CATALEPSIE PUERPÉRALE

Il existe plusieurs autres observations d'un état habituel d'hystérie pendant une partie ou toute la durée de la grossesse. Une femme avait pendant toutes ses grossesses des convulsions hystériques qui revenaient tous les quinze jours. La maladie peut avoir une durée très courte et ne plus reparaître après plusieurs accès ou ne se reproduire que de loin en loin , lorsqu'elle se déclare dans le cours de la grossesse; mais le plus souvent les accès de convulsions qui se manifestent pendant le travail ont la forme de l'épilepsie , et sont de nature beaucoup plus grave.

C. Tétanos puerpéral. — Dans quelques cas très rares, les convulsions sympathiques de la grossesse se présentent sous la forme de contractions permanentes, et les muscles du tronc ou des membres restent plus ou moins de temps tendus et contractés sans se relâcher. La ressemblance avec le tétanos , moins la gravité, est frappante. M. Capuron rapporte qu'une femme âgée de dix-huit ans, naturellement délicate et très nerveuse, fut prise, immédiatement après la conception, d'une rigidité tétanique de tous les muscles de la partie antérieure du tronc ; elle se courba peu à peu en devant , et se ploya en deux comme dans Yemprosthotonos : il était impossible de redresser ou d'allonger les membres abdominaux. Du reste, point de fièvre ni d'autre incommodité. Cet état persista jusqu'au moment de l'accouchement , pendant lequel la malade se redressa insensiblement , à mesure que le travail faisait des progrès ; et après la délivrance, elle avait repris son attitude ordinaire. Les suites de couches furent heureuses; l'enfant était bien portant.

D. Catalepsie puerpérale. — On a mentionné la catalepsie comme pouvant être liée à l'état puerpéral, et quelques faits semblent confirmer cette étiologie.

Peu rapporte qu'une jeune femme , grosse de quatre à cinq mois, eut une si grande frayeui en voyant un enfant glisser rapidement le long d'une de ces cordes que l'on mettait autrefois dans les escaliers en guise de rampe, qu'elle fut prise sur-le-champ d'un tremblement général. Les personnes qui vinrent la secourir la trouvèrentcomme en extase, ayant les yeux ouverts et ne pouvant remuer ni parler. Lorsqu'elle fut sortie de cet état, elle dit avoir éprouvé, au moment de la frayeur, une violente douleur dans tout l'abdomen. La grossesse parvint difficilement jusqu'à son terme, et la femme accoucha d'un enfant mort. Si c'est là un état de catalepsie , il est au moins douteux que la grossesse ait été pour quelque chose dans sa manifestation.

C'est surtout comme épiphénomène de Yéclampsie qu'on a quelquefois rencontré la catalepsie. Cet état existait dans un cas ob-

serve par M. Deneux ; je l'ai vue moi-même une fois succéder à des convulsions éclamptiques. M. Danyau en cite un casa l'occasion de l'observation de M. Schmids, de Paderborn , qui présente cela de curieux que l'enfant lui-même tomba dans le même état; ses membres prirent la position étendue et fléchie qu'avaient offerte ceux de la mère, et il mourut au bout de deux heures.

Les différentes espèces de convulsions que nous venons de passer en revue ne paraissant pas très dangereuses , autant du moins qu'on en peut juger par un petit nombre de faits, n'exigent pas une médication très active. L'art est d'ailleurs fort souvent impuissant contre les accidents sympathiques de la grossesse ; c'est une raison de s'abstenir des moyens énergiques, qui sont souvent nuisibles; les opiacés, les antispasmodiques les exaspèrent quelquefois. Les moyens les plus propres à calmer l'éréthisme du système nerveux sont les bains tièdes prolongés et souvent répétés, les boissons mucilagineuses et rafraîchissantes , un régime doux , un genre de vie calme et régulier. Lorsque ces convulsions paraissent liées àun état de pléthore, on a recours aux émissions sanguines. Dans les accès de convulsions hystériformes, il faut surveiller eteontenir avec soin les malades, quisont fort exposéesàse blesser. Pendant le travail, elles mettent rarement dans la nécessité de terminer artificiellement l'accouchement.

E. Éclampsie. — On se sert encore des mots convulsions, épilepsie puerpérale, pour désigner les mouvements convulsifs qui se manifestent sous forme d'accès épileptiques pendant la grossesse , le travail et les couches, etqui ne paraissent pas différer, parleur nature, de l'épilepsie; les symptômes sont les mêmes : l'une paraît être à l'autre ce que l'état aigu est à l'état sub-aigu dans la même maladie. Dans l'éclampsie , les accès sont très rapprochés ; l'intermittence est plus ou moins complètement remplie par un état d'assoupissement ou de coma profond , et la maladie se termine bientôt par la guérison définitiveou la mort. Sousce rapport, la différence paraît grande ; mais personne n'ignore que dans l'épilepsie habituelle la mort survient assez souvent lorsque les accès sont très rapprochés, que les malades sont dans leur état de mal, comme on dit vulgairement dans les établissements consacrés aux épileptiques ; et dans les deux cas la mort semble avoir lieu de la même manière. On trouve , dans les convulsions qui affectent les nouveaux-nés , une forme qui peut être comparée à l'éclampsie des femmes enceintes ou en couches. L'on voit chez eux survenir des accès convulsifs qui ont tous les caractères de l'épilepsie à l'état aigu , et qui se terminent par la mort ou par le retour à la santé, sans que ces enfants soient par la suite sujets à

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l'épilepsie. Ces maladies ne peuvent pas être confondues dans une même description ; mais, tout en les distinguant, il faut faire ressortir leur analogie , car elles s'éclairent réciproquement et doivent tenir une place très rapprochée dans le cadre nosologique.

L'éclampsie est peu fréquente ; sous ce rapport, les relevés des établissements de femmes en couches offrent entre eux d'assez grandes différences, comme 1 sur 238, 1 sur 488. Si on pouvait en tirer quelques conclusions, l'éclampsie serait très sensiblement plus commune en France qu'en Angleterre.

Relativement au moment de son apparition, on trouve sur 1 97 cas d'éclampsie où l'on a tenu compte du début de la maladie , qu'elle s'est déclarée 53 fois pendant la grossesse, 99 fois pendant le travail et 45 fois après. Dans ce dernier nombre je ne comprends paslescasoù lamaladie, ayant commencé pendantle travail etmême auparavant, a continué encore après la délivrance. Cette continuation est assez fréquente , même lorsque la terminaison est heureuse; mais dans ce cas il ne survient le plus souvent qu'un petit nombre d'accès.

L'éclampsie ne se développe pas avec la même fréquence à toutes les époques de la grossesse ; on l'observe ordinairement pendant les deux derniers mois , quelquefois pendant le septième et le sixième; mais elle est extrêmement rare pendant la première moitié de la grossesse. M. Prestat cite comme unique le fait suivant , observé par M. Danyau père : une jeune femme, arrivée à la sixième semaine de sa grossesse, est prise des symptômes de l'avortement. Dès ce moment l'éclampsie se déclare , et les accès, d'abordséparés par des intervalles lucides, sont bientôt réunis par un coma profond. Dès que l'orifice permit l'introduction de deux doigts , M. Danyau fit l'extraction de l'œuf ; les accès cessèrent aussitôt, et la femme se rétablit promptement. A une grossesse suivante et au même terme, l'avortement survint encore, accompagné d'éclampsie ; mais cette fois les accès persistèrent quelque temps après la terminaison de l'avortement. La malade se rétablit comme la première fois.

Pendant le travail, elle se déclare assez souvent au début, et même lorsqu'il n'y a encore que des prodromes. Il est impossible de déterminer d'une manière rigoureuse si elle se déclare plus fréquemment à une période qu'à une autre ; il semble néanmoins que la plus grande fréquence se rencontre vers le temps où la tête est peu éloignée de franchir l'orifice de la matrice. Mais on n'a pas tenu compte , dans un assez grand nombre d'observations , du moment précis du début de la maladie pour pouvoir donner à cette proposition un caractère positivement af-

202 TRAITÉ D'OBSTÉTRIUl'E.

firmatif. Après l'accouchement, les accès se manifestèrent ordinairement peu de tempsaprès l'expulsion du fœtus, depuis quelques instants à peine appréciables, jusqu'à deux ou trois heures après l'expulsion du fœtus; il n'est pas rare de ne les voir apparaître qu'après la sortie du placenta. Quelquefois l'éclampsie ne se manifeste que vingt-quatre, quarante-huit heures, etc., après la délivrance. M. Prestat l'a vue survenir, dans un cas, le quatrième jour de ses couches et se terminer par la mort. Mais on peut considérer comme une exception peu ordinaire les cas où les accès ne se sont déclarés que le sixième ou le dixième jour des couches.

Un fait observé par M. A.-C. Baudelocque est plus extraordinaire encore. La maladie ne se déclara que six semainesaprès l'accouchement: les caractères de l'éclampsie furent très nets : la malade succomba , et l'autopsie ne laissa pas de doute sur la nature de la maladie.

Causes. — L'état puerpéral, comprenant la gestation , le travail de l'enfantement et les couches, est la cause prédisposante générale de l'éclampsie , puisqu'on ne retrouve pas en dehors de cet état la même maladie exactement avec tous ses caractères. Mais il s'agit de faire ressortir les prédispositions particulières. Il est douteux que les femmes qui sont tourmentées par des accidents sympathiques de la grossesse y soient plus exposées que celles qui en sont exemptes; il en est de même des accidents qui paraissent avoir plus de rapport avec l'éclampsie, comme les convulsions sans forme déterminée et l'hystérie. Le tempérament nerveux préexistant à la grossesse ne paraît pas même une prédisposition évidente. L'éclampsie ne paraissant être que l'épilepsie à l'état aigu , il est curieux de rechercher si celle-ci prédispose à la première. Les médecins qui ont écrit sur l'épilepsie ne nous apprennent rien à cef égard. Mauriceau a vu une femme épileptique qui périt dans un accès huit jours après l'accouchement. Madame Lachapelle, qui a observé un assez grand nombre de femmes épileptiques enceintes, dit que les accès redoublent souvent de fréquence et qu'il est parfois impossible d'assurer que l'on n'a point affaire à un accès d'éclampsie . et que chez de pareils sujets les accès de convulsions sont tantôt sans aucune conséquence, tantôt mortels. Elle assure avoir vu des femmes qui n'étaient épileptiques que pendant la grossesse : une d'elles accoucha fort heureusement , quoiqu'elle eût eu de fréquents accès qui la saisissaient ordinairement pendant le sommeil, et souvent même ils avaient lieu deux fois dans la nuit. De pareils cas se confondent avec l'épilepsie par leur marche et avec l'éclampsie par la cause. Mais ne doit-on pas les considérercomme une véritable eclampsie dont la marche est

plus lente et qui, par cela seul, perd beaucoup de sa gravité? Dugès a vu une femme sujette à l'épilepsie être prise, le lendemain de son accouchement, à lasuited'unealtercation,d'accèsd'éclampsie parfaitement caractérisés. 11. Prestat a consigné dans sa thèse l'observation dune femme épileptique dont les accès se répétaient assez régulièrement quatre ou cinq fois par an. Dans les trois derniers mois de sa première grossesse, les accès convulsifs devinrent fréquents et plus violents que d'habitude. Pendant le travail, plusieurs eurent lieu, etdéterminèrent, suivant les personnes qui assistèrent alors cette fille, la mort de l'enfant. Elle se rétablit promptement et fut six mois sans éprouver d'attaques. Pendant les quatre derniers mois d'une seconde grossesse, les accès épileptiques avaient plus de fréquence et de gravité ; elle accoucha, ap^ès un travail très long, d'un enfant vivant, sans qu'il se manifestât d'accès ; aussitôt après, elle en eut trois en quelques minutes ; mais ces convulsions étaient peu fortes , et après la délivrance, la malade recouvra toute sa connaissance. On trouve dans les auteurs quelques autres exemples d'épilepsie habituelle exaspérée, rendue aiguë par la gestation. Mais il n'est nullement rare de rencontrer des femmes épileptiques dont les accès ne sont pas modifiés par la grossesse et qui accouchent sans en avoir. Il ne paraît pas moins certain que l'épilepsie prédispose, pendant la grossesse, le travail et les couches au retour d'accès plus rapprochés et plus intenses , qui ont les caractères et la gravité de l'éclampsie.

Une foule d'observations attestent que les femmes fortes , vigoureuses , sanguines , celles qui sont dans un état de pléthore habituelle ou consécutive à la grossesse, sont prédisposées à lé— clampsie. Il en est de même des femmes lympathiques. L'œdème porté à un haut degré constitue une prédisposition beaucoup plus active encore ; on le rencontre à des degrés différents dans presque la moitié des cas.

Cette influence , à peine appréciable lorsque l'œdème est borné aux jambes , est porté à son plus haut degré lorsqu'il s'étend aux mains, au cou, à la face. Il y a, comme l'a dit M. Robert Johns , risque de convulsions qui se convertit presque en certitude, s'il coïncide avec de la céphalalgie , des troubles passagers des sens, une première grossesse, une constitution replète et pléthorique. Ce gonflement des mains, du cou, de la face, semble être aussi souvent le résultat d'une stase du sang qu'un véritable œdème ; mais le danger n'est pas moindre.

L'éclainpsie est beaucoup plus commune dans la première grossesse que dans les suivantes. Sur M cas que j'ai analysés, 4 3

204 TAAITÉ D'OBSTÉTRIQUE,

étaient relatifs à Jes femmes enceintes pour la première fois, 2 pour la troisième , 1 pour la quatrième , I pour la cinquième , 4 pour la sixième fois ; mais quelques unes de ces femmes avaient eu une première attaque.

Sur 48 cas, Merriman a noté 36 primipares ; Clarke 4 G sur I 9 : M. Collins 29*sur 30 ; la dernière avait déjà eu un enfant, mais avec convulsions : M. Robert Lee 30 sur 46. Sur 9 femmes affectées et I 2 menacées, observées par MM. Johns et Johnson, 4 9 étaient enceintes pour la première fois; les 2 autres avaient eu des convulsions à leur première grossesse. On voit également qu'une première attaque prédispose à la reproduction de la maladie dans les grossesses suivantes.

Dewes cite une femme chez laquelle une éclampsie grave se reproduisit trois fois, et ne manqua que dans les grossesses où elle fut saignée.

Il faut aussi placer au nombre des prédispositions les grossesses doubles. Dans les 48 cas observés par Merriman, 3 sont relatifs à des accouchements de jumeaux : on retrouve cette coïncidence assez souvent notée dansles observations particulières. Or, en comparant le rapport des grossesses multipares aux grossesses unipares, il ne peut guère rester de doute sur la réalité de cette prédisposition. Il est probable qu'il en est de même dans les cas où l'utérus se trouve distendu par une grande quantité de liquide amniotique, par un fœtus très volumineux.

On a supposé , mais sans en donner la preuve, que l'habitation dans les villes était favorable au développement des convulsions. Quelques auteurs ont pensé que l'influence des saisons , qu'une constitution atmosphérique particulière, n'étaient pas étrangères au développement de cette maladie. Madame Lachapelle fait remarquer qu'à l'hospice de la Maternité, l'éclampsie n'est pas toujours sporadique et qu'une femme affectée de ce mal en annonce ordinairement une ou plusieurs autres. Mais les relevés de la Maternité nous montrent la maladie à peu près également distribuée dans toutes les saisons , sans offrir de caractères épidémiques : seulement, en mars 1812,3 femmes furent frappées d'éclampsie, avant l'accouchement. Chaussier et Merriman ont admis que l'état saburral d< s voies digestives prédispose à l'éclampsie: mais cette assertion n'a guère d'autres preuves que l'autorité de ces auteurs.

Les muscles de la vie organique ne paraissent point participer à l'état convulsif. On ne peut pas même établir avec certitude une exception pour l'utérus; sa rétraction spasmodique lorsqu'elle existe n'est qu'une coïncidence: ce sont des états essentiellement différents et indépendants. En attribuant à des mouvements con-

vulsifs de l'utérus la manifestation du travail on a donné une explication à la place d'un fait constaté. C'est plus certainement encore à tortqu'on cru voir, dans l'expulsion de l'urine, des fèces, des liquides contenus dans l'estomac qu'on observe quelquefois, la participation des réservoirs qui les renferment au mouvement convulsif général. C'est un effet de la pression exercée pendant l'accès par le diaphragme et les autres muscles abdominaux.

M. R. Johns a avancé qu'on a peu à craindre de voir survenir l'éclampsie quand l'enfant ne présente pas la tête. Dans les 21 cas qu'il a observés, le fœtus présentait en effet l'extrémité céphalique, et sur les 30 cas de M. Collins il y avait 29 présentations de la tête et une présentation des fesses. Mais faut-il voir là comme le veut M. Johns une prédisposition? La fréquence de la présentation de la tête relativement aux autres n'explique-t-elle pas suffisament ces résultats ?

Le travail de l'enfantement, comme d'ailleurs toutesles influences non douteuses que nous venons de passer en revue , est une cause prédisposante et occasionnelle des plus. manifestes, puisque c'est pendant son cours que l'éclampsie éclate le plus souvent. Mais chose digne de remarque , c'est que sa fréquence ne semble nullement augmentée par la longueur et les difficultés du travail qui résultent d'une présentation vicieuse, d'un rétrécissement du bassin ou de toute cause de dystocie. On trouve bien quelques observations où la rigidité du col utérin , le rétrécissement du bassin, du conduit vulvo-utérin, etc., ont coïncidé avec des convulsions; mais ces cas sont en très petit nombre. Il est vrai que l'accouchement laborieux est au naturel dans une proportion assez faible ; mais tout en tenant compte de cette circonstance, on doit hésiter à avancer, comme on le fait généralement, que le premier est plus fréquemment accompagné de convulsions que le second. Cependant quelques faits semblent confirmer l'opinion de M. P. Dubois qui regarde le rachitisme comme prédisposantà l'éclampsie.

Bien que le plus souvent l'accès se manifeste sous la seule influence des causes prédisposantes, quelquefois néanmoins la cause occasionnelle qui le provoque est des plus évidentes. On a vu assez souvent l'éclampsie éclater pendant la grossesse , le travail et les couches presque immédiatement ou peu de temps après des émotions vives, une altercation, des reproches, de mauvais traitements, amenés par la découverte d'une grossesse cachée, la mort, l'abandon d'un enfant, etc. ; mais il faut convenir que dans la plupart des cas où l'éclampsie se déclare avant le début du travail et après la délivrance, il est impossible de reconnaître une cause déterminante appréciable et que la prédisposition seule t. ii. 4 8

IM TRAIT! d'OSSTKTRIQUE.

suffît souvent pour faire éclater la maladie. On peut même ajouter qu'il n'est pas très rare de ne rencontrer d'autre cause prédisposante que l'état puerpéral. Lnumérer comme le font la plupart des auteurs, à l'occasion de toutes les maladies . les circonstances les plus insignifiantes dans lesquelles peuvent se trouver les malades . est un aveu de notre ignorance que nous n'avons aucun intérêt à cacher. Le travail, comme nous l'avons déjà dit, est souvent la cause déterminante de l'éclampsie, puisque c'est pendant sa durée qu'on l'observe le plus fréquemment, mais il est le plus souvent impossible de déterminer les circonstances particulières qui provoquent l'accès; il n'est pas rare de voir la maladie se déclarer dès le début du travail, lorsqu'il n'a encore provoqué que peu d'excitation. Boèr croit qu'on doit moins redouter la force et la violence des douleurs que. la persistance dune douleur légère, mais qui irrite la malade par sa longueur et son caractère agaçant. L'irritation et la douleur causées par le passage à travers le col , par la distension des tissus du périnée et de la vulve semblent, dans un assez grand nombre de cas. la cause déterminante des accès. S'il faut attribuer la manifestation de l'éclampsie à l'irritation causée par le travail , elle doit être plus fréquente dans l'accouchement non naturel, où des causes diverses le rendent plus long et plus pénible, et où il faut souvent extraire le fœtus artificiellement : mais nous avons vu que ces accouchements semblent être plus rarement compliqués d'éclampsie que ceux qui se font le plus naturellement.

Après l'expulsion du fœtus on suppose généralement que la présence du délivre dans l'utérus, les douleurs qu'il réveille pour être expulsé , sont les causes déterminantes les plus actives. Il est difficile de savoir jusqu'à quel point cette opinion est fondée ; le soulagement que plusieurs malades ont éprouvé après son extraction tend à faire croire qu'il n'y est pas toujours étranger. Dans un cas, l'éclampsie s'estdéclarée immédiatement après qu'on eut porté la main dans la cavité utérine pour la vider de caillots sanguins abondants.

Prodromes. - — L'éclampsie est ordinairement précédée de divers phénomènes précurseurs, d'une durée variable, depuis plusieurs jours jusqu'à quelques heures seulement. Quelques observateurs ont avancé qu'elle ne débute jamais à l'improviste , et que si les prodromes ne sont pas signalés dans tous les cas , il faut l'attribuera leur peu de durée et au défaut d'attention. Quoi qu'il en soit, il arrive quelquefois que, malgré une surveillance exacte et éclairée, l'attention de l'accoucheur n'est éveillée que par l'explosion du premier accès; mais le plus ordinairement il est pré-

ECLAMPS11. 207

cédé, pendant quelque temps, de coloration de la face, de pesanteur de tète et d'étourdissements, de céphalalgie intense, de bourdonnements, de trouble et même de perte momentanée de la vision , de lenteur et d'embarras dans la parole , d'anxiété , de gène de la respiration, de douleur à l'épigastre , de plénitude ou dureté du pouls, d'agitation, d'indocilité. Lorsque ces symptômes se rencontrent en plus ou moins grand nombre chez une femme primipare , d'une constitution pléthorique et replète ou affectée d'un gonflement œdémateux qui s'étend aux mains ou à la face, ou qui a déjà été atteinte d'épilepsie puerpérale, il y a lieu de craindre , presque avec certitude , la manifestation prochaine d'un premier accès.

Symptômes. — Précédée de prodromes ou non , l'attaque n'en est pas moins subite. La malade tombe tout-à-coup sans connaissance et se présente dans l'état suivant : « Au début de l'accès, le regard devient fixe et il y a un moment d'immobilité générale ; puis les traits s'altèrent profondément, les muscles de la face se contractent de mille manières et grimacent horriblement. Les lèvres sont agitées de mouvements convulsifs; l'une des commissures est fortement entraînée vers le côté sur lequel la tète doit se pencher ; la bouche d'abord enfr'ouverte laisse passer la langue qui est poussée en avant entre les arcades dentaires , puis cellesci se rapprochent, et, si on n'y prend garde, peuvent saisir la langue, la mordre et lui faire de profondes blessures. Les paupières sont agitées par un clignotement très rapide, mais assez étendu pour laisser voir le globe de l'œil ; cet organe roule de tous côtés dans l'orbite , puis il se fixe du même côté que la commissure des lèvres; la pupille est dilatée ou immobile: les muscles du cou participent à ces mouvements , et finissent par fléchir la tête vers l'une ou l'autre épaule , le tronc est également convulsé ; les bras fortement étendus sur les côtés du tronc sont souvent tournés dans une forte pronation , les poings sont fermés , le pouce fléchi dans la paume de la main ; les membres inférieurs sont aussi le siège de cette roideur.

La respiration et la circulation sont profondément modifiées par cet accès convulsif. La respiration est plus ou moins complètement suspendue par la contraction spasmodique du diaphragme et des autres muscles du thorax , et dès lors l'hématose se trouve interrompue. Le cœur ne chasse plus dans toute l'économie que du sang noir, et toutes les parties où la peau est fine et transparente changent de couleur. La face, les mains, deviennent violettes, livides et même noires. La partie sus-diaphragmatique du corps et surtout le col et la tête se gon-

fient. Cet état de spasme se trouve interrompu par des secousses partielles et générales; ces mouvements ont cela de remarquable que les bras restent collés sur les côtés du corps ou se rapprochent delà ligne médiane, et que la flexion n'est jamais portée très loin. Quant au tronc, il reste à la même place et ne présente pas cette tendance au déplacement qu'on remarque dans l'hystérie; la respiration devient courte, accélérée, bruyante, convulsive ; de l'écume épaisse sortde labouche et des narines, souillée quelquefois du sang qui provient des morsures de la langue. Il se produit dans le larynx un bruit qu'on ne saurait mieux comparer qu'au ronflement d'un chat. Les carotides battent violemment, les jugulaires prennent un volume considérale. A ces saccades succède un spasme violent et plus prolongé que le premier; la respiration et la circulation sont plus troublées, aussi la coloration bleue et la turgescence augmentent-elles beaucoup. Il y a quelquefois excrétion involontaire des fèces et des urines, une sueur froide couvre tout le corps, et l'accès commence à diminuer d'intensité. Cette diminution de l'accès est graduelle , et jamais la cessation n'est soudaine. Les mouvements convulsifs et les spasmes deviennent moins violents.

Le pouls, qui avait acquis une'fréquence et une petitesse extrêmes, se ralentit et se relève, la respiration est moins courte et plus profonde, la face perd de sa lividité, les muscles ne sont plus agités que par intervalles et leur contraction ressemble beaucoup à celle qui est déterminée par un choc électrique.

L'état convulsif fait place à l'état comateux, il y a résolution plus ou moins complète de tous les muscles de la vie de relation , la respiration est stertoreuse , l'air en traversant la bouche rend la salive plus écumeuse ; les facultés sensoriales et intellectuelles sont tout-à-fait abolies , les pupilles sont très dilatées et insensibles à l'action de la lumière ; c'est en vain que tous les excitants sont employés , la malade ne perçoit plus aucune sensation. Cependant il semble au milieu de cette insensibilité générale que les douleurs utérines soient encore perçues par la malade; car, pendant les contractions de la matrice, on la voit grimacer et témoigner par ses gémissements des souffrances qu'elle éprouve ; il faut remarquer que cet état comateux est d'autant moins pro longé, en général, que l'accès épileptiforme est moins grave, et surtout que celui-ci s'est répété moins souvent. En effet, plus les accès ont été nombreux, plus le coma se prolonge , il finit par remplir ensuite tout l'intervalle qui sépare les accès et la malade ne recouvre plus sa connaissance : il persiste encore quelque temps après que les convulsious ont tout-à-fait cessé, et il n'est pas rare de voir les malades ne recouvrer la connaissance qu'un , deux et

ÉGLAMPSIE. 209

même trois joursaprès le dernier accès convulsif. « J ai emprunté ce tableau à la thèse de M. Prestat, parce qu'il me semble l'expression exacte des accès et de l'état comateux qui leur succède.

La durée des accès convulsifs est très courte , d'une, deux, trois minutes, très rarement de quatre ou cinq. Il est très vraisemblable que, dans les cas où l'on a noté des accès de dix, quinze, vingt minutes, etc., l'on n'a pas suffisamment distingué l'accès convulsif de l'état comateux.

Cette confusion a été évidemment faite par les auteurs qui ont signalé des accès d'une ou plusieurs heures, et même d'un jour entier, à moins qu'ils n'aient pris des attaques d'hystérie pour des attaques d'éclampsie. Les accès vont en augmentant d'intensité ; mais lorsqu'ils ont acquis leur plus grand degré de violence, ils diminuent ordinairement lorsque la maladie doit se terminer par la guérison. Les derniers sont quelquefois bornés à de légers mouvements convulsifs d'une durée à peine appréciable, comme dans le vertige épileptique.

Le nombre des accès est extrêmement variable ; il est très rare de n'en observer qu'un ou deux , mais il n'en survient souvent que cinq ou six lorsque l'attaque est légère. Ils ne suivent pas dans leur succession une marche régulière. Lorsque la maladie doit avoir une terminaison fâcheuse , il est assez ordinaire de les voir se rapprocher de plus en plus. Tantôt ils ne sont séparés que par quelques minutes , tantôt par des heures entières ; souvent l'accès qui suit une suspension prolongée est plus intense ou' semble se partager en deux ou trois accès qui se succèdent coup sur coup, mais qui n'ont qu'une médiocre intensité. On voit des femmes qui ont quinze ou vingt accès en quelques heures, tandis que d'autres en ont à peine le même nombre en vingt-quatre heures. On a noté jusqu'à quarante , cinquante , soixante accès dans le cours de la même maladie. Le temps pendant lequel ils se reproduisent n'est pas généralement très long ; il est peu ordinaire de les voir continuer après vingt-quatre heures. On cite cependant des femmes chez lesquelles ils se sont reproduits en nombre plus ou moins considérable pendant quarante-huit, cinquante quatre-vingts heures. Dans ce dernier cas, les accès revenaient de quatre heures en quatre heures; il y en eut quinze après l'accouchement. L'enfant succomba pendant le travail, mais la mère se rétablit. Il n'est pas question des cas rares où l'éclampsie s'est présentée en quelque sorte sous une forme chronique pendant une partie de la grossesse. Les accès sont généralement moins nombreux lorsque la maladie débute dans la dernière période du tra * vail et après l'accouchement.

LMO TRAITÉ D'OBSTÉTRIQUE.

Le coma qui suit les accès convulsifs offre plusieurs degrés. Après les premiers, surtout s'ils sont peu rapprochés, il n'est ni très profond ni très prolongé; il ne présente encore que les caractères d'un assoupissement profond. Si l'on pince la malade, elle témoigne par quelques mouvements, par des plaintes lentes et inarticulées que la sensibilité n'est pas complètement éteinte , etquoiqu'on ne puisse point obtenir de réponse, on s'aperçoit que l'ouïe n'est pas tout-à-fait abolie: mais elle n'en reste pas moins étrangère à tout ce qui se passe et se dit autour d'elle, et ne se rappelle de rien lorsqu'elle a repris connaissance. Cet état de demicoma est quelquefois très court; au bout de dix, quinze ou vingt minutes, plus ou moins, elle recouvre successivement l'usage de ses sens. La sensibilité est d'abord obtuse; elle regarde sans voir, a l'air hébété . prononce imparfaitement quelques mots , se plaint vaguement de souffrir à la tète, dans les membres: enfin , revenue à elle-même; elle se sent fatiguée, sa tète est pesante et douloureuse. Lorsque le coma est complet et qu'il remplit tout l'intervalle des accès, la perte de connaissance et l'insensibilité sont aussi complètes que dans l'état de commotion cérébrale le plus profond; et si, dans quelques cas, elle paraît encore éprouver quelque douleur au moment des fortes contractions, dans d'autres, l'expulsion ou l'extraction du fœtus est opérée sans qu'elle profère la moindre plainte et sans qu'elle fasse le plus petit mouvement. Malgré la cessation définitive des accès, elle peut rester douze, vingt-quatre heures et plus dans cet état. Le retour à la connaissance se fait alors beaucoup plus lentement. La raison , la mémoire, l'ouïe, la vue, sont souvent altérées pendant plusieurs jours. La répugnance qu'elle montre à répondre aux questions qu'on lui adresse tient souvent en partie à l'état douloureux de la langue gonflée , contuse et déchirée.

On rencontre quelquefois, pendant l'état comateux, soit avant, soit après la cessation définitive des accès convulsifs, des phénomènes insolites qui méritent une mention particulière : il reste quelquefois dans l'un des côtés un état de contracture, d'autres fois un état d'insensibilité et de paralysie complète , tandis que la faculté de sentir et de mouvoir n'est qu'obtuse du côté opposé. Ces phénomènes peuvent persister après le retour à la connaissance , et deviennent alors très manifestes: mais ils se dissipent bientôt, etsont d'une trop courte durée pour qu'on puisse supposer qu'ils dépendent d'une lésion organique accidentelle et indépendante de l'éclampsie. Nous avons déjà dit qu'il se manifestait quelquefois, après plusieurs accès, des phénomènes de catalepsie qui remplacent ceux d'éclampsie.

ECLAMPSIE. 21 1

Quelques malades qui ont d'abord éprouvé des accès déclampsie sont prises, vers la fin de l'attaque, de mouvements convulsifs hystériques. Lorsque le coma a été très prolongé, on voit quelquefois survenir après l'accès final un délire qui se dissipe à mesure que la malade sort de son état d'assoupissement.

Le diagnostic ressort suffisamment de l'exposition des symptômes pour qu'il soit superflu de rappeler les signes différentiels des maladies avec lesquelles l'éclampsie peut être confondue; d'ailleurs ce que nous avons dit des convulsions sans forme déterminée , de Y hystérie, du tétanos, de la catalepsie, suffit pour la faire distinguer de ces affections.

L'apoplexie, qui est quelquefois accompagnée de contracture et de mouvements convulsifs , a été plusieurs fois confondue avec l'éclampsie: maissessymptômesontpeu de iessemblanceavecceux de cette dernière maladie, et ne peuvent être confondus que par des personnes qui n'ont d'idées exactes ni des uns ni des autres. Pendant la période de coma, la ressemblance peut être très grande; toutefois la distinction n'est pas difficile lorsque la perte du mouvement et du sentiment est bornée à l'un des côtés du corps et que la perte de connaissance n'est pas complète; mais la faculté de connaître et de sentir peut être complètement abolie en même temps qu'il y a résolution dans les deux côtés du corps. Dans ce cas, l'incertitude ne peut être levée que par de nouveaux accès convulsifs ou par des renseignements exacts sur les phénomènes qui ont précédé cet état. Il en est de même du coma prolongé chez une femme habituellement épileptique. L'ivresse chez une femme enceinte pourrait également , momentanément , en imposer pour l'état comateux de l'éclampsie.

Influence de l'éclampsie sur la grossesse et le travail. — Lorsqu'elle se manifeste pendant la grossesse , elle a le plus souvent pour effet de provoquer le travail et de lui imprimer une marche plus rapide, soit qu'elle l'ait précédée ou qu'elle se soit déclarée pendant son cours. Baudelocque fait remarquer qu'il n'est pas très rare de trouver l'enfant entre les jambes de la mère, quoiqu'un instant auparavant l'on n'eût remarqué presque aucune disposition à l'accouchement. Les choses se sont passées de la sorte dans l'une des observations que j'ai recueillies à la Maternité. Le travail est souvent plus long qu'on ne croit ; mais comme il se fait sans douleur, il passe d'abord inaperçu, si on n'examine pas l'état du col de temps en temps. Il n'est guère permis de douter que l'état de résolution qui suit les accès convulsifs ne diminue la résistance des parties molles du périnée, tandis que l'utérus, n'étant pas sous la dépendance des nerfs de l'axe cérébro-spinal, n'é-

prouve aucun trouble dans son action, qui n'est plus restreinte par la sensation douloureuse qui a cessé d'être perçue. Mais l'on s'exposerait à de fréquents mécomptes, si on s'attendait, dans tous les cas où le travail est compliqué d'éclampsie, à une prompte délivrance : il est souvent aussi long qu'à l'ordinaire, il paraît même quelquefois très sensiblement ralenti.

Les contractions spasmodiques des muscles abdominaux doivent aussi concourir à rendre plus prompte l'expulsion du fœtus. On cite des cas où l'utérus, poussé profondément dans l'excavation pelvienne pendant l'accès convulsif, reprenait sa place aussitôt après. M. A.-C. Baudelocque rapporte, d'après M. E. Petit, que , chez une femme observée à l'hospice de la Maternité, les contractions musculaires étaient si violentes , que l'utérus se présenta à la vulve, et qu'on fut obligé de le soutenir avec les doigts, disposés en crochets , pendant que madame Lachapelle recevait l'enfant. L'action des muscles de l'abdomen a rarement un effet aussi marqué.

L'éclampsie qui se manifeste dans le cours de la grossesse n'a pas pour effet constant de provoquer l'accouchement ; elle se termine dans quelques cas par le retour à la santé , sans qu'il y ait déplétion de l'utérus. M. Gasc a observé une femme forte et replète qui éprouva , immédiatement après une chute qu'elle fit vers le quatrième mois de sa grossesse, plusieurs accès convulsifs avec perte de connaissance. Ces accidents se répétèrent à des époques plus ou moins éloignées ; le dernier eut lieu quinze jours avant l'accouchement, qui se termina heureusement et à terme : l'enfant était vivant. Une femme observée par Landré Bauvais fut atteinte d'épilepsie puerpérale dès les premiers temps de sa grossesse et s'en trouva guérie après le sixième mois. M. Yelpeau rapporte un autre fait à peu près analogue aux précédents. Mais ces cas se rapportent à la forme sub-aiguë de l'éclampsie qui n'a plus la même gravité. La terminaison n'a pas été moins heureuse dans quelques cas où la maladie avait sa marche ordinaire.

Bland a vu une femme qui éprouva plusieurs accès très intenses d'éclampsie dans le huitième mois de sa grossesse ; ils cessèrent sans que le travail se déclarât, et cette femme accoucha à terme sans accidentd'un enfant vivant. MmC Lachapelle a observé une femme lympathique et infiltrée qui fut prise au neuvième mois d'attaques d'éclampsie. Elle resta dans un état alarmant pendant trente heures, sans qu'il se manifestât aucun symptôme de travail; elle accoucha quinze jours après , naturellement, d'un enfant putréfié qui présentait les fesses.

Levret cite un cas où des convulsions violentes furent arrêtées

ECLAMPSIE. 213

par des saignées répétées, l'accouchement eut lieu à terme, vingt jours après. J. Hamilton cite l'observation d'une femme qui fut atteinte de convulsions violentes au septième mois d'une première grossesse, les accès furent nombreux et l'état comateux profond; la malade se rétablit et accoucha naturellement au bout de quinze jours d'un enfant putréfié. On peut également citer un petit nombre de faits qui prouventque l'éclampsie qui se manifeste pendant le travail ou qui l'a provoqué, peut cesser définitivement avant la déplétion de l'utérus.

D'un autre côté , il est extrêmement rare de voir la mort survenir sans que le travail soit provoqué par les progrès de la maladie. M. Prestat a observé une femme qui fut prise d'éclampsie au huitième mois de sa grossesse et qui succomba au bout de dixsept heures sans qu'il se manifestât aucun signe de travail et sans que le col eût rien perdu de sa longueur. M. À.-C. Baudelocque rapporte dans sa thèse un fait semblable. Dans les autres cas, au reste en très petit nombre, où les malades ont succombé avant d'être délivrés, le travail était commencé depuis plus ou moins de temps et plus ou moins avancé. Il est à remarquer que , dans les cas mêmes où la maladie débute avec le travail ou avant, l'utérus a ordinairement le temps de se vider avant que la mort survienne lorsqu'il n'existe pas d'obstacles et que l'enfant se présente bien. On peut objecter qu'il n'en est ainsi que parce qu'on se hâte le plus souvent de terminer l'accouchement. Je ne veux pas nier que cela ne soit quelquefois ; mais je ne m'appuie que sur les cas assez nombreux, où par diverses circonstances l'accouchement a été abandonné aux seules ressources de la nature. En définitive, que l'art soit intervenu ou non pour terminer l'accouchement, le retour à la santé ou la mort ne survient le plus or ■ dinairement qu'après l'accouchement.

Nous avons déjà vu par quelques uns des faits cités que l'éclampsie exerce une fâcheuse influence sur le fœtus, qui succombe assez souvent dans le sein de sa mère. Lorsqu'il naît vivant, il n'est pas rare de le voir mourir quelques jours après, quelquefois après avoir éprouvé lui-même des mouvements convulsifs. Il est très vraissemblable que sa mort dans la cavité utérine est le plus souvent produite par le trouble de l'hématose chez la mère : aussi le fœtus lui-même présente-t-il ordinairement les caractèresde l'asphyxie. Dans un accouchement compliqué d'éclampsie observé à la clinique de la Faculté , l'enfant', extrait avec le forceps , était remarquable par une raideur très prononcée et une contracture de l'un des bras. M. Prestat, qui a rapporté ce fait, ajoute que M. P. Dubois dit à ce propos avoir déjà eu occasion de faire plusieurs

-1 I TRAITÉ D'OBSTÉTRIQUI.

fois la même remarque. La nécessite de terminer artificiellement l'accouchement a aussi sa part dans la fréquence de la mort du fœtus qu'il ne faut pas mettre sur le compte de l'éclampsie.

Terminaisons ei complication*. — Nous avons déjà fait connaître en grande partie ce qui est relatif à la terminaison parle retour franc à la santé , en indiquant comment les malades sortent de l'état comateux et recouvrent l'usage des sens et la connaissance. Ce retour est plus ou moins rapide , plus ou moins franc, suivant la fréquence et l'intensité des accès convulsifs. Lorsque l'attaque est dissipée, l'état des malades n'est nullement en rapport avec les dangers qu'elles ont courus; assez souvent les suites de couches ne sont ni plus longues ni plus graves qu'à l'ordinaire.

Lorsque la langue a été contuse ou déchirée, elle reste encore plusieurs jours gonflée et douloureuse , et rend la parole embarrassée; les douleurs des arcades dentaires cessent bientôt, alors même qu'une dent aurait été fracturée, soit par l'action des muscles convulsés . soit en s'efforçant à faire rentrer la langue dans la bouche. La luxation de la mâchoire inférieure , si elle avait lieu, ne serait pas de nature à entraver le retour à la santé : c'est d'ailleurs un accident fort rare, dont je ne connais d'autre exemple que celui cité par Lynney.

Quelquefois le retour à la santé n'est pas franc ; il n'est pas très rare de voir la manie puerpérale succéder à l'éclampsie. On cite des femmes qui sont restées affectées de surdité, d'amaurose. Amand rapporte qu'une femme qui eut des convulsions affreuses pendant le travail de l'enfantement, resta douze jours sans connaissance : elle recouvra la santé , mais elle avait perdu la mémoire au point de ne savoir plus ni écrire ni chiffrer, ni même marquer son linge. La ressemblance de l'éclampsie avec Yépilepsiê m'a conduit à rechercher si celle-ci a quelquefois pour origine la première. Esquirol, Georget qui ont recherché l'origine de l'épi— lepsie sur un grand nombre de femmes , n'en citent aucun cas; MM. Bouchet et Cazauvielh, qui ont fixe la cause déterminante de l'épilepsie chez soixante-neuf femmes de la Salpètrière , font remonter, chez une seulement, la maladie aux suites de couches, mais sans indiquer si l'accouchement avait été compliqué d'éelatnpsie.

Laterminaison par lamort est presque aussi fréquente que par le retour à la santé, mais lescomplications augmentent d'une manière très sensible le nombre des cas fâcheux. La mort peut avoir lieu pendant la grossesse, avant que le travail se soit déclaré , pendant le travail , avant l'expulsion du fœtus , et après la délivrance.

ECLAMPSIE. il 5

Mais, comme nous l'avons déjà dit, elle arrive rarement dans le premier cas, avant d'avoir provoqué le travail, et dans le second , l'expulsion ou l'extraction du fœtus a été ordinairement opérée avant quelle survienne. C'est eneffet après la délivrance que la mort arrive le plus ordinairement, même dans les cas où la maladie a débuté avant la fin de la grossesse ou au début du travail. Lorsque l'éclampsie doit avoir une terminaison fatale , les accès sont généralement rapprochés et intenses et l'état comateux très profond. Elle arrive dans un espace de temps fort variable , mais le plus souvent entre douze et quarante-huit heures. Denman a vu une femme qui mourut au bout de trente-cinq minutes, d'autres n'ont vécu que quelques heures, huit heures, etc. Dans un assez grand nombre de cas, le dernier terme indiqué ci-dessus a été dépassent la mort n'est arrivée que le troisième, quatrième jour, etc.; elle peut survenir pendant un accès , mais le plus ordinairement c'est pendant la période de coma , quelquefois peu d'instants après un accès. Il n'est pas très rare de voir la mort survenir douze heures et même vingt-quatre heures après la cessation définitive des mouvements convulsifs.

L'éclampsie détermine quelquefois des complications graves, ou se termine par d'autres maladies. On cite quelques exemples de rupture de l'utérus, mais ils sont en si petit nombre qu'on peut croire qu'il y a eu simplement coïncidence. La turgescence delà face et le gonflement des veines du cou pendant les accès convulsifs ont dû faire penser qu'il se produisait souvent des épanchementsdans le cerveau. Le sang est en effet poussé avec assez de' force vers la tète, puis qu'on trouve quelquefois des ecchymoses dans les conjonctives; néanmoins il est très rare de voir l'éclampsie seterminer ainsi. Les huit cas d'apoplexie notés par madame Lâcha— pelle ne paraissent pas se rapporter à des femmes attaquées i'&* clampsie. Cependant on trouve , chez quelques femmes qui ©ait succombé dans une véritable attaque d'éclampsie, des épajach^ments sanguins dans la substance cérébrale, dans les ventricules, à la surface de l'arachnoïde. 11 est vraisemblable qu'il en a été de même dans le petit nombre de cas où l'on a observé à la suite êe l'épilepsie puerpérale une hémiplégie incurable ou de longue durée. Ce que je viens de dire de l'apoplexie est également vrai pour l'inflammation du cerveau ou de ses enveloppes; l'opinion contraire n'a été adoptée et ne semble appuyée par les faits que- parce qu'on a souvent confondu avec l'éclampsie l'apoplexie . la méningite. Il est assez commun de voir la méfro-péritonite puerpérale se déclarer vers la tin de l'état comateux ou peu de temps après, mais je dois faire remarquer qu'elle dépend de causes acci-

21 G TRAITE D OBSTETRIQUE,

dentelles parmi lesquelles je mentionnerai les émissions sanguines qu'on porte souvent très loin dans le traitement de l'éciampsie, et la nécessitéde terminer fréquemment l'accouchementartificiellement. Nature. — Les caractères anatomiques sont en grande partie négatifs ; les centres nerveux ne présentent aucune altération appréciable ; il est vrai que les veines du cerveau et de ses enveloppes sont le plus souvent remplies de sang noir; mais cet engorgement est quelquefois peu considérable ou manque tout-à-fait. On a pris l'effet pour la cause en supposant que la congestion du cerveau est la cause de l'éciampsie. Lorsqu'on examine attentivement les accès, on voit que la perte de connaissance précède le raptus du sang vers la tète: la congestion commence et s'accroît avec les mouvements convulsifs, dont elle n'est que l'effet: lorsqu'ils cessent, les veines du cou, très probablement aussi celles du cerveau et de ses enveloppes, se dégorgent en grande partie. Si on ne peut point attribuer les mouvements convulsifs à la congestion cérébrale , on ne serait guère plus fondé à lui attribuer l'état comateux qui leur succède, puisqu'il coïncide avec le dégorgement des vaisseaux de la tête.

On pourrait tout au plus supposer que le sang veineux , chassé avec force vers le cerveau par la contraction simultanée et générale des muscles , produit au bout de quelques instants une compression assez forte pour paralyser l'action cérébrale et mettre fin aux mouvements convulsifs, ce qui expliquerait leur peu de durée : d'un autre côté comme le dégorgement veineux se fait lentement et que la respiration est en partie suspendue pendant l'accès convulsif, le cerveau reste imprégné d'un sang insuffisamment vivifié , qui produit l'état comateux; mais l'asphyxie comme la congestion cérébrale , ne sont que des phénomènes consécutifs.

On peut avec moins de raison encore attribuer les phénomènes de l'éciampsie à une congestion séreuse, car, si l'on trouve un peu de sérosité dans les ventricules ou à la surface du cerveau , c'est là une circonstance qu'on observe quelquefois sur des individus qui ont succombé à des maladies fort différentes , et qui trouve d'ailleurs ici une explication dans l'état d'infiltration considérable de plusieurs de ces malades. Il faut convenir qu'on ne connaît en aucune façon la cause et la nature de cette surexcitation cérébrale qui produit des mouvements convulsifs si intenses, et qui est suivie d'un collapsus si profond. Les autres lésions qu'on a quelquefois trouvées dans le cerveau et les autres organesdoivent être considérées comme accidentelles ou comme des coïncidences : il serait superflu de les mentionner.

KCLAMPSIE. 2 17

La mort peut survenir par le fait de la surexcitation ou du colapsus cérébral qui la suit immédiatement ; mais elle est le plus souvent le résultat d'une asphyxie consécutive. Nous avons vu combien la respiration est gênée pendant les accès convulsifs ; quelques observateurs ont noté qu'elle pouvait être complètement suspendue ; le trouble qui en résulte se traduit à l'extérieur par une coloration bleuâtre et livide , qui ne se dissipe pas aussi facilement que la turgescence dans l'intervalle des accès. A l'intérieur, on trouve souvent une écume abondante dans la trachée et dans toutes les divisions des bronches; le poumon, le cerveau et les autres organes sont gorgés de sang noir.

Pronostic. — Il est grave pour la mère et pour l'enfant. D'après madame Lachapelle, malgré le traitement le plus rationnel , l'éclampsie fait périr près de la moitié des femmes qui en sont atteintes. Cette assertion est confirmée par les relevés de l'hospice de la Maternité. La plupart des praticiens la regardent avec raison comme plus dangereuse que l'hémorrhagie utérine. Miquel, qui a analysé les 42 cas rapportés par Mauriceau , a trouvé que la mort avait eu lieu dans la moitié; mais sur 48 malades observées par Merriman, 37 ont guéri et I 1 seulement sont mortes. Sur 21 femmes observées par M. Velpeau, 1 3 ont guéri et 8 sont mortes. L'éclampsie est moins grave lorsqu'elle se déclare après l'accouchement; mais l'on se tromperait si l'on supposait que la déplétion de l'utérus éloigne tout danger. Dans le relevé fait d'après les observations de Mauriceau , sur 1 6 femmes atteintes de convulsions après l'accouchement , 5 sont mortes; sur 6 observées dans les mêmes conditions par Merriman, aucune n'a succombé: mais sur 9, M.Yelpeauen a perdu 4. Pendant l'accouchement, le danger est moindre lorsque le premieraccès convulsif survient à une période avancée du travail , et que l'éclampsie paraît dépendre de douleurs trop vives, d'un excès de distension de l'utérus , de son orifice ou des parties molles du périnée, parce qu'il est dans ce cas beaucoup moins commun de voiries accès continuer après la délivrance. Les 1 1 cas de mort rapportés par Merriman sont relatifs à des convulsions qui ont lieu pendant le travail ; dans un cas la femme est morte avant d'être accouchée. On voit que les accès se reproduisent encore souvent après l'accouchement , et cela non seulement lorsque la terminaison doit être fâcheuse, mais encore lorsqu'elle doit être favorable. Dans six cas où j'ai observé la terminaison par la guérison , les accès ont continué après la délivrance , ils furent même très nombreux dans deux. On trouve que les accès ont continué dans le plus

i\ S TRAITÉ D'OBSTÉTRIQUE.

grand nombre des ras, mais ils ont été le plus souvent en petit

nombre lorsque la guérison a eu lieu.

Bœer a exprimé une opinion contredite par les faits en avançant que l'éclampsie est presque constamment mortelle , lorsqu'il survient un ou deux accès après l'accouchement. Mais des accès fréquents doivent inspirer les plus vives craintes. Dans les derniers mois de la grossesse , l'éclampsie est plus grave encore que lorsqu'elle se déclare seulement pendant le travail. La mortalité est très sensiblement moins grande lorsqu'on fait abstraction des cas où la mort est due aune métro-péritonite : c'est pour cela que les résultats de la pratique de la ville sont moins fâcheux que ceux des hôpitaux.

Le relevé deMerriman nous faitconnaitre les dangers que court Uenfant, puisque 48 cas ont donné 17 enfants vivants et 14 morts , quoique dans 6 les convulsions n'eussent débuté qu'après l'accouchement Sur 16 observations que j'ai analysées , j'ai trouvé, enfants nés morts, 10 ; nés vivants, 6. Lorsque les convulsions se déclarent avant le travail . il est rare que l'enfant naisse vivant. Pendant le travail, il est d'autant plus exposé à perdre la vie , qu'il se passe plus de temps entre le début de la maladie et la terminaison de l'accouchement, et que lesaccès convulsifs sont plus nombreux et plus intenses. Quelquefois l'enfant naît mort après un petit nombre d'accès ; d'autres fois il survit aune attaque très prolongée. Il est indubitable que la nécessité de terminer fréquemment l'accouchement entre pour une part assez grande dans les causes de la mort de i'enfant.

Indications. — Elles sont de deux sortes , les unes générales, applicables à la maladie, qu'elle débute avant , pendant ou après l'accouchement: ies autres spéciales, fondées sur les avantages qu'on peut tirer de la terminaison de l'accouchement pour la mère et pour l'enfant.

1 ' Les premières doivent nous occuper d'abord : elles constituent le traitement médical proprement dit , qui est préventif ou curatif suivant qu'il est employé avant ou après le début de la maladie.

On n'a distingué avec tant de soin les prodromes que pour diriger contre la maladie des moyens préventifs qui , employés à propos, l'empêchent souvent d'éclater. C'est d'abord une large saignée chez les femmes fortes et pléthoriques : un état opposé ne devrait pas empêcher de tirer un peu de sang. On agit ensuite •^ur les intestins à l'aide d'un purgatif , de l'huile de ricin , du ca- .'omel, etc. MM. R. Johns, Johnson, Collins , pensent qu'il est 1res avantageux de mettre la femme sous l'influence du tartre

ECLAMPS1E. 219

émétique, de manière à produire des nausées sans vomissements: pour cela ils donnent chaque demi - heure une cuillerée de la potion suivante : eau de pouliot 90 grammes , tartre émétique 40 centigrammes , teinture d'opium 30 gouttes, sirop simple 10 grammes. Les bains tièdes prolongés peuvent être utiles. Chez les femmes très infiltrées, il faudrait administrer des diurétiques, et peut-être pratiquer des mouchetures.

Lesémissions sanguines, secondées parles dérivatifs intestinaux et les révulsifs , sont avec la déplétion de l'utérus , à peu près les seuls moyens curatifs dont l'expérience ait sanctionné l'efficacité; et ce que nous avons dit de la fréquence de la terminaison par la mort nous montre qu'ils sont eux-mêmes souvent impuissants. La plupart des praticiens accordent une grande importance aux émissions sanguines et les pratiquent largement. La saignée du bras paraissant tout aussi bien remplir les indications que l'artériotomie temporale, que la division de la jugulaire externe, de la saphène interne, doit être préférée comme plus facile et comme fournissant plus sûrement la quantité de sang qu'on veut obtenir. Elle doit être proportionnée à la constitution de la malade età l'intensité de la maladie. Chez les femmes fortes ou pléthoriques, après une première saignée de 1 ,000 grammes environ. on pourra encore avoir recours à deux ou trois autres de 3 à 500 grammes chaque. Une infiltration séreuse étendue nelacontre-indiquepas; car on l'observe assez souvent chez des femmes fortes , et apporte plus ou moins de gène dans la circulation générale. Mais on ne devra y avoir recours qu'avec ménagement chez les femmes faibles , chez celles qui sont extrêmement fatiguées par la gestation. Il est un certain nombre de femmes enceintes pour qui une seule saignée copieuse serait dangereuse ; chez celles-là, après avoir retiré de 3 à 500 grammes de sang des veines du bras, il faut s'arrêter ou se borner à des sangsues appliquées en petit nombre. Au reste, chez les femmes où la saignée du bras a pu être répétée plusieurs fois sans inconvénients, on peut également être conduit à poser des sangsues aux apophyses mastoïdes, à la nuque, au cou, et même à la vulve, lorsqu'il y a des symptômes d'irritation ou de congestion du côté de l'utérus. On devrait même, si l'état général de la femme se prêtait peu à la saignée générale, se borner aux applications de sangsues en petit nombre ou de ventouses scarifiées aux endroits indiqués.

Poussées trop loin, lesémissions sanguines augmentent la prostration sans arrêter les progrès de l'asphyxie. D'ailleurs elles sont loin d'avoir toute l'efficacité que l'accord à les prescrire peut faire supposer. Dans la pratique, elles sont plutôt employées avec profu-

sion qu'avec réserve : et cela a des inconvénients sérieux dans les établissements publics, où l'on voit les phlegmasies puerpérales se développer avec tant de facilité, à la suite des grandes pertes de sang. Aussi plusieurs praticiens, entre autres MM. P. Dubois, Cruveilhier, Gérardin , etc., qui ont été dans la position de soigner un grand nombre de femmes attaquées d'éclampsie, pensent que, sauf les cas où un état de pléthore les indique , on ne doit y avoir recours qu'avec ménagement. M. Prestat assure avoir remarqué que, chez toutes les femmes qu'il a eu occasion d'observer et qui avaient été largement saignées, il survenait ensuite un affaissementconsidérable,et que ces femmes étaient assez sujettesà succomber à une péritonite puerpérale. Pour employer les émissions sanguines outre mesure, on cite quelques faits exceptionnels auxquels il ne faut pas donner plus d'importance qu'ils n'en méritent.

Dans un cas de convulsions puerpérales , Bromfield avait saigné la malade sans beaucoup d'avantage ; la violence des accès fit rouvrir la saignée , et il sortit beaucoup de sang avant que l'on s'aperçût de l'accident; mais dès lors les convulsions cessèrent. Dewes rapporte deux observations, l'une d'une femme délicate à laquelle il tira dans une journée 77 onces de sang, et l'autre d'une femme pléthorique à laquelle il en fit perdre 1 I livres dans le même espace de temps : elles guérirent toutes deux. Mais ces observations et quelques autres sont à celles où l'on a employé sans succès les saignées à très haute dose , comparativement en très petit nombre et très propres à faire croire que le succès doit être attribué à une coïncidence heureuse.

On emploie comme auxiliaires des émissions sanguines, quand les accès sont éloignés et que la malade recouvre la connaissance dans l'intervalle , des bains tièdes prolongés , des applications réfrigérantes sur la tête. La malade doit être surveillée avec soin, afin de la soutenir si elle est prise d'un accès pendant qu'elle est dans l'eau.

On porte des topiques irritants, des cataplasmes de farine de moutarde autour des membres inférieurs. M. Cazeaux a vu cesser dans un cas les mouvements convulsifs cà la suite de l'application de la ventouse Junod.

Lorsque le coma est profond et qu'il paraît devoir persister longtemps, on peut faire succéder auxsinapismes des vésicatoires volants.

On associe généralement aux moyens que nous venons de passer en revue les purgatifs : ceux qu'on a le plus souvent donnés sont le calomeL la poudre de jalap: mais ils ne peuvent être faci-

ECLAMPSIE. 221

lement administrés par la bouche que lorsque la malade recouvre la connaissance. Dans le cas contraire, on peut, comme le conseille Merriman, qui paraît avoir retiré un avantage réel des purgatifs, placer entre les lèvres et les arcades dentaires ou dans la bouche, un mélange de calomel et de sucre en poudre ; il est possible que la malade finisse par en avaler assez pour produire un effet purgatif. Si ce moyen était insuffisant, on aurait recours aux lavements purgatifs. Nous avons déjà indiqué comment on pouvait mettre les malades sous l'influence du tartre émétique sans produire d'effets vomitifs.

On a préconisé contre l'éclampsie quelques remèdes particuliers. J. Hamilton considère le camphre comme le meilleur remède interne qu'on puisse prescrire; il l'administre à la dose de I 0 grains toutes les trois ou quatre heures , pendant plusieurs jours , en diminuant graduellement la dose. Il recommande la digitale lorsque l'épilepsie puerpérale a été précédée de l'œdème. On a aussi employé à haute dose la valériane, le musc, le castoréum , l'assa-fœtida , etc. Il serait peu prudent d'ajouter une grande confiance à ces médicaments et de fonder quelque sécurité sur leur administration. On a conseillé plus récemment la compression des deux carotides. M. Tessier, professeur à Reims, adonné deux fois avec succès le sulfate de quinine à haute dose. Ce qu'on a dit des avantages de ce médicament dans quelques affections convulsives des enfants , considérées comme des maladies intermittentes à courtes périodes, doit engager à l'expérimenter dans l'éclampsie.

Nous avons déjà dit qu'il faut pratiquer des mouchetures chez les femmes dont les membres inférieurs sont très infiltrés. Dans les attaques d'éclampsie , il n'est pas nécessaire de maintenir la malade: mais il faut empêcher que la langue soit pincée entre les dents pendant les accès convulsifs. Madame Lachapelle conseille de repousser avec précaution la langue dans la bouche au commencement de chaque accès ; les mâchoires une fois serrées, elle ne peut plus sorir. Mais lorsqu'elle est fortement prise entre les dents, ce moyen ne suffit pas, et l'on est dans la nécessité de la laisser dans cette position ou d'écarter les mâchoires avec un levier qui peut luxer ou fracturer les dents sur lesquelles il prend son point d'appui, surtout si l'on se servait d'une cuillère métallique ; on doit toujours se servir d'une cuillère de bois. D'ailleurs lorsque la langue a déjà été mordue et contuse , elle devient quelquefois si grosse qu'elle reste en partie hors de la bouche , et lorsque les accès surviennent, il n'y a pas d'autre moyen d'empêcher

IM TRAITE DOBSTEÏTUQl K.

qu'elle soit mordue que de tenir les mâchoires écartées avec un

morceau de liège ou une cuillère de bois.

2° Pendant la grossesse et le travail, il se présente en outre, avons-nous dit, des indications spéciales dont l'accomplissement ou l'omission peut avoir une grande influence sur la terminaison heureuse ou fâcheuse de la maladie , non seulement pour la mère, mais encore pour l'enfant.

a. Pendant fo travail. — Le précepte de terminer l'accouchement aussitôt qu'on peut le faire sans violence a réuni presque tous les suffrages. On a considéré l'action de désemplir l'utérus comme le meilleur moyen de faire cesser les convulsions. Mais ce moyen est bien loin d'avoir une efficacité constante ; c'est au point que des hommes d'une grande expérience paraissent avoir douté de son utilité. Delamotte ne partageait pas complètement la confiance qu'on avait déjà de son temps dans la terminaison de l'accouchement. Baudelocque dit qu'on ne doit jamais se pr de délivrer , ni le faire lorsque la nature paraît être disposée à accomplir l'ouvrage elle-même. Gardien paraît disposé à limiter la délivrance artificielle au cas où il y a une grande sensibilité à l'orifice utérin avec douleur aux parties externes. Denman conclut qu'on ne doit pas recourir à la délivrance artificielle au commencement du travail, mais seulementlorsqu'on peut l'accomplir aisément. Bland est plus absolu dans ses restrictions, et veut qu'on abandonne l'accouchement à la nature. Gartshore prétend que la terminaison de la maladie est plus souvent mortelle dans les cas où l'on a terminé l'accouchement, que dans ceux où il est abandonné aux forces de 1 organisme. Ces restrictions au précepte généralement adopté prouvent que le meilleur moyen de faire cesser les convulsions est encore souvent infidèle. X'avons-nous pas vu, en effet, que dans la plupart des cas où la terminaison était fâcheuse . la mort ne survenait ordinairement qu'après la délivrance? Cependant on aurait tort d'en conclure que la terminaison de l'accouchement n'exerce pas une influence heureuse sur la marche et la terminaison de l'éclampsie. Les faits prouvent le contraire : lorsque l'éclampsie paraît dépendre d'un accès d'irritabilité, de douleurs trop vives, d'une distension excessive de l'utérus ou de son orifice , on voit le plus souvent les accès convulsifs ne plusse reproduire après la délivrance. Lorsqu'on ne peut les attribuer à aucune circonstance particulière du travail, les accès convulsifs continuent encore après la délivrance, mais assez souvent en s'éloignant et en perdant de leur intensité , et ils ne tardent pas à cesser tout-à-fait. Dans un certain nombre de cas. malheureusement encore trop nombreux, ils ne paraissent en rien

modifiés; mais ces exceptions, quelque nombreusesqu'elles soi-ent, ne peuvent justifier les restrictions qu'on a voulu établir.

Le précepte de terminer l'accouchement aussitôt qu'on peut le faire sans violence a besoin de commentaires et admet quelques exceptions. Si le travail est très avancé et marche réguliè rement au moment où le premier accès se déclare , on doit , après avoir satisfait aux premières indications, attendre l'expulsion spontanée : et même si le travail était languissant, on pourrait recourir à l'ergot de seigle ou aux autres moyens propres à réveiller l'action de l'utérus; mais si les accès se suivaient de près, et que la perte de connaissance fût profonde e4 prolongée , il faudrait se hâter de terminer l'accouchement.

Lorsque le travail est moins avancé , que le col est incomplètement dilaté et la tête élevée , on peut d'abord rompre les membranes pour accélérer le travail et pour obtenir une déplétion partielle de l'utérus; ensuite , suivant l'effet produit , continuer d'attendre ou terminer raccouchement. Mais lorsque l'éclampsie se déclare pendant la période de dilatation de l'orifice utérin, celuici peut être déjà suffisamment dilaté et dilatable pour permettre de tenter l'application du forceps ou la version , ou ne l'être que tout juste pour permettre à la main de le traverser sans efforts. Dans l'un comme dans l'autre cas, on ne devra pas se presser d'agir, si les accès ne sont pas très rapprochés ni le coma très prolongé ; car si l'on peut attendre sans dangers que le col soit complètement dilaté, on pourra terminer l'accouchement sans difficulté avec la main , et, si c'est la tête qui se présente , avec le forceps , qui est de beaucoup préférable pour l'enfant , et d'après la plupart des auteurs pour la mère dans le cas de convulsions. Si, au contraire , la maladie se présentait sous un aspect grave dès le début , on se hâterait de terminer l'accouchement , lors même que l'état du col , l'élévation de la tête ne laisseraient d'autre alternative que la version.

Au début du travail, et tant que l'orifice de la matrice ne peut être traversé sans violence par la main , on attendra pour terminer l'accouchement qu'il soit suffisamment dilaté ou moins suffisamment dilatable: et si l'éclampsie n'a pas débuté avant le travail , il y a lieu d'espérer qu'on pourra attendre ce moment sans diminuer les chances de guérison. Mais lorsqu'il est luimême le résultat de la maladie, et même quelquefois lorsqu'elle n'a débuté qu'après le commencement du travail , l'état de la malade peut devenir très grave, avant que le col soit suffisamment dilaté ou dilatable pour permettre de terminer raccouchement sans violence , alors même qu'on n'aurait pas négligé les onctions

2Ji TRAITÉ D'OBSTÉTRIQUE.

avec la pommade de belladone sur le col , la rupture des membranes et les autres moyens propres à hâter la dilatation de l'orifice utérin et à activer les contractions de la matrice. Dans ce cas convient-il d'attendre, ou d'avoir recours à Y accouchement forcé ou au débridement du col utérin?

Ces moyens, qui ont été longtemps repoussés, et qui le sont encore par beaucoup de praticiens , comptent maintenant de nombreux partisans ; et cette exception à la règle générale pour les cas indiqués plus haut paraît destinée à prévaloir. En effet , lorsque le col a déjà subi un commencement de dilatation et de ramollissement sous l'influence du travail, on peut, le plus souvent, en agissant lentement et graduellement, faire pénétrer la main dans l'utérus sans employer une très grande violence, et sans déterminer de très vives douleurs dans l'état de demi-insensibilité où se trouve la malade. Cependant la résistance et l'irritation peuvent être assez grandes pour rendre préférable et même nécessaire le débridement de l'orifice de la matrice , alors même qu'on n'aurait pas à craindre de déterminer des ruptures. Appelé pour une femme affectée de convulsions qui ne put être sauvée, M. Yelpeau crut devoir forcer le col, qui était dur, quoique mince et de la largeur d'une pièce de trois livres. «Je parvins, ajoute-t-il , dans la matrice, il est vrai , mais en produisant de vives douleurs , et je suis porté à croire qu'il eût été plu^convenable d'inciser l'orifice. »

Le débridement du col a été pratiqué dans trop de circonstances différentes sans accident pour qu'on puisse continuer de le considérer avec quelques praticiens comme une opération grave. Les cas dans lesquels il l'a été pour des convulsions , quoique peu 'nombreux, sont de nature à le justifier comme moyen extrême. Dans l'observation communiquée à l'Académie royale de chirurgie par Dubosc , en 1781 , la femme souffrait depuis trois jours et éprouvait des convulsions: dès le second, son état était des plus eraves; l'orifice de la matrice , ouvert de la laraeur d'un écu de six livres, était dur , tendu et comme calleux. L'accouchement se fit spontanément trois ou quatre minutes après la section de cette partie. L'enfant était mort; mais le calme se rétablit aussitôt chez la mère , qui eut des suites de couches heureuses. Dans un autre cas de convulsions qui avaient résisté à tous les moyens ordinaires, l'état de la malade empirant, Coutouly sentait combien il était urgent de terminer l'accouchement : mais le peu de dilatation de l'orifice de l'utérus et la constriction de ses bords y apportaient un obstacle insurmontable. Au bout de douze heuresde soins inutiles il fit appeler Lauverjat ; ils se décidèrent à pratiquer l'opération césarienne vaginale. Coutouly fit quatre incisions aux

ECLAMPS1E. 125

bords de l'orifice , sans que la malade donnât aucun signe de douleur pendant l'opération; ces incisions fournirent une grande quantité de sang; on put alors introduire la main dans l'utérus et faire l'extraction de l'enfant qui paraissait mort; on parvint cependant à le rappeler à la vie. Douze heures s'écoulèrent sans que la connaissance revînt à la malade, mais elle se rétablit.

Après l'expulsion ou l'extraction du fœtus, on délivrera la femme aussitôt que le placenta sera détaché , et on fera en sorte qu'il ne reste pas de caillots de sang dans la cavité de l'utérus.

b. Pendant la grossesse. — Doit-on se borner exclusivement à la médication générale tant que le travail ne s'est pas déclaré? C'est l'opinion du plus grand nombre des accoucheurs , et , en déduisant les indications de la marche de la maladie , il semble , en effet, que c'est la conduite qu'on doit tenir généralement. D'abord on ne doit pas perdre tout espoir de voir les convulsions cesser sans que la grossesse soit interrompue : nous en avons cité un assez grand nombre d'exemples , mais ce n'est que l'exception ; nous avons vu que le travail était le plus ordinairement provoqué avant que la malade fût dans un danger imminent de perdre la vie. En effet , quoiqu'on ait eu jusqu à présent très rarement recours à la provocation artificielle de l'accouchement, on ne trouve qu'un petit nombre de femmes qui aient succombé avant d'avoir été délivrées. On rentre donc le plus, souvent dans les indications établies pour les cas où l'éclampsie se déclare dans la première période du travail. Tantôt l'on peut attendre que l'orifice de la matrice soit complètement dilaté , tantôt on est forcé d'agir plus tôt et de la manière indiquée plus haut.

Mais on tomberait dans une grave erreur si l'on croyait qu'on peut dans tous les cas attendre avec confiance que le travail soit déclaré et ait fait quelques progrès. Si nous n'avons pu citer que deux cas où la mort est survenue avant qu'il y eût aucun signe de travail, il n'y en a pas moins un assez grand nombre où l'état de la malade est si grave , soit lorsque le travail se déclare ou lorsqu'il n'a encore fait que peu de progrès , que la terminaison de l'accouchement ne produit le plus souvent aucun soulagement, parce qu'elle est trop tardive. On a dû naturellement se poser la question s'il ne convient pas d'avoir recours soit à l'accouchement provoqué simple ou forcé , soit à l'opération césarienne vaginale, si du reste la femme est arrivée à une époque de la grossesse où la viabilité du fœtus n'est plus douteuse. Plusieurs accoucheurs étrangers se sont prononcés pour la provocation de l'accouchement. En France , MM. Yelpeau , Stolz , etc. , ont embrassé cette opinion , qui est repoussée par MM. P. Dubois, Moreau , etc. Il faut le dire, ce parti extrême offre bien peu de chances de succès; car

Ufl TRAITE D'OBSTÉTRIQUE,

l'éclampsie qui ne se développe pas sous l'influence du travail est moins souvent heureusement modifiée par la terminaison de l'accouchement ; l'état puerpéral auquel elle est liée ne cesse pas brusquement après la déplétion de l'utérus ou la délivrance. D'un autre côté, si les moyens généraux restent sans effet, il est presque certain que la maladie se terminera par la mort et que le travail se déclarera trop tard pour avoir un résultat avantageux. Dans une situation aussi critique, il semble rationnel de se décider pour le parti , tout incertain qu'il est, qui offre encore quelques chances de sauver la mère et l'enfant. Mais lorsqu'on en vient à l'application, on se trouve en face de nombreuses difficultés. Si on se décidait pour l'accouchement provoqué et qu'on voulût adopter le procédé de la ponction des membranes , le temps nécessaire pour déterminer franchement le travail serait généralement plus long que la durée de la maladie. On ne pourrait y avoir recours que dans les cas où l'utérus est distendu par une grande quantité de liquide amniotique, cette déplétion partielle pouvant déjà amener une amélioration dans la maladie.

Chez une très jeune femme, primipare, observée à la clinique de Pavie , des vomissements continuels et des convulsions souvent répétées faisant craindre , vers le septième mois, qu'elle ne pût attendre la fin de la gestation , on se décida, le 1 3 décembre 1830, à provoquer l'accouchement par la ponction des membres , qui évacua en totalité les eaux de l'amnios. Trente heures après, un travail régulier s'établit, troublé seulement par quelques manifestations éclamptiques, etla malade mit heureusement au monde un enfant de huit mois; tous les accidents, cessèrent et la femme se rétablit promptement. Mais ces convulsions n'avaient pas le caractère de celles de l'éclampsie, et l'urgence de provoquer l'accouchement n'était pas démontrée. Le procédé qui consiste à introduire dans le col un cône d'épongé préparée provoque plus promptement des contractions et dispose plus vite le col à livrer passage à la main ; mais le temps nécessaire pour amener ce résultat est encore très long, comparé à l'urgence d'une prompte terminaison de l'accouchement. La marche' de la maladie conduit naturellement à donner à la provocation du travail le caractère de l'accouchement forcé, tel qu'on le pratique dans quelques cas d'hémorrhagie grave, plutôt que celui de l'accouchement artificiel provoqué comme on l'entend. Mais l'on doit s'attendre à rencontrer plus de difficulté, parce que le col utérin doit être moins souvent ramolli et relâché qu'à la suite des hémorrhagies graves; cependant la difficulté n'est peut-être pas aussi grande qu'on le suppose généralement , M. Camus a publié récemment dans la Revue médicale l'observation d'une femme qui

ECLAMPSIE. 227

tut prise d'éclampsie au huitième mois de sa grossesse. L'état de cette malade devint fort grave sans que le travail se déclarât, et les moyens ordinaires ayant échoué , on se décida à pratiquer l'accouchement forcé. En moins d'une heure , M. Camus parvint non seulement à dilater le col utérin, qui n'offrit qu'une médiocre résistance , mais encore à terminer l'accouchement par l'application du forceps : la femme succomba très peu de temps après l'accouchement. Dans deux cas publiés par M. Pellegrini , sous le titre d'apoplexie, mais qui se rapportent plus sûrement à l'éclampsie, au moins un, le procédé suivi tient bien plus de l'accouchement forcé que de l'accouchement provoqué ordinaire. On avait retiré à la femme qui fait le sujet de la première observation, sept livres de sang en quarante-huit heures : elle était au septième mois de sa grossesse ; le col utérin était ouvert de manière à pouvoir y introduire le doigt. La malade fut mise dans un bain chaud; une demi-heure après, M. Pellegrini introduisit successivement un, deux et trois doigts dans le col utérin , et , par un mouvement de rotation assez doux , il arriva jusqu'aux membranes, qu'il perfora à l'aide d'un stlyet. Il introduisit de nouveau les doigts dans le col utérin, et réussit au bout de quelque temps à y passer la main tout entière : mais il ne jugea pas à propos d'aller à la recherche des pieds. Après avoir laissé sa main quelque temps dans la cavité utérine , il la retira peu à peu , et la tète commença à s'engager dans l'excavation. Mais le travail ne marchant pas comme il l'espérait , la malade fut retirée du bain, et l'accouchement fut terminé avec le forceps. L'enfant était vivant, mais il nevécutqu'un quart d'heure. La mère reprit connaissance dans la journée, et l'amélioration ne se démentit pas.

Chez la femme de la seconde observation , après cinq jours passés dans un état grave qui avait , en effet, plus d'analogie avec l'apoplexie cérébrale qu'avec l'éclampsie. pendant lesquels on fit trois saignées et deux applications de sangsues sans avoir rien gagné, M. Pellegrini proposa l'accouchement prématuré: la malade était dans le septième mois de sa grossesse ; le col utérin était mou et pouvait admettre le doigt: plusieurs accouchements antérieurs le rendaient plus facilement perméable. Agissant comme dans le cas précédent , mais sans faire usage du bain , il réussit à pénétrer dans l'utérus au bout de dix minutes; il ouvrit ensuite les membranes, alla à la recherche des pieds, et réussit à extraire un enfant qui a vécu huit jours. La malade s'est bien rétablie après une convalescence assez longue.

Si le col offrait une grande résistance, on trouverait dans les incisions multiples un moyen sûr de frayer une voie à la main et au fœtus sans produire des déchirures qui peuvent s'étendre au-delà

de la portion vaginale du segment inférieur de l'utérus. C'est le parti qu'a suni M. Hubert, deLouvain, chez une femme enceinte de huit mois, affectée d'une éclampsie grave. Après avoir débridé l'orifice utérin, il put appliquer le forceps, et extraire un enfant apoplectiquequi futrappeléàlavie; lamères'est également rétablie.

II. Hémorrhagie utérine pendant les derniers mois de la grossesse ET PENDANT LE TRAVAIL DE i/ACCOUCHEMENT. A Cette épO-

que, l'hémorrhagie ne diffère pas d'une manière essentielle, mais par des particularités qui sont la conséquence du développement progressif de l'utérus, de celle des premiers temps de la grossesse que nous avons étudiée en traitant de l'avortement. L'hémorrhagie utérine paraît beaucoup plus fréquente pendant les cinq premiers mois de la grossesse que pendant lesderniers : mais cette différence est peut-être plus apparente que réelle ; car si un écoulement sanguin accompagne presque constamment l'avortement, il en est aussi' souvent l'effet que la cause ; tandisjque l'accouchement prématuré se rapprochant par ses phénomènes de l'accouchement à terme, si des causes étrangères à l'hémorrhagie ont fait périr le fœtus ou provoqué le travail, le décollement du placenta et l'écoulement sanguin qui en est inséparable n'ont lieu qu'après l'expulsion du fœtus

Si on voulait définir l'hémorrhagie utérine produite par les vaisseaux qui laissent échapper le sang après avoir été rompus , le nom d' hémorrhagie ntéro-placentaire lui conviendrait mieux que tout autre. C'est en forçant l'analogie qu'on a confondu avec celleci les pertes de sang par l'orifice utérin , qui reconnaissent pour -cause la rupture des vaisseaux du cordon ombilical, et celle de l'utérus: ce sont des accidents différents , mais qu'il n'est pas toujours facile de distinguer au premier abord; nous nous bornerons à les rappeler en établissant le diagnostic.

Tantôt le sang versé par les vaisseaux utéro-placentaires divisés s'accumule dans la cavité utérine, derrière le placenta et la caduque, sans s'échapper au dehors: tantôt il se fraie rapidement une voie jusqu'à l'orifice delà matrice : il en résulte deux formes ou deux variétés d'hémorrhagie utérine, l'une interne ou latente,]' autre externe ou apparente. Celle-ci reconnaît deux variétés: dans l'une, l'hémorrhagie est indépendante du lieu d'insertion du placenta ; l'autre dépend de son insertion sur le col utérin ou dans son -voisinage.

Conditions anatomiques et physiologiques. — Les dispositions maternelles et ovologiques de la gestation sur lesquelles reposent directement la production de l'hémorrhagie utérine, ayant déjà été décrites , nous nous bornerons à les rappeler sommairement , en

HÉMOURHAGIE UTÉRINE. 229

renvoyant, pour leur appréciation , aux divers endroits de ce livre où elles sont exposées en détail.

La condition de l'extravasation sanguine qui nous occupeest, avons-nous dit, l'existence des vaisseaux utero- placentaires. En effet, la métrorrhagie qui survient dans les trois derniers mois de la grossesse est d'une manière plus évidente encore le résultat de leur déchirure ; car ceux qui se portent de l'utérus dans la caduque sont atrophiés ou tellement petits qu'on peut décoller l'œuf en dehors du placenta sans qu'il s'écoule de sang. Mais les pertes de sang , peu abondantes du reste , non suivies de l'avortement, qui surviennent peu de temps après la conception , pendant la période de la sécrétion et d'organisation des produits plastiques destinés à greffer l'œuf sur l'utérus, peuvent être le résultat d'une trop grande activité de ce travail organique , t. I, p. 175, ou d'un retour très prononcé de l'effort hémorrhagique menstruel, et se produire par une véritable sécrétion ou exhalation comme dans l'état de vacuité de l'organe. Dans la troisième ou quatrième semaine, les vaisseaux utéro-placentaires sont ébauchés, et l'hémorrhagie prend le caractère que nous lui avons assigné. Il est vrai que , dans les deux ou trois mois qui suivent , les vaisseaux qui se portent de l'utérus à la caduque, p. 253, sont assez nombreux et assez développés pour que le décollement de celle-ci sur une surface étendue puisse donner lieu à un écoulement sanguin sans que le placenta soit lui-même décollé. Néanmoins , comme c'est ordinairement sous l'influence de la distension exercée par le sang contre leur parois que ces vaisseaux de nouvelle formation se déchirent, leur rupture, même pendant les premières périodes de la grossesse , a généralement lieu derrière le placenta ou près de sa circonférence , où ils ont pris dès l'origine plus de développement, et où le sang afflue avec le plus de facilité et le plus d'abondance.

Les vaisseaux utéro-placentaires peuvent être déchirés et donner lieu à une hémorrhagie abondante sans que le placenta soit décollé, parce qu'il est entouré à sa circonférence de larges canaux veineux, p. 277.

Les veines utéro-placentaires se continuant sans interruption et sans rétrécissements avec les nombreux canaux veineux dépourvus de valvules, p. 4 93, qui sillonnent le tissu de l'utérus en convergeant vers les troncs des veines ovariques et utérines , il en résulte que la circulation veineuse utérine et utéro-placentaire partage toutes les alternatives de ralentissement et d'accélération de la circulation veineuse abdominale, p. 195. D'un autre côté, comme la force a tergo qui pousse le sang à travers le système t. il. 20

230 THA1TÉ DOBSTÉTRIOUE.

veineux utérin n'est point proportionnée a la masse de sang a mouvoir, à la multiplicité , a la grandeur, à la longueur des canaux , la circulation utérine est habituellement lente, et l'appareil veineux gorgé »le sang, malgré l'action contractile de l'utérus qui contre-balance en partie les effets que nous venons de rappeler. Ajoutons que l'utérus en se développant est bientôt assez comprimé sur le côté pour gêner le retour du sang veineux, et pour rendre très dangereuse , pendant la grossesse et le travail, la rupture d'une veine variqueusesituée au-dessous: que le travail organique dont il est le siège pour son propre développement et pour celui du fœtus y fait affluer le sang en plus grande quantité; que la fluxion menstruelle n'est pas complètement éteinte, au moins pendant les premiers mois; de sorte que lesvaisseaux utéroplacentaires, et les veines plus particulièrement , sont habituellement le siège d'une tension assez grande. Et comme ces vaisseaux ont des parois minces et fragiles, mal soutenues par le tissu du placenta, qui est mou et dépressible, on conçoit qu'ils puissent se rompre sous la seule influence des conditions que nous venons de passer en revue, lorsqu'elles sont portées à un haut degré, et que toutes les causes accidentelles qui troublent la circulation utérine augmentent la stase veineuse ou la fluxion sanguine , et déterminent leur rupture avec une grande facilité.

Les veines ayant à supporter une tension incomparablement plus grande que les artères , c'est par elles que commence la rupture et l'extravasation sanguine : le sang épanché en s'accumulant décolle le placenta dans le voisinage, d'autres veines et des artères sont déchirées en même temps ; mais celles-ci sont tellement petites et sont le siège d'une circulation si peu active qu'elles fournissent peu de sang, et que l'écoulement conserve les caractères d'une hémorrhagie veineuse.

Causes prédisposantes et accidentelles indépendantes du lieu d insertion du placenta. — Nous venons de signaler les prédispositions inhérentes à la texture des vaisseaux utéro-placentaires et aux modifications qu'éprouve la circulation du sang dans les vaisseaux de l'utérus. Si, sous l'influence de ces seules prédispositions, la distension des veines utéro-placentaires peut être quelquefois suffisante pour produire des ruptures sur quelques points , on conçoit que cet accident devienne imminent et arrive souvent lorsqu'aux prédispositions naturelles s'ajoutent : 1° une fluxion sanguine anormale passagère ou habituelle , due à la trop grande activjté du travail organique suscité par la gestation , à un état d'hypérémie utérine constitutionnelle, qu'on observe chezquelques femmes nerveuses et abondamment réglées, à des manifestations

HÉMOKRHAGIE UTÉRINE. 23*

avortées du retour menstruel , phénomènes qui , à la vérité , s'af faiblissent à mesure que la grossesse approche de son terme, et concourent assez rarement à la production de l'extravasation sanguine pendant les trois derniers mois de la grossesse ; 2° une stase veineuse utérine très prononcée, soit parce qu'il y a dans toute l'économie, et plus particulièrement dans le système utérin, un état d'atonie qui prédispose aux congestions passives, comme on l'observe assez souvent chez les femmes lympathiques indolentes , soit parce qu'il existe dans le développement ou la situation de l'utérus des conditions qui rendent le retour du sang veineux plus difficile, soit parce que ce retour est gêné par des vêtements trop serrés , une marche , une attitude debout trop prolongées , soit parce qu'il y a pléthore générale. Je me borne à énumérer ces causes , sur lesquelles j'ai suffisamment insisté, p. 450, et en traitant de l'avortement ; 4° les émotions morales vives , une frayeur subite , un accès de colère , etc., ont été quelquefois presque immédiatement suivis de pertes utérines abondantes. Le trouble de la circulation cardiaque qui en résulte opposant un obstacle subit à la progression du sang dans la veine cave inférieure et ses premières divisions , la part de tension qu'éprouvent les veines utéro-placentaires peut être suffisante pour produire la rupture de quelques unes , et consécutivement un décollement partiel du placenta. 5° Les secousses répétées , le cahot d'une voiture non suspendue , le trot du cheval , les secousses brusques , une chute sur les pieds, sur les genoux , sur les fesses, l'action de se retenir dans une chute imminente, de soulever un fardeau , de le porter, etc., des coups sur l'abdomen , sont autant d'actes à la suite desquels on a vu souvent l'hémorrhagie utérine se déclarer, tantôt brusquement, tantôt après un ou plusieurs jours, et cela non seulement lorsque la cause agit d'une manière lente et prolongée , mais encore à la suite d'un mouvement violent , d'un coup porté sur les parties de l'abdomen qui correspondent à l'utérus. Comme dans l'attitude debout trop prolongée, les longues marches et les émotions morales qui ne déterminent pas immédiatement l'extravasation sanguine, l'effet produit n'amène d'abord que de la congestion et de l'irritation , qui peuvent augmenter au point de décider la rupture vasculaire, surtout si la femme est prédisposée à l'hypérémie active, aux congestions passives, ou si elle n'a pris aucune précaution après l'accident.

Lorsquel'extravasation sanguine a lieu immédiatement après l'accident, la rupture des vaisseauxutéro-placentaires peut avoir lieu de deux manières différentes. Dans l'une, au moment d'un effort brusque auquel prennent part les muscles de l'abdomen, le sang con-

232 TRAITÉ DOBSTÉTRIQUE.

tenu clans les veines caves inférieures et ses divisions, pressé de toutes parts, et ne pouvant pas traverser assez rapidement le cœur, réagit avec force contre les parois de ces veines. Cette réaction, qui peut être portée assez loin pour déterminer, chez les femmes enceintes, la rupture des gros troncs veineux situés en dehors de l'utérus, malgré la solidité de leur parois, déterminera d'autant plus facilement le même effet sur les veines utéro-placentaires qu'elles sont très fragiles et mal soutenues à leur périphérie. Dans l'autre, le décollement partiel du placenta peut être primitif et immédiat : il n'est plus l'effet , mais la cause de la rupture des vaisseaux utéro-placentaires et de l'extravasation sanguine. Le décollement du placenta, dans les circonstances que nous supposons, précédant l'extravasation sanguine , est difficile , et sans doute assez rare ; mais les raisons sur lesquelles se sont fondés quelques auteurs pour le rejeter absolument ne me paraissent pas fondées. 11 est très vrai que l'état de plénitude de l'œuf, que ses connexions non interrompues avec la face interne de l'utérus, sont autant de dispositions très propres à prévenir et à rendre extrêmement difficile ce genre de décollement ; mais quoique l'utérus gravide soit soutenu en avant par des parties molles très élastiques et qu'il repose sur le bassin par l'intermédiaire d'une couche de parties molles élastiques assez épaisse, dispositions qui tendent à décomposer et affaiblir l'action des coups, des chutes, et des secousses par contrecoup , il n'est pas pour cela à l'abri de commotions violentes, susceptibles de décoller l'œuf. Ne voit-on pas, en effet, à la suite de coups ou de chute, des organes pleins, mieux ou aussi bien disposés que l'utérus, surtout si les parties qui les composent sont d'une densité inégale, présenter à leur intérieur, sous leur membrane d'enveloppe, des ecchymoses, des épanchements sanguins, en un mot , des déchirures, lorsque leur surface n'est pas altérée?

On ne saurait se refuser d'admettre qu'il doit en être de même pour l'utérus dans ses points d'union avec la caduque et le placenta. Dans les causes qui nous restent à examiner, nous allons voir le décollement du placenta , opéré d'une autre manière, précéder également l'extravasation sanguine.

6° Dans les derniers mois de la grossesse surtout, le développement du placenta n'étant plus en rapport avec l'agrandissement de la partie sur laquelle il est inséré, p. 176, cet organe, formé ;de lobes susceptibles d'être écartés , peut s'étaler pour s'accommoder à l'ampliation de l'utérus : aussi le placenta adhérant à l'utérus est beaucoup plus large et plus mince qu'après sa séparation. Cet élargissement mécanique a généralement lieu, si l'insertion existe au fond de l'utérus ou sur un point du corps éloigné du col, sans

HEMORRHAGIE UTÉRINE. 233

amener de décollement. Mais il n'en est pas toujours de même avec l'une des conditions suivantes: 1° lorsque le placenta présente à sa surface externe ou dans son épaisseur des masses fîbrineuses indurées, que son tissu modifié est devenu compacte par du sang infiltré, il se prête plus difficilement à l'ampliation de l'utérus, et il se fait souvent de nouveaux décollements partiels. Et comme la cause sous l'influence de laquelle s'est produite la première extravasation sanguine peut persister , on comprend pourquoi une hémorrhagie antérieure est si souvent suivie d'autres hémorrhagies. 2° Lorsque l'utérus a pris un développement très considérable, comme dans quelques cas de grossesse double , d'hydropisie de l'umnios , il survient quelquefois des hémorrhagies utérines dont la cause est très vraisemblablement un excès d'écartement du placenta , et son décollement se fait en quelque sorte comme dans le cas où il est inséré sur le col.

7° Les contractions normales ou pathologiques de l'utérus, considérées comme cause de métrorrhagie pendant la grossesse et le travail, méritent d'au tant plus de fixer l'attention, qu'elles ont été généralement mal appréciées. Dès le quatrième mois , l'utérus , sous l'influence d'excitations externes ou internes, est fréquemment le siège de mouvements péristaltiques dont la femme n'a pas toujours la conscience et qui ne sont pas accompagnés de sensations douloureuses. A ce degré, elles ne paraissent liées à aucun état pathologique. Mais des contractions partielles et irrégulières, plus intenses et plus rapprochées, précèdent souvent l'extravasation sanguine et l'accompagnent encore plus souvent; si l'utérus est assez élevé pour être exploré à travers la paroi abdominale , la main sent des bosselures qui se déplacent ; à leur plus haut degré elles font éprouver une légère douleur. Les premières ne sont dans aucun cas susceptible de produire un décollement partiel du placenta; et je me crois autorisé à en dire autant des secondes, contrairement à l'opinion présentée d'une manière très spécieuse par M. Gendrin et accueillie avec faveur. On me semble avoir pris l'effet pour la cause.

Lorsque les vaisseaux de l'utérus sont le siège d'une congestion active ou passive , l'irritation qui en résulte excite cet organe à se contracter plus souvent d'une manière péristaltique. Ces contractions latentes empêchent le sang d'affluer avec la même abondance dans les vaisseaux de l'utérus, chassent en partie celui qui remplit les canaux veineux contractiles ; le resserrement de la matrice sur l'œuf produit le même effet sur les vaisseaux utéroplacentaires, dont les parois se trouvent plus solidement soutenues.

III TRAITE D'OBSTETRIQUE.

Si l'extravasation sanguine s'opère, la lésion qui en résulteetla présence du sang épanché à la face interne de l'utérus, rendent les contractions irrégulières plus fréquentes et plus vives; elles finissent ordinairement par devenir expultrices si l'hémorrhagie continue. Ainsi, les contractions péristaltiques irrégulières, au lieu de provoquer l'hémorrhagie, tendent au contraire à la prévenir, à la modérer et même à l'arrêter lorsqu'elle existe : leur absence, le manque de susceptibilité de l'utérus, lorsqu'il y est dans un état de congestion, est bien plutôt une prédisposition à l'extravasation sanguine.

En l'absence de preuves directes, le travail viendrait prouver que les contractions et le resserrement de l'utérus peuvent s'exercer librement sans déterminer le décollement du placenta.

Nous avons vu en effet que les contractions , et le resserrement de 1 utérus qui résulte de l'écoulement du liquide amniotique et de l'expulsion successive des diverses parties du fœtus, n'entraînent le décollement du placenta qu'après ou avec la sortie des dernières parties de l'enfant, et que ce n'est, à proprement parler, qu'à dater de ce moment que la parturition devient sanglante.

Le placenta a d'autant moins de tendance à se décoller dans le principe, qu'étendu en partie mécaniquement, il ne fait que revenir naturellement sur lui-même pendant les premiers degrés de la déplétion de l'utérus.

Ce n'est que dans des conditions anormales que les contractions de l'utérus et son retour partiel sur lui-même entraînent le décollement du placenta. Cela peut arriver, 1° lorsque le placenta a perdu sa souplesse par des altérations dues à des hémorrhagies antérieures; 2° lorsque le resserrement partiel est brusque et très étendu. On voit, en effet, quelquefois l'hémorrhagie se déclarer après l'évacuation subite d'une très grande quantité de liquide amniotique et le retour de l'utérus sur le fœtus, qui est souvent en outre très petit.

Nous avons déjà dit que l'accouchement de jumeaux était plus souvent compliqué de pertes de sang ; toutefois, il tire ordinairement son origine du placenta qui appartient au fœtus expulsé, parce que, pendant le travail, le cùté de l'utérus qui correspond au second enfant se contracte très faiblement, et se rétracte peu après l'expulsion du premier.

8° En traitant de la brièveté et de l'entortillement du cordon ombilical , t. II, p. 123, nous avons établi que son tiraillement pouvait, dans des conditions que nous rvons fait connaître, déterminer sa rupture ou le décollement du placenta, amener dans le premier cas une hémorrhagie fœtale, et dans le second une hémorrhagie utérine.

HÉM0RRHAU1E UTÉRINE. 235

Nous venons de signaler et d'apprécier les causes de l'hémorrhagie utérine pendant la grossesse et le travail , causes indépendantes du lieu d'insertion du placenta et qui ont été constatées par l'observation. Les auteurs en ont indiqué d'autres ; mais les unes se rapportent directement aux précédentes, et les autres sont complètement hypothétiques.

Nous rappellerons que l'hémorrhagie peut se produire sous la seule influence des causes prédisposantes; on la voit, en effet, assez souvent se déclarer sans causes accidentelles appréciables ou nullement en rapport avec la promptitude et l'abondance de l'écoulement sanguin. Quoique nous en ayons indiqué plusieurs où le décollement du placenta est primitif, néanmoins les cas qui s'y rapportent sont très peu nombreux comparativement à ceux où il est consécutif à la rupture des veines utéro-placentaires et à l'extravasation sanguine.

Insertion du placenta sur le col considérée comme cause d'hémorrhagie. — L'extravasation sanguine qui dépend du lieu d'insertion du placenta se produit : 1° lorsqu'il correspond à l'orifice interne de l'utérus ; 2° lorsqu'un point de sa circonférence en est plus ou moins rapprochée. Dans le premier cas, l'hémorrhagie est inévitable; dans le second, elle survient fréquemment , mais n'a pas nécessairement lieu.

L'insertion du placenta sur le segment inférieur de l'utérus paraît à elle seule donner plus souvent lieu à l'hémorrhagie qui survient pendant les derniers mois de la grossesse et le travail que toutes les autres causes réunies. La difficulté de distinguer dans tous les cas l'hémorrhagie qui dépend de l'insertion anormale du placenta de celle qui en est indépendante, laisse quelque incertitude sur le rapport exact de leur fréquence. Sur 106 cas d'hémorrhagies utérines appartenant à toutes les époques de la grossesse réunis par Rigby, 46 sont rapportés à l'insertion du placenta sur le col. Sur 26,676 accouchements, M. F.-H. Ramsbotham a noté 42 fois l'implantation du placenta sur le col.

Malgré la multiplicité des faits qui établissent l'existence, pendant les derniers temps de la grossesse, d'hémorrhagies utérines graves tant internes qu'externes, indépendantes du lieu d'insertion du placenta , madame Lachapelle a porté la préoccupation si loin, qu'elle a avancé que la majeure partie des pertes de sang qui paraissaient après le sixième mois reconnaissait pour cause l'insertion du placenta sur l'orifice de la matrice. On s'éloignerait un peu moins de la réalité, en disant que la plupart de celles qui exigent la terminaison de l'accouchement reconnaissent effectivement cette cause.

236 HAÏTI D'OBSTÉnUQOB.

Non seulement la fréquence, mais le fait même de l'insertion du placenta sur le col a été longtemps méconnu. On supposaitque, détaché en totalité, il tombait sur le col de la matrice, et que les adhérences qu'on rencontrait étaient produites par du sang coagulé. En 1730, GilTart.à l'occasion de l'une de ces hémorrhagies, ajoute qu'il ne peut accepter comme vraie l'opinion de tous les auteurs qui disent que le placenta est toujours inséré sur le fond de l'utérus: que dans ce cas comme dans beaucoup d'autres, il a toute raison de penser qu'il adhérait sur l'orifice interne, et qu'en se dilatant, celui-ci occasionna la séparation de délivre et consécutivement l'hémorrhagie. Heister mentionne l'opinion nouvelle : (Juelques modernes, dit-il. pensent que l'adhésion du placenta sur le col est une cause d'hémorrhagie. et qu'alors plus le col se dilate, plus la perte est abondante. » Depuis le travail de Levretsur ce sujet, cette opinion a cessé d'être contestée : mais l'explication donnée jusqu'à présent n'était applicable qu'au décollement du placenta déterminé par la dilatation de l'orifice interne , et nous verrons tout-à-1'heure qu'elle est loin d'embrasser tous les cas.

Lorsque le placenta est inséré sur le segment inférieur de l'utérus, indépendamment de la cause spéciale, l'hémorrhagie peut reconnaître toutes les autres causes signalées, et se produire suivant le mécanisme qui leur est propre : cette position déclive du placenta doit même y prédisposer en favorisant la stase du sang dans les veines utéro-placentaires. Il est très probable que les pertes qui se déclarent avant le milieu de la grossesse, le cinquième et même le sixième mois , arrivent le plus souvent avant que l'influence spéciale de l'insertion du placenta sur le col se soit fait sentir.

Cette distinction établie , faisons connaître dans quelles conditions , à quelle époque de la grossesse et d'après quel mécanisme se produit l'hémorrhagie par insertion du placenta sur le col.

1° Elle se déclare pour la première fois pendant que l'orifice interne est encore exactement fermé . très rarement du cinquième au sixième mois , quelquefois pendant le septième, et le plus souvent du huitième vers le milieu du neuvième , non seulement lorsque le placenta est situé en dehors de l'orifice interne, mais encore lorsqu'il le recouvre. Si le décollement du placenta in- >ur le col de l'utérus est le résultat de sa dilatation, comment se fait-il, dans l'hypothèse qu'elle commence à s'opérer graduellement de haut en bas dès le sixième mois, que l'extravasation sanguine ne se déclare pas constamment vers cette époque? Si, au contraire, comme cela semble tout-à-fait conforme à la réalité, l'orifice interne reste exactement fermé, t. I, p. 177, jusque

HEM0RRHAG1E UTÉRLNE. 237

vers le milieu du neuvième mois, comment se fait-il que l'hémorrhagie se manifeste souvent avant cette époque? C'est que sa dilatation n'est pas la seule cause du décollement du placenta. La rapidité de l'ampliation du segment inférieur du corps de l'utérus et sa distension mécanique , pendant les derniers mois de la grossesse, qui le font descendre , dans un court espace de temps , assez profondément dans l'excavation du bassin , surtout lorsque le fœtus présente la tête, constituent la cause ordinaire de l'hémorrhagie , jusqu'à une époque très rapprochée du terme de la gestation.

Lorsque l'insertion a lieu sur le fond ou sur la partie supérieure du corps de l'utérus, l'œuf se trouvant d'abord dans une cavité très grande relativement à son volume , le placenta peut s'étendre sur une large surface; puis, croissant d'abord proportionnellement au développement de l'utérus , il ne commence à être écarté mécaniquement qu'à une époque déjà assez avancée de la grossesse: mais dès lors le développement du fond et de la partie supérieure du corps est moins rapide ; parce que sa partie inférieure commence à se prêter à son tour à l'ampliation de l'organe, et le décollement partiel du placenta n'est possible que dans le cas de distension extrême de la matrice. Mais il n'en est plus de même lorsque, par des causes que nous avons cherché à indiquer, t. I, p. 255, l'œuf descend accidentellement dans la partie inférieure du corps de l'utérus, et que le placenta se greffe sur son orifice interne ou sur un point qui en est peu éloigné. La cavité de cette partie de l'utérus formant un canal fort étroit , le placenta , très large dès le principe, la recouvre en grande partie.

Le développement de cette cavité étroite se fait de bas en haut; et comme elle est assez petite, relativement à l'œuf, l'ampliation est plus précoce, plus étendue et plus rapide que lorsque l'utérus se développe de haut en bas, de sa partie spacieuse vers sa partie étroite. Pendant la première moitié delà grossesse, le tiraillement du placenta est prévenu en partie par un accroissement qui est d'abord très rapide ; mais plus tard il subit une distension qui peut amener de bonne heure un décollement partiel. De là les pertes de sang, à la vérité très rares, qu'on ne peut pas attribuer à des causes indépendantes du lieu d'insertion du placenta, qui se déclarent dès la fin du quatrième mois, pendant le cinquième et le sixième. Mais lorsqu'à l'ampliation organique que le placenta peut le plus ordinairement suivre, vient s'ajouter la distension mécanique que subit le segment inférieur de l'utérus, et qui le l'ait plus ou moins proéminer dans l'excavation du bassin , le tiraillement augmente d'une manière très marquée et entraine sou-

238 TRAITE D uBSrETHigi'K.

vent le décollement d'une portion du placenta; de là la fréquence croissante de l'hémorrhagie pendant le septième, le huitième mois et une partie du neuvième , quoique l'orifice soit encore exactement fermé au moment ou elle se déclare pour la première fois.

Elle peut se manifester lorsque le placenta recouvre l'orifice interne, et lorsqu'il en est seulement plus ou moins rapproché par sa circonférence. Dans lederniercas,et mèmedansceluioù il recouvre l'orifice par son bord seulement, la perte, après s'être produite une ou plusieurs fois, peut cesser définitivement, et l'accouchement avoir lieu à terme sans qu'elle se reproduise. En effet . lorsque la portion du placenta qui avoisine l'orifice ou le recouvre a été décollée, et que l'extravasation sanguine a cessé, la tendance à de nouveaux décollements partiels peut disparaître, parce que les progrèsde l'ampliationdela partie inférieure de l'utérus éloignent très sensiblement le bord du placenta le plus exposé à de nouveaux décollements du centre du segment inférieur, qui est la partie la plus distendue mécaniquement, et parce que le tiraillement diminue du bord inférieur du placenta au bord supérieur, qui se trouve assez haut dans la cavité de l'utérus.

2'L'ampliation et la distension du segment inférieur de i'utérus ne sont pas une cause inévitable de décollement du placenta. Il est nullement rare devoir l'hémorrhagie ne survenir qu'au moment où l'orifice interne s'ouvre. Les pertes qui surviennent huif, quinze, vingt jours avant le terme delà grossesse reconnaissent ordinairement cette cause : l'orifice interne paraît même quelquefois s'ouvrir vers la fin du huitième mois ou le commencement du neuvième. Ici, l'explication donnée par Levret, acceptée partout le monde comme la seule cause du décollement du placenta et de l'extravasation sanguine, est complètement exacte. Dans les cas où le placenta recouvre l'orifice interne par d'autres points que sa circonférence, et où la distention seule du segment inférieur de l'utérus est d'abord la cause du décollement, lorsqu'après une ou plusieurs manifestations de l'hémorrhagie . le travail se déclare prématurément ou non . à la première cause vient se joindre ou plutôt succède la seconde. Quand l'orifice interne n'est recouvert que par un point plus ou moins étendu de la circonférence du placenta, en s'ouvrent le col en entraîne le décollement : et si la perte n'est pas assez abondante pour provoquer le travail ou exiger la terminaison de l'accouchement, la portion du placenta décollée s'atrophie, et les vaisseaux utéro-placentaires, d'abord fermés par les caillots sanguins, deviennent tout-à-fait imperméables. L'ampliation rapide qui se fait aux dépens du col préalablement ramolli et évasé à son centre ou de l'orifice externe à l'interne, porte ce

HEMORRHAGIE UTÉRINE, igg

dernier et la portion du placenta décollée sur un point assez éloigné du premiep; et suivant les effets de la perte, le fœtus meurt ou continue à vivre, et l'accouchement a lieu plus tard, comme nous l'avons déjà dit, sans que l'hémorrhagie se renouvelle.

Mais on voit assez souvent la perte se manifester pour la première fois seulement au moment où le travail se déclare spontanément, bien que le placenta recouvre l'orifice interne , par conséquent à une époque où la cavité du col est supposée concourir déjà depuis quelque temps à l'ampliation de l'utérus. Doit-on admettre que l'œuf fécondé, après être descendu dans la partie inférieure du corps de l'utérus , franchit l'orifice interne et s'arrête seulement dans la cavité du col pour s'y fixer et s'y développer, et que le placenta peut avoir avec l'orifice externe les mêmes rapports qu'avec l'orifice interne? La facilité avec laquelle l'œuf se fixe et se développe sur d'autres tissus que l'utérus rend cette supposition très vraisemblable , d'autant plus que l'orifice externe est, au moins chez les primipares, assez exactement fermé. Mais on comprend difficilement comment le développement progressif de l'utérus de la partie inférieure de son col vers son fond pourrait s'opérer, je ne dis pas jusqu'au terme ordinaire de la gestation , mais au-delà de quelques mois, sans déterminer des pertes et bientôt l'expulsion de l'œuf. Pour mon compte, je suis disposé à croire que quelques avortements des premiers temps de la grossesse reconnaissent cette cause. Je m'explique la perte qui se manifeste pour la première fois après que le travail s'est déclaré , en admettant comme une chose conforme à la vérité que, chez un grand nombre de femmes, surtout parmi celles qui ne sont pas enceintes pour la première fois, l'accouchement se déclare à l'époque où l'orifice interne se prépare à s'ouvrir, ce qui expliquerait ces variations de huit, de douze et même de quinze jours, si communes dans la durée de la grossesse, t. I, p. 240. Chez les femmes dont le museau de tanche a été déformé et l'orifice externe plusieurs fois divisé par des accouchements antérieurs, il reste jusqu'à la fin de la grossesse un bourrelet extérieur, et à l'intérieur un canal plus étendu qui se termine à une partie plus resserrée qui est l'orifice interne, alors très rapproché de l'externe par le fait de l'évasement et de l'affaissement de la portion du col située au-dessous. On voit que l'explication vulgaire de la cause du décollement du placenta embrasse un assez grand nombre de cas.

Lorsque le placenta recouvre l'orifice interne , l'hémorrhagie , avons-nous déjà dit plusieurs fois, est inévitable ; car si l'ampliation et la distension du segment inférieur de l'utérus nedétermi-

2 4 <> TRAITÉ D'OBSTÉTRIQl'E.

nent pas le décollement du placenta , il surviendra nécessairement au moment où l'orifice interne s'ouvrira pour fournir à son tour à l'amptiationde l'utérus, ou au moment ou le travail se déclarera s'il

reste fermé jusqu'à la fin. Nous avons déjà dit que, lorsque le placenta recouvre l'orifice par sa circonférence ou par un point qui en est peu éloigné, il peut arriver qu'après un ou plusieurs décollements successifs, déterminés soit par la distension du segment inférieur de l'utérus, soit par la dilatation de l'orifice interne, l'hemorrhagiene se reproduise plus. 11 n'y a rien là de contradictoire: mais ce qui semble l'être, c'est que l'hémorrhagie, après s'être manifestée plusieurs fois pendant les derniers mois de la grossesse, sans en interrompre le cours , ne se reproduise pas pendant le travail, lorsque le placenta continue à recouvrir l'orifice de la matrice, et qu'il est poussé en partie ou en totalité audevant de la tète à mesure que la dilatation faitdes progrès îCecas est sans doute très rare ; mais une observation de Baudelocque, une de Walter, deux de Mercier, de Rochefort, prouvent qu'il peut se présenter.

Les explications proposées par Walter et Mercier, reposant sur des données anatomiques erronées, ne méritent pas d'être reproduites. M.Moreau suppose qu'après la mort du fœtus, le sang, arrêté dans les vaisseaux du placenta et de l'utérus qui lui correspondent, se coagule, et que ceux-ci se resserrent et s'oblitèrent. Cela n'est pas exact ; car l'expulsion d'oeufs avortés conservés longtemps dans l'utérus après la mort de l'embryon et la délivrance après l'accouchement du fœtus putréfiés, sont toujours accompagnés d'un écoulement sanguin, à la vérité souvent moins abondant et plus tôt tari.

Le séjour du fœtus dans la cavité de l'utérus après qu'il a cessé de vivre est une circonstance qui peut bien rendre le décollement du placenta moins grave : mais pour que les vaisseaux utéro-placentaires s'oblitèrent, il faut que le placenta ait été préalablement décollé. Ainsi , dans le cas que nous supposons , pour que l'accouchement ait pu se faire sans écoulement de sang, on doit admettre que le placenta a été complètement décollé, ou au moins qu'il l'a été d'un côté, jusqu'au-delà de l'orifice utérin , de manière que la dilatation ait pu s'opérer sans étendre davantage le décollement, et que les vaisseaux utéro-placentaires divisés onr d'abord été fermés par du sang coagulé . puis un peu plus tard par un travail d'oblitération.

Prodromes. — L'extravasation du sang hors des vaisseaux utéroplacentaires est ordinairement précédée de phénomènes divers, le plus souvent appréciables, qui ne manquent guère que lorsqu'elle

suit immédiatement l'action de la cause productrice . ou qu'elle dépend de l'insertion anormale du placenta, ou d'une circonstance indépendante de la stase, ou de l'afflux actif du sang dans les vaisseaux utérins.

Ce sont des symptômes de congestion ou d'irritation de l'utérus, de la pesanteur, une douleur sourde aux lombes, à l'hypogastre, qui augmentent par l'attitude debout, la marche , par l'action d'aller à la garde-robe, de rendre les urines, par les mouvements du fœtus. La douleur prend quelquefois un caractère plus aigu , et se montre sous la forme de coliques profondes, revenant par intervalles plus ou moins éloignés. Il y a le plus souvent en même temps du malaise , de la pesanteur et de l'engourdissement dans les membres inférieurs , de la coloration de la face , de la fréquence et de la plénitude du pouls, de l'agitation , quelquefois des mouvements fébriles passagers avec frisson ; le fœtus présente assez souvent une agitation insolite ou une torpeur qui fixe l'attention de la femme.

L'invasion de la maladie suit ordinairement de près ces symptômes et se fait rarement attendre quatre ou cinq jours, à moins qu'ils n'aient été combattus par un traitement préventif convenable.

Symptômes , marche et terminaison. — Lorsque l'extravasation sanguine se produit avec quelque intensité , la douleur sourde et profonde qui se fait sentir dans le bassin , aux lombes, à hypogastre devient subitement aiguë , gravative et continue. Dans le cas où l'effet suit de près l'action de la cause , la malade éprouve assez souvent au moment où la douleur se déclare , la sensation de déchirure et de craquement. Il survient un sentiment profond de malaise et de faiblesse avec tendance à la défaillance; les extrémités se refroidissent, la face s'altère et devient pâle. Tantôt le sang versé dans l'utérus ne met pour apparaître à l'extérieur que le temps nécessaire pour se frayer une voie du placenta à l'orifice de la matrice; tantôt, de prime abord ou après s'être montré à l'extérieur, il augmente le décollement du placenta et de la caduque en s'accumulant entre l'œuf et l'utérus, se forme une poche plus ou moins grande , et n'apparaît point à l'extérieur ou seulement après un temps plus ou moins long. Il en résulte , comme nous l'avons déjà dit, deux formes d'hémorrhagie, l'une externe, 1 autre interne, sur lesquelles nous reviendrons après avoir exposé leurs caractères communs. Tantôt l'extravasation est continue, tantôt elle est interrompue et reparaît à de courts intervalles. Pendant les rémissions ouïes intermittences, les douleurs diminuent ou cessent pour reparaître, mais le plus souvent en s'affaiblissant à

T. II. g I

'i'i-* TRAITE D OBSTÉTRIQUE,

chaque retour. Lorsque l'hémorrhagie se produit pendant le travail ou qu'elle le provoque, les phénomènes nesont pas très différents; si les douleurs sont faibles et éloignées , elle est peu modifiée; dans le cas contraire, elle se ralentit ordinairement et finit le plus souvent par se suspendre complètement avant la fin du travail : à moins qu'elle ne dépende de l'insertion du placenta sur l'orifice interne de l'utérus, et même dans ce cas elle est en général avantageusement modifiée, même avant la fin de la période de dilatation par un travail franc.

L'affaiblissement et les autres symptômes généraux sont ordinairement en rapport avec la quantité et la rapidité de l'écoulement : à la pâleur, à l'oppression, aux palpitations, aux angoisses épigastriques succèdent une céphalalgie plus vive , un pouls plus fréquent et plus petit , des défaillances et des syncopes qui sont souvent -la cause des intermittences ou de la suspension de l'hémorrhagie.

Tantôt le symptômes se succèdent avec une grande rapidité, et quelques heures suffisent pour jeter la malade dans un danger éminent ; tantôt la marche est beaucoup plus lente, soit que l'écoulement soit continu, mais très modéré, soit qu'il se reproduise à des intervalles plus éloignés, et l'hémorrhagie dure ainsi plusieurs jours, sans qu'on puisse prévoir quelle en sera la terminaison.

La terminaison peut avoir lieu de différentes manières :

1° Par la cessation de l'écoulement sanguin sans interruption de la grossesse. Après une déperdition sanguine plus ou moins abondante , l'hémorrhagie cesse définitivement , spontanément , ou par l'intervention de l'art, et le fœtus peut continuer à vivre , soit parce que le placenta a été décollé dans une étendue peu considérable, soit parce qu'il ne l'a pas été du tout, et que le sang a été fourni par les veines utéro-placentaires situées à la circonférence de l'organe. Le sang épanché se réduit bientôt à sa partie fibrineuse , et devient un corps étranger interposé à l'œuf et à l'utérus, avec lesquels il contracte de faibles adhérences et anéantit les fonctions du placenta dans les lobes auxquels il correspond. Ce corps étranger est une faible cause d'irritation pour l'utérus; si l'hémorrhagie ne se reproduit pas, la grossesse continue à marcher vers son terme naturel , et l'accouchement a ordinairement lieu sans qu'elle se reproduise, lorsqu'elle est indépendante de lieu d'insertion du placenta, bien que l'état de cet organe soit une cause prédisposante.

2° Par la cessation définitive de l'hémorrhagie avec interruption de la grossesse sans que l'expulsion du fœtus survienne im-

HÉMORRHAGIE UTERINE. 243

médiatement. Lorsque le décollement du placenta est étendu , Ja mort du fœtus ne tarde pas à survenir, et l'écoulement sanguin peut cesser définitivement sans avoir provoqué le travail de l'accouchement, qui peut tarder jusqu'au terme de la grossesse, s'il est rapproché, ou n'avoir lieu qu'à une époque assez éloignée de la cessation de l'hémorrhagie , quoique la présence d'un fœtus mort dans la matrice devienne, après un temps variable , souvent assez court , une cause déterminante des contractions expultrices de la matrice. Pendant le travail , l'hémorrhagie ne se reproduit ordinairement pas, ou si elle reparaît, elle est le plus souvent peu abondante, probablement à cause des changements survenus dans les conditions anatomiques et physiologiques de l'utérus et du placenta.

3° Lorsque l'hémorrhagie s'est arrêtée ou qu'elle a été réduite à un écoulement séro-sanguinolent , sans provoquer l'expulsion du fœtus, n'a-t-on pas à craindre que le sang coagulé, qui reste dans le col et sur le trajet limité qui s'étend jusqu'au placenta , passant à l'état de putréfaction , ne donne lieu à des symptômes d'infection putride. «Le sang, a dit Peu , est quelque chose de naturel; il est familier avec nous ; il ne s'échauffe , ne s'altère , ni se corrompt point sitôt , ni si aisément. » Cela est vrai lorsqu'il n'existe pas de communication avec l'extérieur, comme dans les hémorrhagies utérines qui restent exclusivement internes ; mais dans le cas contraire , le sang resté dans la matrice peut s'altérer et se dissoudre en se putréfiant.

L'odeur fétide et l'écoulement bourbeux qu'on voit survenir quelquefois à la suite de pertes en est une preuve ; mais il est très rare que cette putréfaction détermine d'accidents spéciaux : au moins ne vo;t-on rien de semblable dans les observations de Mauriceau , de Delamotte et de M. Deneux , qui nous montrent des cas de putréfaction de sang dans l'utérus , portée à un très haut degré sans symptômes d'infection putride. Mais il ne faudrait pas en conclure qu'elle ne peut avoir lieu ; on l'observe d'ailleurs quelquefois comme complication de la délivrance.

4° Elle se termine souvent par l'expulsion prématurée du fœtus. L'apparition des contractions utérines expultrices, à une époque variable du début de la maladie , quelquefois très peu de temps après , est un phénomène consécutif des plus communs. Lorsque le travail est franchement déclaré, l'hémorrhagie est presque toujours avantageusement modifiée et s'arrête assez souvent après la rupture de la poche des eaux: les contractions et la déplétion partielle de l'utérus deviennent dans beaucoup de cas un moyen préservatif suffisant lorsque la perte est indépendante du

1 I I TRAITÉ D'OBSTÂTUIQUE.

lieu d'insertion du placenta : le fœtus vivant ou mort est expulsé avant que la vie de la femme soit compromise , et l'écoulement sanguin est définitivement arrêté.

5° Enfin, non seulement lorsque la perte est externe, mais encore quelquefois lorsqu'elle est interne, malgré les ressources de l'organisme et malgré celles de l'art, surtout si elles sont tardivement administrées, l'hémorrhagie ne s'arrête que par la mort de la femme , qui perd insensiblement ou rapidement ses forces, suivant que l'écoulement a été rapide ou lent; le pouls devient presque insensible, et l'on voit bientôt survenir comme signes précurseurs de la mort, du hoquet, des envies de vomir , du météorisme , quelquefois des vomissements, enfin des mouvements convulsifs.

A. Hémorrhagie externe indépendante du lieu d'insertion du placenta. — Elle est beaucoup plus fréquente que l'interne. Le plus ordinairement peu de temps après la manifestation des symptômes locaux et généraux du début, du sang pur, foncé en couleur, s'échappe par le vagin ; lorsque la perte débute avec peu d'intensité, l'apparition du sang à l'extérieur est quelquefeis le premier phénomène qui frappe l'attention. Il se passe assez souvent plusieurs heures avant que le sang extravasé soit versé dans le vagin; il s'accumule en plus ou moins grande quantité dans l'utérus avant de se faire jour au dehors, et la perte peut être considérée comme mivte. Tantôt le sang coule d'une manière continue , tantôt par ondées qui reviennent à de courts intervalles. Les douleurs lombaires et hypogastriques diminuent ou cessent plus ou moins complètement à mesure que le sang sort de l'utérus. L'écoulement ne tarde pas à diminuer ou à cesser; mais le plus souvent les rémissions et les intermittences ne sont que temporaires et de courte durée.

Les douleurs reparaissent et le sang coule de nouveau d'une manière contenue ou par ondées, entraînant de temps en temps des caillots. Dans les intervalles et après la cessation de l'extravasation sanguine, il ne s'écoule plus qu'un peu de sang mêlé à de la sérosité. Les symptômes généraux, la marche et la terminaison rentrent dans l'exposition générale. Après avoir fait connaître les caractères de l'hémorrhagie, par insertion du placenta sur le col , nous indiquerons les signes à l'aide desquels on peut distinguer ces deux variétés de l'hémorrhagie utérine externe l'une de l'autre, et des autres écoulements sanguins par le vagin qui n'ont pas la même origine.

B. Hémorrhagie interne. — Elle exclut l'idée de l'insertion du placenta sur le segment inférieur de l'utérus. Nous en avons déjà

HÉMOURHAGIE UTÉRINE. 245

étudié, t. 1 , p. 407, une variété sous le nom d'apoplexie utèroplacentaire , qu'il n'est pas rare de rencontrer pendant les premiers mois de la grossesse , et qu'on observe encore quelquefois dans les derniers. Nous n'avons plus à nous occuper ici de ces épanchements peu abondants, circonscrits ou diffus, situés dans l'épaisseur ou à la surface externe du placenta , qui ne sont le plus souvent révélés par aucun symptôme.

On ne doit considérer comme hémorrhagie interne que celle où le sang épanché est retenu en totalité ou en partie dans l'utérus avec le produit de la conception ; autrement toute hémorrhagie utérine serait d'abord interne à son début, pendant le temps variable que le sang extravasé met àse frayer une voie au dehors. Tantôt le sang s'accumule dans l'utérus sans qu'il s'en échappe une goutte au dehors; tantôt; après plus ou moins de temps, il apparaît à l'extérieur, et les deux formes existent en même temps ; tantôt, après s'être d'abord librement écoulé au dehors, il est retenu et s'amasse dans la cavité utérine : d'externe, l'hémorrhagie devient interne. On a voulu faire considérer, mais à tort , comme une variété d'hémorrhagie interne, l'accumulation et la rétention du sang dans le vagin. Il n'est pas rare , en effet , lorsque la femme a le siège très élevé, de rencontrer ce canal plein de sang coagulé, et même en partie liquide, sans qu'il s'en échappe par la vulve. C'est une particularité qu'on peut rencontrer au début de l'hémorrhagie externe et dans son cours pendant les rémissions, et qui peut, en effet, concourir à la convertir en hémorrhagie interne au retour de l'extravasation sanguine, et rendre moins apparente la quantité de sang perdue , mais elle ne constitue pas une variété par elle-même.

Dans l'hémorrhagie interne, le sang s'accumule entre l'utérus et le placenta, qu'il décolle dans une étendue plus ou moins grande, suivant la force avec laquelle il s'épanche et la difficulté qu'il trouve à se frayer une voie au dehors, pénètre entre ses lobes qu'il sépare et s'infiltre dans son tissu ; le foyer peut rester en-deçà ou s'étendre au-delà de sa circonférence. L'absence de l'écoulement par l'orifice de la matrice ne doit pas être attribuée uniquement à la résistance que le sang trouve à décoller l'œuf ; nous avons déjà indiqué la part qu'y prenait la coagulation du sang dans l'orifice utérin et dans le vagin : le fœtus peut y concourir d'une manière très efficace. Lorsque le segment inférieur de l'utérus plonge dans l'excavation pelvienne , la tète ferme plus ou moins hermétiquement tout passage au sang ; ne voit-on pas dans cette circonstance le liquide amniotique, mieux disposé pour s'écouler que le sang qui est en dehors des membranes , être très

246 TRAITÉ D0BSTÉT1UQUE.

souvent retenu en grande quantité dans l'utérus, quoique l'œuf soit

divisé dans sa partie la plus déclive?

On doit admettre d'une manière générale que la quantité de sang qui peut s'accumuler dans l'utérus n'est pas très grande ; l'œuf le remplit, en effet, entièrement, maissansledistendre,etses parois sont peu susceptibles de subir une distension rapide ; d'ailleurs sa propriété contractile , ordinairement réveillée parles premiers effets de la distension , tend à augmenter sa résistance : aussi ne voit-on pas, pendant les cinq ou six premiers mois de la grossesse, de pertes internes immédiatement fâcheuses pour la mère , par ie seul fait de la quantité du sang perdu ; même pendant le reste de la grossesse , l'épanchement reste le plus souvent dans des limites qui n'exposent pas sérieusement les jours de la malade ; mais il ne 'faudrait pas croire qu'il doit en être toujours ainsi.

Un assez grand nombre de faits attestent le contraire , alors même que le foyer n'a pas dépassé les limites du placenta. Ces faits doivent être présent à l'esprit pour qu'on ne s'abandonne pas à une sécurité trompeuse , soit dans l'bémorrhagie interne soit dans l'externe, si l'on a recours au tampon.

Une femme observée par Baudelocque, parvenue au commencement du neuvième mois de sa grossesse , fit une chute sur les genoux ; cet accident produisit à l'instant même des douleurs de reins continuelles, de fréquentes défaillances jusqu'au moment de l'accouchement , qui n'eut lieu que trois semaines après. Les mouvements de l'enfant, devenus moins forts à la suite de la* chute, avaient fini par disparaître. Néanmoins la matrice continua de se développer et d'acquérir plus de volume et plus de fermeté ; l'accouchement se fit sans effusion de sang. Le placenta vint aussitôt après l'enfant ; sa surface externe était couverte dans les deux tiers de son étendue par une croûte de sang noir et par un caillot, qui excédait le volume de l'arrière-faix.

Le même auteur rapporte qu'une femme d'une forte complexion, qui se fit saigner pour la troisième fois au terme de sept mois , tomba à l'instant même en syncope , et que cet accident se renouvela plusieurs fois dans le cours de la journée. Dès le lendemain elle se plaignit de douleurs de reins, de coliques sourdes et profondes, semblables à celles qui précédaient ordinairement ses règles; elle ne sentait plus remuer son enfant. Le corps de la matrice parut être un peu plus développé que la veille et manifestement plus ferme au toucher. Ces douleurs se répétèrent ainsi périodiquement pendant l'espace de dix-huit à vingt jours; elles se faisaient sentir avec cette périodicité remarquable pendant, cinq à

HÉM0RRHÀG1E UTÉRINE. 247

six heures de suite, en acquérant plusde force àchaque paroxysme, mais sans produire aucun changement au col de la matrice. Après deux jours de calme de plus fortes douleurs s'annoncèrent, et le travail de l'accouchement s'établit; la femme se délivra, sans avoir perdu une seule goutte de sang fluide , d'un enfant mort que quelques caillots noirâtres avaient précédé ; mais les plus gros suivirent le placenta dont l'extraction se fit sans efforts. Deux de ces derniers étaient plus remarquables que les autres , tant par leur volume que par leur consistance. Indépendamment de ces caillots, le placenta était couvert extérieurement d'une couche de sang qui s'étendait au-delà de sa circonférence.

La marche de la maladie peut être beaucoup plus lente ; c'est encore à Baudelocque que nous empruntons un exemple pour faire connaître cette variété rare de perte latente. Un femme qui se croyait à terme, quoiqu'elle eût à peine ressenti une ou deux fois les mouvements de son enfant, à l'époque de quatre mois et demi, était dans un état qui la faisait supposer hydropique ; elle avait le tronc et les bras très maigres , le visage bouffi et d'un jaune pâle , et les extrémités inférieures très infiltrées. La matrice était complètement développée et offrait un volume énorme ; le col était effacé et son orifice entr'ouvert ; mais on ne pouvait sentir l'enfant.

Le travail commença dans la nuit, et le lendemain , après une petite quantité d'eau, la matrice expulsa un' fœtus de quatre mois environ, comme desséché. Le placenta sortit sans beaucoup d'efforts, quoique son volume excédât celui d'un arrière-faix de jumeaux : c'était une espèce d'épongé à large maille , pleine de sang fluide. Immédiatement après la sortie de cette masse , il s'échappa plein un grand pot de sang également fluide qui se coagula assez promptement: le coagulum resta mou comme une gelée tendre. L'utérus revint sur lui-même comme de coutume; et malgré la prodigieuse quantité de sang qui sortit comme d'un seul jet , la femme n'éprouva aucun sentiment de défaillance ; elle parut au contraire plus à son aise qu'auparavant, ce qui prouvait que ce sang était perdu pour elle depuis longtemps; les suites de couches furent heureuses , et la santé très altérée se rétablit promptement.

L'épanchement peut être plus considérable et les symptômes plus graves que dans les observations précédentes ; et la terminaison par la mort , quoique rare, a cependant été observée un certain nombre de fois.

Dans l'observation de Delaforterie, la femme, déjà mère de plusieurs enfants, était parvenue au huitième mois de sa grossesse ;

après quelques jours de toux violente et de fièvre, pressée de dou leurs très vives, elle envoya chercher sa sage-femme, qui, au bou de douze heures, la vit tomber dans un état alarmant. Delaforterie, arrivé après la mort, trouvant l'orifice utérin peu dilaté, se hâta de pratiquer l'opération césarienne ; aussitôt qu'il eut ouvert le fond de la matrice, il en sortit un flot de sang noir non coagulé d'environ trois chopines; il constata un grand vide entre l'utérus et le placenta , dont les bords avaient conservés leurs adhérences naturelles. Le fœtus, encore vivant, mourut presque aussitôt.

Peu rapporte que la femme d'un archer fut prise, quelques jours après un violent accès de colère, d'une perte si abondante qu'elle mourut avant qu'on eût pu lui procurerdes secours, quoique la quantité de sang versé au dehors eût été peu abondante. A l'ouverture du cadavre , il trouva deux enfants recouverts de toutes parts d'une grande quantité de sang noir et coagulé.

Une femme grosse de sept mois et demi environ se mit sur le gazon pendant quelques instants pour se délasser d'une longue promenade; elle ressentit quelques moments après, vers le fond de la matrice et les lombes, des douleurs sourdes qu'elles attribua à la fatigue. Dès le soir même le ventre parut plus gros , et augmenta tellement dans le cours de la nuit que cette femme à son réveil fut surprise d'un pareil développement ; n'ayant que de faibles douleurs, elle se leva et prit comme à son ordinaire une tasse de café au lait. Immédiatement après ce déjeuner elle perdit des eaux teintes de sang, et éprouva de légères défaillances qui l'obligèrent de se remettre au lit. Son état devenant inquiétant, on fit vers midi et demi, appeler Baudelocque, qui la trouva pâle et mourante ; son pouls se faisait à peine sentir; les syncopes se renouvelaient à chaque instant. A peine quelques serviettes et les draps du lit. étaient-ils mouillés d'une. sérosité sanguinolente. Le volume de la matrice était devenu plus considérable que dans une grossesse à terme , même de deux enfants. La rapidité du développement qu'avait pris ce viscère depuis la veille j sa fermeté au toucher, confirmèrent Baudelocque dans l'opinion que les accidents provenaient d'une perte intérieure. Ne voyant dt ressource que dans une prompte délivrance , il la proposa. Le co' de la matrice, situé profondement vers le sacrum, était entièrement développé; l'orifice était ouvert de la grandeur d'une pièce de douze sous et ses bords offraient beaucoup de souplesse ; de légères douleurs se faisaient sentir de temps à autre, et expulsaien à chaque fois un peu de sang vermeil dont la sortie était suivi< d'une défaillance. Il ramena l'orifice vers le milieu du bassin, 1<

HÉ3I0HKHAG1E ITÉRLNE. 249

dilata graduellement , et en moins d'une demi-heure il surpassa la largeur d'un grand écu ; à ce moment il sortit des caillots plus qu'en pourrait contenir la forme d'un chapeau, lesquels furent suivis de l'issue de sang fluide. Il ouvrit la poche des eaux; la tête du fœtus se présentant , il la saisit avec le forceps et en fit l'extraction : l'enfant ne donna aucun signe de vie. Le placenta se présenta de lui-même et fut extrait presque aussitôt que l'enfant ; sa surface externe , à la réserve d'une très petite portion , était couverte de sang coagulé. La femme perdit peu de sang après cet instant , mais trop encore par rapport à l'état de faiblesse où elle était. Pendant quelques minutes le pouls parut se ranimer; ensuite il s'affaiblit de nouveau et devint irrégulier: ilse manifesta une grande agitation, du météorisme, des envies de vomir et des mouvements convulsifs ; la malade succomba cinq heures après l'accouchement.

M. Gendrin rapporte , dans son Traité de médecine , qu'une femme enceinte de six mois , apportée dans un état grave, d'une clinique particulière d'accouchement, à l'hôpital de la Pitié, avait été prise, deux jours avant , de vives douleurs hypogastriques et lombaires qu'on prit pour les douleurs de l'enfantement. Ces douleurs furent peu prolongées et se renouvelèrent deux ou trois fois pendant vingt-quatre heures, à des intervalles assez éloignés: le travail ne se déclara pas , malgré l'administration d'une forte dose de seigle ergoté. Le deuxième jour, les douleurs ne reparurent pas ; mais la malade tomba dans un état de faiblesse extrême , qui détermina plusieurs syncopes; c'est alors qu'elle fut apportée à l'hôpital. Le lendemain matin, M. Gendrin la trouva dans un 1 état si désespéré qu'il crut devoir s'abstenir d'agir. Le ventre était ' mou, sans résistance ; l'utérus remontait jusqu'à l'épigastre ; le col était fermé ; elle n'avait pas senti les mouvements du fœtus depuis ' trois jours; elle mourut deux heures après. À l'ouverture du ca- ' davre on trouva l'œuf enveloppé d'une masse de sang en partie coagulé, interposée entre la surface interne de l'utérus et le pla- ' centa décollé dans toute son étendue , et occupant en outre plus ' des deux tiers de la surface externe du chorion ; une zone de % à ' 3 pouces de large, sur laquelle la caduque adhérait encore à la ! surface utérine, séparait le sang extravasé de l'orifice interne de l'utérus.

Des pertes internes aussi graves ont été observées pendant le

' travail. Sur une femme morte pendant le travail, Albinustrouvale

: placenta décollé jusque près de sa circonférence et une grande

< quantité de sang coagulé interposé entre l'utérus et le placenta : il

ne s'en était point écoulé au dehors.

KO TRAITÉ D'OBSTETRIQUE.

Balme rapporte qu'une femme âgée de trente ans , mère de plusieurs enfants, éprouva , au terme ordinaire, des douleurs pour accoucher : ces douleurs se renouvelaient avec mollesse , mais la femme perdait peu à peu ses forces, et il survint quelques évanouissements dans l'un desquels elle mourut, au bout de quinze heures de travail. Un accoucheur appelé dans ce moment ouvrit le cadavre, et trouva la matrice très distendue, remplie d'une quantité prodigieuse de sang en partie liquide et en partie coagulé. Le sommet de la tête du fœtus bouchait exactement l'orifice de la matrice ; la moitié du placenta était décollée. Le même auteur rapporte une autre observation presque en tout semblable à la précédente.

Merriman et Ingleby citent chacun un cas analogue; dans celui rapporté par le premier , la femme était d'une faible constitution, il s'était écoulé environ une once de sang par le vagin, et on trouva à peu près une pinte et demie dans l'utérus à l'autopsie.

J'ai analysé sommairement la plupart des faits, des pertes internes graves , afin de fixer l'attention sur les symptômes de cette forme de l'hémorrhagie utérine, qui est surtout dangereuse parce qu'elle est le plus souvent méconnue. Si , dans les observations que j'ai citées , elle avait été reconnue et traitée convenablement à temps, le plus grand nombre des femmes qui en font le sujet auraient pu être arrachées à la mort. Je vais terminer en insistant sur le diagnostic.

On peut avoir à se demander si l'extravasation sanguine est effectuée ou seulement imminente : c'est qu'en effet lorsqu'elle est légère et modérée ou qu'ellese fait avec lenteur, les symptômes peuvent être exactement ceux que nous avons indiqués comme prodromes; d'ailleurs l'utérus gravide peut être le siège d'un état sub-inflammatoire qui peut donner lieu à la plupart des signes précurseurs ou concomitants des pertes utérines latentes peu intenses. Mais l'incertitude ou l'erreur ne peut pas avoir de conséquences fâcheuses , parce qu'à ce degré, les moyens préventifs et curatifs sont absolument les mêmes.

L'épanchement sanguin , lorsqu'il est peu abondant ou qu'il se fait lentement, peut même échapper à un examen attentif: il n'est pas rare de voir des femmes accoucher prématurément ou à terme, sur le placenta desquelles on trouve des caillots sanguins anciens ou récents , sans qu'on ait observé d'autres phénomènes que les incommodités dont se plaignent la plupart des femmes enceintes. Néanmoins , dans la plupart des cas, l'hémorrhagie utérine interne , modérée et même faible , autre que Yapoplexie utéro-plaa se manifeste par une série de symptômes suffi-

HEMORRHAGIE UTERINE. 251

samment caractéristiques, tels que douleurs lombaires et hypogastriques, coliques utérines avec cessation ou diminution et retours, à des intervalles plus ou moins rapprochés; ces douleurs sont ordinairement plus vives que lorsque le sang s'écoule librement au dehors: il n'y a que l'inattention ou l'inexpérience la plus complète qui puisse les faire confondre avec les douleurs de la parturition. Souvent une douleur locale sur un point de l'utérus indique le siège de l'épanchement ; la pâleur, l'altération de la face, un sentiment profond de malaise , et, si l'épanchement continue, les symptômes généraux propres aux hémorrhagies , ne laissent pas longtemps dans l'incertitude.

Lorsque l'épanchement est considérable, on peut constater l'augmentation de volume de l'utérus; elle est indiquée dans presque toutes les observations que nous avons citées: la rapidité avec laquelle elle a lieu ne permet pas de l'attribuer à une exhalation insolite de l'amnios.

Plusieurs observateurs, J. Hopff, Levret, Leroux , Baudelocque. etc., ont signalé une tuméfaction locale, au niveau de l'épanchement ; mais pour qu'elle puisse être constatée, il faut qu'elle corresponde à un point où l'utérus peut être facilement exploré à travers la paroi abdominale. Mais, à ce degré, l'affaiblissement général, l'état du pouls, les défaillances, les syncopes que les phénomènes concomitants font distinguer de celles qui sont déterminées quelquefois par les douleurs du travail, annoncent d'une manière certaine qu'il se fait une perte interne. Les mouvements du fœtus, qui sont d'abord agités, cessent ordinairement de se faire sentir plus ou moins promptement, et on n'entend plus les battements cardiaques.

La rupture spontanée du kyste gestateur dans la grossesse extra-utérine et de l'utérus dans la grossesse normale, peut donner lieu à des symptômes qui ont plus ou moins d'analogie avec ceux de l'hémorrhagie utérine interne grave. L'épanchement sanguin se fait ordinairement avec plus de rapidité et la douleur quiaccompagne la rupture est plus vive; et quandla femmesurvitaux phénomènes primitifsouà lapertedusang qui accompagne la rupture, on voit bientôt apparaître les symptômes d'une péritonite aiguë. Dans la grossesse extra-utérine, une exploration attentive fera reconnaître que l'utérus est étranger à la tuméfaction et aux inégalités de l'abdomen, t. I, p. 378. Dans la rupture de l'utérus, sans déplacement du fœtus, la non-augmentation de l'utérus et les différences que j'ai indiquées suffisent le plus souvent; mais malgré des différences assez nombreuses et souvent tranchées, les symptômes de la rupture de l'utérus, ont quelquefois une telle ana-

E62 lUUTK D'OBSTETRIQUE.

logie avec ceux de rhémôrrhagie utérine interne, qu'on est fort exposé à prendre l'un de ces accidents pour l'autre. Voy. Rupture de V utérus.

L'épuisement des forces, qui est le résultat d'un travail laborieux , peut lui-même faire naître l'idée d'une perte interne: mais ici la distinction est plus facile et fondée sur des différences assez tranchées.

C. Hémorrhagie par insertion du placenta sur le col. — La perte est toujours externe, et l'apparition du sang au dehors suit de très près le décollement du placenta , bien que dans quelques cas il trouve au début, par la disposition des parties et après une suspension parla présence d'un caillot dans la cavité du col, de la difficulté à se frayer un passage au dehors, et qu'il tende d'abord à refluer vers la cavité de l'utérus et à étendre le décollement; mais cet effet n est jamais porté au point de mériter le nom de perte interne, à moins que le tamponnement ait été pratiqué. Dans ce cas, où les phénomènes propres à la maladie sont modifiés, l'hémorrhagie peut réellement être convertie en perte interne abondante.

A l'une des époques indiquées, il survient, généralement sans prodromes, une perte subite et inattendue, le plus souvent sans cause appréciable ou à l'occasion d'une cause accidentelle légère qui ne produit aucun effet dans les conditions ordinaires.

La première extravasation sanguine est ordinairement peu abondante et de courte durée, lorsqu'elle arrive avant le neuvième mois : le repos et la tranquillité suffisent souvent pour la faire cesser; mais elle se reproduit généralement au bout de quelques jours ou de quelques semaines avec plus d'abondance et de persistance ; il arrive assez souvent que la suspension n'est pas complète et qu'il s'écoule un peu de sang d'une manière contenue pendant quelque temps ou jusqu'à un nouveau décollement. Si la première extravasation sanguine n'est pas accompagnée de douleurs, il n'est pas rare de voir survenir aux attaques suivantes des coliques utérines, des douleurs lombaires et hypogastriques: il peut même rester dans 1 intervalle de la pesanteur et une douleur sourde.

Lorsqu'elle n'a lieu que vers le milieu , la fin du neuvième mois ou au début du travail , ce qui est plus commun qu'on ne le croit généralement , elle est presque toujours de suite abondante et persistante. Quelquefois, cependant, elle cesse après quelques instants pour ne se reproduire qu'au moment où le travail est franchement déclaré.

Dans quelques cas. après une ou plusieurs apparitions, l'utérus

B£M0RRHAG1£ UTERINE. £o3

continue à se développer, le fœtus à vivre, et le travail peut s'accomplir sans que la perte reparaisse, parce que le placenta est seulement situé près de l'orifice interne ou ne le recouvre que par son bord ou une portion peu étendue de sa surface , et parce qu'après l'oblitération des vaisseaux utéro-placentaires et l'atrophie de la portion de placenta décollée , le reste de l'organe se trouve suffisamment en dehors du champ d'action de la cause spéciale pour quel'ampliation du segment inférieur de l'utérus et la dilatation de son col puissent se faire sans produire de nouveaux décollements.

Mais lorsque l'implantation anormale est complète ou centrale , c'est-à-dire lorsque le placenta et l'orifice de la matrice se correspondent centre pour centre ou par des points qui n'en sont pas très éloignés , et même lorsqu'elle est incomplète ou létérale , si le bord du placenta s'avance assez loin sur le côté opposé, l'hemorrhagie, sauf le cas spécifié p. 240, se reproduira inévitablement avec une intensité croissante à une époque rapprochée du terme de la grossesse ou au début du travail , que le décollement ait été assez étendu ou non pour déterminer la mort du fœtus.

La perte inhérente à l'implantation anormale du placenta, qui se répète ou qui se produit d'abord avec intensité et persistance vers la fin de la grossesse, peut mettre la malade , si fart n'intervient pas à temps et d'une manière opportune , dans un danger éminent avant d'avoir provoqué le travail ; mais quoique trop souvent tardive, la provocation du travail en est fréquemment le résultat. Il arrive quelquefois qu'il se déclare prématurément plus ou moins de temps après la cessation de l'écoulement sanguin, parce que le fœtus a succombé dès la première attaque : ce qui nous conduit à examiner les modifications que le travail faitsubirà la perte, et qu'il subit lui-même , soit lorsqu'elle n'apparaît ou ne se renouvelle qu'à son début prématuré ou à terme et qu'elle en est elle-même la conséquence.

Les douleurs sont le plus souvent faibles et éloignées, fet l'orifice utérin , quoique mou et souple, se dilate avec lenteur, surtout lorsque le travail se déclare avant terme ou que le placenta correspond plus ou moins exactement centre pour centre à l'orifice utérin. A mesure que le col s'ouvre, une plus grande étendue de la face externe du placenta est mise à nu , l'extravasation sanguine augmente ordinairement pendant les douleurs, diminue dans les intervalles , surtout lorsqu'ils sont prolongés, et persiste le plus souvent avec plus ou moins d'intensité jusqu'à la rupture de la poche des eaux. Cette rupture n'a pas lieu avec une égale facilité dans tous les cas. Lorsque le bord du placenta arrive près de t. ii. 22

254 TRAITÉ D'OBSTÉTRIQCE.

l'orifice interne, ou qu'il lui correspond , ou qu'il s'étend au-delà mais dans une étendue médiocre , la partie à décoller n'est pas très considérable, et l'on voit assez souvent l'hémorrhagie se modérer bien avant que la dilatation soit complète. A mesurequ'elle s'opère, la portion du placenta qui recouvre l'orifice est mise à nu , puis la portion de l'œuf qui lui fait suite ; la poche des eaux est irrégulière; mais quoiqu'une portion plus ou moins étendue du placenta concoure à la former , sa rupture n'est pas entravée , et s'opère sur sa portion membraneuse ; elle est même entièrement membraneuse, lorsque le bord du placenta est seulement rapproché de l'orifice interne sans le recouvrir. Le placenta, au lieu d'être poussé en avant, est déjeté en dehors, et reste sur les côtés de la partie du fœtus qui s'engage à travers le col. A la modification avantageuse que produit presque toujours sur l'écoulement sanguin le retour de l'utérus sur lui-même, s'ajoute l'obstacle plus ou moins efficace apporté à l'extravasation par la portion du fœtus engagée dans le col : et si la vie de la femme n'a pas été compromise antérieurement, avant le début du travail ou pendant la période de dilatation , la période d'expulsion peut s'accomplir spontanément sans dangers: la perte est quelquefois légère et même nulle.

Les choses ne se passent pas ainsi lorsque le placenta correspond au col par son centre ou par un point qui n'en est pas très éloigné: à mesure que l'orifice externe se dilate, les portions mises à nu font saillie dans le haut du vagin ; il n'y a pas de poche des eaux, ou plutôt elle est entièrement formée par le placenta, qui a généralement plus d'étendue que l'orifice de la matrice entièrement dilaté. L'œuf ne pouvant se diviser que très difficilement parce que la portion de chorion qui porte les divisions des vaisseaux ombilicaux est très résistante , le travail se prolonge outre mesure ; après la division successive de la totalité ou du plus grand nombre de vaisseaux utéro-placentaires , la femme ne tarde pas à succomber, si elle n'est promptement secourue : et malheureusement l'intervention de l'art est loin d'assurer constamment son salut. Néanmoins elle n'est pas nécessairement vouée à la mort lorsque l'hémorrhagie et l'accouchement sont abandonnés aux seules ressources de la nature : trois cas différents peuvent se présenter.

l°La portion membraneuse de l'œuf, quoique mise à nu dans une très petite étendue, se déchire vers le bord du placenta, qui occupe la plus grande partie de l'espace circonscrit par l'orifice utérin dilaté; puis l'extrémité de l'ovoïde fœtal qui se présente, s'engage, en repoussant en dehors contre la paroi du vagin la

HEMORRHAGHIE UTERINE. 2 55

partie décollée du placenta qui est retenu en place par sa portion encore adhérente dans l'utérus, et s'avance au dessous; et, si l'expulsion est rapide, ou si l'évacuation du liquide amniotique et la pression exercée par le fœtus sur les vaisseaux divisés , diminuent ou suspendent l'hémorrhagie, la malade est sauvée.

2° Quoique très solide , la portion de chorion que recouvre le placenta peut se déchirer et livrer passage par son centre , non seulement au liquide amniotique, mais encore au fœtus ; c'est un fait constaté par une observation de Portai , et par une autre de M. W. White, où le placenta , inséré centre pour centre sur le col, fut perforé par la tète après quelques douleurs très intenses; l'expulsion fut rapide , l'enfant naquit mort , mais la femme se rétablit.

3° L'œuf peut se diviser sur un point élevé , ou à la circonférence du placenta, au-dessus des bords de l'orifice utérin, et le fœtus pousser devant lui le placenta, qui peut même être expulsé plus ou moins de temps avant le fœtus, sans que la vie de la mère soit nécessairement compromise, même malgré la prolongation du travail : un écoulement peu abondant, des suspensions prolongées avec des retours modérés , la mort du fœtus, le décollement plus ou moins complet du placenta, survenus à une époque assez éloignée du moment de l'accouchement , ont laissé quelquefois aux ressources de l'organisme le temps et la force d'achever son œuvre.

Les faits rapportés par Baudelocque , Barlow , Ramsbotham , M. Lee , s'élèvent à seize.

Capman , Perfect , Merriman , citent chacun un cas où le placenta fut expulsé trois ou quatre heures avant le fœtus. La sortie du placenta a précédé celle du fœtus de dix-huit heures chez une femme observée par M. Collins.

Ces faits , quoique assez nombreux, ne doivent pas moins être considérés comme des exceptions rares, et ne sauraient, en aucune façon, autoriser une expectation qui, dans la plupart des cas, ne serait pas moins funeste à la mère qu'au fœtus.

Il est de la plus grande importance de distinguer les pertes externes qui dépendent de l'implantation anormale du placenta, de celles qui n'en dépendent pas: ce diagnostic différentiel conduit à une probabilité ou à une certitude suivant qu'il est établi par des signes rationnels ou des signes positifs.

Le développement ordinairement moins considérable du ventre noté par plusieurs observateurs, et remarqué par quelques femmes qui avaient déjà été enceintes, mérite peu d'attention comme signe rationnel.

Une perte de sans; subite, survenue dans les derniers mois de

26€ TRAITÉ D'OBSTÉTKigl'E.

la grossesse, sans cause appréciable ou sous l'influence d'une cause accidentelle légère, incapable d'occasionner, chez une femme qui n'est pas prédisposée à l'avortementet aux hémorrhagies utérines, le décollement dn placenta, lorsqu'il occupe sa place normale, dépend très vraisemblablement de l'insertion du placenta sur le segment inférieur de l'utérus; et la probabilité est telle, que si les signes positifs étaient négatifs, on serait autorisé à admettre qu'on a affaire à cette variété de l'implantation anormale où le bord du placenta est à quelque distance de l'orifice interne , et assezsouventen dehors du champd'action du doigt explorateur.

L'apparition ou la répétition de l'hémorrhagie à l'époque de la grossesse où s'opèrent de grands changements dansle segment inférieur de l'utérus et au début du travail, sont des présomptions très fondées en faveur de l'hémorrhagie par insertion du placenta sur le col: mais la répétition seule de la perte n'a pas une bien grande valeur, car c'est une circonstance très commune dans les pertes internes et dans les pertes externes, indépendantes du lieu d'insertion du placenta, où la prédisposition à l'hémorrhagie est un peu prononcée.

On serait souvent induit en erreur, si on considérait, dans l'hémorrhagie qui survient ou se reproduit pendant le travail, l'augmentation de l'écoulement sanguin'pendant les douleurs, comme constante et propre aux pertes par implantation anormale du placenta.

Dans celle-ci , lorsque le travail est franchement déclaré et que la dilatation de l'orifice utérin est déjà un peu avancée , c'est ordinairement pendant les contractions que l'extravasation est moins abondante, parce que les vaisseaux sanguins divisés sont resserrés et que l'œuf presse sur leurs extrémités ouvertes : aussi voit-on souvent l'écoulement devenir plus abondant dans l'intervalle des douleurs. L'augmentation qui se manifeste pendant les contractions, quelque temps après le début du travail , est plus souventapparenteque réelle, et dépend surtoutde l'expulsion d'une partie du sang liquide et coagulé qui est retenu dansle col et la partie supérieure du vagin; c'est une particularité qui se rencontre également, et souvent d'une manière plus marquée, dans l'hémorrhagie externe, indépendante de l'implantation anormale du placenta , surtout lorsqu'il s'en accumule en même temps une certaine quantité entre l'œuf et la paroi de l'utérus.

Les signes caractéristiquessont fournis par le toucher vaginal: le doigt peut reconnaître la présence du placenta sur le col, à travers la paroi du segment inférieur de l'utérus, ou le toucher directement.

HÉMORUHAGIE UTERINE. 257

Le toucher médiat , qui ne donne ni aussi facilement ni au même degré une certitude entière, mérite cependant d'autant plus d'être pris en considération qu'il peut faire reconnaître positivement l'implantation du placenta sur le col, avant que l'éveil soit donné par l'extravasation sanguine , lorsqu'il est impossible ou imprudent de faire pénétrer le doigt à travers l'orifice interne. Pendant la perte ou après une suspension , il peut dispenser d'introduire le doigt dans l'orifice de la matrice, dans la crainte d'étendre le décollement, et de chasser le sang coagulé dans l'intérieur du col, et entre la partie décollée du placenta et l'utérus, qui s'oppose momentanément à l'écoulement sanguin et concourt à sa suspension définitive.

Dans les derniers mois de la grossesse , chez la plupart des femmes, au moins lorsque le fœtus présente le crâne, le segment inférieur de l'utérus proémine ordinairement assez dans l'excavation pour être parcouru dans une grande étendue par l'extrémité du doigt , qui peut facilement déterminer la fluctuation du liquide amniotique et le ballottement , reconnaître la partie du fœtus qui se présente, quand il y a peu de liquide au-dessous, et constater le peu d'épaisseur de la paroi utérine. Supposez celleci doublée par le placenta, son épaisseur, devenue cinq ou six fois plus considérable , donnera une sensation tout autre ; on cessera de sentir distinctement l'eau de l'amnios et les parties du fœtus ; le ballottement sera très obscur ou ne pourra pas être perçu ; lorsque l'insertion anormale est incomplète ou latérale , le contraste entre les points recouverts et ceux qui ne le sont pas sera très tranché. Plusieurs observateurs ont pu constater les modifications que je viens d'indiquer ; et une exploration attentive doit conduire à faire reconnaître ou au moins à faire soupçonner la présence du placenta sur le col.

Reconnaître le placenta lorsque le travail est déclaré et que le col est plus ou moins largement ouvert, présente peu de difficulté; il faut cependant avoir une idée très nette de la sensation que donne sa face externe; du sang coagulé , dur, divisé en lobes par le doigt, s'en distingue assez facilement ; mais il n'en est pas toutà-fait de même des fongosités et des végétations du col . qui ont été assez souvent prises pour le placenta inséré sur le col , t. n , p. 174. Lorsque le placenta n'occupe pas en totalité ou en partie l'espace circonscrit par l'orifice de la matrice, on doit faire pénétrer le doigt entre l'utérus et les membranes pour s'assurer si son bord n'est pas dans le voisinage.

Vers la fin de la grossesse , et même dès la fin du huitième mois, chez les femmes qui ont déjà eu des enfants, on peut ordi-

nairement faire pénétrer le doigt assez librement clans le col, qui est encore plus mou et plus souple dans le cas d'implantation anormale, pour constater la présence ou l'absence du placenta sur son orifice interne, et reconnaître si l'hémorrhagie est dépendante ou indépendante du lieu d'insertion du placenta. Mais, je le répète, on doit souvent être retenu par la crainte d'augmenter ou de renouveler la perte , et agir avec précaution , lorsqu'on croit devoir compléter des éclaircissements devenus nécessaires pour déterminer la conduite à tenir.

Il ne faut pas confondre avec l'hémorrhagie utéro-placentaire les écoulements sanguins par la vulve , qui reconnaissent une autre origine , dont les uns appartiennent à la mère et les autres au fœtus.

Nous avons vu, c. i, p. 469, en traitant de l'hémorrhagie des premiers mois de la grossesse , qu'il fallait distinguer l'écoulement sanguin provenant du décollement de l'œuf de celui qui provient de la persistance de la menstruation qu'on observe chez quelques femmes, ou d'une métrorrhagie par exhalation, semblable à celle qui survient pendant l'état de vacuité, et qui, pendant la grossesse, a son siège dans la portion de l'utérus non occupée par l'œuf, c'est-à-dire dans la cavité du col. Cette exhalation sanguine périodique ou irregulière persiste quelquefois jusque dans les derniers mois de la grossesse.

Les ruptures de l'utérus qui surviennent pendant le travail sont ordinairement accompagnées d'un écoulement sanguin par la vulve, qui ne se distingue pas toujours facilement, au premier moment, de l'hémorrhagie utéro-placentaire. Voy. Ruptures de l'utérus et du vagin.

La rupture d'une veine variqueuse , d'un trombus de la vulve ou du vagin, donne lieu à une perte externe qui peut devenir extrêmement grave, si elle est prise pour unehémorrhagie utérine! aussi ne faut-il jamais négliger d'explorer la vulve et le vagin avec le plus grand soin. Voy. Trombus et Ruptures des veines variqueuses de la vulve et du vagin.

Il est beaucoup plus difficile de distinguer l'hémorrhagie utéroplacentaire de celle qui provient de la rupture du cordon ombilical ou de l'un des vaisseaux qui entrent dans sa composition.

Nous avons rapproché de la brièveté du cordon les faits qui constatent la possibilité de sa rupture , t. n , p. 124. Cet accident est si rare , que si l'on voyait survenir un écoulement sanguin par la vulve dans un cas où l'on supposerait que la brièveté du cordon met obstacle à l'expulsion du fœtus, on serait bien plus naturellement porté à croire au décollement du placenta

qu'à la rupture du cordon. S'il était permis de supposer que cet accident peut arriver avant la division de l'œuf ou lorsqu'il reste beaucoup de liquide amniotique dans la cavité utérine , l'écoulement d'eaux fortement colorées en rouge indiquerait d'une manière presque certaine que l'un des vaisseaux ombilicaux s'est ouvert dans la cavité de l'amnios. Mais à part cette particularité sur laquelle on ne doit pas compter, les signes qui distinguent l'hémorrhagie maternelle de l'hémorrhagie fœtale sont si obscurs qu'ils passent presque constamment inaperçus. Néanmoins, malgré l'extrême rareté de la seconde , il ne serait guère permis de la méconnaître , si, au signe qu'on attribue au tiraillement du cordon, venait se joindre une perte assez abondante, n'exerçant aucune influence sur la mère, mais déterminant promptement la mort du fœtus. En supposant même l'accident reconnu immédiatement, quelque empressement qu'on mît à terminer l'accouchement, on ne pourrait guère se promettre de sauver le fœtus, qui s© trouve privé de l'action vivifiante du placenta , en même temps qu'il perd son sang par trois vaisseaux d'un gros calibre.

Le diagnostic serait moins difficile, et la source de l'écoulement sanguin pourrait être reconnue, lorsqu'il provient de la rupture, au moment de la division de l'œuf, de l'un des vaisseaux ombilicaux ou de l'une de leurs branches dispersées dans une partie de leur longueur sur le chorion avant d'arriver au placenta. Comme cette disposition est peu commune, et qu'il faut, en quelque sorte, pour que l'accident arrive, qu'il se trouve un vaisseau sur le point où la poche des eaux se rompt, on ne doit point être étonné qu'il ne soit encore connu que par le fait observé à la clinique de M. Nœgele.

Avant même que la dilatation fût très avancée , on sentait une corde anormale sans pulsations, égalant le volume d'une plume à écrire , placée dans l'épaisseur des membranes, se portant d'arrière en avant. L'écoulement des eaux fut suivi de quelques gouttes de sang. La présence d'une anse du cordon , irréductible , batiant faiblement, placée entre la symphyse sacro-iliaque droite et la tète, indiquait l'application du forceps. Lorsqu'on plaça la branche droite, il sortit une grande quantité d'eau mêlée de sang. Pendant les quatre heures qui s'étaient écoulées depuis la rupture de la poche des eaux . jusqu'à la terminaison de l'accouchement , le sang n'avait cessé de couler, et la femme en avait perdu environ 200 gr. L'enfant était dans un état d'anémie profonde, et mourut après avoir donné quelques signes de vie.

L'examen du délivre fit reconnaître que la disposition signalée était portée à un très haut degré, et que la rupture avait intéressé

une branche de la veine ombilicale , sur un point fort éloigné

du placenta.

Maintenant que l'attention est éveillée sur ce point, la présence d'une corde semblable sans pulsations sur la poche des eaux serait vraisemblablement reconnue pour la veine ombilicale ou l'une de ses divisions ; des pulsations rapides indiqueraient d'une manière certaine qu'elle est formée par l'une des artères ombilicales. D'ailleurs une perte brusque survenant au moment de la division de la poche des eaux, et se continuant sans exercer d'influence sur la mère, ferait naître l'idée d'une rupture des vaisseaux ombilicaux.

La dispersion des vaisseaux du cordon sur la poche des eaux reconnue, il faudrait prendre toutes les précautions convenables pour retarder sa rupture: et si elle entraînait celle d'une branche vasculaire , en se hâtant déterminer l'accouchement aussitôt après , on aurait des chances de sauver l'enfant.

Pronostic. — En indiquant les différentes terminaisons de l'hémorrhagie utéro-placentaire, et en décrivant ses formes ou espèces , nous avons fait connaître en grande partie le plus ou moins de dangers qu'elle fait courir à la mère et au fœtus. Considérée sous ce double rapport, on peut dire d'une manière générale que c'est une maladie grave, et d'autant plus grave pour la mère qu'elle se manifeste à une époque plus avancée de la grossesse ; car si l'on trouve à peine quelques cas où elle ait été immédiatement mortelle pendant les cinq ou six premiers mois , ils abondent au contraire dans les trois derniers. A toutes les époques l'interruption de la grossesse en est fréquemment l'effet, mais plus souvent et plus facilement dans la première moitié que dans la seconde.

Sous le rapport du pronostic comme sous celui de ses phénomènes, l'hémorrhagie utérine peut être distinguée en légère, modérée et en grave.

(Juoi que nous ayons dit de sa gravité , considérée d'une manière générale , les faits qui viennent se ranger dans la première division ne sont pas rares, même dans les trois ou quatre derniers mois de la grossesse : non seulement la vie de la mère n'est pas menacée , mais encore celle du fœtus est peu exposée, surtout si la perte est externe.

On trouve en effet assez souvent , chez des femmes qui ont offert ou non , à une époque plus ou moins avancée de la grossesse, des symptômes de perte latente , et qui accouchent à terme ou prématurément d enfants vivants, tantôt bien développés, tantôt très petits et maigres, le placenta partiellement décollé, recouvert

ou pénétré de caillots d'une date plus ou moins récente , encore colorés , ou plus ou moins complètement décolorés ; ses parties restées saines et adhérentes suffisent pour entretenir la vie du fœtus (t. i, p. 213).

On voit également assez souvent la grossesse arriver jusqu'à son terme, chez des femmes qui ont eu des pertes externes, qui avaient cessé, après s'être reproduites une ou plusieurs fois avec quelque intensité. Nous avons vu que l'hémorrhagie par insertion anormale du placenta se trouve quelquefois dans le même cas, lorspe cet organe est seulement rapproché de l'orifice interne de l'utérus ou qu'il ne le recouvre que par son bord.

Dans quelques cas, la perte externe peut être assez abondante et se répéter un assez grand nombre de fois, sans déterminer la mort du fœtus et sans provoquer le travail. Barbaut a soigné une dame qui garda le lit , depuis le quatrième mois jusqu'au neuvième, pour une.'perte dont les retours étaient rapprochés, et qui accoucha à terme d'un enfant vivant.

Dance a publié l'observation d'une femme qui , malgré une perteftous les six jours, depuis le quatrième mois, alla jusqu'à terme, et accoucha d'un enfant vivant. Il existe plusieurs exemples de pertes externes plus rapides et plus abondantes, qui n'ont pas empêché la grossesse de parcourir toutes ses périodes ; cela est même arrivé dans quelques cas où l'on avait cru nécessaire d' avoir recours au tampon. Mais, d'un autre côté, une perte très légère, surtout lorsqu'elle reste cachée , détermine assez souvent la mort du fœtus; car il suffit d'une petite quantité de sang pour décoller le placenta dans une grande étendue.

L'hémorrhagie grave offre plusieurs degrés. Dans un premier , nous rangeons les pertes plus ou moins abondantes , plus ou moins prolongées ou répétées, qui s'arrêtent sans provoquer le travail de l'accouchement , et avant que l'état de la femme donne des inquiétudes, mais qui ont déterminé de tels désordres dans les adhérences du placenta . que la mort du fœtus en est immédiatement ou consécutivement la suite; sa présence dans la cavité utérine provoque, après un temps variable, rarement très long, le travail, qui a souvent lieu sans la réapparition de l'écoulement, à moins que le placenta ne soit inséré sur le col; et l'on trouve à sa surface utérine ou à sa circonférence , des concrétions sanguines plus ou moins abondantes, quelquefois du sang encore liquide. C'est l'hémorrhagie interne ou mixte qui fournit la plupart des faits de ce genre : un épanchement médiocre entre l'utérus et le placenta peut déterminer la mort du fœtus, qui devient inévitable lorsque le décollement a une grande étendue. Le ftptus

Î62 TRAITÉ d'OBSTKTEIQOI.

survit le plus souvent aux pertes externes indépendantes ou pendantes du lieu d insertion du placenta , qui ne sont pas plus abondantes que les précédentes : et les premières se reproduisent rarement lorsque la femme accouche, que le fœtus soit vivant ou mort.

Dans un second degré nous rangeons l'hémorrhagie qui provoque, avant que la vie de la mère soit compromise, le travail de l'enfantement , qui diminue les chances fâcheuses auxquelles la mère et le fœtus, s'il vit encore, sont exposés. Lorsque le placenta n'est pas inséré sur le col, les contractions utérines franches ont souvent pour effet de diminuer l'écoulement sanguin , et quelquefois de le suspendre : la rétraction de l'utérus sur le fœtus, consécutive à la rupture de la poche des eaux et a l'écoulement du liquide amniotique, vient ajouter une autre cause de suspension dont'l'action est encore plus efficace. Le développement du travail dans le cours d'une perte utérine , avant qu'elle ait mis en danger la vie de la mère et du fœtus , a un autre avantage très précieux , c'est qu'en dilatant l'orifice de la matrice, il amène les conditions favorables à l'emploi du moyen W plus efficace d'arrêter la perte, savoir, l'extraction du fœtus.

Bien que l'hémorrhagie par insertion du placenta sur le col soit généralement accrue pendant la période de dilatation , il n'est pas moins avantageux que le travail se déclare, avant quelle soit devenue alarmante; car, lorsque l'orifice utérin est entrouvert et dilatable, l'extraction du fœtus devient moins dangereuse que lorsqu'on est dans la nécessité de le dilater pour faire passer la main avant qu'il ait commencé à le faire spontanément. D'ailleurs la perte est avantageusement modifiée, quoique d'une manière moins constante et moins prononcée , par l'évacuation du liquide amniotique et la rétraction de l'utérus. On voit clairement maintenant pourquoi l'hémorrhagie qui survient pendant le travail , toutes choses égales d'ailleurs, expose moins la mère et l'enfant que celle qui survient auparavant , et pourquoi le danger est d'autant moins grand que le travail est plus avancé.

Au quatrième degré se rapportent les cas dans lesquels les actions qui modèrent et suspendent l'hémorrhagie ne se manifestent pas ou sont promptement neutralisés par la promptitude et l'abondance de l'écoulement sanguin ; la femme est mise dans le plus granddanger, et si elle n'est pas secourue à temps, la mort arrive plus ou moins rapidement . quelquefois au bout d'un très petit nombre d'heures. Les trois variétés de l'hémorrhagie utérine donnent lieu à cette terminaison fâcheuse . mais non avec la même facilité et la même fréquence.

La perte qui reste exclusivement interne est rarement mor-

HÊMORRHAGIE UTRRINE. 263

telle : nous avons fait connaître à peu près tous les cas de ce genre : ils sont en très petit nombre relativement à ceux où l'epançhement sanguin reste dans des limites restreintes. La perte externe indépendante du lieu d'insertion du placenta , si des secours efficaces ne sont pas apportés , est plus souvent et plus promptement fatale que l'interne, soit par l'abondance et la rapidité de l'écoulement, soit par sa persistance.

L'hémorrhagie par implantation anormale du placenta n'est guère plus grave que la précédente , lorsqu'il ne recouvre pas l'orifice, ou qu'il ne le recouvre que par son bord. Mais si l'implantation a lieu plus ou moins exactement centre pour centre, l'hémorrhagie entraîne ordinairement la mort, lorsque les secours se font attendre, ou qu'elle est abandonnée à elle-même; et la femme , comme dans les autres formes, meurt avant d'être accouchée , ou plus ou moins immédiatement après la délivrance.

Il serait à désirer qu'on pût établir, pour chaque espèce, sur des renseignements statistiques , l'influence des divers modes de traitement et le degré de fréquence des terminaisons fâcheuses ; mais on n'a sur ces divers points que des renseignements très incomplets. Sur 45 cas d'hémorrhagie par implantation anormale du placenta , rassemblés par Rigby , 33 femmes, chez lesquelles l'accouchement avait été terminé aussitôt que l'état de souplesse et de dilatation l'avait permis, ont été sauvées: les 10 autres ont succombé, quoiqu'on eut terminé l'accouchement , mais après un délai prolongé.

De 9 femmes prises de pertes utérines pendant le travail et auparavant, observées parBland, 3 sont mortes, l'une avant d'être acccuchée , la deuxième quelques heures après, et la troisième le dixième jour de ses couches, et un seul enfant a été sauvé. Le danger pour la mère est en rapport avec la rapidité de l'extravasation et la quantité de sang perdu ; mais on ne doit pas perdre de vue qu'il n'est pas rare de voir survenir , chez quelques femmes, un état alarmant à la suite de pertes médiocrement abondantes.

La constitution , l'âge , les forces , l'aptitude à supporter les pertes de sang , rendent compte , dans la plupart des cas , de cette particularité: aussi doit-on faire entrer dans les éléments du pronostic l'effet produit sur l'organisme. J'ajouterai qu'elles ne sont pas seulement graves parleurs conséquences immédiates, mais encore en prédisposant aux phlegmasies puerpérales.

Constatons encore par quelques faits l'influence fâcheuse des pertes utérines sur le fœtus. Leroux assure que le tiers des enfants qu'on extrait pour cause d'hémorrhagie, péritquoi qu'on fasse.

-'> I VHAlTÉ DOBSTKTHlni I

Sur I I cas d'hémorrhagie par implantation anormale du placenta, notes par M. Boivin, qui ont nécessité la terminaison artificielle de l'accouchement, 2 enfants étaient putréfiés, I est mort pendant le travail , 8 sont nés vivants. Dans les 23 cas d'hémorrhagies graves . rapportés par madame Lachapelle, qui ont exigé la terminaison et l'accouchement, 8 enfants sont nés vivants et bien portants, 2 faibles et d'une viabilité douteuse, I 3 étaient morts depuis un temps plus ou moins long.

La nécessité de terminer l'accouchement, et assez souvent même avant que le col soit suffisamment dilaté , a sans doute sa part parmi les causes de la mort du fœtus; mais la cause commune . la cause ordinaire est la suspension de l'action du placenta dans une grande partie , et quelquefois dans la totalité de son étendue. Nous avons supposé, contrairement à la croyance de beaucoup d'auteurs , que le sang contenu dans les vaisseaux ombilicaux de la portion du placenta décollée ne venait pas se mêler à celui de la mère, et que par conséquent il ne mourait pas d hémorrhagie. Cela est généralement vrai , et l'on peut se convaincre que les vaisseaux ombilicaux n'ont pas subi de solution de continuité en injectant les placentas qui n'ont pas seulement été décollés dans une grande étendue, mais dont les lobes sont infiltrés de sang et séparés les uns des autres par des caillots. Cependant , quoique le fœtus meure par une espèce d'asphyxie, il n'en présente pas constamment les caractères extérieurs , et c'est ce qui en a imposé. Mais ne voit-on pas assez souvent les fœtus qui meurent dans l'accouchement par l'extrémité pelvienne, et dans les autres circonstances où la gène de la circulation fœto-placentaire est la cause de la mort, avoir la surface du corps pâle et décolorée, sans que pour cela ils soient exsangues ?

Néanmoins les vaisseaux ombilicaux ne sont pas constamment à l'abri de déchirures ; un assez grand nombre doit être déchiré lorsque l'accoucheur détache le placenta, ou se fraie une voie avec la main à travers son épaisseur pour aller chercher les pieds : il arrive quelquefois , en outre . lorsque le sang éprouve beaucoup de difficulté à s'échapper au dehors , et qu'il s'extravase avec une grande force, qu'il ne se borne pas à séparer les lobes, à disséquer les vaisseaux ombilicaux, mais qu'il rompt un plus ou moins grand nombre de leurs divisions.

Smellie rapporte un cas où le fœtus avait évidemment perdu son sang en même temps que la mère : les vaisseaux étaient presque complètement vides. Les désordres qu'on observe quelquefois dans le placenta sont tels, qu'il y a presque lieu d'être surpris que le sang n'ait pas rompu les obstacles membraneux qui s'op-

HÉMORRHAGIE UTÉRINE. â6â

posent à son épanchement dans la cavité de l'amnios ; mais il peut produire des désordres aussi surprenants , comme le prouve le placenta présenté à la Société anatomique par MM. Cazeaux et Grisolle. Toute sa portion membraneuse s'était détachée de sa surface interne , et avait suivi sans effort l'expulsion du fœtus ; la masse vasculaire, dépouillée de ses enveloppes , fut expulsée un peu plus tard spontanément; sa face utérine était lisse et dans l'état normal ; sa face fœtale , entièrement privée de la portion du chorion qui la recouvre, était inégale, bosselée et recouverte de caillots assez épais; on pouvait y reconnaître facilement les débris de vaisseaux déchirés et décollés , et les extrémités flottantes de quelques uns avaient jusqu'à 2 centimètres de longueur ; la portion du chorion attenant au cordon présentait également sur celle de ses faces qui recouvrait le placenta des débris vasculaires. La femme à qui avait appartenu ce placenta était arrivée au septième mois d'une cinquième grossesse ; elle avait perdu du sang depuis le quatrième mois ; et depuis six ou sept heures que les douleurs s'étaient manifestées, la perte avait considérablement augmenté. On se décida à la porter à l'Hôtel- Dieu ; elle était très affaiblie , sa face était pâle et légèrement jaunâtre ; le ^ol était dilaté du diamètre d'une pièce de cinq francs, et la tête engagée dans le bassin en première position; le placenta n'était pas inséré sur l'orifice utérin ni dans son voisinage. Comme le sang avait cessé de couler, et que le travail marchait bien , on attendit ; elle accoucha quatre heures après d'un enfant de sept mois, qui n'offrait aucun signe de putréfaction ; il était seulement pâle , décoloré ; sa sortie fut suivie de l'expulsion de trois gros caillots de sang , chacun du volume du poing: la perte ne se renouvela pas; le cordon, qui avait sa longueur habituelle, n'offrait pas de circulaires autour du fœtus. Supposez que quelques uns des sinus veineux qui s'enfoncent profondément entre les lobes du placenta s'ouvrent sous sa face choriale , ou plutôt que le sinus disposé en couronne à sa circonférence se déchire dans l'un des points où il s'avance jusqu'à la face externe du chorion , et qu'en même temps le sang extravasé trouve une résistance insolite à s'épancher entre Futérus et le placenta et à s'écouler au dehors , il tendra à refluer entre la surface externe du chorion et la surface interne de la masse placentaire qui adhèrent assez faiblement dans les espaces compris entre les divisions des vaisseaux ombilicaux; et quoique la résistance de ceux-ci soit assez grande , il ne semble pas impossible qu'elle puisse être surmontée par la force avec laquelle le sang s'épanche dans quelques cas. C'est là l'interprétation la t. ii. 23

M6 TRAITÉ DOBSTETRIQCE.

plus plausib le qu'onpuisse donner du fait cité ; il est impossible de rapporter, comme ou la Fait, la rupturedes vaisseaux ombilicaux à une maladie préalable de toutes leurs ramifications qui serait restée inaperçue malgré l'examen attentif des parties.

Dans la première hypothèse , les faits s'expliquent naturellement : l'extravasation sanguine, se faisant dans les conditions indiquées , a pu d'abord décoller petit à petit le chorion de la surface interne du placenta, sans déchirer les divisions des vaisseaux ombilicaux beaucoup plus résistantes : de sorte que le fœtus a pu continuer à vivre pendant que la femme ressentait seule les effets de la perte: mais au moment où le travail s'est déclaré, l'extravasation sanguine se produisant avec plus d'abondance et de force, ces vaisseaux ont cédé à leur tour ; au sang de la mère est venu se mêler consécutivement celui du fœtus, qui n'a pas tardé à succomber.

Indications. — Nous ne reviendrons pas ici sur la partie prophylactique du traitement de l'hémorrhagie utérine pendant la grossesse et le travail , qui se déduit naturellement de la connaissance des causes, et que nous avons exposée avec détails aux articles consacrés à l'avortement , aux soins à donner aux femmes enceintes et en travail. Nous nous bornons à rappeler que la plupart des moyens préventifs sont encore employés comme curatifs; et c'est principalement sous ce dernier point de vue que nous allons les considérer.

D'ailleurs les pertes utérines imminentes se confondant souvent par les symptômes avec les pertes récemment déclarées , lorsque le sang reste dans l'utérus ou qu'il met quelque temps à s'écouler au dehors, doivent être traitées comme si l'extravasaticn sanguine avait commencé à s'opérer.

Pour arrêter l'hémorrhagie utéro-placentaire . que le sang s'échappe par l'orifice de la matrice , ou qu'il s'accumule dans l'intérieur de l'organe , il faut subordonner les moyens à employer à l'intensité et à la persistance de l'extravasation sanguine. Dans un premier degré , et au début de toute perte utérine , les moyens employés ont pour but . non seulement d'arrêter l'écoulement sanguin, mais encore de ne point provoquer l'expulsion du fœtus , si le travail n'est pas déclaré. Dans un deuxième degré, on se propose encore la même chose: mais le dernier but est souvent manqué, et les moyens employés concourent plus ou moins activement avec la perte, à provoquer les contractions de l'utérus. Dans un troisième degré, il y a danger imminent pour la mère, et ce n'est qu'en vidant l'utérus et en le faisant revenir sur lui-même qu'on peut se rendre maître de l'hémorrhagie: cette dernière indication, facile a remplir lorsque le travail est déclaré,

HÉMORRHAGHIE UTÉRINE. 267

et que l'orifice utérin est suffisamment dilaté, est au contraire entouré de dangers et de difficultés dans les conditions opposées. 1° Lorsqu'on est appelé près d'une femme menacée ou récemment atteinte d'une perte , le premier soin à remplir est de faire coucher la malade dans une situation horizontale, le bassin plus élevé que le reste du corps; sans cette situation et le repos, il n'y a point de sécurité, et l'action des autres moyens est plus ou moins complètement neutralisée; tandis que ceux-ci suffisent assez souvent pour prévenir un écoulement sanguin imminent , et pour l'arrêter lorsqu'il existe déjà. La situation, dans les hémorrhagies qui nous occupent, mérite justement le titre de moyen curatif. La malade sera en outre peu couverte et débarrassée de tout vêtement serré ; en été, on rendra la température de l'appartement fraîche , et en hiver, on relèvera peu ; on prescrira des boissons froides, on s'attachera à calmer les inquiétudes et à obtenir la tranquillité et le repos de l'esprit. Ces soins préliminaires et importants remplis, l'examen attentif de l'état de la malade, des phénomènes généraux et utérins, mettra sur la voie des autres indications à remplir. Il sera souvent possible de reconnaître et d'éloigner la cause de l'hémorrhagie.

S'il y a lieu de croire , d'après les symptômes , qu'elle n'est encore qu'imminente, on devra avoir recours à la saignée; il y a même assez souvent, chez les femmes fortes et pléthoriques, indication de la répéter. Mais dès qu'une assez grande quantité de sang s'est écoulée, elle devient non seulement superflue, mais sou vent dangereuse, et ne fait qu'ajouter à l'effet fâcheux déjà produit par la perte utérine. Il est néanmoins quelques cas où la congestion persiste malgré le dégorgement déjà opéré par la voie de l'utérus , surtout lorsque le sang est retenu à l'intérieur ou versé en petite quantité au dehors , et l'indication de tirer du sang par les veines du bras et même par des saignés locales autour du bassin, subsiste plus ou moins longtemps. On doit se conduire de même dans les cas où l'utérus est en même temps le siège d'une irritation inflammatoire ou spasmodique (t. i, p. 480). Mais il faut s'abstenir des émissions sanguines , lorsque l'hémorrhagie dépend de l'insertion anormale du placenta, lorsque la pléthore , les congestions utérines semblent étrangères à sa production : et même , comme nous l'avons déjà dit , lorsqu'elle dépend de ces causes, dès qu'une déplétion notable a été obtenue par l'extravasation du sang hors de ses vaisseaux ; aussi \es émissions sanguines sont-elles beaucoup plus efficaces, et ont-elles une plus large part dans le traitement préservatif de l'hémorrhagie utérine des femmes grosses que dans le traitement curatif.

Après avoir satisfait aux indications posées ci -dessus, on a recours aux révulsifs sur la peau, dont les effets sont très bornés ; aux réfrigérants, qui sont avantageux et d'un usage très général ; aux opiacés, qui agissent souvent avec beaucoup d'efficacité , après la déplétion opérée parla perte ou par les émissions sanguines , contre l'agitation générale , les douleurs et les spasmes utérins , et môme contre l'écoulement sanguin. Je ne fais que rappeler ici ces moyens, parce que j'ai indiqué les cas où ils conviennent et la manière de les employer (t.i, p. 481 et 477), en traitant de l'avortement et de l'hémorrhagie des premiers mois de la grossesse.

La compression méthodique de l'utérus à travers la paroi abdominale offre un autre moyen auquel on peut avoir recours concurremment avec les moyens précédents, lorsqu'ils paraissent insuffisants pour arrêter l'extravasation sanguine. Beaucoup, préconisée par quelques accoucheurs contre les hémorrhagies qui surviennent après l'accouchement, cette méthode n'a pas encore été assez employée contre celles qui surviennent dans le cours de la grossesse et pendant le travail , pour qu'on puisse se faire une idée exacte de sa valeur dans ces conditions. Elle pourrait convenir dans les pertes internes pour prévenir le développement de l'utérus ; elle pourrait également être utile dans les pertes externes qui ne dépendent pas de l'insertion anormale du placenta. Des serviettes sèches ou trempées dans de l'eau froide , pliées en forme de compresses graduées . placées sur les parties latérales et sur le fond de l'utérus, sont maintenues par d'autres, disposées en bandage de corps. Cette compression ne paraît pas de nature à déterminer des accidents, ni à provoquer intempestivement l'accouchement, si elle n'est pas portée trop loin.

Par l'emploi et la combinaison judicieuse des moyens qui viennent d'être indiqués , on réussit souvent à arrêter non seulement les pertes utérines accidentelles légères ou modérées , mais encore celles qui sont abondantes , et l'on prévient l'interruption de la grossesse. Si la mort du fœtus avait suivi de près la manifestation de l'hémorrhagie , comme cela arrive assez souvent lorsque le sang est retenu à l'intérieur de l'utérus, on n'aurait pas moins obtenu un résultat avantageux, parce qu'il y aurait lieu d'espérer qu'elle ne se reproduira pas ou qu'elle offrira peu de gravité, lorsqu'un peu plus tard le travail d'expulsion se déclarera.

2° Malgré l'emploi des moyens ci-dessus indiqués, l'hémorrhagie continueou se reproduit après des suspensions peu prolongées, mais la quantité de sang écoulée n'est point encore assez grande, ni l'écoulement asssez rapide pour faire courir un danger immédiat ou très prochain à la malade. L'insuffisance des moyeu-

IIÉMORRHAGIE UTÉRINE. 269

qui ont été d'abord employés étant constatée, il faut avoir recours sans retard à d'autres plus énergiques, mais qui peuvent concourir à provoquer le travail avant qu'il soit décidé.

Dans cet état de choses, on commettrait une faute grave si on insistait sur les émissions sanguines; quelquefois même l'action du froid doit être complètement suspendue , car continuée trop longtemps, elle peut produire chez les femmes naturellement faibles, chez celles qui sont déjà très affaiblies par l'extravasation sanguine , une prostration dangereuse ; on peut même être forcé , dans quelques cas , pour combattre le refroidissement, la tendance aux défaillances , les angoisses épigastriques causées par la perte , de porter de la chaleur autour des membres , etc., d'administrer à l'intérieur quelques excitants diffusibles.

La conduite à tenir varie suivant plusieurs circonstaces : lorsqu'aucun signe de travail ne s'est manifesté, que le col est exactement fermé , ou n'a éprouvé d'autres changements que le ramollissement et le relâchement qui suivent les pertes un peu abondantes, il faut insister sur les moyens qui peuvent arrêter l'extravasation sanguine sans provoquer nécessairement les contractions expultrices de l'utérus, et laissent encore espérer que la grossesse pourra suivre son cours, si l'on parvient à arrêter l'écoulement sanguin.

Deux moyens s'offrent au praticien , savoir : l'administration de l'ergot de seigle, et le tamponnement du vagin.

Le premier doit d'abord être essayé comme exposant moins à provoquer l'accouchement et à étendre le décollement du placenta. Plusieurs praticiens réservent l'usage de l'ergot de seigle aux hémorrhagies qui compliquent le travail déjà plus ou moins avancé . d'autres l'administrent presque indistinctement, que le travail soit déclaré ou non. L'expérience a pleinement justifié son utilité dans le premier cas, et c'est l'un des premiers moyens auxquels il faut avoir recours après avoir mis la femme dans le décubitus horizontal , lorsqu'il n'existe pas de pléthore ou qu'elle a été dissipée par l'écoulement sanguin. Quoique moins sûre , moins énergique et moins constante dans le second , c'est-à-dire lorsque le travail n'est pas déclaré, la propriété hémostatique du seigle ergoté ne peut pas être contestée ; le resserrement de l'utérus sur l'œuf et la condensation de son tissu n'ont pas besoin, pour être mis en jeu , que les contractions soient en exercice.

Quant à la propriété de provoquer le travail , si le seigle ergoté la possède réellement , ce n'est pas à la dose à laquelle on l'administre ordinairement. D'ailleurs, si, ajoutant son action à celle de la perte, il décidait l'utérus à se contracter franchement,

dans les conditions que nous supposons, où il doit s'élever des doutes si la grossesse pourra être conservée , cet inconvénient ne serait pas sans compensation, puisque l'hémorrhagie serait plus sûrement arrêtée , et que si elle persistait, l'orifice utérin pourrait être suffisamment dilaté , lorsqu'il deviendrait urgent de terminer l'accouchement.

L'action hémostatique du seigle ergoté n'est pas assez constante et assez énergique pour inspirer une sécurité pleine et durable. Mais son effet étant prompt , on sait bientôt à quoi s'en tenir ; si , après en avoir administré 2 à 3 grammes dans l'espace d'une heure, il ne survient pas de changements, on doit y renoncer: si , au contraire, l'hémorrhagie est avantageusement modifiée , on peut, par de nouvelles doses, administrées à des époques plus éloignées, en soutenir les effets, qui ne sont pas très durables. Il peut, sans faire cesser complètement la perte, prévenir et rendre moins facile la distension de l'utérus' et l'accumulation du sang dans son intérieur. Il est contre-indiqué lorsqu'il y a de la pléthore générale , un état inflammatoire ou spasmodique de l'utérus.

Le tamponnement du vagin, qui est assez souvent employé dans le double but d'arrêter la perte et de provoquer les contractions expultrices.de rendre celles-ci plus forteset plus fréquentes lorsque le travail est déclaré, et que le degré de dilatation et de souplesse de l'orifice utérin ne permet pas encore de terminer l'accouchement de la manière ordinaire, laisse encore, si l'utérus est dans le repos et le fœtus vivant , l'espérance d'arrêter l'hémorrhagie sans interrompre la grossesse. Ce moyen , introduit dans la pratique par Leroux , de Dijon , a été \ objet de nombreuses controverses que nous ne reproduirons pas ici. Nous nous bornerons à distinguer, d'après les faits, les cas où il est utile et même nécessaire de ceux ou il est intempestif et dangereux. En traitant de l'avortement nous avons d»* qu'on pouvait avoir recours avec sécurité au tampon pour arrêter les hémorrhagies graves des quatre ou cinq premiers mois d« la grossesse , même après l'expulsion de la partie fœtale de l'œuf: mais, passé cette époque, il n'offre plus une sécurité aussi absolue, et il ne faut pasun seul instant perdre de vue les dangers dont son application peut être la conséquence, c'est-à-dire de transformer une perte apparente en une perte latente assez abondante pour devenir mortelle dans l'état ou se trouve la malade. Son application est inévitablement suivie de l'accumulation d'une certaine quantité de sang dans l'utérus: c'est ce sang qui, en se coagulant dans le col, entre la paroi utérine et la partie de l'œuf décollée, sur les vaisseaux utéroplacentaires déchirés, s'oppose à une nouvelle extravasation et

concourt à la suspendre temporairement ou définitivement; mais il ne faut pas se dissimuler que le tampon peut augmenter l'étendue du décollement du placenta, et rendre plus précaires les chances de salut du fœtus.

Toutefois, parmi les pertes internes mortelles, il en est peu qui puissent lui être attribuées , quoiqu'il ait été fréquemment employé: à la vérité la mort a suivi plusieurs fois son application ; mais on doit moins l'attribuer à la perte interne qu'à son emploi intempestif: doit-on en attendre autre chose, si on y a recours lorsqu'il y a indication de terminer promptement l'accouchement? L'utérus est peu susceptible de se laisser distendre lorsque le travail est franchement déclaré; dans le cas contraire, l'irritation déterminée par la présence du tampon , excitant l'utérus à se resserrer, rend un épanchement abondant plus difficile que dans les conditions ordinaires. L'insertion du placenta sur le col est encore une circonstance qui rend un épanchement interne abondant plus difficile et moins à craindre. Néanmoins, dans aucun cas , la malade n'est absolument à l'abri d'une perte interne dangereuse , surtout si la quantité de sang déjà perdu est abondante ; aussi convient-il d'employer simultanément la compression méthodique de l'abdomen , de surveiller avec grand soin , si l'utérus n'augmente pas de volume, si le sang ne continue pas à couler au dehors , si la faiblesse ne s'accroît pas.

L'irritation et les douleurs que détermine le tamponnement du vagin sont si vives chez quelques femmes très irritables, qu'on est forcé de le retirer; mais la plupart le supportent pendant un temps assez long pour obtenir l'effet qu'on doit en attendre ; d'ailleurs il ne doit pas rester appliqué très longtemps; on peut souvent le retirer après dix à douze heures et même moins; on doit rarement attendre vingt-quatre heures , sauf à le réappliquer si l'écoulement sanguin reparaissait.

Lorsque le travail est déclaré ou qu'on se propose de le provoquer , il faut remplir l'intérieur du col comme le vagin lui-même. Dans le cas contraire, on se bornera à tamponner exactement le vagin (t. i, p. 484). Dans quelques cas, en effet, le tampon a suspendu la perte sans provoquer le travail, et la grossesse a continué jusqu'à son terme; dans d'autres, l'accouchement ne s'est déclaré que quinze jours, un mois , six semaines après, soit parce que le fœtus avait succombé , soit à la suite d'une nouvelle perte. Si l'on voit fréquemment le travail se déclarer après l'application du tampon , c'est que l'hémorrhagie elle-même l'a déjà rendu souvent plus ou moins imminent.

3° La persistance de l'hémorrhagie , sa reproduction incessante, l'insuffisance ou la contre-indication du tampon, ainsi que des au-

1res moyens déjà recommandés, les dangers d'une temporisation plus prolongée, quoique la vie de la malade ne soit pas immédiatement menacée, exigent qu'on provoque le travail ou qu'on l'excite s'il est déjà commencé, en rompant les membranes" et désemplissant partiellement l'utérus. C'est l'un des premiers moyens à employer lorsqu'une hémorrhagie grave se manifeste ou devient telle à une époque avancée de la période de dilatation de l'orifice utérin. Puzos , qui a proposé la perforation des membranes, n'y avait recours que lorsque le travail était déjà déclaré et qu'il y avait un commencement de formation de la poche des eaux. Lorsque le travail n'était pas commencé, il cherchait d'abord à l'exciter, « Pour cet effet , dit-il, il faut introduire un ou plusieurs doigts dans l'orifice , avec lesquels on travaille à l'écarter avec des degrés de force proportionnés à sa résistance : cet ècartement gradué, interrompu de temps en temps par des repos, fait naître des douleurs; il met la matrice en action, et l'un et l'autre font gonfler les membranes qui contiennent les eaux de l'enfant : l'attention, pour lors, doit être d'ouvrir les membranes le plus tôt qu'on peut pour provoquer l'écoulement des eaux.»

Smellie a généralisé davantagele précepte de perforer les membranes; il ne croyait pas nécessaire d'attendre, pour y avoir recours, que le travail fût déclaré; en cela il a été suivie par plusieurs praticiens. Cette extension est fondée sur ce que l'évacuation du liquide amniotique doit amener la rétraction de l'utérus sur le fœtus, le resserrement des vaisseaux lésés, et consécutivement la manifestation des contractions expultrices; elle semble justifiée par l'expérience, bien qu'il puisse s'écouler un temps assez long avant que le danger se déclare franchement. Mais dans le cas d'hémorrhagie grave, l'utérus se trouve dans des conditions qui rendent le travail plus ou moins imminent ; le ramollissement et le commencement de dilatation du col sont en partie déjà le résultat de contractions vagues et éloignées , qui ne tardent pas à prendre un caractère plus franc après l'écoulement du liquide amniotique. C'est pour cela que la perforation des membranes peut devenir une ressource précieuse dans les pertes internes graves ; mais il ne faut pas négliger de dilater en même temps l'orifice de la matrice et d'exciter la contrac'tilité de l'organe par tous les moyens en notre pouvoir.

Lorsque le col est peu ouvert , on se sert d'une sonde mousse pour perforer l'œuf; on facilitera l'écoulement du liquide amniotique en soulevant le fœtus lorsqu'il repose sur le col ; on excitera ensuite la contractilité de l'utérus en le frictionnant à travers la paroi abdominale, en dilatant son orifice avec le doigt, en administrant quelques doses de seigle ergoté.

HEMORRHAGIE UTÉRINE. 273

Lorsque le travail est déclaré , mais pas assez avancé pour pouvoir terminer avec sécurité l'accouchement, et que le placenta ne correspond pas à l'orifice de la matrice, quoique le tampon puisse convenir, on lui préfère généralement la perforation des membranes , sauf à tamponner après si l'hémorrhagie persiste; car l'évacuation du liquide amniotique ne contre-indique pas l'application du tampon ; mais il est plus urgent encore de le surveiller, et de prendre ses précautions contre l'accumulation du sang dans la cavité utérine.

Lorsque le col est assez dilaté et assez dilatable pour laisser passer la main ou le forceps, on doit attendre l'effet de la perforation des membranes avant de se décider à terminer l'accouchement. C'est surtout contre l'hémorrhagie qui ne dépend pas de l'insertion anormale du placenta , que le sang s'accumule dans l'utérus ou qu'il coule au-dehors, qu'on a préconisé la perforation des membranes. Au dire de quelques observateurs , elle atteint presque constamment, dans ce cas , le but qu'on se propose. D'après Rigby, toutes les fois que le placenta n'est pas greffé sur l'orifice de l'utérus , la terminaison artificielle de l'accouchement n'est pas nécessaire ; car si les moyens communs , le repos absolu , l'exposition à l'air froid, les boissons froides et acidulées , les injections d'eau froide dans le rectum , les réfrigérants appliqués sur le ventre et les cuisses, ne sont pas suffisants pour calmer l'hémorrhagie , la rupture des membranes l'arrête sans retour. Sur 106 observations qu'il rapporte, 63 sont relatives à des hémorrhagies accidentelles , et dans tous ces cas, l'accouchement s'est terminé sans d'autres secours. Mais je dois faire observer qu'un assez grand nombre de ces pertes se rapportent à l'avortement , c'est-à-dire à des époques de la grossesse où elles ont moins de gravité, et sont rarement assez abondantes pour compromettre sérieusement la vie de la malade. Compter sur de pareils succès dans les derniers temps de la grossesse et pendant le travail serait une illusion dangereuse.

Merriman paraît avoir été aussi heureux que Rigby. M. P. Dubois a, d'après sa propre expérience , une grande confiance dans la perforation des membranes. Je ne dois pas dissimuler que cette méthode a été l'objet de critiques sérieuses.

Hamilton, qui repousse la méthode de Puzos, dit qu'il a vu autant de cas mortels dans les hémorrhagies accidentelles traitées par ce moyen que dans celles qui dépendent de l'insertion du placenta sur le col.

Burns n'y a qu'une confiance assez limitée; «sa simplicité, ditil, me prédisposa d'abord fortement en sa faveur; mais je trouvai bientôt des raisons pour chnnger d'opinion. Je pense que nous

n'avons raison d'y recourir que dans les cas légers qui marcheraient bien sans elle ; je ne dois pas , du reste , cacher qu'un grand nombre de médecins distingués adoptent encore cette méthode ; cependant, autant qu'on peut en juger par les cas rapportés par ces hautes autorités , il y a une plus grande proportion de femmes qui meurent dans cette espèce dhémorrhagie que dans celle où le placenta est attaché au col de l'utérus. Klarke a 4 morts sur 10 cas; Ramsbottam, 7 sur 16; Collins a obtenu un résultat un peu différent, car sur 13, 2 femmes seulement moururent, mais la perte des enfants fut grande, 1 seul survécut, b Duncan Steward combat avec beaucoup de vivacité la perforation des membranes, mais il ne donne d'autres raisons que celles qu'on peut élever à priori , et qu'il a exagérées au-delà de toutes proportions. Ses propres observations font seulement voir, l'avantage qu'on peut retirer des opiacés à haute dose : mais il ne serait pas prudent d'y avoir autant de confiance que l'auteur lui-même. Quoi qu'il en soit, la perforation des membranes est un moyen dont l'efficacité n'est pas douteuse, mais qui a ses limites, et auquel il ne faut pas avoir une confiance absolue.

Nous avons dit qu'on n'avait pas étendu la ponction de l'œuf aux hémorrhagiesqui dépendent de l'insertion du placenta sur le col. Quelques praticiens n'ont pas tenu compte de cette restriction. Lorsque le placenta n'est inséré que par son bord ou dans une petite étendue sur l'orifice de la matrice et qu'on peut atteindre les membranes sans le décoller, et à plus forte raison lorsqu'il en est seulement très rapproché, la perforation des membranes n'est point contre-indiquée, et a été plusieurs fois faite avec succès. Mais lorsque le placenta correspond à l'orifice utérin par son centre ou par une partie qui en est peu éloignée , la contreindication semble au premier abord évidente. Tous les praticiens n'en ont pas jugé ainsi.

Déjà Rigby avait vu la perte modifiée avantageusement dans un cas où il perfora le placenta avec le doigt. M. Gendrin a perforé deux fois à l'aide d'une sonde le placenta inséré sur le col , et dans les deux cas le résultat en a été très heureux, l'hémorrhagie a cessé et ne s'est point reproduite , et l'accouchement s'est terminé spontanément sans autre secours : un des enfants a survécu, l'autre a succombé immédiatement après sa naissance.

Ces observations, suffisantes pour engager à tenter la ponction de l'œuf dans le cas d'insertion plus ou moins centrale du placenta, ne sont pas assez nombreuses pour qu'on puisse déjà porter un jugement définitif sur ce point de pratique.

i° La vie de la femme , à moins de secours prompts et efficaces, est prochainement menacée par l'intensité ou la persistance de

HÉM0KRHAG1E UTERINE. 275

l'hémorrhagie , parce que les moyens recommandés ont été insuffisants ou n'ont pas été appliqués à temps. Dans cette situation , qui est des plus périlleuses tant que l'utérus est resté dans le repos , et même lorsque le travail est déclaré tant que l'orifice utérin n'est pas suffisamment dilaté et dilatable pour laisser passer la main sans violence, on ne peut sauver la mère et l'enfant, s'il vit encore, qu'en débarrassant promptement l'utérus de son contenu et en l'excitant à revenir sur lui-même, qu'il y ait ou non un commencement de travail. Cette pratique hardie est généralement attribuée à Louise Bourgeois, mais elle paraît plus justement appartenir à Guillemeau.

L'accouchement forcé doit être pratiqué avec beaucoup de ménagement ; il ne faut pas faire pénétrer la main dans la matrice avec violence et brusquement: on doit introduire successivement les doigts dans l'orifice utérin et le dilater lentement et graduellement, jusqu'à ce que la main puisse le franchir sans déterminer des douleurs trop vives ou des déchirures.

Les conditions dans lesquelles on opère sont généralement favorables à Y accouchement forcée Ce n'est point au début de l'hémorrhagie qu'on y a recours, mais lorsqu'elle a persisté plus ou moins longtemps ou qu'elle s'est reproduite déjà plusieurs fois. Le col est ordinairement mou et entr'ouvert , et n'offre plus autant de résistance, alors même que le terme de la grossesse est encore éloigné; les difficultés seront encore moins grandes s'il y a déjà eu un commencement de travail ou si la grossesse est près de son terme. Mais si la perte qui nécessite l'accouchement forcé a lieu le cinquième ou le sixième mois et même plus tard, le col, quoique entr'ouvert, pourra offrir une grande résistance à vaincre , mais elle doit être rarement insurmontable à des efforts lents et modérés.

Cependant Smellie et Delamotte se sont trouvés dans ce cas à l'occasion de pertes externes. S'il n'est plus permis de temporiser et de compter sur les autres moyens, il faut, à l'exemple de Smellie , pratiquer sans hésiter des incisions multiples sur les bords de l'orifice utérin. Lauverjat, qui les recommande, rapporte qu'un chirurgien , qui suivait ses cours, fut mandé pour une femme en travail, dont les jours étaient menacés par une hémorrhagie considérable; ayant reconnu par le toucher des callosités sur les bords de l'orifice de la matrice, il les incisa sur plusieurs points; après quoi il put facilement faire pénétrer la main dans la matrice et terminer l'accouchement ; la femme se rétablit sans éprouver d'accident.

On n'a pas à redouter les mêmes difficultés lorsque le travail est déclaré , quoique l'orifice utérin soit encore peu dilaté et peu

271) TRAITÉ D'OBSTSTRIQUI.

dilatable. Quelque intérêt qu'on ait d'attendre que la dilatation, qui est souvent latente parce que les contractions peuvent être affaiblies par la perte , soit suffisante , on ne doit pas moins terminer promptement l'accouchement, dès que la déplétion de l'utérus paraît le seul moyen de sauver la mère.

On peut être conduit à pratiquer l'accouchement forcé dans les trois espèces d'hémorrhagies utérines. Nous avons déjà fait observer que la vie des malades aurait pu être conservée dans les cas de pertes internes que nous avons cités, si l'accident avait été reconnu, et qu'on eût eu recours à temps à l'accouchement forcé. Les pertes externes qui ne dépendent pas de l'insertion anormale du placenta, peuvent avoir, comme les précédentes, un tel caractère de gravité avant le début du travail, ou après lorsque l'orifice utérin est encore peu dilaté , que la mort surviendrait avant la délivrance, si on ne se hàtaitde terminerl'accouchement. Mais ce sont celles qui dépendent de l'insertion anormale du placenta qui rendent le plus souvent l'accouchement forcé nécessaire ; lorsque le travail est déclaré , elles exigent ordinairement l'extraction du fœtus aussitôt que la dilatation est suffisante ou complète.

La présence du placenta sur le col peut augmenter les difficultés de l'accouchement, et devenir un danger de plus pour le fœtus s'il est encore vivant. Doit-on suivre le conseil donné par quelques accoucheurs de faire pénétrer la main dans la cavité de l'amnios à travers le placenta? Vaut-il mieux le décoller d'un côté jusqu'à ce que la main arrive sur les membranes ?

Le dernier moyen est évidemment celui qu'on doit préférer lorsqu'on peut constater que l'insertion est latérale. Lorsqu'elle est plus ou moins exactement centrale ou qu'on ignore de quel côté le bord du placenta est rapproché de l'orifice de la matrice, on ne saurait affirmer sur des preuves décisives, quoique l'une et l'autre conduite ait été plusieurs fois tenue, qu'il est plus avantageux de le décoller d'un côté que de le perforer. Si , toutefois, en faisant avancer les doigts, on reconnaissait que le décollement s'étend au loin dans un sens , il faudrait suivre cette voie pour le compléter jusque sur les membranes. Dans le cas contraire , il semble qu'on doit donner la préférence à la perforation du placenta; mais comme la résistance de l'œuf sur ce point est assez grande, en cherchant à la vaincre avec les doigts, s'il n'est pas soutenu par la tête du fœtus, on est exposé à le décoller plus ou moins complètement avant de l'avoir perforé; on pourra éviter ce danger en les remplaçant, dès qu'ils paraissent insuffisants, par une sonde mousse à l'aide de laquelle on agrandirait l'ouverture jusqu'à ce qu'elle put recevoir

HEMORRHAGIE UTERINE. 277

les doigts, qui f agrandiraient à leur tour, en évitant de soulever le placenta. Dans trois cas de perforation du placenta , publiés récemment par un journal allemand, la main paraît avoir suffi sans peine, et deux enfants ont été extraits vivants.

Quand on est forcé de terminer l'accouchement lorsque le col est fermé ou incomplètement dilaté, c'est ordinairement à la version qu'on a recours ; il faut procéder lentement à l'extraction du fœtus; après avoir entraîné le siège dans l'orifice utérin , on doit attendre un peu, afin de vaincre sa résistance et de donner le temps à la matrice de revenir sur elle-même. Malgré ce soin , l'orifice utérin se resserre souvent sur le cou du fœtus, et rend l'extraction difficile et dangereuse même pour la mère.

La tête peut être assez engagée dans le bassin pourqu'il puisse paraître plus commode et plus avantageux d'avoir recours au forceps; c'est ainsi que s'est conduit Baudelocque dans l'un des cas de perte interne que nous avons cités.

La femme qu'on est appelé à secourir peut être dans un danger tel , qu'on a tout à craindre de la voir succomber pendant l'extraction du fœtus ou immédiatement après , et l'intérêt de notre propre réputation peut nous faire hésiter à tenter l'opération. Mais le devoir doit l'emporter : après avoir fait connaître aux personnes qui y sont intéressées l'état désespéré de la malade , on doit se hâter de proposer le moyen qui offre seul encore quelques chances de salut.

Mauriceau , à l'occasion de la mort de sa sœur, qui succomba à une hémorrhagie utérine dans le huitième mois de sa grossesse, a flétri avec énergie ces calculs égoïstes qui font souvent sacrifier la vie des malades à la crainte de compromettre sa réputation.

Nous n'avons indiqué que d'une manière sommaire et en quelque sorte incidente la conduite à tenir lorsque 1 hémorrhagie se déclare pendant le travail, parce qu'elle se déduit trop naturellement, en ce qu'elle a de spécial, du traitement commun. D'ailleurs l'existence des contractions utérines qui peuvent facilement être ranimées et qui tendent à arrêter l'extravasation sanguine, la possibilité immédiate ou prochaine de terminer l'accouchement sans violence , si elle devient inquiétante et qu'elle résiste au repos, aux réfrigérants, au seigle ergoté, à la perforation des membranes , rendent le danger moins grand et d'autant moins grand que le travail est plus avancé. Au reste , s'il existait sous ce rapport une lacune , elle serait remplie par le tableau suivant , publié par M. Dubois, qui offre dans un cadre très étroit le résumé complet du traitement des hémorrhagies externes avant et pendant le travail de l'accouchement.

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