ACTION DE L'UTÉRUS ENTRAVÉE PAR DIVERS ÉTATS

état de pléthore , de surexcitation nerveuse , etc. ; au second les suspensions plus ou moins prolongées et souvent brusques du travail sous l'influence d'une émotion morale vive, de l'apparition brusque sur un organe d'une action pathologique aiguë. Il n'est pas rare de voir les contractions se suspendre sous l'influence d'une préoccupation vive , ou de la crainte du danger que quelques femmes supposent courir; sous l'influence d'une douleur intense développée plus ou moins brusquement dans la tète, l'estomac, etc. Ainsi, malgré l'indépendance assez prononcée de l'utérus, il n'en est pas moins souvent influencé pendant le travail par des actions qui s'exercent en dehors de lui, et par lesquelles il est sympathiquement affecté; il est vrai qu'elles ne sont assez souvent que des manifestations locales d'un état général qui atteint d'une manière plus ou moins directe l'appareil génital.

Lorsque la cause qui restreint, entrave les contractions utérines a son siège dans l'appareil génital , ou sur un point qui en est voisin , tantôt elle n'apporte par elle-même aucun obstacle mécanique à la progression du fœtus : c'est un état de congestion , d'irritation sub-inflammatoire, etc.; tantôt elle est liée à la résistance qu'opposent les parties molles comme organes vivants et sensibles. Nous avons fait voir, t. I , p. 536, en traitant des phénomènes physiologiques du travail , que les conditions du conduit vulvo-utérin, qui à la fin delà grossesse prédisposent de la manière la plus évidente à un accouchement facile , médiocrement douloureux et de courte durée, sont l'effacement du col , une grande mollesse et une grande souplesse de l'orifice de la matrice et de toute la portion de son segment inférieur que circonscrit le vagin fortement évasé en haut à cette époque , la souplesse de ce canal lui-même et de la vulve, qui en se ramollissant et en se relâchant devient le siège d'une tuméfaction qui s'étend aux parties circonvoisines du périnée, la sécrétion de mucosités glaireuses, et l'absence d'irritation dans ces parties. Lorsque le travail se déclare dans ces conditions, les contractions deviennent bientôt franches et énergiques , quoiqu'elles soient le plus souvent accompagnées de douleurs modérées : car on ne peut pas rigoureusement apprécier et mesurer la force des contractions par l'intensité des douleurs , mais par l'effet produit. Si l'on doit penser d'abord que la rapidité de la dilatation de la matrice tient seulement à ce que le col est souple et ramolli, on peut bientôt s'assurer à la tension des membranes, et, si elles sont rompues, à la force avec laquelle la partie qui se présente est poussée en bas, que les contractions sont extrêmement fortes. Si maintenant nous supposons un état opposé du conduit vulvo-utérin, c'est-à-dire une certaine fermeté, ou

Ml 1KA1TÉ DOBSTÉTRIQL'E.

l'absence de mollesse et de souplesse du col , du vagin , du périnée et de la vulve, ou un étatd'irritation plus ou moins étendue, les contractions seront souvent d'abord irrégulières , faibles et lentes, ou régulières, suffisamment rapprochées , mais accompagnées de douleurs très vives, et ne produiront que peu d'effets, cela non seulement parce que la réaction s'exerce contre des parties molles plus résistantes, mais parce qu'un faible degré de distension détermine de vives douleurs, qui ne permettent pas aux contractions de prendre toute leur ampleur. Sidans cette circonstance on les excite par des moyens mécaniques, on pourra bien rendre les douleurs plus fréquentes, plus vives; mais l'effort musculaire sera relativement faible, comme on pourra s'en convaincre par le peu de tension de la poche des eaux et le faible degré de propulsion du fœtus si elle est rompue. Dans ce cas la force des contractions est plus apparente que réelle : la sensation peut être très grande , mais l'effort réel exercé par l'utérus est loin d'être toujours aussi grand que l'indique la sensation. Mais à mesure que les parties se ramollissent et deviennent souples, les contractions deviennent moins hésitantes et prennent de la force , tandis que les douleurs qui les accompagnent et l'agitation générale diminuent souvent au lieu d'augmenter. La même femme qui toutà-1'heure retenait de toute la force de sa volonté les efforts des muscles de l'abdomen est maintenant disposée à aller au-devant et à les solliciter. Il existe un rapport bien évident entre la force et la régularité des contractions et l'état des parties molles : un relâchement préexistant, un relâchement prompt et facile, coïndent ordinairement avec des contractions rapides et fortes , quoique modérément douloureuses. Un état opposé , un état d'irritation tant qu'il persiste , coïncide souvent avec des douleurs très vives qui font supposer , si on s'en rapporte à l'apparence , des contractions très fortes, quoiqu'en réalité elles soient, sinon faibles, au moins d'une force médiocre dans la grande majorité des cas.

Pour interpréter ces faits et la plupart de ceux où l'action de l'utérus est entravée ou restreinte plutôt qu'affaiblie primitivement ou consécutivement , il suffit de se faire une idée vrai du rôle que remplit la douleur dans la contraction. Il est vraiment digne de remarque qu'on ait tant discuté sur la cause et le siège de la douleur , et qu'on ne se soit point demandé quelle en était la fin. La douleur remplit évidemment le rôle de modérateur de l'action des contractions utérines. Les muscles soumis à l'empire de la volonté reçoivent des nerfs sensitifs une sensibilité spéciale d'où dérive la conscience de leur degré de contraction et la faculté de proportionner l'effort à la résistance. Dans les contrac-

ACTION DE L UTERUS ENTRAVEE PAR DIVERS ÉTATS. 23 tions brusques et violentes, provoquées par l'instinct de conservation , la sensibilité spéciale peut se trouver en défaut : de là possibilité de la rupture des tendons ou du corps du muscle. Quoique l'utérus ne soit pas directement sous l'empire de la volonté, que ses contractions commencent d'abord à l'insu de l'encéphale , car à leur premier degré elles ne sont pas douloureuses, l'action de ce muscle, extraordinairement puissant , n'est cependant pas abandonnée sans contrôle et au hasard , et n'a pas , dans la série des efforts gradués par lesquels le conduit utérovulvaire est dilaté et le fœtus expulsé, pour limites le dernier degré de sa puissance. Son frein, son véritable modérateur, c'est la douleur, non parce que les contractions sous cette forme sont transmises au cerveau , et que celui-ci peut les modérer par le fait de la volonté, mais parce que la douleur , d'abord nulle, puis modérée , puis vive, ne peut être portée au-delà d'un certain degré , sans provoquer , par une espèce de révulsion , le relâchement de l'utérus , la cessation de la contraction : de là leur intermittence.

Maintenant on concevra facilement pourquoi, lorsque l'utérus est endolori parun état de congestion , d'irritation, d'inflammation, etc., les contractions sont faibles , suivies de peu d'effet , quoiqu'elles soient souvent accompagnées de douleurs vives: pourquoi ce trouble dans l'action de l'utérus est plus prononcé , lorsque la sensibilité morbide existe à son orifice : sur ce point il suffit d'une simple rigidité, d'un peu d'irritation, d'une déviation, etc., pour rendre les douleurs plus vives et paralyser la force de la contraction; pourquoi l'utérus, dans un état morbide ou anormalement surexcité, venant accidentellement à se rompre malgré l'avertissement de la douleur , ou parce que sa sensibilité a été engourdie, cesse aussitôt de pouvoir se contracter sous la forme d'efforts intermittents. Lorsque le point endolori , rigide , irrité, contracté spasmodiquement , qui provoque un excès de douleur au moment de la contraction et ne lui permet pas de se développer complètement, n'est ni au col ni dans d'autres points de l'utérus, mais au-dehors de cet organe , la contraction est encore restreinte, surtout dans le commencement, mais dune manière moins constante et à un degré moindre. Cependantja sensibilité de la vessie, irritée ou distendue par l'urine, a encore un effet très prononcé pour restreindre les contractions utérines. Le vagin, la vulve, irrités, tuméfiés ou rigides, au point qu'une contraction modérée y produise une vive douleur, se trouvent dans le même cas, mais à un degré moindre cependant. Dans les résistances de la nature de celles que je viens de mentionner,

*2i TRAITÉ D'OBSTÉTRIQUE.

la distension progressive et lente des parties amène ordinairement à la longue leur amincissement et leur souplesse ou engourdit la douleur, et les contractions utérines finissent par entrer dans la plénitude de leur action , quoiqu'elles restent souvent fort douloureuses. Dans le cas où il existe un obstacle mécanique peu sensible de sa nature et étranger aux parties molles, comme un rétrécissement du bassin, par exemple, lorsque le col est complètement dilaté et que l'effort ne porte plus sur lui qu'indirectement, après quelque temps de contractions hésitantes , modérées, quoique très douloureuses, pendant lesquelles les parties comprimées entre la tète et le bassin s'engourdissent , l'utérus perd en quelque sorte , si je puis m'exprimer ainsi , la conscience de l'effort qu'il doit produire , et se livre avec violence et sans ménagement à des contractions excessivement fortes et violentes, avant de tomber dans l'inertie ou de passer à un état de contracture spasmodique. Pour développer toute la puissance dont il est capable, il appelle encore à son aide le concours des muscles de l'abdomen. Dans cette situation, quelques femmes expriment énergiquement la sensation de distension qu'elles éprouvent en s'écriant que leur ventre va crever. Et en effet, il arrive quelquefois que l'utérus se rompt, que le crâne du fœtus se fracture après avoir subi une dépression plus ou moins profonde , que l'articulation des pubis s'écarte et se déchire.

Puisqu'on peut considérer la douleur inhérente aux contractions de l'utérus comme le moyen donné par la nature de modérer et de régler les efforts des forces expultrices , d'où résultent leur inefficacité, leur affaiblissement momentané ou prolongé , lorsque l'utérus ou les parties voisines sont dans un état anormal ou pathologique tel que les contractions ne peuvent s'exercer sans être gênées ou causer un excès de douleur , on doit supposer, comme conséquence et confirmation de ce qui précède, que, si la sensibilité était abolie sans altération de la contractilité, non seulement la parturition se ferait sans douleur , mais encore avec une très grande rapidité, l'action de l'utérus n'étant plus réglée ni modérée ; eh bien , c'est ce qui arrive le plus souvent. J'ai rapporté, t. I, p. 191 , l'observation d'une femme affectée de paraplégie , chez laquelle l'accouchement s'opéra tout-àcoup, et avec si peu de douleur, qu'elle ne s'en aperçut que par la dépression de l'abdomen et les cris de l'enfant. Il arrive assez souvent aux femmes prises d'éclampsie d'accoucher presque brusquement pendant une attaque convulsive ou pendant la période de coma. Nous avons déjà établi qu'il n'est pas rare de