THROMBUS DE LA VULVE ET DU VAGIN

elle est assez souvent le siège d'une douleur violente, qui est quelquefois accompagnée d'effort comme pour accoucher , quoi- • que le fœtus soit sorti , et qui peut persister jusqu'à ce qu'elle se rompe ou soit ouverte. Il arrive fréquemment qu'il se fait, plus ou moins promptement après son apparition, un écoulement sanguin par une déchirure de la muqueuse ou de la peau , déchirure qui peut avoir précédé la tumeur, mais qui est le plus souvent le résultat de l'accumulation du sang dans son intérieur, ou du passage del'enfant. L'écoulement du sang audehors amène presque toujours la diminution ou la cessation de la douleur: il peut être assez rapide et assez abondant pour amener promptement la mort, surtout lorsque le fœtus n'est pas expulsé ; quelquefois la tête ferme assez exactement la déchirure pour retarder l'hémorrhagie tant que l'expulsion n'est pas opérée.

Le thrombus qui se forme pendant le travail n'a pas seulement pour effet d'entraver mécaniquement l'expulsion du fœtus , la douleur qui l'accompagne trouble , ralentit et affaiblit ordinairement en outre les contractions utérines: néanmoins l'expulsion n'est pas absolument entravée, elle a même pu avoir lieu dans quelques cas de développement considérable de l'une des grandes lèvres, sans que la poche se soit rompue. L'obstruction était si considérable dans un cas où l'épanchement s'étendait vers l'anus, l'anneau inguinal et le vagin , qu'on ne pouvait faire pénétrer les doigts dans ce canal.

La tumeur peut être assez considérable pour s'opposer à la sortie du placenta. La rétention des lochies et l'accumulation du sang au-dessus de la tumeur sont notées dans cinq ou six observations.

La difficulté et même l'impossibilité de rendre les urines ont été souvent la suite du développement des tumeurs sanguines de la vulve et du vagin ; dans un cas, il fut même impossible de faire pénétrer une sonde dans la vessie.

Les circonstances dans lesquelles la tumeur se forme, son apparition brusque , son développement rapide , sa dureté ou sa fluctuation , ou des points durs et fluctuants , sa couleur ordinairement violacée et livide , assez souvent la préexistence de varices laissent rarement de l'incertitude sur le diagnostic. Si des erreurs graves ont été commises , cela tient principalement à ce que l'attention n'avait pas été suffisamment fixée sur cet accident. Je n'ai pas à rappeler ici les caractères des tumeurs auxquelles les thrombus de la vulve ont été rapportés ; il suffit d'indiquer les méprises , pour en prémunir désormais. Dans un cas , une double tumeur sanguine delà vulve, sans changement de couleur à

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la peau, qui embrassait la partie inférieure du vagin et du rectum, et qui s'opposait a la sortie du fœtus , fut prise pour une double hernie étranglée : une incision , faite près de l'anus , vint dissiper l'erreur , et sauva la mère et l'enfant. Des thrombus simple, survenus après l'accouchement , ont donné lieu plusieurs fois a l.i même méprisi . Une sage-femme ne reconnaissant pas , à la tumeur de la vulve qui avait acquis promptement le volume de la tète d'un enfant, les caractères de la poche des eaux, ou de la tète, l'attribua au renversement du vagin, et en tenta la réduction: la poche se rompit et laissa sortir un gros caillot, qui fut suivi d'un écoulement de sang liquide qui entraîna promptement la mort de la malade.

Les thrombus du vagin qui se développent après la délivrance, et qui ne font pas saillie à la vulve , peuvent facilement être méconnus , si une douleur vive ou une hémorrhagie ne conduit pas à examiner les parties. C'est ainsi que les choses se sont passées dans un cas qui eût été méconnu sans l'autopsie : dans un autre , en allant chercher le délivre , on trouva , à deux, pouces environ , une ouverture qui communiquait avec une vaste cavité pleine de sang , dans laquelle on sentait le rectum. On trouve le vagin obstrué par une tumeur développée en arrière, , sur ses parties latérales, rarement en avant, qui en change la direction. Cette tumeur est ordinairement dure sur quelques points, fluctuante sur d'autres, insensible à la pression. La tumeur a été prise, dans un cas, pour l'utérus renversé : mais s'étant accrue pendant douze heures , elle s'étendit à la vulve et au périnée , et fut reconnue. „* La terminaison par la résolution ne peut guère avoir lieu que lorsque l'épanchement est peu considérable , et le sang est infiltré plutôt que réuni au foyer. Une observation de Boèr . une autre - d'Audibert , une troisième de M. Deneux prouvent cependant que des tumeurs assez volumineuses sont susceptibles de resolution.

L'inflammation et la suppuration sont assez souvent précédées d'un commencement de résolution : dans plusieurs observations , la diminution de la tumeur était sensible, lorsque les frissons, la fièvre et les autres indices de la suppuration se sont manifestés. Vers la même époque , lorsque la tumeur est très volumineuse , lés points les plus distendus et les plus amincis de la poche tombent souvent eu gangrène , même lorsqu'elle a été déchirée par le passage du fœtus ou l'excès de sa distension: une incision immédiate ne la prévient pas toujours. La rétraction des parties rend ies consequenc.es de la gangrène beaucoup moins graves

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qu'on ne pourrait le supposer au premier abord. Elle peutcepenint s'étendre assez loin; dans un cas rapporté par Fichet de Fléchy , où la tumeur occupait les deux côtés de la vulve et remontait autour du vagin, il se forma en arrière plusieurs escarres dont l'élimination entraîna la sortie de matières fécales ; la malade se rétablit promptement sans conserver de fistule.

Lethrombus de la vulve et du vagin est un accident grave. Sur environ 60 cas rassemblés par M. Deneux, 22 sont relatifs à des femmes qui ont succombé. 11 est incomparablement plus grave lorsqu'il apparaît avant l'expulsion du fœtus qu'après ; à l'exception de deux ou trois , les femmes qui ont succombé étaient • dans le premier cas : un seul enfant a survécu. Cette différence provient de ce que l'hémorrhagie est généralement la cause de la :■ mort. La tète du fœtus exerçant au-dessus du point où les veines ) sont déchirées une compression qui peut être comparée à la ligature posée sur le bras pendant la saignée , la tumeur acquiert d'abord un volume considérable , et dès qu'elle est déchirée sur un point, le sang coule d'une manière continue avec une abondance proportionnée au volume des vaisseaux divisés. Quelques femmes ont succombé avant la délivrance, et les autres après : mais la plupart de celles-ci étaient déjà dans la situation la plus fâcheuse au moment de l'expulsion ou de l'extraction du fœtus.

Il est extrêmement rare que l'inflammation , l'abondance et la persistance de la suppuration , alors même qu'il s'est formé des escarres étendues , mettent la malade dans une situation grave lorsque le foyer est resté borné à la grande lèvre; mais il n'en est plus de même lorsqu'une partie du vagin est décollé et que le ** fover a des prolongements dans le tissu cellulaire sous-péritonéal. Chez une femme observée par Ulsamer, la gangrène s'empara, , d'une partie de la tumeur, et il se forma entre le vagin et le rectum une vaste cavité à parois noires et putrides dans laquelle on pouvait introduire toute la main, et qui se prolongeait jusque vers la saillie sacro-vertébrale ; la guérison se fit attendre plus de six semaines. Sur une femme qui eut, immédiatement après l'expulsion du fœtus , une hémorrhagie abondante pendant laquelle la délivrance se fit, Boër découvrit, sur le côté droit du vagin, à 3 pouces de son extrémité inférieure, une ouverture arrondie qui pouvait à peine recevoir l'extrémité du doigt , et au-dessus une tumeur volumineuse qui occupait toute la partie supérieure du vagin et paraissait s'étendre très loin. Du gonflement et une infiltration sanguine se manifestèrent deux ou trois jours après dans la grande lèvre droite, le périnée et la fesse du

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même côte: après quelques alternatives de bien et de mal. il s'établit une suppuration ichoreuse et fœtide mêlée de sang, qui entraîna la mort de la malade; le côté droit du vagin était entièrement séparé des parties voisines; le releveur de l'anus, le psoas jusqu'au rein, étaient disséqués. Chez la femme observée par A né , après l'extraction d'un premier enfant on découvrit à la partie postérieure et supérieure du vagin une tumeur sanguine qui s'étendait au-devant du sacrum derrière le rectum; elle acquit, en peu de temps, un volume énorme; l'infiltration s'étendit dans la fesse gauche; et la grande lèvre du même côté était tellement gonflée qu'elle rendait impossible le passage du second enfant. On incisa la grande lèvre; après l'issue d'une grande quantité de sang fluide et coagulé , on put faire la version ; la malade fut dans un état grave pendant huit à dix jours; le quinzième elle allait assez bien , mais la suppuration devint ichoreuse et fétide, la fièvre hectique se déclara, et la mort survint le quarantième jour.

Les indications consistent à prévenu l'accident . à lever l'obstacle à l'expulsion du fœtus lorsque la tumeur se développe pendant le travail, à arrêter d'une manière sûre l'hémorrhagie et à employer ensuite le traitement curatif le mieux approprié.

L'accident se produit d'une manière si brusque qu'il est rare qu'on puisse le prévenir. Si on rencontrait des veines variqueuses à la vulve et dans le vagin , il faudrait soutenir avec soin les tumeurs qu'elles forment. Malgré cette précaution, Peu ne put empêcher la rupture de la tumeur, et lamort survint avant qu'il fat possible de délivrer la femme.

En ne considérant le thrombus que comme obstacle à l'expul-, sion du fœtus ,. les accoucheurs ont négligé de faire ressortir l'importance qu'il y a à terminer promptement l'accouchement , à cause de l'hémorrhagie qui donne à l'accident une gravité toute particulière. Les tumeurs sanguines qui se développent avant l'expulsion du fœtus acquièrent si rapidement un volume considérable , qu'il est rare qu'on puisse se dispenser de les inciser; comme l'accident arrive ordinairement à un temps avancé de la période d'expulsion, le fœtus est souvent expulsé peu d'instants après que l'obstacle est levé. Mais, si la sortie du fœtus se faisait attendre, ou s'il s'écoulait du sang par une déchirure de la tumeur, on ne saurait trop se hâter de terminer l'accouchement; car il est extrêmement difficile de se rendre maître de l'écoulement sanguin , à moins de pouvoir établir par un tamponnement t*xnct une compression directe sur les vaisseaux divisés , tant que le fœtus, par sa présence dans les voies génitales, gène le retour