TUMEURS DE LA VULVE

la femme en ont été la suite dans un cas, et la rupture de l'utérus dans un autre. Il faut se hâter de pratiquer le cathétérisme, soutenir ensuite , s'il y a lieu , la paroi relâchée de la vessie, pour prévenir sa compression. En supposant que le cathétérisme soit impraticable, parce que la tête est trop profondément engagée, si la tumeur était peu volumineuse et peu tendue, on devrait se hâter de terminer l'accouchement; dans le cas contraire, ne devrait-on pas préférer une ponction plutôt que de s'exposer à déterminer de larges déchirures?

3° Tumeurs de la valve. — a. Inversion du vagin. L'inversion du vagin, ou plutôt de sa muqueuse , peut préexister à l'accouchement lorsque ces parties sont très relâchées , ou se produire pendant le travail sous l'influence de sa prolongation. Le passage du fœtus peut être gêné, rendu difficile, lorsque la tumeur a pris un développement considérable ; si, au contraire, son volume est médiocre , la dilatation de la vulve s'opère facilement pendant que le bourrelet est repoussé en dehors et en arrière. J'ai vu à la Maternité une femme qui portait, au-devant de la commissure postérieure de la vulve, une tumeur de cette nature, grosse comme le poing, qui n'opposa ni obstacle ni retard à l'expulsion du fœtus. Ainsi, lorsque la tumeur vaginale formera une tumeur médiocre, on cherchera à la repousser dans le vagin et à l'y maintenir, jusqu'à ce qu'elle soit fixée par la partie du fœtus qui s'avance la première. Si on ne réussit pas, ce qui doit arriver le plus souvent, on se bornera à la soutenir avec la main en même temps que le périnée. Mais il est des cas où elle offre des obstacles réels, menace de se déchirer ou de tomber en gangrène, et exige d'autres moyens, principalement la prompte terminaison de l'accouchement. Chez une femme qui souffrait depuis trente heures pour accoucher, la tête du fœtus était tout entière dans l'excavation; mais le vagin, complètement renversé, formait hors de la vulve un bourrelet fongueux et livide, plus volumineux que les deux poings ; M. Yelpeau fut forcé d'appliquer le forceps pour terminer l'accouchement. Dans un cas rapporté par M. Rougemont, on fît des incisions sur le bourrelet muqueux, et l'expulsion se fit ensuite.

La tumeur peut être frappée de gangrène : M. Devilliers a vu la membrane interne du vagin tomber en entier. Burton cite un cas où le vagin, faisant saillie, fut pris pour une partie du placenta et tiré avec force ; par cette traction , le vagin et la vessie furent déchirés. L'erreur est moins excusable que dans les cas de tumeurs fongueuses du col, accompagnées d'hémorrhagie.On ne doit avoir recours aux incisions que lorsque les efforts de l'organisme et les

moyens ordinaires de terminer l'accouchement sont évidemment

insuffisants.

b. Œdème des grandes lèvres. — L'œdème des grandes lèvres, si commun pendant les derniers temps de la grossesse, apporte rarement du retard à l'expulsion ; il indique, au contraire, une laxité des tissus favorable à la prompte dilatation de la vulve. Mais outre le développement considérable qu'il prend dans quelques cas, la muqueuse peut être en même temps tendue, luisante, violacée, et ces derniers symptômes augmentent encore à mesure que la tête presse sur le périnée: à cedegré, il met non seulement obstacle à l'expulsion, mais encore la muqueuse est menacée de tomber en gangrène. Pour peu que l'expulsion tarde à se faire, on aurait tort de s'en rapporter aux seuls efforts de la nature L'application du forceps peut être difficile ou au moins déterminer des déchirures qu'on a intérêt à évite.r: on préviendra ces accidents en pratiquant des mouchetures en nombre convenable.

c. Tumeurs diverses. — Des loupes, des stéatomes. des kystes, des abcès, des corps fibreux, des végétations syphilitiques, des engorgements squirrheux, etc., à la vulve, aux grandes lèvres, pourraient rendre l'expulsion du fœtus plus longue, plus pénible, exposer le périnée à se rompre au centre, etc., et exiger l'emploi du forceps, l'extirpation ou l'incision des tumeurs , suivant que l'un ou l'autre de ces moyens est applicable.

III. De l'accouchement dans le cas de rétrécissement et d'oblitération DE QUELQUES POINTS DU CONDUIT VULVO-UTÉRIN. La

première disposition est congéniale ou accidentelle : la seconde, dans le cas de grossesse, est toujours accidentelle : elle est le résultat de produits pseudo-membraneux , d'ulcérations étendues, provenant de causes diverses , cicatrisées par l'adhésion des surfaces ulcérées postérieurement à la conception.

1° Oblitération de l'orifice externe du col utérin. — D'après le témoignage de plusieurs auteurs, l'oblitération de l'orifice externe du col pendant la grossesse serait assez commune. Il est certain qu'on a plusieurs fois pris pour une oblitération son déplacement, son inclinaison et les autres dispositions signalées t. n, p. 33, comme le prouvent les cas où, après avoir créé une voie artificielle au fœtus, on a retrouvé le col à sa place et son orifice libre. Néanmoins, cette oblitération a été constatée pardes faits authentiques: elle peut se présenter sous deux formes d'une gravité fort différente: dans l'une il y asimplement agglutination par une exsudation plastique, filamenteuse : dans l'autre il y a une véritable cicatrisation adhésive.

OBLITERATION DE L'ORIFICE DE L UTERUS. 181

a. Agglutination de l'orifice externe du col par une exsudation pseudo-membraneuse. — M. Naegele a décrit une oblitération du col qui paraît particulière aux femmes grosses et qui ne serait pas rare , puisqu'il en a déjà rencontré seize cas. La même affection a aussi fixé l'attention de M. Martin jeune, de Lyon, qui ne l'a pas observée moins souvent. Cette oblitération est constituée par une fausse membrane ou un tissu filamenteux médiocrement résistant, qui paraît être le résultat d'un inflammation sourde du col et de la partie supérieure du vagin. L'agglutination s'étend quelquefois jusqu'aux lèvres. On ne trouve pas de trace d'orifice, ou bien il se présente sous forme d'un pli ou d'un creux un peu déprimé à son centre , occupé par une trame celluleuse ou filamenteuse. Le col est ordinairement dévié, et le segment inférieur de l'utérus, déjà très abaissé , descend davantage et s'amincit considérablement , tandis que l'orifice utérin reste fermé , malgré de fortes douleurs , et se porte de plus en plus en arrière ou en dehors.

Les contractions de l'utérus surmontent ordinairement la résistance que cet obstacle leur oppose ; mais si l'agglutination résiste et qu'on ne vienne pas au secours de la nature, il en peut résulter une rupture de l'utérus ou une prolongation du travail dangereuse. Mais il suffit de pousser l'extrémité de l'indicateur dans l'orifice pour rompre les adhérences ; il s'écoule le plus souvent quelques gouttes de sang, et la dilatation commence à s'opérer. Y a-t-il véritablement agglutination? Ce prétendu tissu plastique est-il autre chose qu'une portion de membrane caduque exubérante? Ces cas n'appartiennent-ils pas plutôt à quelques unes de ces dispositions du col qui rendent sa dilatation très difficile et très lente? Malgré l'autorité des observateurs, il est impossible qu'il ne reste pas de doutes sur la réalité de cette agglutination.

b. Oblitération par cicatrisation de V orifice externe du col. — L'oblitération, pendant la grossesse, d'une portion ou de la totalité du canal du col utérin par un véritable produit de cicatrice est fort rare ; mais il n'en existe pas moins des exemples authentiques, comme ceux de Flamant, de Lobstein, où l'incision est venue heureusement lever un obstacle qui n'aurait pu l'être que par la rupture de l'utérus ; d'ailleurs on a pu constater, chez une femme morte pendant le travail , que le tissu qui maintenait unies les parois du canal, était dur, fibreux comme aponévrotique , et qu'il ne pouvait être rompu par une forte pression. Pendant le travail, le segment inférieur de l'utérus s'abaisse et s'amincit, et il reste comme chance heureuse la rupture de la cicatrice ou d'une portion de l'utérus comprise en dedans des attaches vagi-