I. De la version dans la présentation du crâne. — Quelle que

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soit la cause qui nécessite la terminaison de l'accouchement forceps , qui est généralement moins pénible pour la mère et compromet moins souvent la vie de l'enfant , doit être , toutes \m fois que le choix est possible , préféré à la main, qui n'est indiquée que dans les cas où l'application du forceps est impossible, ou tellement difficile et dangereuse , qu'elle expose à plus d'accident< que la version : le forceps est le moyen d'élection , et la main le movcn de nécessité. Nul doute que, si Ton se proposait seulement de terminer artificiellement l'accouchement sans se préoccuper du sort de l'enfant, le choix ne fût très souvent à peu prés indifférent. La préférence et l'exclusion de la version ont une telle importance pratique, que je crois devoir rappeler sommairement les principales considérations propres à servir de règlece point.

1° Supposons que l'orifice utérin soit complètement ou à peu près complètement dilaté, que l'œuf ne soit pas divisé, et, romm^ cela a lieu ordinairement, que le crâne, coiffé parle segment inférieur de l'utérus, soit en partie engagé dans le bassin, lorsqu'ur accident vient imposer l'obligation de terminer 1 accouchement .quoiqu'on doive préférer le forceps et qu'il soit réellement indiqué, la version étant généralement facile et médiocrement dangereuse pour le fœtus dans ces conditions , on ne peut pas absolument blâmer la préférence qui lui soit souvent a< cordée.

2° A plus forte raison faudrait-il préférer le forceps si la tète était profondément engagée dans l'excavation , comme cela arrive souvent. Ce n'est pas que la version soit généralement impossible ou très difficile, dans le cas même où la poche des eaux est rompue depuis quelque temps, s'il reste , comme cela arrive ordinairement dans la présentation du vertex , une assez grande quantité de liquide amniotique dans le fond de l'utérus. On aura ;t tort de soutenir qu'il est, dans tous les cas, impossible de repousser la tête assez haut pour opérer la version. Sans doute il serait peu rationnel d'y avoir recours : je ne parle pas ici de sa convenance, mais de sa possibilité. Baudelocque proteste contre cette assertion et indique les conditions et les circonstances qu peuvent , dans ce cas , faire recourir à la version , dans des termeque je crois devoir citer. « Ce n'est qu'au défaut du forceps, qu'or ne peut pas se procurer sur-le-champ, qu'il est permis de repousser la tète de l'enfant, à dessein de le faire venir par lepieds, quand elle est descendue dans le bassin: encore faut-il pour y être autorisé , qu'elle ait traversé le détroit supérieur ave< aisance, en poussant au-devant d'elle le cercle qui constitua

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alors le col de la matrice , comme on le remarque le plus souvent liiez les femmes dont le bassin est très large du côté de son entrée, et en qui le cercle utérin dont il s'agit conserve quelque roideur. C'est en vainque quelques uns s'élèveront contre le précepte que nous donnons à ce sujet, qu'ils s'efforceront de persuader qu'on ne peut alors repousser la tête sans un extrême danger pour la mère et pour l'enfant; ils n'intimideront que de jeunes praticiens médiocrement instruits, et n'ébranleront jamais la confiance que nous sommes fondé à leur inspirer d'après des succès réitérés. On repousserait la tête de l'enfant avec aussi peu d'inconvénients que nous y en avons rencontré dans les cas dont il s'agit, quand elle serait encore beaucoup plus engagée , pourvu qu'elle soit enveloppée du col de la matrice comme nous l'avons dit, et que l'orifice de celle-ci se trouve au-dessous du vertex. »

3° II ne faut plus la tenter sous quelque prétexte que ce soit, lorsque la tête a franchi l'orifice de la matrice : car on n'aurait quelques chances de la repousser qu'en soulevant en masse le fœtus et l'utérus , et en s'exposant à déchirer le vagin à son union avec le col.

3° Lorsque l'orifice utérin n'est que peu dilaté , mais plus ou moins dilatable , on préfère en général la version , comme étant d'une exécution plus facile et comme exposant moins à la rupture de ses bords. Néanmoins cette règle comporte de nombreuses exceptions: lorsque la tête fait saillie dans le bassin par la plus grande partie de son étendue, si on peut faire pénétrer les doigts [entre elle et le col, on peut également y faire pénétrer la cuillère du forceps sans violence, et l'application de cet instrument serait préférable à la version. En ne faisant franchir l'orifice utérin à la tête qu'à la suite de tractions ménagées et lentes , on éviterait aussi sûrement de le léser qu'en amenant le fœtus par lse pieds.

4^ Lorsque la tète est au-dessus du détroit supérieur ou à peine engagée, qu'elle conserve une grande mobilité, parce que la poche des eaux est entière ou le liquide amniotique incomplètement écoulé, il faut retourner l'enfant et l'extraire par les pieds ; car la version offre aussi peu que possible de dangers pour la mère et pour l'enfant, tandis que l'application du forceps pourrait être très difficile et dangereuse.

4° Il n'en faudrait pas conclure que la version doit être préférée toutes les fois que la tête est encore au détroit supérieur: cependant, si elle y est arrêtée parce qu'elle se présente inclinée dans un sens et dans l'autre , on doit encore préférer la version , à moins qu'un resserrement violent ou spasmodique de l'utérus

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sur le fœtus et l'écoulement complet du liquide amniotique ne la rendent incertaine et dangereuse ; car, outre les difficultés qui naissent de l'élévation de la tète, on aurait encore celles qui résultent de sa mauvaise présentation si Ion voulait l'entraîner avec le forceps. Néanmoins, comme la tête déviée pénètre ordinairement dans le détroit supérieur et même dans l'excavation en se redressant sous l'influence des contractions de l'utérus, il s'ensuit qu'on accorde un temps assez long à l'expectation, et que si l'on est ensuite dans la nécessité de terminer artificiellement l'accouchement, le moment opportun de pratiquer la version peut être passé, et la tète , plus ou moins engagée dans l'excavation, doit être saisie avec le forceps.

5° La tète peut être retenue à l'entrée du bassin par un défaut de proportion entre les parties. On a d'abord à s'enquérir si ce défaut de proportion est de nature à pouvoir encore laisser passer la tête ou à lui opposer un obstacle absolu. Dans le premier cas, si on est conduit à terminer l'accouchement artificiellement, ce n'est point à la version , mais au forceps, qu'il faudra avoir recours. Les inconvénients du premier moyen et les avantages du second ont frappé l'esprit de la plupart des praticiens, au point que ceux qui repoussent la version céphalique se montrent disposés à l'admettre dans ce cas. Supposez qu'un fœtus, dont la tête ne pourrait être expulsée que par l'action prolongée del'uté-, rus, ou entraînée qu'avec grande peine à l'aide du forceps à cause, de ses rapports trop exacts avec le détroit supérieur, soit ramené par les pieds; les mêmes difficultés vont se rencontrer dans un moment où quelques minutes de retard suffisent pour le faire mourir. N'est-ce pas le vouer volontairement presque aussi sûrement à la mort que si on lui avait plongé le perforateur dans lecrâne? C'est, en effet, à ce moyen qu'on doit avoir recours, lorsqu'après des tâtonnements ménagés et prudents , on ne parvient pas à appliquer le forceps ou à entraîner la tète. Je dois avouer toutefois , et cela me semble démontré par l'observation , que , toutes choses étant égales, la tète bien dirigée et convenablement fléchie s'engage sensiblement plus facilement à travers le bassin quand l'enfant vient par les pieds. Mais il peut se rencontrer des violations où le bassin a conservé d'un côté une assez grande ampleur, parce que l'angle sacro-vertébral est déjeté du côté opposé; si par la version on y ramène la partie la plus volumineuse de la tète, on trouvera un moyen d'éluder l'obstacle.

Quelques accoucheurs ont proposé la version pour les rétrécissements peu étendus du détroit inférieur; maison trouverait rarement l'occasion de faire l'application de ce conseil : car si la