RUPTURE CENTRALE DU PÉRINÉE

qui reste entre la perforation et la vulve est souvent fort étroit, et malgré la tendance qu'a la plaie à se limiter, elle s'étend quelquefois à la vulve. Il est constaté par plusieurs observations que les ruptures vulvo-périnéales peuvent commencer ainsi.

Le périnée distendu et affaibli se déchire avant que la tête soit engagée dans la vulve , le plus souvent instantanément , pendant une douleur vive et bien soutenue par les efforts d'expulsion, et l'enfant est brusquement expulsé par la déchirure, qui livre ensuite plus facilement passage au placenta que la vulve. Il arrive cependant quelquefois que la perforation se produit sans livrer passage à l'enfant, soit parce qu'elle est limitée par la résistance des tissus voisins , soit parce que la main de l'accoucheur a soutenu le périnée et a dirigé la tête en avant sous l'arcade des pubis; soit plutôt parce que la vulve était déjà en partie dilatée et l'impulsion de la tête dans sa direction très prononcée au moment où la lésion a commencé à s'opérer. Les cas où le fœtus a été expulsé par la vulve malgré une perforation centrale du périnée sont, comparativement aux autres, peu nombreux : on en trouve à peine cinq ou six.

L'écoulement sanguin qui se fait par les vaisseaux divisés est généralement peu abondant, et paraît n'avoir été inquiétant dans aucun cas.

L'indication de prévenir la perforation centrale du périnée , t surtout lorsqu'on rencontre plusieurs des conditions qui y prédisposent ou que sa distension paraît excessive , doit prendre place parmi les soins que la femme réclame dans les derniers moments de l'expulsion de l'enfant. Pour cela , on cherchera à neutraliser autant que possible les causes et leurs effets, en favorisant le mouvement d'extension ou de flexion de la tête, suivant la position dans laquelle elle se trouve: en soutenant convenablement le périnée , en rendant la dilatation de la vulve plus facile par les moyens appropriés , en donnant à la femme une position tout-à-fait horizontale , en cherchant à modérer les efforts auxquels elle se livre. Si ces précautions paraissaient insuffisantes, on aurait recours au forceps, qui fournirait un moyen de corriger la position défectueuse de la tête s'il y avait lieu , de la faire avancer dans la direction la plus avantageuse , et de relâcher la partie la plus distendue du périnée en lui faisant graduellement dilater la vulve. Mais , outre qu'on peut bien ne pas avoir d6 suite un forceps sous la main, son emploi exige, dans cette circonstance, beaucoup de ménagements, et peut facilement déterminer un accident aussi grave que celui qu'on veut éviter. Il ne faut pas perdre de vue que l'étroitesse et la résistance de la

306 TKAIÏÉ DOBSTÉTKKJl K.

vulve sont les conditions qui , en définitive , prédisposent le plus essentiellement à la perforation centrale du périnée et sans lesquelles elle ne se produirait pas. Or si, dans cet état, une distension lente et graduelle du périnée et de la vulve , sous l'influence des efforts maternels bien réglés , peut s'opérer sans déchirures sérieuses, il n'en est pas tout-à-fait de même, quelques ménagements qu'on prenne, lorsqu'on entraîne la tète à l'aide du forceps; d'ailleurs, la rupture centrale peut être tellement imminente qu'il n'est plus permis d'agir lentement si on veut la prévenir. Vaudraitil mieux , comme le propose M. Duparcque, lorsque les mains sont insuffisantes pour diriger la tète d'arrière en avant, engager l'extrémité du levier jusque dans l'excavation du sacrum de manière que sa convexité corresponde à la gouttière périnéale trop faible ou trop distendue et sa concavité à la partie correspondante de la tète, et tirer sur le manche de manière à le ramener d'arrière en avant, en combinant ce mouvement avec les efforts d'expulsion, et en évitant de lui donner un point d'appui sur la commissure postérieure de la vulve, et de repousser la tête derrière les pubis si elle n'est pas encore engagée sous l'arcade ? Mais en plaçant un levier entre la tète et la gouttière périnéale pour lui former une espèce de contre- fort pendant qu'on fait avancer l'enfant, on augmente encore sa distension surtout vers sa partie antérieure, et on l'expose peut-être plus qu'avec le forceps aux ruptures vulvo-périnéales. D'ailleurs cet instrument , qu'une branche du forceps remplacerait mal dans ce cas , est si peu usité qu'on ne pourrait pas se le procurer dans une circonstance pressante. On peut donc être conduit à débrider la vulve : la nécessité de le faire ou du moins l'avantage d'agir ainsi peut exister chez des femmes primipares sans que son étroitesse soit le résultat d'altérations organiques.

Chez la femme observée par Champenois, la vulve était rétrécie par des cicatrices à la suite d'une brûlure. Au moment de l'accouchement la tète fut retenue à la vulve, dont les bords formaient un cercle dur, épais et calleux : le périnée, excessivement distendu et aminci, menaçait de s'ouvrir, dans son centre. Champenois pratiqua, à l'aide d'une sonde cannelée, une incision d'environ 2 pouces sur le raphé. La première douleur engagea l'occiput de l'enfant dans la vulve agrandie, et deux autres douleurs terminèrent l'accouchement. La plaie se trouva d'une très petite étendue , lorsque le périnée fut revenu à son état naturel.

Dans la crainte que la solution de continuité ne soit agrandie portée jusqu'à l'anus par le passage dufœtus, il serait préférable

DECHIRURES VULYO-PÉRINEALES. 307

d'inciser sur les côtés, où l'adhésion serait plus facile et aurait moins d'inconvénient si elle restait incomplète.

Le traitement curatif est très simple et ordinairement suivi d'une guérison complète. Il consiste à faire coucher la malade sur le côté, les membres inférieurs demi-fléchis et rapprochés, à les assujettir avec une serviette si on ne peut pas compter sur la docilité de la malade, à panser la plaie simplement , et, s'il survient de l'inflammation, à imbiber la charpie de décoction émolliente ou à la remplacer par des cataplasmes de même nature assujettis par un bandage en T , à suppléer à la difficulté d'uriner, à tenir le ventre libre , etc. La guérison, qui a quelquefois été complète au bout de trois semaines, se fait rarement attendre au-delà de trente à quarante jours. C'est, en définitive , un accident médiocrement grave , qui se termine presque constamment en peu de temps par la réunion des lèpres de la plaie, sous laseule influence des forces de la nature. Il y a cependant des exceptions : Dupuytren a vu une femme chez qui la matrice venait faire saillie au dehors à travers la perforation.

Si la plaie restait fistuleuse, on ne pourrait guère en obtenir la guérison qu'en pratiquant la suture, aprèsl'avoir transformée par la section de la bride vaginale , en déchirure antérieure incomplète. Lorsque le sphincter et l'extrémité inférieure du rectum sont compris dans la déchirure , si la plaie reste fistuleuse , la femme est exposée à l'infirmité dégoûtante de ne pouvoir retenir volontairement les matières fécales fluides qui se rendent en partie dans le vagin avant d'être expulsées.

B. Déchirures rulvo-périnéales. — L'étendue de la division établit plusieurs variétés , et modifie la gravité et le traitement curatif de l'accident.

!° La déchirure ne comprend que la peau mince et l'origine de la muqueuse qui recouvre le bord antérieur du périnée. Ces ruptures vulcaires , qui n'intéressent pas , à proprement parler, le périnée, mais la commissure postérieure de la vulve ou la fourchette, arrivent fréquemment à un premier accouchement, et ont peu de gravité.

i° Plus étendue mais toujours incomplète , la déchirure comprend en outre le constricteur du vagin et plus ou moins de tissus au-delà, en respectant incomplètement la cloison recto-vaginale et le sphincter de l'anus. En effet , la partie antérieure et inférieure de la cloison recto-vaginale est souvent intéressée, sans que les plans les plus concentriques du sphincter ■soient divisés , alors même que la plaie cutanée s'étend jusque sur la muqueuse anale ; le doigt porté dans l'anus constate que

MM) TRAITE D OBSTÉTAHH I.

cette ouverture conserve sa résistance et la cloison recto-Naiiinale en partie son épaisseur : c'est la rupture vulto-périnéale incomplète portée au plus haut degré. Cette distinction est de la plus haute importance pour le pronostic à portersur les conséqu» de l'accident : même à ce degré extrême , on n'a pas à craindre que les fonctions de l'anus soient troublées. C'est sur le raphé que la division porte presque constamment ; son extrémité postérieure est plus ou moins rapprochée de l'anus ; il arrive quelquefois qu'elle se dévie en dehors sur l'un de ses côtés ou qu'elle se bifurque en le laissant intact. La plaie est plus souvent régulière qu'irre-:ulière : dans quelques cas . elle semble être le résultat d'un instrument tranchant. La rupture porte ordinairement sur le raphé: elle est quelquefois située en dehors, et peut même être double. La déchirure transversale' que M. Velpeau dit avoir observée doit être extrêmement rare.

3° La déchirure complète ou vulvo-anale qui comprend toute l'étendue du périnée, le sphincter de l'anus , le rectum et la cloison recto-vaginale à une profondeur qui varie de quelques lignes à plusieurs pouces , est un accident heureusement peu commun . qui a de la gravité par lui-même , et dont les conséquences sur les fonctions de l'anus sont le plus souvent extrêmement fâcheuses. Il importe beaucoup de se faire une idée exacte de l'étendue de la division de l'intestin. Si elle n'a que trois ou quatre lignes de profondeur . ou si la portion de la cloison rectovaginale, non divisée, conserve encore de l'épaisseur à sa base, la femme pourra le plus souvent retenir les matières fécales . et les fonctions de l'anus seront au moins en partie conservées; tandis que si la division d'une grande partie ou de la totalité de la cloison recto-vaginale établit une large communication entre le rectum et le vagin , la femme est presque inévitablement condamnée, après la cicatrisation, à ne pouvoir retenir les matières fécales peu consistantes, et à les rendre partie par l'anus, partie par le vagin . qui forme une espèce de cloaque. La tuméfaction des parties fait souvent paraître la division plus profonde et plus étendue qu'elle n'est réellement : s'il n"en était ainsi , la plaie aurait compris le repli recto-vaginal du péritoine . dans le cas ou M. Dieffenbach lui a trouvé une profondeur de trois pouces et demi. Si le péritoine était en même temps déchiré et même seulement décollé dans une grande étendue , la déchirure aurait des suites immédiates et consécutives autrement graves. M. Deneux parle d'une rupture qui s'étendait du col de l'utérus à la commissure postérieure de la vulve . y compris le périnée et le rectum.

i 'est la tète, s'yvanrant la première, qui détermine ordi-

DÉCHIRURES YlLYOPERINEALE. 309

nairement ces ruptures: dans un petit nombre de cas, elles sont le résultat de la distension produite par le passage des épaules ou de la tète après la sortie du tronc. Nous n'avons pas à revenir sur les causes qui, comme le volume de la tète, son expulsion ou son extraction dans une situation défectueuse, l'é~ troitesse , la résistance naturelle ou accidentelle de la vulve , y prédisposent, en augmentant la disproportion entre le volume du fœtus et l'ouverture vulvaire. Une déchirure antérieure , lorsque la réunion ne s'est pas opérée vicieusement, de manière à la rétrécir ou à détruire sa souplesse et sa dilatabilité, loin d'y prédisposer, rend une nouvelle division extrêmement difficile. Plusieurs des femmes chez lesquelles le périnée et la vulve ont été restaurés par la suture , ont accouché sans que la cicatrice ait cédé sur aucun point. Une chose digne de remarque , et qu'il ne faut pas perdre de vue dans le traitement préservatif, c'est que la vulve étroite et résistante , comme on l'observe le plus souvent chez les primipares, ou rétrécie par suite d'une disposition primitive ou de cicatrices vicieuses , de lésions organiques diverses , se laisse généralement dilater sans se déchirer, lorsque les efforts d'expulsion sont lents , graduels et bien réglés. En effet, la cause déterminante ordinaire, c'est-à-dire l'action de l'utérus et des muscles abdominaux s'exerçant d'une manière rapide , brusque et violente , de façon à précipiter le temps du travail qui correspond à la distension du périnée et de la vulve, a presque toujours la plus grande part dans ces ruptures et peut' les produire sans prédisposition bien marquée. C'est chez les primipares, sans doute, qu'elles arrivent ordinairement, mais il n'est pas rare de les observer chez des femmes qui ont déjà accouché une première fois lorsque le travail prend les caractères que je viens d'indiquer. Des manœuvres mal entendues, telles que les tentatives de dilatation de la vulve et du vagin, paraissent avoir concouru, dans plusieurs cas, à déterminer la déchirure en irritant les parties , et en leur faisant perdre leur humidité et leur souplesse et en excitant l'utérus à se contracter avec plus de force. Le forceps est assez souvent, non seulement chez les primipares, mais encore chez les femmes qui ont déjà accouché plusieurs fois , l'agent des ruptures vulvo-périnéales les plus étendues. Les ruptures complètes et si profondes, observées chez plusieurs des femmes opérées par MM. Dieffenbach et Roux , avaient été déterminées par cet instrument à un deuxième, à un quatrième et à un cinquième accouchement. Le plus souvent, c'est en entraînant avec violence la tète, bien ou mal placée, à travers la vulve plus ou moins étroite, que la rupture

310 TRAITE D OBSTETRIQUE,

se produit. Lorsque la tète est élevée, elle est quelquefois déterminée par la pression exercée sur la commissure postérieure pendant les tractions. Ces déchirures vulvo-périnéales se font d'une manière brusque et généralement d'avant en arrière : cependant celles qui sont profondes et étendues commencent quelquefois par le centre du périnée et même par la cloison recto-vaginale et Tanus. L'écoulement sanguin a été assez abondant dans quelques cas pour donner de l'inquiétude et exiger l'intervention de l'art.

Ce n'est pas après avoir considéré la parturition comme une fonction naturelle s'accomplissant généralement sans secours d'une manière heureuse , mais après avoir passé en revue les accidents divers qui viennent exceptionnellement la compliquer, qu'on comprend bien toute l'importance des soins et de la surveillance qu'exige la femme en travail. Les ruptures vulvo-périnéales étendues accusent presque toujours le défaut d'attention ou l'inexpérience de l'accoucheur , car elles peuvent généralement être prévenues, en se conduisant comme il a été dit, t. i, p. 639 , et t. n, p. 46 et 185, à l'occasion des soins à donner à la femme en travail , de la résistance et de l'étroitesse de la vulve , des altérations diverses et des vices de conformation du vagin et de la vulve. Le forceps, employé avec la prudence et les ménagements convenables , n'entraîne pas des déchirures comme celles que nous avons signalées.

Le traitement curatif est, sur des points importants , l'objet de dissidences qui ne pourront cesser complètement que lorsqu'on aura établi , d'une manière plus rigoureuse par les faits, suivant l'étendue de la déchirure, le sort qui est réservé aux malades, dont la guérison est abandonnée aux ressources de la nature secondées par une position convenable et des soins appropriés.

Les déchirures vulvaires , alors même qu'elles s'étendent un peu au-delà de la partie des téguments qui forme la fourchette, n'exigent pas de traitement particulier ; il n'y a aucun inconvénient à ce que la cicatrisation ne se fasse pas par l'adhésion exacte des lèvres de la plaie.

Les déchirures vulvo-périnéales incomplètes sont généralement abandonnées à elles-mêmes. Ce n'est que dans le plus petit nombre de cas qu'on a l'attention de faire observer à la malade un repos plus complet et plus prolongé sur le dos ou sur le côté, de lui recommander de tenir les cuisses rapprochées, ou de les fixer l'une contre l'autre par une bande ou une serviette , et de prendre les précautions convenables pour que l'action de rendre les urines et les matières fécales ne fasse pas cesser momentanément le contact des bords de la plaie : parce que l'accoucheur

DECHIRTRES VCLVO-PÉRINKALES. ,M 1

•pile généralement au calcul de laisser ignorer l'accident, dans la crainte d'en être accusé.

Quoi qu'il en soit , la guérison a généralement lieu dans un tempsquinedépassepasde beaucoup la duréeordinairedescouches, quoique la cicatrisation s'opère rarement par la réunion immédiate ou secondaire de la solution de continuité dans toute son étendue. Mais on peut supposer que cette réunion, au moins jusqu'à peu de distance de la commissure de la vulve, aurait lieu assez souvent , si le traitement rationnel indiqué ci-dessus était suivi jusqu'à cicatrisation complète. Il est également rare que les bords de la plaie se cicatrisent isolément dans toute leur étendue; les parties les plus profondes et les plus rapprochées du rectum se réunissent partie primitivement, partie secondairement; en avant et plus superficiellement en arrière, ils se cicatrisent isolément, et les cicatrices rapprochent la muqueuse et la peau , et attirent en arrière les grandes lèvres qui deviennent moins saillantes. La vulve, qui se termine en arrière par une gouttière plus ou moins profonde , laissant à peine un ou deux travers de doigt au périnée , et s'étendant quelquefois jusqu'à la marge de l'anus, s'est sensiblement abaissée et dirigée en bas. Cet état ne trouble en aucune façon les fonctions de l'anus, et n'a d'autres inconvénients que d'altérer la conformation des parties génitales externes, conformation vicieuse qui n'est bien sensible que pour les gens de l'art, et de prédisposer à la descente de la matrice, qui est peu à craindre, du reste , s'il n'existe pas d'autres prédispositions : aussi est-il venu à la pensée de peu de chirurgiens de proposer la suture immédiatement après l'accouchement , ou plus tard , après avoir avivé les bords de la solution de continuité cicatrisés isolément. M. Dieffenbach, quia cherché, dans ces derniers temps, à faire prévaloir une conduite opposée , suppose que la déformation de la vulve est portée à un degré extrême : « La cicatrice qui se forme est un tissu inodulaire qui agit comme tous les tissus de ce genre ; l'anus sert de point fixe à cette bride cicatrisée ; les efforts de rétraction étant continus, et agissant sur des parties molles , sans consistance et sans appui , attirent fortement en arrière toutes ces parties, qui, dans l'état normal, sont placées en avant ; les lèvres sont amenées près de l'anus ; les petites lèvres, allongées outre mesure , ne présentent plus que des cordes tendues , et l'ouverture vaginale est amenée en arrière à très peu de distance de l'anus. » La déformation de la vulve , portée à ce degré , et le tableau qu'il fait des peines morales et de l'abandon auxquels seraient vouées ces femmes, sont exagérés, s'ils ne se rapportent pas aux cas où , par le fait de la distension excessive et

il 2 TRAITK D'OBSTÉTRIQUE

prolongée ou par toute autre couse, les bords de la plaie ont été envahis dans une grande étendue par la gangrène, qui rendrait la suture immédiate impraticable, alors même qu'elle aurait prévalu comme méthode générale. M. A. Danyau , qui a adopté les idées de M. DiefTenbach sur la convenance de réunir, par la suture, immédiatement après l'accouchement , les déchirures incomplètes du périnée, a obtenu quatre succès sur quatre opérations. M. Yelpeau ne s'est pas beaucoup engagé en permettant l'opération quand la malade la réclame , parce que la difformité favorise la descente de la matrice, et peut avoir des conséquences fâcheuses sous le point de vue des rapports et des sentiments conjugaux. Il est, en effet, extrêmement rare que la femme ou le mari la réclame en dehors des cas peu communs où les bords de la plaie restent écartés par suite d'une perte de substance déterminée par la gangrène ou par des ulcérations. Quant à la suture immédiate, on ne serait autorisé à y avoir recours qu'autant qu'il resterait démontré qu'elle réussit presque constamment, et qu'au lieu d'augmenter les dangers des inflammations puerpérales graves auxquels les déchirures vulvo-périnéales exposent, elle les prévient plutôt. C'est ce que nous aurons à examiner à l'occasion des ruptures complètes.

Les ruptures complètes ou vulvo-anales sont elles-mêmes susceptibles de guérison spontanée à l'aide de la position , de soins de propreté et de pansements convenables ; elle serait même assez fréquente si l'on devait considérer comme suffisamment guéries toutes les femmes dont les fonctions de l'anus ne paraissent pas très sensiblement troublées. Mais parmi celles-ci la pluspart conservent une gouttière profonde qui s'étend de la vulve à l'anus; les bords de la plaie se sont cicatrisés isolément : seulemeut, du côté de l'anus , l'angle qu'ils forment est devenu obtus , s'est abaissé et rapproché de la surface périnéale ; plusieurs ne sont guéries qu'en apparence, ce n'est que par des efforts pénibles et des soins infinis qu'elles parviennent à dissimuler les difficultés qu'elles éprouvent à retenir les gaz et les matières fécales liquides de l'intestin. A un degré de guérison moins imparfait, le fond de la cicatrice s'est rapproché en arrière de la peau comme après l'opération de la fistule à l'anus, et les parties présentent, à quelque chose près, le même aspect qu'après les déchirures incomplètes les plus étendues. On est parvenu plusieurs fois, à l'aide de la cautérisation , à diminuer la profondeur de la solution de continuité et à améliorer la position de la malade. Est-ce a des guérisons de la nature de celles que je viens d'indiquer, ou plus complètes, qu'il faut rapporter le cas observé par Thimœus et

DÉCHIRURES VULYOHPÉftINÉALES. 313

celui que mentionne Peu? Est-ce sur des réunions aussi incomplètes que se sont fondés Deleurie, Puzos, Aitken, M. d'Outrepont, etc., pour avancer que ces larges solutions de continuité n'ont pas besoin de la suture , et qu'on les guérit aussi bien en tenant les membres rapprochés, etc. ? La réunion complète sans suture , quoique très rare , est cependant possible ; une observation de M. Trianel et une autre de M. Duparcque ne permettent pas d'en douter. Mais dans le plus grand nombre de cas, une guérison satisfaisante ne peut être obtenue que par une opération chirurgicale. Il faut lire , dans le mémoire de M. Roux , le tableau des désordres physiques et fonctionnels et de l'état déplorable dans lequel se trouvent ces malheureuses femmes , pour comprendre toute l'importance du service qu'ont rendu , dans ces derniers temps , les chirurgiens qui , tant en France qu'en Allemagne , ont fait définitivement triompher la périnéographie , en employant la suture enchevillée , qui est la mieux appropriée à la forme des parties divisées et la plus propre à en assurer le succès. Doit-on opérer immédiatement, ou attendre que les bords de la division soient cicatrisés et que la malade soit complètement rétablie d'ailleurs? C'est là une question qui divise les chirurgiens et qui n'est pas encore résolue par les faits. MM. Roux etVelpeau se sont prononcés contre la suture immédiate. Les raisons qu'on peut invoquer à priori sont de trois ordres différents : 1 ° les tissus qui ont été violemment distendus sont exposés à éprouver une inflammation qui peut prendre un caractère fâcheux; 2° la réunion immédiate peut être entravée par l'accumulation ou l'écoulement centinuel des lochies ; 3° il ne serait pas prudent de soumettre à une opération longue et douloureuse une femme nouvellement accouchée. La première objection n'a de valeur et ne serait une raison déterminante de différer l'opération que dans les cas exceptionnels et assez rares où une longue distension a rendu la gangrène imminente : le plus ordinairement la solution de continuité est assez régulière , ses bords sont à peine contondus et ecchymoses; la tuméfaction des parties dépend bien plus du relâchement et du gonflement qui précède l'accouchement, et qui augmentent encore à sa suite, que de l'inflammation Cet état favorise la coaptation et rend la traction sur les fils aussi douce que possible. Les parties sont loin d'être aussi favorablement disposées après la cicatrisation qui entraîne plus ou moins les parties centrales du périnée vers l'anus et les ischions. L'écoulement sanguin d'abord , puis séro-sanguin et muqueux , lorsqu'il n'est pas altéré , est peu irritant et n'est pas aussi nuisible à l'adhésion des parties divisées qu'on le croit généralement. Si

:ji i Traité d onsTéTftiQtJE.

elle a trè< rarement lien, cda dépend surtout de l'écartenlent et des frottements répétés des le\ res de la plaie , même dans le cas où l'on prend les plus grandes précautions pour faire carder le repos absolu à la malade. Mais la considération fondée sur l'état puerpéral a Vyie grande valeur : non seulement, comme le fait observer M. Roux, la femme est devenue momentanément très nerveuse et très impressionnable, mais elle est de plus prédisposée dune manière toute spéciale aux phlegmasies puerpérales . à la métro-péritonite, à l'inflammation des veines intra-pekiennes, aux suppurations diffuses sous-péritonéales. C'est au point que les solutions de continuité superficielles du col utérin , du vagin , de la vulve , deviennent assez souvent le point de départ d'accidents graves ou mortels, qu'on doit bien plus redouter lorsque le périnée est profondément divisé : aussi , pendant que la plaie est récente , doit-on faire observer à la femme un régime sévère , surveiller les accidents inflammatoires, pour les combattre aussitôt qu'ils apparaissent. Remarquez, en outre, que la périnéographie n'est pas seulement une opération longue et douloureuse , qui exige des soins peu compatibles avec l'état de couches , comme celui d'obtenir une constipation prolongée parles opiacées ; elle a encore une certaine gravité, et a plusieurs fois entraîné la mort à sa suite, chez des femmes qui étaient dans les conditions ordinaires. Les accoucheurs qui ont suffisamment réfléchi sur les ménagements qu'exige l'état de couches, éprouveront la plus vive répugnance à permettre l'opération immédiatement après l'accouchement, et répéteront volontiers . avec M. Roux, qu'il ne serait assurément pas prudent de le faire , qu'il vaut mieux temporiser et remettre les tentatives de guérison à l'époque oùja santé de la femme est rétablie.

Mais il faut convenir que, jusqu'à présent, les cas ou la conduite contraire a été tenue ne justifient pas ces craintes: aucune des femmes ne paraît avoir succombé, quoique le nombre s'élève à une vingtaine environ, y compris celles qui ont été opérées pour des déchirures incomplètes, et les succès de l'opération se trouvent dans une proportion satisfaisante; elle a même réussi chez des femmes où le temps écoulé depuis l'accident avait mis les bords de la plaie dans des conditions peu favorables à leur réunion. La femme que M. Montain a opérée avec succès. par la suture enchevillée , était au trente-deuxième jour de ses couches; les bords de la déchirure, complète et profonde, étaient rouges et sans commencement de cicatrice. M. Convers a également réussi chez une femme qui était accouchée depuis plusieurs jours. Des cinq femmes opérées par M. Danyau . celle chez qui

DECHIRURES YILNO-PERIINÉALES. 315

la réunion n'a pas eu lieu avait seule une déchirure complète. M. Velpeau a tenté une fois sans succès la réunion après l'accouchement. Chez un assez grand nombre de femmes opérées dans les mêmes conditions, par M. Dieffenbach , la suture ne paraît avoir échoué qu'une fois. C'est à peine si l'opération pratiquée après le rétablissement de la femme et la cicatrisation des bords de la plaie peut soutenir le parallèle. Les résultats ont été généralement heureux ; mais il a fallu recommencer deux ou trois fois chez quelques femmes ayant de réussir : chez toutes , la réunion n'a pas été constamment complète. Mais, ce qui est plusgrave,ellea déterminé quelquefois des accidents mortels. Sur seize malades opérées par M. Roux, deux sont mortes, l'une de phlébite, l'autre d'une entérite chronique ; de deux femmes opérées par M. Velpeau , l'une est morte de péritonite ; M. Bérard a perdu une de ses malades: M. Mercier rappelle un autre cas où l'opération a occasionné la mort. Ces deux manières d'agir ne sont pas encore depuis assez longtemps dans la pratique pour pouvoir être jugées définitivement, et il serait prématuré de conclure, sur des faits favorables à la suture immédiate , mais qui ne sont pas encore assez nombreux, qu'elle offre, nonobstant l'état puerpéral , moins ou pas plus de dangers que la suture secondaire.

Dans les tentatives de restauration du périnée, qui précèdent l'époque actuelle , on s'était généralement accordé à donner la préférence à la suture entortillée. C'est à l'aide de ce moyen que Guillemeau a guéri en quinze jours une femme affectée d'une déchirure complète. Noël et Saucerotte, qui ont fixé, au commencement de ce siècle, l'attention sur la périnéophragie , chacun par un succès, employèrent la suture entortillée. Mais des revers découragèrent bientôt ceux qui les suivirent dans cette voie. La suture enchevillée mérite la préférence; elle est réellement mieux appropriée à la forme et à la situation des parties , et permet de placer les fils profondément et de leur faire embrasser beaucoup de chair sans déterminer des tiraillements trop prononcés. Trois points de suture suffisent ordinairement. Dans un cas où la déchirure intéressait le rectum à une grande profondeur, M. Dieffenbach posa plusieurs fils sur le rectum , puis sur le vagin , avant de réunir la plaie du périnée. La persistance d'une fistule recto-vaginale , après la réunion du périnée , est un accident qui a été plusieurs fois observé. La cautérisation paraît avoir suffi plusieurs fois pour amener la guérison : M. Dieffenbach a guéri une de ses malades par l'avivement et la suture. Le procédé opératoire , les modifications qu'il doit subir suivant les circonstances , l'a\ivement des bords cicatrisés dans la suture

316 TKÀIÏE D'OBSTÉTftIQGË.

secondaire, les soins consécutifs étant entièrement du domaine de la médecine opératoire , ne doivent pas trouver leur place ici.

V. Thrombus de la volve et du vagin. — Les tumeurs sanguines développées à la vulve pendant la grossesse , surtout pendant le travail et immédiatement après l'accouchement, ne sont pas aussi rares que pourrait le faire supposer le peu d'attention qu'elles ont attiré pendant longtemps. Elles ont été mentionnées par J. Ruef, en loo-i , et décrites pour la première fois par H. Kronaeur, dans une thèse soutenue à Baie , en 1734. Depuis, elles ont été le sujet de plusieurs publications, tant en France qu'à l'étranger ; mais leur histoire était restée fort incomplète jusqu'au mémoire publié en 1830 par M. Deneux.

Le thrombus de la vulve n'est pas un accident exclusivement propre à la grossesse et à l'accouchement ; mais dans les conditions ordinaires il est à peu près constamment le résultat d'une violence extérieure; telle est même l'origine la plus commune de ces abcès des grandes lèvres qui laissent échapper , avec du pus, du sang plus ou moins altéré ; tandis que chez les femmes enceintes les prédispositions naissent de modifications déterminées par la grossesse elle-même. Nous avons fait connaître ( t. i , p. 33J et 2 il ) qu'à une époque avancée de la grossesse , le développement de l'utérus gêne le retour du sang veineux dans la veine cave inférieure , au point que, chez beaucoup de femmes, cette gène est portée à- un degré suffisant pour déterminer de l'œdème, des dilatations variqueuses des veines superficielles des membres inférieurs , de la vulve , du vagin et des autres parties contenues dans le bassin. On a noté, dans plusieurs observations de thrombus, des tumeurs variqueuses à la vulve , dans le vagin. Mais la prédisposition créée par la stase du sang dans les veines et par leur état de distension habituelle suffit difficilement seule pour déterminer leur rupture : aussi est-il extrêmement rare de voir ces tumeurs sanguines survenir pendant la grossesse, à moins qu'une cause occasionnelle ne vienne concourir à leur production. ; Chez une femme enceinte de sept mois , l'épanchement a été déterminé par l'action d'un timon de voiture qui a heurté directement les parties génitales. Mais une secousse brusque suffit. Chez quatre autres femmes, arrivées vers la même époque de la grossesse que la précédente , la tumeur sanguine de la vulve s'est formée . chez l'une , après un coup porté sur les fesses ; chez deux , après une chute sur la même partie ; chez la quatrième, après un coup porté sur le ventre. Mais les vaisseaux distendus peuvent se rompre spontanément ou sous l'influence de la secousse la plus lé-

TflROMBUS DE LA VULVE ET DU VAGIN. 317

gère. Une femme, d'un tempérament sanguin, qui s'était refusée , pendant le cours de sa grossesse , à être saignée , éprouva subitement , au commencement du neuvième mois , une douleur violente à la grande lèvre gauche . qui devint en un instant le siège d'un épanchement sanguin énorme.

C'est généralement pendant le travail, et à un temps avancé de la période d'expulsion, ou plus ou moins immédiatement après l'expulsion de l'enfant, que se forment ces tumeurs sanguines , et dans une proportion sensiblement plus forte dans lu second cas que dans le premier, quoique, dans les deux cas, la cause déterminante soit la même , c'est-à-dire le retour du sang veineux rendu plus difficile par la présence du fœtus dans la portion du canal pelvien, ou la distension brusque de parties molles plus ou moins prédisposées à ce genre de lésion. On comprendra facilement pourquoi la tumeur ne se développe, le plus souvent , qu'après que ces causes ont cessé d'exister , en distinguant les deux éléments dont se compose la lésion, savoir : la rupture des vaisseaux et l'épanchement. Lorsque la rupture se produit sous l'influence de la gène croissante du retour du sang veineux, avant que la partie inférieure du vagin et la vulve soient distendues, ou sous l'influence de leur distension commençante , l'épanchement se fera d'autant plus facilement que la tète du fœtus , encore dans le bassin , ne s'y oppose pas et gêne le retour du sang veineux dans les parties situées au-dessus. Si , au contraire , la rupture ne se fait, comme cela a lieu le plus souvent, qu'au moment où les parties sont le plus distendues et comprimées, le sang ne pourra s'échapper qu'après la sortie du fœtus. Un caillot , la résistance des parties, peuvent retarder l'épanchement de quelques minutes, de quelques heures; en effet , il est commun de ne voir apparaître la tumeur qu'après la sortie du placenta ; néanmoins il est rare qu'elle n'existe pas une heure ou deux ' après l'accouchement; dans un cas, il s'en est écoulé neuf avant son apparition.

Le rétrécissement du bassin , les obstacles situés sur le trajet du conduit vulvo-utérin, la résistance etl'étroitesse de la vulve propres ! à la primiparité ne paraissent pas avoir, comme causes prédisposantes, l'influence qu'il semblerait naturel de leur accorder. Cet accidenta rarement coïncidé, dans les cas observés, avec des accouchements laborieux , et la plupart des femmes n'étaient pas à leur première grossesse; ce qui confirme que la distension simple ou variqueuse des veines du vagin et de la vulve , et la laxité de ces parties constituent la principale prédisposition et que le refoulement brusque du sang et la distension rapide des partie y

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ont , comme cause déterminante , la plus grande part. En effet , dans la plupart des cas ou l'épanchement n'est pas venu mettre obstacle à la sortie du fœtus, l'expulsion a été généralement prompte. Dans les cas observés , deux des enfants se sont présentés par l'extrémité pelvienne , les autres par la tète ; deux femmes étaient enceintes de jumeaux , et les tumeurs se sont formées après la sortie du premier enfant.

Ces épanchements sanguins font supposer que les vaisseaux divisés ne sont pas très grêles; sans cela, le thrombus de la vulve serait un accident très commun. On trouve , en effet , chez les femmes qui ont succombé peu de temps après l'accouchement , dans le tissu sous-muqueux des grandes lèvres et du vagin , des ecchymoses plus -.ou moins profondes, qui indiquent que la dilatation de l'orifice de la matrice, du vagin et delà vulve entraîne ordinairement, en s opérant, la rupture de quelques vaisseaux capillaires ou d'un petit calibre. La rupture qui entraîne à sa suite le développement d'une tumeur sanguine est, tantôt primitivement bornée au vaisseau lui-même , tantôt elle intéresse en même temps les tissus ambiants: il se fait une déchirure interstitielle, qui comprend plusieurs vaisseaux , et qui concourt à former la cavité, que le sang agrandit en s'y accumulant. Tantôt les vaisseaux divisés sont superficiels , et la muqueuse est en même temps intéressée : le sang s'écoule d'abord au dehors ; mais la présence du fœtus, et, après sa sortie, la rétraction des parties s'opposant plus ou moins à ce qu'il soit verse par la plaie , le forcent à s'épancher dans les tissus lâches qui forment les grandes lèvres. L'ouverture qu'on trouve fréquemment sur un des points de la tumeur recouverts par la muqueuse , et qui permet au sang de s'écouler au dehors en même temps qu'il s'épanche dans la grande lèvre, est peut-être aussi souvent le résultat de la lésion primitive que du développement progressif de la poche sanguine.

On a cherché à établir que la formation de ces tumeurs sanguines était généralement le résultat de la rupture d'une veine variqueuse de la vulve ou de la partie inférieure du vagin. Cette disposition se trouve, en effet, notée dans plusieurs observations: mais elle ne l'a pas été dans le plus gicind nombre : et parmi celles-ci , quelques unes ont été recueillies avec assez de soin pour faire croire qu'elle aurait été mentionnée si elle avait réellement existé. Les quatre femmes chez qui j'ai ob>er\ tumeurs sanguines de la vulve étaient complètement exer de ces dilatai;' - - Li - veines de ces parties preai

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