CHAPITRE III

1 >BST ET RIQUE OPÉ K ATT) [RE.

Après avoir étudié avec soin les différentes causes de dystocie et précisélesindicationsquechacuned'ellesréclame.ilnous reste àdécrire les procédés opératoires qui en sont le complément nécessaire. Parmi ces opérations, il en est plusieurs qui n'exigent pas de descriptions spéciales, parce qu'ellesont, d'une part, un temps commun avec la version, savoir, l'introduction de la main dans l'utérus, et parce que de l'autre, elles s'identifient, avec les indications: telle est l'action de changer une position défectueuse, de rectifier une présentation irrégulière, p. 62-8 1, manœuvres généralement inutiles qui ont aujourd'hui perdu l'importance qu'on leur a longtemps accordée, parce que ces changements ont ordinairement lieu spontanément , et parce que dans le cas contraire on réussit rarement à les opérer. En traitant du prolapsus du cordon et des membres, nous avons également décrit la manière de procéder à leur réduction. Les opérations que peuvent exiger les tumeurs du bassin , les oblitérations et les rétrécissements du conduit vulvoutérin . p. I 63-1 86, étant du domaine de la chirurgie, ne doivent pas trouver place ici. Il nous reste seulement à traiter de la version , de l'extraction du fœtus avec la main , avec le forceps , de - l'embryotomie, de la provocation de l'accouchement, de la symphyséotomie et de l'opération césarienne.

SECTION I. — Version pelvienne. — Extraction du fœtus à l'aide de la main.

De la version pelvienne considérée d'une manière générale. — On donne le nom de version à l'action de retourner, à l'aide de la main, le fœtus dans la matrice , de manière à amener à l'entrée du bassin l'extrémité de son grand diamètre qui ne s'y présente pas. Ce mot. dans son acception générale , comprend la version céphalique et la version pelvienne. Nous avons apprécié la première et décrit la manière d'y procéder, p. 1 02. en traitant de la présentation du tronc pour laquelle on a cherché à la faire revivre. Elle n'a plus dans la présentation de l'extrémité pelvienne qu'un

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intérêt purement historique, et paraît justement et pour toujours tombée dans l'oubli.

La version pelvienne, ou plus simplement la version, suivant le sens généralement attaché à ce mot, c'est-à-dire l'action d'aller, dans les présentations de la tète et dans celles du tronc, chercher les pieds et de les amener dans le conduit vulvo-utérin, est complétée par des tractions sur les jambes d'abord, puis sur le tronc pour extraire l'enfant. Ce sont deux opérations distinctes confondues sous le même titre : la première constitue la version dans l'acception rigoureuse du mot , la seconde l'extraction du fœtus ou l'accouchement artificiel à l'aide de la main. Cette distinction est d'autant plus importante qu'il conviendrait peut-être, contrairement à l'usage consacré, de se borner à la version proprement dite dans le cas où il y a indication de retourner l'enfant pour une présentation vicieuse seulement , afin de profiter des avantages qu'offre pour le fœtus l'expulsion spontanée par l'extrémité pelvienne sur l'extraction artificielle.

Conditions qui permettent de pratiquer la version. — 1° L'indication de changer la présentation ou de terminer l'accouchement doit être réelle et bien appréciée.

2° La version est l'indication spéciale des présentations du tronc, à moins qu'un rétrécissement du bassin ne conduise à tenter la version céphalique, ou qu'un retard apporté à changer la présentation n'ait rendu imminente l'évolution spontanée.

3° Dans les présentations de la tête , la préférence donnée à la version doit être fondée sur l'impossibilité ou la difficulté et le danger de se servir du forceps , causés par l'élévation de la tête , par sa présentation défectueuse ou par l'état du col , etc.

4° La disproportion entre le volume de la tête et les dimensionsdu bassin est un motif d'exclure la version qui souffre peu d'exceptions , p. 4 54.

o° L'orifice de la matrice doit être complètement dilaté ou seulement en partie ; mais dans le dernier cas, il faut qu'il soit en outre assez dilatable pour permettre un libre passage, non seulement à la main de l'accoucheur, mais encore au tronc et à la tète du fœtus. La dilatation complète ou à peu près est le temps d'élection, et l'on peutpresque toujours l'attendre lorsque l'indication de pratiquer la version est fondée sur la présentation vicieuse du fœtus. La dilatation incomplète est un temps de nécessité. La nécessité d'agir est déterminée par la crainte d'une rétraction trop forte de l'utérus sur le fœtus lorsque le liquide amniotique s'est écoulé prématurément, ou par les dangers que la mère peut courir aux différents temps de la période de dilatation. Cette nécessité

332 lU.Mih D OBSTÉTRIQUE.

est telle dans quelques cas, heureusement rares, qu'on est conduit à pratiquer la version, ou, suivant le terme consacré, V accouchement forcé, lorsque le col est encore complètement fermé, et même avant que le travail soit déclaré. Même en faisant abstraction de l'accouchement forcé, il ne faut pas perdre de vue que la nécessité d'agir, avant que l'orifice de la matrice soit dilaté , si son ouverture n'offre pas au moins de i à 5 centimètres de diamètre . ;i des dangers très graves pour la mère et surtout pour l'enfant. Savoir attendre, sans compromettre la vie de la mère, le moment ou la dilatation et la dilatabilité du col utérin sont suffisantes pour pratiquer avec facilité et sûreté la version et l'extraction du fœtus, est dans la pratique un point important et difficile qui mérite la plus grande attention.

6° Le fœtus doit être mobile, ou au moins, si le liquide amniotique s'est écoulé en totalité, l'utérus doitètre faiblement rétracté et rester extensible. Le moment opportun pour pratiquer la version peut être passé depuis longtemps lorsque l'accident qui exige la terminaison de l'accouchement se déclare ou lorsque les secours de l'art sont réclamés. Dans ce cas il peut arriver qu'on soit forcé, même dans les présentations du tronc, d'ajourner la version oud'y renoncer, parce que la rétraction violente de l'utérus la rend impossible ou expose à rompre l'utérus si on agit avec violence.

7° Il faut éviter de tenter la version lorsque la tète est profondement engagée dans l'excavation du bassin, et à plus forte raison lorsqu'elle a en grande partie franchi l'orifice utérin. Mais dans les présentations du tronc, la présence de l'épaule tout entière dans le vagin est une condition très défavorable à la version , mais qui ne doit point empêcher de la tenter dans la mesure de force.de persévérance que comportent les opérations obstétricales.

Soins préliminaires. — 1° Il faut, avant de se décider à opérer, avoir apprécié avec exactitude , sous le rapport de sa gravité propre et de son influence sur l'accouchement, la cause qui rend la ver.- ion nécessaire.

2" On doit également avoir acquis une connaissance nette de la position du fœtus et des rapports de ses différentes parties avec l'utérus.

3° 11 faut informer les parents et même la femme de la nécessité ou l'on se trouve de changer la présentation. Si l'on juge convenable, dans l'intérêt de notre réputation . de faire connaître aux parents le danger qu'on redoute , il faut le faire avec prudence, île manière à ne pas effrayer la mère.quidoit ignorer tout ce qui peut lui causer de l'inquiétude, et être rassurée par le calme et h contenance non seulement de l'accoucheur ; mais encore

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personnes qui l'entourent. En la prévenant de la manœuvre qu'on se propose d'exécuter, on doit s'attacher à lui en faire comprendre la nécessité, les avantages et le peu de dangers. Ainsi prévenue et préparée , elle montrera plus de calme et de docilité pendant son exécution.

i° La position qu'il convient de donner à la femme diffère de celle que nous avons indiquée pour l'accouchement naturel : on se sert généralement d'un lit ordinaire ou du lit de sangle préparé, sur lequel on la place en travers, de manière que le bassin , reposant en arrière sur le bord , soit complètement dégagé en avant. Les membres sont écartés et fléchis , les pieds placés sur deux chaises et maintenus par deux aides, ou bien sur les genoux des aides, assis sur des chaises en face l'un de l'autre ; un troisième aide placé près de la femme pour fixer le bassin. On assujettit le lit en l'appuyant contre un mur ou un meuble; son plan horizontal, formé par des matelas et exhaussé du côté de la tête, doit être solide et élevé, pour suppléer autant'que possible au peu d'élévation du lit. Ce lit n'est pas précisément le plus commode , car il est encore généralement trop bas . quoique l'opérateurmette un genou à terre: sa position serait moins gênante si la femme était placée sur une table ou une commode recouverte d'un matelas. Mais le premier, qui exige peu de préparatifs et de déplacements, effraie moins la femme, et doit être préféré, à moins qu'on ne s'attende à rencontrer des difficultés qui peuvent faire modifier la position de la femme et de l'accoucheur.

Les Anglais laissent . comme dans l'accouchement naturel , la femme couchée sur le côté droit , les genoux écartés par un oreiller, et se bornent à lui faire rapprocher davantage le siège du bord du lit.

5" Il faut disposer d'avance tout ce qui est nécessaire à l'opération, des serviettes, un lacs ou une bande ordinaire, pour le cas ou il y aurait lieu de fixer un des membres du fœtus, un corps gras pour oindre la face dorsale de la main et lavant-bras.

6° Il faut s'assurer dans quel état se trouvent la vessie et le rectum, pour les vider s'il y a lieu.

| 7° Le choix de la main est déterminé par la position du fœtus et la nécessité d'entraîner les pieds sur son plan antérieur. On "choisit celle qui, placée entre la pronation et la supination , a la face palmaire tournée vers le plan antérieur du fœtus Ce choix paraît avoir peu préoccupé les anciens accoucheurs , et jusqu'à Baudelocque la main droite semble avoir été généralement préférée ; l'on doit encore suivre leur exemple lorsque la position reste douteuse. Mais en se servant de la main qui est la mieux appro-

MJ TRAITÉ D'OBSTÉTRIQUE.

priée à la position du fœtus, on évite souvent, non seulement de la gêne, mais encore de véritables difficultés : aussi doit-on se servir de la main d'élection toutes les fois que la position du fœtus peut être déterminée.

Lorsque, après l'introduction, de la main on a reconnu qu'on s'est trompé, on ne doit pas moins continuer la manœuvre , qui sera presque aussi facilement exécutée si la poche des eaux n'est pas rompue ou le liquide amniotique complètement écoulé. Dans le cas contraire, pour peu que l'utérus soit rétracté sur le fœtus, on peut rencontrer des difficultés qui seront plus facilement levées en la retirant pour la remplacer par l'autre.

Manuel opératoire. — La version pelvienne, y compris l'extraction, se compose de trois temps principaux, l'introduction de la main, l'évolution et l'extraction, qui sont eux-mêmes susceptibles d'être divisés en plusieurs temps.

Introduction de la main. — L'opérateur, placé en face de la femme , à genoux ou debout suivant l'élévation du lit , écarte

VERSION PELVIENNE. 335

d'une main les bords de la vulve, et, pendant l'intervalle d'une douleur , fait pénétrer devant la commissure postérieure les doigts de l'autre, rassemblés en cône ou seulement rapprochés, le pouce appliqué contre la paume de la main , dont le bord radial doit correspondre au pubis et le cubital au coccyx ; puis il la fait avancer lentement dans la direction du vagin , en lui imprimant un léger mouvement de rotation.

Le passage de la partie la plus saillante de la main à travers l'anneau vulvaire, malgré le soin de le distendre par degrés, cause ordinairement une douleur assez vive. Le conseil donné , peu suivi d'ailleurs, pour la rendre moins appréciable, de faire pénétrer la main dans le vagin pendant une douleur, atteindrait mal le but; car la femme ne souffre jamais avec plus d'impatience les

; attouchements qu'en ce moment.

Avant de faire pénétrer la main dans l'utérus , il faut le fixer

• avec l'autre . portée sur son fond, si on n'a pas confié ce soin à l'aide chargé de maintenir la femme. C'est toujours dansl'inter-

, valle des douleurs qu'il faut agir ; dès que 1 utérus se contracte ,

; la main doit rester immobile. Si l'orifice de la matrice est complètement dilaté et l'œuf divisé , il suffit de glisser les doigts

: entre la partie qui se présente et les membranes, en donnant à la main une direction qui la rapproche de l'axe du détroit supérieur. Si, au contraire, l'orifice de la matrice est incompléte-

s ment dilaté, on y présente les doigts rassemblés eu cône ou les uns après les autres suivant le degré de dilatation, et l'on fait avancer plus ou moins lentement la main en lui imprimant de

' légers mouvements de rotation suivant la résistance qu'on rencontre, en évitant de rompre les membranes lorsque l'œuf n'est pas divisé. Avant d'aller plus loin on s'assure si on ne s'est pas trompé sur la position du fœtus, afin de modifier la manœuvre s'il y a lieu.

En franchissant l'orifice utérin et en s'avançant sur les côtés de la partie qui se présente, la main la repousse et l'écarté sans efforts lorsque le fœtus est mobile. Dans le cas contraire, elle éprouve peu de déplacement, et l'on doit se borner à glisser la main sans violence entre elle et le bassin. Lorsqu'on éprouve de la difficulté à passer, on cherche à la soulever et à l'écarter un peu par des pressions combinées des deux mains.

Tenter de la refouler au-dessus du détroit supérieur et de la repousser vers la fosse iliaque opposée est une manœuvre dangereuse et impraticable , toutes les fois que l'utérus ne renferme pas une grande quantité de liquide amniotique.

Lorsque l'œuf n'est pas divisé, on ne doit pas rompre les mem-

branes avant d'avoir fait pénétrer la main dans la matrice, afinde profiter du déplacement dont le fœtus est susceptible. Mais doiton les rompre sur la partie qui se présente ou seulement api.'-avoir porté la main entre l'utérus et les membranes, jusque sur les membres inférieurs? De ces deux manières d'agir la seconde est la moins suivie et en effet, l'évolution est généralement si facile dans les conditions que nous supposons, que cette précaution semble superflue ; d'ailleurs elle expose à décoller le placenta, et la main cause plus d'irritation, glisse moins facilement entre l'utérus et les membranes qu'entre celles-ci et le fœtus.

Au reste , en rompant les membranes sur les côtés de la partie qui se présente, on prévient en partie l'écoulement du liquide amniotique, puisqu'on laisse intacte la partie de l'œuf qui correspond au col, et la main se trouve à la portée ou peu éloignée des pieds si on la fait avancer sur le plan antérieur du fœtus.

Après avoir traversé l'orifice de la matrice et rompu les membranes s'il y a lieu , la main posée à plat est glissée jusqu'aux pieds, en suivant, d'après les uns, le plan antérieur du fœtus, et, d'après les autres, en suivant le plan postérieur, après avoir contourné le côté qui correspond en arrière. En suivant le plan antérieur, la voie est beaucoup plus courte ; les pieds se présentent souvent à la main dès que le poignet a franchi l'orifice utérin. Mais en allant ainsi directement saisir les pieds ou les genoux, on est exposé à rencontrer les membres supérieurs, qui peuvent gêner et donner lieu à des tâtonnements et à des méprises, à comprimer le cordon, la région abdominale, presque entièrement occupée par le foie, qui demande beaucoup déménagements: toutefois, avec de l'habitude et de l'attention , on peut facilement surmonter ces difficultés si elles se présentent. En suivant le plan postérieur du fœtus qui offre une surface convexe libre, susceptible d'être comprimée sans inconvénient, on évite les dangers que je viens de signaler, et on arrive sûrement aux pieds. Mais ce procédé est d'une application moins générale; il devient douloureux , difficile et même inexécutable lorsque le fœtus a c d'être mobile.

En parlant de cette manière de porter la main aux pieds , qui est la plus généralement recommandée , madame Lachapelle ajoute : « Nous réservons cette recherche lente mais assez sûre pour les cas douteux, pour les positions équivoques, et pour les cas où l'utérus est vide d'eau et médiocrement serré sur l'enfant : car la matrice fortement appliquée sur le corps de l'enfant pourrait bien la rendre impossible et forcer l'opérateur de marcher au hasard. ■ On trouve en effet dans la pratique une

VERSION PELVIENNE. 337

foule de circonstances qui font modifier les règles générales.

Je le répète, ce premier temps de la version peut se résumer ainsi : soutenir le fond de l'utérus d'une main, introduire l'autre lentement et sans violence , pendant qu'il est dans le repos, à travers son orifice, écarter par des pressions combinéesdes deux mains la partie qui se présente lorsqu'elle rend difficile l'introduction , rompre les membranes s'il y a lieu, suivre, pour arriver aux pieds, le plan antérieur ou le plan postérieur du fœtus ou le point où l'on rencontre le moins de résistance , faire en sorte que les pressions inévitables portent, non sur l'utérus, mais sur le fœtus , en évitant toutefois de comprimer le cordon et l'abdomen, cesser d'agir pendant les contractions, que la présence de la main rend ordinairement plus fréquentes et plus prolongées.

Evolution. — Lorsqu'on est arrivé aux pieds, on les saisit tous les

fig. 45

deux si cela est possible; on place le doigt médian entre eux, audessus des malléoles, et avec les autres on embrasse les jambes; puis, dans les intervalles des douleurs, on les abaisse lentement et t. ii 20

338 TKA1TK DOBSTKTKIol K.

sans violence le loog da la face antérieure du fœtus, en les dirigeant \ers l'orifice utérin.

On saisirait les genou* s ils se présentaient plus naturellement a la main, qui peut généralement les embrasser solidement. Il arrive fréquemment qu'on ne peut saisir avec facilité les membres inférieurs ensemble que d'une manière irrégulière et par une surface moins étendue ou seulement un des pieds, sans qu'il en résulte le moindre inconvénient lorsque l'évolution est facile a exécuter.

Le conseil de saisir les deux pieds est subordonné au plus ou moins de facilité qu'on rencontre à le faire , à la nécessite de terminer promptement l'accouchement dans le cas d'accident grave , à la difficulté que peut présenter l'évolution. C'est surtout dans ce dernier cas qu'il est souvent difficile et quelquefois impossible de saisir les deux pieds ensemble. Si on ne réussit pas facilement, en s'aidant de pressions modérées, exercées par la main placée sur l'abdomen pou r les rapprocher l'un de l'autre ou déplacer le fœtus, quel que soit le membre saisi, on le fait descendre dans le vagin en suivant le plan antérieur du fœtus. Les difficultés et la résistance qu'on rencontrera feront juger s'il est nécessaire ou non d'aller chercher l'autre pied. Lorsqu'il est abandonné dans l'utérus, il reste applique contre le plan antérieur du fœtus; il n'est exposé à aucune lésion , et n'apporte que peu d'obstacle à la .-ortie du pelvis. Si les tractions qu e\ii»e l'évolution paraissent trop fortes pour un seul membre , on passe un lacs au-dessus des malléoles, on en conlie les bouts à un aide qui fixe ainsi ce membre tandis qu'on glisse la main qu'on a retirée le long de sa face interne jusqu à l'autre , qu'on fait descendre à son tour après avoir saisi le pied.

Le pelotonnement et l'évolution du fœtus se font sur son plan antérieur et dans le sens de la flexion naturelle à ses parties. Tant que l'évolution n'est pas accomplie , c'est toujours dans l'intervalle des douleurs qu'on doit exercer les tractions, qu'on suspend aussitôt qu'elles reparaissent. Il arrive assez souvent, lorsque l'utérus se rétracte vivement sous l'influence de la main , ou lorsqu'il reste peu de liquide dans son intérieur, que la tète ou l'épaule qui se présente ne se dévie ni ne remonte, comme cela a lieu ordinairement, au moment où l'on entraîne les pieds à travers l'orifice utérin. Dans ce cas, pour prévenir les conséquences fâcheuses que pourraient avoir pour la mère et le fœtus des tractions trop fortes , on cherche à déplacer la partie qui se présente à l'aide de la main qui est sur l'abdomen; et si on ne réussit pa^ . après avoir entraîné les pieds dans le vagin, on 6x6

VERSION PELVIENNE. 339

un lacs sur chacun , on exerce des tractions dune main , tandis que de l'autre on cherche à repousser et écarter la partie qui se présente; un aide peut être chargé de faire en même temps des pressions extérieures.

Lorsque le fœtus est engagé dans le détfoit supérieur jusqu'au siège , son diamètre longitudinal est parallèle au diamètre longitudinal de l'utérus : à ce moment , la version proprement dite est opérée, et l'extraction peut être abandonnée aux efforts naturels, si on n'a opéré que pour remédier à une présentation vicieuse.

Extraction. — Lorsque les pieds sont amenés au dehors et

fig. 46.

que l'évolution estaccomplie, on attend, pour tirer sur l'extrémité pelvienne, qu'il se manifeste des contractions utérines, afin agir avec le concours de l'utérus. Autant il était à désirer qu'il restât dans le repos pendant les deux premiers temps de l'opération , autant il est à souhaiter dans celui-ci qu'il recouvre toute son énergie. On évite ainsi les dangers de l'inertie suite de la déplétion trop brusque de l'utérus ; les bras et la tète restent le plus souvent tléchis, comme dans l'accouchement naturel par l'extrémité pelvienne. Mais, dans quelques cas, le salut de la mère ou de l'en-

fig. 47.

fant exige une prompte terminaison de l'accouchement; et s il n'y a pas de contractions, ou si elles sont faibles et éloignées, il faut bien alors se décider à remplacer plus ou moins complètement les efforts naturels, sans toutefois y apporter de précipitation.

VERSION PELVIENNE. 341

Comme les parties du fœtus sont très glissantes et qu'elles échappent facilement des mains , on a l'habitude de les entourer d'une serviette; mais on peut le plus souvent sans inconvénient se dispenser de cette précaution. On embrasse de chaque main le pied et les malléoles, les pouces étendus sur la face postérieure de la jambe, et à mesure que le fœtus descend, on porte, pour ménager les articulations , la main le plus près possible des parties génitales , sur la partie moyenne des jambes , sur les genoux, sur les cuisses, enfin sur les hanches, qu'on saisit, les pouces placés sur le sacrum et les autres doigts au-devant des cuisses et des pubis , de manière à former une ceinture qui ne porte que sur les parties osseuses , afin de ne pas comprimer les viscères contenus dans la cavité abdominale. On ne doit jamais saisir le fœtus plus haut.

Les tractions, exercées pendant les contractions et suspendues après, doivent être faites avec lenteur, avec ménagements et sans secousses, et, autant que le permet le périnée, dans la direction de l'axe du bassin, afin de faciliter l'engagement de la hanche qui est en avant et de prévenir le redressement du bras lorsqu'il arrive derrière les pubis ou la partie antérieure du col. Lorsque le plan postérieur du fœtus correspond en avant , vers l'une des cavités cotyloïdes ou plus en dehors , il faut avoir soin de ne pas lui laisser perdre cette position favorable. Mais lorsqu'il correspond en arrière , les efforts naturels d'expulsion tendant à le ramener en avant, et à transformer une position sacro-iliaque d'un coté en une position sacro-cotyloïdienne du même côté , c'est ce mouvement qu'il faut chercher à seconder ou à déterminer dès que la partie inférieure du tronc traverse le bassin.

On réussit généralement en imprimant au tronc , pendant la contraction de l'utérus , un mouvement de torsion du côté vers lequel sa face antérieure est déjà dirigée, ou mieux en faisant porter principalement sur le membre qui est le plus rapproché de l'arcade des pubis l'effort de traction, tandis qu'on lui imprime un mouvement de spirale allongée dans le sens indiqué. Si cette première tentative reste sans résultat, on la renouvelle au moment où les hanches, en traversant la vulve, tendent à se mettre en rapport avec le diamètre sacro-pubien ; l'on peut encore la renouveler pendant le passage du reste du tronc. Lorsqu'il ne subit qu'un mouvement de torsion , il tend à reprendre sa direction aussitôt qu'on l'abandonne. Ce mouvement peut être porté audelà d'un quart de cercle sans danger pour le fœtus , parce qu'il se répartit sur toute la largeur de la colonne vertébrale.

Dès que l'ombilic apparaît, on attire un peu le bout placen-

M2 JHA1TE d'obstétrique.

taire du cordon , pour prévenir son tiraillement et sa déchirure. S'il était placé entre les cuisses, après avoir formé une anse et

fig. 48.

fléchi le membre qui est en arrière, on glisserait le cordon par

dessus, et on le refoulerait ensuite vers la symphyse sacro-iliaque ; il suffit d'une anse peu étendue pour pouvoir le dégager d'entre les cuisses.

On^.continue ensuite les tractions pour engager la poitrine et iës épaules dans le bassin: puis on élève un peu le tronc , en continuant de tirer jusqu'à ce que les épaules s'engagent entre les grandes lèvres. Malgré le soin de procéder lentement et pendant les douleurs à l'extraction du tronc, il arrive assez souvent que les membres supérieurs , au lieu de rester sur les côtés et le devant de la poitrine, remontent sur les côtés de la tête, l'accompagnent dans l'excavation et apportent ordinairement quelques difficultés à la sortie. Il faut donc . avant d'aller plus

VERSION PELVIENNE. 343

loin, procéder à leur dégagement. Ce n'est pas qu'ils s'opposent constamment à la sortie de la tête : dans les cas où le bassin est

fig. 49.

large ou le fœtus petit , elle est a peine arrêtée. Mais le plu*5 souvent ils apportent un obstacle assez sérieux, et la pruç^ence exige qu'on les abaisse sans retard. Les motifs sur lesquels sè> sont fondés quelques accoucheurs pour donner le précepte contraire n'ont rien de sérieux et ne méritent pas d'être discutés. C'est par le membre qui correspond en arrière , vers un point de la partie postérieure du bassin, qu'il faut commencer . parce que , les parties molles du périnée offrant moins de résistance, on rencontrera moins de difficulté. On soulève le tronc par le côté avec la main qui correspond à son plan antérieur ; puis on

) I i lHAllt d'obstétrique.

glisse, aussi haut qu'on peut , l'indicateur et le médius de l'autre, au-dessus de l'épaule et le long du bras , sur sa face externe et postérieure, tandis qu'on étend le pouce en dessous et dedans. Pendant qu'on abaisse le bras en le fléchissant . il faut le porter dans l'adduction , afin qu'il descende sur les côtés de la tète , la face et le devant de la poitrine; le bras étant dégagé , on rétend sur les côtés du thorax. Pour procéder au dégagement du bras qui est en avant, la main qui a dégagé le premier laisse retomber le tronc en arrière . tandis que l'autre main va dégager le second, en faisant glisser entre lui et l'arcade des pubis l'indicateur et le médius, et en suivant pour le reste les règles qui viennent d'être posées. Pendant qu'on dégage les bras, il faut éviter avec soin de déterminer des fractures, et de comprimer le cordon et l'abdomen en soutenant le tronc, en l'abaissant ou en l'élevant.

Lorsque l'extraction du tronc s'est faite avec le concours de l'utérus, la tète, en descendant dans le bassin, reste ordinairement fléchie et dans les rapports les plus convenables pour traverser ses différentes parties. Il suffit de seconder le mouvement de rotation qui ramène le plan postérieur du fœtus directement en avant , de le relever vers les pubis à mesure que la face parcourt la partie inférieure du sacrum et la gouttière périnéale , d'engager la femme à faire valoir ses douleurs, de se conduire, en un mot . comme dans l'accouchement naturel par l'extrémité pelvienne. Mais on n'est pas moins le plus souvent conduit à. aider ou à effectuer l'extraction de la tète , soit parce qu'elle éprouve de la difficulté à traverser le détroit inférieur et la vulve quoique fléchie, soit parce que le menton s'est éloignédela partie supérieure du sternum; et l'expulsion spontanée peut se faire attendre plus ou moins longtemps: l'extraction est souvent même assez difficile. La situation est des plus graves pour l'enfant: huit, dix, douze minutes au plus suffisent pour compromettre son existence, encore faut-il que le dégagement des bras n'ait pas déjà pris un temps précieux: trois ou quatre minutes de retard suffisent pour le faire périr lorsqu'il souffre déjà.

Irserait extrêmement nuisible de vouloir déterminer le passage de la tète uniquement par des tractions sur le tronc, parce qu'elles peuvent augmenter l'extension et rendre l'extraction plus difficile et plus longue. Il faut commencer par fléchir la tète, ou, si elle l'est déjà, la maintenir dans cette situation. Voici de quelle manière on procède à l'abaissement du menton et à l'extraction de la tète. La main dont la face palmaire correspond au plan antérieur du tronc est glissée dans les parties génitales, au-devant de la poitrine et du cou. et on la fait avancer jusqu'à

VERSION PELVIENNE 3 45

ce que 1 indicateur et le médius, qui sont introduits seuls lorsque la face est peu élevée, rencontrent un point qui puisse leur offrir quelque prise : le bord alvéolaire de la mâchoire inférieure, les fosses canines, le bord inférieur des cavités orbitaires sont dans ce cas. Mais, excepté sur le premier point, les doigts glissent facilement , et leur action est très limitée et souvent insuffisante ; et comme on doit se hâter et ne pas perdre un temps précieux en tâtonnements qui peuvent apporter un retard très préjudiciable, le mieux est d'introduire de suite les doigts dans la bouche, pour prendre un point d'appui sur la mâchoire inférieure. La crainte de rompre ses épiphyses, de la luxer, de déchirer les parties

fig. 50.

molles, ne serait fondée qu'autant qu'on serait forcé d'exercer des tractions violentes. C'est d'ailleurs le point qu'on atteint avec le moins de difficulté , lorsque la tète est arrêtée au détroit supérieur.

34H 1KA11E D'OBSTETRIQUE.

Pendant qu'on tléchit la tète avec la main portée sur la face, les doigts indicateur et médius de l'autre main, portés aussi haut que possible sur l'occiput, cherchent à la faire basculer dans le sens de la flexion. Dès que la flexion et la direction de la tète sont bien assurées, si elle éprouve de la difficulté à franchir le détroit inférieur et la vulve , l'indicateur et le médius restant appliqués sur la nuque, on tire sur les épaules avec les autres doigts, pendant qu'on abaisse la face avec l'autre main; on engage la femme à faire en même temps des efforts d'expulsion : et pendant qu'on exerce ces tractions, à mesure que la tête descend, on renverse de plus en plus, avec l'avant-bras delà main introduite dans les parties, le tronc du fœtus sur l'abdomen de la mère, de manière à faire pivoter la région occipitale sous la symphyse des pubis ; la face , le front et les autres parties qui constituent le sommet parcourent successivement la courbure sacro-périnéale et se dégagent à la vulve.

Circonstances qui peuvent rendre la version difficile ou impraticable. — On peut rencontrer dans les différents temps de la version des conditions diverses, des anomalies, soit du côté de la mère, soit du côté de l'enfant, qui la rendent difficile, dangereuse et même impraticable.

A. Etroitesse de lu vulve. — Nous n'avons point à revenir sur les difficultés qui dépendent des rétrécissements divers du conduit vulvo-utérin , qui exigent ou non une opération préalable pour que le fœtus puisse sortir, pag. 183. Il est évident que, si on est forcé d'avoir recours à la version dans cette circonstance , elle sera plus difficile et plus dangereuse. L'é'.roitesse de la vulve chez les primipares peut , dans quelques cas , être telle que l'introduction de la main, surtout si elle est volumineuse, soit très pénible et très douloureuse. Mais le relâchement que les parties externes éprouvent vers le terme de la grossesse, les disposant singulièrement à se laisser dilater, il n'y a pas à craindre d'obstacles et de dangers sérieux, si on agit lentement et avec ménagement , en prenant, s'il le faut, la précaution d'introduire les doigts les uns après les autres.

B. Dilatation incomplète, résistance de l'orifice utérin. — Insertion du placenta sur le col. — On ne doit jamais se décider sans une nécessité absolue à terminer l'accouchement, avec la main ou autrement, avant que l'orifice utérin soit suffisamment dilaté et dilatable, parce que, outre les difficultés et les dangers de faire pénétrer la main dans l'utérus , la tête peut encore être retenue parle col resserré sur le cou du fœtus: de là de nouvelles difficultés , de nouveaux dangers, qui compromettent nécessairement la

VERSION PELVIENNE. 3 i-7

vie du fœtus, et exposent la mère à des ruptures ordinairement mortelles. En traitant de l'hémorrhagie utérine , qui exige quelquefois qu'on termine l'accouchement lorsque l'orifice utérin est peu dilaté et résistant, et même lorsqu'il est complètement fermé, nous avons indiqué, pag. 275, la manière de procéder à sa dilatation et à son débridement s'il y a lieu. Nous avons également indiqué, p. 276, les modifications que la présence du placenta peut apporter dans l'introduction de la main à travers le col. Nous avons dit aussi , pag. 33, par quels moyens l'on accélère la dilatation de l'orifice utérin , lorsque par suite d'états divers elle s'opère lentement. Il faudrait les employer avant de pratiquer la version , et temporiser jusqu'à ce que la dilatation soit suffisante , si la cause qui exige qu'on termine l'accouchement avec la main le permet.

C. Rétraction violente de l'utérus. — Elle peut porter sur le col seulement et principalement sur son orifice interne , qui rend le passage de la main difficile ou impossible , ou sur tout l'organe rétracté violemment sur le fœtus après l'évacuation plus ou moins complète du liquide amniotique. Il est vrai que c'est le forceps, et non la version, qui est indiqué; maison peut être conduit à renoncer à l'appliquer, parce que la tête reste élevée et se présente d'une manière défectueuse ; d'ailleurs, si c'est le tronc qui se présente, la version seule est applicable. Nous avons fait connaître , pag. 52 et 108, dans quelles conditions l'utérus peut se rétracter violemment et d'une manière continue sur le fœtus. :Cette rétraction comme spasmodique n'arrive ordinairement que lorsque le temps opportun pour pratiquer la version est passé depuis longtemps. Elle peut être portée à un tel degré , qu'il soit impossible de faire arriver la main jusqu'aux pieds , à moins d'agir avec une force qui rendrait la rupture de l'utérus presqueinévitable. Nous avons indiqué les moyens locaux et généraux à l'aide desquels on peut obtenir le relâchement de l'utérus, et fait connaître les degrés de la force et la persistance qu'il est permis d'employer dans ce cas. Le résultat est souvent heureux ou funeste , suivant que cette appréciation a été bien ou mal faite ; car, malgré l'emploi judicieux des moyens locaux et généraux , le relâchement qu'on obtient est assez souvent peu considérable , et la version exige encore de la part de la main une action assez forte et assez persévérante, et en quelque sorte forcée, qu'il importe beaucoup de maintenir dans de justes limites. Je ne crois pouvoir mieux faire apprécier cette difficulté qu'en rapportant les propres remarques de madame Lachapelle. « La rigidité de l'orifice et sa dilatation médiocre, la position basse de la tête,

348 IUAITÉ d'obstbtriçh b

le resserrement de l'utérus vide d'eau, rendent toujours l'opération

très difficile. On sait que cette dernière disposition engourdit la main de l'opérateur et l'empêche de rien sentir ou de rien faire, et môme le force de la retirer pour la reposer ou la remplacer par l'autre. Plusieurs fois j'ai rencontré une difficulté d'un genre tout particulier : c'est le resserrement exclusif de l'orifice interne. C'est sur le col de l'enfant que le resserrement se remarque d'ordinaire : il m'a quelquefois rendu presque impossible l'accès des pieds: il fallait attendre le relâchement de son spasme : il fallait passer du côté qui offrait le plus de liberté glisser la main la plus commode. On sait bien aussi quel risque il y aurait à vouloir forcer cet obstacle, si même on l'avait pu, l'utérus n'étant déjà que trop exposé à la rupture lors du passage des pieds et de l'évolution du fœtus. Je faisais alors presser fortement la région où passait la tète de l'enfant, pour prévenir autant que possible une distension outrée des parois de la matrice. On ne s'étonnera donc pas que je range de pareils faits parmi ceux où le choix de la main devient impossible, et où il devient impraticable de marcher régulièrement sur les côtés du fœtus. On prend les pieds où on les trouve et avec la main qui peut arriver jusqu'à eux après plusieurs tâtonnements. »

D. La partie qui se présente est profondément engagée dans le bassin. — Lorsque cette disposition donne lieu à des difficultés elle est ordinairement liée à l'évacuation du liquide amniotique et à la rétraction plus ou moins prononcée de l'utérus. Dans le cas contraire , la partie qui se présente recule et s'écarte assez pour laisser passer la main. Dans le premier cas, ce n'est qu'exceptionnellement qu'on a recours à la version dans les présentations de la tête , et cette nécessité ne se rencontre guère que dans les positions mento-postérieures de la face.

Dans les présentationsdu tronc, l'épaule peut être profondément engagée dans le bassin sans qu'il y ait lieu d'attendre et de favoriser l'évolution spontanée. La version est encore assez souvent possible sans être meurtrière , quoique la partie qui se présente soit profondément engagée dans l'excavation pelvienne et que le fœtus ait cessé d'être mobile. Voici ce qui arrive : en poussant la main lentement et avec un degré de force compatible avec la résistance des parties, le vagin étant naturellement extensible, on soulève en masse , même quelquefois à notre insu. l'utérus et le fœtus.

Ce déplacement , qui est sans dangers lorsqu'il n'est pas porté trop loin , peut être suffisant, sans que le col soit porté au-dessus de l'entrée du bassin, pour permettre à la main de passer, si

VERSION PELVIENNE. 349

l'utérus n'est pas en même trop fortement rétracté sur le fœtus, et dans ce cas, il faut commencer par combattre la rétraction . Lorsqu'on est conduit à employer quelque force et quelque persévérance , il ne faut jamais perdre de vue qu'on peut facilement dépasser le but, et que les difficultés de la version signalées dans ce paragraphe et le précédent sont les causes les plus ordinaires de la rupture de l'utérus et du vagin.

E. Mobilité de l'utérus. — M. P. Dubois a signalé la mobilité de l'utérus comme pouvant, quand on n'y fait pas attention , empêcher la main d'arriver aux pieds. Dans ce cas, la main , serrée entre l'utérus et le fœtus, les entraîne en masse dans ses mouvements sans glisser entre eux. On remédie à cette difficulté en faisant fixer l'utérus par un aide.

F. Confusion des membres. — Que l'utérus soit fortement rétracté ou non , on a quelquefois de la difficulté à trouver les membres inférieurs, soit parce qu'on s'est mépris sur la position du fœtus, soit parce qu'ils ont perdu leur situation ordinaire et qu'on rencontre à leur place les membres supérieurs.

Madame Lachapelle , dont l'expérience et l'habileté ne sont, pas suspectes , ajoute à ce sujet : « Quelquefois j'ai suivi le côté du fœtus jusqu'aux hanches , et, arrivée là , il m'a été impossible de trouver les cuisses et les jambes, et de déterminer leur situation. Plusieurs fois cette confusion fut spontanée , et je la trouvai au premier abord ; plus souvent encore je la rencontrai après que des mains inexpérimentées avaient tenté la version , avaient tiraillé et déplacé les membres. C'est surtout quand cette confusion existe qu'il est impossible d'agir avec régularité. En vain glisserez-vous la main sur une surface bien reconnue , elle ne vous conduira point au but, et vous serez bientôt dérouté. En pareil cas je cherche le passage le plus facile , et si une main ne réussit pas, j'introduis l'autre; je cherche, je tâtonne et je n'exerce d'effort que quand j'ai saisi une partie favorable. Si j'ai un pied , je l'amène, et je me conduis sur la jambe pour aller chercher l'autre , ou bien je tire sur celui-là seul. Remarquez que l'introduction répétée de la main, faite avec tous les ménagements convenables, est bien moins douloureuse qu'on ne pourrait l'imaginer. La première fois seulement elle cause une douleur très vive ; mais quand la voie est frayée , l'introduction est de moitié moins pénible et pour la mère et pour la sage-femme. Remarquez encore que quand cette confusion existe, l'évolution est plus que jamais dangereuse , et demande aussi plus de soins, plus de précautions que de coutume. L'attitude du fœtus est changée , et peut-être, ou lieu de favoriser le peletonnement . ne ferez-vous , en tirant. t ii. 30

350 ÏHAITE \) OBSTETR1QI !..

que déployer les membres, le rachis, la tète, etc,, et, pur conséquent, augmenter le diamètre de l'enfant et distendre l'utérus d'une manière Inégale. »

La confusion des membres peut provenir de la présence de jumeaux, pag. 129. Pour éviter la méprise ou rectifier l'erreur, on suivra exactement le côté du fœtus qui se présente le premier, ou l'on ne prendrait qu'un pied s'il restait du doute.

G. Difficulté de l'évolution. — Lorsque le liquide amniotique est écoulé ou qu'il en reste peu et que l'utérus se rétracte vivement soua la main, ou qu'il est déjà dans un état de rétraction continue , il est quelquefois impossible , après avoir amené les pieds à l'orifice utérin ou dans le vagin , de faire basculer le siège. Malgré le soin de repousser en même temps la partie qui se présente et de faire exercer sur elle à travers la paroi abdominale des pressions dans le même sens , elle reste immobile ou tend à s'enter davantage devant la partie qu'on s'efforce d'abaisser. Lorsqu'on parvient à déterminer l'évolution , le déplacement de la partie qui se présente est tardif et peu étendu, de sorte que les parties inférieures de l'utérus sont fortement distendues et très exposées à se rompre. Lorsqu'on n'a pu saisir qu'un pied, la traction ne peut être portée bien loin sans déterminer des lésions graves sur le fœtus: on entend bientôt des craquements qui indiquent que les parties fibreuses désarticulations tibio-tarsienne. tibio-fémorale commencent à se déchirer; si l'on continue à tirer, on sent le membre s'allonger : une lésion grave est déterminée, et la rupture complète ne tarderait pas à avoir lieu. Bien qu'on tienne les deux pieds, il peut arriver qu'on ne les embrasse bien que par le talon et la face dorsale ou que la main glisse sur ce point . malgré l'attention de saisir en même temps la partie inférieure de la jambe. Dans ce cas, les articulations tibiotarsiennes courent encore de grands dangers si on peut tirer avec force : en même temps que l'on entend des craquements, on sent les malléoles s'éloigner, et le pied ne tient bientôt plus à la jambe que par la peau. Mais le plus souvent la lésion des articulations est prévenue par la facilité avec laquelle la main glisse dès que l'effort est un peu considérable : aussi n'est-il pas très rare qu'après avoir entraîne les pieds dans le vagin, il faille renoncera la version , et chercher dans l'embryotomie un moyen plus sur et moins dangereux de délivrer la femme.

H. Brièveté du cordon. — S'il arrivait que la brièveté ou l'entortillement du cordon mît obstacle à l'expulsion du fœtus , ce qui est extrêmement rare, on se conduirait comme il a été dit p. I 24 ; et si l'on était dans la nécessité de le diviser, on achèverait promp-

VERSION PELVIENNE. 35 I

tement l'extraction pour empêcher que le fœtus ne perde son sang. L'interruption de la circulation placentaire serait moins prolongée en confiant le bout fœtal du cordon à un aide pour le comprimer , qu'en s'arrêtant à le lier ou à poser préalablement deux ligatures, afin d'opérer* la section sur un point compris entre elles; d'autant mieux qu'il peut être avantageux pour le fœtus de perdre sans retard un peu de sang.

I. Difficultés dans rabaissement des bras. — C'est ordinairement le dégagement du bras en rapport avec l'arcade des pubis, qui offre des difficultés qui peuvent apporter un retard à la sortie de la tète extrêmement préjudiciable au fœtus.

1° La difficulté peut dépendre uniquement de ce que le membre est trop serré entre le côté de la tête et la partie antérieure du bassin ; malgré le dégagement du bras qui est en arrière, on ne peut pas faire pénétrer les doigts sous l'arcade, ou l'on ne peut les placer que très imparfaitement sur le bras qui est solidement retenu. En refoulant le tronc du fœtus, on crée quelquefois une voie suffisante aux doigts , et on diminue assez la pression exercée sur le bras pour qu'il puisse être facilement abaissé. Si on ne réussit pas, il faut, suivant le conseil de quelques accoucheurs, en refoulant le tronc lui imprimer un mouvement de rotation, qui porte le bras à dégager vers la partie postérieure du bassin. On se procure ainsi plus d'espace et de facilité ; et alors même que la tête ne suivrait que très imparfaitement le mouvement de rotation du tronc , la torsion du cou ne serait pas portée assez loin pour être dangereuse; mais la tète peut se trouver après dans une position moins favorable à sa sortie.

2° L'obstacle au dégagement du bras peut provenir de ce qu'il s'est placé derrière la nuque, entre la tête et les pubis ; il prend, en effet, quelquefois cette situation insolite sous l'influence des tractions combinées avec le mouvement de rotation qu'on imprime au tronc pour ramener son plan postérieur en avant lorsqu'il est dirigé en arrière. Le croisement des bras derrière la nuque ou plutôt du bras qui est en avant, car celui qui est en arrière prend rarement cette position et n'offrirait pas autant de difficultés à être dégagé, peut s'opérer de deux manières différentes: 1° en abandonnant le côté de la tête pour se porter en arrière et en bas; 2° en remontant derrière le dos à mesure que le tronc descend. Dans le premier cas, l'angle inférieur de l'omoplate est très éloigné du rachis; il en est au contraire très rapproché dans le second. Cette distinction est importante à faire pour le dégagement, qui doit être opéré en sens inverse du chemin

que le bras a.suivi pour se déplacer. Ainsi, si le croisement s est fait d'avant en arrière et de haut en bas. on ramènera le bras sur la poitrine et le faisant glisser sur l'occiput, le côté de la tète, la ! s'il s'esi opéré de bas en haut sur le plan dorsal du fœtus, après avoir glissé l'indicateur et le médius jusqu'au pli du coude, on fera descendre le bras de haut en bas sur le dos. Lorsque la région occipitale presse fortement contre les pubis, le dégagement du bras croisé offre de grandes difficultés , qu'on ne peut pas toujours surmonter soit en refoulant le tronc, soit en lui imprimant un mouvement de rotation qui porte l'épaule qui est en avant vers le sacrum, u Un bras ainsi placé, dit madame Lachapelle , est si difficile à dégager, que je me suis vue plus d'une fois forcée de tirer sur la tète, en le laissant dans sa mauvaise position. Je tirais avec ménagement, et je suis ordinairement parvenue à extraire le tout sans fracture. J'avais eu soin de dégager le bras placé vers le sacrum... C'est le seul cas où je me suis exemptée de dégager les deux bras. »

D'ailleurs, si le fœtus est vivant, il ne faut pas perdre un temps précieux en tâtonnements, qui compromettraient promptement son existence : et en employant quelque force pour entraîner le bras , on n'est pas moins exposé à le fracturer qu'en le dégageant avec la tète. Cette fracture, lorsqu'elle est simple, a par elle-même peu de gravité. Dans un cas observé par M. Moreau , où le bras était remonté sur le dos, entre la nuque et les pubis, l'humérus s'était fracturé ; l'un des fragments avait percé les muscles et la peau, et s'opposait à la sortie du membre. Il parvint à lever l'obstacle L'enfant fut extrait mort; mais la femme se rétablit sans éprouver d'accidents.

J. Arrêt de la tête. — Les causes qui peuvent rendre l'extraction de la tète à l'aide de la main difficile ou impraticable sont relatives à sa position défectueuse , à son défaut de proportion avec le bassin et au resserrement du col utérin sur le cou du fœtus. Le retard que ces difficultés entraînent, alors même qu'elles peuvent être surmontées à l'aide de la main seule, est ordinairement fatal au fœtus.

1" Lorsque la tête est fléchie et dans sa position normale, c'est-à-dire l'occiput dirigé en avant , il est extrêmement rare qu'on ne parvienne pas à la dégager avec la main, en exerçant les tractions comme il a été dit. Mais le temps nécessaire pour y parvenir, lorsque le périnée est résistant, le bassin étroit sans être vicié ou la tète forte, est déjà le plus souvent funeste au fœtus. Si on avait à sa disposition un forceps , peut-être qu'en se hâtant de l'appliquer, aussitôt qu'on aurait reconnu que l'extraction a

VERSION PELVIENNE. 353

l'aide des mains offre des difficultés qui ne pourront être surmontées qu'après plusieurs tentatives, on sauverait quelques enfants , qui autrement ont peu de chances d'être extraits vivants.

2° Il est assez rare qu'on ne parvienne pas à fléchir facilement la tète sur la poitrine, alors même qu'elle reste élevée, parce qu'il est presque toujours possible d'introduire la main en arrière jusqu'à la bouche , et que la mâchoire inférieure offre une prise favorable aux doigts. Mais lorsque des tractions imprudentes ont été exercées sur les hanches ou sur les épaules, et qu'on a cherché à entraîner à travers le bassin la tète redressée , elle peut être fixée si solidement dans le sens de son plus grand diamètre, entre deux points opposés, qu'il soit absolument impossible de la fléchir; et les difficultés de l'extraction peuvent être presque aussi grandes que si le bassin était réellement rétréci. Si on était dans la nécessité d'appliquer le forceps, il faudrait exercer les tractions de manière à fléchir d'abord la tète, condition indispensable pour qu'elle puisse passer.

3° Lorsque l'occiput regarde directement à droite ou a gauche, les doigts portés sur la face et sur la nuque pour fléchir la tète, en combinant leur action, le ramènent sous la symphyse des pubis presque aussi facilement que s'il correspondait derrière Tune des cavités cotyloïdes. Si l'on rencontrait des difficultés, on chercherait à faire tourner la face en arrière par le procédé de madame Lachapelle , qui aurait plus de chances de succès que lorsqu'elle est dirigée en avant.

4° Il peut arriver que la face reste dirigée en avant, soit qu'on ait négligé de faire exécuter au fœtus le mouvement de rotation qui ramène son plan dorsal en avant, soit qu'on ait trouvé une trop grande résistance à l'opérer. Le tronc , dans le dernier cas , reprend sa place primitive aussitôt qu'on l'abandonne ; ou, si on le maintient dans la position qu'on lui a donnée , on trouve que la face ne correspond pas en arrière, lorsqu'on introduit la main pour fléchir la tète, comme cela est arrivé à Delamotte. Dans les positions dorso-antérieures primitives de l'extrémité pelvienne , le plan dorsal se dirige quelquefois en arrière , pendant l'expulsion , avec une telle persistance, qu'on ne peut empêcher que la face se trouve en avant lorsque la tète se présente à l'entrée du bassin.

L'extraction de la tête peut être opérée d'après les deux modes d'expulsion spontanée observés en pareil cas, t. n , pag. 606. Lorsque la tète est restée fléchie en descendant dans l'excavation du bassin , il est possible de glisser deux doigts sur les côtés du nez ou dans la bouche pour entraîner la face dans l'arcade

3oi iRAlTE D OUsTfc'llUul t.

des pubis . tandis qu'on incline le tronc sur le périnée , et qu'on tire en même temps de l'autre main sur les épaules s'il y a lieu. , Mais lorsque la tête est étendue . et c'est le cas le plus ordinaire, sa flexion à l'aide des doigts est généralement impraticable , à cause des difficultés opposées à 1 introduction de la main par la paroi antérieure du bassin , au-dessus de laquelle il faudrait aller chercher la face. Au lieu de faire des tentatives sur lesquelles il est peu permis de compter, on se hâtera de favoriser l'expulsion d'après le second mode , c'est-à-dire en relevant le tronc audevant des pubis, afin que l'occiput se dégage le premier sur la commissure postérieure de la vulve. Dans ces deux modes d'expulsion . le dégagement de la tète étant plus difficile et l'action d^< mains plus bornée, on ne peut guère espérer de voir l'enfant naître vivant, à moins qu'il n'ait la tète très petite, ou que le lin ne soit très larse: dans les conditions opposées , et même dans les conditions ordinaires, les difficultés sont assez grande> pour qu'on doive, avant de chercher à entraîner la tète à l'aide des forceps dans la situation insolite qu'elle a prise , tenter de ramener la face en arrière , manœuvre qui . au dire de madame Lachapelle, n'offrirait pas toujours autant de difficultés qu'on pourrait le supposer.

" Si la face est en avant, dit-elle . j'introduis dans la cavité du sacrum la main dont la paume embrasserait plus aisément l'occiput: je suppose la face un peu diagonale. Si la face était tout-à-fait au-dessus de la symphyse pubienne . le choix de la main serait indifférent. Les doigts glissent sur les côtés de la tète, après avoir passé derrière elle . et parviennent assez aisément ' »;t plus aisément que la théorie ne semble l'indiquer) jusque dans la bouche : ils ont alors la plus grande force pour tourner la face vers un des côtés du bassin: c'est vers le côté opposé à la main introduite. Arrivés là, ils enfoncent le menton dans l'excavation, puis le tournent en arrièr

5° La rétraction du col utérinsur le cou de l'enfant est un obstacle à la sortie de la tète, qui peut avoir les conséquences les plus fâcheuses même pour la mère. Lorsqu'on est dans la nécessi d'avoir recours à la version ou de tirer sur les pieds dans les présentations de l'extrémité pelvienne avant que le col soit suffisamment dilaté , sa résistance étant incomplètement vaincue , il conserve une tendance prononcée à se resserrer sur le cou aussitôt que les épaules l'ont franchi. C'est une difficulté que madame Lachapelle a eu assez souvent l'occasion de constater et sur laquelle elle insiste avec raison. « Lorsque , moins exr montée, dit-elle , et par conséquent plus inquiète . plus impa-

VERSION PELVIENNE. 355

tiente, je négligeais d'attendre un temps suffisant, je voyais souvent l'orifice menacé de rupture , je ne pouvais pas toujours l'éviter, et même, quand j'y parvenais à force de ménagements, je le voyais tiraillé et amené au-dehors de la vulve par la tête , au-dessous de laquelle il s'était resserré de nouveau. Quelle peine n'avais-je pas alors pour le repousser, le soutenir et le conserver intact! » Cette difficulté peut se rencontrer alors même que le fœtus est loin d'avoir acquis tout son développement. Chez une | femme enceinte de six mois, les pieds se présentaient à la vulve : l'orifice utérin était assez largement dilaté, mais résistant près de ses bords. Comme le travail avait été prolongé, je cédais à la . tentation de tirer sur les pieds : le tronc descendit facilement : tj mais lorsque je voulus dégager la tète, le col s'y opposa, bien qu'il || me fût possible d'agir avec assez de force , parce qu'il n'embras- L sait pas très exactement le cou du fœtus. Je renouvelai plusieurs ! fois les tentatives pendant le peu de temps que le fœtus donna des 1 signes de vie; je ne pus opérer son extraction que quatre heures li après, lorsque le col fut tout-à-fait dilaté sous l'influence de nou- I velles contractions. Dans des circonstances à peu près analogues , I je me suis laissé aller à tirer sur les pieds d'un avorton de cinq I mois qui présentait de signes non équivoques de putréfaction : li j'ai rencontré les mêmes difficultés , et le retard à la sortie de la ; tète fut encore plus prolongé.

Le resserrement peut être spasmodique : il porte alors principa- I lement sur l'orifice interne du col. L obstacle est encore plus dif- I ficile à vaincre, et expose à des accidents graves si on s'obstine m à vouloir entraîner la tète de force, au lieu d'employer les moyens I locaux et généraux propres à faire cesser cet état. Saxtorph rap- I porte qu'ayant été appelé par une sage-femme qui , en voulant I entraîner l'enfant, sépara le tronc de la tète, qui resta dans la I matrice, il trouva , en essayant de délivrer l'accouchée, l'orifice I de la matrice dilaté de manière à y pouvoir passer la main ; mais y la tête de l'enfant lui parut comme enfermée dans un sac formé f par la contraction de la matrice autour du cou de l'enfant. Il ne put parvenir à ôter la tête de cette espèce de sac qu'après avoir [combattu l'état spasmodique qui y avait donné lieu.

6° Alors même qu'on s'abstiendrait absolument de la version I pelvienne dans les présentations de la tète, et que l'indication tj d'avoir recours à la version céphalique , lorsqu'il y a défaut de M rapport entre le volume de la tète et la capacité du bassin, serait I plus généralement suivie qu'elle ne l'est , l'impossibilité de l'opérer dans beaucoup de cas, la coïncidence d'un bassin rétréci ou ! d'une tète trop volumineuse avec une présentation de l'extrémité

356 TRAITÉ 1) OBSTBTRIQI E.

pelvienne, ne mettraient pas moins assez souvent l'accoucl en face des difficultés et des dangers de l'arrêt de la tète par le bassin , après la sortie du tronc. Lorsque la disproportion 1 pas telle que le passage de la tète soit absolument impossible et que l'occiput est dirigé en avant , on parvient le plus souvent à lui faire franchir le rétrécissement; mais le délai nécessaire est presque toujours fatal à l'enfant. Comme le rétrécissement existe ordinairement au détroit supérieur, l'application du forceps est impraticable, et l'action des mains est de beaucoup réduite: à part les tractions sur le tronc , elle est nulle lorsque la face est dirigée en avant ; mais lorsqu'elle regarde en arrière ou de côté, on peut généralement porter deux doigts dans la bouche et agir avec efficacité, en combinant les tractions sur la mâchoire inférieure et sur les épaules : et comme après un temps assez court l'enfant a cesséde vivre, les tractions peuvent être portées très loin sans exposer les parties de la mère à être déchirées. Lorsqu'on ne peut pas entraîner la tète à travers le rétrécissement, la promptitude avec laquelle le fœtus succombe conduit naturellement à éviter, dans le but de le sauver, ces temporisations, ces tâtonnements, ces applications de forceps si difficiles et si dangereuses au détroit supérieur, qui , dans la présentation de l'extrémité céphalique, compromettent si souvent la vie de la mère et de l'enfant. Après des tractions infructueuses à l'aide des mains, la tète s'étant en partie engagée dans le rétrécissement et surtout le cou s'étant allongé, les épaules sont ordinairement à quelque distance de la vulve , et il serait quelquefois possible d'appliquer le forceps. Mais l'enfant ayant cessé de vivre , et l'application du forceps étant plus difficile et aussi dangereuse que la cràniotomie, c'est à ce dernier moyen qu'on doit avoir recours, alors même que le degré de rétrécissement du bassin ne semblerait pas devoir absolument l'exiger; et comme il est avantageux pour la sûreté de l'opération et la facilité de l'extraction de la tète qu'elle ne soit pas séparée du cou , on ne procéderait à sa section qu'au-; tant que l'obstacle apporté par la partie supérieure du tronc l'exigerait absolument.

La version , abstraction faite des complications qui l'exigent et opérée dans des conditions favorables, est à la fois peu pénible et peu dangereuse pour la mère: cependant il se manifeste déjà pendant les couches une disposition un peu plus prononcée aux inflammations puerpérales qu'après l'accouchement naturel. Mais pratiquée dans des conditions défavorables , surtout lorsque l'eau de l'amnios est écoulée depuis longtemps et que l'utérus et fortement rétracte sur le fœtus, ou lorsqu'il existe des rapports peu

VERSION PELVIENNE.

favorables entre son volume et la capacité du bassin , etc. , elle devient très pénible et très dangereuse , et expose non seulement aux ruptures de l'utérus et du vagin, mais encore prédispose singulièrement aux phlegmasies puerpérales. La version, qui est Tune des opérations les plus importantes de l'art des accouchements et souvent l'unique moyen de sauver la vie de la mère et de l'enfant, n'est jamais sans dangers, et expose en général plus l'enfant que la mère. Pratiquée même dans les circonstances les plus favorables en apparence , elle peut avoir les conséquences les plus funestes : aussi ne doit-on pas se hâter de trop se promettre de son résultat. Sa gravité pour les deux individus dépendant en partie de la difficulté qu'on éprouve à pratiquer l'évolution et l'extraction du fœtus , et en partie des causes pour lesquelles t on la pratique , il faudrait , pour l'apprécier rigoureusement , faire la part de l'influence de ces dernières sur la mère et sur l'enfant : i c'est ce que nous avons fait en partie en traitant de l'éclampsie , (de l'hémorrhagie, du prolapsus du cordon, etc. Mais il n'est pas ! moins intéressant de connaître quelle a été la proportion de la mortalité dans cette espèce d'accouchement artificiel y compris |les causes dépendantes et indépendantes de l'opération. Sur 3,4 20 cas de version rassemblés par M. Riecke , C00 femmes sont mortes; c'est-à-dire que la mortalité a été de 1 sur 10, 4.

Le tableau suivant va nous faire connaître dans quelle proportion se présente à peu près dans la pratique la nécessité doipérer la version , et le rapport des enfants qui naissent vivants jà celui de ceux qui succombent pendant l'opération,

Jlme Boivin, Paris.

Mnie Lachapelle, Paris.

Riecke , Le Wurtemberg.

l'ropoi tion.

1 sur 120

Proportion,

1 sur 6,02