IV. Du DÉGAGEMENT DE LEXTRÉMITÉ PELVIENNE A LAIDE DE LA

main. — Les présentations de l'extrémité pelvienne faisant partie des accouchements qu'on abandonne aux efforts maternels , l'art n'intervient pour le dégagement du pelvis que lorsque les forces naturelles sont insuffisantes, qu'un obstacle s'oppose à son expulsion , ou qu'il se manifeste des accidents qui exigent la terminaison de l'accouchement.

La nécessité de l'intervention de la main pour dégager l'extrémité pelvienne s'est présentée dans les proportions suivantes à la Maternité de Paris.

Madame Boivin : présentations du pelvis 616, expulsions spontanées 566: dégagements 47, enfants nés vivants 35, nés morts 40, putréfiés 2.

Madame Lachapelle : présentations du pelvis 80i. expulsions

370 riiAlïE D'OBSTSTftlQUJI

spontanées 790 : enfants nés vivants 673, morts I 01 . putréfiés I 6j dégagements 12; enfants nés vivants 9, morts 3.

1° Lorsque les pieds se présentent à l'orifice de la matrice ou sont descendus dans le vagin, il est facile de les saisir avec l'une ou l'autre main et de les entraîner au dehors ; il en serait de même clans le cas très rare -où les genoux s'avancent les premiers.

2° Lorsque les fesses se présentent à l'orifice de la matrice, les pieds en sont très rapprochés, si les jambes et les cuisses sont fléchies; ils en sont au contraire éloignés, si les membres inférieurs sont étendus sur le plan antérieur du fœtus, et la main aura un trajet assez long à parcourir. Tant que les fesses n'ont pas franchi l'orifice de la matrice, elles sont en général fort élevées , alors même que la poche des eaux est rompue depuis plus ou moins de temps. Dans le cas même où' elles feraient une saillie très prononcée à travers l'orifice utérin et seraient engagées à l'entrée du bassin , il serait médiocrement difficile de faire passer la main. Toutefois si l'extrémité pelvienne rassemblée était fortement serrée par le détroit supérieur et par l'utérus, outre les difficultés de faire pénétrer la main, on pourrait en rencontrer de telles à entraîner les pieds qu'on les arracherait plutôt. C'est la main gauche , dont la face palmaire correspond au plan antérieur du fœtus, qui doit être introduite suivant les règles prescrites, dans les positions où le sa- • crum regarde un point de la moitié gauche du bassin. La main droite remplit le même rôle dans les positions sacro-iliaques droites. Si les lombes correspondaient au pubis ou sacrum de la mère, le choix de la main serait indifférent. Les mêmes règles sont encore applicables lorsque la présentation n'est pas franche; il y a même plus de facilité à introduire la main, et à entraîner les pieds lorsque le fœtus a cessé d;ètre mobile.

3° Lorsque les fesses ont franchi l'orifice de la matrice et sont profondément engagées dans l'excavation pelvienne , on s'exposerait à déchirer le vagin ou le segment inférieur de l'utérus, si l'on voulait les repousser pour aller prendre les pieds ; d'ailleurs on le tenterait presque toujours en vain. Il faut glisser lindicateur de chaque main entre les hanches et le bassin sur les aines, et tirer pendant les contractions avec les deux doigts recourbés en crochets. Il peut arriver qu'on ne trouve pas assez d'espace pour passer le doigt entre l'arcade des pubis et la hanche, et que le doigt introduit en arrière soit insuffisant, parce que le siège étant encore élevé , ce doigt saisit mal la partie et tire dans une fausse direction.

Cette difficulté peut être surmontée en faisant arriver l'indicateur sur l'aine du membre qui correspond en avant, non entre la hanche et l'arcade des pubis, mais entre la racine des cuisses, sans comprimer les parties génitales. Lorsque le siège est descendu dans le fond de l'excavation pelvienne et qu'il commence à se réfléchir d'arrière en avant pour parcourir la gouttière coccy-pénnéale, il est plus avantageux de tirer sur le pli de l'aine du membre qui correspond à la courbure du sacrum. Il est fort à regretter que les doigts employés comme crochets sur le pli de l'aine aient une action si restreinte ; s'il en était autrement, il ne faudrait pas négliger, alors même que les fesses seraient encore élevées, de les faire descendre sans étendre les membres inférieurs, afin de procurer au fœtus les avantages d'une prompte expulsion du tronc et de la tête. Quoi qu'il en soit, la possibilité d'entraîner les pieds, lorsque le siège est trop élevé pour que les doigts puissent accrocher le pli de l'aine, met heureusement très rarement dans la nécessité d'employer le crochet mousse

SECTION II, — Du forceps. — Du levier. — Du crochet mousse.

I. Du forceps. — Le forceps est une grande pince formée de deux branches croisées s'articulant librement, destinée à saisir la tête du fœtus dans les parties de la mère, et à l'amener au dehors.

Le forceps est une découverte moderne. Le véritable inventeur n'est ni Palfin, ni Gilles, ni Ledoux,mais bien Chamberlen. Des documents irrécusables sont venus récemment s'ajouter aux témoignages des contemporains : ce sont les forceps de diverses formes et les leviers dont il se servait, trouvés, avec des pièces de correspondances, dans une armoire secrète d'une maison qui avait appartenu, de 1683 à 1715, à la famille Chamberlen. L'incertitude sur la date précise de la découverte du forceps et les contestations sur les droits à la priorité proviennent de ce que cet instrument, ainsi que le levier, fut pendant longtemps l'objet d'un trafic peu honorable.

Le forceps n'était dans le principe qu'une pince droite dont les mors, pleins ou fenêtres , étaient seuls recourbés pour s'accommoder à la forme de la tête. Levret et Smellie les recourbèrent sur les bords pour les approprier à la courbure du bassin. Depuis aucune modification importante n'a été acceptée, malgré des tentatives incessantes qui sont toutes tombées dans l'oubli ; l'instrument a paru à presque tous les praticiens s'adapter aussi

372 TRAITÉ DOBST*TRIQUB.

exactement que possible à la forme de la tète et à la direction du bassin. La plupart des forceps qu'on fait aujourd'hui ne représentent pas exactement en tout point les modèles donnés par Levret et Smellie : mais ils en diffèrent si peu que les modifications utiles ou insignifiantes qu'ils ont subies ne sauraient valoir à ceux qui les ont fait adopter le titre d'inventeurs qu'ils se donnent. Au reste, il est inutile de protester contre ces manifestations puériles d'une vanité que personne ne prend au sérieux.

Le forceps, avons-nous dit , représente une grande pince formée de deux branches séparées. On distingue sur chaque branche le mors, la jonction ou articulation et le manche. Les mors forment des espèces de cuillers percées d'une large fenêtre allongée , courbées en dedans sur le plat et en avant sur le bord , pour s'accommoder à la fois à la forme de la tète et à la direction du bassin : ils sont évidés et polis à la lime en dedans. La jonction des branches s'opère au moyen de deux entablures à mi-fer pratiquées à la base des courbures , présentant , l'une un pivot mobile sur son axe . l'autre une ouverture destinée à recevoir ce pivot. Une espèce de clef est nécessaire pour fermer l'instrument dans le cas où les doigts sont insuffisants pour faire tourner le pivot. Il existe un autre mode d'articulation aussi simple et aussi avantageux : la mortaise est creusée sur le bord de la branche et représente une échancrure au lieu d'un trou ; le pivot fixe est diversement configuré. Le premier est généralement en usage en France , et le second en Angleterre et en Allemagne. On est enfin parvenu à établir un double pivot sans rendre l'articulation moins simple et l'instrument moins commode. Cette modification, qui permettrait d'introduire indifféremment l'une ou l'autre branche la première, mérite d'être adoptée.

Les manches décrivent une courbure près de l'articulation, afin que les mains puissent mieux saisir l'instrument quand il est fermé, et leurs extrémités sont recourbées en dehors en bec-de-cane , de manière à former deux crochets mousses. Dans quelques forceps, l'une des olives qui terminent le manche est vissée sur une pointe qui forme un crochet aiau: l'autre manche, également visse, au-dessous du point où il se recourbe en crochet . peut former un perforateur; la partie qui porte les pas de vis était terminée en pointe.

Mais ce sont là des instruments fort défectueux dont il faut éviter de se servir. Il vaut mieux laisser aux manches leur simplicité ou les garnir en bois , afin de donner plus de prise aux mains.

La branche qui porte le pivot est désignée par les noms de branche à pivot, de branche mâle, ou de branche gauche, parce qu'elle est appropriée au côté gauche du bassin sur lequel elle doit être appliquée ou ramenée ; et celle qui porte la mortaise par ceux de branche hmortaise, de branche femelle ou de branche droite.

Quoique la courbure du canal pelvien ne soit pas la même dans toute son étendue , on se sert généralement du même instrument, soit qu'on l'applique au détroit inférieur, dans l'excavation, ou au détroit supérieur. Les Anglais ont un grand et un petit forceps , et font un fréquent usage de celui-ci ; ils se servent même quelquefois du forceps droit. Notre forceps ordinaire , qui représente un grand forceps, convient dans la généralité des cas; mais lorsqu'on ne peut pas dégager la tète sans lui faire exécuter un mouvement de rotation très étendu , il devient fort embarrassant et infiniment moins bien approprié à la difficulté que le petit forceps , et surtout que le forceps droit.

Mode d'action du forceps. — La tête est la seule partie du fœtus sur laquelle on applique le forceps : on y a recours dans les présentations de l'extrémité céphalique, et dans les présentations de l'extrémité pelvienne ou après la version, lorsqu'on ne peut pas dégager la tête. Quoiqu'on n'ait jamais pris au sérieux la proposition de l'appliquer sur le bassin dans la présentation du siège , nous n'examinerons pas moins, en traitant de l'application du crochet mousse sur le pli de l'aine , si on doit absolument y renoncer.

Le forceps doit être considéré comme un instrument de traction et non de réduction des diamètres de la tête. Le premier effet est généralement produit sans que le second se manifeste ; mais il n'en est pas moins des cas où les deux effets se combinent.

Les expériences de Baudelocque, qui a soumis à la plus forte pression , entre les cuillers d'un forceps d'une solidité éprouvée , neuf têtes d'enfants morts-nés , me paraissent propres à fixer l'opinion sur ce point. La réduction qu'a éprouvée la tête a été un peu différente suivant que les os du crâne présentaient plus ou moins de solidité , et que les sutures et les fontanelles étaient plus ou moins serrées; mais elle a pu difficilement et rarement être portée au-delà de 9 à I I millim. (i à 5 lig. ). Lorsque l'instrument pressait sur les côtés de la tête, les diamètres qui croisent celui sous lequel on la comprimait , loin d'augmenter dans la même proportion que celui-ci diminuait, n'augmentaient pas même peur l'ordinaire d'un quart de ligne, et devenaient quelquet. ii 32

ait

fois plus petits. Cette réduction, toute petite qu'elle est , ne serait point à dédaigner: mais, malheureusement, elle peut rarement concourir au profit de l'expulsion. Pour cela il faudrait, en effet, que le forceps fût appliqué sur le diamètre qui met obstacle au passage de la tète et non sur celui qui le croise. Or, comme c'est ordinairement au détroit supérieur et dans la direction du diamètre sacro-pubien que se trouve l'obstacle , alors même que la tête serait assez mobile pour livrer passage aux cuillers, il ne serait pas moins impossible de les placer à cette hauteur, l'une devant le sacrum, l'autre derrière les pubis. Mais de ce que le forceps est appliqué sur le diamètre de la tète qui n'a pas besoin d'être réduit, il ne s'ensuit pas que celui qui correspond au rétrécissement ne puisse pas l'être sous l'influence même des tractions.

N'avons-nous pas établi , p. 144, que les diamètres de la voûte du crâne peuvent , dans un assez grand nombre de cas , être réduits sous l'influence de l'action de l'utérus prolongée aux dimensions des diamètres correspondants de la base, et qu'il en résulte quelquefois des dépressions profondes et ces fractures sur lesquelles M. Danyau a récemment appelé l'attention? Pendant les tractions exercées lentement et avec le degré de force qu'il est permis d'employer, la compression de la tète entre les parties qui la retiennent est supérieure ou au moins égale à celle qu'elle éprouve entre les cuillers du forceps. Ces tractions devenant un puissant auxiliaire des efforts maternels, il en résulte, suivant que les os larges du crâne sont plus ou moins mobiles et flexibles, un aplatissement plus ou moins prononcé de la tête qui peut décider de son passage. Dans les cas de ce genre, comme M. Velpeau l'a prouvé par des faits, l'emploi du forceps permet de compter sur une assez forte réduction du crâne ; elle serait plus forte encore si le défaut de proportion était le résultat d'une hydrocéphalie. Il est vrai que, dans beaucoup de cas, la tête, poussée depuis longtemps contre l'obstacle par les efforts maternels, a déjà subi une réduction que les tractions à l'aide du forceps ne pourront augmenter que de fort peu, et que , dans tous les cas, malgré le soin d'agir avec lenteur et avec prudence, la double compression de la tête entre les mors du forceps et les points opposés du bassin expose davantage le fœtus à périr et les parties de la mère à être déchirées, que dans l'expulsion spontanée; ce qui n'est pas une raison déterminante de s'abstenir de tentatives prudentes d'extraction, à moins que la cràniotomie ou d'autres opérations ne soient indiquées d'emblée.

Conditions qui permettent l'application du forceps. — Le forceps

FORCFPS. 375

partage principalement a\ec la main le privilège de terminer artificiellement les accouchements qui peuvent être opérés par la voie naturelle. Il exige plus rigoureusement encore que la main, comme condition favorable à son application , que l'orifice utérin soit dilaté, ou au moins très dilatable s'il est incomplètement dilaté. Lorsqu'il y a nécessité de terminer sans retard l'accouchement avant que l'orifice utérin soit suffisamment dilaté ou suffisamment dilatable , la version est plus généralement praticable , et avec moins de difficultés et de dangers que l'application du forceps. Néanmoins, si la tête était fort basse, le forceps serait préférable, même dans le cas où il faut débrider l'orifice utérin. Lorsqu'on est parvenu à placer à plat quatre doigts entre la tête et ïe col utérin, on peut y glisser facilement la cuiller du forceps sans craindre de déterminer des déchirures.

La déchirure du col est, en effet, le danger qu'on a à craindre et à prévenir, et dont les conséquences peuvent être extrêmement fâcheuses , alors même que la lésion reste bornée au tissu de l'utérus. L'accident se produit lorsqu'on fait pénétrer la main sans observer la lenteur et les ménagements nécessaires , et lorsqu'on entraîne à travers l'orifice utérin les parties les plus volumineuses du fœtus. Or avec le forceps on agit aussi lentement qu'il est nécessaire pour obtenir la dilatation graduelle de l'orifice utérin, tandis que, dans la version, une fois que la portion susombilicale du tronc est dehors, il faut, si l'on veut sauver le fœtus, précipiter l'extraction des épaules et de la tête; et l'on s'expcse autant si ce n'est davantage à déchirer le col, et l'on diminue singulièrement les chances de salut du fœtus. Les observations d'hémorrhagies utérines, d'éclampsie , etc , fournissent des preuves irrécusables de l'opportunité du forceps dans les conditions que je viens de spécifier. Toutefois, lorsque la nécessité de terminer l'accouchement se manifeste avant que l'orifice utérin soit largement dilaté ou très dilatable , quoique le forceps soit le mode d'extraction propre aux présentations de la tête , on est le plus souvent conduit à donner la préférence à la version , parce que l'intégrité de l'œuf est une condition qui lui est très favorable, et parce que la tête est ordinairement assez élevée et mobile, conditions qui sont peu favorables à l'application du forceps. Mais à mesure que la version perd de son opportunité jusqu'à devenir absolument impraticable , à raison de l'engagement de la tête dans l'excavation du bassin et de la rétraction immédiate de l'utérus sur le corps du fœtus, l'usage du forceps devient de plus en plus opportun et facile.

Pour bien préciser les conditions dans lesquelles le forceps

convient, les difficultés et les dangers de son application, il est nécessaire, comme nous venons de le faire pour le degré de dilatation de l'orifice utérin, de rapprocher sommairement les principales causes qui en réclament l'emploi des diverses conditions dans lesquelles la femme peut se trouver.

A. La tète a complètement ou presque complètement franchi l'orifice utérin , et se trouve , en totalité ou en grande partie, engagée dans l'excavation du bassin , lorsqu'une hémorrhagie grave, des attaques d'éclampsie répétées, des symptômes d'épuisement des forces, le prolapsus du cordon, etc., rendent l'indication de terminer l'accouchement pressante ; ou bien elle est arrêtée par une inertie persistante, par les dernières résistances du col, par la brièveté du cordon, par sa persistance dans une position irrégulière, par des anomalies dans les divers mouvements qu'elle doit exécuter, par un rapport trop exact entre son volume et le détroit inférieur, par la résistancedu vagin, du périné, de la vulve , etc., et l'arrêt dure depuis un temps assez long pour rendre imminents les accidents qui sont souvent la conséquence , pour la mère et l'enfant, de son séjour trop prolongé dans l'excavation du bassin après la dilatation de l'orifice et la rupture des membranes.

Dans toutes ces circonstances, le forceps est exclusivement indiqué, et l'on rencontre toutes les conditions favorables à son application. C'est en outre le cas où il est ordinairement appliqué. Pour s'en convaincre , il suffit de rappeler que sur dix applications de forceps, neuf au moins se rapportent à une seule des causes que nous venons d'énumérer , la résistance des parties molles. Et comme cette cause de dystocie , ainsi que la plupart de celles qui retiennent la tête dans le fond de l'excavation du bassin, n'oppose pas, en général, un obstacle absolu à l'expulsion de la tête , cela explique les variations de fréquence de l'emploi du forceps dans la pratique , suivant qu'on fait une part plus ou moins grande à l'expectation.

B. Avant de déterminer les conditions qui permettent ou exigent l'emploi du foFceps au détroit supérieur, il est utile de faire connaître les opinions les plus acccréditées sur la convenance de son application sur ce point. Smellie a formellement donné le précepte d'appliquer le forceps au détroit supérieur et a pose les règles de son application ; il y a eu recours plusieurs fois avec succès , quoique son forceps ne soit pas des mieux disposés pour saisir la tête à cette hauteur. On a supposé à tort que Levret , qui a si heureusement modifié le forceps pour l'accommoder à la courbure du bassin, n'a pas eu la pensée de l'appliquer au détroit supérieur.

Ce qu'il a dit de son usage dans l'enclavement et des avantages qu'il en a retirés s'applique en plusieurs points exactement à la question , et il ne Fa point posée comme on Ta fait arbitrairement plus tard , en supposant la tête mobile ou non tout entière au-dessus du détroit supérieur. Sans doute elle peut se trouver dans cette situation , et cela dans trois circonstances différentes : 1° avant la rupture des membranes, lorsque la matrice est extrêmement distendue par une grande quantité de liquide amniotique. Deux cas peuvent s3 présenter : un accident grave exige la prompte terminaison de l'accouchement; si après avoir rompu les membranes, on ne sent pas la tête descendre , il faut préférer la version au forceps alors même qu'il pourrait être appliqué : ou bien l'on a à se préoccuper seulement de la persistance de l'élévation de la tête : si l'orifice de la matrice est complètement dilaté, ou rompt les membranes, et la tète ne tarde pas à descendre dans l'excavation , à moins que le détroit supérieur ne soit rétréci, et alors le cas rentre dans les conditions précisées ci-après. 2° La tète reste au-dessus du détroit supérieur, parce qu'elle est tellement déviée qu'elle repose sur les pubis ou sur la fosse iliaque ; il y a tendance à une présentation des épaules : le forceps est inapplicable, et quoique la tête soit ordinairement ramenée par les progrès du travail au centre du bassin et qu'il convienne d'attendre , on ne saurait absolument blâmer le praticien qui aurait recours à la version aussitôt après la dilatation de l'orifice utérin et la rupture des membranes. 3° La tète reste complètement au-dessus du détroit supérieur, parce que ce détroit est extrêmement rétréci. Dans ce cas , il serait peu censé de tenter l'application du forceps; mais il le serait moins encore de pratiquer la version. Ainsi, comme on le voit, lorsqu'il s'agit d'appliquer le forceps au-dessus du détroit supérieur avec l'espoir de succès, la tète est partiellement engagée ou fait saillie par sa voûte à son entrée, et jouit d'une mobilité fort restreinte si elle n'est pas complètement immobile ; elle doit être considérée comme 'étant au détroit supérieur, et même au-dessus, lorsqu'elle y est retenue entre deux points plus ou moins rapprochés de sa circonférence occipito-frontale ou occipito-bregmatique ; la tumeur œdémateuse du cuir chevelu peut même la faire paraître descendue dans l'excavation. M. Yelpeau a dit avec raison que la plupart des praticiens qui repoussent l'application du forceps au détroit supérieur s'y conforment sans s'en douter. Mais poursuivons.

Baudelocque ne semble admettre l'emploi du forceps au détroit supérieur, que le bassin soit bien ou mal conformé, que d'une

;:* ikaitk p'omtstrique.

manière tout-à-fait exceptionnelle. « Il est souvent si difficile, ditil, à ceux qui ne sont pas versés dans l'art d'employer le forceps, de bien saisir la tète avec cet instrument quand elle est encore au-dessus du bassin, et il peut en résulter tant d'inconvénients, qu'ils ne doivent le tenter qu'autant que les circonstances qui compliquent le travail ne leur laissent entrevoir de ressources plus douces ni plus assurées. Quoique les difficultés soient moindres pour ceux qui ont une habitude raisonnée d'employer cet instrument, qui en connaissent parfaitement les rapports avec la tète de l'enfant et le bassin de la mère , elles sont assez grandes encore cependant pour qu'ils ne s'en servent pas préférablement à d'autres méthodes , quelquefois également praticables. Les accidents qui exigent qu'on opère l'accouchement quand la tète est encore aussi éloignée ne sont pas suffisants pour nous déterminer à donner -cette préférence au forceps. Le défaut de largeur du détroit supérieur respectivement au volume de la tête, joint à la très forte contraction des parois de la matrice sur le corps de l'enfant , comme dans le cas où il y a beaucoup de temps que les eaux sont pleinement évacuées . peut seul nous y engager: encore faut-il qu'il reste assez d'espace de la part du détroit pour espérer d'amener l'enfant avec moins de dangers qu'en le retournant et en l'entraînant par les pieds. Quoiqu'il y ait moins d'accidents à craindre de l'usage du forceps porté aussi loin, quand le bassin est bien conformé, que dans l'état contraire, puisqu'il y a plus d'espace pour l'appliquer et que les parties de la femme , ainsi que la tète de l'enfant, ne doivent pas en éprouver une pression aussi forte , il ne faut cependant pas s'en servir, parce qu'il est d'autant plus difficile de saisir la tète qu'elle est plus mobile sur le détroit du bassin. L'extraction de l'enfant par les pieds mérite alors la préférence, après les préparations ordinaires , si l'état de la matrice en exige. Cette méthode est plus facile pour la plupart des praticiens, et plus sûre . entre leurs mains , pour la femme que l'usage du forceps. » Baudelocque , considérant l'enclavement de la tète au détroit* supérieur , entre l'angle sacro- vertébral et les pubis, comme assez fréquent, et comme exigeant l'emploi du forceps, qu'il conseille dans ce cas d'appliquer sur les cotés du bassin , fait également une part assez large à cet instrument. Car ce prétendu enclavement n'est . dans la plupart des cas, que l'arrêt de la tête plus ou moins engagée à l'entrée d'un bassin rétréci ; son peu de mobilité dépend bien plutôt de l'évacuation du liquide amniotique et du resserrement de l'utérus quo d'un enclavement réel.

L'obligation dans laquelle on s'est cru de placer constamment les cuillers sur les côtés de la tête est une des causes qui ont le plus contribué à jeter des doutes sur l'opportunité ou la possibilité de l'application du forceps au détroit supérieur. L'exception admise pour l'enclavement supposé ou réel est le principe qui doit servir de règles dans presque tous les cas , ce que Deleurye avait bien compris. On ne peut pas, comme au détroit inférieur et dans le fond de l'excavation , sacrifier les avantages qui résultent de la courbure des cuillers sur leurs bords. Ce n'est pas seulement parce que les côtés de la tête sont serrés entre l'angle sacro-vertébral et les pubis qu'on ne peut pas y placer les cuillers, mais encore parce que leur courbure n'est plus en rapport avec celle du bassin. Le forceps devient un instrument droit introduit dans un canal courbe. Qu'est-ce que la courbure sur le plat de la branche introduite en arrière, comparée à la courbure du canal pelvien, de l'angle sacro-vertébral à la commissure postérieure de la vulve? La branche placée derrière les pubis est moins bien disposée à la direction du bassin que si elle était droite sur le plat, puisque sa convexité est opposée à la courbure du bassin. L'instrument introduit ainsi sur un bassin pourvu de ses parties molles ne pourrait pas même saisir la tète la plus petite , alors même qu'on déprimerait la commissure postérieure de la vulve jusqu'au coccyx. L'application du forceps au-dessus du

^détroit supérieur, entre l'angle sacro-vertébral et les pubis, est réellement impossible.

Dans la direction de la symphyse sacro-iliaque à la cavité

' cotyloïde opposée , une partie des obstacles a disparu ; la branche qui est en arrière s'accommode aussi exactement à la direction du bassin que si elle était placée sur ses. côtés. Mais celle qui est placée derrière la cavité cotyloïde se trouve dans des conditions aussi défavorables que derrière les pubis : seulement comme la branche placée devant la symphyse sacroiliaque n'est pas repoussée en avant par la saillie de l'angle sacrovertébral , il reste en général assez d'espace entre elles pour que la tète puisse être embrassée. On rencontrerait les mêmes difficultés si on la faisait avancer directement en avant et de côté : mais en l'introduisant d'abord sur le côté du bassin , une fois que l'extrémité est au-dessus de la partie la plus saillante de la tête , le reste de la cuiller présentant une courbure peu prononcée qui s'accommode assez bien à la paroi antérieure du bassin qui est plutôt droite que convexe , il est possible et même assez facile, si elle joue avec quelque liberté entre la tête et le bassin, de faire avancer son bord concave jusqu'au niveau de léminence

iléo-pectinée et même au-delà. En un mot , si le bassin est bien conformé et la tète peu serrée, il est possible d'appliquer le forceps diagonalement au détroit supérieur, et l'on doit chercher à faire toutes les fois que ces conditions existent , et que le diamètre occipito-frontal correspond à l'un des diamètres obliques. Mais, le plus souvent, lorsqu'on est appelé à appliquer le forceps au détroit supérieur, la tête presse fortement contre les points qui mettent obstacle à son passage , et l'on est généralement conduit, quelle que soit sa position , à placer les branches du forceps sur les côtés du bassin. Dans cette situation , où les courbures de l'instrument sont en rapport avec celles du bassin, on parvient presque toujours assez facilement, et sans faire courir de dangers sérieux à la mère , à introduire les branches et à les articuler, alors même que le bassin est mal conformé , et par conséquent à entraîner la tète sans exposer gravement ni la mère, ni même l'enfant , toutes les fois que l'obstacle qui s'oppose à son passage est de nature à être surmonté par des tractions modérées.

Mais c'est là que commencent sinon les difficultés , au moins le danger. La tête n'étant plus entraînée , comme au détroit inférieur, contre des parties molles et élastiques , mais contre des surfaces osseuses doublées d'une couche charnue peu épaisse , l'utérus peut facilement être lacéré et le cerveau du fœtus éprou ver une lésion grave si les tractions sont brusques ou trop violentes et trop prolongées. Ce sont les conséquences de ces tractions inconsidérées, auxquelles on n'a malheureusement que trop de tendance à s'abandonner quand on est parvenu à place l'instrument , qui fournissent les plus fortes objections contre l'usage du forceps au détroit supérieur, et qui en font le plus redouter l'emploi par des mains inexpérimentées.

En appliquant les branches du forceps sur les côtés du bassin, il arrive rarement que la tête soit saisie régulièrement d'un côté à l'autre , à moins qu'elle n'éprouve un déplacement pendant qu'on introduit les branches ou qu'on les articule , car l'occiput ou le front ne correspond guère derrière les pubis que dans les bassins dont le diamètre sacro-pubien est allongé aux dépens des diamètres oblique et transverse ; elle est ordinairement saisie du front à l'occiput, tantôt directement, tantôt diagonalement. Dans le premier cas , la pression s'exerçant uniformément ne fait pas courir au fœtus plus de dangers que si la tête était saisie par ses côtés ; dans le second cas. c'est-à-dire lorsque la tête se trouve diagonalement placée de manière à être saisie d'un côté du front au côté opposé de la région occipitale, outre qu'il peut en résulter plus de difficultés dans l'introduction et

l'articulation des branches et une prise moins sûre , la pression souvent inégale des bords des cuillers expose davantage le crâne aux dépressions, aux fractures qui sont quelquefois le résultat de l'application du forceps.

La tête , prise du front à l'occiput, peut aussi facilement être entraînée dans le fond de l'excavation du bassin que lorsqu'elle est saisie parles côtés de la tvte. Mais il est difficile et dangereux de lui faire ainsi traverser le détroit inférieur; ce qui conduit le plus souvent à retirer le forceps lorsque l'obstacle au passage de la tête à travers le détroit abdominal est surmonté , sauf à le réappliquer régulièrement ensuite si un accident ou l'impuissance des efforts maternels l'exige.

Maintenant que nous connaissons les règles qui doivent présider à l'emploi du forceps au détroit supérieur, ses difficultés et ses dangers , nous pouvons établir dans quels cas il convient d'y avoir recours et dans quelles limites on peut insister sans aggraver directement les dangers que courent la mère et l'enfant. Les considérations qui précèdent et celles qui suivent sont plus particulièrement applicables à la présentation du crâne; l'application du forceps sur la tête, dans la présentation de la face et dans la présentation de l'extrémité pelvienne après la sortie du tronc, comporte des restrictions importantes que nous ferons connaître plus loin.

1°La tête restée au-dessusdudétroitsupérieurouà peine engagée à son entrée, sans que sa présentation soit irrégulière ou le bassin trop étroit, réclame très rarement, par le fait de cette élévation insolite, l'intervention de l'art. Lorsqu'elle reste ainsi élevée pendant la période de dilatation et les premiers temps de la période d'expulsion, cela dépend d'obstacles de nature à être facilement surmontés par les progrès du travail. Ce sont . la présence d'une grande quantité de liquide amniotique, une inclinaison insuffisante de l'utérus en avant, circonstance qui fait que son segment inférieur reste plus souvent élevé pendant les derniers temps de la grossesse et pendant le travail chez les primipares que chez les autres, la résistance du col élevé et peutêtre quelquefois les parties charnues qui occupent les côtés du ; détroit supérieur.

Si , malgré une expectation suffisante et l'emploi des moyens les plus propres à donner de l'énergie à l'utérus et à faciliter l'engagement, la tête restait élevée, ce qui serait l'indice presque certain d'un premier degré de défaut de proportion résultant, soit de son volume considérable , soit d'un bassin peu spacieux , quoique bien conformé, il faudrait employer le forceps de pré-

île et

férence à la version, qui est devenue plus ou moins difficile prononcée suivant que la rétraction de l'utérus est plus ou moins dangereuse, et l'écoulement du liquide amniotique plus ou moins complet.

Mais lorsqu'on est conduit à terminer l'accouchement pour un accident grave , avant la rupture des membranes, ou peu de temps après, on doit généralement préférer la version, parce que toutes les conditions favorables à son exécution sont réunies. Cependant, si, comme dans Thémorrhagie utérine, on avait d'abord dû, pour combattre l'accident, rompre les membranes, favoriser l'écoulement du liquide amniotique et exciter l'utérus à se rétracter, il faudrait encore donner la préférence au forceps. Lorsque la tète est à demi engagée dans le détroit supérieur, comme cela arrive le plus souvent , Tune ou l'autre conduite peut généralement être tenue avec un avantage égal ; toutefois si la tète est peu mobile, quoique la poche soit encore entière ou si une partie du liquide amniotique s'est écoulée depuis quelques instants, le forceps, pour ceux qui ont l'habitude de s'en servir, n'offrant pas plus de dangers pour la mère , doit être préféré à la version dans l'intérêt de l'enfant.

j2° Lorsque la tète reste au-dessus ou à l'entrée du détroit abdominal seulement, parce qu'elle se présente d'une manière irrégulière, le forceps, pas plus que la version, n'est indiqué de prime abord, parce que ces anomalies, d'ailleurs fort rares, se corrigent ordinairement sous l'influence des contractions utérines , après la rupture des membranes et l'évacuation d'une partie du liquide amniotique. Mais s'il survenait un accident imprévu qui exigeât la prompte terminaison de l'accouchement pendant la période de dilatation ou peu de temps après la rupture de la poche des eaux, il faudrait préférer la version, incomparablement moins difficile , et même seule applicable lorsque la déviation est extrême , de manière à tenir à la fois de la présentation de la tète et du tronc. Dans ce dernier cas, si on ne parvient pas. avant la division de l'œuf ou aussitôt après, à redresser la tête par des manipulations extérieures, il vaut mieux pratiquer la version que d'attendre les chances d'un redressement spontané incertain. Dans tous les autres cas on doit attendre avec confiance le redressement spontané et le favoriser par les moyens que nous avons indiqués ; et lorsque la tête persiste à rester éle- \ ée, et qu'à raison du temps écoulé on juge l'expulsion impossible, ou l'intervention de l'art plus avantageuse que la continuation de l'expectation , la rétraction de l'utérus rend généralement la lion inapplicable ou moins avantageuse que le forceps. La po*

sition défectueuse de la tète peut bien ajouter aux difficultés inhérente à son élévation : mais la bonne conformation du bassin les atténue très sensiblement. On paraît s'être fait une idée des difficultés et des dangers du forceps au détroit supérieur par celles que le rétrécissement du bassin y ajoute.

Le précepte de préférer le forceps à la version dans les cas précités n'a rien d'absolu , parce qu'il peut arriver que malgré le temps écoulé depuis la rupture de la poche des eaux , l'utérus soit faiblement rétracté sur le fœtus au moment d'agir. La plupart des considérations qui précèdent sont applicables à la tête arrêtée au détroit supérieur par la présentation simultanée d'une main ou d'un pied irréductible.

3° C'est par le défaut de proportion entre son volume et la capacité du bassin que la tète est le plus souvent retenue au-dessus ou à l'entrée du détroit supérieur.

Lorsque ce défaut de proportions dépend du volume et de la solidité du crâne, ou de ce que le bassin, quoique bien conformé, est petit, l'obstacle est rarement absolu ; et s'il résiste aux efforts maternels, il peut presque toujours, à une époque du travail où la version est impraticable ou au moins très difficile et très dangereuse , être surmonté par le forceps sans aggraver beaucoup l'état de la mère et de l'enfant.

Dans les rétrécissements rachitiques et autres, où le diamètre le moins étendu conserve plus de 8 I millimètres (3 pouces) . la I tête peut encore, dans un assez grand nombre de cas, franchir le rétrécissement, soit parce que ses rapports de proportion avec le bassin ne sont pa* encore détruits, soit parce que le degré : de réduction dont elle est susceptible peut encore les rétablir. Dans ces limites, on ne peut pas juger à priori si la tête passera ou non ; car on ignore à peu près complètement si le fœtus est petit ou volumineux, si les os du crâne sont fermes et serrés, ou flexibles et écartés. Après une expectation plus ou moins prolongée, à dater du moment où la dilatation de l'orifice utérin est complète , si l'expulsion n'a pas lieu , on est autorisé à croire l'organisme impuissant à triompher de l'obstacle. L'étendue que conserve le diamètre rétréci permettant d'espérer de pouvoir extraire l'enfant sans le mutiler , on devra tenter l'application du forceps. La version n'est pas seulement contre-indiquée par le temps qui s'est écoulé depuis la rupture de la poche des eaux et par la rétraction de l'utérus , mais encore par l'impossibilité où l'on se trouverait de faire traverser rapidement à la tête l'espace qu'elle n'a pu franchir par degrés sous l'influence prolongée des efforts- maternels. Ce n'est qu'avec une réserve

extrême qu'on doit se décider à pratiquer la version lorsque le bassin est rétréci: et encore faut-il que le rétrécissement soit de 1 0 à 12 millimètres au-dessus de la limite mentionnée plus haut , qu'un accident mette dans la nécessité de terminer l'accouchement, sans attendre les effets de l'expectation, qu"une situation défectueuse de la tète , la procidence d'un membre, etc., ne permettent pas de profiter des avantages de la présentation du vertex.

Il arrive «assez souvent qu'après avoir réussi à saisir la tète, on renonce à terminer l'accouchement avec le forceps, parce qu'il faudrait employer une telle force pendant un temps si long, qu'on s'exposerait à compromettre à la fois la vie de la mère et celle de l'enfant; car une tête volumineuse et bien ossifiée peut rencontrer les plus grandes difficultés à franchir un bassin médiocrement rétréci. L'expectation et les tentatives doivent être calculées d'après l'état de la mère , qu'on ne doit pas laisser tomber dans l'épuisement, et d'après l'état du fœtus qu'on se propose d'extraire vivant. Ces tentatives demandent beaucoup de prudence et de discernement ; il ne faut pas perdre de vue un seul instant que l'emploi du forceps est dangereux en proportion de la difficulté qu'on a à s'en servir et de la force qu'il faut employer. On est cependant autorisé, lorsqu'on a quelque expérience de cet instrument à faire avec ménagement et douceur , mais en même temps avec fermeté et persévérance, les tentatives nécessaires pourse convaincre qu'il peut ou non atteindre le but qu'on se propose; mais lorsque les chances de succès paraissent douteuses, il faut peu insister sur ces tentatives, qui compromettent souvent la vie de la mère sans sauver l'enfant.

Si nous avons supposé , p. 157, qu'il reste encore quelques chances de se servir utilement du forceps lorsque le diamètre le plus rétréci ne. conserve plus que 8 I à 68 mill. (3 p. à 2 p. 1/2), c'est en vue de cas exceptionnels qui ne peuvent se rapporter qu'à des fœtus peu développés, dont le crâne est fort réductible, et qui touchent de près à ceux dont l'expulsion spontanée est possible dans les mêmes circonstances. Par conséquent, si la tète ne montre, sous l'influence des contractions utérines , aucune tendance à proéminer dans le bassin , on devra renoncer de prime abord au forceps. Il résulte de ce qui précède que si le degré de rétrécissement du bassin laisse des probabilités rationnellement fondées de permettre le passage de la tète sans mutilation, le forceps est le moyen propre à seconder les efforts maternels.

Les répétitions multipliées auxquelles j'ai été conduit en re-

FORCEPS. 38o

produisant en partie d'une manière générale les indications des principales causes de dystocie , sont suffisamment justifiées par l'importance du sujet et la gravité des décisions à prendre.

A en juger par les relevés satistiques des principales maisons d'accouchement, on pourrait croire que les principesqui président aux opérations obstétricales, et surtout à l'emploi du forceps, sont mal posés , incertains et vagues. Mais ces différences dans le nombre des accouchements terminés artificiellement et la manière d'opérer tiennent moins au défaut d'uniformité des doctrines qu'aux difficultés de leur application dans la pratique et aux idées différentes qu'on se fait sur l'étendue des ressources de l'organisme et sur la part qui peut leur être faite , sans exposer la mère et l'enfant à plus de dangers qu'en intervenant. Toutefois la pratique anglaise présente sur un point important des principes qui conduisent à opérer la crâniotomie dans beaucoup de cas où, sur le continent, on a recours au forceps, et souvent avec succès. Voici, d'après M. Robert Lee, comment on se conduit généralement. Après avoir fait connaître d'une manière incomplète et inexacte les idées de Baudelocque , de madame Lachapelle , de Flammant , de M. Velpeau , sur l'emploi du forceps au détroit supérieur, et blâmé ceux de ses compatriotes qui suivent leur exemple , il ajoute : « En Angleterre , il est peu de praticiens expérimentés et capables qui aient fréquemment recours au forceps , ou qui l'emploient avant que l'orifice de l'utérus soit entièrement dilaté, que la tête de l'enfant soit descendue assez bas dans le pelvis pour que l'on puisse sentir une oreille , et que la position de la tête relativement au bassin soit exactement reconnue. On n'emploie pas non plus cet instrument lorsque le pelvis est très difforme , ou les parties molles dans un état de rigidité; mais on y a recours lorsque la délivrance est rendue nécessaire par l'état d'épuisement , par une hémorrhagie , par des convulsions ou d'autres accidents qui mettent la vie de la mère en danger. Tous les praticiens en renom emploient la crâniotomie. que l'enfant soit vivant ou mort, dès l'instant que la position de la mère réclame une prompte délivrance ; ils ont recours à cette opération lorsque la tête de l'enfant est au-delà de la portée du forceps , lorsqu'il y a mauvaise conformation du bassin , rigidité de la matrice ou du vagin, cas dans lesquels l'enfant ne peut être extrait si son volume n'est réduit. Cette opération est pratiquée dans la conviction que si on néglige de l'exécuter à temps , la mère sera sacrifiée, et sa vie est considérée comme plus importante que celle de l'enfant. »

t. ii. 33

TRAITE D OBSTETRIQUE.

TABLEAU comparatif de* a Ms terminés par le forceps

ei la cràniotomie , dans les principaux établissements pull France , en Angleterre et en Allemagne.