RÉTRÉCISSEMENT, OBLITÉRATION DE LA VULVE

les effets de la dilatation produits par les ressources de l'organisme. C'est lorsqu'elles paraissent insuffisantes, qu'on a recours à la dilatation avec les doigts, avec un cylindre d'épongé préparée, qu'on incise les brides, les cloisons saillantes ; mais on doit porter avec beaucoup de réserve l'instrument sur les coarctationsqui se confondent avec les parois du vagin ; on fera des incisions multiples et peu profondes, afin de ne pas perforer le canal.

b. Oblitération du vagin. ■ — L'oblitération du vagin survenue après la conception est un accident très rare. Lorsqu'elle est peu étendue, le point oblitéré peut être rétabli sans trop de dangers, et , la dilatation aidant, l'accouchement peut avoir lieu sans déchirure. Une femme, chez laquelle'4Valentinus rétablit à l'aide du bistouri le point oblitéré, accoucha heureusement. Mais si le vagin est oblitéré dans toute ou dans la plus grande partie de son étendue et converti en un cordon fibreux, il devient extrêmement difficile de créer une voie nouvelle, sans ouvrir le péritoine, la vessie ou le rectum. Néanmoins une telle opération n'est pas absolument au -dessus des ressources de l'art, et doit être préférée à l'opération césarienne, si l'examen des parties conduit à conclure qu'elle est praticable. Une femme observée par M. Lombard , de Genève, déjà mère de plusieurs enfants, se fit, dans le but coupable de provoquer l'avortement, une injection avec de l'acide sulfurique, dont le résultat fut l'oblitération du vagin , qui fut détruit dans un point , de sorte que la vessie et le rectum étaient immédiatement réunis. M. Lombard réussit à créer une voie au fœtus entre le rectum et la vessie ; mais l'utérus était déjà rompu , et le fœtus avait passé dans la cavité abdominale.

3° Rétrécissement , oblitération de la vulve. — Dans quelques cas de vices de conformation , la fente vulvaire est réduite à un pertuis extrêmement étroit: lesgrandes lèvres, lesnymphes peuvent être réunies par des brides, avoir contracté des adhérences dans une étendue variable Jusqu'à une occlusion complète ; des cicatrices , suites de brûlures , d'escarres , peuvent réduire de beaucoup l'étendue de la vulve. Dans la plupart des rétrécissements de la vulve, la dilatation finirait le plus souvent par s'opérer spontanément; mais la crainte de voir le périnée se déchirer à son centre doit engager à le soutenir avec beaucoup de soin et à ne pas tarder à pratiquer les incisions convenables , lorsque l'un de ces états oppose un obstacle sérieux à la sortie du fœtus. Dans les cas d'occlusion complète, l'opération qui consiste à rétablir l'ouverture n'offrirait plus les mêmes difficultés et les mêmes dangers que pour le vagin.

M. Yelpeau a eu l'occasion d'observer un genre d'obstacle dû

186 TRAITÉ D'OBSTÉTKigl'E.

à des cicatrices, aussi singulier que rare: chez une femme forte et robuste, âgée de quarante-cinq ans, enceinte pour la première fois, en travail depuis quarante heures, la tète occupait depuis deux heures le fond de l'excavation du bassin sans avancer, malgré l'énergie des contractions utérines, parce que la peau du devant des cuisses et de l'abdomen , toute couverte d'anciennes cicatrices dures et fibreuses, bridait tellement la partie inférieure de l'hypogastfd, que la matrice en était comme étranglée, immédiatement au-dessus des pubis, et que l'enfant ne pouvait plus descendre : il fut extrait vivant à l'aide du forceps.

IV. De l'accouchement dans quelques cas de vices de conformation des parties génitales. — Dans plusieurs des cas d'utérus doubles, bi lobés, qui ont été recueillis, la gestation et la parturition se sont accomplies sans rien présenter de particulier. Dans celui publié par If. Ollivier , la femme avait eu cinq accouchements: le premier, très laborieux et accompagné de convulsions, fut terminé à l'aide du forceps: les trois autres furent seulement longs et difficiles: au cinquième, la femme succomba, et on trouva une rupture partielle du lobe qui avait contenu le fœtus. Dans un cas consigné dans la thèse de M. Cassan, la cloison qui divisait la cavité utérine fut déchirée pendant le travail, et la femme mourut le cinquième jour de ses couches.

On trouve dans les Transactions philosophiques l'observation d'une femme enceinte , qui avait un double vagin ; la cloison était complète et chaque orifice très petit : le travail fut très douloureux, ilsurvint des convulsions, et on l'accoucha en convertissantes deux trajets en un seul.

Portai cite l'observation d'une jeune fille qui avait seulement une petite ouverture à la vulve pour le passage des urines ; les règles sortaient par le rectum. Néanmoins elle devint enceinte, et, avant l'accouchement, l'orifice vulvaire s'agrandit, et elle mit au monde un enfant par les voies naturelles.

Dans un cas d'absence complète des parties externes de la génération chez une femme en travail , M. Rossi pratiqua une incision de la largeur de 2 pouces , dans la direction du vagin , qui donna bientôt passage à un enfant qui vécut sept heures. Il découvrit , près du sphincter de l'anus et à la partie interne, une petite ouverture qui pouvait à peine recevoir un stylet, par laquelle s'était opérée la fécondation.

Chapman rapporte un cas de vice de conformation analogue, avec conception ; pendant le travail , toute l'action se dirigeait du

OBLIQUITÉS DE L' UTÉRUS. 187

côté du rectum : on fit une incision sur le vagin , mais l'enfant sortit par l'anus.

Dans deux autres cas, où aucune incision ne fut pratiquée , l'expulsion spontanée par l'anus put avoir lieu , et son ouverture fut à peine déchirée. Barbaut cite deux observations de femmes dont le vagin s'ouvrait dans le rectum , qui devinrent enceintes; chez l'une , l'accouchement se termina par les seules forces de la nature , au moyen d'une déchirure qui s'étendit jusqu'au méat urinaire : chez l'autre , on pratiqua une incision.

Désormeaux cite l'observation d'une femme qui n'avait jamais été réglée, et dont la fécondation avait eu lieu par l'anus. Elle fut prise des douleurs de l'accouchement , et pour frayer un passage au fœtus on pratiqua une incision de la longueur de 3 pouces dans la direction du vagin : on arriva heureusement jusque sur la tête de l'enfant , qui était bien conformé et vivant. Ce dernier fait nous indique la conduite qu'il convient de tenir pour éviter la rupture de l'anus, delà cloison recto-vaginale, dans les casd'absence complète ou incomplète de la partie inférieure du vagin. L'opération doit être commencée lorsque la tête presse sur le plancher du bassin et le fait saillir , et l'incision placée entre le méat urinaire et l'anus, de manière à ne toucher ni au rectum ni à l'urètre.

Morgan) rapporte l'histoire d'une jeune fille dont le vagin s'ouvrait à la partie inférieure de l'abdomen: une semblable conformation ne l'empêcha pas de se marier et de devenir mère . Le médecin qui lui avait donné des soins fut obligé de dilater l'ouverture extérieure pour qu'elle permît le passage de l'enfant. Dans l'observation d'Huxham ,1e vagin se terminait au-dessousdu nombril : à l'aide d'une incision, la femme accoucha heureusement d'un enfant vivant.

V. De l'accouchement dans les cas de déplacements de l'utérus. — À. Obliquités de V utérus. — À l'état normal , l'axe de l'utérus gravide (t. i, p. 1 80) est supposé se confondre ou à peu près avec celui du détroit abdominal. Je dis à peu près, car la déviation de l'utérus, à droite et quelquefois à gauche, empêche que ces rapports soient complètement exacts, et la laxité plus ou moins grande de la paroi antérieure de l'abdomen lui permet de s'en écarter assez souvent d'une manière notable en avant. Ce n'est que lorsque l'utérus est déjà un peu désempli et son fond descendu au niveau de l'ombilic, que les deux axes tendent à sô confondre exactement. Chez la plupart des primipares, il y a défaut d'inclinaison en avant, par rapport à l'axe du détroit supé-

188 TAAITfi D OBSTETRIQUE,

rieur, tandis qu'il y a presque toujours excès d'inclinaison, chez les femmes qui ont déjà fait des enfants.

Il faut que l'obliquité do l'utérus en avant ou de côté soit portée très loin pour être considérée comme un état anormal capable de mettre obstacle à la parturition.

On doit admettre une obliquité antérieure , une obliquité latérale droite, une obliquité latérale aouche, et, d'après quelques auteurs, une obliquité postérieure.

1° Obliquité antérieure. — L'inclinaison anormale de l'utérus en avant est une disposition très commune. L'inclinaison du bassin et surtout la laxité très prononcée de la paroi abdominale chez un assez grand nombre de femmes, principalement chez celles qui ont eu de nombreuses grossesses, la disposition de la ligne blanche à s'étendre en toile fibro-celluleuse, permettent qu'elle soit portée, dans quelques cas, extrêmement loin. Àrhsi l'utérus peut être non seulement situé horizontalement au-dessus des pubis ; mais encore son fond peut descendre au-devant des cuisses jusqu'aux genoux. A ce point extrême il est difficile de décider s'il y a simplement déviation ou hernie à travers la ligne blanche. Suivant que le corps de l'utérus est plus ou moins incliné en avant, le col remonte plus ou moins en arrière ; il peut être appliqué au-devant de l'angle sacro-vertébral , échapper aux investigations et faire croire à son absence. 11 arrive quelquefois qu'il est recourbé derrière le pubis à la manière d'une cornue, et que l'orifice utérin reste au centre du bassin , de même qu'il peut être porté en arrière sans qu'il y ait obliquité du corps ( t. n, p. 39 ).

L'inclinaison vicieuse de l'utérus en avant, dont nous avons déjà apprécié les conséquences sur la grossesse et les présentations du fœtus , même portée à un haut degré , n'est pas habituellement un obstacle très sérieux à l'expulsion du fœtus, et il est fort ordinaire de voir l'accouchement se terminer sans secours étranger. Cependant on peut dire, sans que cela soit constant, que la première période, ou la dilatation de l'orifice de la matrice, est plus longue et plus pénible. L'orifice utérin, relevé en arrière, nere cevant qu'imparfaitement l'action de l'utérus, se dilate avec une lenteur presque imperceptible ; quelquefois même, après sept ou huit heures de travail, il est encore comme à la fin de la grossesse; ses bords restent rapprochés comme s'ils étaient réunis. La dilatation porte sur la portion antérieure du segment inférieur de l'utérus, qui s'amincit et descend plus ou moins profondément dans l'excavation au-devant de la tête, qui en est comme coiffée etpeut faire craindre qu'il se déchire. L'orifice est cependant très souple, si on parvient à y faire arriver le doigt, on peut facilement rame-

OBLIQUITÉS DE L UTÉRUS. 4 89

ner la lèvre antérieure près des pubis ; si l'action de l'utérus était bien dirigée , il suffirait de quelques douleurs pour le dilater. La femme est souvent en même temps tourmentée par des douleurs de reins continues, avec exacerbation au moment des contractions.

On remédie à l'obstacle que l'inclinaison antérieure de l'utérus peut apporter à la dilatation de l'orifice de la matrice et à l'expulsion du fœtus , en faisant coucher la femme , dès le début du travail , dans une situation beaucoup plus horizontale que celle qu'on lui donne habituellement. On voit souvent, peu de temps après, l'accouchement qui traînait en longueur se terminer promptement. Le décubitus horizontal ne suffit pas toujours pour ramener l'utérus dans sa direction ; on est quelquefois obligé de le relever et de le maintenir ensuite, soit avec les mains, soit avec une serviette pliée en double et ramenée en arrière. Il faut aussi surveiller les efforts de la femme et empêcher que la contraction des muscles abdominaux ne nuise pas au redressement de l'utérus. M. Velpeau, appelé près d'une femmedontle travail n'avançaitpas depuis plusieurs heures, quoique les douleurs fussent très vives, trouva la matrice recourbée en forme de cornue , et tellement disposée, qu'à chaque contraction sa face postérieure devenait complètement horizontale. Il fit comprendre à la malade que ses efforts étaient complètement inutiles, et même qu'ils suffisaient pour empêcher l'accouchement de se terminer; elle fut docile à ses conseils, et résista de toutes ses forces aux sensations qui l'excitaient à pousser. La matrice ne tarda pas à se relever d'ellemême pendant la contraction ; la tête s'engagea promptement, et l'expulsion du fœtus s'effectua deux heures après. Le redressement de la matrice favorise non seulement la dilatation du col utérin, mais encore l'engagement de la partie de l'ovoïde fœtal qui se présente surtout quand la présentation est irrégulière. Lorsque ces moyens ne suffisent pas , on a conseillé de porter deux doigts dans le col utérin et de l'attirer doucement vers le centre du bassin , pendant que de l'autre main on soulève le fond de la matrice, en le dirigeant en haut et en arrière; on continue cette manœuvre jusqu'à ce que la tête soit engagée dans l'excavation. Les tractions sur la lèvre antérieure sont souvent sans résultats. M. Yelpeau élève des doutes sur leur utilité, et tout porte à croire, en effet, qu'elle est très bornée. Si les précautions ci-dessus indi quées avaient été négligés ou insuffisantes , et que la tête continuât à pousser devant elle la portion de la paroi de la matrice située au-devant de son orifice, au point qu'une rupture fût imminente, il faudrait, si la version n'était pas possible, avoir recours

à l'opération césarienne vaginale, dont les dangers sont, du reste, peu graves.

2° Obliquités latérales. — Celle du côté gauche est fort rare ; elles ne sont pas portées très loin et deviennent rarement une cause de difficulté à l'accouchement. Dans le cas où elles paraîtraient apporter du retard dans le travail , il suffirait de faire coucher la femme sur le côté opposé à la déviation et d'y repousser l'utérus.

Quant à Y obliquité postérieure, elle n'existe pas, au moins dans le sens attaché aux précédentes, et nous croyons avoir donné la véritable interprétation des observations qu'on a regardées comme telle (t. ii, p. 67 et 91).

B. Hernie de l'utérus. — La hernie de la matrice à travers une ouverture de la ligne blanche se distingue à peine de l'inclinaison antérieure portée au plus haut degré, ventre en besace, venter propendulus. Elle peut donner lieu aux mêmes difficultés, et réclame les mêmes indications; rien ne saurait justifier les opérations césariennes qui ont été pratiquées en pareils cas.

Quelque extraordinaire que paraisse la hernie de l'utérus gravide par l'anneau inguinal ou crural, il en existe cependant des exemples. Dans ces cas, le déplacement de la matrice paraît avoir précédé ; onconçoitdifficilement, àmoinsqu'iln'existeuneéventration sur ce point de la paroi abdominale, qu'il puisse se produire après la conception, lorsque le fond de l'utérus s'élève au-dessus du bassin. Que le déplacement soit partiel ou complet, on ne peut guère supposer que l'utérus, en se développant, n'agrandisse pas l'ouverture abdominale; il est très vraisemblable qu'en s'accroissant il s'étend aussi du côté de la cavité abdominale et que l'orifice qui lui a livré passage ressemble à une véritable éventration, et il pourrait bien se faire que l'opération césarienne ne fût pas plus nécessaire que pour la hernie de la ligne blanche ou l'obliquité antérieure. Ruysch et Simon citent chacun un cas de hernie de l'utérus gravide par l'anneau inguinal ; dans l'un on pratiqua l'opération césarienne, et la femme mourut: dans l'autre on ne fit rien, la mère et l'enfant furent sauvés. Saxtorph fut appelé près d'une femme qui portait depuis longtemps un hystérocèle crural, et qui éprouvait quelques symptômes de grossesse. Le chirurgien avait porté le plus fâcheux pronostic, et pensait être obligé de pratiquer l'hystérotomie ; mais l'accouchement se termina seul. Si l'on rencontrait des cas semblables, il faudrait surveiller le travail, chercher à réduire la matrice ou au moins à lui donner une direction convenable , comme il a été dit plus haut pour la déviation. Si, malgré ces soins, l'accouchement

PROLAPSUS DE LUTÉ1US. 191

semblait impossible, on ne serait autorisé à avoir recours à l'opération césarienne qu'après avoir inutilement tenté de porter la main dans la matrice ; car si l'on parvenait à pouvoir saisir les membres inférieurs , on parviendrait probablement à extraire le fœtus sans faire courir de grands dangers à la mère.

C. Prolapsus de l'utérus. — Nous nous sommes déjà occupé , (t. i, p. 402), de ce déplacement à cause des accidents qu'il peut déterminer pendant la grossesse. Il nous reste à parler de son influence sur la parturition ; les occasions d'observer cette influence ne sont pas très communes , surtout à terme. Nous avons vu , en effet, que , lorsque la réduction n'a pas été obtenue du quatrième au sixième mois, l'avortement a ordinairement lieu : aussi la plupart des observations d'accouchements avec prolapsus de l'utérus se rapportent à des avortements et à des accouchements prématurés ; néanmoins plusieurs ont rapport à l'accouchement à terme.

Le prolapsus de l'utérus peut survenir pendant le travail chez les femmes qui ont le périnée et la vulve relâchés , et dont le bassin est très ample. Dans ces conditions le prolapsus incomplet n'est même pas très rare.

Dans la plupart des cas, l'utérus seul se suffirait pour se débarrasser du produit de la conception. Harvey cite l'observation d'une femme dont la matrice était pendante , ce qui n'empêcha pas l'accouchement de se faire sans secours, mais la femme mourut des suites de couches. Dans un cas semblable, Portai dilata l'orifice de la matrice avec les doigts et retira une fille vivante, et la mère se rétablit. Fabricius s'est conduit de même avec succès dans un cas de prolapsus complet. Il existe plusieurs autres observations semblables plus récentes ; Deventer a vu la tète et le cou du fœtus enveloppés de la matrice sortir en entier hors du bassin. Dans les observations de Duchemin et Pietsch , l'expulsion n'a eu lieu qu'à la faveur de déchirures survenues au col, après un travail de plusieurs jours. La femme observée par Bausel n'était qu'au cinquième mois de grossesse: elle souffrit pendant sept jours pour n'avoir pas permis le débridement du col. Dans les observations de Jalouset, Marrigues , Boislard et Py, les incisions pratiquées sur le col semblent suffisamment justifiées.

La conduite à tenir est très simple ; en ce moment la réduction étant impossible ne doit pas être tentée. On fera garder à la femme le décubitus horizontal; on attendra pendant un temps convenable l'effet des contractions sur le col, en se bornant à soutenir la matrice , soit pour éviter les tiraillements , soit pour empêcher qu'elle ne sorte davantage, si le prolapsus n'est pas com-

plet. Lorsque le col , dur, engorgé, calleux, etc., paraît offrir une grande résistance, on cherchera à le ramollir par des topiques relâchants, des bains, etc.. à aidera sa dilatation en employant les doigts avec tous les ménagements convenables. On n'aurait recours aux incisions que s'il menaçait de se déchirer ou s'il semblait évident que sa dilatation n'a pu se faire autrement. Après la sortie du fœtus et du délivre on doit se hâter de réduire la matrice, et on donnera à la femme une attitude qui l'empêche de ressortir.

"\ I De l'accouchement dans le cas de maladies aiguës et de maladies chroniques. — Lorsque le travail se déclare chez une femme affectée de maladie aiguë, la marche du travail n'est pas, en général, très sensiblement modifiée; lescontractionsutérines s'exercent d'une manière régulière, même lorsque les forces sont abattues , soitqu'elles aient la même énergie, soit qu'elles rencontrent dansle col et le périnée moins de résistance: l'accouchement se fait en général promptement et en apparence avec moins de douleur. Mais les forces qui s'étaient comme réveillées pendant le travail disparaissent souvent immédiatement après. La maladie reçoit presque toujours une aggravation qui est moins le fait de l'accouchement que de l'état de couches : aussi, lorsqu'on traite une femme enceinte d'une maladie aiguë, que la grossesse soit loin ou près de son terme, on doit s'attacher avec grand soin à prévenir un accouchement prématuré; car, s'il se fait dans cette circonstance, il est très probable que lu femme succombera peu de temps après. Pendant le travail son état réclame les plus grands soins : s'il se prolonge au-delà de sa durée moyenne et qu'il soit très pénible, on devra , quand l'état de dilatation du col le permettra , abréger la seconde période en s'aidant du forceps ou de la main , suivant la présentation.

Les femmes affaiblies par des maladies chroniques accouchent généralement facilement; la phthisie pulmonaire offre des occasions assez fréquentes de vérifier cette assertion. Les femmesvalétudinaires , étiolées, celles qui sont épuisées par la misère ou par des travaux pénibles, sont à peu près dans le même cas. Le travail est souvent peu prolongé et peu douloureux, commesi l'utérus avait conservé toutes ses forces, tandis que les partiesmolles ont perdu en partie leur résistance. Comme dans les maladies aiguës, le danger se manifeste surtout après l'accouchement. On voit, suivant le degré de la maladie et de l'épuisement, survenir chez quelques unes, immédiatement après l'accouchement, un affaissement de plus en plusconsidérable.Chez d'autres, la maladie fait des progrès plus rapides, ou bien il se déclare quelques phleg-