir le canal pelvien et mettre obstacle à l'accouchement sont extrêmement nombreuses. Leur étude spéciale est du domaine de la pathologie, et ne doit pas trouver sa place ici ; en les considérant comme obstacle à l'accouchement, nous les supposons connues. Leur variété presque infinie sous le rapportde leur siège, de leur nature, ne permet guère d'établir d'indications communes. Elles peuvent donner lieu aux mêmes indications que le rétrécissement du bassin ; mais la plupart en ont aussi de spéciales, tirées de leur siège, de leur nature, etc., et ce n'est que lorsqu'elles ne peuvent être

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remplies qu'elles deviennent communes avec celles du rétrécissement du bassin.

Le degré de rétrécissement quelles produisent dépend de leur volume, de leur plus ou moins de compressibilité , de fixité, de mobilité, de leur siège sur un point naturellement étroit ou étendu du canal pelvien. Les indications peuvent être résumées de la manière suivante : 1° attendre dans des limites rationnelles l'expulsion spontanée; 2° terminer l'accouchement avec le forceps ou avec la main; 3° repousser les tumeurs mobiles audessus de la partie qui se présente , réduire celles qui sont formées par des viscères qui font hernie : 4° faire la ponction, l'incision des kystes et des tumeurs fluctuantes qui ne peuvent être déplacées et qui sont assez volumineux pour s'opposer au passage du fœtus : 5° enlever les tumeurs solides qui sont susceptibles d'être extirpées d'après les données fournies par la chirurgie : 6° quand les indications spéciales sont inapplicables ou trop dangereuses, et que l'accouchement est impraticable, recourir à l'embryotomie ou à l'opération césarienne, en se réglant, pour la préférence à donner à l'un de ces moyens plutôt qu'à l'autre, sur ce qui a été dit à l'article précédent, en traçant les indications relatives aux divers degrés de rétrécissement du bassin ; 7° nous fondant, avec M. P. Dubois, sur ce qu'il est presque impossible d'apprécier dune manière rigoureuse le degré de rétrécissement et sur ce que l'étroitesse du bassin n'est pas permanente au même degré , mais résulte d'une cause qui peut l'accroître d'une grossesse à l'autre, nous dirons que la provocation de l'accouchement prématuré n'est pas. en général , applicable aux cas d'obstructions du bassin par des tumeurs.

M. Puchelt a publié récemment , sous l'inspiration de M. Xae gelé , un travail très complet et très étendu sur les tumeurs du bassin considérées comme obstacle à l'accouchement. Après avoir fait la part des connaissances que les anciens nous ont laissées sur ce sujet et signalé les notions acquises jusqu'à nous par Deventer, Levret. Smellie, Rœderer, Baudelocque, Denman, Park, Merriman, Davies. Burns. Naegele, madame Lachapelle, Moreau, Deneux, P. Dubois. Velpeau. etc., il passe en revue, en les classant dans un ordre méthodique, tous les faits publiés qu'il a pu recueillir. Toutes les formes, tous les degrés d'un genre de dvs • tocie qui se présente sous tant d'aspects différents s'y trouvent réunis : il ne semble pas, dit M. Danyau. qui en a fait uneanalvse étendue, que la pratique puisse rien offrir désormais dont on ne rencontre dans cette vaste collection le pendant ou l'analogue.

A. Tumeurs situées en dehors du canal vulvo-utérin. — Les tu-

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meurs appartenant aux parois du canal osseux, comme les exostoses, les ostêostéatomes, les cals difformes, l'ostéosarcome , qui sont d'ailleurs fort rares, ayant des indications identiques avec les viciations du bassin, doivent en être rapprochées pour la description, t. i, p. 61, et pour les indications.

1° Tumeurs de l'ovaire. — Les tumeurs de l'ovaire sont des hydropisies enkystées, des kystes renfermant des produits plus ou moins consistants, des corps cartilagineux, fibreux, des squirrhes, etc. Lorsqu'elles n;ont pas acquis un volume qui les fasse remonter dans la cavité abdominale pour se développer plus librement, elles sont ordinairement entraînées dans le cul-de-sac postérieur du péritoine. Le déplacement dans ce sens se fait d'une manière assez constante pour qu'on n'en ait pas encore rencontré entre la vessie et l'utérus; mais dans un cas observé par Jackson, la tumeur était logée derrière le rectum. Tantôt ces tumeurs restent libres ; tantôt elles contractent des adhérences dans leurs nouveaux rapports; tantôt elles sont complètement cachées dans le bassin ; tantôt elles envahissent en même temps une portion plus ou moins étendue de la cavité abdominale. On peut rapprocher des tumeurs des ovaires celles qui, développées dans les parties mobiles voisines , sont susceptibles d'être entraînées dans l'excavation du bassin , comme les trompes , les replis intestinaux du péritoine, etc. Mais ces tumeurs sont si rarement rencontrées avec la grossesse de manière à mettre obstacle à l'accouchement, qu'on doit à peine en tenir compte. Parmi ces dernières M. Puchelt ne cite qu'une tumeur de la trompe droite, occupant la plus grande partie du bassin, de près de 9 pouces de circonférence , et du poids de 17 onces; la femme, qui avait été bien portante pendant sa grossesse, mourut sans être délivrée, après un travail de dix jours ; tandis qu'il a réuni trentedeux cas de tumeurs des ovaires dans lesquels la parturition a été entravée.

On ne doit pas seulement s'assurer quel est le siège de la tumeur, mais encore si elle est restée susceptible d'être déplacée ou si elle a contracté des adhérences, et surtout si elle contient ou non du liquide ou des produits demi-liquides, ce qui n'est pas toujours possible malgré l'exploration la plus attentive et la plus complète ; c'est pour cela qu'on est conduit dans quelques cas à faire une ponction exploratrice.

Cette cause de dystocie offre beaucoup de gravité. Sur les 32 cas dans lesquels la parturition a été entravée par une tumeur de l'ovaire , 13 femmes seulement ont guéri , I est morte pendant le travail même, 1 4 peu de temps après l'accouchement,

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d'inflammation , de fièvre puerpérale. 3 à une époque plus ou

moins éloignée. 21 enfants sont nés morts, 2 peu de temps après

leur naissance, 7 sont nés vivants: le sort des 2 autres n'est pas

connu.

Le volume médiocrede la tumeur, son siège surunpointspacieux du bassin, la possibilité d'être plus ou moins comprimée, déplacée par la partie qui se présente, quelquefois la rupture du kyste , sont autant de circonstances en faveur de l'expulsion spontanée qu'il n'est pas facile d'apprécier à priori, et qui doivent faire accorder un temps suffisant à l'expectation, avant de chercher a terminer artificiellement l'accouchement avec le forceps ou la main, ou par l'une des opérations que nous allons indiquer. Sur les •)2 cas cités, l'accouchement s'est terminé cinq fois spontanément. Cette terminaison a été favorable à la mère et à l'enfant une fois, à l'enfant seul une fois, fatale à la mère et à l'enfant une fois, fatale aux mères et peut-être aussi aux enfants deux fois.

Le refoulement de la tumeur, au-dessus du détroit supérieur, qu'on ne doit pas négliger de tenter, est souvent rendu impossible par son volume , des adhérences accidentelles, par le fœtus lui-même. Lorsqu'on y parvient, on doit la maintenir jusqu'à ce que l'extrémité fœtale qui se présente soit assez engagée pour l'empêcher de redescendre ; on la soutiendrait de même s'il fallait pratiquer la version ou appliquer le forceps. Le refoulement de la tumeur n'a été qu'une fois suivi de succès pour les deux in ■ dividus , une fois pour la mère seulement. Deux fois le refoulement a été suivi de la version.

Cette double opération n'a été heureuse pour la mère qu'une fois ; dans ce cas, l'enfant extrait vivant, mais faible , succomba quatre jours après. Dans l'autre-, 4a mère et l'enfant périrent. La version seule fut fatale à la mère et à l'enfant dans un cas, et à l'enfant dans un autre : dans un cas d'extraction simple, les deux individus ont succombé, et dans un autre la mère s'est rétablie.

La ponction et l'incision de la tumeur sont applicables aux hydropisies enkystées, et aux kystes renfermant des produits plus ou moins consistants: c'est par le vagin qu'on porte généralement l'instrument : la crainte de transperser le rectum peut , dans quelques cas, faire choisir cette dernière voie. La ponction simple de la tumeur a été faite une fois avec succès ; elle n'a pas prévenu dans deux autres cas la nécessité de la perforation du crâne ; peu de temps après, l'une des femmes succomba ; l'autre mourut un peu plus tard de la fièvre hectique.

L'incision pratiquée trois fois n'a été heureuse pour les deux