DIVISION DE LA DYSTOCIE

senter relativement aux indications qu'exigent ces accidents ou ces obstacles des préceptes isolés, de ne pas permettre d'établir les considérations relatives qui doivent influer sur le choix du procédé à mettre en usage , suivant les circonstances exposées plus haut. La marche adoptée par Désormeaux , exempte de ces inconvénients, conforme d'ailleurs à celle qui est suivie dans les autres branches de la médecine , consiste à caractériser les états morbides préexistants et accidentels , ou survenus à l'occasion de l'accouchement, qui forment des obstacles ou des complications qui , en menaçant l'existence de la mère ou de l'enfant, empêchent qu'on ne confie à la nature le soin d'opérer cette terminaison , et à fixer avec précision les indications que chacun de ces états morbides peut présenter, soit par lui-même et d'une manière absolue , soit relativement aux circonstances dans lesquelles on peut le rencontrer. Cette manière si simple d'envisager les objets de la dystocie a produit une réforme des plus utiles et des plus importantes.

Nous nous proposons d'étudier les causes de la dystocie dans l'ordre suivant. Nous rangeons dans une première section les cas où la marche de l'accouchement est entravée par un vice dans l'action des forces expultrices , et ceux où la présentation et les autres conditions de l'accouchement étant à l'état normal, ou s'en écartant peu , l'expulsion est exceptionnellement entravée La plupart des accouchements qui entrent dans cette classe , plus pénibles , plus laborieux , plus dangereux que l'accouchement naturel, ne demandent souvent, pour être terminés spontanément, que plus de temps et l'emploi des moyens généraux. Ils forment en quelque sorte la transition entre l'accouchement naturel et l'accouchement franchement vicieux, et rendu tel par l'absence de l'une des extrémités de l'ovoïde fœtal à Ventrée du bassin , par des obstacles formés par des états pathologiques divers , enfin par des accidents qui surviennent au moment même de l'accouchement. Les cas de dystocie qui sont relatifs au fœtus formeront la deuxième section ; la troisième comprendra les accouchements avec obstacles mécaniques formés par les parties de la mère , et la quatrième ceux qui sont compliqués d'accidents graves.

Parmi les indications que réclament les différents genres de dystocie , les unes , comme la présentation du tronc , les accidents graves inopinés , etc., sont évidentes d'emblée, et ne peuvent donner lieu à d'autre temporisation que celle d'attendre le moment opportun pour agir ; mais la plupart des autres , à leur pre mier degré, n'excluant pas la possibilité d'un accouchement spontané et heureux pour la mère et pour l'enfant, doivent faire

accorder une large part à l'expectation. C'est par des transitions difficiles à saisir et souvent peu tranchées que les conditions de l'accouchement spontané disparaissent. Pour les obstacles sur le trajet du conduit vulvo-utérin , comme pour la plupart des autres cas de dystocie, il n'y a pas une ligne de démarcation tranchée entre l'accouchement naturel et l'accouchement vicieux. Avant d'atteindre le degré où l'organisme devient absolument impuissant , et où l'intervention de l'art est inévitable , se trouve une foule de conditions de dystocie qui ne rendent pas l'expulsion spontanée du fœtus absolument impossible , et dans ce cas tantôt il est plus avantageux d'attendre , tantôt d'intervenir à propos dans l'intérêt de la mère ou de l'enfant , ou des deux à la fois. Or, comme avec les mêmes principes généraux il est impossible que , dans l'application , c'est-à-dire dans l'appréciation de toutes ces circonstances dans chaque cas particulier, il y ait un accord parfait, où l'un croira devoir attendre encore quelque temps une expulsion spontanée , l'autre voit la nécessité de terminer artificiellement l'accouchement ; il en résulte que les rapports de l'accouchement naturel à l'accouchement artificiel sont rendus fort variables. A ceux que nous avons indiqués , t. I , p. 545, comme fondés sur des appréciations aussi exactes et aussi judicieuses que possible des ressources de l'organisme , nous ajouterons les suivants, pour mettre les résultats les plus opposés en présence.

Ainsi, tandis qu'à l'école de Vienne, pendant les derniers temps de la vie de Boer , l'accouchementartificiel a été à l'accouchement naturel comme I est à 131 , les relevés d'autres écoles de l'Allemagne nous le montrent comme 1 à 7 , à 8, à 1 0, etc. On conçoit qu'une foule de circonstances font varier les résultats de ces relevés, surtout lorsqu'ils n'embrassent qu'une courte période ; mais • ils prouvent suffisamment qu'il existe une pratique active , turbulente , dangereuse , qui se substitue sans nécessité , ou prématurément, aux forces de la nature dans l'accomplissement de l'acte de la parturition. D'un autre côté , comme il est assez rare, si la présentation n'est pas vicieuse , lorsque les obstacles ne sont pas étendus , que l'expulsion spontanée ne finisse par avoir lieu à la longue , mais à la condition de n'exposer guère moins la vie de la mère que celle de l'enfant, il faut se borner à une expectation rationnelle dont il n'est pas possible de déterminer les limites en fixant , comme l'ont fait quelques accoucheurs, un nombre déterminé d'heures. La durée du travail doit être prise en grande considération ; mais elle doit être subordonnée à l'appréciation des phénomènes physiologiques et mécaniques du travail.

ACCOUCHEMENT TROP PROMPT. o

à la nature et à l'étendue de l'obstacle, à l'état de la femme et du fœtus, etc., ce qui ne peut être fait qu'en étudiant séparément avec détails chaque espèce de dystocie.

SECTION I. — Dystocie par vice des forces expultrices. — Expulsion du fœtus accidentellement entravée dans les conditions où l'accouchement est ordinairement naturel.

\. Accouchement trop prompt. — Une marche trop rapide du travail de l'enfantement peut être dangereuse pour la mère et même quelquefois pour l'enfant. Elle dépend de ce que les forces expultrices sont absolument ou relativement trop énergiques ; dans le second cas, ces forces peuvent être à l'état normal ; mais les résistances naturelles sont diminuées soit par un excès d'amplitude du bassin, un petit volume du fœtus, soit parce que les parties molles qui ferment les passages sont très relâchées et très extensibles , ou parce que la sensibilité y est affaiblie.

L'excès d'énergie dans l'action contractile de l'utérus se rencontre chez des femmes de constitutions diverses, bien portantes, ou dans un état maladif; plus rarement chez les femmes fortes, robustes , consacrées à une manière de vivre active , que chez celles qui sont lymphatiques, qui ont les chairs molles, ou qui sont depuis longtemps vouées aux habitudes d'une vie sédentaire. Il n'est pas rare de voir la même femme présenter cet excès d'activité à chacun de ses accouchements ; cette disposition se rencontre quelquefois chez toutes les femmes d'une même famille.

On observe assez souvent une marche excessivement rapide du travail chez des femmes qui sont dans des conditions pathologiques graves : dans un degré avancé de la phthisie pulmonaire , dans le cours d'une rougeole, d'une scarlatine, d'une variole , d'une pneumonie, etc. Deux causes concourent ordinairement à produire cet effet. Dans ces divers états, les parties molles qui ferment les passages ayant , comme organes vivants , déjà perdu une partie de leur résistance , offrent des obstacles moindres qu'à l'état normal ; si la contractilité utérine n'est pas affaiblie par la même cause , un grand effet sera produit dans un court espace de temps, même avec des douleurs ordinaires, absolument comme si ces parties se trouvaient très lâches et très ramollies. D'un autre côté, la sensation douloureuse étant le régulateur des contractions utérines, lorsque la sensibilité des parties est affaiblie, ces contractions ne sont plus aussi exactement réglées et limitées,

de manière qu'à la résistance moindre s'ajoute encore ordinairement un excès d'action de l'utérus; de là une marche très rapide du travail de l'enfantement.

Dans quelques cas les muscles soumis à l'empire de la volonté qui prennent part au travail pendant la période d'expulsion , trop vivement surexcités, concourent à imprimer à l'accouchement, vers sa fin , une marche trop rapide et dangereuse ; mais en général le travail trop rapide dans tous ses temps reconnaît les causes indiquées plus haut.

On observe chez les femmes qui accouchent avec une rapidité insolite et dangereuse des contractions fréquentes , énergiques et prolongées , souvent accompagnées de douleurs incessantes qui ne laissent aucun repos ; elles peuvent se manifester ainsi dès le début du travail , et aller en croissant jusqu'à la fin. Mais le plus souvent, c'est vers le milieu ou au terme de la période de dilatation qu'elles prennent cet excès d'énergie qui précipite la terminaison de l'accouchement , principalement dans la période d'expulsion. Souvent , dans les cas de relâchement considérable des parties molles, les douleurs, tout en étant rapprochées, ne paraissent pas excessives; mais l'orifice de la matrice, le vagin, le périnée , la vulve , cèdent avec une si grande facilité , que l'enfant, petit ou volumineux , est expulsé en très peu de temps. Lorsque la marche trop rapide du travail est liée ou coïncide avec un excès de grandeur du bassin , on observe quelquefois que le segment inférieur de l'utérus, avant la dilatation complète de l'orifice utérin, est poussé au-devant de la tète , et amené au niveau des grandes lèvres; ce prolapsus peut même être porté beaucoup plus loin. Quant aux accouchements brusques qui surviennent chez les femmes affectées de maladies graves, le plus souvent rien n'annonce un excès d'énergie de l'utérus , soit que la sensibilité émoussée masque l'énergie de son action , soit que les parties qui doivent être dilatées aient perdu une partie de leur résistance.

Les conséquences fâcheuses qui peuvent résulter de la marche trop rapide du travail sont fort variées ; lorsqu'elle est le résultat d'un excès d'énergie des contractions , on a plus particulièrement à redouter des ruptures du périnée, du vagin, de l'utérus. L'action incessante de douleurs excessivement vives . les efforts musculaires violents provoquent souvent un état d'excitation assez inquiétant , caractérisé par un tremblement de tout le corps , de l'incohérence dans les facultés intellectuelles, des mouvements spasmodiques suivis de faiblesse et d'épuisement. Que les forces expultrices soient absolument ou relativement trop fortes , la déplétion trop brusque de la matrice peut lui faire perdre pend-an t