RUPTURE DU PÉRINÉE ET DE LA VULVE

des symptômes inflammatoires. Mais lorsqu'il s'est écoulé plusieurs jours depuis l'accident, que l'inflammation du péritoine se modère et se concentre autour du fœtus, il y aurait plus d'avantage à s'abstenir , les dangers de l'élimination étant moins grands que ceux de l'extraction immédiate (t. i, p. 384 ).

Il faut non seulement extraire le fœtus et ses annexes si elles l'ont suivi , mais encore les caillots de sang. Si le placenta seul avait passé dans la cavité abdominale, et qu'il fût impossible d'aller le cherchera travers la crevasse, on devrait s'abstenir de pratiquer lagastrotomie ; malgré l'état grave où se trouverait la femme, il y aurait beaucoup moins de dangers, en se bornant à calmer les accidents inflammatoires, et en attendant qu'il fût enkysté ou éliminé. Dans un fait rapporté par M. Duparcque où l'on avait négligé d'aller chercher le placenta, la femme résista aux accidents primitifs, et avait même pu allaiter son enfant , qui mourut à six semaines ; vers cette époque , il survient des douleurs sourdes et de la tuméfaction dans le bas-ventre qui augmentait de jour en jour; il se fit tout-à-coup par la vulve un écoulement de matières brunâtres très fétides formées de pus , de sang corrompu et de débris de placenta encore garnis de portions membraneuses. L'abcès s'était ouvert par une très large ouverture, en avant, sur la partie supérieure du vagin ; le col était fermé et avait repris sa forme. La femme, arrivée au dernier terme du marasme, mourut le jour même.

La gastrotomie a été plusieurs fois suivie de succès. La femme opérée par Thibault le fut peu de temps après l'accident ; l'enfant fut" extrait mort; la rupture avait son siège sur le corps de l'utérus: la guérison était complète le trentième jour. Lambron Ta pratiquée deux fois sur la même femme ; la seconde fois presque immédiatement après le passage de l'enfant dans la cavité du péritoine ; il donna quelques signes de vie , mais il ne put être conservé ; chaque fois la femme se rétablit promptement , et accoucha une troisième fois naturellement. On trouve dans les auteurs anglais cinq ou six cas de guérison à la suite de la gastrotomie opérée pour des ruptures de l'utérus.

Les guérisons obtenues par les divers moyens que nous venons d'indiquer sont sans doute exceptionnelles, mais j'ai dû les rappeler, afin qu'on ne soit pas tenté de rester dans l'expectation, et afin qu'on y puise le courage d'assumer la responsabilité d'une détermination grave qu'il pourrait paraître plus commode d'éluder.

IV. Ruptures de la portion périnéale et vulvaire du vagin. — Ces ruptures se présentent sous deux formes différentes : dans

M)i TRAITE I) OBSTETRIQUE.

lune, le périnée se déchire dans l'espace compris entre la vulve et I anus , et il en résulte une ouverture accidentelle assez grandi pour laisser passer l'enfant. Dans l'autre, qui est fort commune, la déchirure s'étend de la commissure postérieure delà vulve vers l'anus.

A. Rupture centrale du périnée. — Ce qu'il y a au premier abord d'extraordinaire dans une telle perforation et l'expulsion du fœtus par cette voie, disparaît lorsqu'on se représente la région ano-vulvaire , non telle qu'elle est dans les conditions ordinaires, mais au moment où, chez une femme primipare, la tète hors du détroit inférieur se présente à la vulve pour la dilater. NousaTons donné (t. i, p. 20, fîg. 9) la description du périnée converti en gouttière prolongeant le canal pelvien ou plutôt en canal membraneux très long en arrière, court en avant . terminé par l'ouverture vulvaire. La distension et l'amincissement, que M. Duparcque a cherché à apprécier par des mesures rigoureuses, vont en augmentant du coccyx à la vulve. La portion du plancher périnéal située derrière l'anus , la première abaissée et distendue, éprouve une distension modérée qui ne l'expose pas à se rompre: elle est portée de 40 millimètres (18 lignes) d'étendue à 57 millimètres (30 lignes). Mais la région anale commence à être exposée aux ruptures: l'anus déplissé, légèrement renversé et allongé de manière à laisser voir la partie inférieure de la paroi antérieure du rectum, peut mesurer jusqu'à 27 millimètres (12 lignes). Mais c'est sur l'espace compris entre l'anus et la commissure postérieure de la vulve ouïe périnée proprement dit , où se trouve le point le plus culminant de la ligne parabolique décrite par la gouttière périnéale, que la distension est le plus prononcée: il est porté de 27 millimètres ( I 2 lignes) à environ 94 millimètres (3 pouces I -} . et mesure transversalement, à la base de l'arcade des pubis, environ 1 6 centimètres (6 pouces). L'amincissement est souvent tel que la tète ne semble recouverte que par une membrane de peu d'épaisseur, à travers laquelle on peut distinguer les os, les sutures et les fontanelles : deux fois madame Lachapelle , avant même que la rupture eût commencé à s'opérer, a pu apercevoir par transparence le cuir chevelu. A mesure que la dilatation de la vulve approche de son terme , l'étendue en longueur et la distension du sinus membraneux coccy-vulvaire diminuent, et le danger d'une perforation centrale disparaît.

On comprendra facilement maintenant que toute disposition des parties de la mère, que toute situation du fœtus qui sont capables de rendre la distension du périnée plus considérable que dans l'état régulier, sont autant de causes qui prédisposent à sa