VI. Rupture df quelques uses des veines distendues pendant

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la grossesse. — La rupture des veines devenues variqueuses ou distendues outre mesure pendant la grossesse, est un accident rare qui peut survenir spontanément ou sous l'influence de causes peu actives, et qui emprunte à la gène de la circulation veineuse déterminée par la présence de la matrice distendue une gravité toute particulière.

A. Rupture des veines du bassin. — Les veines des ligaments larges et des ovaires, qui prennentun développement considérable, et qui sont presque toujours variqueuses sur quelques points, y sont particulièrement prédisposées; la gène de la circulation laisse également des traces, mais moins prononcées, sur les autres plexus veineux du bassin ; les troncs iliaques eux-mêmes, sans être variqueux, présentent souvent une distension marquée.

Lorsque l'une de ces veines vient à se rompre , tantôt le sang s'épanche sous le péritoine, tantôt dans sa cavité. On a publié trois ou quatre observations de ruptures des veines des ligaments larges et des ovaires, survenues avant ou pendant le travail, qui ont entraîné la mort ; on a observé un cas de rupture d'une veine iliaque. Parmi les faits rapportés par Schmucker , Botal , Smellie , Ruysch . Haller, etc., de femmes qui ont succombé à une époque plus ou moins avancée de la grossesse ou pendant le travail , et dans l'abdomen desquelles on a trouvé des épanchements considérables de sang sans autres lésions, plusieurs, sinon toutes, appartiennent vraisemblablement aux ruptures indiquées plus haut, qui peuvent facilement échapper même à un examen attentif.

Je me borne à citer un exemple . pour faire connaître les symptômes et la marche de cet accident. Une femme delà campagne, d'une forte constitution , âgée de trente ans , dans le cinquième mois d'une quatrième grossesse , monta sur une charrette qui se rendait à la ville voisine , distante de deux lieues de son domicile. Pendant le trajet sur un chemin brisé par des ornières profondes, elle se plaignit plusieurs fois de la violence des secousses, qui lui faisaient éprouver des douleurs au côté droit de l'abdomen. Arrivée à la ville, elle se mit au lit pour se reposer; bientôt il survient des faiblesses, des défaillances et des sueurs froides; elle succomba dans l'espace de trois heures. A l'ouverture du cadavre on trouva une des veines de l'ovaire droit déchirée, et sous le péritoine, dans la partie profonde de l'abdomen, une grande quantité de sang noir en partie fluide et en partie coagulé , ramassé en foyer, formant une tumeur qui s'étendait de la fosse iliaque du côté droit jusqu'à la hauteur du rein.

B. Rupture det ' la vulve et du vagin, —

f RUPTUKt DES VEINES DISTENDUES PENDANT LA GROSSESSE. 3J2T Ces ruptures doivent être séparées des thrombus de la vulve lorsque la solution de continuité comprend la muqueuse ou la peau, et que le sang s'écoule librement. Les tumeurs que forment souvent ces veines devenues variqueuses n'ont pas le volume ni les autres caractères des thrombus. L'accident peut survenir même sans cause occasionnelle et avant que le trayailsoit déclaré. M. Hesse, d'Emmerich , rapporte qu'une veine variqueuse de la vulve se rompit au milieu de la nuit , chez une femme qui n'était pas en travail , et donna lieu à une hémorrhagie promptement mortelle. C'est surtout pendant le travail que les veines variqueuses de la vulve et du vagin sont exposées à se rompre.

Sur 1 1 cas rapportés par différents auteurs, neuf fois l'accident est arrivé plus ou moins longtemps avant le dernier temps de l'expulsion , et une hémorrhagie mortelle en a été la conséquence dans tous les cas ; il est arrivé trois fois au moment de la sortie de la tête : l'hémorrhagie fut grave dans les trois cas, et a entraîné la mort de l'une des femmes. Chez celle-ci, l'écoulement sanguin rapporté à l'utérus, persistait depuis trois heures, lorsqu'on découvrit une veine variqueuse de la nymphe droite ouverte, d'où le sang sortait.

On peut juger par ce qui précède de 1 importance qu'il y a à reconnaître promptement la source des écoulements sanguins qui se font par la vulve. Quoi qu'il soit presque toujours possible d'exercer une compression assez exacte sur la veine déchirée, il arrive souvent qu'elle est insuffisante, tantque le fœtus comprime les veines situées au-dessus -.aussi doit-on procéder sans retard à son extraction. Dans un cas où une veine du vagin s'était rompue pendant le travail et donnait lieu à un écoulement de sang abondant, M. d'Outrepont, ne pouvant l'arrêter par le tampon, termina l'accouchement et put facilement s'en rendre maître ensuite.

Pendant la grossesse ou pendant le travail, lorsque le col n'est ni dilaté ni dilatable, si la compression à l'aide du tampon était insuffisante , comme les parties ont beaucoup de laxité, il serait possible de soulever suffisamment avec une pince ou une érigne les lèvres de la plaie, pour placer une ligature , qui embrasserait les deux bouts du vaisseau divisé.

C. Rupture des veines superficielles des membres inférieurs. ■ — Nous avons déjà rapporté, t. i, p. 342, un cas d'hémorrhagie mortelle à la suite d'une déchirure, près de la malléole, de la veine saphène interne devenue variqueuse. La rupture spontanée de cette veine a également déterminé la mort dans un cas observé par Murât. Siebold rapporte qu'une femme enceinte, qui se blessa

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a la malléole, eut une hémorrhagie si considérable que ses jouis

furent mis en danger, el quelle fut longtemps à se rétablir. Ces ruptures n'ont eu de suites si lâcheuses que parce que des secours efficaces n'ont pu être apportes a temps.

VII. Rirri'REs diverses — 11 peut survenir pendant les elï'orts d'expulsion d'autres ruptures que celles que nous avons étudiées individuellement.

Nous avons déjà cité les faits qui constatent que les pubis peuvent être désunis pendant l'expulsion ou l'extraction du fœtus.

Chez une femme qui s'était livrée à une agitation violente pendant le travail, Chaussier trouva après la mort, qui survint peu de jours après, une rupture de la plus grande partie du muscle grand psoas et une grande quantité de sang épanché dans la fosse iliaque sous le péritoine.

On cite d'après Bartholin une femme dont l'ombilic se déchira pendant le travail.

Chez une femme d'une forte constitution observée par Chausser le sternum se rompit en travers à sa partie supérieure dans les derniers elï'orts de l'expulsion, au moment où elle se livrait à des efforts violents en se renversant la tète en arrière et en s'appuyant sur les coudes et sur les talons : elle sentit tout-à-coup au milieu de la poitrine une douleur violente accompagnée de craquement : un abcès se forma dans le médiastin antérieur, et la mort survint vingt-quatre jours après l'accident.

MM. Jourdan et Campbell ont publié chacun un cas d'emphysème du cou , de la face et de la poitrine , à la suite d'une déchirure de la trachée survenue pendant les efforts de l'expulsion.

Il est probable que les crachements de sang qu'on observe quelquefois pendant le travail proviennent de la déchirure de quelques vaisseaux des bronches ou du pharynx.

Plusieurs faits d'épanchements de sang dans le crâne prouvent que les vaisseaux du cerveau ou de ses enveloppes peuvent se rompre pendant les efforts du travail.

VIII. Epuisement des i-orces. — Dans quelques cas 1 organisme semble ne pouvoir supporter la somme des douleurs et des efforts nécessaires pour obtenir la délivrance, et tombe dans un état d'épuisçment qui peut devenir mortel. Nous n'avons point a revenir ici sur les différentes espèces de dystocie et en particulier sur les présentations vicieuses et sur les rétrécissements du bassin qui en sont les causes les plus communes. Maison l'observe quelquefois lorsque l'expulsion ne rencontre que ses obstacles