RUPTURE CENTRALE DU PÉRINÉE

perforation centrale. Ces causes, que M. Moreau s'est attaché à bien faire ressortir, sont du côté du bassin : le peu de courbure du sacrum, la projection de son extrémité inférieure en arrière, qui, en agrandissant le diamètre coccy-pubien , reportent plus en arrière l'axe du détroit inférieur et diminuent l'inclinaison du plan qui dirige la tète du fœtus d'arrière en avant, sous l'arcade des pubis. Un allongement trop considérable de la symphyse des pubis , le resserrement de l'arcade de même nom , qui forcent la tète à se porter plus bas et plus en arrière avant de pouvoir exécuter son mouvement d'extension , peuvent avoir le même résultat.

Les positions occipito-postérieures, qui restent telles, y exposent davantage, comme le prouvent plusieurs faits, que celles où l'occiput se dégage sous l'arcade des pubis ; il faut en dire autant de la persistance delà tête dans toute autre situation irrégulière. Dans un cas de perforation centrale du périnée, le bras était descendu avec la tète. Quoique aucun des faits n'ait coïncidé avec une présentation de la face, o« ne doit pas conclure qu'elle y expose moins que le crâne. Dans un cas, la rupture a coïncidé avec une présentation de l'extrémité pelvienne. La partie du périnée comprise entre l'anus et la vulve peut être naturellement faible , ou affaiblie par une distension trop prolongée qui détermine un état inflammatoire ou rend la gangrène imminente; la formation d'une escarre a précédé la rupture dans un cas. On a noté une longueur insolite du périnée, qui porte la vulve plus haut et plus en avant, et lui donne probablement une proportion inverse. C'est en effet l'étroitesse et 1a résistance de la vulve qui sont les prédispositions les plus efficaces de cette perforation et sans lesquelles les causes de dystocie que nous avons énumérées sommairement et incomplètement, parce qu'il en est traité avec détail dans divers articles de cet ouvrage , restent presque constamment sans effet. Si , au contraire , la vulve est étroite et résistante , et que les contractions utérines et les efforts d'expulsion soient brusques et vio-' lents , l'accident peut survenir sans qu'il ait rien d'anormal dans la forme du bassin , dans la situation de la tête du fœtus et dans les phénomènes mécaniques de son expulsion. Les choses se seraient passées le plus souvent ainsi , s'il était permis de tirer une conclusion de faits qui la plupart manquent de détails.

Ne passoutenir le périnée , surtout le soutenir mal en pressant fortement en avant, peut contribuer à produire l'accident : il en est de même de la mauvaise situation prise par la femme ; dans deux cas il est attribué à ce qu'elle était accroupie pendant les derniers moments du travail.

L'étroitesse et la résistance de la vulve, telles qu'on les rencontre

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souvent chez les primipares, et le concours de l'action violente et brusque des puissances expultrices, paraissent être les conditions les plus ordinaires de la production de la rupture centrale du périnée. Une des femmes était à sa seconde grossesse: mais la vulve était rétrécie par une cicatrice dure, résultat de sa déchirure à un premier accouchement. Une autre était à sa cinquième couche: la vulve avait été déchirée à la quatrième, et il est probable qu'il en était résulté une coarctation prononcée, quoiqu'elle ne soit pas mentionnée ; au cinquième accouchement, l'enfant se présentait par l'extrémité pelvienne ; le travail était très actif, lorsque l'accoucheur, voulant reconnaître l'état des parties, Irouva les pieds dehors; l'un était sorti par une déchirure du périnée et l'autre par la vulve. Dans deux cas de resserrement de la vulve par d'anciennes cicatrices, on a prévenu la perforation, qui paraissait imminente, en débridant. L'accident ne s'est reproduit chez aucune des femmes qui l'avait éprouvé une première fois , quoique la plupart soient redevenues enceintes. D'ailleurs, bien que les conditions qui y prédisposent soient très communes, ce n'est pas moins un accident rare, qui n'a guère été constaté qu'une trentaine de fois.

La rupture se produit généralement sur le raphé, en épargnant l'anus et la vulve, quoiqu'elle reste rarement limitée sur cette partie du périnée ; elle se divise le plus souvent en deux branches qui .embrassent tantôt les côtés de l'anus , tantôt les côtés de la commissure postérieure de la vulve : la plaie représente à peu près la figure d'un Y. Elle peut contournerplus ou moins les deux ouvertures en même temps, ou rester un peu distante de l'une ou de l'autre et s'étendre transversalement de manière à prendre la forme cruciale ou irrégulièrement étoilée ; elle est réduite parle retour des tissus à leur longueur primitive au point de faire douter qu'elle ait pu livrer passage au fœtus.

Dans quelques cas la déchirure s'était produite en dehors du centre du périnée, et s'étendait longitudinalement du côté de l'anus au côté correspondant de la vulve. La déchirure intéresse les points les plus bas de la paroi du vagin et une partie des tissus compris dans le triangle vulvo-anal.

Le sphincter de l'anus est toujours partiellement divisé , mais ses fibres les plus concentriques restent généralement intactes. Ce n'est pas que la lésion ne puisse s'étendre plus loin; en effet , non seulement le sphincter externe peut être entièrement divisé, mais encore l'anus et la partie inférieure du rectum : la déchirure peut même commencer sur ce point: toutefois cela n'est arrivë que dans un bien petit nombre de cas. L'espace non divisé