CALCULS DE LA VESSIE

cision fut pratiquée au dedans avec un bistouri , aussi près du bassin que possible; mais, à cause de la difficulté d'agir sûrement avec cet instrument, j'employai, lorsque j'arrivai à la partie postérieure , les ciseaux, que je guidais avec le doigt; et au lieu de couper tout à travers , je m'arrêtai quand je fus près de la surface postérieure , de peur de blesser le rectum ou un gros vaisseau , et je terminai l'opération avec une spatule. La tumeur fut ensuite extraite de sa base , où les attaches aux os furent disséquées aussi près qu'on le put. La malade perdit peu de sang ; les douleurs devinrent aussitôt fortes , et avant qu'elle fût mise dans son lit, elles étaient très poignantes. Au bout de quatre heures elle accoucha d'un enfant mort-né, d'une grosseur plus qu'ordinaire : l'inflammation du péritoine et une grande irritation dans la constitution survinrent. Mais par un usage prompt et vigoureux des saignées et des purgatifs , le danger disparut et la convalescence alla bien. » Un mois après, la blessure fut guérie ; en examinant le vagin, on le trouva adhérent, comme de coutume, au bassin, au rectum, etc. Aprèsunlapsde tempsde plus de quinze ans, la femme continua à se porter bien ; mais, depuis, elle n'a jamais été enceinte. M. Burns a été encouragé à pratiquer l'extirpation de la tumeur dans un cas aussi difficile , par une opération à peu près semblable, pratiquée par M. Drew, avec un succès complet; la tumeur adhérait par son pédicule aux ligaments sacro-sciatiques: elle avait quatorze pouces de circonférence.

3° Calculs, tumeurs de la vessie. — Il existe un petit nombre de cas de dystocie par la présence de calculs dans la vessie; comme ils se trouvent placés au-dessous de la partie qui se présente et vers l'extrémité antérieure du petit diamètre du détroit supérieur, ils entravent facilement l'expulsion du fœtus , alors même que leur volume ne serait pas très considérable. Ils peuvent être placés au-dessus de la tête, puisque, dans un cas rapporté par Planque, on fit l'extraction delà pierre par la taille hypogastrique , probablement sans nécessité. Une tumeur dure, circonscrite, mobile, sentie derrière les pubis, au-devant de la tète du fœtus, fera naître l'idée d'un calcul et conduira à pratiquer le cathétérisme.

L'indication de repousser le calcul au-dessus du détroit supérieur peut facilement être remplie lorsque la tête est peu engagée ; dans le cas contraire on peut encore réussir si la ^poche des eaux n'est pas rompue, et même après, lorsqu'il est resté dans l'utérus une certaine quantité de liquide amniotique. Il faut soutenir le calcul avec les doigts, jusqu'à ce que l'extrémité qui se présente soit assez basse pour l'empêcher de descendre. Mais il

170 TRAITÉ DOBSTÉTRIQl'E

n'es! pas toujours passible <l<* le déplacer: dans ce ras, s'il était

très petit ou très friable, l'obstacle qu'il apporte à l'expulsion

pourrait facilement être surmonté par les efforts naturels. Le calcul peut même être chassé par l'urètre, alors même que son volume semble en exclure la possibilité. Smellie rapporte qu'une malade, assistée par une sage-femme, après un travail pénible et long, rendit par la voie naturelle une pierre de la forme et du volume d'un gésier d'oie. Maison doit peu compter sur les chances que je viens d'indiquer, et l'on peut être conduit à pratiquer la lithotomie. Dans ce cas, il faut choisir le procédé le plus propre à éviter les fistules urinaires. Denman rapporte deux cas d'extraction du calcul : l'incision fut faite sur la pierre à travers la paroi antérieure du vagin : les malades n'en guérirent pas moins sans qu'il restât de fistules vési ce-vagin aies.

La vessie peut être le siège de tumeurs diverses : mais elles sont si rares qu'il y a peu de chances d'en rencontrer chez les femmes grosses. Puchelt cite une observation de cancer qui occupait à la fois les parois de la vessie, les ovaires et les trompes ; une tumeur faisant saillie au milieu du bassin fut incisée au troisième mois de la grossesse, ce qui donna lieu àun écoulement de pus fétide : il y eut de l'amélioration. A huit mois, l'accouchement eut lieu spontanément , malgré la présence de plusieurs tumeurs volumineuses, mais il fut suivi d'un hémorrhagie mortelle.

4° Tumeurs du rectum. — Des excréments durcis à la suite d'une longue constipation, des corps étrangers, comme des noyaux de cerises, etc., ont été dans quelques cas des obstacles à l'expulsion du fœtus. Quels ne seraient pas les regrets du chirurgien si une telle méprise le conduisait à porter l'instrument tranchant sur l'enfant ou sur la mère! On ne peut guère compter sur les lavements seuls pour débarrasser l'intestin, il faut presque toujours diviser les matières avec le doigt et extraire les fragments les plus durs.

M. Cruveilhier a publié un cas dans lequel l'expulsion du fœtus a été entravée par une tumeur cancéreuse du rectum ; il réussit à terminer heureusement l'accouchement au moyen du forceps. Le docteur Lover cite un cas de travail rendu difficile par une tumeur de même nature, située à 80 millimètres au-dessus de l'anus. Les tumeurs situées près de l'anus, comme les paquets hémorrhoïdaux, etc., sont ordinairement chassées au dehors, au moment où la tète vient presser sur le périnée . et sont rarement susceptibles d'entraver l'accouchement au point de rendre nécessaire leur extirpation.

5° Hernie périiiëale. — Quoique fort rare , la hernie périnéale

TUMEURS DU COL DE l/ UTÉRUS. 171

s'est rencontrée deux ou trois fois chez des femmes enceintes. Smellie rapporte qu'une femme grosse portait au côté gauche de l'anus une tumeur qui disparaissait dans la position horizontale et augmentait dans la station debout : elle fut prise des douleurs de l'enfantement pendant que la hernie était au dehors; la tumeur s'enllamma et s'étrangla, mais n'opposa pas beaucoup d'obstacle à l'expulsion ; grâce à une hémorrhagie qui eut lieu après l'accouchement et à des applications émollientes sur le périnée, on put la faire rentrer. À une seconde grossesse , la hernie reparut au commencement des douleurs : pour prévenir l'étranglement , Smellie repoussa la tumeur avec une main introduite dans le vagin , et hâta la fin du travail en déchirant la poche des eaux , de façon que la tète du fœtus elle-même empêcha la sortie de la hernie. Chez une autre femme observée par le même auteur, une hernie survint au côté gauche du périnée un mois après un accouchement; enceinte de nouveau, la tumeur augmenta , et acquit le volume du poing sous l'influence d'une toux violente. Quelques semaines avant l'accouchement . la réduction devint impossible : il y eut de grandes douleurs, et les parties molles qui recouvraient la tumeur se gangrenèrent. Ouverture spontanée , écoulement d'un peu de pus mêlé de sang , puis d'une demipinte de liquide roussâtre. La malade se rétablit, la tumeur ne reparut pas, et l'accouchement eut lieu à terme sans accident. Cinq mois après la guérison , la plaie s'ouvrit pendant un effort ; la femme était de nouveau enceinte. La hernie se reproduisit plusieurs fois, et fut réduite ; un élève de Smellie fit l'accouchement, qui fut encore heureux.

B. Tumeurs situées dans le conduit vulvo-utérin. — Ces tumeurs sont de deux sortes sous le rapport du siège : les unes développées à la surface ou dans l'épaisseur du conduit ; les autres, développées en dehors, font hernie à travers ses parois. On n'observe ces dernières que dans le vagin et à la vulve.

1° Tumeurs du col et du corps de rutérus.— Elles sont très nombreuses et très variées par leur nature ; elles ont fourni soixante et quelques cas de dystocie à M. Puchelt , depuis le simple retard jusqu'à l'impossibilité absolue de l'expulsion. Leur volume, leur nature, leur siège, leur forme, le mode et l'étendue de leur | adhérence, leur consistance, font varier les indications et la gravité de l'accouchement; ce qui fait comprendre l'importance de les distinguer les unes des autres, ou au moins de reconnaître celles qui sont pédiculées de celles qui ne le sont pas , celles qui contiennent des produits plus ou moins consistants, mais susceptibles d'être évacués, de cellesqui sont complètement solides, celles dont

le siège et l'étendue des adhérences peuvent permettre de tenter l'extirpation, de celles qui doivent être respectées par l'instrument tranchant. Comme pour les tumeurs situées au-dehors du conduit vulvo-utérin , si l'accoucheur n'est pas en même temps chirurgien, il est inhabile, dans la plupart des cas, à établir le diagnostic , à poser et à remplir les indications.

a. Tumeurs pédiculées. — Les polypes, quelques corps fibreux, sarcomateux, etc., sont dans ce cas. Ce ne sont pas seulement les tumeurs qui ont pour siège les lèvres du col et sa cavité qui sont placées au-dessous du fœtus , il en est souvent de même des polypes et des corps fibreux développés dans la cavité du corps.

D'ailleurs , celles qui sont situées au-dessus de l'orifice utérin et qui le laissent libre , ainsi que toutes les autres lésions organiques des parois de l'utérus , sans opposer un obstacle mécanique à l'expulsion cru fœtus, peuvent troubler et entraver son action dynamique (t. n, p. 20) ; nous n'avons pas à revenir sur ce point.

La forme arrondie de ces tumeurs, leur fermeté, leur volume, qui est assez souvent aussi considérable que celui d'une tête de fœtus, expliquent suffisamment que des praticiens expérimentés aient plusieurs fois pris, au premier abord , de pareilles tumeurs pour la tète de l'enfant.

Outre les chances que le volume médiocre de la tumeur, son affaissement, son refoulement dans la courbure du sacrum ou audevant des échancrures ischiatiques , donnent à l'expulsion spontanée , il en est encore d'autres qui permettent quelquefois l'expulsion spontanée du fœtus, quelque volumineuse que soit la tumeur. C'est ainsi que le pédicule peut se rompre et la tumeur ellemême être expulsée avant le fœtus. Celles qui tirent leur origine des lèvres du col et de leur voisinage, étant portées sur des parties assez extensibles, peuvent être chassées au dehors, sans que leur pédicule se rompe et laisser momentanément le conduit vulvoutérin libre.

Lorsque les secours de l'art sont rendus nécessaires , on ne peut guère compter sur le refoulement de la tumeur au-dessus du détroit supérieur. Dès que la tumeur est volumineuse, le forceps est ordinairement insuffisant et dangereux : on encourrait des reproches justement mérités si on avait recours à la crâniotomie ou à l'opération césarienne, quand la tumeur est portée par un pédicule ou par les lèvres de l'orifice utérin ; car, outre qu'elle peut être enlevée sans faire courir à la malade de grands dangers, l'ablation est indiquée comme le seul moyen capable de la guérir. On a plusieurs fois fait avec succès , au moment de l'accouchement, l'extirpation de tumeurs pédiculées qui mettaient obstacle à l'expulsion de l'enfant.

TUMEURS \)[J COL DE l'UTÉMJS. 173

Van Dœveren rapporte qu'il fut appelé auprès d'une femme de trente ans, primipare et en travail depuis vingt-quatre heures. Les douleurs étaient vives et répétées : les eaux s'écoulaient lentement ; une hémorrhagie assez abondante, et qui continuait encore, avait lieu par la vulve. La tète du fœtus pouvait être sentie au-dessus d'une tumeur arrondie , ayant presque le volume de la tête d'un fœtus remplissant tout le vagin, et se terminait par un pédicule d'un pouce d'épaisseur à peu près. Il introduisit la main droite dans le vagin , embrassa de plusieurs doigts le pédicule du polype , et, par des tractions et des torsions ménagées , il réussit à l'enlever : il pesait 1 livre 4/2. La tète du fœtus descendit bientôt dans le vagin , et l'accouchement se termina vers le soir ; l'enfant naquit mort, et offrait déjà quelques traces de putréfaction. Pugh eut recours à un moyen différent chez une femme enceinte de six mois et en travail ; reconnaissant une tumeur charnue dont le pédicule, qui naissait de la lèvre antérieure du museau de tanche, avait l'épaisseur du doigt, et dont le corps égalait à peu près un œuf de dinde, il appliqua une ligature de fil ciré et excisa ensuite la tumeur au-dessous avec le bistouri; l'enfant fut expulsé environ une heure après. La malade se rétablit et devint quatre fois enceinte depuis. Chez une femmede trente-cinq ans, et parvenue à la fin du huitième mois de sa grossesse, Merriman pratiqua la ligature d'un polype ayant à peu près le volume de la tète d'un fœtus de cinq mois ; il tomba peu de jours après avoir été lié. Un mois plus tard, la malade accoucha sans difficulté d'un enfant dont la mort'parut devoir être attribuée à des circulairesdu cordon ombilical autour du cou.

b. Tumeurs enkystées. — Le col, la cavité de l'utérus, sont rarement le siège de kystes séreux ou formés de produits plus ou moins consistants, de stéatomes, etc. Bien qu'elles ne donnent pas au doigt exactement la même sensation que les tumeurs solides , il est rare qu'on puisse nettement percevoir la fluctuation ou la sensation que donne celles qui contiennent une matière consistante. Dans le doute , on peut s'éclaircir pour une ponction exploratrice.

C'est à des kystes qu'il faut rapporter les tumeurs qu'on a vues se rompre et se vider pendant les efforts d'expulsion. C'est à la ponction, à l'incision qu'il faudrait avoir recours, si elles opposaient à l'expulsion du fœtus un obstacle qui parût ne pouvoir pas être surmonté par les efforts maternels seuls ou aidés du forceps.

c. Tumeurs fibreuses. — Elles sont assez communes et acquièrent souvent un volume considérable ; elles ont leur siège dans l'épaisseur du col ou du corps de l'utérus. L'extirpation ne leur

174 THA1TK D OBSTETRIQUE.

est guère applicable que lorsqu'elles se sont développées sur le

museau de tanche, qui représente alors un pédicule.

Celles qui sont éloignées de l'orifice utérin , ainsi que les autres lésions organiques, quoique n'opposant pas à l'expulsion un obstacle mécanique, troublent l'action dynamique de l'utérus, exposant aux hémorrhagies, aux ruptures. Chaussier a présenté, à la Société de médecine, des tumeurs qui occupaient toute l'étendue de l'une des parois de l'utérus, chez des femmes qui avaient succombé , à la Maternité , à la suite d'accouchements difficiles , d'hémorrhagies utérines.

Lorsqu'elles ont un volume médiocre , quoique peu dépressibles, elles ne sont pas incompatibles avec l'expulsion spontanée ou l'extraction à l'aide du forceps. Des tumeurs même très volumineuses n'ont pas toujours empêché l'expulsion spontanée. Madame Lachapelle rapporte qu'une femme, dont le bassin était presque entièrement obstrué par une tumeur grosse comme la tète d'un fœtus à terme, qui paraissait renfermée dans les parois latérales et postérieures du col , accoucha spontanément. Mais le fœtus, qui était fort petit et mort depuis longtemps, s'était aplati pour traverser l'étroit passage qui restait libre.

Boivin et Dugès ont trouvé dans la paroi du col, sur une femme morte de péritonite à la suite d'un accouchement spontané mais très pénible, un corps fibreux du volume du poing. Le fœtus, expulsé mort, avait le crâne fracturé. Lorsque l'expulsion ou l'extraction est impossible, il reste à déterminer si le siège delà tumeur en permet l'extirpation. Dans le cas contraire, suivant l'étendue de l'espace libre et l'état de santé du fœtus, on a à se décider pour l'embryotomie, qui compte quelques succès en pareil cas, ou pour l'opération césarienne.

ci. Tumeurs fongueuses, végétations. — Ces tumeurs sont de plusieurs espèces: les unes appartiennent à l'affection cancéreuse, les autres aux végétations syphilitiques ou simples ; celles-ci, naissant des partiessuperficielles du museau de tanche, pourraient, sous le rapport des indications, être rapprochées des tumeurs pédiculées de cette partie. Malgré quelque analogie, elles se distinguent des tumeurs fongueuses . par un tissu p'us ferme , par une disposition moindre aux écoulements sanguins abondants, et, sous le rapport de la terminaison, par une gravité beaucoup moins grande. Un trait qui leur est commun, c'est que, à raison des inégalités, delà mollesse de leur surface et des écoulements sanguins légers ou abondants dont elles sont fréquemment le siège, elles peuvent être prises pour le placenta insère sur l'orifice utérin: de pareilles méprises ont été plusieurs fois commises par des personnes expérimentées.

SUUIKKHE DU COL DE L'UTÉRLS. 175

Lorsque les fongosités et les végétations ont pris quelque développement, elles cachent assez bien l'orifice utérin, qu'on retrouve ordinairement, lorsque sa dilatation est plus ou moins avancée.

Les végétations, les fongosités de volume médiocre ne s'opposent pas ordinairement à l'expulsion spontanée; mais l'altération plus ou moins profonde du col , si l'affection est cancéreuse , peut, indépendamment de l'obstacle , rendre sa dilatation fort longue et fort difficile. Dans les cas où les fongosités du col ont rendu nécessaire l'intervention de l'art pourl'expulsion du fœtus, l'accouchement et ses suites ont été extrêmement fâcheux: ce qui s'explique par le danger des opérations et par la gravité de la maladie, lorsqu'elle est de nature cancéreuse.

Sur sept cas rassemblés par M. Puchelt, on a une fois pratiqué, sur une partie du col dure et squirrheuse , des incisions qui permirent d'introduire la main ; on a enlevé une fois avec des ciseaux la tumeur fixée à la lèvre antérieure et occupant tout le vagin ; la gastrotomie, pratiquée une fois à cause de la rupture de l'utérus, ne sauva pas même l'enfant. Dans un cas, malgré la perforation du crâne, l'extraction du fœtus fut impossible, et la femme succomba avant d'être délivrée.

c\ Engorgement squirrheux, cancer du col utérin. — C'est une altération qui, comme les précédentes, n'est pas absolument incompatible avec la conception et la gestation, et qu'il n'est pas très rare de rencontrer. L'engorgement squirrheux, le cancer ulcéré , les tumeurs encéphaloïdes, fongueuses , excepté les cas où ellesontprisungrand développement, rendent ordinairementlaccouchement difficile et dangereux , moins par l'obstacle qu'elles opposent comme tumeur à l'expulsion du fœtus que par l'altération du col. qui rend sa dilatation difficile et l'expose à des déchirures plus ou moins étendues qui donnent à la maladie une plus grande activité et une marche plus rapide. Une chose digne de remarque , c'est que , lorsque l'altération est bornée à l'une des lèvres , qu'elle n'envahit pas toute la circonférence du col , la partie restée saine peut se prêter à une dilatation suffisante, sans que la partie altérée se déchire.

Désormeaux a vu dans un cas la lèvre antérieure dure, squirrheuse, ne se prêter nullement à la dilatation, quise fit seulement aux dépens de la lèvre postérieure. Chez une femme âgée de quarante-cinq ans , mère de plusieurs enfants, observée à la clinique de la Faculté, par M. Cazeaux , on trouva la lèvre postérieure squirrheuse, très étendue transversalement, de 2 centimètres d'épaisseur environ, s'étendant jusqu'à un travers de doigt de la

176 TRAITE D'OBSTÉTHIQI B.

vulve, adhérant par sa face postérieure avec le vagin ou plutôt confondue avec la cloison recto-vaginale. Le travail se déclara à terme ; la dilatation fut très lente, mais elle finit par s'opérer complètement aux dépens de la lèvre antérieure. La tumeur, dont le volume paraissait devoir offrir un obstacle insurmontable au passage de la tète , rendit seulement la seconde période du travail un peu plus lente. Repoussée par la tète du fœtus, elle devint presque transversale, et formait sur le périnée une espèce de croissant dont la convexité était inférieure, et la concavité, dirigée en haut, arrêtait la tète. Sous l'influence de contractions violentes, la tète repoussa la tumeur en arrière , en déprimant fortement le périnée , passa au-devant et franchit la vulve. Ces exemples nous montrent ce qu'on peut attendre de la nature : mais l'altération peut être si étendue ou les masses cancéreuses si volumineuses qu'il en résulte l'impossibilité d'une dilatation suffisante , des déchirures étendues, ou des obstacles insurmontables à l'expulsion. De 27 femmes dont M. Puchelt a réuni les observations , o sont mortes pendant le travail , 9 peu de temps après l'accouchement, 10 seulement se sont rétablies; le sort des autres est resté ignoré : I o ont accouché d'enfants morts, 1 0 d'enfants vivants.

En établissant la gravité de ce genre de dystocie , on ne doit pas oublier de faire la part qui revient à la maladie dans la terminaison funeste. Il est une autre considération qu'il ne faut pas oublier : c'est que toutes les altérations organiques, diversement graves, des parties génitales et des organes contenus dans la cavité abdominale, surtout lorsqu'elles ont modifié et affaibli la constitution, prédisposent, après la délivrance, d'une manière singulière aux phlegmasies puerpérales ; de sorte que l'obstruction du bassin par des tumeurs , aussi grave que le rétrécissement osseux par les difficultés qu'elle apporte à l'expulsion et les moyens qu'elle réclame, le devient encore davantage par cette circonstance.

En posant les indications, on doit faire une part suffisante à l'expectation, sans la porter au point de compromettre la vie de la malade, afin de profiter de toutes les ressources de l'organisme. Il ne faut point perdre de vue que la dilatation de l'orifice utérin doit être lente non seulement à raison de l'obstacle qui s'y trouve, mais encore parce que l'action dynamique de l'utérus est troublée et entravée. Il n'est guère permis de compter sur les moyens employés souvent avec succès dans les cas où, pour une cause ou pour l'autre (t. n, p. 32), la dilatation se fait avec une lenteur insolite, parce que le principal de ces moyens est la saignée, et que