TION

Mme Boivin.

Pari-.

i sur 214

1 sur 4,282

.Mme Lacliapelle.

Paris.

Ctarke,

Dublin.

Colins, Dublin.

Marriman et Blanc, Londres.

la

H. Ramsbolham.

Londres.

B oêr,

Vienne.

Naegele, Heidelberg.

Car us Dresde.

Klu?e, Berlin.

Siebold.

Berlin.

Admettre la crâniotomie de préférence au forceps lorsque l'obstacle est constitué par la résistance des parties molles, c'est faire sans nécessité une part considérable à une opération cruelle et inhumaine, lorsqu'elle n'a pas pour but d'éviter à la mère la symphyséotomie ou l'opération césarienne. Dans les rétrécissements du bassin, où elle est assez souvent nécessaire, alors même que le diamètre le moins étendu conserve au moins 8 I millimètres ( 3 pouces ), on ne saurait cependant se dispenser d'avoir recours d'abord au forceps, par la seule raison qu'il n'atteint pas généralement le but qu'on se propose . et qu'il est souvent d'un

FOaCBPS. 387

emploi difficile et dangereux. Les faits suivants montrent combien il peut sauver d'enfants voués à la mort dans la doctrine dont je combats les exagérations. Sur 15 applications du forceps pour resserrement du bassin, faites par madame Lachapelle , 7 enfants ont été extraits vivants, 8 morts, et aucune des mères ne parait avoir éprouvé d'accidents immédiats.

C'est aux dépens de l'expulsion spontanée , de l'extraction à l'aide de la main et du forceps, que le nombre des cas de cràniotomie s'accroît. On se tromperait si l'on croyait que dans les établissements où ils sont peu nombreux, on a dû souvent pratiquer la symphyséotomieou l'opération césarienne. Les relevés de madame Boivin et de madame Lachapelle réunis ne contiennent que deux cas de symphyséotomie, et six cas d'opérations césariennes, qui se rapportent, un à une grossesse tubaire, un à une rupture de l'utérus, quatre à des femmes mortes avant d'être accouchées. Le reproche fait si souvent à la chirurgie française de sa prédilection pour ces opérations est au fond peu fondé. Pour rendre la différence plus tranchée encore, je ferai observer que pendant la période que ces relevés embrassent, on n'avait pas recours , en France, à la provocation de l'accouchement, tandis qu'elle était popularisée en Angleterre et en Allemagne. Plusieurs des relevée cités en contiennent un assez grand nombre de cas ; celui de M. F. -H. Ramsbotham, entre autres, renferme à lui seul seize cas de provocation de l'accouchement.

Les accidents qui peuvent être le résultat de l'application du forceps sont pour l'enfant, une compression mortelle du cerveau sans ou avec fracture des os du crâne, une exophthalmie, des contusions du cuir chevelu et de la peau de la face, la paralysie du nerf facial , la compression et même la section du cordon ombilical entre une des cuillers et la tète , etc. ; pour la mère , une vive irritation des organes de la génération, une déchirure étendue du périnée, des lacérations du col , une rupture complète de l'utérus ou du vagin, etc.; elle est en outre plus prédisposée aux phlegmasies puerpérales. Il est fort difficile de juger, d'après les relevés , dans quel rapport l'emploi du forceps augmente les dangers de la parturition : il ne faut pas oublier qu'il est souvent réclamé pour combattre une hémorrhagie, une attaque de convulsions ou d'autres accidents graves, qui augmentent dans une forte proportion les cas malheureux. Nous avons fait voir, p. 150, d'après le relevé deBreen, que la mortalité pour la mère et pour l'enfant s'accroît rapidement avec la prolongation insolite du travail. Or, lorsqu'on applique le forceps pour suppléer a l'impuissance de l'utérus ou pour l'aider à surmonter une ré-

388 TU MIE D OBSTETRIQUE.

sistance insolite, l'influence fâcheuse de la prolongation du travail et de l'obstacle vient s'ajouter à celle de l'instrument. On ne doit donc pass'étonnerque dans l'accouchement artificiel la mortalité soit si grande, quoique les accidents immédiats, qu'on peut éviter le plus souvent en agissant avec prudence, ne soient pas très communs. Nous avons déjà dit que la mortalité a été chez l'enfant de 1 sur 1.7. dans le relevé de madame Boivin. et i suri dans celui de madame Lachapelle. De 44 femmes accouchées par les instruments, Breen en a perdu 18. Le relevé le plus intéressant à consulter est celui du royaume de Wurtemberg, publié par M. Riecke, parce que la fièvre puerpérale épidémique n'y a pas ajouté, comme dans la plupart des maisons d'accouchement où elle sévit si souvent, un nouvel élément d'incertitude relativement à la mortalité chez la mère, et parce qu'il embrasse un grand nombre d'accouchements artificiels (7,949). La mortalité dans les accouchements naturels a été, chez les mères de 1 sur 346 , chez l'enfant de 1 sur 3 1 :

Dans les accouchements terminés avec le forceps, elle a été , chez la mère de 1 sur 22, chez l'enfant de 1 sur 4,3. •

Soins préliminaires à l'opération. — Ils sont à quelque chose près lesmèmesque pour la version. La femme doit être placée et maintenue de la même manière sur le lit. Si la tète du fœtus était très basse et qu'il y eût quelque inconvénient à déplacer la femme, on pourrait appliquer le forceps dans la situation où elle se trouve. Un aide est de plus chargé de présenter les branches de l'instrument à l'opérateur, qui les montrera ou non à la femme suivant [la disposition d'esprit qu'elle manifeste. Lorsque le travail est prolongé et pénible, la plupart demandent le secours des instruments et y sont préparées d'avance : la plus grande prudence doit présider aux explications nécessaires, p. 33 2. On doit avoir à sa disposition de l'eau chaude pour chauffer modérément les cuillers avant de les introduire, un corps gras pour graisser leur face externe et l'appareil nécessaire (t. I, p. G23) pour secourir immédiatement la mère ou l'enfant s'il y a lieu. On s'assurera de nouveau qu'on ne s'est pas trompé sur les rapports de la tète avec le bassin : que la vessie et le rectum sont vides : que le col est dilaté, la poche des eaux rompue; qu'on ne prend pas le segment inférieur de l'utérus, aminci et distendu, pour les membranes.

Règles générales de l 'application du forceps. — Les règles qui

président à l'emploi du forceps sont déduites de la forme de l'in-

strumeiit, de la direction du bassin, de la position de la tète et du mécanisme de son expulsion. L'application du forceps se compose de deux temps principaux : 1° de l'introduction des branches , de leur placement et de leur jonction ou articulation ; 2° de l'extraction de la tète.

1° Il faut, toutes les fois qu'on peut le faire, placer les cuillers sur les côtés de la tète, de manière à la saisir par ses plus petits diamètres, la concavité des bords dirigée vers l'extrémité qu'on veut dégager sous l'arcade des pubis. La possibilité de saisir la tète par ses côtés existe lorsqu'elle est descendue dans le fond de l'excavation du bassin, et qu'elle est retenue par le détroit inférieurou les parties molles du périnée, etc. : de sorte que suivant sa position, les branches doivent être placées tantôt sur les côtésdu bassin, tantôtdiagonalementjtantôtdirectementen travers. Dans cette dernière position, si la tête n'est pas très basse, il est souvent impossible de les placer sur ses côtés. Au détroit supérieur, on ne peut guère les placer que sur les côtés du bassin, et comme l'occiput ou le front correspond très rarement aux pubis , la tête est généralement saisie du front à l'occiput ou d'une bosse frontale à la région occipitale opposée , ce qui entraîne dans l'extraction des modifications que nous ferons connaître. De sorte qu'on peut dire d'une manière générale qu'au détroit inférieur et dans l'excavation , on doit appliquer les branches du forceps sur les côtés de la tête , et au détroit supérieur sur les côtés du bassin quelle que soit la position de la tête , à moins qu'au lieu du crâne la face ne se présente en position mento-iliaque directe. De ce qu'on ne peut pas établir une règle invariable , il ne s'ensuit pas qu'on doive imiter la conduite de la plupart des accoucheurs allemands, qui veulent que dans tous les cas, aussi bien dans l'excavation qu'au détroit supérieur, quelle que soit la position de la tête , on place les branches du forceps sur les côtés du bassin. Il est vrai que ce qu'il y a de défectueux dans cette méthode peut être en partie corrigé pendant l'opération : lorsque la tête conserve quelque mobilité et qu'elle est dans une direction oblique, l'introduction et l'articulation des branches lui faisant assez souvent exécuter son mouvement de rotation , elle se trouve saisie par les côtés. Mais ce déplacement , dont on peut tirer parti lorsqu'il a de la tendance à se manifester , n'est pas assez constant pour servir de base à une règle générale.

2° La nécessité de faire correspondre le bord concave des cuillers en avant , ou de l'y ramener, lorsqu'il a été dirigé de côté, à mesure qu'on entraîne la tête, est la conséquence de la courbure de l'instrument. Si la concavité était dirigée ou ramenée erç

390 TRAITÉ D'OBSIÉTKIQLE.

arrière, elle serait à contre-sens de la direction du bassin. Gomme, dans les positions mento-postérieures de la face , on peut être quelquefois conduit à essayer d'amener le menton en avant, il en résulte que cette manœuvre serait difficile et dangereuse si on n'avait pas à sa disposition un forceps droit ou très peu recourbé.

3° En général, on doit introduire la branche à pivot la première. Ce précepte est fondé sur la présence du pivot: la seconde branche devant être introduite au-dessus de la première pour ne pas être gênée dans son introduction par la présence du périnée , si on commençait par la branche à mortaise , on serait conduit à introduire la branche à pivot au-dessous , ce qui peut être difficile ! et même impossible, ou à les décroiser pour articuler l'instrument. Mais le décroisement peut changer les rapports de la tête avec les cuillers et faire éprouver à l'orifice utérin et à la vulve une distension douloureuse qui ne serait pas toujours exempte de dangers. Si la branche gauche portait un double pivot , on pourrait commencer indifféremment par l'une ou l'autre, ou plutôt par celle qui doit rencontrer le plus de difficultés.

Lorsque l'instrument doit être placé sur les côtés du bassin , on peut constamment commencer par labranche à pivot. Mais il n'en est pas toujours de même lorsque la tète est diagonale ou transversale, et qu'on veut opposer les branches diagonalement ou directement d'arrière en avant. En se conformant à la règle générale , on commence l'introduction suivant la position de la tête , tantôt par la branche qui doit être placée en arrière, tantôt par celle qui doit être placée en avant ; et si on se trouve avoir commencé par celle qui peut arriver le plus facilement sur les côtés de la tète, on rend l'introduction de l'autre encore plus difficile. C'est dans ce cas que le précepte de commencer par la branche qui offre le plus de difficulté trouve assez souvent son application dans la pratique. Pour les uns, c'est celle qui doit être placée en arrière, et pour les autres, celle qui doit être placée en avant. Madame Lachapelle, dont les opinions sont fondées sur une grande expérience , soutient que dans les positions transversales où l'on veut placer une des branches directement en avant, et l'autre directement en arrière, il est préférable de commencer par celle-ci. En commençant par celle qui doit être portée ou ramenée derrière. i les pubis, on pousse la tête dans la concavité du sacrum ; la seconde branche étant moins courbée sur ses faces que cet os , son extrémité heurtera contre lui ou contre l'angle sacro-vertébral et ne pourra plus avancer. Mais elle ajoute qu'il n'en est pas do même si les branches no doivent être placées que diagonalement, c'est-à-dire l'une de côté et en arrière, l'autre en avant

FOâCgFft. 391

et du côte oppose. Il suffira dans ce cas de puu3ser directement la branche qui doit rester en arrière sur le ligament sacro-sciatique , rien ne l'arrêtera; en commençant par l'autre on se ménage donc plus de facilité. En se conformant à cette règle, on est obligé, dans les cas où il a fallu introduire la branche à mortaise la première , de décroiser les manches pour ramener la branche à pivot au - dessus de l'autre : et quoique le décroisement n'offre pas toujours les inconvénients que j'ai signalés, on ne doit pas moins chercher à l'éviter autant que possible. Ainsi, tout en tenant compte des modifications recommandées par madame Lachapelle comme une ressource utile lorsqu'on rencontre des difficultés à introduire une des branches, on ne devra y avoir recours, dans les positions où il faut opérer le décroisement ou introduire la branche à pivot au-dessous de la branche à mortaise, qu'après avoir tenté de la placer suivant la règle ordinaire.

1° La branche à pivot appropriée au côté gauche du bassin est tenue de la main gauche, et la branche à mortaise appropriée au côté droit du bassin est tenue de la main droite.

•') La main opposée à celle qui doit tenir la branche, c'est-àdire la droite pour le côté gauche du bassin , et la gauche pour le côté droit, enduite d'un corps gras, est préalablement introduite dans le vagin , entre la tète et le point du bassin sur lequel on veut faire pénétrer la cuiller. Lorsque la tète est très basse, il suffit d'introduire deux ou trois doigts: mais pour peu qu'elle soit •élevée, on atteint mieux le but qu'on se propose en introdui- ;sant tous les doigts à l'exception du pouce qu'on relève vers le pubis. Lorsqu'elle est très élevée, on peut être dans la nécessité, pour agir sûrement, de porter la main tout entière dans les parties. Cette main n'a pas seulement pour but de servir de guide à la cuiller et de concourir avec l'autre main à lui donner les rapports voulus avec la tête , mais encore de garantir sûrement la parties de la mère. Le point qui peut être lésé est particulièrement le col à son union avec le vagin : aussi faut-il faire en sorte que l'extrémité des doigts dépasse l'orifice de la matrice. Lorsqu'il est complètement franchi par la tète, il est très élevé et audelà de la portée des doigts; mais, au moins sur les côtés, il est complètement effacé, ce qui diminue le danger de l'atteindre. Néanmoins, la tète étant déjà très basse, il faut éviter d'engager trop profondément les branches, afin que l'extrémité des cuillers n'aille pas heurter contre le col qui est très rapproché de la base du crâne, ou contre l'orifice interne resserré au-dessus de la tête. Le soin de veiller à ce que le col ne soit pas lésé par les extrécuillers a une très grande importance : c'est parce qu'il

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est négligé qu'on a si souvent à déplorer des ruptures de l'utérus à son union avec le vagin.

6° C'est en arrière et de côté, au-devant des ligaments sacrosciatiques, qu'on doit, en général, faire pénétrer la cuiller dans les parties. C'est la voie d'élection : les branches y rencontrent moins d'obstacle et y pénètrent plus facilement que partout ailleurs: c'est au point que, lorsqu'on veut les introduire d'abord tout-à-fait sur les parties latérales, elles glissent souvent en arrière malgré qu'on cherche à s'y opposer. Supposons d'abord que les branches doivent être opposées latéralement.

On saisit la branche à introduire près de son articulation comme une plume à écrire , ou mieux à pleine main. Pour que l'extrémité de la cuiller se présente dans la direction de la vulve , il faut que le manche corresponde vers la fosse iliaque du cùté opposé à celui où elle doit être introduite. On la fait glisser sur la face palmaire des doigts introduits dans les parties, en abaissant le manche entre les cuisses et en le rapprochant de la ligne médiane, pour la mettre en rapport avec la direction du bassin, à mesure qu'on la fait pénétrer plus ou moins profondément, suivant l'élévation de la tête qu'elle doit déborder. Pendant ces mouvements, la branche se place comme d'elle-même sur le côté du bassin.

Outre la connaissance de la direction des parties génitales et du bassin , la main sur laquelle on fait glisser la cuiller nous avertit des changements de direction qu'il faut faire éprouver au manche. Si on l'abaisse trop tôt, on sent que l'extrémité de la cuiller tend à se relever avant d'être suffisamment engagée ; si au contraire on le tient trop relevé, elle va heurter contre la paroi postérieure du bassin ; en ne le rapprochant pas assez de la ligne médiane, c'est contre la face palmaire des doigts qu'elle presse, et contre la tète dans le cas contraire: et l'on peut ainsi à chaque instant donner à l'instrument la direction la mieux appropriée à la forme des parties. Il faut n'employer ni force ni brusquerie , mais agir lentement et sans efforts. On surmonte facilement les obstacles que je viens de signaler en variant la direction de la branche, en la retirant un peu pour la faire avancer plus loin ensuite. Lorsque la première branche est placée , on la confie à un aide pour la maintenir en place. On introduit ensuite la seconde au-dessus et au-devant de l'autre de la même manière: seulement le rôle des mains est interverti.

Lorsque l'une des branches doit être placée en avant, on peut l'y faire parvenir de différentes manières. La suivante, recomman^ dée par madame Lachapelle , est L'énéralement suivie.

Fig. 54.

« J'insinue, dit-elle, l'extrémité de la cuiller au-devant du ; ligament sacro-sciatique; puis, à mesure que j'enfonce, j'abaisse le crochet et je le ramène peu à peu entre les cuisses, jusqu'à l'incliner fort bas au-dessous du niveau de l'anus : par ce mouvement je fait décrire à l'extrémité de la cuiller un mouvement en spirale , que les doigts introduits dans le vagin dirigent et | perfectionnent. Ce mouvement porte la cuiller en même temps en avant et en haut: il lui fait cerner la tête par un trajet oblique, que représenterait une ligne étendue du ligament sacrosciatique à la branche horizontale du pubis et tracée à l'intérieur du bassin. Ce mouvement est opéré en un clin d'œil , et il se fait sans la moindre douleur, sans le moindre froissement ; il dirfère beaucoup de celui qu'indique Levret, qui enfonce d'abord la cuiller en arrière , puis la ramène en sciant au point voulu. Dans son procédé, c'est le bord, ici c'est l'extrémité qui chemine. C'est sur cette extrémité que doit porter toute l'attention de l'accou- i cheur, c'est elle qu'on doit toujours suivre et diriger. »

Ce mouvement de spirale n'est facile que quand la tète est descendue dans l'excavation et pour porter la cuiller derrière la cavité cotyloïde ; si on veut la faire avancer au-delà, il faut compléter le mouvement de la manière indiquée par Levret. Baudelocque donne le conseil d'introduire les cuillers directement sur les points où elles doivent être placées ; et comme il se conformait vraisemblablement aux procédés qu'il a décrits, on doit en conclure, au moins lorsque la tète est dans l'excavation, qu'on peut, sans trop de difficulté, introduire directement une des branches sous l'arcade des pubis. Ainsi, tout en adoptant comme règle générale le conseil de porter la branche en avant et de côté par un mouvement combiné avec l'introduction, il ne faut pas perdre de vue qu'il peut être moins difficile dans quelques cas de la faire glisser comme le recommande Levret, ou de l'y introduire directement comme le veut Baudelocque.

On reconnaît que les branches sont bien placées à la possibilité de les faire pénétrer sans peine à la même profondeur, à un certain degré de fixité et de résistance lorsqu'on tire sur le manche en ligne directe et aux rapports du pivot avec la mortaise.

7° Lorsque la mortaise correspond exactement au pivot , l'articulation ne présente aucune difficulté; il suffit démettre les deux branches de niveau et de les rapprocher. Il arrive assez souvent qu'elles paraissent assez bien placées, mais lorsqu'on veut les joindre , on voit que la pointe du pivot vient tomber sur les côtés de la mortaise , ou se présente à son entrée dans une direction si oblique qu'il ne peut y pénétrer; ce défaut de rapport

dépend de ce que l'une des branches ou toutes deux sont trop renversées sur leur face. On parvient ordinairement à les redresser en cherchant à tourner les manches de manière à donner au pivot et à la mortaise des rapports plus exacts; les efforts doivent être modérés et faits avec lenteur. Ce n'est quelquefois qu'après des tâtonnements assez longs qu'on parvient à joindre 'les branches. Cette difficulté annonce presque toujours que la tête n'est pas exactement embrassée ou que les branches ne sont pas parfaitement bien pkcées ; les efforts qu'on fait pour les articuler ont pour résultat de les placer mieux, ou de donner à la tête une situation plus en rapport avec la concavité des cuillers. Après des tentatives suffisantes, si le défaut de rapports restait prononcé , il faudrait retirer la branche qui paraît la plus mal placée et s'opposer le plus à la jonction de l'instrument, pour procéder de nouveau à son placement d'une manière plus convenable. Les branches étant articulées , on fait tourner le pivot mobile qui les réunit solidement.

L'introduction des branches, leur placement, leur articulation, peuvent, dans quelques cas, présenter des difficultés si grandes qu'on soit forcé de renoncer à l'emploi du forceps; mais si on a agi avec prudence, lenteur et ménagement, on n'aura déterminé dans les parties de la femme aucune lésion grave , si ce n'est une irritation plus ou moins vive, suivant la susceptibilité des organes et suivant que les tentatives auront été plus ou moins prolongées.

8° Lorsque les branches du forceps sont articulées, on s'assure de nouveau si la tête est saisie, et si elle est saisie seule. La résistance que rencontrent de légères tractions indique que la tête est bien prise ; en pressant d'abord modérément sur les manches , la femme ne manquerait pas d'accuser une vive douleur si des parties molles étaient pincées.

Toutefois, pendant les différents tempsde l'application du forceps, il ne faut pas s'en laisser imposer par les plaintes et les cris que poussent quelques femmes , car la présence de l'instrument dans les organes de la génération excite l'action de l'utérus : de là souvent des douleurs vives et rapprochées qui tourmentent la femme pendant toute la durée de l'opération.

Après qu'on s'est assuré que la tête est bien saisie, on fixe les manches de l'instrument avec un lien, une serviette, lorsqu'ils sont très écartés, ce qui annonce que la tête est saisie d'une manière irrégulière: dans les cas contraires, on confie aux mains le soin de maintenir le forceps fermé.

9° Pour exercer les tractions , on place une main près de far-

;*'Jb TRAITA D OBSTETRIQUE

ticulation de l'instrument et l'autre au-devant des crochets. Ce temps de l'opération n'exige pas moins de soins et de discernement que les précédents. La force à employer varie suivant la résistance et peut être quelquefois assez considérable; mais on doit lui imposer des limites qu'il ne faut pas dépasser. Il serait très dangereux de se livrer à des efforts qui nécessiteraient de se renverser en arrière, de manière à se suspendre en quelque sorte au manche de l'instrument, pour y déployer la plus grande somme de forces possible. On doit conserver une attitude qui ne fasse pas perdre l'équilibre si l'instrument vient à glisser, et tirer principalement des bras. On surmonte bien plus facilement et avec beaucoup moins de dangers les obstacles en donnant une bonne direction aux tractions, en procédant lentement , et en ne perdant pas de vue qu'un médiocre degré de force continué longtemps équivaut , en général , à une force plus grande exercée avec précipitation, et expose infiniment moins la mère et 1 enfant. On doit chercher à mettre à profit les douleurs s' il en existe ou si la présence de l'instrument les réveille, et ne pas tirer d'une manière continue. Plusieurs accoucheurs combinent les tractions avec des mouvements de latéralité ; mais ces oscillations, si on juge à propos d'y avoir recours, doivent être peu étendues et faites avec lenteur pour éviter les pressions douloureuses et les contusions auxquelles elles exposent. On doit le plus exactement possible imiter la marche de la nature ; agir et cesser alternativement ; s'assurer si la tête descend, si l'instrument est toujours bien appliqué , afin de prévenir son glissement, qui peut avoir des conséquences fâcheuses lorsqu'il a lieu précipitamment. En effet, si la tète lui échappe, non par l'extrémité, mais par les bords des cuillers , on est exposé à déchirer profondément le segment inférieur de l'utérus ou le vagin au moment où il est brusquement entraîné entre la tète et les parties de la mère; il peut même arriver qu'il reste si solidement engagé entre la tète et le bassin qu'il soit difficile de le retirer. Si la tète ne peut être ébranlée qu'avec peine, et si elle reste en place malgré des tractions bien dirigées et assez fortes, comme cela arrive assez souvent dans les rétrécissements et les obstructions du bassin , il faut renoncer au forceps après des tentatives persistantes et énergiques, mais faites en même temps avec prudence et discernement.

Au détroit supérieur, on ne peut pas se conformer exactement au précepte d'exercer les tractions dans la direction de l'axe du du bassin. En tirant autant que possible en bas et en arrière, quoique le périnée soit assez dépressible , l'instrument n'est pas parallèle à l'axe du détroit abdominal et de la partie supérieure

de l'ex.cavation ; mais il l'est assez pour empêcher que la tète ne soit entraînée et retenue contre le pubis, comme cela arriverait si on négligeait d'abaisser fortement le manche. Il n'en est plus de même dans l'excavation , dès qu'il faut diriger les tractions en bas et en avant, soit qu'on doive maintenir la tète fléchie, soit qu'on doive favoriser son mouvement d'extension, en relevant déplus en plus le manche de l'instrument.

10° Il faut aussi , dans les positions obliques ou transversales, combiner les tractions avec le mouvement de rotation que la tête doit exécuter pour franchir le détroit inférieur et la vulve , en conduisant la branche à pivot sur le côté gauche du bassin et la branche à mortaise sur le côté droit ; c'est une condition indispensable pour que leurs bords concaves , dirigés vers l'extrémité de la tête qui doit être dégagée sous les pubis, correspondent en avant. Lorsqu'elle est en position occipito-cotyloïdienne gauche ou droite, et même en position occipito-latérale directe, il faut ramener l'occiput sous l'arcade des pubis. On ne doit chercher à déterminer ce mouvement que lorsqu'elle est arrivée vers les points du bassin où il a naturellement lieu, c'est-à-dire dans le fond de l'excavation et au détroit inférieur. Ce mouvement de rotation imprimé au forceps pour ramener son bord concave et l'occiput en avant, doit être opéré lentement et peu à peu. Cela est particulièrement de rigueur lorsque la tête est placée transversalement ; car, si on la ramenait d'emblée et rapidement dans la direction du diamètre coccy-pubien , on aurait à craindre de produire quelques lésions dans la région verticale; tandis qu'en agissant plus lentement et à plusieurs reprises , il y a lieu d'espérer que le tronc obéira au mouvement de rotation imprimé à la tête. D'ailleurs on n'est pas dans l'obligation de ramener l'occiput directement sous la symphyse des pubis. Nous avons vu, en étudiant le mécanisme de l'accouchement naturel , que l'occiput franchit souvent le détroit inférieur avant d'être remonté complètement sous la symphyse des pubis, et que, lorsque le mouvement de rotation devient complet , il s'achève au moment où la tête traverse la gouttière périnéale et la vulve. On peut donc dégager l'occiput sous le milieu de la branche ascendante de l'ischion. Baudelocque lui-même en avait reconnu la nécessité dans quelques circonstances : « Il y a des cas, dit-il, où l'on ne peut absolument rouler la tète de cette manière , et dans lesquels il serait dangereux , non de le tenter avec ménagement , mais de s'obstiner à vouloir le faire en y employant beaucoup de force. Chez plusieurs de ces femmes , nous avons vu sortir la tête après un travail très long, dans une situation diagonale à l'égard du

398 TRAITÉ D'OBSTÉTRIOVE

détroit inférieur; et chez les autres nous l'avons extraite nu moyen du forceps, dans une pareille situation, après avoir essayé de la rouler et de ramener rocciputsous le pubis.-)

Dans les positions occipito-sacro-iliaques droite ou gauche , on a fait un précepte de rouler l'occiput dans la courbure du sacrum. Ce précepte est la conséquence, logique des idées qu'on avait sur le mécanisme de 1 accouchement dans ces positions. Mais on ne doit plus faire de son observation une obligation aussi rigoureuse, s'il est vrai que, dans la plupart des cas, l'occiput tende naturellement à rouler sous l'arcade des pubis par un mouvement auquel tout le fœtus participe.

Si , après avoir appliqué le forceps dans 1 une de ces positions, on sent aux premières tractions que l'instrument tend à tourner entre nos mains, on ne doit assurément pas s'opposer à ce mouvement. Ne doit-on pas aussi dans les autres cas chercher d'abord à entraîner la tête dans ce sens, si elle se montre disposée à céder facilement , soit après avoir placé la branche postérieure et en la faisant agira la manière du levier, soit en exerçant les premières tractions avec le forceps articulé ?

Les inconvénients qui en résultent , lorsque ce mouvement est déterminé sans violence , dépendent exclusivement de la forme du forceps, et n'existeraient pas si l'on avait fait usage du forceps droit sur les bords , qui peut facilement être appliqué sur la tète dans l'excavation du bassin. Mais, avec le forceps ordinaire, la courbure des bords se trouve dirigée en arrière, c'est-à-dire à contre-sens de la direction du bassin , et les extrémités des cuillers, pour peu qu'elles dépassent la tète, viennent heurter contre les ligaments sacro-sciatiques et contre le périnée. Mais ce danger peut être évité, en relâchant l'instrument, et en abaissant le manche entre les cuisses de la femme: et quoiqu'il soit très irrégulièrement appliqué, on peut continuer les tractions nécessaires pour faire franchir à la tête le détroit inférieur et la gouttière périnéale.

On rencontrerait plus de difficulté si on voulait appliquer le forceps en dirigeant d'abord sa courbure en arrière, pour la ramener ensuite en avant, comme l'ont conseillé quelques auteurs. Mais à quoi bon, dira-t-on , tenter de ramener l'occiput en avant, puisque la tête peut franchir le détroit inférieur en conservant sa position ? Cela est généralement vrai; mais si l'expulsion n'a pas lieu, c'est, le plus souvent, parce que la tète est volumineuse, le périnée résistant ou le détroit inférieur un peu resserré. Dans tous ces cas, où les efforts doivent être plus grands et plus nombreux, ce n'est point une cboaç indifférente pour la mère et pour le fœtus

que l'occiput soit dégagé sous l'arcade des pubis ou sur la commissure postérieure de la vulve, et l'action du forceps ajoutant encore aux dangers , on doit mettre à profit toutes les occasions favorables de les éviter.

4 1° Ce n'est pas seulement au détroit supérieur qu'on est conduit à saisir la tête du front à l'occiput, ou diagonalement d'une bosse frontale à la région occipitale opposée ; elle est assez souvent prise d'une manière aussi irrégulière dans l'excavation , tantôt à notre insu, parce qu'on s'est mépris sur sa position, tantôt parce qu'il a été impossible de placer les cuillers sur ses côtés; et son extraction a pu être effectuée plusieurs fois sans qu'il en soit résulté d'accidents ni pour la mère, ni pour le fœtus. Mais, pour peu qu'elle soit volumineuse , on rencontrera de grandes difficultés à lui faire franchir ainsi le détroit inférieur, et l'on aura à examiner si Ton doit continuer les tractions ou retirer les branches pour les appliquer sur ses côtés. D'autant mieux , qu'on est presque toujours averti, parl'écartement des manches, pour peu qu'on ait l'habitude du forceps, qu'elle est saisie dansle sens de ses plus grands diamètres. Dans le premier cas , si en amenant l'occiput ou le front sous la symphyse des pubis, la convexité des faces de l'une des cuillers y correspond aussi, et comme le peu d'étendue de l'arcade des pubis, en haut, ne permet pas que la branche antérieure s'y adapte exactement, l'extraction de la tète serait impossible ou extrêmement difficile. Si l'on continuait les tractions en laissant les branches sur les parties latérales du bassin , le diamètre occipitofrontal se présenterait au détroit inférieur , entre les tubérosités de l'ischion, et l'on ne rencontrerait guère moins de difficulté; si au contraire l'une des branches est conduite au-devant du ligament sacro-sciatique et 1 autre sous le côté opposé de l'arcade des pubis , de manière que la concavité des bords regarde obliquement à gauche ou à droite , et que le bassin ait de l'ampleur, la tête pourra assez facilement passer pour peu qu'elle soit fléchie. Cependant , si les parties molles étaient très résistantes et la vulve étroite , on aurait à craindre des déchirures, et il serait prudent de retirer les branches pour les réappliquer sur les côtés de la tète, si l'on ne pouvait pas abandonner l'expulsion aux efforts de l'organisme.

1 2° Lorsque la tête distend le périnée et la vulve , on doit redoubler de ménagement et de lenteur. Baudelocque donne le conseil de tenir l'instrument d'une seule main et d'appliquer l'autre contre le périnée , pour le soutenir, afin d'en prévenir la rupture, comme on le fait dans l'accouchement naturel. Il ajoute qu'on ne doit dégager les branches du forceps qu'à l' instant où

400 TI1AITÉ D'OBSTÉTRIQUE.

les protubérances pariétales de l'enfant ont franchi l'ouverture de lavulve. Jecroisdevoir rappeler l'opinion de madame Lachapelle sur ce sujet: « Baudelocque a-t-il pu croire, dit-elle, qu'une seule main soutiendrait suffisamment le périnée pendant qu'on fait effort de l'autre? Ensuivant son précepte, la rupture de cette partie est inévitable; car le forceps augmente le volume de la tète , écarte davantage les lèvres de la vulve , et, accélérant la sortie de la tète, rend la distension bien plus forte et bien plus brusque. Dire qu'une main suffira pour achever l'extraction , n'est-ce pas dire que la tête ne tient presque à rien , et qu'un faible effort la fera sortir? Eh bien! ce léger effort, c'est à la mère que je le confie. Quand une fois la tête est hors des parties osseuses, elle ne rétrograde plus ; j'ôte doucement les branches du forceps, je les désarticule avec la clef placée entre elle en forme de levier; je les extrais en les inclinant graduellement, car souvent l'extraction un peu brusquée d'une branche produit l'expulsion de la tète. Le forceps ôté , la tête achève de dilater les parties par un bref séjour; la distension est plus graduelle, et je puis d'ailleurs porter toute mon attention, toutes mes forces sur le périnée pour prévenir sa rupture. S'il le faut, je fais pousser la femme; mais la présence de la tête à la vulve l'y engage assez positivement par les ténesmes qu'elle occasionne.

» S'il est utile dans les cas ordinaires d'ôter le forceps à la fin de l'accouchement, il l'est bien plus encore quand on n'a pas pu saisir la tète par ses côtés , quand on l'a prise diagonalement. Si l'on voulait alors achever l'extraction avec le forceps , on ferait traverser la vulve par des diamètres défavorables, et le périnée serait plus que jamais en danger, ainsi que les nymphes , etc. Au contraire, détachez le forceps au moment où la tête est engagée dans le détroit inférieur et les parties externes, et vous verrez sa rotation s'achever et sa direction devenir favorable, sans qu'il en coûte beaucoup d'efforts aux muscles abdominaux et à la matrice. Je sais bien qu'aux yeux des gens du monde si l'accouchement ne se fait pas à la première douleur, on paraît avoir manqué l'opération ; je sais qu'ils peuvent prendre pour impéritie une sage prévoyance. Qu'en conclura-t-on? Ne sont-ce pas les mêmes personnes qui croient tout vous devoir dans l'accouchement le plus simple, le plus facile et le plus prompt, et qui semblent vous imputer les difficultés d'un accouchement laborieux qui exige tout votre savoir, tout votre sang-froid et toute votre habileté?» C'est cette crainte, avouée ou non, qui empêche la plupart des praticiens de se conformer au conseil de ma-

dame Lachapelle , qui d'ailleurs ne doit pas être suivi dans tous les cas.

I. Application du forceps dans la présentation du crâne. — Les considérations qui précèdent sur les circonstances favorables ou défavorables à l'emploi du forceps, sur les difficultés qu'il peut rencontrer, sur les règles générales de son application, les exceptions qu'elles comportent , et les irrégularités qui peuvent en être la conséquence , me permettent d'être bref dans chaque description particulière et de ne rappeler que ce qu'il va de spécial dans le manuel opératoire.

A. Au détroit inférieur et dans l 'excavation du bassin. ■ — Les branches de l'instrument pouvant être appliquées sur les côtés de la tète , il y a autant de manières différentes de s'en servir que de positions.

1° Position occipito- pubienne. — Dans cette position consécutive, le vertex est déjà ordinairement à demi engagé dans le détroit périnéal : il arrive même quelquefois qu'il fait saillie à la vulve quand on est conduit à se servir du forceps.

Dans beaucoup de cas la tète conserve encore un certain degré d'obliquité; mais le diamètre occipito-frontal est tellement rapproché du diamètre coccy-pubien , qu'on doit la considérer pour 'application du forceps comme étant en position directe. Deux ou trois doigts de la main droite étant introduits dans le canal vulvo-utérin, entre la tête et le côté gauche etpostérieurdu bassin, on présente dans la direction de la vulve l'extrémité de la branche à pivot , tenue de la main gauche de la manière indiquée , son bord concave tourné vers le pubis et le manche incliné au-dessus de Laine droite , et on la fait pénétrer dans le vagin entre la tète et les doigts qui lui servent de guide. A mesure qu'elle pénètre, on l'abaisse avec lenteur entre les cuisses de la femme, pour lui faire suivre l'axe de l'excavation. Le léger mouvement de spirale qu'on lui imprime en l'abaissant la porte sur les parties latérales du bassin, où elle se place comme d'elle-même, et la tète se trouve embrassée latéralement, du vertex vers l'angle de la mâchoire. Après avoir reconnu qu'elle est bien placée à la direction du pivot qui correspond à la symphyse des pubis, elle est confiée à un aide pendant qu'on applique la seconde.

On introduit celle-ci de la même manière, mais en la tenant de la main droite , en inclinant son manche au-devant de l'aine gauche, et en faisant pénétrer l'extrémitédelacuillerdansleconduit vulvo-utérin , entre la tète et deux ou trois doigts de la main gauche introduits en arrière sur le côté droit de la vulve. On la fait

îi g. 55.

de même arriver sur le côté du bassin et sur les parties latérales de la tête en abaissant le manche et le rapprochant de la ligne médiane , de manière à la mettre en position de recevoir le pivot.

Après s'être assuré que la tête est bien saisie et qu'elle est saisie seule, on tire sur le manche, la main gauche placée en dessus près de la jonction, la droite en dessous au-devant des crochets. On le maintient abaissé jusqu'à ce que l'occiput soit engagé sous l'arcade des pubis; puis on le relève pour faire avancer la face sur le périnée, qu'on soutient avec une main ou qu'on fait soutenir par un aide, si on juge à propos de continuer les tractions jusqu'à la sortie complète de la tète. Mais, dans ce cas, les tractions doivent être très faibles; il faut en quelque sorte se borner à relever les manches de l'instrument vers les pubis.

2° Position occipito- sacrée. — Étant comme la précédente une ; position consécutive, la tète est extrêmement basse.

L'application du forceps se fait exactement de la même ma- ! nière. La courbure des bords correspondant à la face, le manche de l'instrument doit être moins abaissé, afin que la tête reste fortement fléchie, et que l'occiput puisse glisser sur la gouttière périnéale. Il faut agir avec plus de lenteur encore et plus de précautions que dans la position précédente, parce que le périnée doit subir une distension plus grande. Lorsqu'on a avancé l'occiput sur la commissure postérieure de la vulve, au lieu de continuer à relever l'instrument au-devant des pubis , on doit l'abaisser sur le périnée pour faire dégager le front et la face de dessous la commissure antérieure de la vulve.

3° Position occipilo-cotyloïdienne gauche. — L'occiput étant dirigé vers le trou ovalaire gauche et le front vers la symphyse sacroiliaque droite , la branche à pivot doit être placée au-devant de l'échancrure ischiatique gauche, et la branche à mortaise derrière le tronc ovalaire droit, afin d'embrasser exactement les côtés de la tête. La première, tenue de la main gauche, est introduite de la manière indiquée : en l'abaissant au lieu de faire remonter la cuiller sur le côté gauche du bassin , on la fait avancer au-devant du ligament sacro-sciatique et de l'échancrure ischiatique, de manière à croiser un peu le bord du sacrum pour la faire arriver jusque sur la joue. Le pivot est toujours en dessus, mais tourné vers l'aine gauche, et l'extrémité du manche un peu inclinée vers la cuisse du même côté. On introduit la branche à mortaise en arrière et à droite dans le lieu d'élection , et on lui fait décrire à mesure qu'elle pénètre le mouvement de spirale allongée. à l'aide duquel la cuiller est portée sur le côté de la tête; on

*oi TRAITÉ D'OBSTÉTRIQUE.

relève ensuite un peu le manche pour que cette seconde branche soit convenablement placée derrière le côté droit de l'arcade des

pubis et sur le côté de la tête qui y correspond. S'il arrivait que le mouvement de spirale fût incomplet, les doigts introduits dans le vagin , portés sur le bord convexe de la cuiller et agissant de

concert avec la main qui tient le manche, la feraient glisser derrière la cavité cotyloïde, non par son extrémité , mais par son bord concave. Si on ne parvenait pas à la conduire sur le côté de la tète , on essaierait de l'introduire directement, comme le veut Baudelocque, entre le côté de la tête et le côté droit de l'arcade des pubis ; et si Ton ne réussissait pas , on retirerait la branche à pivot pour ne l'introduire qu'après l'autre , malgré les inconvénients du décroisement , qu'on peut rendre nuls en agissant lentement. Lorsque la branche antérieure est convenablement placée , son manche est incliné vers la cuisse gauche et la mortaise dirigée vers l'aine du même côté , c'est-à-dire qu'elle est avec l'autre dans des rapports qui rendent leur jonction facile. En exerçant les tractions pour faire descendre la tête et l'engager dans le détroit inférieur, on imprime à l'instrument un mouvement de rotation de gauche à droite , en relevant en même temps un peu le manche de l'instrument , de manière à ramener son bord concave directement ou presque directement en avant. On se conduit pour le reste comme dans le cas où l'occiput a déjà exécuté son mouvement de rotation.

4° Position occipito -sacro-iliaque droite. — Elle est diamétralement opposée à la précédente : le front correspond derrière le trou ovalaire gauche, et l'occiput au-devant de la symphyse sacroiliaque droite. L'introduction des branches du forceps se fait dans le même ordre et de la même manière.

Sauf les réserves faites pour le cas où l'occiput a de la tendance à exécuter le mouvement de rotation qui dirige le plan postérieur du fœtus en avant, en exerçant les tractions , on ramène vers les pubis le front qui correspond à la courbure des cuillers, et l'on termine l'extraction comme dans la position occipito-sacrée.

5° Position occipito-cotulo'icUennc droite . — L'occiput répondant au trou ovalaire droit et le front à l'échancrure ischiatique , la branche à pivot doit être placée derrière l'arcade des pubis du côté gauche. On la fait arriver sur ce point d'arrière en avant par le mouvement de spirale allongée; et s'il reste incomplet, on s'aide des doigts de la main droite introduite dans le vagin. Lorsque cette branche est convenablement placée , le manche est incliné vers la cuisse droite et le pivot vers l'aine du même côté. On introduit ensuite la branche à mortaise , tenue de la main droite , en arrière et à droite , entre les doigts de la main gauche et le côté de la tête , au-devant du ligament sacro-sciatique , de l'échancrure ischiatique et d'une portion du sacrum , en abaissant son manche et en le dirigeant vers la cuisse

406 TRAITÉ D01STÉTRIQUB.

droite , jusqu'à ce que la mortaise qui s'incline à droite soit arrivée au niveau du pivot de l'autre branche. Après les avoir réunies et assujetties, on exerce les tractions en imprimante l'instrument un mouvement de rotation de droite à gauche , qui ramène la courbure de l'instrument et l'occiput sous la symphyse du pubis, et l'on termine comme dans la position occipito-pubienne.

6° Position occipito-mcro-iliaque gauche. — Le front correspondant derrière le trou ovalaire droit , et l'occiput au-devant de la symphysesacro-iliaque gauche, les branches doivent être introduites dans le même ordre et de la même manière que ci-dessus, et la tête est dégagée comme dans la position occipito-sacro-iliaque droite.

7° Position occipito -iliaque directe gauche. — La branche à pivot est introduite en arrière, au-devant du ligament sacro-sciatique gauche ; en abaissant le manche on dirige la cuiller au-devant du sacrum sur le côté de la tête, et le pivot se tourne directement vers la face interne de la cuisse gauche. La branche à mortaise, introduite en arrière, et à droite, est amené entre les pubis et le côté de la tête , par le mouvement de spirale , qu'il faut le plus souvent compléter à l'aide des doigts introduits dans le vagin. Lorsque les deux branches sont en position pour être articulées, leurs bords concaves tournés vers l'occiput regardent directement à gauche. La difficulté de faire parcourir ce long trajet à la branche à mortaise quand l'autre est introduite , doit d'autant mieux déterminer à commencer par elle, qu'on peut éviter les inconvénients du décroisement; car en faisant tenir son manche incliné vers la cuisse opposée , on peut facilement introduire la branche à pivot derrière son bord convexe. Si on ne parvenait pas à la faire arriver sur les côtés de la tête, on chercherait à l'introduire directement derrière les pubis, en tenant le manche abaissé entre les cuisses. En exerçant les tractions, on conduit l'occiput sous l'arcade des pubis, par un mouvement de rotation de gauche à droite, et comme ce mouvement de rotation est assez étendu, il faut l'exécuter lentement et à plusieurs reprises.

8° Position occipito-iliaque directe droite. — Le procédé opératoire est l'inverse du précédent. La branche à pivot est portée derrière les pubis, la branche à mortaise au-devant du sacrum: la concavité des bords regarde directement à droite, et le mouvement de rotation qui amène l'occiput sous l'arcade des pubis s'exécute de droite à gauche.

Dans l'une et l'autre de ces positions , pour que le forceps puisse être appliqué sur les côtés de la tète, il faut quelle soit complé-

1 APPLICATION DU FORCEPS DANS LA PRÉSENTATION DU CRaNE. 407 tement descendue dans l'excavation et que l'extrémité de la cuiller, placée en arrière, reste au-dessous de l'angle sacro-vertébral. Dans le cas contraire, on est presque toujours conduit à placer les branches du forceps sur les côtés du bassin ou diagonalement. La tète est prise du front à l'occiput ou d'une bosse frontale à la région occipitale opposée , et si elle ne se place pas régulièrement entre les cujllers, pendant qu'on articule ou qu'on exerce les premières tractions, on est exposé à rencontrer de grandes difficultés pour lui faire franchir le détroit inférieur, et à déchirer la vulve et le périnée. Il est donc convenable après avoir amené l'occiput sous l'arcade des pubis, de retirer les branches pour confier l'expulsion de la tête aux efforts maternels , sur lesquels on peut d'autant plus compter, que la présence du forceps les a rendus plus actifs , et que l'obstacle apporté par la position de la tête est levée: si l'expulsion n'avait pas lieu , l'application du forceps sur les côtés de la tète serait devenue très facile.

B. Au détroit supérieur. — Nous avons fait connaître les condi tions qui permettent l'emploi du forceps au détroit supérieur et les cas qui l'exigent. On ne doit pas perdre de vue qu'on ne se sert pas du forceps , uniquement parce que son application est facile , mais bien parce qu'elle est nécessaire ou préférable à d'autres moyens, quoiquedifficileetentouréede dangers. Nous avons établi qu'il est à peu près impossible d'appliquer, au détroitsupérieur, une branche au-devant du sacrum et l'autre derrière le pubis, et qu'on ne doit pas même le tenter. On peut, à la rigueur, les placer diagonalement et même souvent assez facilement lorsque le bassin est bien conformé ; mais, dans ce dernier cas, la tête est rarement retenue audessus ou à l'entrée du détroit supérieur, de sorte que, dans la pratique, on est généralement conduit à les placer sur les côtés du bassin, quelle que soit la position de la tête, position d'ailleurs souvent inconnue. Néanmoins, lorsqu'elle est dans une position diagonale , comme cela arrive ordinairement , on doit d'abord essayer de la saisir par ses diamètres transversaux , et c'est là le cas de placer la branche antérieure la première.

D'ailleurs , quoique l'occiput corresponde très rarement au pubisou à l'angle sacro-vertébral, en plaçant le forceps sur les côtés du bassin, il n'arrive pas moins quelquefois que la tête se trouve prise par ses régions pariéto-temporales, parce que dans les positions diagonales elle peut se placer ainsi lorsqu'on articule les branches et qu'on commence à exercer des tractions. Mais le plus souvent elle est prise du front à l'occiput ou d'une bosse frontale à la région occipitale opposée , et dans ce dernier cas, les cuillers sont plus exposées à glisser et à comprimer inégalement le crâne.

TKAITE DOBSTETRi^L'E.

Qu'on place les branches sur les côtés du bassin ou diagonalement , le procédé opératoire est le même que dans l'excavation,

sauf les particularités suivantes : la main qui sert à guider les cuillers et à protéger les parties de la mère doit être introduite tout entière dans le conduit vulvo-utérin ; en faisant pénétrer les branches jusque près de l'articulation , on abaisse fortement leur manche entre les cuisses ; les mains placées l'une en dessus , audevant des crochets, l'autre en dessous, près de la jonction , exercent, autant que possible, les tractions dans la direction du détroit supérieur, en déprimant assez fortement la commissure postérieure de la vulve, jusqu'à ce que la tête soit entraînée dans l'excavation.

Là , on s'assure positivement si la tête est bien ou mal saisie ; dans le premier cas, on achèvera l'extraction conformément aux règles prescrites pour les cas où l'occiput correspond à l'arcade des pubis ou à la courbure du sacrum. Dans le second cas , où la tête a pu être entraînée à travers le détroit supérieur aussi facilement que si elle avait été saisie régulièrement d'un côté à l'autre, on aura à examiner si l'on doit retirer l'instrument pour le réappliquer régulièrement , ou abandonner l'expulsion aux efforts maternels; ou bien si l'on peut, après avoir donné à la tête la meilleure direction possible , chercher à l'entraîner au dehors comme elle a été saisie , en redoublant de précautions pour prévenir la déchirure du périnée.

II. Application du forceps dans la présentation de la face. — Lorsqu'il y a indication, dans la présentation de la face, de terminer l'accouchement avec le forceps, le précepte de placer les cuillers sur les parties latérales de la tête ne souffre pas d'exception. Quels désordres ne produirait-on pas si l'une des bi duchés était appliquée sur le vertex et l'autre sur la base de la mâchoire et le devant du cou ! D'ailleurs cette dernière partie est tellement favorable au glissement, que le forceps ainsi appliqué serait d'une efficacité incertaine, alors même que la mort du fœtus laisserait toute liberté à cet égard. Ces inconvénients disparaîtraient en partie si la tête était saisie diagonalementd'une joue et de la base de la mâchoire correspondante à la région temporo-occipitale du côté opposé , surtout lorsque c'est le front plutôt que la face en plein qui se présente. La tète , dans cette direction , peut être assez solidement prise, et sans trop de dangers pour le fœtus : d'ailleurs en articulant ou pendant les premières tractions, elle peut encore se placer régulièrement entre les cuillers. Il est également indispensable que le bord concave de l'instrument soit tourné vers le menton, qui ne peut pas, comme l'occiput, être dégagé en arrière. On voit par là que l'emploi du forceps est plus t. ». 33

S 10 TRAITÉ D oBSTl-TIUul K.

restreint et souvent plue difficile dans la présentation de la face que dans celle du crâne. Si Ton est dans l 'obligation de terminer l'accouchement lorsque le fœtus est au-dessus du détroit supérieur ou à demi engagé dans l'excavation , et que le menton corresponde vers un point de la moitié postérieure du bassin , on ne doit tenter de se servir du forceps que lorsque la version est impraticable ou extrêmement difficile et dangereuse. Il en est de même lorsqu'il correspond directement vers la fosse iliaque ou la cavité cotyloïde, parce que la nécessité de placer les branches transversalement ou diagonalement en rend l'emploi plus difficile et plus limité. Ces particularités expliquent pourquoi, dans la présentation de la face, l'extraction par la version est dans une proportion beaucoup plus forte que l'extraction à l'aide du forceps (p. 36i). Ce n'est pas tout : lorsque les dimensions du bassin sont au-dessous de leur étendue moyenne , les chances de l'expulsion spontanée et de l'extraction à 1 aide du forceps disparaissent beaucoup plus tôt que pour la présentation du vertes , et si le diamètre le plus rétréci n'a pas au moins 9 1 millim. (3 p. 1/2), les tentatives d'extraction seront le plus souvent infructueuses. Les irrégularités dans la présentation qui ne se réduisent pas par les progrès du travail, la procidence persistante des mains, d'un pied, sont dans le même cas. Aussi est-il convenable, surtout lorsqu'il y a rétrécissement du bassin , de tenter de convertir, au moment où il a le plus de chances de réussir , la présentation de la face en une présentation du sommet.

Avant qu'on se fût fait une idée exacte du mécanisme de l'accouchement par la face, on s'efforçait de changer la présentation , en repoussant la face pour faire descendre le vertex. ou mieux en allant accrocher l'occiput avec la main ou lelevierpour l'entraîner au centre du bassin. La seconde manœuvre est la seule qui puisse offrir quelques chances de succès , si on opère avant le rupture des membranes, ou peu de temps après : encore échouet-on le plus souvent. On était tellement imbu de l'idée de ramener le vertex à l'entrée du bassin, qu'on ne se résignait à appliquer le forceps qu'après avoir épuisé tous les moyens d'opérer la mutation et avoir reconnu que la version n'était pas praticable. Aujourd'hui que la plupart des praticiens abandonnent ces accouchements aux efforts de l'organisme , s'il arrivequ'ils soient insuffisants , il n'est plus permis de tenter avec succès ces mutations, parce qu'on a ordinairement laissé passer le moment où il y avait quelques chances de réussir. Mais les progrès du travail amènent généralement des conditions favorables à l'emploi du forceps : en effet . pendant que la tète descend dans l'excavation,

le menton se rapproche de l'arcade des pubis , même dans les positions où il correspond primitivement vers un point de la moitié postérieure du bassin.

A. Positions mento -antérieures. — 1° Dans l'excavation. — Le procédé opératoire étant exactement le même que dans les positions occipito-antérieures du vertex , je dois me borner à quelques remarques spéciales pour éviter des répétitions inutiles et fastidieuses.

La position mento-pubienne est très fréquente , puisque dans l'expulsion régulière le menton converge vers l'arcade des pubis, quel que soit le point où il se trouve primitivement. Lorsqu'on est conduit à faire usage du forceps dans cette position, la tête est extrêmement basse, puisque le mouvement de rotation est complet ou presque complet. Chaque branche sera placée sur les parties latérales du bassin , absolument de la même manière que dans la position occipito -pubienne. En insinuant les cuillers entre les doigts conducteurs et les joues , il faut prendre garde de ne pas heurter leur extrémité contre la face. Pendant les premières tractions le manche doit être tenu convenablement abaissé pour faire avancer le menton sous l'arcade des pubis ; puis , en tenant compte des précautions à prendre pour prévenir les déchirures du périnée, on le relève- graduellement vers l'abdomen, pour que le reste de la face se dégage successivement, au-devant de la commissure postérieure de la vulve.

Dans les positions mento-cotyloïdiennes, les branches, ayant leurs bords concaves tournés vers le menton , sont placées de la même manière et aussi facilement que dans les positions occipito-cotyloïdiennes; après avoir amené le menton sous l'arcade des pubis, on opère le dégagement de la tête comme il a été dit ci-dessus.

Dans les positions mento-iliaques directes, si la face ne repose pas sur le plancher du bassin, on peut se trouver dans l'impossibilité de placer les cuillers sur les côtés de la tête.

Lorsque la position n'est pas franche , que c'est le front plutôt que la face en plein qui se présente , on peut, à la rigueur, laisser les branches sur les côtés du bassin ; mais , dans le cas contraire , une des cuillers embrasserait le devant du cou, et il en résulterait une compression funeste si le fœtus était vivant. Mais en plaçant les branches diagonalement sur le bassin et.c^rla tète, une partie des dangers est éludée, et c'est une dernière ressources qui n'est pas à négliger.

2° Au détroit supérieur. — Il est extrêmement rare que le menton corresponde aux pubis , à moins que le bassin ne soit resserré transversalement; mais il peut s'en trouver très peu éloigné , de

il- riAH STÉTOIQUE.

manière qu'en plaçant les branches du forceps sur les parties latérales du bassin, la tète se trouve régulièrement saisie: et comme cette manière d'appliquer le forceps est assez facile, même au détroit supérieur, il résulte qu'on peut s'en servir avec succès dans les positions mento-pubiennes et dans celles qui s'en éloignent peu.

Comme il est assez souvent possible de placer les branches diagonalement , l'une au-devant de la symphyse sacro-iliaque, l'autre derrière la cavité cotyloïde opposée , il reste des chances assez nombreuses de se servir utilement du forceps au détroit supérieur dans les positions mento-cotyloïdiennes.

Dans les positions mento-iliaques directes , il est à peu près impossible de placer les cuillers sur les cotes de la tète, et il est extrêmement dangereux pour le fœtus de les placer sur les côtés du bassin : mais comme , à la rigueur, on peut les placer diagonalement . le forceps peut encore rendre quelques services dans ces positions.

Il est bien entendu qu'on n'est autorisé à tenter l'application du forceps au détroit supérieur dans ces positions qu'autant que l'utérus est fortement rétracté, et que la version est impraticable ou extrêmement difficile et dangereuse.

B. Positions mento -postérieures. — 1° Dans l'excavation. — La situation est des plus critiques lorsque l'intervention de l'art est nécessaire. Mais ajoutons d'abord qu'il est extrêmement rare que la face descende jusqu'au fond de l'excavation , le menton dirigé directement en arrière, dans la courbure du sacrum, et même de côté, au-devant des ligaments sacro-sciatiques.

Une peut guère en être ainsi que lorsque le bassin est extrêmement grand ou le fœtus très petit, ou mort et putréfié. Il n'y a pas à pensera la version , que nous supposons absolument impossible.

Voyons quel parti on peut tirer du forceps et de quelle manière on doit s'en servir. La difficulté n'est pas dans l'introduction et le placement des branches, qui se font comme dans les positions occipito-postérieures du vertex ; mais leurs bords concaves regardent l'extrémité opposée au menton.

I ° En tirant sur le manche , le plus possible en arrière, de manière à faire descendre le vertex , on ne peut guère espérer de réussir, à moins que les efforts de l'organisme n'aient déjà à demi produit cette mutation.

2° Le pivotement de la face en avant est peut-être le déplacement le moins difficile à produire si le bassin n'est pas déformé, et comme le menton correspond plutôt au-devant des ligaments

APPLICATION DU FORCEPS DANS LA PRÉSENTATION DE LA FACE, i I 3

sacro-sciatiques qu'au devant du sacrum , et qu'on peut le dégager sous le milieu de l'arcade ischio-pubienne , le mouvement de rotation peut bien ne pas être funeste au fœtus, alors même que le tronc resterait immobile. Mais en agissant lentement et en s'interrompant pour attendre les douleurs, on peut espérer que le tronc obéira, au moins en partie, au mouvement qui porte le menton en avant. Pour pratiquer cette manœuvre . le forceps droit serait plus avantageux que le forceps courbe, qui exige plusieurs applications successives pour tourner le menton en avant, ou de relâcher les cuillers, pour abaisser le manche à mesure qu'on tourne la concavité des bords en arrière.

Lorsque l'enfant est vivant , ces tentatives doivent être faites avec beaucoup de ménagements , et doivent être abandonnées dès qu'on trouve que la tête a peu de tendance à suivre l'impulsion qu'on veut lui donner.

3° Si. pendant qu'on s'efforce en vain de ramener le menton en avant ou d'abaisser le vertex , on s'apercevait que le menton peut descendre au-devant des ligaments sacro-sciatiques, on essaierait de le faire avancer jusqu'au-devant de la commissure postérieure de la vulve ; puis on dégagerait la tête , en abaissant le manche de l'instrument. Mais il n'y aurait lieu de le tenter que si la tête était extrêmement petite et molle ou l£ crâne en partie vidé.

Nous avons fait connaître, p. 76, les dangers et le peu de certitude de ces moyens, qui , sans sauver l'enfant, exposeraient sérieusement les jours de la mère , si on insistait au-delà de ce qu'il convient. Aussi, dans cette circonstance, on peut être conduit à pratiquer la cràniotomie , alors même que le bassin a ses dimensions ordinaires et le fœtus un volume médiocre.

2° Au détroit supérieur. — Le menton correspond assez souvent en arrière , non à l'angle sacro-vertébral , mais à l'une des symphyses sacro-iliaques, et à la droite en particulier. Ces positions n'exigent pas par elles-mêmes l'intervention de l'art , puisque le menton et le plan antérieur du fœtus sont généralement amenés spontanément en avant ; mais ils peuvent rester en arrière et s'opposer à la descente de la tète, ou d'autres causes exiger la terminaison de l'accouchement. Les ressources qu'offre le forceps sont si incertaines et si restreintes qu'on doit y renoncer. On pourrait . à la vérité , ne pas rencontrer de très grandes difficultés à placer les branches: mais on n'aurait pas, comme dans l'excavation , la présomption que la tête est très petite ou le bassin très spacieux. Userait plus difficile encore de diriger le menton en avant, et les difficultés déjà si Grandes et le plus souvent in-

I I I TRAITÉ D'OBSTÉTKIOl fi

surmontables lorsque la tôte est descendue dans l'excavation . m trouveraient encore augmentées. Heureusement les casde ce genre ne sont pas communs, el la version offre presque toujours une ressource suffisante. Si la tôte est à demi engagée et l'utérus violemment rétracté sur le fœtus , on peut souvent amener par des moyens appropriés un relâchement suffisant: et dans ce i en faisant pénétrer le main dans l'utérus, on .chercherait , avant d'aller aux pieds, d'abaisser le vertei.

III. APPLICATION Dl FORCEPS SI i; LA n'.i!:. ; RTEMi E DANS LES PARTIE*

après la sortie do TRONC. — Lorsque , dans les présentations de l'extrémité pelvienne ou après la version , la tète est retenue dans les parties , l'enfant court le danger imminent et très prochain de perdre la vie par suite de la compression du cordon, et par le décollement du placenta s'd échappait à cette compression. Aussi sa mort est-elle presque inévitable lorsqu'on ne parvient pas à vaincre promptement l'obstacle qui résulte soit de l'extension de la tète, soit de la résistance du col ou du périnée, soit de rapports trop exacts entre le volume de la tète et la capacité du bassin. On trouve généralement dans l'emploi seul et bien entendu des mains un moyen assuré et peu dangereux d'entraîner la tête au dehors : mais il s'en faut de beaucoup que l'extraction soit toujours assez prompte pour garantir le feetus contre le danger éminent qui menace son existence. Le forceps lui offrirait-il une ressource moins incertaine? Non. sans doute ; car en supposant qu'on ne rencontre pas de difficultés dans son application, l'extraction ne serait pas plus prompte. On est donc conduit à tenter d'abord l'extraction à l'aide de la main; et si le bassin se trouve dans des conditions qui permettent le passage de la tète , on réussira presque constamment : de sorte que l'occasion d'avoir recours au forceps se présente rarement ; c'est au point qu'il est presque impossible de se faire une idée exacte de ses avantages et de ses inconvénients d'après les faits seuls. Cependant il peut arriver que des tractions inconsidérées sur le tronc aient si solidement fixé entre deux points du bassin ,1a tète étendue qu'il soit impossible de la faire avancer avec les mains. L.3 même chose peut arriver par le fait d'un bassin resserré, quoique la tête ne soit pas mal placée ni mal dirigée, ou par la tension du col utérin sur la base du crâne. Dans tous ces cas le forceps peut offrir une ressource précieuse : l'enfant peut encore donner des signes de vie après des tentatives infructueuses pour l'extraire avec la main; d'ailleurs le désir de lui conserver la vie n'est pas le seul motif qui doive nous déterminera en faire usa^e. Toutefois la promptitude de la mort du

APPLICATION DU FORCEPS APRES LA SORTIE DU TRONC. ilo

fœtus estime circonstance qui tend encore à restreindre l'emploi du forceps ; car si les obstacles sont assez grands pour exiger des tractions énergiques, la crainte de déterminer des lésions graves dans les parties de la mère doit engager à pratiquer la perforation du crâne : on ne doit pas chercher à se donner la satisfaction d'extraire un cadavre non mutilé, aux dépens de la vie de la mère.

Ce qui concourt à augmenter les difficultés de l'application du forceps après la sortie du tronc , c'est qu'on est le plus souvent conduit à le porter au détroit supérieur ; car c'est surtout quand la tète y est arrêtée , que l'action des mains est le plus limitée, tandis qu'elle est très efficace quand elle est retenue dans l'excavation ou au détroit inférieur. La présence du tronc, dont la partie supérieure obstrue d'autant plus l'entrée du conduit vulvo-utérin que la tète est plus élevée et empêche de la saisir dans la meilleure direction possible , est la cause principale qui rend l'emploi du forceps plus difficile que dans la présentation de l'extrémité céphalique ; et si l'on peut s'en servir au détroit supérieur, ce n'est guère qu'après la mort du fœtus , lorsque des tractions sur les épaules ont allongé le cou.

Madame Lachapelle semble disposée à le proscrire dans tous les cas ; elle assure en avoir fait plusieurs fois l'essai, et chaque fois sans véritable utilité. Ellea trouvé qu'il était difficile de l'appliquer, et de s'en servir convenablement après son application Mais Smellie, Baudelocque , l'ont appliqué avec succès, même au détroit supérieur. Deeves, qui a plusieurs fois tenté de l'appliquer au détroit supérieur, a toujours échoué.

Le procédé opératoire est le même que dans la présentation du vertex, et ne subit d'autres modifications que celles qu'entraîne laprésencedu tronc au dehors. L'instrument doit correspondre au plan antérieur du fœtus qui est écarté dans le sens opposé.

• ° Positions occipito-antérieures. — Lorsque l'occiput correspond à la symphyse des pubis ou en est très rapproché, le tronc . ainsi que les bras étendus sur ses côtés, enveloppés d'une serviette chaude, est fortement relevé vers l'abdomen de la mère et soutenu par un aide. On place les branches sur les parties latérales du bassin , absolument de la même manière que dans la position occipito-pubienne du vertex.

Le forceps, appliqué sur les parties latérales du bassin . peut , sans trop de difficulté , saisir la tète dans toute l'étendue du canal, jusqu'au-dessus du détroit supérieur ; et l'on serait certainement conduit à le placer ainsi /dans les positions diagonales et transversales, pour peu que la tète fût élevée. Avant de placer les

branches, il faut avoir l'attention de fléchir la tète aussi exactement que possible, et , malgré ce soin, elle ne peut pas être saisie du menton à l'occiput, mais seulement de l'angle de la mâchoire, et même d'un point plus reculé au milieu duvertex. Cette direction qu'on est forcé de donner à l'instrument ajoute aux difficultés de l'extraction , difficultés qui seraient très grandes si la tête se trouvait étendue et même à demi étendue ; il faudrait chercher à l'ébranler et à la soulever, afin de pouvoir la fléchir, après avoir relâché l'instrument. Pour dégager la tète par un mouvement de flexion, on tire sur le manche en le relevant vers les pubis, et à mesure que la face parcourt la gouttière coccyvulvaire, on la soutient d'une main ou on la fait soutenir par un aide.

Lorsque l'occiput correspond derrière l'une ou l'autre cavité cotyloïde , on fait relever le tronc vers l'aine du même côté; les branches sont placées sur les côtés de la tête, l'une au-devant du ligament sacro-sciatique , l'autre derrière la cavité cotyloïde , en observant les mêmes règles que pour la position occipito-cotyloïdienne correspondante ; et lorsque la branche qui correspond à la face doit être ramenée en avant, on la fait avancer, en arrière, entre les doigts et la joue, jusqu'à la hauteur du front, avant de lui faire exécuter le mouvement de spirale qui la fait arriver sur les côtés de la tète , ou bien on l'y introduit directement, afin que son extrémité ne vienne pas heurter contre les os maxillaires ou le nez. Après avoir articulé , on imprime le mouvement de rotation qui amène l'occiput et la concavité des bords sous l'arcade des pubis. On doit rarement se trouver dans la nécessité d'appliquer le forceps diagonalement ; car on peut presque toujours , à l'aide des doigts , faire exécuter à la tête son mouvement de rotation, ce qui permet de placer les branches sur les parties latérales du bassin et d'éviter les difficultés qu'on peut rencontrer dans le placement de la branche antérieure.

Lorsque l'occiput correspond directement vers l'une des fosses iliaques , le tronc est incliné du même côté, les cuillers sont placées comme il a été dit, l'une au-devant du sacrum, l'autre derrière les pubis , la concavité de leurs boras dirigée du côté de l'occi- . put, qu'on doit amener sous l'arcade des pubis par un mouvement I de rotation d'arrière en avant. Mais pour que le forceps puisse être appliqué de cette manière , il faut que la tête soit très basse.

Dans le cas contraire, et même sans qu'elle soit au-dessus du détroit supérieur , on est conduit à placer les branches sur les parties latérales du bassin et à saisir la tête, non par ses côtés, mais de la face à l'occiput ; et si le bassin est resserré, d'arrière en

APPLICATION DU FORCEPS APRES LA SORTIE DU TRONC. HT avant , il ne faut imprimer à la tète son mouvement de rotation qu'après l'avoir entraînée dans l'excavation. Mais elle est prise trop irrégulièrement pour pouvoir être dégagée ainsi , à moins que le détroit inférieur ne soit très large et le périnée très souple.

2° Positions occipito-postérieures. — On peut être conduit à se servir du forceps lorsque la tète est arrêtée , l'occiput dirigé en arrière, et qu'il est impossible de tourner, à l'aide de la main , la face dans la courbure du sacrum , ou de la dégager sous l'arcade des pubis. Le fœtus est renversé en arrière, afin de pouvoir intro-

fig. 58.

duire les branches au-devant du tronc. Elles sont placées suivant que la position est directe ou diagonale , comme dans le cas où l'occiput correspond au pubis ou à l'une des cavités cotyloïdes: et suivant que la tête est fléchie ou étendue , le dégagement est opéré d'après les modes décrits t. i, p. 606, et t. n, p. 333. Dans le premier cas , on exercera les tractions en tenant le manche de l'instrument le plus bas possible, sans comprimer trop fortement la poitrine si l'enfant est vivant , de manière à engager la face et le

ilS TRAITÉ 0 OBSTÉTRIQUE.

front sous l'arcade des pubis. Dans le second cas, le dégagementde l'occiput en arrière par un mouvement d'extension très prononcé, semble, à priori, extrêmement difficile; mais les observations de MM. Eckard et Michaelissont de nature à lui faire accorder quelque confiance. Après avoir entraîné la tète dans le fond de l'excavation, on relèverait le manche de l'instrument vers l'abdomen, pour faire avancer l'occiput de la partie inférieure du sacrum audevant de la commissure postérieure de la vulve, jusqu'à ce que la tète soit entièrement dégagée.

Le dégagement de la tète suivant l'un et l'autre de ces modes ne paraissant guère possible qu'à la condition d'un bassin trèsgrand ou d'une tète peu volumineuse, etexposant sans doute davantage aux ruptures du périnée , on pourrait essayer, si l'on rencontrait des difficultés à entraîner la tête , de rouler l'occiput en avant, d'autant mieux qu'on n'est pas exposé à tordre le cou du fœtus. Maisce mouvement, qui fait correspondre le bord concave de l'instrument en arrière, serait rendu encore plus difficile par la présence du tronc, et l'on ne pourrait guère le tenter avec sécurité que si on avait à sa disposition un forceps droit.

3° Sur la tête séparée du tronc. — L'occasion d'appliquer le forceps sur la tète séparée du tronc se présente très rarement; car lorsque la détroncation a été déterminée par des tractions inconsidérées sans que le bassin soit rétréci, on peut confier son expulsion à l'action des efforts maternels ou l'entraîner à l'aide des doigts ou d'un crochet mousse placés sur la mâchoire inférieure. Si elle est retenue par la rétraction spasmodique du col, on combattra d'abord cet état par les moyens appropriés, et lorsque le bassin est rétréci , que la détroncation soit accidentelle ou volontaire , c'est à la crâniotomie qu'il faut avoir recours. Mais lorsque le bassin est convenablement ample , que l'expulsion de la tète tarde à s'opérer, et qu'on s'est assuré qu'on ne peut pas l'entraîner avec les doigts, il faut se servir du forceps, qu'il est plus facile de faire agir que lorsque la tête tient au tronc. Si elle était mobile , on la disposerait de manière à pouvoir la saisir par ses petits diamètres , en plaçant les branches sur les côtés du bassin, et à la faire avancer par l'une de ses extrémités. Pendant l'introduction des branches, on la ferait maintenir par les mains d'un aide portées sur l'hypogastre.

IV. Du levier. — Avant de passer dans le domaine public , le levier a donné lieu pendant longtemps aux mêmes spéculations que le forceps. 11 paraît également dû au génie inventif de la famille Chamberlen : c'est celui dont s'est servi Koonhuysen et