ACCOUCHEMENT TROP PROMPT

un temps assez long la faculté de se contracter convenablement , d'où il résulte souvent un retard dans le décollement et l'expulsion de l'arrière-faix, des contractions utérines irrégulières, le décollement partiel, la rétention du placenta, une hémorrhagie grave, le renversement de l'organe, etc., des faiblesses, une syncope et plusieurs autres troubles fonctionnels. Si, au moment où l'expulsion a lieu , la femme se trouve dans une position défavorable , l'enfant peut tomber et se blesser, le cordon se déchirer ou déterminer une traction capable d'entraîner l'utérus. Les conséquences d'un accouchement trop rapide sont d'autant plus graves que l'utérus a été plus distendu , que la femme a été plus souvent enceinte , et que la marche du travail a été plus rapide. Pour prévenir les conséquences fâcheuses que peut avoir un accouchement trop rapide , il faut recommander à la femme de se coucher dès le début du travail dans une position presque horizontale , de garder le repos , de ne rien faire qui puisse solliciter les contractions utérines , et de modérer les efforts volontaires le plus qu'elle pourra. Les femmes qui sont sujettes aux accouchements trop prompts doivent , vers la fin de la grossesse , éviter les travaux pénibles , les mouvements violents , et même garder le repos ; mais il est avantageux pour Celles qui sont d'une constitution faible, qui ont des habitudes sédentaires, de se promener au grand air, de mener une vie plus active.

Lorsque la femme est forte , que les douleurs sont très intenses , continues , et accompagnées d'une grande agitation , une saignée peut amener du calme et ralentir le travail.

On a donné le conseil, pour prolonger le plus possible le travail , d'ouvrir les membranes avant que la dilatation soit suffisante pour recevoir la tète. Cette conduite, qui doit avoir souvent un effet tout contraire, ne mérite cependant pas une proscription absolue ; en mettant un temps moins court entre la déplétion partielle et la déplétion complète de l'utérus, elle peutle.préparer à revenir plus régulièrement sur lui-même que lorsque ces deux temps sont à peine séparés par quelques instants. Si la tête se précipite dès que la poche des eaux s'est rompue, il faut la soutenir à l'aide de deux ou quatre doigts introduits dans le vagin , et la retenir contre l'une des parois latérales du bassin. Il faut également éviter de lui laisser traverser trop rapidement le détroit inférieur , afin de prévenir la rupture du périnée et les déchirements de la vulve.

Lorsque le segment inférieur de l'utérus tend à faire saillie au-dehors, on le soutient avec les doigts convenablement placés, de manière à lui fournir un appui suffisant.

8 TRAITÉ D'OBSTÉTRIQI E

Il est avantageux de placer, immédiatement après la sortie de l'enfant , un bandage de corps autour du ventre, pour neutraliser les effets de sa déplétion trop rapide. La mère doit garder le repos plus longtemps que de coutume dans la situation où elle se trouve: si l'utérus est volumineux et mou , mais s'il ne sort pas de sang et qu'elle se trouve bien , on ne devra pas se hâter de faire des frictions circulaires sur l'abdomen , dans la crainte de produire un décollement partiel du placenta, avant que l'utérus soit revenu de sa surprise. Il faut apporter une grande surveillance, afin que , si une hémorrhagie utérine se déclare , on puisse la reconnaître et y remédier à l'instant même : car un grand nombre de femmes qui accouchent brusquement sont dans des conditions générales à ne pouvoir perdre , sans beaucoup de dangers . une grande quantité de sang.

II. Défaut et irrégularité dans l'action* de l'utérus. — La lenteur , la faiblesse , un état anormal , des troubles divers dans l'action contractile de l'utérus sont plus souvent qu'on ne le croit la cause d'un travail long, ennuyeux , pénible, laborieux et même dangereux, et méritent beaucoup plus d'attention qu'on ne leur en accorde ordinairement. L'observation montre tous les jours que la même femme, dans différents accouchements, est délivrée avec une promptitude et une facilité fort différente , quoique le volume des enfants diffère peu : souvent l'accouchement le plus pénible et le plus long coïncide avec un enfant fort petit. C'est que , dans la majorité des cas, la longueur du travail dépend plutôt du défaut d'action de l'utérus, ou delà résistance qu'apportent les parties molles comme organes vivants et sensibles, que de toute autre cause. Les troubles, dans l'action contractile de l'utérus , se présentent sous plusieurs formes , et reconnaissent des causes très variées: ils peuvent être classés avantageusement, pour l'étude et les indications, de la manière suivante : 1° action trop faible ou trop lente : 2° action restreinte ou entravée par divers états : 3° action partielle ou spasmodique.

I. Faiblesse, lenteur des contractions utérines. — Cet état présente une foule de degrés, depuis le simple allanguissement jusqu'à la suspension complète et prolongée de toute action contractile de l'utérus , et consiste en ce que les contractions utérines n'ont pas le degré d'intensité, de durée et de fréquence qu'elles devraient avoir relativement à la constitution particulière de la femme en travail : c'est-à-dire qu'elles sont insuffisantes pour surmonter les résistances normales que rencontre l'expulsion

du fœtus dans l'accouchement naturel, ou qu'elles ne peuvent les surmonter qu'avec beaucoup de peine et de temps. La dilatation de l'orifice de la matrice ou l'expulsion du fœtus est entravée par des résistances qui n'opposeraient pas d'obstacles sérieux si les forces expultrices étaient à leur état normal. Nous supposons qu'elles ne sont pas entravées par quelques uns des états qui sont indiqués à l'article suivant ; nous écartons également cette inertie consécutive , et plutôt l'épuisement que partage l'utérus avec le reste de l'économie qui survient après une longue lutte contre des obstacles extraordinaires, comme dans la présentation du tronc, le rétrécissement du bassin , etc.

Sous le rapport du retour , de l'intensité et de la durée, les contractions utérines présentent des variétés presque infinies. Dans un assez grand nombre de cas , elles se produisent avec une faiblesse et un ralentissement tout-à-fait remarquables, et sont sujettes à des suspensions prolongées: il en résulte un travail tantôt uniformément trop long dans toutes ses périodes, tantôt trop long seulement dans l'une ou l'autre, mais plus souvent dans la première que dans la seconde. Quelques femmes ont d'abord pendant plusieurs heures des douleurs régulières qui disparaissent et reparaissent à des intervalles plus ou moins longs ; d'autres fois ce sont des douleurs sourdes , légères, qui reviennent de temps à autre. Le travail peut ainsi durer douze heures, vingt heures, et même plusieurs jours, sans que l'orifice de la matrice s'ouvre d'une manière très sensible; le plus souvent, la femme est peu fatiguée, son sommeil est à peine interrompu , et n'éprouve aucun trouble. Une fois que le travail est franchement commencé, il peut prendre une marche régulière jusqu'à la fin , ou rester languissant. Sans débuter comme il vient d'être dit et sans être aussi long, le travail peut affecter une marche excessivement lente pendant la période de dilatation. Les douleurs peuvent être assez fortes mais rares, ou rapprochées mais faibles; dans l'un et l'autre cas , l'oririfice utérin s'ouvre très lentement. Chez quelques femmes, l'utérus, après avoir amené lentement la dilatation de son orifice, semble ne plus avoir assez de forces pour déterminer la rupture des membranes , et il se passe plusieurs heures avant que la période d'expulsion commence ; les douleurs cessent temporairement, ou continuent à divers degrés sans produire d'effet perceptible.

Il arrive assez souvent , lorsque le travail a été extraordinairement long et languissant pendant la première période, qu'il prend une marche régulière après la dilatation complète de l'orifice de la matrice et la rupture de la poche des eaux: mais il arrive aussi que l'action de l'utérus reste languissante , et que la tète

10 lïi.UTK DOBSTÉTRIQI L.

met longtemps à descendre dans le fond de l'excavation pelvienne et à traverser le détroit inférieur et la vulve. Dans ce cas on observe quelquefois , malgré le peu d'activité de la première période, que les forces se sont tellement épuisées, surtout chez les femmes faibles, que la seconde ne peut s'accomplir qu'avec lenteur et difficulté. La marche du travail peut avoir été régulière et même trop rapide pendant la période de dilatation , et se ralentir d'une manière extraordinaire pendant la période d'expulsion. L'extrémité qui se présente reste longtemps à la même place sans y être comprimée : quelquefois cependant la tuméfaction séro-sanguine prend un développement assez considérable. Si elle est arrivée sur le périnée , par exemple , on voit que les douleurs ont peu d'effet pour le faire saillir, et l'on peut facilement faire passer le doigt autour de la tète ou du siège. On reste convaincu qu'il suffirait de quelques douleurs fortes pour amener l'expulsion, qui se fait attendre déjà depuis quelque temps, et qui ne doit point encore avoir lieu. Dans un cas observé par Gardien , la sortie de la tète , qui paraissait à la vulve , fut retardée pendant trente-six heures. Un retard aussi long dans le dernier temps de l'accouchement est assez rare. D'ailleurs, quoique dans cette circonstance on puisse et l'on doive souvent accorder à l'expectation beaucoup plus de temps que dans le cas d'obstacles mécaniques, peu d'accoucheurs se résigneraient à attendre aussi longtemps , dans la crainte, justement fondée, de compromettre à la fois la santé de la mère et la vie de l'enfant : d'autant mieux qu'il arrive quelquefois vers la fin de la période d'expulsion que les douleurs sont faibles ou affaiblies et inefficaces par une espèce d'épuisement : car dans les cas où les conditions de l'accouchement naturel tant du côté de la mère que du côté du fœtus se trouvent réunis , les obstacles normaux présentent des différences telles que, chez quelques femmes, avec des forces expultrices régulières, la parturition ne peut s'effectuer sans amener de l'épuisement et la nécessité d'intervenir; à plus forte raison lorsqu'elles sont affaiblies et ralenties, qu'il existe ou non une débilité générale : aussi , si , pendant la période de dilatation , on voit assez rarement se développer des symptômes graves , il n'en est pas de même pendant la période d'expulsion lorsqu'elle se prolonge d'une manière insolite. A la fatigue qui résulte de la longueur du travail, de l'absence de sommeil, etc., s'ajoute souvent de la fièvre , de la chafeur et de la sécheresse de la peau , de l'agitation, de l'anxiété, des tremblements, la sécheresse de la langue , des envies de vomir , de la chaleur dans le vagin , des

douleurs pelviennes continues , enfin tous les phénomènes de l'épuisement , si Ton n'opère pas la délivrance.

On reconnaît l'action trop faible de l'utérus à des suspensions prolongées du travail, à des douleurs plus rares, plus courtes, plus faibles : quelquefois la sensation douloureuse est aussi forte qu'à l'ordinaire , car elle est plutôt en rapport avec la sensibilité de la femme qu'avec la force de la contraction ; à une dilatation excessivement lente de l'orifice de la matrice, à un faible degré de tension des membranes et de l'orifice utérin , à moins qu'il n'y ait distension de l'organe par une trop grande quantité de liquide amniotique; à une propulsion peu marquée pendant les douleurs et au peu de compression de l'extrémité fœtale qui se présente ; à l'absence des états physiologique , ou pathologique, ou mécanique qui restreignent les contractions et leur donnent une apparence de faiblesse. La femme, malgré la prolongation insolite du travail, est peu souffrante et peu fatiguée , excepté dans les cas où l'inertie est consécutive et arrive à un temps avancé de la période d'expulsion ; il survient alors de la fièvre et quelques uns des phénomènes attribués à l'épuisement.

Les causes de la faiblesse ou de l'inertie de l'utérus sont souvent obscures. On l'observe chez des femmes de constitutions fort différentes; elle coïncide quelquefois avec un système musculaire très développé ; d'autres fois on la rencontre dans des conditions opposées; elle est plus fréquente dans un premier accouchement, et chez les femmes qui conçoivent à une époque avancée de la vie. Chez quelques femmes elle se reproduit à des degrés différents à toutes leurs couches. On trouve quelquefois chez des femmes bien portantes, et dans les conditions ordinaires, un défaut de force ou d'excitabilité qui semble congénial chez quelques unes. La faiblesse et la lenteur des contractions utérines sont souvent liées à des conditions particulières dont nous allons faire connaître les mieux constatées par l'observation. \° Les femmes qui ont un embonpoint extrêmement prononcé accouchent souvent avec beaucoup de peine et une lenteur extraordinaire d'un enfant très petit , parce que les douleurs sont faibles et éloignées pendant tout le cours du travail. 2° Quoique nous ayons déjà fait remarquer plusieurs fois que la matrice a , sous le rapport de la force, une indépendance très grande, en vertu de laquelle elle conserve souvent, malgré une débilite générale très prononcée, la propriété de remplir ses fonctions, et de déployer pendant l'accouchement une énergie vraiment étonnante , il n'en est pas moins vrai qu'elle participe quelquefois à

12 JKAITÉ D'OBSTÉTRIQUE.

la faiblesse générale naturelle, ou acquise par des maladies antérieures , graves ou de longue durée , par des chagrins, par une mauvaise alimentation ou d'autres conditions hygiéniques débilitantes. 3° On observe assez souvent que l'accouchement est extraordinairement prolongé par une action languissante de l'utérus dans le cas où l'œuf, sans doute plus fragile que de coutume , s'est divisé avant ou dès le début du travail. Il se produit un effet contraire à celui qu'on observe ordinairement lorsqu'on ouvre la poche des eaux à une époque déjà avancée du travail. Cela dépend probablement de ce que cette rupture accidentelle a lieu avant que le travail soit commencé et qu'elle le provoque lentement, et aussi peut-être de ceque l'eau s'écoulant souventgoutte à goutte , particulièrementau momentde la douleur, ce n'est qu'au bout d'un temps assez long que l'utérus rencontre une résistance et un point d'appui plus propre au développement de ses forces. 4° La force de l'utérus est souvent affaiblie par une distension excessive de l'organe , produite par une trop grande quantité de liquide, par un enfant trop volumineux, par des jumeaux, etc. 5° On a dit, sans que cela 'soit suffisamment justifié par l'observation , que la présence d'un fœtus mort depuis quelque temps et putréfié dans la matrice, lui enlevait une partie de son énergie contractile : chez les femmes bien portantes, la mort du fœtus semble n'avoir aucune influence sur la marche du travail. 6° Dans un assez grand nombre de cas où l'utérus semble avoir une énergie suffisante pour produire la dilatation de sonorifice, qui peut même avoir lieu dans un très court délai , on trouve néanmoins qu'il en manque pour achever convenablement l'accouchement. La division de l'œuf, la descente de la tète dans le fond de l'excavation du bassin, la distension du périnée, semblent presque au-dessus de ses forces. 7° Il arrive assez souvent que ces obstacles, tout en étant à l'état naturel , présentent cependant une résistance beaucoup plus grande, mais en rapport avec la constitution de la femme, ou que la position du fœtus exige des efforts plus grands: de là une fatigue, un affaiblissement de l'utérus sans que son action soit primitivement faible. Cette faiblesse consécutive , lorsque l'expulsion tarde longtemps à se faire, est bientôt accompagnée de quelques phénomènes d'épuisement. 8° Chez quelques femmes , où les parois abdominales trop distendues ou chargées de graisse sont affaiblies, les derniers temps de la période d'expulsion se prolongent extraordinairement, moins parce que les forces de l'utérus sont en défaut que parce que l'action des muscles abdominaux est presque nulle.

Le pronostic du travail de l'accouchement, anormalement retardé par une action trop faible de l'utérus, n'est pas en général très grave, et les dangers qui peuvent en résulter ne sont pas à comparer à ceux qui sont la suite d'un retard dû à un défautde proportion entre le volume de l'enfant et les dimensions du bassin. On peut même dire que cette anomalie du travail dans ses premiers degrés ne se distingue de l'accouchement naturel que par une plus longue durée, et sous ce rapport elle expose au danger d'une intervention prématurée , qui peut produire des troubles beaucoup plus graves dans l'action de l'utérus, ou d'autres accidents. A son plus haut degré, il peut arriver, même avant la rupture des membranes , si le travail se prolonge très longtemps et si les douleurs, quoique faibles et inefficaces , sont cependant assez rapprochées , qu'elles privent la femme de sommeil et de repos , et qu'à la longue sa situation devienne grave. Après la rupture des membranes et l'écoulement des eaux ,' à la fatigue et à la souffrance qui résultent des causes que je viens d'indiquer, il faut encore ajouter la distension prolongée des parties molles dans la partie du bassin occupée par la tête , et l'on voit survenir tantôt assez vite, tantôt très lentement, delà faiblesse , de l'épuisement , des congestions vers d'autres organes. Après l'accouchement, elle reste plus exposée à une délivrance compliquée, aux hémorrhagies utérines, aux phlegmasies puerpérales. Avant la division de l'œuf, le fœtus ne semble pas devoir souffrir très sensiblement de cette prolongation du travail, sans pouvoir dire qu'il soit dans des conditions aussi avantageuses que si la femme n'était pas en travail. Dans 133 cas où la première période a été de 24 à 60 heures , 8 enfants sont nés morts; dans 8 cas où elle s'est .prolongée de 60 à 100 heures, un seul est né mort ; 3 femmes, où elle a duré de 100 à 1 77 heures, ont accouché d'enfants vivants. Même après la rupture des membranes , le fœtus est assez longtemps avant de souffrir , en raison du relâchement de l'utérus. Cependant il survient à la longue de la gène dans la circulation du placenta et du cordon , puis la mort apparente, et même la mort réelle ; et si la période d'expulsion se prolonge audelà de huit à dix heures, la proportion des morts augmente d'une manière très sensible ; le danger est plus grand pour lui dans les présentations de l'extrémité pelvienne et de la face que dans celle du vertex.

Indications. — Dans l'application des secours que réclame la

faiblesse ou l'inertie de l'utérus, il ne faut point perdre de vue

que cet état est souvent moins une impuissance absolue, existant

par elle-même, qu'une anomalie dans laquelle les contractions

t. II 2

\ i TRAITE D'oBSTÉTHIOJUE.

utérines semblent s'essayer longtemps avant de prendre un caractère franc, et que ce travail incertain , vague, longtemps inefficace, est le plus en rapport avec la constitution particulière de la femme : il faut par conséquent, en établissant les indications, accorder une large place à l'expectation , quelle que soit la durée du travail. 11 est rarement utile , souvent dangereux d'exciter par des moyens actifs la contraction utérine avant que l'orifice delà matrice ait acquis le tiers, la moitié de sa dilatation. En général, on doit être sobre de moyens actifs , tant que la période de dilatation ne touche pas à sa fin ; ils trouvent plus particulièrement leur application pendant la période d'expulsion. L'accoucheur est souvent conduit à déployer beaucoup de patience et de fermeté. Dans cet état de souffrance et d'anxiétéqui semble sa fin , h patiente est très disposée à exagérer ses souffrances , à prévoir des dangers imaginaires, à se porter à la mauvaise humeur, au découragement, et à demander avec une impatience déraisonnable des secours qui ne peuvent lui être apportés avec sûreté et qu'il doit lui refuser. En même temps qu'il la traite avec douceur , et qu'il lui prodigue les encouragements que lui dicte l'humanité, il doit rester ferme dans son devoir et ne pas se laisser entraîner par les craintes et les supplications, ni par l'idée sordide d'épargner son temps. 1" Chez les femmes qui paraissent avoir naturellement un travail long, il n'est pas convenable de faire autre chose que de les encourager et leur faire éviter tout ce qui augmente la fatigue. 2 ' Parmi les movens simples qu'on peut employer sans danger, et qui ont l'avantage de faire prendre patience à la femme , en même temps qu'ils peuvent soutenir ses forces, donner un peu d'énergie et d'activité aux contractions utérines , il faut placer quelques boissons diffusibles, excitantes, une infusion de camomille, de menthe, de mélisse , de cannelle et une petite quantité de vin de liqueur, quelques gouttes d'Hoffmann , de teinture de cannelle dans une cuillerée d'eau sucrée. Mais ces moyens ont une action très limitée et souvent nulle; ils peuvent même être nuisibles, s'ils sont prodigués ou employés sans discernement. 3° Souvent il est plus convenable de procurer à la femme du repos et de la rafraîchir, de lui faire prendre un bain tiède, de lui accorder de temps en temps un peu de bouillon ou d'autres aliments liquides légers. 4° La position verticale , l'action de marcher est un moyen qui produit quelquefois de bons effets; !a pression de l'enfant sur l'orifice de la matrice peut concourir à donner aux contractions plus d'énergie et les rendre plus fréquentes. Mais il faut éviter de porter cet exercice jusqu'à la fatigue, ce qui

FAIBLESSE DES CONTRACTIONS UTERINES. 1 o

ajouterait encore aux inconvénients d'un travail trop prolongé. 5° Les frictions circulaires sèches, ou avec un Uniment excitant sur la région de l'abdomen occupée par l'utérus, sont un moyen qu'on emploie souvent. Lorsqu'elles réussissent, leur effet est assez prompt: aussi ne doit-on pas y insister longtemps, mais y revenir à des intervalles plus ou moins rapprochés. On les pratique de deux manières différentes : tantôt en faisant glisser la main sur les téguments, tantôt en les embrassant assez solidement pour faire mouvoir en même temps la paroi abdominale sur le fond de l'utérus. 6° Les titillations, et à plus forte raison la dilatation la mieux ménagée de l'orifice de la matrice , qui peuvent effectivement réveiller l'action de l'utérus, doivent être, sinon proscrites, au moins employées avec une grande réserve, parce que l'irritation qu'elles déterminent peut troubler d'une manière plus profonde et plus dangereuse l'action de l'utérus. 7° Les lavements purgatifs ont joui de quelque vogue pour combattre l'inertie de l'utérus ; quelques praticiens leur accordent encore une valeur que la plupart leur refusent ; quelques uns les rejettent, dans la supposition qu'ils concourent plutôt à épuiser les forces qu'à faire du bien.

8° Le seigle ergoté est l'excitant par excellence des contractions utérines pendant la travail , et peut-être la seule substance qui jouisse de cette propriété d'une manière spéciale : aussi est-il convenable de le faire connaître ici avec quelques détails, et d'indiquer sommairement les considérations pratiques qui se rapportent à son emploi comme excitant des contractions utérines dans le travail de l'accouchement.

L'ergot; est une production accidentelle, qui se développe entre les valves florales de plusieurs graminées, et notamment du seigle p principalement dans les années pluvieuses , et sur les terrains humides. Mêlé avec le pain, ses mauvais effets sur l'économie ont souvent été constatés depuis le xvie siècle , par des épidémies d'une maladie grave connue sous le nom d'ergotisme. Il est brun, violacée l'extérieur, allongé, recourbé en forme d'arc , légèrement fusi forme , sillonné de stries longitudinales, quelquefois de gerçures plus ou moins profondes, d'une longeur variable , mais qui dépasse rarement 3 ou 4 millimètres. Sa cassure est nette , d'un aspect corné , d'un blanc grisâtre ou violacé ; il présente à la circonférence une couche corticale , mince, d'une couleur plus foncée; son odeur, appréciable lorsqu'il est réuni en certaine quantité , est vireuse, et se rapproche de celle du moisi ; sa saveur est légèrement acre et mordicante. Onaa attribué cette production aune maladie du seigle , à la piqûre

Hi TRAITÉ DUBSTETKlni L

ou à la présence d'un insecte. Aujourd'hui on est généralement d'accord pour l'attribuer au développement d'un champignon parasite qui, selon les uns, se développe dans l'ovaire même, et qui végète à la place du grain dont il tient la place (sclerotium clavus , De Candolle). Les autres, se fondant sur les observations de M. Léveillé, le considèrent comme formé de deux parties: d'abord de l'ergot proprement dit , qui n'est que l'ovaire du grain non fécondé et développé, puis d'un champignon déliquescent ( sphacœlia segetum ) , représenté au sommet de l'ergot par les traces d'une excroissance distincte et l'existence préalable sur les épis ergotes d'un suc visqueux et brillant, de saveur mielleuse, sur lesquels Saillant et Tessier avaient déjà appelé l'attention. A haute dose il agit sur les animaux à la manière des poisons narcotico-àcres.

Cettesubstanceétaitdepuislongtempsemployée à titrede remède plus ou moins secret pour faciliter l'accouchement, par des matrones de plusieurs provinces, en France, en Allemagne, en Italie, etc. , lorsque Desgranges et Parmentiervinrent la recommander à l'attention des médecins; mais elle n'est devenue l'objet d'observations suivies et d'un usage vulgaire que depuis la publication des mémoires d'Olivier Prescot , lus en 1 8 1 i à la Société médicale de Massachusetts. Quoique l'ergot soit souvent insuffisant pour amener la terminaison de l'accouchement, et qu'il n'y ait qu'une faible part dans beaucoup des cas où il est administré, ses effets sont cependant presque constants; c'est-à-dire qu'il ranime et active presque constamment , momentanément , la contractilité utérine à un degré souvent faible et insuffisant, mais presque toujours appréciable. L'action de l'ergot se fait ordinairement sentir au bout de quinze à vingt minutes; les douleurs se réveillent, se rapprochent et deviennent plus intenses et surtout plus pénibles que les douleurs naturelles; le globe utérin reste dans l'intervalle dur et contracté, et n'offre pas d'une manière aussi tranchée les alternatives de tension et de relâchement que dans le travail ordinaire : cependant on n'observe assez souvent aucune différence entre les contractions , quoique leur retour paraisse évidemment dû au médicament. La durée de son action n'est guère que d'une heure à une heure et demie, et souvent même plus courte.

Les conditions de son administration sont , que le fœtus se présente bien, qu'il n'y ait pas défaut de rapport entre son volume et la capacité du bassin, c'est-à-dire que les conditions soient telles de part et d'autre qu'on puisse rationnellement espérer l'expulsion spontanée , et qu'il y ait réellement faiblesse , inertie

de l'utérus. Dans plusieurs des cas où le travail se prolonge, parce que l'action utérine est entravée par un état pathologique , une excitation générale , une pléthore, une irritation spasmodique de l'utérus, etc., il y aurait danger de l'administrer demblée, s'il trouve encore son application dans ces cas, ce n'est que lorsque l'état morbide est dissipé et que l'accouchement continue à traîner en longueur. On peut, contrairement à l'opinion émise par quelques accoucheurs , avoir recours à l'ergot de seigle avant que le col soit complètement dilaté et que la poche des eaux soit rompue. Parle fait de l'intégrité des membranes, le fœtus se trouve à l'abri du seul danger qu'il peut lui faire courir en produisant des contractions moins intermittentes ; toutefois on doit attendre que l'orifice de la matrice soit déjà assez largement ouvert. La rupture prématurée des membranes doit rendre plus réservé sur son emploi précoce , surtout si la plus grande partie du liquide amniotique s'est écoulée. Mais c'est principalement après la dilatation plus ou moins complète de l'orifice de la matrice et la rupture delà poche des eaux, c'est-à-dire pendant la période d'expulsion , qu'il convient d'administrer l'ergot de seigle , et son emploi doit être subordonné à l'état du fœtus; c'est aux forceps, ou à l'extraction manuelle qu'il faudrait avoir recours si on le supposait en danger. Dans le cas contraire, outre l'avantage d'éviter une extraction artificielle , le seigle ergoté peut encore rendre la délivrance plus facile et prévenir les hémorrhagies utérines, très communes, dans le cas d'inertie, après l'extraction artificielle du fœtus. A doses modérées, et lorsqu'il n'est pas contre-indiqué , l'ergot de seigle est innocent pour la mère et pour l'enfant; mais il ne faut pas perdre de vue que si celui-ci, après l'écoulement du liquide amniotique, reste longtemps soumis à l'action de l'utérus se ^contractant sous l'influence du seigle ergoté , il peut en résulter une gêne de la circulation qui lui sera plus promptement fatale que sous l'influence des contractions naturelles. On a supposé , mais cela n'est nullement prouvé, qu'il pouvait subir une espèce d'intoxication, qu'on ne peut admettre comme possible que dans les cas où lusage de l'ergot serait longtemps continué à des doses élevées. Relativement à la mère, administré contre toutes les règles, il peut contribuer à produire l'épuisement, amener un état d'irritation, de spasme de l'utérus et même sa rupture; il ne faudrait cependant pas supposer, comme l'ont fait quelques observateurs, qu'il produit facilement ce dernier accident. Dans plusieurs des observations de ruptures de la matrice attribuées à l'ergot, il peut y avoir eu simplement coïncidence , tant il est commun

18 TRAITÉ DUBSTÉTRIQUE.

de le voir administrer avec profusion, malgré l'action énergique de l'utérus , dans les accouchements prolongés , dans les cas de présentation du tronc , de rétrécissement du bassin , etc. Enfin quelques faits prouvent qu'administré à trop fortes doses, et trop longtemps continué , il peut produire quelques uns des effets graves attribués à l'ergotisme. On administre le plus ordinairement l'ergot de seigle en poudre , à la dose d'un à deux grammes divisés en trois ou quatre parties, qu'on fait prendre dans un peu d'eau, de quinze minutes en quinze minutes, ou de demi-heure en demi-heure, afin de se réserver le moyen de suspendre les dernières doses, ou de continuer pendant un temps plus ou moins long son action sur l'utérus. On le donne aussi en infusion , en décoction , qu'on obtient avec 4 grammes d'ergot pour 50 0 grammes d'eau qu'on donne par tasse. C'est sous cette forme qu'il conviendrait le mieux de le donner en lavement, s'il provoquait des vomissements ou de la répugnance. L'extrait, le sirop, la teinture éthérée ou alcolique et quelques autres préparations qui n'ont pas encore été suffisamment expérimentées, sont rarement employés. Il paraît que l'ergot récolté dans les années très pluvieuses est moins actif, et que celui qui est exposé à l'air , qui est pulvérisé depuis quelque temps , perd en partie ses propriétés actives. De là le conseil de le faire triturer au moment de s'en servir, de le faire dessécher avec soin et de le tenir dans un flacon hermétiquement fermé , ou de l'envelopper dans des feuilles d'étain.

Je reviens maintenant, pour les compléter-, aux indications de l'inertie de l'utérus. Les divers moyens que nous avons passés en revue ci-dessus se rapportent principalement à la faiblesse , à ['inertie de l'utérus qui se manifestent sans cause appréciable; lorsqu'il existe une cause, elle fournit souvent elle-même l'indication à remplir. 9° Dans les cas où le travail semble avoir commencé trop tôt, et se manifeste par des douleurs sourdes et éloignées qui persistent pendant vingt-quatre, quarante-huit heures, etc., et qui fatiguent la femme , la privent de repos et de sommeil, sans ouvrir d'une manière sensible l'orifice de la matrice, on peut, si elle est suffisamment forte . avoir recours avec avantage à une émission sanguine , qui peut faire cesser tout-àfait 1 action de l'utérus, et amener un temps de repos après lequel les douleurs deviendront efficaces, ou bien déterminer presque de suite un travail régulier et franc. On peut obtenir un effet semblable d'une préparation opiacée qu'on préférera à la saignée lorsque l'état de la femme semble contre-indiqner le premier moyen. 1 0° Lorsque l'action faible et languissante de l'utérus

dépend d'une distension excessive de l'organe , après avoir attendu que l'orifice utérin soit dilaté d'une certaine étendue , et constaté que le fœtus se présente bien, il faut diviser l'œuf, ce qui amène ordinairement , après quelques moments de repos , un travail régulier. On peut être conduit à rompre prématurément les membranes pour fixer le fœtus dans une bonne présentation , lorsqu'il est très mobile et tend à se déplacer à chaque instant, comme dans le cas observé par Baudelocque. Cette mobilité du fœtus avec déplacement a été plusieurs fois constatée depuis. Ce n'est pas seulement dans les cas de distension de l'utérus qu'on obtient de bons effets de la rupture artificielle de la poche des eaux : lorsque son action est faible et languissante , il semble souvent manquer de force pour déterminer la rupture de la poche des eaux, alors même que les membranes n'ont pas une densité insolite , et le travail , arrivé vers la fin de la période de dilatation, ne fait plus de progrès. La femme éprouve souvent beaucoup de fatigue et d'agitation , quoique les douleurs soient faibles : elles se suspendent même quelquefois complètement pendant un temps assez long. Dans ce cas, le meilleur moyen de ranimer les douleurs est de rompre les membranes. En général , dans l'inertie simple , lorsque tout est bien disposé pour la sortie de l'enfant, que les lèvres sont minces et molles , que l'orifice a acquis le tiers, la moitié de sa dilatation, et qu'il est dilatable dans le reste de son étendue , cette pratique produit de très bons effets, alors même que la distension de l'utérus n'est pas exagérée ; mais elle serait souvent dangereuse et inefficace si le col était peu dilaté et ferme. Nous avons déjà établi , tome Ier . page 615, que la densité des membranes peut être telle , qu'elles ne se rompent qu'assez longtemps après la dilatation complètedu col, malgré des douleurs régulières , et qu'il en résulte un obstacle à l'expulsion du fœtus qui n'est pas insurmontable , mais qui prolonge inutilement le travail , entrave les contractions en ne leur permettant pas de prendre le degré de force et d'énergie qu'elles acquièrent par la déplétion partielle de l'organe. Il faut éviter de rompre les membranes avant la dilatation complète de l'orifice de la matrice , lorsque le fœtus ne se présente pas bien , et lorsqu'un obstacle peut faire supposer que la période d'expulsion sera longue. 11° Lorsque la tète du fœtus ferme si hermétiquement l'orifice de la matrice que le liquide amniotique ne peut pas s'échapper au-dehors , ou qu'il se forme une seconde poche des eaux, parce que l'œuf s'est d'abord divisé sur un point éloigné du centre du col utérin, il faut dans le premier cas favoriser l'écoulement des eaux . en soulevant la tête avec deux doigts . et

-'» TRAITÉ D'OBSTETRIQUE.

dans le second rompre la seconde poche. On peut donner ainsi à lutérus l'activité et la force qu'il acquiert pendant la période d'expulsion par sa déplétion partielle. 12° Lorsque la tète est derrière le périnée, on a indiqué, comme pouvant non seulement réveiller l'action de l'utérus , mais encore provoquer celle des muscles volontaires, des pressions exercées avec les doigts sur la commissure postérieure delà vulve, l'anus, le coccyx. Ces pressions, qu'il ne faut pas confondre avec la dilatation de la vulve , que nous avons repoussée comme contraire à la saine pratique , sontd'une efficacité fort bornée. I 3° Si le retard del'expulsionde la tête semblait dépendre du défaut d'action des muscles abdominaux, on pourrait essayer la compression du ventre à l'aide d'un bandage circulaire , que plusieurs praticiens regardent comme très efficace. I 4° Il arrive quelquefois, malgré la faiblesse et le peu de fréquence des douleurs, qu'il survientune excitation générale assez vive , à laquelle les moyens employés pour réveiller les contractions ne sont pas toujours étrangers ; une saignée ou une préparation opiacée, suivant la force de la femme , a souvent pour effet de dissiper cet état , de suspendre l'action de l'utérus, et d'amener un temps de repos, après lequel les douleurs reprennent de la force et de la fréquence. 15° Dans les cas où l'action de l'utérus est naturellement faible, et où le travail languissant dès le début a produit une grande fatigue , dans ceux où la perte des forces, l'épuisement , se manifestent , lorsque la tète est à peine arrivée au fond de l'excavation, à plus forte raison lorsqu'elle y est depuis quelque temps et qu'il commence à y avoir danger pour la mère et pour l'enfant, il faudra éviter de prolonger trop longtemps la délivrance etd'insistersur l'emploi des excitants ; on devra préférer l'extraction artificielle, et prendre un soin tout particulier pour qu'il ne survienne pas d'hémorrhagie après l'accouchement.

2. Action contractile de lutérus entravée ou restreinte. — C'est beaucoup moins souvent par une faiblesse préexistante ou accidentelle que l'utérus est en défaut et que le travail de l'enfantement devient laborieux, que parce que son action contractile est entravée , restreinte et comme paralysée à différents degrés par divers états qui ont la plupart des caractères pathologiques.

Les causes qui peuvent restreindre et même suspendre plus ou moins complètement les contractions utérines ont leur siège tantôt en dehors de l'appareil 'génital , tantôt sur un point de cet appareil. Dans le premier cas elles agissent tantôt d'une manière générale, tantôt comme par une espèce de révulsion. Au premier mode se rapportent les contractions entravées, ralenties par un