RUPTURES DE L* UTÉRUS PENDANT LA GROSSESSE

sécutif d'une violence extérieure ou survenir spontanément.

Les ruptures qui sont le résultat de violences extérieures sont excessivement raies. On conçoit que l'utérus, après s'être mis en rapport avec la paroi abdominale, puisse être atteint par des corps vulnérants de diverses espèces , capables de le déchirer ou de le diviser directement. Parmi le petit nombre de faits de la division simultanée de la paroi abdominale et de l'utérus rapportés par les auteurs, plusieurs offrent des circonstances si extraordinaires qu'elles font douter de leur authenticité.

Les ruptures déterminées par la compression du ventre sont également rares. Deux fois la rupture de l'utérus* a été produite par la pression de l'abdomen entre un mur et uae voiture , une fois par le passage d'une roue de voiture sur le ventre, une fois par la chute d'un arbre , une fois par une chute d'u.: lieu élevé. Une femme enceinte reçut un coup de pied de cheval dans la région de la matrice ; cette partie s'ulcéra et donna plus tard passage aux os de l'enfant.

Les ruptures spontanées et celles où l'action des causes extérieures n'a qu'une influence très secondaire sont moins rares. Ces ruptures, dont il n'est pas facile de donner une explication satisfaisante , ont été observées dans le deuxième , troisième , quatrième et cinquième mois de la grossesse presque aussi souvent que dans les mois suivants. La plupart des femmes qui en ont été affectées n'étaient pas à leur première grossesse.

Dans l'appréciation de ces faits, il faut avoir soin de ne pas confondre les ruptures de l'utérus avec celles des kystes des grossesses extra-utérines et de laisser de côté ceux où cette distinction ne peut être faite d'une manière certaine. Les ruptures de l'utérus survenues spontanément pendant la grossesse peuvent avoir leur siège sur tous les points de l'organe , moins le col ; c'est surtout au fond et sur les parties postérieures et latérales qu'elles ont été observées. L'œuf entier ou après s'être divisé passe dans la cavité abdominale; il reste quelquefois dans l'utérus, mais il est plus commun de n'y trouver que le placenta, qui conserve d'abord assez souvent plus ou moins complètement ses adhérences; dans un cas le fœtus a passé dans la cavité abdominale, et le placenta a été expulsé par la voie naturelle.

Il est difficile de se faire une idée exacte des lésions organiques qui préparent ainsi l'utérus à se rompre pendant le cours de la grossesse ; en le supposant à l'état normal et développé régulièrement , il est impossible d'admettre que sa distension par l'accrois sèment de l'œuf puisse produire un pareil résultat. On aurait moins de raison encore à l'attribuer à la réaction de ses parois

contre l'œuf, réaction qui est très modérée, jusqu'au moment ou le travail de l'enfantement se déclare. On est nécessairement conduit à admettre quelques dispositions anormales dans le point de l'utérus qui se déchire spontanément ou à l'occasion de causes extérieures tout-à-fait insuffisantes dans les conditions ordinaires.

Mais en quo iconsisjent ces altérations9 Dans deux cas de rupture spontanée, les femmes avaient un utérus double; celui qui renfermait le produit de la conception, après quelques douleurs se rompit au quatrième mois, et l'on trouva l'œuf entier dans l'abdomen avec une grande quantité de sang. Il n'est pas douteux qu'un utérus double puisse être relativement trop petit pour fournir au développement complet de l'œuf, qui peut alors déterminer la rupture de la poche qui le renferme, comme dans les grossesses extra-utérines.

Dans le cas observé par M. Duparcque, la femme était au quatrième mois d'une cinquième grossesse: sa santé était profondément altérée par une métrorrhagie habituelle qui ne se suspendait que pendant la grossesse; le point de l'utérus qui était le siège de la rupture présentait un état variqueux avec amincissement et ramolissement. Dans l'observation de M. Collineau et dans quelques autres, on a noté l'amincissement des parties de l'utérus voisines de la rupture.

Mais il est difficile de dire de quelle nature est cet amincissement et comment il a été produit. On peut supposer avec assez de vraisemblance que dans quelques cas l'œuf, déposé sur un point de la surface interne de l'utérus , y est accidentellement retenu, et détermine par son accroissement un développement partiel de l'organe: de là la possibilité d'une rupture comme dans la grossesse interstitielle. On a aussi supposé que les points déchirés avaient préalablement été le siège d'un ramollissement atrophique, apoplectiforme , inflammatoire, gangreneux. Mais dans la plupart des cas on ne trouve ni dans les symptômes , ni dans les caractères anatomiques, les preuves de l'existence de ces altérations: il est vrai qu'on s'est souvent borné à mentionner la déchirure, et qu'on ne paraît pas avoir toujours apporté une attention suffisante à l'état de l'utérus.

Puisque le développement seul de l'œuf peut entraîner la rupture de l'utérus lorsqu'il est le siège d'une disposition anormale , d'altérations organiques, de dégénérescences de tissu, à plus, forte raison s'il se présente en même temps des causes occasionnelles plus ou moins actives, mais tout-à-fait incapables de la produire dans l'état normal. C'est ainsi que dans plusieurs cas. elle a

suivi de près un accès de colère , une vive frayeur, un exercice forcé, des efforts de vomissement, des violences extérieures, mais plus propres à déterminer l'avortement que la rupture de l'utérus.

Les phénomènes primitifs et consécutifs des ruptures de l'utérus pendant la grossesse, avec passage du fœtus dans le péritoine, ont une telle analogie avec ceux des grossesses extra-utérines terminées parla rupture des kystes que je crois devoir y renvoyer t. i, p. 374, pour éviter de répéter ce que j'ai dit à leur occasion. Il n'est pas même toujours possible, pendant la vie , de distinguer ces deux accidents l'un de l'autre.

Toutefois il ne peut pas y avoir d'incertitude dans les cas où le siège de la grossesse a été constaté avant la rupture, dans ceux où l'accident arrive à une époque avancée de la grossesse , parce qu'alors l'utérus , après le passage du fœtus dans la cavité abdominale, conserve un volume beaucoup plus considérable que celui qu'il acquiert dans les grossesses extra-utérines et peut être touché à l'hypogastre , tandis que le fœtus forme une tumeur dans un autre point de l'abdomen.

Dans les ruptures de l'utérus, lorsque la mort n'arrive pas très promptement, il s'échappe le plus souvent parles parties génitales une quantité de sang variable , quelquefois même avant que le fœtus ait passé dans la cavité abdominale, tandis qu'on ne voit rien de semblable après la rupture des kystes extra-utérins . à moins qu'on n'admette qu'un kyste interstitiel pukse se rompre du côté de la cavité utérine.

Le passage du fœtus dans la cavité abdominale a lieu tantôt immédiatement après la rupture, tantôt seulement après quelques heures: quelquefois même après un temps assez long, la rupture s'opérant et se complétant lentement. Si la nature de l'accident pouvait être reconnue avant que le fœtus eût passé dans la cavité péritonéale , il y aurait une indication spéciale à remplir, différente de celles qui sont propres aux grossesses extra-utérines: ce serait de pratiquer l'opération césarienne vaginale, etd'extraire le fœtus et le délivre par la voie naturelle. On préviendrait ainsi, par une opération hardie, et qui n'offre pas par elle-même de. très grands dangers, les accidents primitifs et consécutifs causés par la présence du fœtus dans la cavité du péritoine ; mais l'incertitude du diagnostic permettra rarement qu'on se décide à temps à prendre ce parti.

B. Ruptures de l'utérus et de la partie supérieure du vagin pendant le travail. — ■ Les ruptures de l'utérus pendant le travail, y

28 i TRAITE DOBSTÉTRWE.

compris cellos de la portion intra-pelvienne du vagin , ne sont nullement rares, et l'on reste très vraisemblablement au-dessous de la réalité en disant qu'elles n'arrivent guère qu'une fois sur neuf cents accouchements. Elles sont déterminées tantôt par le travail lui-même, tantôt par la main ou les instruments de l'accoucheur.

Siège. — a. Sur le corps de V utérus. — Elles sons moins communes et moins souvent le résultat de l'intervention de l'art que celles du col et de la partie supérieure du vagin.

Nous avons déjà dit que les parties latérales et le fond étaient plus souvent déchirés que les faces antérieures et postérieures. Le point où aboutit les trompes, quoique moins épais, paraît peu disposé à céder. Il semble en être.de même de la portion doublée par le placenta ; cependant Delamotte cite un cas où cet organe et la paroi utérine correspondante étaient divisés en même temps. Ces déchirures peuvent affecter toutes les directions , être transversales , obliques, longitudinales; cette dernière direction est celle qu'on observe ordinairement sur les côtés. Leur étendue est également très variable: quelques unes restent étroites et sont peu disposées à s'étendre, quoiqu'il s'écoule un temps assez long entre le moment de l'accident et la terminaison de l'accouchement, et le fœtus reste dans la cavité utérine; les autres sont d'abord étendues ou s'agrandissent par degrés jusqu'à ce qu'elles puissent lui livrer passage. Les plus grandes restent ordinairement bornées au fond ou au corps de l'organe lorsqu'elles sont transversales ou obliques; mais celles du corps qui sont longitudinales s'étendent assez souvent jusque sur le col ; il n'est pas rare de voir les ruptures qui ont lieu sur les côtes, commencer un peu audessous de la trompe et s'avancer jusque sur la partie latérale du vagin. Ces ruptures latérales intéressent un plus grand nombre de vaisseaux volumineux, et exposent par cela même davantage les jours de la femme. Elles présentent encore une autre particularité exposée ci-dessous avec quelques détails , c'est de respecter assez souvent le péritoine. Sans doute la face interne de l'utérus peut être le siège de déchirures incomplètes plus ou moins profondes; mais si on en excepte ses bords et la portion sus-vaginale du col , il est très rare que la rupture s'étende jusqu'au péritoine sans se compléter.

Tant que le fœtus reste dans la cavité utérine , la rupture se montre dans toute son étendue et avec sa forme réelle; mais après son extraction ou son passage dans la cavité abdominale , la rétraction de l'utérus sur lui-même la réduit et la modifie plus ou moins. Lorsque la déchirure existe sur le fond ou sur la partie

supérieure du corps, et que la rétraction s'est régulièrement opérée, on est surpris qu'une ouverture aussi étroite ait pu livrer passage au fœtus; mais assez souvent la rétraction reste incomplète, l'utérus est volumineux et flasque, et la déchirure conserve en partie sa forme et son étendue, et peut facilement livrer passage à une portion de l'intestin.

Les bords de la déchirure sont quelquefois assez nets ; mais le plus souvent ils sont irréguliers, inégaux, sinueux et plus ou moins profondément ecchymoses. Quoiqu'il soit difficile d'admettre que des parties aussi résistantes et aussi épaisses que le fond et le corps de l'utérus puissent se déchirer sans lésions antérieures, il n'est pas moins vrai que dans la plupar*, des cas la lésion paraît avoir porté sur un tissu primitivement sain. Parmi les dispositions anormales mentionnées, ramincissemement partiel des bords de la rupture est l'une des plus fréquentes.

b. Sur la position sus-vaginale du col. — La distension que le segment inférieur de l'utérus éprouve vers la (in de la grossesse et pendant le travail , la compression de quelques unes de ses parties entre la tête et quelques points du bassin, surtout s'il est vicié , l'action de la main ou des instruments pour terminer artificiellement l'accouchement, expliquent la fréquence des ruptures qui portent sur le tiers inférieur de l'organe. Celles qui se produisent en arrière ou en avant sont assez souvent transversales, ou irrégulièrement circulaires, telles qu'elles résulteraient d'un débridement multiple.

Elles sont tantôt bornées au segment inférieur, tantôt étendues sur le corps ou sur la partie supérieure du vagin , surtout lorsqu'elles affectent une direction oblique ou longitudinale ; celles qui ont lieu sur les côtés sont le plus souvent longitudinales. Elles ont leurs bords plus amincis et restent plus largement ouvertes que celles du corps et du fond , parce que cette portion de l'organe se rétracte moins bien après la sortie du fœtus ; elles exposent davantage aux hernies de l'intestin, et quoique les vaisseaux divisés soient moins volumineux, l'écoulement sanguin peut être très abondant et très persistant.

Nous avons dit plus haut que la rupture pouvait être incomplète et s'étendre jusqu'au péritoine sans pénétrer dans la cavité abdominale; c'est surtout sur les côtés du col et du corps, en avant et en arrière sur la portion du segment inférieur de l'utérus, où le péritoine adhère d'une manière moins intime que sur le fond et sur les deux tiers supérieurs du corps, qu'on observe ces ruptures incomplètes.

Elles ne sont même pas rares, puisqu'il s'en est rencontré

286 TRAITÉ 1) OBSTETRIQUE.

neuf sur trente-quatre cas notés par M. Collins; les femmes chez lesquelles le péritoine était resté intact ne succombèrent pa> moins rapidement que les autres.

Le péritoine qui revêt les côtés de l'utérus peut être décollé et les ligaments écartés dans une grande étendue sans se rompre. ( iette cavité accidentelle reçoit une plus ou moins grande quantité de sang, quelquefois des parties du fœtus. Dans un cas rapporté par Radfort où le péritoine n'était pas divisé , quoique la déchirure allât du col vers le fond , l'épanchement sanguin était peu abondant ; mais le fœtus, à l'exception de la tète, qui était hydrocéphale, avait passé dans la poche : l'utérus formait une tumeur distincte à gauche, et le fœtus une autre à droite. Il n'est pas rare de trouver sur la poche formée par les ligaments larges, des éraillures ou des ouvertures étroites qui la font communiquer avec la cavité du péritoine. Cette disposition existait dans l'un des cas que j'ai observés. ,

En arrière, l'étendue dans laquelle le décollement peut être opéré sans que le péritoine se déchire, n'est pas très considérable : aussi les ruptures incomplètes sont-elles rares sur ce point. On ne peut guère supposer que le décollement puisse s'étendre sous les replis postérieurs du péritoine jusque sur le rectum ; cependant M. Burns cite un cas où , en l'absence de l'accoucheur, l'enfant fut expulsé par l'anus ; l'orifice utérin était resté dur et fermé.

Il n'en est pas tout-à-fait de même en avant , où la surface sur laquelle le péritoine est uni d'une manière assez lâche au tissu de l'utérus est plus étendue; d'ailleurs la déchirure peut se trouver au-dessous du repli vésico-utérin , soit qu'elle intéresse le col exclusivement, le col et la paroi antérieure et supérieure du vagin en même temps, ou cette dernière partie seulement : mais il ne peut pas s'y former des poches aussi étendues que sur les côtés.

La déchirure peut comprendre un point de la paroi postérieure de la vessie et déterminer une fistule vèsico-utérine , mais ce cas est extrèment rare.

c. Sur la portion vaginale du col. — Nous devons entrer dans quelques détails sur la variété de rupture qui ne porte que sur la portion du col qui est limitée par les attaches du vagin, portion qui offre une surface assez étendue tant que l'orifice utérin est fermé ou peu dilaté. Ces ruptures diffèrent essentiellement, par leurs phénomènes consécutifs et leur gravité, de celles qui pénètrent dans la cavité du péritoine, et trouveraient peut être plus naturellement leur place à la suite des divers états du col qui rendent sa dilatation plus ou moins difficile , et qui en constituent en quelque sorte l'étiologie, p. 33 et 1 .S 1 .

Je ne veux point parler de la légère déchirure qui a habituellement lieu à l'orifice de la matrice au moment où la tète le franchit; elle est sans danger et semble inhérente à l'accouchement le plus naturel.

La portion vaginale du col peut se rompre avant que l'orifice soit assez ouvert pour laisser passer la partie qui se présente, et même lorsqu'il est encore complètement fermé. La tète poussée avec énergie sur un point du col plus ou moins éloigné de l'orifice de la matrice, détermine la solution de continuité; ce qui peut dépendre d'une mauvaise direction dans l'action des forces expultrices, de l'inclinaison anormale de l'utérus ou du fœtus, de la déviation du col, de l'oblitération ou d'états morbides divers de l'orifice de la matrice. On l'a vue survenir dans des cas où aucune de ces dispositions et aucun état morbide du col n'ont été notés. Ces ruptures se présentent sous deux formes différentes. Dans l'une , la lésion commence à l'orifice de la matrice et s'étend jusqu'à l'union du vagin avec le col; la solution de continuité est plus ou moins étendue suivant que le col est plus ou moins ouvert au moment de l'accident, et laisse passer la tète comme si la dilatation de l'orifice de la matrice s'était faite régulièrement d'une manière brusque. Ces ruptures ont été observées sur les côtés , en arrière et en avant , mais plus souvent dans ce dernier sens.

Dans l'autre , la portion vaginale du col cède dans un point compris entre l'orifice et l'insertion du vagin , et il se fait une communication artificielle entre l'utérus et le vagin, qui livre passage au fœtus comme si le col s'était dilaté brusquement. Il arrive quelquefois, avant que la rupture s'effectue, que la tète du fœtus pousse devant elle le col jusqu'à la vulve. C'est la partie située au-devant de l'orifice utérin qui en est le plus souvent le siège. Lorsqu'elle porte immédiatement en dedans de l'union du col avec le vagin, elle est quelquefois le résultat de l'introduction du forceps dont l'extrémité a été poussée contre le fond de la rainure circulaire formée par la rencontre du col avec vagin; If. Velpeau assure en avoir rencontré trois exemples. 11 en résulte une boutonnière ou de larges brides qui se rétractent considérablement après la délivrance.

Les ruptures de la portion vaginale du col ne sont pas très rares, puisque Roberton a pu en réunir trente-six cas. Les indications pour les prévenir se confondent avec celles des divers états dont elles sont ordinairement la conséquence; il faudrait pratiquer des incisions multiples sur les bords de l'orifice utérin dans le cas où il paraîtrait impossible de les prévenir. Lorsqu'elles ont lieu , l'écoulement sanguin devient rarement dangereux : on pourrait

d'ailleurs s'en rendre maître , comme dans le trombus ou la rupture de veines variqueuses du vagin, par une compression portée sur la solution de continuité.

Mais elles rentrent dans les conditions des ruptures utérines telles que nous les avons considérées pour le corps et le col, lorsqu'elles s'étendent au-delà des attaches vaginales, ou lorsqu'elles se produisentaprèsque l'orifice de la matrice estdilaté; elles pénètrent d'autant plus facilement dans la cavité du péritoine qu'elles portent sur des points plus minces; cependant elles peuvent s'arrêter, comme celles qui sont situées plus haut, derrière le péritoine. Madame Lachapelle assure avoir vu plusieurs fois, surtout sur les côtés, des fissures de l'orifice propagées jusqu'au col et même jusqu'au corps, où toute la couche musculaire était divisée et la membrane séreuse seule restée intacte.

d. Sur la partie supérieure du vagin. — Comme le segment inférieur de l'utérus, et par les mêmes raisons, la portion intra-pelvienne du vagin est assez souvent déchirée. Nous avons déjà dit qu'il n'était pas rare devoir les ruptures du col et même quelquefois celles du corps, intéresser le vagin en même temps.

La rupture porte le plus souvent sur les côtés, en arrière, et sur le point d'union du col avec le vagin : sur ce dernier point , elle représente ordinairement une fente transversale plus ou moins étendue , qui dans quelques cas a été portée jusqu'à embrasser la presque totalité de la circonférence du vagin ; sur les points moins élevés, la rupture peut être transversale, longitudinale, ou représenter une perforation irrégulière.*

Après la sortie du fœtus, la rétraction est encore moins prononcée que sur le col , de sorte qu'elles gardent en partie leur étendue et se laissent facilement traverser par des anses intestinales.

Lorsque la rupture existe en avant, etqu'elle n'est pas trèsetendue , elle peut rester dans les limites des rapports du vagin avec Ja vessie, et ne pas pénétrer dans la cavité du péritoine. La déchirure peut comprendre la vessie elle-même ; dans un petit nombre de cas, l'introduction de la main , du forceps, a été suivie de la rupture du vagin et de la vessie qui peut se produire sans violence extérieure . c'est ainsi que se forment quelquefois les fistules vésico-vaginales. Les dispositions du vagin par rapport au rectum ne permettent pas que la rupture intéresse ces deux parties à la fois, à moins qu'elle n'ait sonsiége sur la portion périnéale du vagin.

Causes. — Les causes prédisposantes jouent souvent un rôle important dans la production des ruptures de l'utérus. Les femmes

qui accouchent pour la première fois y sont moins exposées que les autres : sur 75 cas cités par M. Churchill, 9 sont relatifs à des primipares , I i à des femmes qui étaient à leur seconde grossesse, 13 à leur troisième , 37 à leur quatrième ou suivantes. L'amincissement des parois utérines qui résulte de la présence de deux enfants, d'une grande quantité de liquide amniotique y prédispose également.

Nous avons déjà signalé les amincissements partiels, les ramollissements inflammatoires , les lésions organiques, les ulcérations, les dégénérescences, cancers, tumeurs fibreuses, etc., qui rendent quelquefois la rupture tellement imminente, qu'elle se produit spontanément sous la seule influence du développement de l'œuf, ou à l'occasion de causes accidentelles peu actives.

Les points de l'utérus qui portent d'anciennes cicatrices sont généralement moins résistants : M. Kayser a rassemblé six cas de gastrotomie à la suite de ruptures de l'utérus, chez des femmes qui avaient subi avec bonheur l'opération césarienne ; trois ont encore échappé à la mort. Il est rare de voir l'utérus ou le vagin se déchirer pendant un accouchement simple et facile. L'influence de l'accouchement laborieux se ferait déjà sentir dans la prédominance de volume des fœtus mâles, s'il est vrai, comme le dit M. Burns , et comme semble le confirmer les faits rapportés par M. Keeves et M. Collins, que dans les trois quarts des ruptures observées, l'enfant était du sexe masculin. Nous n'avons pas à revenir ici sur les diverses espèces de dystocie : la part qu'elles peuvent avoir à des degrés différents, comme causes prédisposantes des ruptures de l'utérus et de la portion intra-pelvienne du vagin, ressort suffisamment de leur étude.

Nous ferons seulement observer d'une manière générale que la distension et l'amincissement du segment inférieur de l'utérus , sur lequel sont dirigés les efforts d'expulsion , exposent d'une manière toute particulière cette partie de l'organe à se déchirer: et le danger est d'autant plus grand que les obstacles situés sur le trajet vulvo-utérin sont plus nombreux ou plus prononcés. Mais ce n'est pas tout : la pression de quelques points de l'utérus ou du vagin, entre la tète plus ou moins basse et les parties saillantes du bassin , affaiblit la vitalité de la partie comprimée , la dispose à s'enflammer, à se ramollir et même à tomber en gangrène, et par conséquent à se déchirer facilement. Cela arrive non seulement lorsque le bassin est étroit , déformé , que l'angle sacro-vertébral ou les pubis sont saillants , mais encore lorsqu'il est bien conformé et que la tète reste longtemps dans l'excavation ou arrêtée au détroit supérieur dans une situation irrégulière.

290 TRAITÉ DOBSTÉTR1QUE.

J "ai trouva , chei une femme morte de métro-péritonite presque immédiatement après l'accouchement , la portion du serment inférieur de l'utérus qui avait correspondu à l'angle sacro-vertébral aussi mince que les parois de l'intestin , mais elle conservait encore sa consistance. L'angle sacro-vertébral et les pubis ne sont pas les seuls points entre lesquels cette compression puisse s'exercer; d'autres points peuvent être rendus saillants par la déformation du bassin ou la présence de tumeurs solides.

Pendant le travail, l'action contractile de l'utérus seule ou secondée par les muscles abdominaux est la cause déterminante des ruptures utérines ou vaginales qui ne sont pas le résultat de l'intervention de l'art. Malgré le rôle de modérateur que remplit la douleur qui accompagne les contractions , celles-ci n'en prennent pas moins quelquefois une activité et une violence extraordinaires , tantôt sans cause appréciable , tantôt pour réagir contre quelque obstacle , tantôt parce que l'utérus a reçu de quelques moyens excitants, notamment du seigle ergoté, uneactivité insolite. Toutefois, quoique ce médicament soit fréquemment administré dans des conditions où il est contre-indiqué , le nombre des cas où il paraît avoir concouru à produire la rupture est peu considérable. L'action violente des muscles abdominaux au moment ou l'utérus se contracte peut en déterminer la rupture , qu'on a vue plusieurs fois survenir pendant que la femme se livrait à des efforts violents d'expulsion , se renversait brusquement en arrière ou était agitée de mouvements convulsifs.

Ces puissances actives peuvent-elles déterminer la rupture des parties sans qu'il existe de prédispositions anciennes ou récentes qui en aient préalablement diminué la résistance? Il est à peu près certain qu'il n'y a pas de rupture à craindre sans une prédisposition très manifeste , lorsque l'utérus est dans les conditions ordinaires , que le travail marche régulièrement , que le fœtus se présente bien et qu'il n'existe sur le trajet du conduit vulvo-utérin d'autres obstacles que la résistance naturelle des parties.

Mais en est-il toujours de même lorsque Faction contractile de l'utérus est surexcitée comme nous l'avons dit plus haut, et que la dilatation du col ou l'expulsion du fœtus rencontre quelque obstacle? On peut répondre négativement relativement aux parties qui sont destinées à être distendues mécaniquement. Les ruptures du col , non seulement de sa portion vaginale , mais de tous les autres points , celles du vagin , ne reconnaissent souvent pas d'autres causes que l'action violente et brusque ou mal dirigée de l'utérus. Mais le corps de l'utérus , comme quelques muscles de la vie de relation , peut-il se rompre sous l'influence seule de ses

propres contractions devenues brusques et violentes? Malgré des dénégations, je crois qu'il n'est pas possible de rester dans le doute. On doit Tapporter à l'action de l'utérus seul ou aidé des autres puissances auxiliaires , les ruptures survenues sans aucune violence étrangère, qui portent sur le fond ou sur le corps, et dont les bords ne présentent ni amincissement ni ramollissement, ni d'autres altérations : ces cas sont assez nombreux. L'utérus en se contractant brusquement peut éclater sur le point de ses parois qui offre le moins d'épaisseur et de résistance ; mais le plus souvent les points de l'utérus les moins résistants , ceux qui sont naturellement moins épais ou distendus par une partie saillante du fœtus ou inertes, se laissent d'abord distendre et amincir, et ne se déchirent que lorsque l'équilibre entre les diverses parties de l'organe est complètement rompu.

Quelque pénible qu'il soit de l'avouer, il ne faut pas moinsproclamer hautement, pour rendre hommage à la vérité et pour rappeler combien l'intervention de l'art doit être ménagée et prudente , qu'un grand nombre de ruptures, surtout parmi celles qui ont leur siège sur les parties latérales de l'utérus, sur le col, sur le vagin ou sur ces deux parties en même temps , sont le résultat des moyens employés pour délivrer la femme.

L'introduction de la main dans la matrice , la version , l'application du forceps , du céphalotribe , des crochets , le décollement mécanique du placenta anormalement adhérent, etc., sont autant d'actes à la suite desquels on pourrait établir une longue liste de cas malheureux , dont quelques uns semblent accuser une espèce d'aberration de l'esprit, tant l'ignorance le dispute à l'imprévoyance !

Mais dans l'appréciation des faits il faut savoir se défendre de cette prévention injuste et malveillante, qui semble toujours disposée à rapporter aux manœuvres obstétricales des ruptures auxquelles elles sont souvent étrangères et qui les ont précédées. D'ailleurs on ne doit jamais perdre de vue que , dans les cas où la terminaison de l'accouchement offre de grandes difficultés, la rupture peut être tellement imminente qu'elle est presque inévitable et qu'on court les plus grands dangers de la déterminer en agissant avec toute la prudence et tous les ménagements convenables. Les gens de l'art qui se respectent doivent savoir apprécier avec justice et modération la position difficile et délicate où chacun peut se trouver placé".

Symptômes. — Il est extrêmement rare que la rupture de l'utérus se produise avant la perforation des membranes et l'évacuation du liquide amniotique. Dans le petit nombre de cas où elle a

eu lieu, on doit supposer que l'organe se trouvait , au moment ou le travail a commencé, dans les conditions morbides qui la rendent plus ou moins imminente. Si elle survient d'une manière brusque , elle n'est annoncée par aucun prodrome ; mais il n'en est pas ordinairement ainsi. Lorsqu'elle est préparée à l'avance par une compression ou une distension locale, elle est souvent précédée d'une douleur aiguë et continue, fixée sur le point de l'utérus qui va se déchirer.

M. Hoberton l'a signalée comme propre aux ruptures suites de l'étroitesse du bassin, et l'attribue à la compression de l'utérus entre la tète et un point osseux saillant. Elle est notée dans plusieurs observations où la compression a été étrangère à la rupture: mais les douleurs locales dont l'utérus peut être le siège sans qu'il soit menacé de se déchirer, lui font perdre de son importance comme prodrome. Nous avons indiqué, en parlant des causes, les diverses conditions appréciables qui doivent faire craindre une rupture de l'utérus ou du vagin.

Au moment ou elle a lieu, une douleur très vive .déchirante, que la femme exprime par un cri perçant, se déclare subitement sur un point des parois de l'utérus , ordinairement à la suite d'une contraction énergique ou d'un effort violent. La malade éprouve en même temps la sensation d'une déchirure et quelquefois d'un bruit de craquement qui, au dire de quelques uns, peut être entendu des assistants. Lorsque la tète franchit l'orifice de la matrice, la femme pousse souvent un cri aigu . et éprouve la sensation d'une déchirure qui a effectivement lieu, mais qui reste limitée au bord de l'orifice de la matrice. Mais dans le premier cas, outre que la douleur est ordinairement beaucoup plus vive, il survient promptement un trouble profond dans l'économie, un sentiment de défaillance , un tremblement des membres : les traits s'altèrent, la face pâlit, le pouls s'affaiblit. Les symptômes d'une perte interne sont évidents; en même temps, il s'écoule ordinairement par le vagin une quantité variable de sang . mais en général peu considérable, et nullement en rapport avec la quantité extra vasée.

La douleur diminue et se transforme en une sensation d'engourdissement . les contractions se suspendent pour ne plus reparaître ; cependant l'utérus conserve encore , mais plus faiblement, sa contractilité générale en vertu de laquelle il tend à revenir sur lui-même et à se débarrasser de son contenu. Mais l'ensemble de ces symptômes ne se rencontre d'une manière bien prononcée que lorsque la rupture est brusque et étendue : et le plus souvent alors, le fœtus passe immédiatement tout entier dans la cavité du péritoine

RUPTURES DE L' UTÉRUS ET DU VAGIN PENDANT LE TRAVAIL. i93

Tantôt le passage se fait plus lentement, en agrandissant et en dilatant l'ouverture; il n'a lieu quelquefois que plus de vingtquatre heures après l'accident. En palpant le ventre , on peut sentir le fœtus distinctement à travers la paroi abdominale, séparé du corps de l'utérus, qui est vide et en partie revenu sur luimême. Si le fœtus passe vivant dans la cavité abdominale , il peut continuer à vivre tant que les connexions du placenta avec l'utérus persistent ; il témoigne de sa souffrance par des mouvements insolites qui sont plus vivement ressentis, plus superficiels que lorsqu'ils ont lieu dans la cavité utérine.

Le fœtus trouve beaucoup plus de facilité à être expulsé par l'ouverture accidentelle que par la voie naturelle : aussi son expulsion spontanée au dehors est-elle très rare. Cette expulsion est moins rare pour le placenta , qui passe aussi le plus souvent dans la cavité abdominale: on le trouve quelquefois en place et adhérent après la mort. Une partie du fœtus peut rester dans la cavité utérine, la tète ouïe tronc, etc. Lorsque le passage dans la cavité abdominale est incomplet, on peut sentir des inégalités formées à l'extérieur de la matrice. En touchant par le vagin , on trouve que la partie qui se présentait a cessé de presser sur le col, qu'elle est plus ou moins remontée. Ces signes sont dans la plupart des cas caractéristiques, alors même que la partie du fœtus engagée dans la déchirure n'est pas très considérable. Lorsqu'elle existe sur le vagin et même sur le col , le doigt peut l'atteindre et toucher directement une anse d'intestin.

L'utérus conserve une tendance remarquable à se débarrasser de son contenu par son ouverture accidentelle , non seulement lorsqu'elle existe sur le corps, mais encore sur le col et même sur le vagin.

Le fœtus peut n'éprouver aucun déplacement consécutif, et cela arrive lorsque la rupture reste étroite, incomplète, lorsqu'elle existe sur le col ou le vagin et que la tête est profondément engagée dans l'excavation ; ce n'est pas la résistance des parties déchirées qui s'oppose le plus au déplacement, mais le bassin , dans lequel une partie du fœtus est engagée et retenue; tandis que sur le fond ou le corps de l'utérus, c'est la résistance des parties qui s'oppose au passage du fœtus dans la cavité abdominale.

Lorsque le fœtus n'a pas éprouvé de déplacement , on n'a quelquefois, pour établir le diagnostic, que des phénomènes généraux et locaux qui peuvent laisser de l'incertitude sur la nature et le siège delà lésion. Les ruptures d'un vaisseau ou d'une autre partie dans le voisinage de l'utérus peuvent donner lieu aux mêmes symptômes. Mais celles de l'utérus sont ordinairement suivies d'un

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écoulement de sang par la vulve qui dissipe l'incertitude. Toutefois il ne faut pas oublier qu'il peut dépendre du décollement du placenta, manquer dans le cas de rupture de l'utérus: si la lésion a son siège sur le vagin , à la partie inférieure du col , elle sera reconnue par le toucher.

Il arrive quelquefois que les phénomènes généraux et locaux des ruptures utérines ne sont point en rapport avec la gravité de l'accident. La femme s'affaiblit graduellement et n'accuse que des douleurs et une sensibilité modérées de ventre; après la mort, on est surpris de trouver une rupture de l'utérus. Delamotte et Burton font justement remarquer que plusieurs cas de mort avant la délivrance, attribués à l'épuisement des forces, appartiennent à des ruptures de l'utérus qui se sont produites lentement, en quelque sorte sous une forme latente.

Terminaison et complications. — La mort est la terminaison ordinaire des ruptures de l'utérus et même de celles de la partie supérieure du vagin ; elle arrive le plus souvent dans les vingtquaîre ou quarante-huit heures. Il n'est pas rare de la voir survenir peu d'heures après l'accident. On trouve le sang fourni par la déchirure épanché dans la cavité du péritoine , entre les replis du ligament large et dans l'utérus: mais il s'en faut de beaucoup que l'hémorrhagie soit assez abondante pour être constamment mortelle. Les ruptures du col, du vagin, qui n'intéressent pas quelques uns des gros vaisseaux situés sur leurs parties latérales , ne fournissent souvent qu'un épanchement médiocrement abondant. Dans celles du fond et du corps , la rétraction de l'utérus peut prévenir un épanchement mortel; mais elle a peu d'action sur les vaisseaux superficiels des parties latérales.

Si l'hémorrhagie était la seule cause de la mort , ces ruptures ne seraient pas à moitié près aussi fréquemment mortelles.

Dans quelques uns des cas où la mort survient dans les six ou douze premières heures , elle semble dépendre du trouble général ou de l'épuisement des forces qui a suivi l'accident et de la cause qui l'a préparé; car on ne trouve qu'une petite quantité de sang épanché et des traces d'inflammation légères et peu étendues.

Lorsque la malade a échappé aux dangers du trouble général et de l'hémorrhagie, elle est encore exposée à l'inflammation aiguë du péritoine, qui est la cause ordinaire de la mort quand elle ne survient qu'après un ou plusieurs jours. Mais l'inflammation peut être partielle et modérée et ne point entraîner la mort ou ne l'entraîner qu'après un temps assez long.

Dans quelques cas, la malade ne succombe qu'à la suite d'accidents prolongés , et l'on voit déjà se manifester une tendance à

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la guérison. De larges abcès se forment dans le tissu cellulaire sous-péritonéal du bassin ou des fosses iliaques et ne déterminent la mort que vingt, trente, quarante jours après l'accident. Ces abcès ne se montrent pas seulement dans les cas de ruptures incomplètes ; la matière purulente peut être formée et retenue dans le péritoine, mais circonscrite par des adhérences formées autour de sang épanché et même quelquefois autour du produit de la conception.

L'issue d'une anse d'intestin à travers la déchirure est une complication qui peut avoir des suites graves. Elle n'a lieu le plus ordinairement qu'après l'extraction du fœtus ou son passage dans la cavité abdominale. Les ruptures du fond et du corps de l'utérus qui ne sont pas très étendues sont assez souvent exemptes de cette complication , surtout lorsque l'organe se rétracte d'abord convenablement; tandis que celles du col et du vagin la présentent le plus souvent ; elle a même lieu quelquefois pendant que le fœtus est en place. Le resserrement de la déchirure par le retour de l'utérus sur lui-même peut déterminer des symptômes d'étranglement.

Dans un cas rapporté par Percy, la femme, avant de succomber, eut des vomissements d'une odeur infecte comme dans une hernie étranglée , menacée de gangrène. On trouva deux circonvolutions d'intestin engagées dans la matrice par une rupture qui se trouvait en arrière, prèsde la trompe gauche ; l'ouverture, qui avait été très large , ne pouvait plus admettre que le doigt. Lorsqu'on voulut retirer l'intestin , la portion comprimée, qui paraissait gangrenée, se déchira en plusieurs endroits.

Les ruptures du col et du vagin restant d'abord largement ouvertes , paraissent peu susceptibles de déterminer l'étranglement; mais si la femme ne succombe pas aux accidents primitifs, la rétraction lente des parties et la cicatrisation peuvent amener un resserrement capable de gêner le cours des matières. M. Burns cite un cas observé par un médecin anglais où une déchirure du vagin donna issue à une portion d'intestin d'une aune de long, qui ne put être réduite et qui se gangrena. Les matières fécales passaient par le vagin ; mais au bout de quelque temps elles sortirent par l'anus , et la malade finit par se rétablir tout-à-fait. Chez la femme observée par M. Roux, l'écoulement par le vagin , de matières fécales demi-liquides, survint huit à dix jours après un accouchement laborieux qui avait nécessité l'application du forceps. L'orifice du conduit, qui communiquait avec l'intestin grêle , se trouvait à la place de la lèvre postérieure détruite.

it nft-

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La terminaison par la guérison , quoique l'exception, n'est cependant pas rare. Elle n'a pas lieu avec la même fréquence dans toutes les conditions. Le peu d'étendue de la rupture, son siège sur le vagin , sur le col , sur le corps, en dehors des parties latérales , sa limitation par le péritoine , la terminaison de l'accouchement avant que le fœtus ait passé dans la cavité abdominale, sont les conditions les plus favorables et dans lesquelles la guérison a été le plus souvent observée.

Le passage du fœtus dans la cavité abdominale laisse encore quelques chances de guérison. 1° Ces chances sont le moins défavorables possibles lorsque le fœtus peut être ramené à travers la déchirure par la voie naturelle.

2° Le parti de lui frayer une voie à travers la paroi abdominale augmente le danger, sans compromettre nécessairement la vie de la femme ; nous citons plus bas quelques uns des faits qui le prouvent.

3° La femme peut survivre à l'abandon du fœtus dans la cavité abdominale. Du sang épanché dans le péritoine n'est pas une cause très active d'inflammation; et la séreuse semble montrer encore quelque tolérance pour le produit de la conception. Malgré le volume du fœtus et la quantité variable de liquide amniotique qui le suit , ils semblent une cause moins violente et moins active Je péritonite sur-aiguë que l'épanchement de l'urine ou des matières contenues clans l'intestin. Cette terminaison heureuse, quoique fort rare, a cependant déjà été observée un certain nombre de fois. On peut en réunir une vingtaine d'observations , en ne prenant que les cas qui appartiennentaux ruptures de l'utérus et non aux grossesses extra-utérines. Les conditions semblent cependant plus défavorables dans le premier casque dans le second, parce que le fœtus ordinairement plus volumineux, est plus difficile à enkyster et à éliminer. La communication accidentelle qui existe pendant quelque temps entre le péritoine et les voies génitales, pouvant permettre l'introduction de l'air, accroît les dangers.

La marche ultérieure est la même que dans les grossesses extrautérines où les accidents qui suivent la rupture du kyste n'emportent pas la malade. Le produit de la conception enkysté dans un point du péritoine y subit plusieurs transformations; puis il est éliminé plus tard par parties , soit à travers un point des parois abdominales, soit parle rectum ou par le vagin, etc. Il s'est passé dans quelques cas un grand nombre d'années avant que l'élimination ait eu lieu : l'économie semble pouvoir s'habituer à la présence de ce corps étranger, après l'avoir transformé et réduit à des dimensions moins considérables. L'état plus ou moins valétu-

dinaire de la femme, l'époque où les phénomènes qui précèdent accompagnent et suivent l'élimination, les secours qu'elle réclame étant les mêmes que dans les grossesses extra-utérines, je renvoie à celles-ci, où tous ces points on été traités.

Indications. — On peut être conduit , si le travail est assez avancé, à terminer l'accouchement, dans le but de prévenir la rupture de l'utérus, lorsqu'on rencontre quelques unes des conditions qui y prédisposent , et qu'il se développe une douleur fixe ou quelque autre symptôme qui peut faire craindre qu'elle ne soit imminente. La possibilité d'un pareil accident doit rendre l'accoucheur très attentif à suivre les phénomènes du travail ; il ne doit jamais perdre de vue , un seul instant , lorsqu'il est dans la nécessité d'intervenir avec la main ou avec les instruments, qu'une manœuvre violente ou mal exécutée est souvent la cause des ruptures de l'utérus et de la partie supérieure du vagin.

Terminer l'accouchement est le meilleur moyen pour prévenir, combattre et rendre moins formidables les accidents primitifs et consécutifs.

1° Le fœtus est resté dans V utérus. — On doit se hâter de pratiquer son extraction par le moyen le mieux approprié au cas, en prenant toutes les précautions pour ne pas agrandir l'ouverture , confondre l'intestin et empêcher le fœtus de passer dans la cavité abdominale. La rupture coïncidant assez souvent avec un obstacle à l'expulsion du fœtus, les dangers et les difficultés s'accroissent en proportion de son étendue. Le forceps et la main sont quelquefois insuffisants, et l'on peut être conduit à pratiquer l'embryotomie, et même l'opération césarienne si l'enfant est vivant ou le bassin absolument trop étroit.

Aussitôt après l'extraction du fœtus par la voie naturelle, il faut surveiller avec soin la délivrance, ne pas abandonner le cordon , dans la crainte que le placenta ne soit chassé dans la cavité abdominale/s'assurer si une anse d'intestin fait hernie par la déchirure, pour la réduire; on cherchera par les moyens ordinaires à faire revenir le plus promptement et le plus complètement possible l'utérus sur lui-même ; après l'extraction du placenta, on s'assurera de nouveau qu'une portion d'intestin ne sort pas par la déchirure. Si la rétraction de l'utérus paraissait incomplète ou insuffisante pour arrêter l'écoulement sanguin , il serait avantageux d'établir une compression méthodique sur le bas-ventre, qui embrasserait exactement le fond et le corps de l'utérus; un peu pins tard , on aura à combattre les accidents inflammatoires.

Ce sont les ruptures de l'utérus ou du vagin, dans lesquelles le

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fœtus resté en place a pu être extrait par la \ oie naturelle, qui ont été le plus souvent suivies de la guérison ; elle a même eu lieu dans des cas où l'extraction a offert les plus grandes difficultés. Madame Lachapelle en cite deux où, après un travail extrêmement prolongé , des tentatives nombreuses et infructueuses de version, d'application du forceps, l'extraction ne peut avoir lieu qu'après la perforation du crâne , et lorsque les malades étaient déjà très affaiblies ; chez l'une , la déchirure existait sur l'utérus en arrière et adroite ; chez l'autre, le vagin était séparé en arrière du col dans une grande étendue. Après des symptômes graves d'affaiblissement et d'inflammation du péritoine , pendant les premiers jours , il survint une amélioration progressive , et la guérison était complète au bout d'un mois. Chez la femme observée par M. Duparcque, la déchirure, qui était le résultat d'une application de forceps, portait sur le col ; les accidents furent très graves , un vaste abcès formé dans une des fosses iliaques fut ouvert ; de ce moment le mieux se manifesta. Il existe plusieurs autres exemples de guérison, mais la plupart appartiennent à des ruptures du vagin.

Dans deux cas de ruptures incomplètes très étendues où le péritoine seul était resté intact, la mort n'est survenue qu'après un temps assez long, à la suite d'abcès formés sous le péritoine. Dans le premier, madame Lachapelle fit la version et amena un enfant vivant; la malade ne succomba que deux mois et demi après aux progrès d'une phthisie pulmonaire; mais il existait en même temps des abcès dans le tissu cellulaire sous-péritonéal du bassin, très propres à compromettre son existence. Dans le second , la femme mourut un mois après l'accouchement , et avait, comme la première , un large abcès de la fosse iliaque qui s'était ouvert dans l'utérus et sur l'un des côtés du vagin.

2° Le fœtus a passé en 'partie ou en totalité dans la cavité abdominale. — Il faut l'extraire par la voie naturelle lorsqu'on peut le faire sans violence, et lorsque le bassin n'est pas assez rétréci pour mettre un obstacle absolu à la sortie de la tète ; un bras , les pieds peuvent être engagés dans la crevasse , sans que la tête plus ou moins basse dans le bassin ait cessé de se trouver à la portée du forceps. Mais elle peut être remontée au-dessus du détroit supérieur, parce qu'une partie du tronc a suivi les pieds ; ou en être éloignée , parce que le fœtus se présente par le tronc. La main devra pénétrer dans la déchirure pour aller chercher les pieds et les ramener dans le vagin. On n'a pas rencontré dans cette circonstance les difficultés qu'on pourrait supposer à priori apportées par le resserrement de l'ouverture sur la partie qui l'occupe.

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Plusieurs fois la main , en suivant le tronc, est arrivée aux pieds , situés dans la cavité abdominale, et n'en a été avertie qu'en touchant les intestins. On serait encore moins exposé à rencontrer des difficultés, si les pieds seuls ou une partie du tronc étaient restés dans la cavité utérine.

Lersque le fœtus est entièrement dans la cavité abdominale, on peut rencontrer des difficultés qui s'opposent à ce qu'on puisse aller le chercher ou le ramener par la déchirure pour être extrait par la voie naturelle. En général, la main pénètre facilement dans la cavité abdominale et ramène de même le fœtus lorsque la déchirure a son siège sur le vagin ou sur le col; et la possibilité d'extraire le fœtus persiste ordinairement pendant plusieurs jours. Il n'en est pas exactement de même pour le fond et le corps, qui peuvent se rétracter au point de réduire singulièrement la déchirure. Toutefois, lorsqu'elle est aussi étendue, la rétraction est moins active, et l'utérus reste ordinairement d'abord volumineux et flasque ; et si on agit peu de temps après le passage du fœtus dans la cavité abdominale . on a presque la certitude de réussir. Si une portion d'intestin fait hernie à travers la déchirure , on la réduit avec beaucoup de ménagements, en faisant pénétrer la main qui doit aller à la recherche des pieds. Chaque fois qu'on a pu faire pénétrer la main à travers la déchirure , on n'a pas rencontré de grandes difficultés à extraire l'enfant. Il peut entraîner devant lui ou entre ses cuisses, comme l'a vu M. Moreau , une anse d'intestin qui pourrait être tiraillée et même déchirée si on n'avait pas la précaution de la réduire.

Lorsque le placenta n'est pas resté adhérent ou n'a pas été expulsé au dehors , mais a passé seul ou avec le fœtus dans la cavité du péritoine, il faut aller le chercher à son tour; puis on s'occupe , s'il y a lieu, à réprimer l'hémorrhagie ou à combattre les accidents inflammatoires.

On a assez souvent retiré le fœtus de la cavité abdominale par l'ouverture qui lui avait livré passage , quelquefois même dans des conditions peu favorables, et quelques unes des femmes ont survécu. Madame Lachapelle est allée chercher le fœtus dans la cavité abdominale, huit jours après l'accident, par une déchirure qui avait son siège à l'union du col avec le corps de l'utérus. Il était petit , mollasse, extensible, mais encore entier; des gaz s'échappèrenten même temps avec bruit et à plusieurs reprises. La fièvre se soutint à un degré modéré pendant quelques jours, mais la péritonite diminua assez rapidement. Un écoulement muqueux médiocre et quelques douleurs de rein persistèrent seuls pendant quelque temps. La femme , qui était entrée le 6 juillet à l'hospice

(dixième jour du travail) t en sortit le 15. Sa santé était déjà fort bonne; la rupture était fermée; mais l'utérus, remarquable par

sa dureté, s'élevait encore jusqu'au-dessus de l'ombilic Madame Lachapelle a vu pendant plus d'une année cette femme jouir de la meilleure santé.

Dans un cas de rupture de la partie antérieure du col , Douglas alla à la recherche du fœtus peu d'instants après son passage dans la cavité abdominale ; il put le saisir par les pieds et l'amener au dehors ; il alla ensuite chercher le placenta, qui était dans le basventre. Après la délivrance, la femme perdit un peu de sang: elle continua à souffrira la région pubienne: elle éprouva ensuite divers accidents, et ne fut complètement guérie qu'une année après.

Chez la femme observée par Mac-Intyre , l'orifice utérin était contracté, mais il cédait à la main. On retira sans peine l'enfant de la cavité abdominale ; mais pour entraîner la tète au dehors, on se servit du levier, qui resta appliqué deux heures, ce qui n'empêcha pas la guérison d'avoir lieu. Dans un cas à peu près semblable rapporté par Hamilton , la femme était convalescente dixneuf jours après l'accident. On a quelquefois incisé les bords de l'orifice utérin insuffisamment dilaté ou induré , pour permettre à la main de pénétrer jusqu'à la déchirure.

On trouve encore dans les auteurs plusieurs autres observations de guérison après l'extraction du fœtus et à travers la rupture de J'utérus et surtout du vagin.

Lorsque le resserrement de la déchirure ou du col qui ne peut être débridé avec avantage dans le cas où il est resté fermé ou incomplètement dilaté , ne permet pas à la main de pénétrer dans la cavité du péritoine, ou lorsque le bassin est rétréci au point de rendre l'extraction du fœtus incertaine, même en diminuant le volume de la tète , il ne reste d'autres ressources que de tenter la gastrotomie ou d'abandonner le tout à la nature.

La gastrotomie est sans doute un moyen extrême et très incertain. Néanmoins on ne doit pas hésiter à y avoir recours lorsque la délivrance est impossible par les moyens indiqués plus haut, et que le fœtus donne encore des signes de vie ; mais le temps pendant lequel il peut vivre dans cette situation est si court, qu'il faut peu compter sur la possibilité de le sauver. Je ne sais si on doit ajouter foi à l'observation rapportée par Frank, d'après laquelle un enfant aurait été extrait vivant par Cccconi, au moyen de la gastrotomie , douze heures après la rupture. C'est If» plus ordinairement dans l'intérêt seul de la mère qu'on y a recours. Elle offre des chances de guérison moins défavorables que de l'abandonner dans la cavité abdominale, surtout si on opère avant le développement