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RUPTURES DE LÏITÉRUS PENDANT LA GROSSESSE. 279 III. RliPTURES DE L'UTÉRUS ET DE LA PARTIE SUPÉRIEURE DU VAGIN.

— Je suis conduit à réunir sous le même titre les ruptures de l'utérus et de la partie supérieure du vagin qui surviennent pendant le travail, parce que les causes, les phénomènes primitifs et consécutifs , la terminaison et les indications sont dans la plupart des cas les mêmes , à part quelques différences qu'il est facile de faire ressortir dans une description générale, et parce que la lésion porte souvent sur les deux parties en même temps ou sur leur point d'union. Mais nous étudierons séparément les ruptures de l'utérus qui surviennent pendant la grossesse et dans l'état de repos de l'organe gestateur et celles qui surviennent pendant le travail. Parmi celles-ci il faut distinguer comme une variété à part les ruptures du col qui restent dans les limites de l'insertion duvaginsurl'utérus; car, tandis que les autres sont ordinairement mortelles, celles-ci ont généralement peu de gravité, et les phénomènes consécutifs sont tout autres.

A. Ruptures de l'utérus pendant la grossesse. — 4° Ruptures incomplètes. — Je veux parler des ruptures superficielles observées sur la face péritonéale de l'utérus. C'est sans doute un accident fort rare, du moins avecla gravité qu'il a présentée dans le petit nombre de cas que nous avons à signaler. Dans plusieurs, la lésion paraît être survenue pendant le travail, mais je ne crois pas devoir les séparer.

F. White rapporte qu'une femme , vers la fin de sa neuvième grossesse , ayant eu une vive frayeur, éprouva aussitôt une douleur au dos et à l'abdomen, accompagnée d'un sentiment de défaillance. Cet état cessa; mais huit heures après, retour des douleurs avec palpitations et suffocation , début du travail , accouchement au bout de peu de temps d'un enfant vivant; l'affaiblissement continuant à faire des progrès, elle expira en moins de trois quarts d'heure. On trouva une grande quantité de sang liquide au voisinage de l'utérus, qui n'était pas contracté et qui présentait à sa face antérieure deux longues déchirures ou lacérations d'où provenait le sang épanché; elles intéressaient le péritoine et les fibres les plus superficielles de l'utérus. Dans l'observation de Ramsbotham . la femme était accouchée la veille au soir de son septième enfant après un travail pénible ; elle alla en s'affaiblissant, et mourut presque subitement le lendemain matin. La cavité abdominale contenait une quantité considérable de sang qui provenait d'une fissure de plusieurs pouces de long, paraissant seulement intéresser la tunique péritonéale de la face postérieure de 1 utérus. Les deux autres observations qui ont été publiées ont la plus grande ressemblance avec les précédentes. Toutefois, dans

280 TRAITÉ D'OBSTÉTFUQI'E.

celle de Clarke , la femme mourut sans être accouchée et l'on ne trouva à la face postérieure de l'utérus qu'une très petite quantité de sang déposé dans le repli du péritoine , quoique les lacérations de la face postérieure de l'organe fussent très nombreuses.

Nous aurons à signaler plus loin des épanchements sanguins aussi graves, dus à la rupture de quelques unes des veines situées dans le bassin. Les lacérations superficielles de la face péritonéalede l'utérus ne paraissent pas avoir toujours des résultats aussi fâcheux. Lorsqu'on examine avec soin la surface extérieure de cet organe chez les femmes mortes en couches, il n'est pas rare de trouver, en arrière et sur les parties latérales, dans le voisinage des trompes et des ligaments larges, des cicatrices superficielles allongées, sinueuses, qui paraissent reconnaître la même cause , mais qui n'ont déterminé aucun accident. Le mécanisme de ces ruptures est d'ailleurs facile à comprendre: quoique l'enveloppe péritonéale participe à l'accroissement de l'utérus, elle subit à un plus haut degré que tout le reste de l'organe les effets de la distension mécanique, et peut dans quelques cas être portée au point de produire les lacérations dont nous avons cité des exemples. Des veines volumineuses peuvent être comprises dans ces lacérations, et donnent d'autant plus facilement lieu à une hémorrhagie abondante qu'il n'existe point de valvules au-dessus de la déchirure, qui se trouve tropprèsde la surface externe de l'utérus pour être fermée par la déplétion de l'organe et son retour sur lui-même.

Si une douleur vive . une sensation de déchirure survenues au moment de l'accident , puis des symptômes de perte interne , de la tuméfaction et de la matité dans les fosses iliaques, en dehors de l'utérus, l'absence d'augmentation de volume de cet organe , doivent faire admettre qu'il se fait un épanchement sanguin dans la cavité du péritoine et non dans celle de l'utérus, il ne sera pas moins impossible de reconnaître s'il est dû à la rupture incomplète de la matrice ou d'une veine du bassin. Nous verrons d'ailleurs que les ruptures complètes sans déplacement du fœtus n'offrent assez souvent pas d'autres symptômes.

Les indications sont tirées de l'affaiblissement de la femme, et consistent à s'opposer à l'extravasation sanguine par le repos et par des applications froides sur le ventre , à combattre les accidents consécutifs , à terminer l'accouchemeut lorsque le travail est déclaré et assez avancé.

2° Ruptures complètes. — La rupture complète de l'utérus pendant la grossesse et dans l'état de repos de l'organe , est un accident très rare, qui peut être le résultat immédiat ou con-