CROCHET MOUSSE

C'est uniquement pendant les douleurs qu'il faut exercer les tractions , et le levier sera plus ou moins efficace suivant que le concours de l'utérus sera plus ou moins énergique. Le succès dépend plus des efforts de la matrice que sa présence excite, que de sa puissance propre, qui est très limitée : aussi ne peut-on guère espérer de réussir que lorsque l'expulsion est entravée par le ralentissement et l'affaiblissement de l'action de l'utérus, par une résistance médiocre des parties molles du périnée, par un défaut ou un excès de flexion de 1? tète , un retard dans son mouvement de rotation.

En comparant le levier au forceps , on voit clairement qu'il lui est infiniment inférieur sous tous les rapports , comme agent de traction ; qu'il ne peut l'y suppléer que dans les cas où l'obstacle qui s'oppose à l'expulsion est peu considérable, et à la condition d'être aidé par des douleurs plus vives , excitées par sa présence dans les parties. Il n'exige pas moins d'habitude et de précautions que le forceps , devant lequel il a perdu depuis longtemps toute l'importance pratique qu'il avait acquise. Mais ne devrait-on pas , après l'introduction de la première branche du forceps , essayer . dans les cas où la tète n'est pas solidement arrêtée , de la faire avancer en tirant sur le manche , comme il vient d'être dit pour le levier, et n'appliquer la seconde qu'après s'être assuré que ce moyen est peu sûr ou insuffisant? Car un des dangers du forceps, dans lequel tombent bien des accoucheurs et presque tous les médecins qui n'ont pas l'habitude de s'en servir, c'est de serrer la tête trop violemment et de l'extraire trop promptement ; de sorte que l'enfant est exposé à perdre la vie , et la mère à avoir le périnée déchiré. Avec le levier, il n'y a pas de compression dangereuse à craindre , et l'on observe forcément une lenteur plus en rapport avec la marche naturelle de l'expulsion, et ladistensiondes parties molles se fait de manière à prévenir leur déchirure.

\. Crochet mocsse. — L'extrémité externe des branches de la plupart des forceps est recourbée de manière à former des crochets mousses. Comme instrument particulier, c'est une tige métallique portée sur un manche en bois , dont l'extrémité externe, un peu aplatie et mousse , est recourbée dans l'étendue de i centimètres (1 pouce 1/2), de manière à former un sinus peu profond. L'extrémité olivaire ne doit pas être plus basse que le point où la tige commence à être courbée. Si la partie recourbée était plus longue et plus concave, l'application de l'instrument deviendrait plus difficile.

Les occasions d'avoir recours au crochet mousse sont ext. n. 36

Vtï TRAITS I) OBSTÉTRIQUE.

ti ornement rans : caria main, qui est le meilleurdes m -luit, de ce genre, l'j supplée généralement, et il ne doit être appliqué que lorsqu'elle est insuffisante. (1 est extrêmement rare qu'on soit forcé de l'appliquer sur l'aisselle après la sortie de la tête. Lorsque l'enfant est visant , on ne l'applique guère que sur l'aine, lui elle!, dans la présentation de l'extrémité pelvienne rassemblée ou étendue au-devant du tronc, il arrive quelquefois, si on est dans la nécessité d'aider l'expulsion ou de terminer l'accouchement lorsqu'elle est engagée dans le bassin, qu'on ne peut ni accrocher l'aine assez solidement avec les doigts, ni faire descendre le* pieds; c'est principalement dans ce cas qu'on se trouve dans la nécessité d'avoir recours au crochet mousse.

Lorsque le siège est encore élevé , il est avantageux que l'instrument soit placé sur l'aine qui est dirigée en avant, afin de pouvoir exercer les tractions dans la direction de l'axe du bassin. Mais les difficultés apportées par la présence de l'arcade des pubis ne laissant pas toujours la liberté du choix, on le place ordinairement en arrière , alors même que le siège n'est pas descendu dans le fond de l'excavation ; h moins qu'on ne le porte sur l'aine, entre la racine des cuisses. 11 est introduit absolument de la mémo manière qu'une branche du forceps ; les doigts, portés dans les parties pour lui servir de guide , doivent eux-mêmes arriver jusque sur l'aine et suivre le crochet, à mesure que le mouvement de rotation imprimé au manche l'éloigné de leur face palmaire et le tourne sur le pli de l'aine. Cette partie de l'opération peut offrir de grandes difficultés et entraîner beaucoup de tâtonnements. Avant d'exercer des tractions, il faut bien s'assurer que l'instrument est Lien placé, qu'il embrasse exactement l'aine et qu'il ne presse pas sur les parties génitales. Ces tractions doivent être lentes et ménagées, et faites autant que possible dans la direction de l'axe du canal pelvien et de manière à maintenir la région dorsale du fœtus en avant , ou à favoriser sa rotation dans ce sens , si elle regarde plus ou moins en arrière. Dès que les doigts de la main introduite dans les parties peuvent atteindre l'aine opposée, on les fait concourir aux tractions.

L'application d'un crochet mousse sur l'une ou l'autre des aines est généralement difficile; elle est aussi très dangereuse. Ce n'est pas seulement lorsque son extrémité olivaire correspond au-devant de la cuisse ou sur le bas-ventre, que les parties sont exposées à être confuses et déchirées, mais encore lorsqu'il est exactement appliqué, si le cas exige que les tractions soient un peu énergiques. Il est très vraisemblable qu'on aurait défendu de l'appliquer sur le fœtus vivant, si les occasions de s'en

EMBRYOTOMIE. i J2 H

servir n'étaient pas si rares, et qu'on aurait trouvé moins étrange la proposition d'appliquer le forceps sur le bassin. En effet, il n'a pas pour le fœtus les dangers sur lesquels on s'est fondé pour le rejeter. Il est tout-à-fait inexact de dire qu'il écraserait les os du bassin et qu'il tuerait immanquablement le fœtus en contondant et en déchirant les viscères abdominaux. On peut facilement se convaincre du contraire en expérimentant sur des fœtus mortsnés. Lorsque le bassin est saisi d'une hanche à l'autre et serré de toute la puissancedes mains, l'extrémité des cuillers presse modérément sur les parties inférieures et latérales de l'abdomen, et l'on ne trouve aucune lésion ou seulement un peu de décollement de l'épiphyse marginale de la crête iliaque. Smellie, se fondant sur une observation de Pudécomb, a donc eu raison de penser qu'on pouvait appliquer le forceps sur le bassin. MM. Dubois et Stolz professent aujourd'hui la même opinion. Et d'après ce que nous venons de dire des dangers du crochet mousse dans les rares occasions où il y a indication de l'appliquer sur l'aine , il semble tout-à-fait rationnel de lui préférer le forceps toutes les fois que le fœtus est vivant.

SECTION III. — Be i'Embryotomie.

La nécessité de diviser ou d'écraser quelques parties du fœtus pour en diminuer le volume ou la résistance , se rapporte à plusieurs circonstances différentes. Mais, à part les simples (p. 435) ponctions faites avec le bistouri ou le trocart , dans les cas d'accumulation de sérosité dans le crâne, la poitrine, l'abdomen ou dans des tumeurs, et l'incision (p. I 33) d'adhérences superficielles qui unissent deux fœtus, l'embryotomie cause des désordres incompatibles avec la continuation de l'existence.

Les opérations que nous avons à décrire ici ont pour but : 4qà un premier degré, de diminuer le volume de la tète, en perforant le crâne et en facilitant l'évacuation de la matière cérébrale; à un second, l'écrasant ou en déchirant les os qui entrent dans sa composition ; %° de pratiquer la section du cou dans la présentation du tronc, où la version et l'évolution spontanées sont impossibles ; 3° de faire des divisions dont les règles ne peuvent pas être fixées d'avance, mais qui sont déterminées par la difficulté d'extraire la tète ou le tronc d'un fœtus monstrueux.

En traitant des causes de dystocie qui peuvent exiger l'embryotomie, nous avons établi qu'on pouvait être conduit à y avoir recours sur un fœtus vivant, mais à la condition que la viabilité devait être

12 i TRAITÉ D'OBSTÉTRIQUE.

considérée comme très incertaine par le fait de sa conformation vicieuse, ou compromise par la longueur du travail et des tentatives infructueuses d'extraction, p. I I 3 et I 57. Lorsqu'on ne peut pas élever des doutes sur la viabilité du fœtus , il peut y avoir de l'hésitation et de l'incertitude sur le parti à prendre. Nous avons fait voir qu'en Angleterre on n'hésitait pas à le détruire, non seulement pour éviter à la mère les dangers de la symphyséotomie ou de l'opération césarienne, mais encore ceux d'une extraction difficile à l'aide du forceps ; car un grand nombre de praticiens ne l'emploient que pour suppléer au défaut d'action de l'utérus , p. 385 : aussi les cas d'embryotomie y sont-ils dans une proportion considérable. En France, cette doctrine a été longtemps stigmatisée , non seulement dans ses exagérations , mais encore comme illicite en principe , et l'on ne se considérait autorisé à pratiquer l'embryotomie que sur le fœtus mort. Mais en l'absence d'un signe constant et certain de la mort du fœtus, que l'auscultation seule peut fournir , les praticiens s'écartaient souvent, à leur insu , de la loi qu'ils s'étaient faite ; il leur arrivait même quelquefois d'entraîner avec le crochet aigu des enfants horriblement mutilés qui survivaient plusieurs jours. Aujourd'hui qu'il se fait dans notre pays un mouvement décidé vers la pratique anglaise , il importe beaucoup de se défendre de ses abus et de ses exagérations, et de ne pas affaiblir le sentiment de répulsion que fait naître l'idée de porter l'instrument tranchant sur un enfant vivant, et la responsabilité qu'entraîne un pareil acte. Il ne faut pas non plus perdre de vue qu'elle n'offre pas pour la mère tous les avantages qu'elle semble promettre, puisque la mortalité est à peu près de 1 sur 5, et qu'à un certain degré de rétrécissement du bassin, l'embryotomie devient si difficile et si dangereuse qu'elle compromet presque autant la vie de la mère que l'opération césarienne, qui offre au moins la compensation de sauver l'enfant. Lorsque , dans la pratique, il s'agit de choisir entre l'embryotomie et la symphyséotomie ou l'opération césarienne , la décision à prendre est si grave qu'il faut, pour laisser le moins de chances possible à une appréciation inexacte , réclamer, toutes les fois qu'on le peut, le concours d'hommes éclairés, afin qu'il nous reste, quel que soit le résultat, la conviction que le meilleur parti a été suivi.

A. Crâniotomie. — Elle admet deux variétés, ou plutôt deux degrés, avons-nous dit : dans le premier on perfore le crâne pour obtenir l'évacuation de la matière cérébrale et la réduction de la tète au volume de la base; dans le second on se propose, en outre, d'écraser ou de désunir les os qui constituent la base du crâne. On a recours à la crâniotomie lorsque la tète se présente la

EMBRYOTOMIE. 425

première ou lorsqu'elle est retenue dans les parties après la sortie du tronc.

\° Perforation du crâne. — Un bistouri ordinaire ne peut guère convenir que lorsque la tête est basse, et que les fontanelles ou les sutures sont facilement accessibles ; il pourrait difficilement l'atteindre si elle était au détroit supérieur , et la pointe se casserait presque infailliblement s'il fallait le faire pénétrer à travers un des os , quoiqu'ils soient très minces et peu résistants. Le manche du forceps, qui porte une pointe cachée, est un instrument défectueux, qui peut facilement glisser sur la tête et blesser les parties de la mère. Les perforateurs formés d'une tige de fer aplatie vers son extrémité aiguë et tranchante par les bords, à la manière d'une lance , atteignent beaucoup mieux le but qu'on se propose. Les ciseaux de Smellie, qui re- FIG 59

présentent lorsqu'ils sont fermés un poignard terminé par deux anneaux , ont en outre l'avantage de pouvoir agrandir l'ouverture, et sont le meilleur des perforateurs. La figure qui les représente nous dispense d'en donner la description; ils doivent être longs et forts , afin qu'on puisse les ouvrir facilement sans craindre de les fausser.

Quel que soit l'instrument dont on ait fait choix, on fixe sur son extrémité une petite boulette de cire , on le tient de la main droite, et on le fait pénétrer dans les parties , le long de la face palmaire de la main gauche , dont un ou deux doigts sont portés jusque sur la tête. Il est assez souvent/ impossible ou dangereux de sel conformer au conseil de diriger l'instrument sur une fontanelle ou une suture; car, lorsque l'une de ces parties ne se rencontre pas directement au-devant de l'instrument , il faudrait pour l'atteindre lui donner une direction plus ou moins oblique qui l'exposerait à glisser et à blesser les parties de la mère ; tandis qu'en le tenant perpendiculaire-

ment à la partie de la tète sur laquelle il arrive le plus facilement, il est peu exposé à le voir glisser, et l'on n'éprouve qu'une médiocre difficulté à perforer l'os qu'il rencontre. Ce n'est pas uniquement en pressant sur l'instrument, mais en lui imprimant en même temps des mouvements de rotation en sens contraire qu'on le fait agir. La cessation de la résistance indique qu'il a pénétre dans la cavité crânienne. Si l'on s'est servi des ciseaux de Smellie, on agrandit l'ouverture en écartant les anneaux, et l'on multiplie les incisions si on le juge à propos : on les introduit ensuite plus profondément et on leur imprime des mouvements endi sens pour diviser la masse cérébrale, afin qu'elle puisse s'écouler plus facilement par l'ouverture du crâne. Du sant? foncé et une plus ou moins grande quantité de matière cérébrale s'échappent d'abord avec facilité, suivant que la tète est plus ou moins fortement comprimée. L'ouverture se rétrécit à mesure que le crâne s'affaisse , et peut être tout- à- fait oblitérée lorsqu'elle se trouve sur une fontanelle et une suture, ce qui peut nécessiter une nouvelle application du perforateur: mais le doigt suffit ordinairement pour la désobstruer. Il est rarement nécessaire, pour faire sortir la matière cérébrale, d'injecter de l'eau tiède dans le crâne au moyen d'une seringue armée d'une longue canule.

Lorsque le tronc est au dehors, on a conseillé de porter le perforateur sur le front et principalement sur la suture bicoronale : mais, à moinsque la tête ne soit très basse et fortement fléchie, ce point ne peut être atteint que difficilement et dans une direction peu favorable. Il n'en est pas de même de la partie postérieure: l'occipital, quoique assez épais, peut être perforé sans trop de pe.ine , et l'on peut, le plus souvent, porter 1 instrument vers l'un de ses angles latéraux , où les os qui s'y rencontrent sut minces et souvent séparés par un espace membraneux assez étendu. Il ne faut jamais sans nécessité pratiquer la détroncation, p; que le tronc sert à fixer la tète dans les parties et à prévenir le glissement du perforateur. Lorsque la tète a été séparée du tronc volontairement ou involontairement, la main introduite dans les parties pour servir de guide au perforateur, cherche d'abord à la placer d'une manière convenable pour être perforée et expulsée. 11 faut apporter le plus grand soin à la faire fixer par un aide, qui l'embrasse à l'extérieur avec les deux mains et la refoule vers l'excavation pel . on est fort ex-

posé à blesser la femme.

La perforation du crâne, dans toutes les conditions où elle peut être indiquée, est une opération simple et facile, et qui est à peine douloureuse lorsque le conduit viilvo-uiérin n'est pas fortement

EMBRYOTOMIE. itl

irrité. Après avoir réduit le volume de la tète par la perforation du crâne, on se conduit différemment suivant les cas. Si le bassin a des dimensions assez étendues pour livrer passage à la base du crâne . on attendra d'abord ou Ton aura recours plus ou moins promptement au forceps, suivant que la terminaison de l'accouchement paraîtra plus ou moins urgente d'après l'état de la femme. Quoiqu'un rétrécissement peu prononcé puisse quelquefois exiger la perforation du crâne , en général, lorsque la tète se présente bien et qu'elle se présente seule , sa base peut traverser un bassin qui conserve 7o millimètres ( 2 p.

Osborne et d'autres accoucheurs anglais conseillent d'ouvrirde Rbonne heure la tète et d'attendre ensuite trente heures avant de tenter l'extraction , afin qu'un commencement de putréfaction la rende plus facile, si l'expulsion ne s'opère pas spontanément. Un i aussi long peut avoir de graves inconvénients , même en tiquant de bonne heure la perforation. Or, comme en France, on attend déjà longtemps avant d'y avoir recours , à moins que le t au début du travail, on ne peut pas suivre cette pratique qui a d'assez .nombreux partisans en Angleterre, où elle lia moins d'inconvénients , parce qu'on a recours à la perforation :àne avec moins de réserve. 11 est conforme à une bonne pratique d'admettre en principe un délai plus. ou moins long entre la . ration et les tentatives d'extraction; mais ce délai ne doit à beaucoup près, être aussi prolongé qu'il vient d'être dit , ni avoir des limites fixes. L'état général de la femme et celui des parties comprimées par la tète doit en décider : l'urgence de terminer l'accouchement peut être telle que les tentatives d'extraction doivent suivre immédiatement la perforation du crâne. Si le rétrécissement du bassin n'est que juste suffisant pour réclamer l'emploi du perforateur, la tète peut être promptement expulsée si les douleurs sont suffisamment fortes et rapprochées. Quoique l expulsion spontanée, après la perforation du crâne, ne soit pas la raie , elle offre assez d'avantages quand elle a lieu qu'on doive chercher à l'obtenir.

L'expectation a encore l'avantage de permettre à la tète de ssi bas que possible, et. de la mettre plus à la portée des instruments de traction qu'on jugera à propos d'employer. jJe ne parle ici que du forceps, parce que c'est celui dont l'emploi Best le moins meurtrier , et qu'il suffit p-énéralement lorsque le :ii conserve l'étendue que nous supposons. Comme il n'y a auintérèt à ménager le fœtus, on a souvent employé dans les j .mêmes circonstances les crochets aigus ; mais comme ils sontdanmx, il faut autant que possible en restreindre l'emploi , en

i-28 TRAITÉ D'OBSTÉTRIQUE.

se servant de préférence du forceps céphalotribe , d'autant mieux que, lorsque la tète ne descend pas après la perforation du crâne, on peut supposer que sa diminution n'est pas suffisante.

1 o Ecrasement de la base du crâne (céphalotripsie). La réduction du volume de la tète par la perforation du crâne et l'évacuation de la matière cérébrale, est loin de satisfaire à toutes les » gences de la pratique. Pour qu'elle soit suivie de succès , il ne faut pas que le rétrécissementdu bassin soitporté au-delà d'un certain degré , qui varie suivant que la tète est volumineuse ou petite et suivant qu'elle se présente bienou mal. Dès qu'elle ne suffit plus, l'écrasement ou la désunion des os de la base du crâne devient nécessaire.

En pareil cas , des crochets aigus , des pinces à dents , etc.. ont été employés , non seulement comme agents de traction, mais encore pour rendre flexible la base du crâne en la divisant. On peut se faire à priori une idée des dangers , des difficultés et de la longueur d'une opé- I ration de ce genre : aussi a-t-elle été funeste à un grand nombre de femmes.

On doit accepter comme une ressource heureuse le forceps céphalotribe , inventé par M. L. Baude-.* locque. Cet instrument, qu'on applique comme le forceps ordinaire remplit avec sûreté le but qu'on se propose et peut rendre, au moins dans un assez grand nombre de cas , tout-àfait inutiles les crochets aigus.

Il se compose , comme le forceps ordinaire dont il rappelle la forme , de deux branches séparées qui reçoivent à leur extrémité externe une vis mue par une manivelle. Les cuillers sont pleines et peu excavées. La courbure du bord et des faces

EMBRYOTOMIE. 429

est beaucoup moins prononcée que dans le forceps ordinaire. L'axe ou pivot est en dessous, et l'articulation est disposée comme dans le forceps de Smellie. Toutes les parties qui le composent doivent être d'une grande solidité : aussi le poids total de l'instrument est -il d'environ 2 kilogrammes , et l'auteur pense qu'on ne peut pas le rendre sensiblement moins lourd. Fermé, l'écartement est de 27 millimètres ( 12 lignes), au centre des cuillers, de 47 millimètres (21 lignes), du milieu de la surface externe de l'une d'elle au même point de l'autre ; lorsqu'il est fortement serré sur la tête , cet écartement est porté à 54 millimètres (2 pouces) environ. La largeur des cuillers n'est que de 25 millimètres (16 lignes). On voit par là que le forceps céphalotribe peut être employé lorsque le rétrécissement du bassin est considérable ; car on peut considérer comme tel celui qui ne laisse que 54 millimètres (2 pouces) au diamètre , dans le sens duquel la réduction a été portée le plus loin.

Tel qu'il est construit, le forceps céphalotribe de M. Baudelocque laisse à désirer sur deux points importants : 1° le peu de courbure des bords des cuillers le rapprochant d'un instrument droit , en rend l'application difficile au détroit supérieur où il doit le plus souvent être porté , et donne forcément aux tractions une direction défavorable ; 2° les cuillers étant peu courbées sur leur face n'embrassent pas la tête exactement comme celles du forceps , et tendent à la chasser par leur extrémité à mesure qu'on rapproche leur manche. M. Cazeaux a satisfait à un besoin généralement senti , en faisant construire un instrument courbé sur les bords comme le long forceps. Ne pouvant pas excaver la face interne des cuillers sans augmenter le diamètre de leur partie moyenne, il a donné au niveau de l'articulation une entablure beaucoup plus large , qui permet des mouvements latéraux qui sont commandés par une vis régulatrice qu'on fait agir à volonté, et dont l'extrémité, appuyant sur le pivot, peut donner à la base des cuillers un écartement plus considérable qu'à leur extrémité. La tige à pas de vis et la manivelle placées à l'extrémité du manche ont été remplacées avantageusement, d'après le conseil de M. Depaul, par une chaîne ou tige crénelée, qui rapproche par un mécanisme simple l'un de l'autre les manches de l'instrument à l'aide d'une clef.

Le forceps céphalotribe est à la fois un agent de compression et de traction: c'est sous ce double rapport qu'il faut l'envisager pour bien préciser le.s limites au-delà desquelles il perd ses avantages et devient dangereux. Indiquons d'abord sommairement les conséquences de son application sur la tête. Qu'elle

430 TRAITS p'OBSTJTRIQUK.

soit saisie d'une région temporale à l'autre, du front à l'occiput , ou diagonalement , elle est aplatie avec la même facilité pa rapprochement des manches. A un certain degré , la matière rébrale déchire ses enveloppes et celles du crâne ; il s'en épanche sous les téguments , et il s'en échappe au dehors ; les os compnentre les mors ploient et se fracturent en se rapprochant, toutefois cesser de rester unis. Il est extrêmement rare qu'il? forment des esquilles dénudées . les points sur lesquels ils ployés le plus angulairement représentent ordinairement une face assez régulière et recouverte par les téguments: de sort-' l'utérus n'est pas très exposé à être lacéré par ces inégalité-, conservent quelque chose de régulier dans leur forme. Lorsque l'instrument est complètement fermé, la tète représente un que très aplati à sa partie moyenne et relevé vers ses bords, vaut et derrière les cuillers. En se réduisant d'un côté , elle tend de l'autre dans une forte proportion. Lorsqu'elle prise par les cotés, le diamètre antéro-postérieur peut s'allongei de i à G centimètres : l'allongement des diamètres trans\ ou obliques est un peu moins considérable lorsqu'elle est longitudinalement ou diagonalement. Tant que l'instrument fermé , la tète, aplatie, présente sur les côtés et à sa circonfé-, rence une résistance qui n'est pas très sensiblement moins grande qu'à l'état ordinaire. Lorsqu'elle est libre, elle présente, au contraire, un sac incomplètement rempli, à paroi très flexible.

Supposons la tète à demi engagée et retenue solidement dan.' le détroit supérieur rétréci d'arrière en avant , et l'instrumen appliqué sur les côtés du bassin.

A mesure qu'on rapproche les cuillers, la tète fait effort poui s'étendre entre l'arc antérieur des pubis et l'angle sacro-vertébral et si elle ne peut pas remonter en glissant entre elles ou en entrai-, nant l'instrument en haut, elle va subir une compression égahj entre les points du bassin rétréci, confondre et déchirer les tissu: quiy correspondent. Heureusement, la tète n'est presque jamai ainsi solidement enclavée; elle est en totalité ou en grande parti» au-dessus du détroit supérieur, et dans les deux cas elle peut s'éten* dre sans rencontrer d'obstacles osseux ou inextensibles; et commi elle reste assez régulière, les parties molles peuvent être disten dues sans éprouver de déchirures , d'autant mieux que le rappro, chement des manches se fait assez lentement. Toutefois, il es, prouvé par des faits que le simple aplatissement de la tète dans lej parties peut déterminer des ruptures mortelles.

Les cuillers ne pouvant pas être placées au devant du diamètn. qui retient la tète. c'est dan- ce sens que ses propres diamètre

EMBftYOÎOïfclE. Î.H

augmentés par son aplatissement , et l'impossibilité de l'entraîner en place est encore plus grande qu'avant. Il faut donc lui imprimer un mouvement de rotation qui amène ses diamètres réduits au-devant des plus petits diamètres du bassin, et ce mouvement de rotation peut devenir difficile et dangereux , à cause de la forme irrégulière donnée à la tète. Pour que son passage ne rencontre pas d'obstacle dans le sens opposé à celui où elle est aplatie , il faut que les diamètres du bassin les moins réduits conssez grande étendue, ce qui, heureusement, a le plus souvent lieu dans les bassins rachitiques. Il se peut, avec un bassin simplement petit dans toutes les parties, qu'après avoir aplati la tète et ramené la circonférence du disque solide qu'elle représente au-devant des plus grands diamètres du bassin , il soit

• absolument impossible de les lui faire franchir.

La pince céphalolribe a un champ d'action moins étendu comme agent d'extraction que comme agent de compression. Dans un assez grand nombre des cas où elle peut.encore écraser la tète , il lui est impossible de l'entraîner à travers le rétrécissement. Mais, même dans ce dernier cas, elle peut rendre de grands services et atteindre ou concourir puissamment à atteindre le

: but qu'on se propose. Car, lorsqu'on a retiré l'instrument , latète est réellement souple , malléable, extrêmement réductible dans tous les sens . état essentiellement différent de celui qu'elle présente lorsqu'elle est entre les mors de l'instrument fermé . ce à

'. quoi on n'a pas fait assez attention. En l'abandonnant aux efforts d'expulsion , elle peut encore franchir l'obstacle après s'être moulée sur la forme du bassin, s'être étendue dans le sens où il conserve quelque largeur et s'être réduite dans le sens où il offre peu d'espace. Et enfin, s'il faut avoir recours aux crochets ou aux pinces, leur action sera rendue plus efficace et moins meurtrière.

! Mais il est ordinairement impossible de l'employer , même pour écraser la tète, lorsque le bassin est réduit au point de n'avoir,

i dans son diamètre le plus rétréci , que quelques lignes de plus que les dimensions des cuillers de l'instrument : parce que l'élévation de la tète, sa projection en avant par l'angle sacro -vertébral . alors même qu'on pourrait introduire les branches . permettraient rarement de les placer de manière à la saisir, sans qu'elle échappe soit en articulant, soit en rapprochant les manches. Et, pour l'em-

1 ployer à la fois comme agent de compression et d'extraction , il faut que le bassin conserve une assez grande ampleur, sans quoi on expose la femme à tous les dangers des instruments les plus meurtriers : et si l'on parvient à la délivrer, ce n'est qu'à la oon-

: dition d'employer une violence extraordinaire.

L32 TRAITÉ d'obstétrique.

Les considérations qui précèdent sont d'autant plus opportunes qu'on s'est généralement exagéré les avantages et l'innocuité du forceps céphalotribe , en admettant avec l'inventeur qu'il est toujours d'un emploi sûr et facile, pourvu que le diamètre sacropubien soit au-dessus de 42 millimètres (19 lignes).

La confiance en une pareille opinion conduirait à de cruelles déceptions, bien propres à discréditer le forceps céphalotribe. C'est le sentiment de M. P. Dubois, qui, comme l'a fait observer M. Depaul en répondant à -des critiques aussi mal fondées en raison qu'en fait , mieux que tout autre a pu en apprécier les avantages et les inconvénients , parce que personne peut-être ne s'en est servi plus souvent que lui. Toutes les fois que le bassin n'a que 54 millimètres ( 2 pouces) ou au-dessous, dans le diamètre sacro-pubien, l'extraction de l'enfant à travers les voies naturelles lui paraît impossible ou tellement dangereuse , qu'il regarde l'opération césarienne comme une ressource moins désespérée. Il a trouvé qu'à 60 millimètres (2 pouces 1/4), 67 millimètres (2 pouces 1/2 ) , et souvent même au-dessus, l'introduction de l'instrument a toujours été difficile ; que plusieurs tentatives sont souvent nécessaires avant de pouvoir saisir convenablement la tête, et que l'extraction exige des efforts souvent très dangereux.

Passons maintenant aux faits. M. L. Baudelocque rapporte, dans un mémoire publié en 1836 , l'histoire de dix femmes délivrées au moyen delà pince céphalotribe. Deux de ces femmes avaient le bassin bien conformé et de grandeur naturelle ; l'obstacle au passage de la tête est attribué au volume du fœtus. Il est attribué à la même cause chez une autre , où il est fait mention d'un rétrécissement sans indication de son étendue. Chez cinq, l'étendue du diamètre sacro-pubien a été estimé à 74 millimètres (2 pouces 3/4) ; l'une d'elles avait été accouchée antérieurement d'une petite fille, à l'aide du forceps. Chez deux, il a été estimé a 67 millimètres (2 pouces '1/2), et l'une d'elles avait accouché deux fois spontanément, mais avant terme. Mon intention n'est pas de faire supposer que, dans les cas où le bassin n'était pas rétréci et où l'obstacle dépendait du volume du fœtus, il eût été possible de l'extraire sans diminuer le volume de la tète ; mais il est vraisemblable que la disproportion était peu considérable et que la perforation du crâne aurait suffi pour la faire cesser.

L'estimation du rétrécissement n'a-t-elle pas été exagérée chez la femme qui a été accouchée une première fois à l'aide du forceps, et chez celle qui avait déjà accouché deux fois spontanément avant terme ? Dans tous ces cas . le diamètre sacro-pubien

EMBRYOTOMIE. 433

était loin de n avoir que 2 pouces ; et, à l'exception de deux, le bassin se trouvait dans les conditions où la perforation du crâne suffit assez souvent, et où l'on peut généralement se servir avantageusement du forceps céphalotribe.

Deux de ces femmes ont succombé , l'une , le sixième jour, à une métro-péritonite aiguë, l'autre à une entérite, après deux mois de souffrance. Parmi celles qui ont survécu , deux ont été affectées d'une inflammation gangreneuse du vagin, qui s'est terminée chez l'une par une fistule vésico-vaginale ;chez l'autre, de vastes escarres se sont détachées sans entraîner de perforation, et la guérison n'a été complète qu'après un mois; une troisième a eu des symptômes de péritonite intense , et ne s'est rétablie qu'après une convalescence assez longue; les autres ont eu des suites de couches naturelles. Je dois faire remarquer que l'opération ne paraît avoir déterminé chez aucune des lésions immédiates graves. Chez la plupart , on n'avait eu recours au forceps céphalotribe qu'après un travail très prolongé et des tentatives multipliées d'extraction à l'aide du forceps ordinaire, et l'on ne saurait décider laquelle de ces circonstances a eu la plus grande part aux accidents qui sont survenus consécutivement

Rapprochons des faits qui précèdent ceux que M. Depaul a empruntés à la pratique de M. Dubois.

Chez une femme de la Clinique, dont le bassin avait au moins 2 pouces 1/2, et dont le travail n'avait pas duré assez longtemps pour compromettre la santé, et par suite le résultat de l'opération, M. Dubois éprouva d'assez grandes difficultés pour saisir la tête; mais celles qui se présentèrent pour l'extraire furent bien plus grandes encore; il fallut , pour les surmonter, recourir aux plus énergiques tractions. Quelques heures après, il se développa une métrite intense , et la malade succomba malgré le traitement le plus énergique.

Le forceps ordinaire et la pince céphalotribe avaient été employés à plusieurs reprises sans succès, par un accoucheur expérimenté , chez une femme qui fut apportée à la Clinique dans un état tellement désespéré, qu'on crut devoir s'abstenir de toute opération pour la délivrer.

A l'autopsie, on trouva une perforation de la paroi postérieure du vagin , très près de son insertion sur le col ; sa forme représentait très exactement celle de l'une des cuillers du céphalotribe ; le diamètre sacro-pubien avait cependant 3 pouces.

M. Dubois a raconté dans ses leçons que , sur une femme de la Maternité, dont le bassin avait 2 pouces 1/2 , et chez laquelle la santé générale était excellente au commencement de l'opér. n. 37

134 TRAITÉ DOBSTÉTRIQUE.

ration, il éprouva de très grandes difficultés pour appliquer l'instrument , et surtout pour entraîner la tète. Pendant qu'a l'aide de la vis de rappel on cherchait à obtenir une réduction considérable , arriva un moment où de vives douleurs se firent sentir vers le bassin : cependant, après de pénibles efforts, la femme fut débarrassée. Mais bientôt après, de violents accidents inflammatoires se déclarèrent, et la mort arriva au bout de quelques jours.

A l'autopsie, on reconnut une large déchirure du muscle psoas du côté gauche.

Une femme de la Clinique , dont le bassin avait 3 pouces moins 4/4 , fut délivrée par le céphalotribe. Au début de l'opération, le pouls était calme ; mais quand tout fut terminé , et ce ne fut pas sans de vigoureuse tractions , qui durèrent près d'un quart d'heure, quoiqu'on eût préalablement perforé et vidé le crâne , la malade fut très fatiguée ; le pouls était devenu fréquent, la peau chaude ; quatre heures après, elle eut un accès d'éclampsie qui ne se renouvela pas, et le retour à la santé ne se fit pas longtemps attendre.

Sur une tête qui se présentait par le sommet , en position occipito-cotyloïdienne gauche et qui fut saisie un peu obliquement, l'une des branches correspondant à l'oreille gauche, l'autre à la bosse coronale droite, l'instrument serré autant que possible, et ayant réduit le diamètre correspondant à 2 pouces 4 lignes, en y comprenant l'épaisseur des cuillers, M. Depaul a constaté, quoique le crâne eût été complètement vidé, que le diamètre sous-occipito-bregmatique offrait encore 3 pouces 3 lignes , et qu'il se réduisait à peine sous l'influence d'une pression très forte. La circonférence horizontale offrait 4 0 pouces; il fallut cependant lui faire traverser un bassin dont le diamètre sacro-pubien n'avait conservé que 2 pouces 3/4.

Dans une autre circonstance , l'enfant s'étant présenté par l'extrémité pelvienne , dans un bassin de 2 pouces 4/2, on crut devoir, après l'extraction du tronc , pratiquer la section du cou. La tète , correspondant au détroit abdominal par son extrémité mentonnière , fut saisie par le céphalotribe , appliqué sur les côtés du bassin. L'opération fut des plus laborieuses , et la malade succomba à ses suites.

Les branches qui se trouvaient dans la direction du diamètre occipito-mentonnier avaient réduit à I pouce 3/4 le diamètre qui va d'une oreille à l'autre ; celui qui du front se rendaità la nuque n'avait pas moins de 4 pouces 5 lignes; le diamètre occipito-mentonnier présentait G pouces 4/2, et la circonférence horizontale I 2 pouces.

EMBRYOTOMIE. 435

Quoique le forceps céphalotribe puisse suppléer à la perforation du crâne, on ne doit le préférer à ce moyen d'un emploi facile que lorsqu'il est insuffisant pour faire cesser la disproportion entre le bassin et la tête. On doit même employer préalablement le perforateur dans les cas où le céphalotribe est indiqué de prime abord ; car la tète , en s'affaissant et en pénétrant plus profondément dans le bassin , est moins exposée à échapper aux cuillers ou à se soustraire par sa base à leur action , et l'instrument devient plus facile à appliquer.

L'extraction est aussi moins difficile et moins dangereuse, parce que l'accroissement des diamètres opposés à ceux par lesquels la tête a été saisie est beaucoup moins prononcé. Ces avantages sont d'autant moins à négliger que l'introduction , l'articulation des branches et l'action de saisir la tête peuvent rencontrer de très grandes difficultés, qui dépendent de son élévation et du degré plus ou moins considérable du rétrécissement ou de la déformation du bassin et de la facilité avec laquelle l'instrument glisse.

Je ne crois point exagérer les difficultés et les dangers inhérents au céphalotribe en disant qu'aux degrés de rétrécissement du bassin qui nécessitent l'écrasement de la base du crâne, on est exposé, malgré l'évacuation de la matière cérébrale , à rencontrer un assez grand nombre de cas où il sera impossible, soit de placer l'instrument, soit de le faire agir d'une manière efficace sans employer une violence extraordinaire, quoique le petit diamètre ait plus de 2! pouces.

L'application du céphalotribe se fait d'après les mêmes règles que celle du forceps ordinaire. On place les branches aux extrémités du diamètre du bassin qui offre le plus d'étendue ; et comme l'obstacle au passage de la tête se rencontre ordinairement sur le diamètre sacro-pubien , c'est sur les parties latérales du bassin qu'on les place généralement, sans chercher à saisir la tête dans un sens plutôt que dans l'autre. On les enfonce un peu plus profondément que celles du forceps , afin que les cuillers saisissent la tête dans toute son étendue verticale; sans cette précaution, la base du crâne pourrait ne pas être écrasée.

Les deux branches, étant introduites eft articulées , sont confiées à un aide qui les maintient rapprochées l'une de l'autre , tandis que l'opérateur introduit la vis dans les trous qui traversent les branches et tourne lentement la poignée de la manivelle, jusqu'à ce que l'instrument soit fermé. Il est généralement impossible d'entraîner la tête dans cette situation à travers le rétrécissement,parce que les parties non comprises entre les mors se sont 3llon-

gées et forment de chaque côté des masses saillantes, médiocrement dépressibles , qui correspondent au diamètre du bassin le plus rétréci.

On éludera ces difficultés et les dangers qui pourraient en résulter en soulevant un peu l'instrument et en lui imprimant, dans le sens où l'on rencontre le moins de difficultés, un mouvement de rotation qui amène la partie de la tète comprimée dans le sens où le bassin est le moins étendu, et les parties saillantes en dehors des cuillers dans celui où il conserve le plus d'étendue. On se conduit ensuite comme si on agissait avec le forceps, en tirant suivant la direction du bassin et en imprimant à la tête les mouvements les plus favorables à son extraction. On doit procéder à l'extraction avec lenteur et ménagement , et s'assurer par le toucher que des os dénudés ne déchirent pas les parties molles.

Si, au lieu d'être dans l'utérus, le tronc avait été amené au dehors et que l'étroitesse du bassin exigeât l'écrasement de la tête, on procéderait à l'application du céphalotribe d'après les règles indiquées pour le forceps en pareil cas , et suivant les données exposées ci-dessus.

La présence du tronc, si la tête est retenue par sa base au détroit supérieur, peut entraîner des difficultés insurmontables ou capables de compromettre le succès de l'opération. On peut donc être conduit à pratiquer la section du cou pour agir plus sûrement et plus facilement. Les difficultés qui pourraient naître de la mobilité de la tête seraient combattues par une compression convenable exercée à l'hypogastre.

3° Crochets aigus, pinces, etc. — Nous croyons avoir pleinement rendu justice au céphalotribe et lui avoir assigné le rang qu'il doit occuper dans la pratique : nul doute qu'il ne faille le préférer aux crochets aigus et à tous les instruments de ce genre lorsque l'état du bassin permet de l'introduire et de le faire agir librement, et qu'il est nécessaire de diminuer le volume de la tête au-delà de la réduction qu'on obtient par l'évacuation de la matière cérébrale. Sous tous les rapports la comparaison est toute à son avantage, et il complète jusqu'à un certain point le forceps, qui avait déjà beaucoup restreint l'usage des crochets appliqués sur la tête ; mais il existe encore des cas où l'on est forcé d'y avoir recours.

On peut se trouver, comme nous l'avons prouvé , dans l'impossibilité, soit de placer l'instrument , soit de saisir la tète ou de l'entraîner après l'avoir saisie, quoique le diamètre le plus réduit conserve plus de 2 pouces.

EMBIU'OTOMIE. 437

A '61 millimètres ( 2 pouces ), à 40 millimètres ( 18 lignes ), on peut encore espérer de délivrer la femme au moyen de l'embryotomie: mais l'opération est si difficile et si dangereuse qu'on ne doit pas hésiter à pratiquer l'opération césarienne si le fœtus est vivant. Mais le fœtus peut être mort et déjà plus ou moins ramolli, ou le travail s'être déclaré à une époque encore assez éloignée du terme de la grossesse ; la mort ou le ramollissement du fœtus d'une part , sa petitesse de l'autre , feront pencher la balance en faveur de l'embryotomie. Le céphalotribe , comme je l'ai établi plus haut , peut tnccre , à la rigueur, être introduit et écraser les os du crâne ; mais on ne peut plus s'en servir comme moyen d'extraction, et on doit le retirer pour le remplacer par de fortes pin- .ces ou des crochets, qui sont tantôt employés simplement comme moyen de traction quand le bassin conserve assez d'ampleur pour laisser passer la base du crâne, tantôt avec l'intention de diviser préalablement cette partie de la tète , afin de la rendre flexible.

Les points de la tète sur lesquels le crochet aigu peut être appliqué sont assez nombreux. On Ta porté quelquefois à travers l'ouverture du crâne , pour le fixer sur le rocher, sur le sphénoïde ou l'occipital ; mais, outre la difficulté de le fixer sur un de ces points, la pointe se trouve dirigée de manière à blesser facilement les parties de la mère. C'est sur les parties extérieures de la base du crâne qu'on devra chercher à le placer ; sur l'occipital, sur les apophyses mastoïdes , etc., en le fixant le plus près possible de la racine du cou. Ou s'assure ainsi une bonne prise, et les tractions, en agrandissant l'ouverture, divisent la base du crâne et la rendent flexible. Dans la présentation de la face , il peut être fixé au-dessus de l'apophyse orbitaire , sur la mâchoire inférieure , la voûte palatine , etc.

L'instrument est conduit entre la face palmaire des doigts d'une main et la tête ; on en dirige ensuite la pointe sur la partie où l'on veut la faire pénétrer. Cette partie de l'opération est peu dangereuse et souvent médiocrement difficile. On tire d'abord doucement pour s'assurer que l'instrument tient bien , puis on exerce les tractions autant que possible dans la direction de l'axe du bassin.

Quelques doigts de l'une des mains sont maintenus au-devant du crochet, et si' l'on tire avec mesure et précaution , on sentira toujours l'instrument céder et déchirer l'os, et l'on en sera averti avant qu'il glisse tout-à-fait. On le reportera chaque fois sur un autre point. C'est ainsi qu'en exerçant des tractions convenables, on rend la-base du crâne très flexible en la divisant dans différents sens.

Fig. 62.

438 TRAITÉ DOBSTETKigLE.

La tête prend une direction favorable à son expulsion lorsque le crochet peut être placé sur sa partie postérieure : mais s'il est fixé sur un des cotés, son action ne semble plus aussi directe ni aussi efficace , il doit incliner la tète par rapport à Taxe du bassin : cependant, le crâne étant vidé et se déprimant facilement vers la tempe, son inclinaison peut lui faire présenter un plus petit diamètre au rétrécissement du bassin On a trouvé, en effet, dans quelques cas, après l'extraction, que le diamètre solide de la base du crâne était très sensiblement plus étendu que le diamètre du bassin , mesuré après la mort de la mère.

De fortes pinces à dents ou à crochets, arti- Fig. 61. culées de la manière ordinaire ou comme le

forceps, peuvent être employées dans le même but que les crochets aigus. Un des mors est introduit par l'ouverture faite au crâne, l'autre entre sa surface externe et les parties de la mère. Elles n'exposent pas , comme les crochets , à déchirer le conduit vulvo-utérin , en glissant ou en emportant la portion du crâne saisie :et on peut les réappliquer un grand nombre de fois sans trop de fatigue et d'irritation pour la mère. Dans la pince imaginée par M. Davis, le mors de la branche qui doit rester en dehors du crâne est armé de dents, etceluiqui doit être porté à l'intérieur est recourbé en un crochet dont l'extrémité est protégée par l'autre branche. Pour atteindre convenablement le but qu'on se propose, ces pinces doivent être de deux espèces, les unes à mors évidés et tranchants par leurs bords ( pinces cràniotomes), de manière à pouvoir extraire le crâne en grande partie par fragment, les autres disposées pour le saisir solidement et pour servir principalement aux tractions.

Lorsqu'on est parvenu à entraîner la tète au dehors , on l'en-

EMBRYOTOMIE. 439

veloppe d'un linge pour la saisir solidement, et l'on dirige les tractions de la manière la plus convenable pour engager le tronc à travers le rétrécissement. L'on peut être conduit à appliquer le crochet sur le haut du rachis ; mais le tronc, à raison de sa cornpressibilité , s'accommodant à la forme du bassin, n'offre pas toujours pour son extraction autant de difficulté qu'on serait disposé à le supposer.

Si le tronc avait été amené au dehors, et que l'emploi du crochet fût jugé nécessaire pour diviser la base du crâne et lui faire franchir le rétrécissement, on procéderait de la même manière ; et pour l'extraction on le fixerait sur la face ou sur le front, afin d'éviter d'ajouter aux difficultés du rétrécissement, celles qu'entraînerait l'extension de la tête.

Il est difficile de dire au juste quelle dimension doit avoir le plus petit bassin, qui admet encore l'extraction du fœtus par les voies naturelles. 40 millimètres (18 lignes) est un minimum qui ne semble convenir que lorsqu'on peut supposer le fœtus petit ou déjà ramolli ; encore faut -il que le bassin conserve près de 8 I millimètres ( 3 pouces ) dans le sens où le rétrécissement est porté le moins loin.

Plusieurs auteurs, entre autres Boér, madame Lachapelle, disent que dans le cas où le fœtus est mort, on doit avoir recours à l'embryotomie tant que le rétrécissement du bassin permet le passage de lamain. Heureusement, il se rencontre rarementdes bassins aussi rétrécis dans l'un de ses diamètres que nous venons de le dire; mais, déjà à un degré bien moins prononcé, il faut s'attendre à rencontrer des difficultés extrêmes et à faire courir de 4plus grands dangers à la mère. Il n'y a pas, dans la chirurgie , d'opérations qui demandent plus d'habileté , de sang-froid et de patience.

Les crochets aigus sont les instruments les plus dangereux et les plus meurtriers qu'on puisse employer, s'ils ne sont pas dirigés par des mains exercées et prudentes ; on doit attacher à leur emploi une grande défaveur, afin que l'abus qu'on en a fait ne se renouvelle jamais. Mais on dépasserait le but si on cherchait a faire croire que ce sont des agents de destruction pour les deux individus , impuissants même à extraire le fœtus.

La pratique anglaise prouve surabondamment le contraire, et fournit de nombreux exemples de femmes délivrées heureusement, quoique le rétrécissement du bassin fût considérable.

On trouve dans le 4 1 c Mémoire de madame Lachapelle vingt observations de perforations du crâne, suivies, dans la plupart des cas, de l'emploi des crochets aigus. 7 femmes ont succombé,

mais 2 ne doivent pas entrer en compte : l'une était mourante lorsqu'elle fut apportée à l'hospice, et on ne voulut pas troubler ses derniers moments par des tentatives d'extraction : l'autre avait été prise d'une pneumonie dans les derniers temps de la grossesse , et succomba aux progrès de cette maladie , sept jours après l'accouchement : d'ailleurs la perforation du crâne avait été très promptement suivie de l'expulsion spontanée du fœtus. Dans un cas la femme mourut d'une métro-péritonite , après cinq jours de travail, sans être délivrée , malgré la perforation du crâne et l'emploi réitéré et persévérant des crochets aigus; l'utérus et le vagin n'avaient pas été déchirés.

Dans tous les autres cas , l'extraction du fœtus a été possible , mais excessivement longue et laborieuse dans deux, et l'une des femmes a succombé. Le bassin a été le plus souvent dans des conditions très désavantageuses : le diamètre le plus rétréci sacro-pubien) avait, dans un cas, 19 lignes; dans un autre, 2 pouces ; dans trois , 2 pouces ! /4 ; dans cinq , 2 pouces 1 \i : dans un, 2 pouces 3/4; dans deux, 3 pouces; un cas excepté, le volume du fœtus a été médiocre. Les femmes qui sont mortes, comme celles qui ont survécu , n'ont pas présenté de déchirures de l'utérus ou du vagin. Plusieurs n'étaient arrivées à l'hospice qu après quatre à cinq jours de travail et de tentatives infructueuses d'extraction. Dans les cinq cas fâcheux, la mort a été déterminée par la métro-péritonite.

Le résultat aurait-il été sensiblement plus avantageux si , dans les cas qui ont exigé le crochet , on avait pu employer le céphalotribe ? D'abord il n'aurait pas été applicable chez les femmes dont le bassin n'avait que 19 lignes et 2 pouces. Nous avons signalé les difficultés et les dangers qu'on aurait très proba- j blement rencontrés chez celles dont le diamètre le moins étendu n'avait que 2 pouces 1/4, 2 pouces 1/2. Chez les autres, l'ex- j traction aurait été sans doute plus prompte , plus facile et accompagnée de moins de dangers et d'irritation; mais il ne faut passe faire illusion, et croire que le résultat définitif aurait été très sensiblement plus avantageux. Car, outre les conditions peu favorables que nous avons déjà signalées , il ne faut pas oublier que l'habitation dans un hôpital, tel que la Maternité de Paris, prédispose singulièrement aux phlegmasies puerpérales. Les résultats cités plus haut, eu égard au degré de rétrécissement, ne doivent pas être considérés comme très défavorables, puisqu'il résulte des relevés statistiques des accoucheurs anglais , que la cràniotomie , y compris la simple perforation, est funeste à la mère une fois sur cinq.

BMBRYOTOMK. 441

Il n'y a rien à dire de cette foule d'instruments imaginés dans le même but que les crochets aigus, les pinces: les uns n'ont même jamais été employés, et lesautressontcomplétement tombés dans l'oubli. et ils n'ont plus qu'un intérêt purement historique. Ce que nous avons dit des dangers et des difficultés de se servir du forceps céphalotribe dès que le rétrécissement du bassin est un peu considérable, doit faire accueillir avec faveur les tentatives qui ont pour but de trouver un moyen moins dangereux et moins limité. C'est à ce titre que je dois mentionner le cràniotome ou le forceps-scie de M. Van-Huevel. C'est un forceps ordinaire entre les mors duquel on peut faire agir lorsqu'il est appliqué , de leur base vers leur extrémité, une scie à chaînette , à l'aide d'un mécanisme ingénieux, mais compliqué. En rendant les cuillers très étroites , il pourrait être appliqué dans les cas où le bassin est le plus rétréci. Cet instrument, qui mérite d'être mis à l'épreuve, soulève à priori un assez grand nombre d'objections : mais il faut attendre la sanction de l'expérience, sans laquelle il ne peut être jugé d'une manière définitive.

B. Section du cou du fœtus. — Il n'y a pas lieu de revenir ici sur la détroncation après la sortie du tronc ; lorsqu'on se trouve dans la nécessité deTopérer volontairement, le procédé à suivre est si simple, qu'il est tout-à-fait inutile de le décrire. Nous avons établi, en traitant de la présentation du tronc, que dans quelques circonstances la version devient impossible , ou tellement difficile, qu'on s'expose presque inévitablement à rompre l'utérus en s'obstinant à la pratiquer de vive force : qu'il ne faut compter sur l'évolution spontanée que dans des limites assez res-

• treintes , et que la section du cou, et quelquefois de la portion du tronc engagée dans le bassin, est le seul moyen rationnel et sûr qui reste pour délivrer la femme.

Lorsqu'on est conduit à prendre ce parti, le fœtus est ordinairement mort, ou son existence est tellement compromise par la longueur du travail et par les tentatives de version, qu'on doit avoir perdu tout espoir de l'extraire vivant ou viable. En citant le précepte si formel et si précis de Celse , nous avons dit que les anciens paraissent avoir connu tout le parti qu'on pouvait tirer

'■ de la décollation.

Si l'on pouvait mettre sous les yeux du lecteur le tableau des

- ruptures de l'utérus ou du vagin qui ont été le résultat d'efforts violents pour pratiquer la version , on ne verrait pas, sans éprouver un sentiment pénible, combien les modernes ont eu tort de

• perdre complètement de vue un précepte aussi utile.

ï'rl TKAITE DOBSTÉTKIQL'E.

On a proposé plusieurs instruments pour opérer la décollation du fœtus renfermé dans l'utérus. Asdrubali, qui y a eu recours un assez grand nombre de fois, et toujours avec succès, se servait de grands ciseaux. C'est aussi de forts ciseaux modérément recourbés sur le plat dont se sert M. P. Dubois : « Avant de procéder à l'opération , il est nécessaire , dit-il , de s'assurer du lieu qu'occupe précisément le cou du fœtus; une main , ordinairement la main gauche , ayant été introduite tout entière dans les voies génitales, l'indicateur de cette main s'appliquera en forme de crochet sur la région cervicale qu'elle environne autant que possible et qu'elle s'efforcera d'attirer dans le détroit supérieur, afin de la rendre encore plus accessible. La main droite, armée des ciseaux, les engagera dans le vagin , et, les guidant sur la main introduite, elle en portera les lames jusqu'au cou du fœtus. Cellesci seront écartées avec prudence , et une partie du cou engagée entre elles. Dès ce moment , de petites incisions répétées diviseront successivement toutes les parties molles ou solides qui constituent la région cervicale. Dans cette manœuvre délicate et difficile , parce qu'elle s'exerce sur des parties très profondément situées, et au milieu d'organes qui doivent être scrupuleusement garantis et respectés, la main gauche et le doigt qui entoure le cou ne doivent pas un instant abandonner l'instrument ; ils doivent , au contraire , rendre le compte le plus fidèle de sa marche et des progrès de la section.»

Il y a des cas où la main gauche ne peut pas remplir le rôle qui lui est assigné ; M. P. Dubois se sert alors , au dire de l'un de ses élèves, d'un crochet mousse pour abaisser et fixer le cou. 11 le fait glisser sur la main gauche , jusqu'au-dessus du cou , sur lequel il tâche de le fixer ; puis, retirant la main gauche, il saisit le crochet et le bras à deux mains, et exerce des tractions assez énergiques , dans le but d'abaisser autant que possible le cou de l'enfant. Lorsqu'il lui parait assez bas pour être accessible à l'instrument tranchant, il confie le manche du crochet à un aide qui est chargé de le maintenir solidement. Il réintroduit la main gauche dans les parties et va fixer l'extrémité des doigts sur le point où il veut opérer la section du cou , qui est faite de la manière indiquée plus haut.

D'après un autre procédé, on se sert du crochet lui-même pour pratiquer la section du cou. Van-Horne a pratiqué la décollation au moyen d'un crochet tranchant par sa concavité. Ramsbotham se servait d'un crochet dans la partie recourbée duquel se trouve cachée une lame tranchante qu'on peut en faire sortir à volonté. L'espèce de guillotine de M. L. Baudelocque , trop corn-

Fig. 63.

EMBRYOTOMIE. 443

phquée et probablement d'une application difficile, est de beaucoup inférieure aux simples crochets tranchants par leur concavité.

Lorsque la section du cou est opérée, l'expulsion du tronc ne tarde pas à se faire , et il suffit d'exercer quelques tractions en passant un ou deux doigts sous l'aisselle, si le bras n'est pas descendu, et en tirant dessus dans le cas contraire. La tète est ensuite expulsée ou facilement extraite par les moyens ordinaires. C'est ainsi que les choses se sont passées dans les cas où l'on a eu recours à la décollation. Si un rétrécissement du bassin s'opposait à la sortie de la tête , on aurait recours à la cràniotomie.

Il peut arriver que le cou du fœtus reste assez éloigné de rentrée du bassin pour qu'on ne puisse pas l'atteindre ; l'on fait alors porter la section sur la portion du tronc qui se présente. Les difficultés n'ont pas été beaucoup plus grandes et le résultat a été aussi heureux dans le petit nombre de cas où l'on a eu recours à la section du tronc. Pour faire connaître la manière de procéder , je vais donner l'extrait d'une observation de M. P. Dubois, publiée par M. Chally. Il fixa d'abord un crochet mousse sur le milieu du tronc, qu'il incisa par sa partie moyenne à l'aide de grands ciseaux. La section successive des parois de la poitrine fut d'abord faite petit à petit ; il incisa d'un seul coup la colonne vertébrale, et recommença de nouveau à agir lentement et à petits coups, ayant soin de placer l'extrémité de la main gauche derrière les parties fœtales. Cette opération fut prompte et innocente pour la mère. Les crochets tranchants par la concavité seraient également applicables.

C. — Les fœtus monstrueux doubles . etc., pourraient, p. 1 32, donner lieu à des divisions qui seraient déduites de l'indication, mais qui n'ont rien de réglé et qui ne peuvent pas être l'objet de descriptions spéciales. Suivant le degré d'élévation de la partie à inciser , un bistouri boutonné , de grands ciseaux , le crochet tranchant par sa concavité, seraient employés, en prenant les précautions convenables pour ne pas blesser la mère.

I I I TRAITÉ D'OBSTÉTIUQl'E.

SECTION IV. — De la provocation artificielle de l'accouchement avant terme.

On provoque artificiellement la parturition dans un temps opportun de la grossesse pour conserver plus sûrement la mère et l'enfant, ou seulement la mère: de là l'accouchement prématuré artificiel et Yavortemcnt provoqué. Il est de la plus grande importance de les distinguer soigneusement , afin de prévenir toute solidarité entre eux. C'est principalement parce que cette distinction n'a jamais été bien faite dans le pays où l'accouchement prématuré artificiel a pris naissance, que cette heureuse innovation a inspiré d'abord tant de répugnance et a eu tant de peine à se répandre. La légitimité de l'accouchement prématuré artificiel n'est plus contestée par personne , tandis qu'il n'en est pas de même de celle de l'avortement provoqué.

I. Accouchement prématuré artificiel. — On donne ce nom à l'accouchement provoqué par l'art avant le terme ordinaire de la grossesse , mais à une époque où le fœtus est déjà viable, dans le but de lui permettre de franchir , sans perdre la vie, un bassin rétréci jusqu'à un certain point , de manière à rentrer dans les conditions de la parturition naturelle, ou de sauver la mère . d'un danger prochain de mort , déterminé ou entretenu par la présence du fœtus dans l'utérus.

L'accouchement prématuré artificiel est une découverte entièrement moderne. 11 y a d'autant plus lieu de s'en étonner, qu'on a senti de tout temps la nécessité de trouver un moyen qui pût diminuer le nombre des cas dans lesquels l'embryotomie ou l'opération césarienne devenait indispensable, et qu'il trouve en quelque sorte expérimentalement sa justification en dehors même des faits qui lui sont propres. En effet, ne sait-on pas, de temps immémorial, que le fœtus venu au monde entre la trentième et la trente-sixième semaine de la gestation , quoique plus petit et moins développé que celui qui est parvenu au terme de la vie intra-utérine, est néanmoins généralement viable ; que les femmes qui accouchent prématurément ne sont pas plus exposées, soit pendant le travail , soit pendant les couches, à moins que l'accouchement prématuré ne soit déterminé par une maladie aiguë ou par une maladie chronique momentanément exaspérée: qu'il y a des moyens à l'aide desquels on peut , avec certitude et sans aucun danger, provoquer

ACCOUCQBMENT PRÉMATURÉ ARTIFICIEL. 445

le travail de la partuntion? Depuis J. Guillemeau etMauriceau, n'a-t-on pas admis pour quelques cas d'hémorrhagies utérines graves, une espèce d'accouchementartificiel prématuré, en dilatant forcément les bords de l'orifice utérin pour faire l'extraction de l'enfant par les pieds? Toutefois ce serait à tort qu'on revendiquerait, au moins dans le sens restreint du mot, l'idée de l'accouchement artificiel provoqué, pour ces auteurs et même pour Puzos, qui a proposé l'heureuse modification de provoquer le travail en excitant la contractilité utérine par une dilatation lente et graduelle de l'orifice utérin, et par la perforation des membranes. Les opérations sont en définitive les mêmes, mais le principe sur lequel elles reposent est essentiellement différent.

Dans l'ordre des faits qui ont des rapports plus directs à la question, qui ne sait que la pratique des accouchements offre fréquemment des indications propres à faire admettre l'accouchement prématuré artificiel. Ne trouve-t-on pas dans les auteurs un grand nombred'observations anciennes et récentes de femmes affectéesde rétrécissement du bassin, qui n'avaient pu accoucher à terme que d'enfants morts ou mutilés , donner le jour à des enfants vivants et viables, en accouchant fortuitement dans le huitième ou septième mois de leur grossesse? C'est un phénomène que la plupart des accoucheurs ont pu observer eux-mêmes. Mais , malgré ce concours de. particularités , il n'était venu à l'esprit de personne de réunir tous ces éléments épars pour en tirer des inductions logiques et les employer au profit de l'humanité.

C'est dans la dernière moitié du dernier siècle , à une époque où l'on agitait vivement en Europe les questions que soulèvent les opérations sanglantes pratiquées sur la mère , et où l'on s'occupait à en diminuer le nombre, que la provocation de l'accouchement se présenta pour la première fois à l'esprit de quelques praticiens.

En 1756, au rapport de Denman , plusieurs médecins célèbres de Londres , réunis en consultation , furent unanimement d'avis que cette pratique était avantageuse et approuvée par la morale. Peu de temps après, l'occasion s'offrit à Macaulay de justifier le premier la décision de ses compatriotes : il fut suivi par Kelly, qui la pratiqua trois fois sur la même femme. La provocation de l'accouchement prématuré, préconisée et pratiquée par Denman, John Hul, John Barlow, S. Merriman, Headly, James Barlow, John Marschall, John Ramsbotham , etc., passa bientôt dans la pratique ordinaire , malgré quelques oppositions.

En Allemagne, quoique Mai eût essayé, en 1799. de déterminer les indications de l'accouchement prématuré artificiel, que t. ii. 38

I i<» TRAITÉ D'OBSTÉTRIQUE.

WVnsel l'eût pratiqué en 1804, ni 1808, Krause en 1819, cette opération n'y a été popularisée que parla connaissance plus exacte des faits publiés en Angleterre, et à dater du travail de Reisinger publié en 1820. Prenant tous les jours plus d'importance, elle compta bientôt dans ce pays de nombreux partisans et de zélés défenseurs.

De l'Allemagne il se répandit assez promptement en Hollande et en Italie. C'est la France qui a le plus longtemps résisté; cependant, ici comme en Angleterre et en Allemagne, la pensée de provoquer l'accouchement prématuré était venue à l'esprit de quelques médecins. Ainsi Roussel de Vanzesme proposa, en I 779, pour éviter la section pubienne, de solliciter par l'art l'accouchement au septième ou au huitième mois de la gestation. Il dit tenir cette idée de Levacher , de la Feurtrie , tandis que Sue l'attribue à A. Petit, quoique ni lui ni ses élèves en fassent mention. Cette pensée , qui se communiquait confidentiellement et que personne n'osait revendiquer, Lauverjat, un peu plus tard , l'émet de nouveau , mais avec timidité : « Ce moyen, dit-il , dont il serait criminel d'abuser, ne doit pas être absolument rejeté , parce qu'il pourra , dans certaines circonstances, conserver la mère et les enfants dont la vie serait compromise.)) Sacombe , pamphlétaire envieux et peu véridique , prétend l'avoir mis en exécution en I 795 ; mais il paraît sur ce point, comme sur tant d'autres, en avoir imposé. D'ailleurs, quelques hommes justement considérés eussent-ils franchement pris l'initiative , qu'ils auraient échoué devant le sentiment si profond et si universel qu'il était contraire au droit et à la morale d'interrompre le cours de la grossesse sous quelque prétexte que ce fût, et devant la crainte de favoriser des tentatives criminelles. Si la décision de Baudelocque a été si longtemps respectée, c'est autant parce qu'elle consacrait ce sentiment que par l'autorité qui est justement attachée à ses doctrines: et si l'on tient compte de la puissance de l'opinion, on comprendra qu'on doit atténuer le reproche adressé à ses successeurs d'avoir résisté contre l'évidence, ou plutôt de n'avoir voulu ni connaître ni examiner les faits. Ce n'est qu'assez récemment, de 1832 à 183o, que les publications de MM. Dezeimeris, P. Dubois, Yelpeau , en faisant mieux connaître le but de l'opération et les résultats obtenus à l'étranger, ont triomphé des répugnances et préparé les esprits à l'accepter. Mais, quoiqu'elle ne soit plus combattue et qu'elle ait passé dans les esprits et les livres , elle n'a cependant pas encore complètement passé dans les habitudes. Si M. Stolzy a eu recours en 1831, c'est sous l'influence du mouvement imprimé à l'école de Strasbourg par l'Allemagne.

Enfin, en 1836, M. Villeneuve, de Marseille ; en 1840, MM. Nichet , de Lyon., et P. Dubois, ont provoqué avec succès l'accouchement prématuré ; mais on ne compte encore aujourd'hui que 9 cas, dont 5 appartiennent à M. Stolz.

On a proposé la provocation de l'accouchement artificiel pour obvier aux rétrécissements, aux obstructions du bassin et à des maladies diverses capables de compromettre l'existence de la mère si elle tarde à être délivrée. La grande majorité des cas appartient à la première catégorie, la seule pour laquelle elle soit universellement admise sans contestation.

D après le relevé statistique tout récent publié par M. Lacour dans sa thèse, qui est le travail le plus complet que nous ayons, sur 250 cas, on a opéré 125 fois pour obvier aux inconvénients d'une mauvaise conformation du bassin, et 25 fois pour d'autres motifs.

A. En traitant, p. 15! , des indications que réclament les rétrécissements du bassin , nous avons énoncé la part qui doit être faite à l'accouchement prématuré artificiel ; mais nous avons à revenir sur ce point pour le compléter.

L'opération ne doit être tentée que dans les cas où l'on est autorisé à croirequ'elle atteindra pleinement le but qu'on se propose, et se trouve par conséquent circonscrite dans certaines limites. Quoique rétréci , le bassin peut encore permettre à la tête du fœtus à terme de le traverser, sans que son existence soit compromise , et l'opération n'est pas requise ; elle ne doit plus être entreprise lorsqu'il est tellement réduit que la tête ne peut plus le franchir à l'époque delà grossesse où la viabilité commence à être certaine. C'est seulement dans les cas où les dimensions du bassin sont dans certaines limites qu'elle peut être tentée avec les chances de succès qu'on a droit d'en attendre.

La solution de ces questions offre déjà de grandes difficultés en théorie , qui s'accroissent encore lorsqu'on veut passer à l'application : aussi les praticiens n'ont-ils pu se mettre complètement d'accord sur le maximum et le minimum d'étendue qu'on doit accorder au bassin. Froriep et Carus ne donnent point de limites; ils se bornent à dire qu'il faut devancer le terme de la parturition toutes les fois que l'expérience a démontré que le bassin est assez étroit pour ne pouvoir être traversé par un fœtus vivant. Ritgen veut qu'on y ait recours de 8 I à 94 millimètres (de 3 pouces à 3 pouces 1/2): M. Stolz, de 75 à 87 millimètres (de 2 pouces 3/4 à 3 pouces 1/4 ). Les accoucheurs anglais opèrent à 67 millimètres ( 2 pouces 1/2 ), et même quelquefois au-dessous. MM. P. Dubois et Kilian veulent aussi que l'opération ne soit pas entre-

148 TKAITÉ D'OBSTÉTRIQUE.

prise au-dessous d'une certaine limite : mais dans les rétrécissements les moins considérables ilsn'admettent pas de terme précis. C'est , suivant eux, l'observation attentive des phénomènes d'un accouchement antécédent qui doit déterminer la limite supérieure, qui n'est pas toujours la même, et cesse par cela même d'être nécessaire.

Il y a entre le volume de la tête d'un fœtus à terme et la capacité du bassin à l'état normal , un excédant en faveur de celuici, qui lui permet de perdre une certaine étendue sans gènerd'une manière très sensible la parturition. Jusqu'à 3 pouces 1/4 d'étendue dans le plus petit diamètre , l'accouchement à terme peut généralement avoir lieu sans compromettre dans une très grande proportion la vie du fœtus, quoiqu'il faille déjà assez souvent aider aux forces de l'organisme par les secours de l'art. Aussi eston généralement d'accord à ne pas avoir recours de prime abord à l'accouchement prématuré artificiel, lorsque le diamètre le plus rétréci du bassin est au-dessus de la limite qui vient d'être posée; mais l'expérience d'accouchements antérieurs peut conduire à le pratiquer chez quelques femmes dont les enfants sont ordinairement très développés. De 3 pouces l/i à 3 pouces moins 1/4, un certain nombre de fœtus à terme peuvent encore traverser le bassin; mais dans la très grande majorité des cas ils y perdent la vie, même lorsque les forces de l'organisme ou le forceps suffisent pour opérer la délivrance; pour les autres, l'expulsion ou l'extraction n'est possible qu'après la perforation du crâne. C'est dans cette limite que la provocation de l'accouchement prématuré semble avoir son plus grand degré d'opportunité , et l'on doit y avoir recours chez les primipares aussi bien que chez les autres : toutefois l'occasion dele faire se présente rarement, parce qu'on n'est guère prévenu du rétrécissement du bassin avant un premier accouchement. Au-dessous, jusqu'à 2 pouces I/2, les chances du passage de la tète avec la conservation de la vie pour le fœtus , même au terme légal de la viabilité, ont considérablement diminué , et ce dernier terme est une limite extrême que n'admettent pas tous les partisans de l'accouchement prématuré artificiel , et qu'on ne peut point dépasser sans dénaturer le but de l'opération. C'est rentrer dans la question de l'embryotomie sur le fœtus vivant, et dans celle de l'avortement provoqué, qui doit être distingué de l'accouchement prématuré artificiel , même dans le cas où l'opinion de ceux qui le regardent comme licite dans le cas de rétrécissement considérable du bassin viendrait à prévaloir.

On a blâmé les accoucheurs anglais d'assigner au rétrécissement une limite inférieure trop basse, ou plutôt de ne point en

ACCOUCHEMENT PREMATURE ARTIFICIEL. 449

poser en quelque sorte , sans faire attention qu'ils sont parfaitement conséquents. On sait, en effet, qu'ils ont repoussé la symphyséotomie, et qu'ils n'ont recours à l'opération césarienne que lorsque le bassin est tellement rétréci que l'embryotomie devient impraticable. En provoquant l'accouchement prématuré au-dessous de la limite adoptée sur le continent, ils ont encore quelques chances, si le fœtus est très petit, par rapport à l'époque de la vie intra-utérine où il est arrivé, de le voir naître vivant: et s'ils sont dans la nécessité d'avoir recours à la cràniotomie, cette opération n'offrira ni les mêmes difficultés ni les mêmes dangers qu'au terme de la grossesse. On voit par plusieurs de leurs observations que les mêmes femmes délivrées à terme par la cràniotomie avec les plus grandes difficultés, l'ont été à sept mois avec beaucoup moins de peine et de dangers ; le crochet, après avoir promptement déchiré le crâne en plusieurs sens, a pu le faire descendre assez facilement. Si le mouvement qui se manifeste depuis quelques années sur le continent en faveur des doctrines anglaises, relativement à la cràniotomie, aboutit à les y faire adopter, on sera nécessairement conduit à les imiter dans la provocation de l'accouchement prématuré. On n'a plus à craindre aujourd huide fournir des arguments aux adversaires de l'opération.

Les limites posées ci-dessus , étant établies d'après le volume présumé de la tète, ne peuvent par cela même être très précises, les mêmes différences qu'il présente à terme se retrouvent aux différentes périodes de la grossesse où le fœtus est viable. Ces différences ont une médiocre importance dans l'accouchement à terme, où le bassin a toute son ampleur; mais dans les premiers degrés de resserrement de son plus petit diamètre, la terminaison de l'accouchement sera fort différente, suivant que la tète du fœtus est grosse , moyenne ou petite. Il en est de même dans l'accouchement artificiel prématuré.

Pour déterminer les dimensions du bassin qui justifient son opportunité et les époques où il peut être provoqué , il était important de connaître la longueur moyenne du diamètre bipariétal et ses variations en plus et en moins à ces mêmes époques. Vn général, ce diamètre a 94 millimètres ( 3 pouces 6 lignes) à i-rme, 81 millimètres (3 pouces ) à huit mois, 67 millimètres 2 pouces 6 lignes) à sept mois.

Voici le tableau que M. Salomon , de Leyde , a donné de rétondue du diamètre transversal de la tète à diverses époques :

À 33 semaines, 70 millimètres (2 pouces 7 lignes). 34 — 75 — 2 — 9 —

On peut se faire sur les mesures prises par M. P. Dubois une idée juste des variations que présente le diamètre bipariétal :

Sur 10 fœtus de 7 mois , le diamètre bipariétal avait:

1 fois 3 pouces 1 ligne.

Sur 17 fœtus de 7 mois 1/2 .

3 fois 5 ■ —

pouces

igné.

Sur o

fœtus de 8

mots

1 fois

pouces

lignes

On voit d'après ces tableaux que si la tète, qui est d'autant plus malléable que le fœtus est plus éloigné du terme de la grossesse, ne jouissait pas d'un réductibilité assez étendue, le résultat de l'opération serait assez souvent compromis lorsque le petit diamètre du bassin a 2 pouces 3/4, et le plus souvent lorsqu'il n'a que 2 pouces 1/2. Mais , outre que la tête est susceptible d'une réduction assez prononcée , elle se présente assez généralement de telle manière que l'une des bosses pariétales correspond à la symphyse sacro-iliaque, et l'autre derrière la branche horizon-

taie du pubis, sur un point qui n'est pas très rapproché de la symphyse ; c'est un diamètre transversal de la tête sensiblement plus petit que le bi-panétal , qui est en rapport avec le diamètre sacro-pubien. Néanmoins, on doit s'attendre, lorsque le rétrécissement du bassin se rapproche de la dernière limite adoptée, à voir assez souvent le fœtus périr par les effets de la compression de la tête , à aider à son expulsion par les moyens ordinaires, et même à recourir quelquefois à la perforation du crâne.

Le moment d'agir doit être rapproché ou éloigné du terme de la grossesse , suivant le degré de rétrécissement du bassin , sans toutefois descendre jusqu'au terme légal de la viabilité. Jusque vers la fin du septième mois, les chances de viabilité du fœtus sont fort incertaines; mais il n'en est plus même après cette époque M. Ritgen donne les termes suivants comme règle générale :

A 2 pouces 7 lignes la 29e semaine.

On comprend, sans qu'il soit nécessaire de le dire, que ces données ne peuvent pas être appliquées d'une manière rigoureuse, :parce qu'on ne peut pas mesurer exactement le bassin , surtout si ;le rétrécissement n'est pas très considérable, ni fixer avec précision le terme de la grossesse. D'ailleurs, les variations du volume ie la tète du fœtus diminuent l'importance de la connaissance sxactedu degré de rétrécissement du bassin et de la fixation des .imites précises en dehors desquelles on ne doit pas solliciterl'ac- :ouchement. Il faut hautement reconnaître la portée pratique du conseil donné et suivi par plusieurs accoucheurs, de n'avoir retours à la provocation de l'accouchement que lorsqu'il est prouvé oarun ou plusieurs accouchements antérieurs que la femme ne oeut avoir d'enfants vivants à terme.

D'après cette donnée, on est légitimement autorisé à solliciter 'accouchement avant terme dans des cas où le bassin est très : oeu rétréci, et où il n'est pas indiqué à priori: les femmes dont e bassin est naturellement petit, cefles qui accouchent d'enfants ■ olumineux, peuvent se trouver dans ce cas. D'un autre côté, on i d'assez nombreux motifs pour attendre l'épreuve d'un premier iccouchement , lorsque le bassin paraît conserver plus de 3 pou-

fc52 TRAITÉ D OBSTÉTRIQUE

ces d'étendue dans son plus petit diamètre : mais à cette limite et au-dessous, jusqu'à la dernière , les chances de l'accouchement à terme d'un enfant vivant sont dans une proportion si faible, qu'on doit cesser d'attendre l'épreuve d'un accouchement antérieur, si on ne veut exposer la mère aux plus grands dangers.

Tout en indiquant des époques à peu près fixes pour solliciter le travail, suivant le degré de rétrécissement du bassin, il ne faut passe dissimuler qu'on ne peut pas, dans la pratique, atteindre à cette précision , quelque soin qu'on mette à consulter tous les éléments propres à résoudre la question. On peut même, à cet égard, tomber dans des erreurs assez graves , et être conduit à opérer avant que le fœtus soit réellement viable, ou à une époque si rapprochée du terme de la grossesse qu'il n'en résulte aucun avantage. Des objections faites contre l'accouchement prématuré artificiel, c'est à peu près la seule qui soit restée.

Pour faire apprécier les difficultés de ce problème, je vais citer les résultats obtenus par M. P. Dubois, en constatant chez 50 femmes l'époque présumée et l'époque réelle de la grossesse. Il ne s'agit pas de chercher une coïncidence exacte , on doit la considérer comme telle lorsque la différence ne dépasse pas huit jours: 17 se sont trouvées dans ce cas.

L'erreur n'est pas essentiellement préjudiciable lorsque la différence ne dépasse pas quinze jours : 1 7 ont été dans cette catégorie : mais de quinze à vingt jours, surtout de vingt à trentequatre , les avantages de la parturition prématurée auraient pu être tout-à-fait compromis : 3 ont été dans le premier cas, et 13 dans le second.

L'époque présumée de l'accouchement s'est rencontrée 8 fois seulement avant l'époque réelle et il fois après. M. P. Dubois ajoute que sur I 00 autres femmes enceintes et parvenuesàun terme avancé , 18 n'avaient aucun souvenir du temps où leurs règles avaient cessé ; I 1 étaient fort irrégulièrement menstruées avant de devenir enceintes: 3 avaient été certainement réglées pendant les premiers mois de leur gestation. Ainsi, voilà 3 2 femmes sur 100 chez lesquelles il n'était pas possible de s'éclairer de cette circonstance . et qui se trouvaient par conséquent dans des conditions à fournir des résultats beaucoup moins précis que ceux énoncés plus haut, qui se rapportent à des femmes qui avaient pu fournir des renseignements certains sur l'époque de leur dernière menstruation. 11 en conclut que , malgré toutes les précautions que nous pouvons prendre pour apprécier le terme de la grossesse, une erreur de quinze jours ou de plus encore est souvent possible : et qu'il lui semble que la prudence exige que nos

déterminations soient fondées sur des calculs tels, que l'accouchement ne soit provoqué qu'à une époque que nous jugerons être intermédiaire entre le septième mois et demi et le huitième, ou dans la trente-cinquième semaine.

Lorsque le rétrécissement du bassin n'est pas stable , qu'il est

le résultat de l'ostéomalaxie, ou du développement des tumeurs des

os ou du périoste, l'indication n'est plus aussi précise et ne peut

pas être posée d'avance. La déformation ou le rétrécissement peut

avoir fait assez de progrès d'une couche à l'autre pour rendre la

; provocation du travail prématuré nécessaire après plusieurs ac-

; couchements naturels , et même pour l'exclure tout-à-fait. Si le

' dimensions du bassin se trouvent dans les limites voulues, on doit,

comme dans les rétrécissements stables, provoquer l'accouche-

! ment prématuré. Mais dans l'ostéomalaxie, la déformation est or-

: dinairement si considérable que le rétrécissement est le plussou-

!( vent porté sur quelques points, au-dessous de la dernière limite

admise. Et quoique les cas de dilatation du bassin au moment du

travail ne soient pas très rares , on ne doit pas moins s'abstenir

I d'opérer : car si les os ont assez de flexibilité pour se redresser

I sous 1'intluence des efforts d'expulsion , comme le rétrécissement

dépend presque exclusivement de leur déformation, il y a près-

I que autant de chances pour que l'accouchement puisse s'opérer à

; terme qu'un peu avant.

Quoique couronnée de succès, il ne faudrait pas imiter la conduite de Ritgen, qui , se fiant à cette dilatabilité, a provoqué l'ac- I. couchement prématuré dans un cas où les deux tubérosités scia- I tiques se touchaient. Il lit la ponction de l'œuf au milieu du huitième mois et donna 25 centigrammes de seigle ergoté tous les i cinq quarts d'heure. Douze heures après l'opération , la tète du fœtus s'engagea dans le bassin. A chaque contraction les ischions s'écartaient l'un de l'autre ; bientôt la tète fut visible à la vulve; • enfin, elle franchit le détroit inférieur, seize heures après l'écoulement des eaux. Les épaules rencontrèrent encore de la résistance, mais on parvint facilement à la vaincre. La mère se rétablit , ft mais l'enfant expira une heure après sa naissance.

Ce n'est pas seulement pour se fixer sur la conduite à tenir par . un premier accouchement qu'on a avancé que l'opération était contre-indiqué chez les primipares, mais encore par la difficulté, que devait y apporter l'état du col. Cette difficulté peut être réelle, I mais elle n'est pas de nature à ne pouvoir être surmontée et à en compromettre le succès. Comme la primiparité, la grossesse gémeli laire doit conduire à s'abstenir de provoquer l'accouchement prématuré, lorsque le rétrécissement ne descend pas sensiblement

I l| TRAITÉ D'OBSTÉTRIQUE.

au-dessous de la première limite : mais, à un degré plus prononcé, le volume , ordinairement moindre , des jumeaux n'offre pas en général une compensation suffisante pour s'abstenir. Je dois aussi ajouter qu'une présentation autre que celle de la tête, quoique moins favorable au succès de l'opération , n'est pas une contreindication. Si le tronc se présentait, la mobilité du fœtus donnerait quelques chances de pouvoir le redresser avant d'opérer.

Les faits qui montrent le peu de danger et les avantages de l'accouchement artificiel prématuré , dans le cas de viciations du bassin , sont aujourd'hui nombreux et concluants. D'après le relevé de M. Lacour, qui comprend la plupart des cas publiés jusqu'à présent , on a provoqué l'accouchement prématuré, avonsnous déjà dit, 225 fois pour obvier aux inconvénients d'une mauvaise conformation du bassin : sur ce nombre, 152 enfants sont nés vivants: 73 étaient morts en naissant. Sans doute, comme le fait observer M. Stolz , plusieurs des enfants vivants ont succombé à une époque plus ou moins rapprochée de leur naissance, parce qu'il étaient trop faibles pour continuer à vivre. Il ne peut en faire connaître le chiffre exact : mais il pense qu'à peu près la moitié des enfants nés par l'accouchement prématuré artificiel a été sauvée.

En Angleterre, sur 90 cas, 48 enfantssontnésvivants et 42 morts; .j tandis qu'en Allemagne, sur le même nombre , 75 enfants sont nés vivants, 15 morts. Cette différence tient à ce que les accoucheurs anglais, voulant absolument éviter la symphyséotomie et l'opération césarienne, provoquent assez souvent l'accouchement à une époque de la grossesse où la viabilité est encore fort incertaine et à des degrés très prononcés d'étroitesse du bassin , de 2 pouces 3/4 à 2 pouces d'étendue dans le diamètre sacro-pubien , par exemple : aussi sont-ils souvent obligés d'avoir encore recours à la cràniotomie. D'un autre côté, il est pleinement reconnu que les • accoucheurs allemands l'ont provoqué souvent sans indications précises et sans nécessité , dans des cas où tout faisait espérer un accouchement naturel à terme. Le grand nombre de fois qu'ils ont opéré depuis I 820 est assez significatif pour dispenser de tout ; commentaire.

Voyons maintenantquel a été le résultat de l'opération dans les mêmes circonstances, du côté de la mère. M. Lacour n'a pu établir sa statistique que sur t 76 femmes : I 1 , c'est-à-dire 1 sur I 6, ont succombé, 2 à la rupture de la matrice , 3 à la péritonite puerpérale , 3 à la pneumonie, I à la rupture du vagin, I à la phlébite utérine. Devant ces résultats a dû bientôt tomber la crainte de tant de dangers conçus à priori , qui ne méritent même plus

ACCOUCHEMENT PREMATURE ARTIFICIEL. 455

d'être discutés. Pour la mère , beaucoup plus encore que pour le fœtus , l'accouchement prématuré artificiel se rapproche de la parturition à terme dans les conditions normales.

Si maintenant on établit un parallèle entre ces résultats, même en ne prenant que les cas où des accouchements antérieurs n'ont pu avoir lieu qu'à la condition de perforer le crâne, et ceux de toutes les autres opérations qui seraient devenues nécessaires si l'on avait négligé d'avoir recours à l'accouchement prématuré artificiel, on trouvera qu'il leur est de beaucoup supérieur et qu'il mérite la préférence à un degré tel, que toute opposition, toute dissidence a dû cesser dès que les faits ont été produits en assez grand nombre.

B Les obstructions du bassin, par la présence de tumeurs étrangères aux os et au périoste, ne donnent plus la même précision à l'indication de provoquer l'accouchement prématuré, et sont de nature à en compromettre souvent les résultats : aussi ne l'a-t-on proposé qu'avec réserve, et personne , que je sache, n'y a eu rei cours jusqu'à présent. Une tumeur, p. I 03 7 qui ne paraît pas laisiser entre elle et les autres points du bassin un passage suffisant pour un fœtus à terme, peut, suivant sa nature ou ses connexions, s'affaisser, être vidée par une simple ponction ou se déplacer assez pour rendre l'accouchement naturel et heureux. Les obstacles de ce genre, s'accroissant ordinairement d'une grossesse à l'autre , ôtent toute valeur aux enseignements tirés d'accouchements an- I teneurs ; c'est dans l'appréciation exacte de chaque cas qu'il faut en [puiser l'indication. Si des tumeurs solides, immobiles ou peu mobiles, réduisaient le bassin aux proportions adoptées par l'accoucheiment prématuré artificiel, on pourrait s'en promettre les mêmes avantages, et l'on ne devrait pas négliger d'y avoir recours. C'est >une ressource d'une application difficile , qui peut devenir prés- ;cieuse entre les mains d un praticien judicieux et expérimenté. C. Nous nous sommes déjà expliqué sur la plupart des motifs de provoquer l'accouchement prématuré , tirés d'états morbides divers, déterminés ou entretenus par la grossesse, ou qui lui sont étrangers. En les passant sommairement en revue, nous aurons l'occasion de montrer qu'on s'est laissé aller sur plusieurs points à des exagérations , à des entraînements qui pourraient avoir les i conséquences les plus fâcheuses.

L'indication cesse d'avoir un caractère préciset tranché; fondée isur le danger plus ou moins prochain que court la mère ou l'enfant de perdre la vie si l'accouchement tarde à se faire , c'est-à- -dire sur une appréciation souvent variable et diverse . elle en répète l'incertitude et les fluctuations.

î,l, TRAITÉ D OBSTÉTRIQUE.

4" On doit placer en première ligne au nombre de ces entraînements dangereux , le conseil donné et quelquefois suivi de provoquer l'accouchement prématuré dans les cas de mort du fœtus et de grossesse tardive. On ne comprend pas comment cette pensée a pu venir à l'esprit de quelqu'un, en face d'un fait aussi commun que la mort du fœtus dans l'utérus et son passage à un état qui n'est pas une putréfaction véritable, mais une espèce de macération , sans qu'il en résulte le moindre danger pour la mère tant que l'œuf n'est pas divisé. La mort du fœtus peut coïncider avec un état grave de la mère, mais alors il en est la conséquence et non la cause ; et , comme nous l'avons démontré , si le travail se déclare, le danger augmente au point de laisser peu d'espoir de conserver la malade. Ainsi, loin de cherchera le provoquer, il faudrait, au contraire , chercher à le prévenir.

Quant au second motif, il est tout-à-fait étrange. Est-on souvent à même de pouvoir affirmer que la grossesse se prolonge audelà de son terme ordinaire ? Connaît on des accidents qui soientle résultat de cette prolongation?

Denman a été bien mieux inspiré que Mai et Osiander en appelant l'attention sur l'utilité qu'on pourrait retirer de l'accouchement prématuré dans le cas de mort habituelle du fœtus à une époque rapprochée du terme de la grossesse. « Il est des femmes, dit-il, chez lesquelles la grossesse ne présente rien de particulier, jusqu'à ce qu'elle arrive au neuvième mois et près de son terme ordinaire. Alors, sans cause apparente ou appréciable , il se déclare à différentes reprises des frissons: les mouvements de l'enfant cessent, il meurt, souvent il n'est expulsé que quinze jours ou trois semaines plus tard. Dans deux cas de cette espèce , j'ai recommandé et opéré la provocation de l'accouchement avant l'époque à laquelle le fœtus cessait ordinairement de vivre: les enfants sont nés vivants et les mères n'en ont pas souffert du tout.» M. Stolz a accouché plusieurs fois une femme qui se trouvai dans le même cas : devenue enceinte sept fois, elle n'accoucha qu'une seule fois d'enfants vivants: c'étaient deux jumeaux, qu naquirent au terme de sept mois et demi, vers l'époque où les premiers enfants étaient morts.

Cette particularité du fœtus qui meurt habituellement che quelques femmes à une époque rapprochée du terme de la grossesse n'est pas très rare. Il semble qu'à une période rapprochée du terme de la gestation, la quantité du liquide amniotique devienne quelquefois, relativement trop petite, et qu'il en résulte une corn pression du cordon et une gène dans la circulation fœto-placentair qui peuvent devenir lentement ou promptement funesjesau fœtus

2° En admettant en principe que la provocation de l'accouchement prématuré est un moyen extrême, auquel on doit cependant avoir recours lorsqu'il n'existe pas d'autres moyens de sauver la mère ou l'enfant du danger de succomber, on comprendra que l'occasion de le mettre en usage , déterminée par les accidents sympathiques de la grossesse, doit se rencontrer très rarement, parce que ces accidents , alors même qu'ils prennent une grande intensité , ont généralement peu de gravité.

La question ne peut guère se présenter qu'à l'occasion des vomissements opiniâtres qui compromettent la nutrition, et les cas où l'on s'est cru autorisé d'y avoir recours sont déjà assez nombreux. Merriman fait honneur de l'initiative à un chirurgien qu'il ne nomme pas, et qui aurait provoqué l'accouchement chez une malade affectée de vomissements si opiniâtres qu'elle faillit périr , le succès fut complet. Simmons rapporte qu'une dame affectée de plusieurs incommodités et de l'impossibilité de se nourrir aurait été infailliblement exposée à périr, lorsque, après avoir employé tous les moyens pour la soulager, il se décida à provoquer le travail prématuré au septième mois de la grossesse. Le 24 mars 1813, vers huit heures du soir, il rompit les membranes, et, vingt-deux heures après, la femme commença à être en travail ; le même soir à dix heures elle accoucha d'un enfant qui vécut. Avec sa délivrance tous les symptômes qui l'avaient fatiguée durant la grossesse diminuèrent graduellement. Merriman, tout en doutant de la nécessité de l'opération , rapporte l'observation d'une femme enceinte de sept mois qui était affectée d'une toux très incommode et dont l'estomac était tellement irritable, qu'il ne supportait pas même l'opium en substance. Les absorbants , les stomachiques, les amers, les aromatiques, n'avaient pu la soulager d'aucune manière. Comme la maladie empirait chaquejour et menaçait de se terminer fatalement , on provoqua comme dernière ressource l'accouchement prématuré. La grossesse était parvenue au milieu du huitième mois; la patiente accoucha d'un enfant vivant, et ne tarda pas elle-même à se rétablir.

Une femme enceinte, dit Schneider, de Fulde, vomit pendant trente semaines de grossesse tout ce qu'elle ingérait dans son estomac. Les moyens les mieux indiqués échouèrent. L'accouchement prématuré provoqué lui sauva la vie ainsi qu'à son enfant.

Robert Lee , appelé par un chirurgien pour une malade

parvenue au quatrième mois de la grossesse, qui souffrait depuis

plusieurs semaines de vomissements constants , de douleurs épi-

j gastriques et de fièvre, fit, quand tous les modes de traitements

I mirent été emplovés, la ponction des membranes. Les vomisse-

t ii. 39

i">s TRAITÉ DOBSTETRIQUE.

ments cessèrent immédiatement , la fièvre diminua, quoique le fœtus ne fût expulsé que quelques semaines plus tard. A ces cas heureux il faut* ajouter celui de M. Lavoti : à des vomissements continuels s'ajoutaient des convulsions très souvent répétées que rien ne put arrêter. Dans le cours du septième mois, on craignit que la jeune femme , qui était d'une constitution faible , ne pût atteindre la fin de la gestation. On fit la ponctiondes membranes, qui évacua la totalité de l'eau de Tamnios. Trente heures après un travail régulier s'établit, troublé seulement par quelques faibles manifestations éclamptiques, et la malade mit heureusement au monde un enfant de huit mois. Après la parturition s'évanouirent comme par enchantement les convulsions générales et celles de l'estomac.

Dans tous ces faits, la description de l'état des malades n'est pas assez détaillée pour qu'on puisse juger sûrement si la provocation de l'accouchement était réellement nécessaire. Pour tout commentaire je citerai le fait suivant. Il s'agit d'un avortement provoqué ; par conséquent on n'a dû se décider que sur une nécessité en apparence bien démontrée. Une malade enceinte de deux mois avait été prise, peu de temps après la conception, de vomissements, de défaillances , de violents maux de tète: cet état de choses avait constamment empiré : il y avait grande émaciation et fièvre; la langue était rouge, l'épigastre tendu et douloureux à la pression. Les symptômes ayant pris un caractère très alarmant et tous les remèdes étant sans effet, Robert Lee et un chirurgien qui l'avait appelé en consultation , résolurent de faire la ponction de l'œuf en introduisant une sonde dans l'utérus ; mais il ne sortit pas de liquide: l'œuf n'avait pas été divisé. Peu de temps après les vomissements commencèrent à diminuer, la malade alla à terme et fut heureusement délivrée d'un enfant vivant.

En effet, les vomissements et les autres phénomènes nerveux, purement sympathiques de la grossesse, alors même qu'ils sont le plus intenses et le plus persistants, n'exposent peut-être jamais les jours de la malade au point de rendre absolument nécessaire la provocation de l'accouchement ; mais ils tiennent quelquefois à un état complexe, à la grossesse et à une phlegmasie de l'utérus : à des vomissements persistants s'ajoutent de la fièvre, un affaiblissement et un amaigrissement plus prononcés et plus rapides, et souvent des symptômes locaux.

Nous avons cité, t. i, p. 330, deux cas de ce genre qui se sont terminés par la mort, sans que le travail se soit déclaré. L'accouchement provoqué , au lieu d'être indiqué , est au contraire formellement proscrit. Pendant la gestation, l'utérus, ses annexes

et le péritoine lui-même sont, à un degré très prononcé , réfractaires aux phlegmasies, non qu'ils n'en soient quelquefois atteints ; mais alors elles affectent généralement une marche lente, alors même qu'il se forme du pus. et ont peu de tendance à s'étendre. Mais que l'avorkement ou l'accouchement prématuré survienne spontanément, ces germes d'inflammation vont bientôt s'étendre au loin, envahir les vaisseaux lymphatiques et les veines de l'utérus, le péritoine, et la malade est presque nécessairement vouée à la mort. Ainsi, loin de chercher à provoquer le travail, il faut, au contraire, en traitant l'inflammation, mettre le plus grand soin à prévenir les contractions de l'utérus. Aussi la provocation du travail, dans le cas de vomissements opiniâtres et de fièvre , a-t-elle déjà été plusieurs fois funeste à la mère M. Merriman , pour modérer, dans une consultation , l'ardeur de plusieurs confrères , leur raconta qu'un cas de vomissements durant la grossesse, qui s'était présenté quelques années auparavent à un célèbre accoucheur, s'était terminé d'une manière fatale après qu'on eut pratiqué l'opération, et que le médecin fut injustement et très fortement blâmé.

La provocation du travail ne fut pas moins décidé si les symptômes ne cédaient pas aux moyens ordinaires. Il s'agissait d'une dame de vingt-neuf ans, enceinte de six semaines, qui avait beaucoup souffert du mal de mer, dans une traversée de Dublin à Liverpool. à la fin de juin 1839. L'irritabilité de l'estomac devint de plus en plus forte après son arrivée à Londres; au commencement de juillet , et pendant vingt jours, il lui fut impossible de rien garder, excepté un peu d'eau-de-vie et d'eau. L'acide prussique . les boissons effervescentes, le calomel , l'opium, les sangsues, les vésicatoires à l'épigastre, à la région de l'utérus, et tous les autres remèdes ordinaires, furent absolument sans effet. La persistance de la fièvre et les progrès de l'amaigrissement faisaientprésager que la malademourraitbientôtsi elle n'était pas soulagée. M. Merriman vit alors cette dame avec MM. Jordin et R. Lee; on convint de donner la mixtura crcta , la créosote , enfin de provoquer le travail si les symptômes ne cédaient pas. Le 2 4, les symptômes devenant plus alarmants, R. Lee évacua le liquide amniotique , mais les symptômes persistèrent ; le 27, l'œuf fut expulsé, ainsi qu'une quantité considérable de sang coagulé; bientôt l'état de la malade s'aggrava, et elle mourut peu de jours après. L'estomac, les intestins et les autres viscères étaient dans un état sain.

3° Nous avons apprécié, p. 225, les motifs pour et contre la provocation du travail , dans les cas d'éclampsie , et fait voir que

si elle devait prévaloir, elle aurait plutôt les caractères de l'aocouchement forcé, que de l'accouchement prématuré artificiel ordinaire.

4° La plus importante application de la provocation du travail en dehors des viciations du bassin se rapporte aux hémorrhagies utérines graves: et l'initiative non seulement de la provocation de l'accouchement prématuré , mais encore de l'avortement, appartient à Puzos. Nous n'avons rien à ajouter à ce que nous en avons dit. t. i, p. 485, h. p. 271.

5° La provocation de l'accouchement prématuré , dans quelques cas d'hydropisie active ou passive de l'amnios, avec ou sans ascite ou infiltration des membres inférieurs, t. i, p. 428. est une ressource extrême qui peut sauver la mère et l'enfant. La gravité de cet état, lorsqu'il est porté à un très haut degré, surtout s'il est complexe, ne saurait être douteuse. Il a plusieurs fois entraîné la mort: à lui seul , R. Lee en a observé trois cas. D'un autre côté, plusieurs accoucheurs ont rapporté l'histoire de femmes qui paraissaient être dans un danger éminent, lorsqu'un travail prématuré spontané est heureusement venu mettre fin aux souffrances et aux angoisses déterminées par le développement extrême du ventre. La grossesse double peut même produire ces accidents.

M. Stolz a donné des soins à une dame qui fut dans un état très alarmant pendant plusieurs semaines, par la distension énorme de la matrice renfermant des jumeaux. Vomissements, dyspnée, palpitations de cœur , auxquels se joignirent des lipothymies effrayantes , tels étaient les symptômes. Après une défaillance les eaux de l'amnios s'écoulèrent tout-à-coup, et les accidents se dissipèrent à mesure que le travail avança. Dans le cas d'hydropisie de l'amnios. portée à un très haut degré et accompagnée de grandes souffrances . on doit d'autant moins hésiter à provoquer le travail que la perforation des membranes n'est pas plus dangereuse que leur rupture spontanée et que le fœtus est assez souvent mort ou d'une viabilité douteuse.

D'ailleurs, on n'en est plus, depuis assez longtemps, à juger de ses avantages seulement sur des motifs rationnels. Duclos, de Toulouse, a rapporté dans les Bulletins de la Faculté de médecine de Paris, l'observation d'une jeune dame qui avait eu quatre accouchements très heureux, et qui fut en proie , à sa cinquième grossesse, à de graves incommodités. Vers le milieu du septième mois, elle fut prise d'une toux très fréquente , à laquelle se joignit bientôt de la fièvre. Les extrémités inférieures s'infiltrèrent : en moins de huit jours le ventre devint dur. tendu, douloureux

et très volumineux. La gène de la respiration ne permettait pas à la malade de garder une position horizontale; il y avait en même temps des vomissements continuels et des défaillances. Lorsque Duclos fut appelé, l'état de la malade était alarmant : la figure était abattue et grippée , la respiration très courte et précipitée , et lorsqu'elle changeait de position elle était suffoquée. La matrice, énormément distendue , était très élevée et semblait occuper toute la cavité du ventre. Plusieurs médecins réunis en consultation s'accordèrent à dire que le seul parti qui offrît à la malade quelques chances de salut était la provocation de l'accouchement. Duclos perfora les membranes avec l'indicateur introduit dans l'orifice utérin, et fit évacuer les eaux à quatre reprises. Bientôt la respiration devint libre, les vomissements , les palpitations, ne revinrent plus. Après cinq heures de repos, comme la matrice restait inactive , on se décida à hâter le travail. |! La main introduite dans la matrice rencontra la tête de l'enfant , l l'opérateur la saisit et l'amena peu à peu dans l'excavation pelj vienne; il la fit avancer insensiblement, et, au bout de peu de I temps , fut expulsé un enfant du sexe féminin , très petit et très ' faible , mais vivant. Les couches furent naturelles, et, au bout : de six semaines, la malade était bien rétablie.

Une femme observée , en 1 828 , par R. Lee , offrait, quoique arrivée seulement au septième mois de la grossesse , un dévelop- I pement de l'abdomen plus considérable qu'il ne l'est ordinairement t à terme. Les extrémités inférieures étaient œdémateuses , et la I malade éprouvait de vives douleurs à l'hypogastre , de la dyspnée I et de la toux ; le faciès était pâle et présentait une expression I d'anxiété. Le pouls était vif, la soif ardente et la sécrétion urii naire très rare. Tous ces symptômes avaient paru depuis trois H mois ; mais l'accroissement extraordinaire de l'abdomen ne s'était ii manifesté qu'au commencement du septième mois , époque à la- ^ quelle il avait augmenté avec une incroyable rapidité. Les mouvements de l'enfant étaient très faibles , et on sentait une fluctua-

0 tion obscure dans l'abdomen. Le col de l'utérus était comme dans le neuvième mois ; le ballottement du fœtus était très distinct, et l'on pouvait aisément percevoir la présence d'une grande quan-

1 tité de fluide dans l'utérus.

Des saignées, des diurétiques, etc., furent employés sans soulagement. La gène de la respiration augmenta beaucoup , l'abdo- I men devint plus, tendu , et l'urine plus rare durant les deux se- I maines suivantes ; enfin, un peu plus tard, Ta suffocation étant iml minente, il rompit les membranes, quoiqu'il n'y eût aucun signe

I" de l'approche du travail , et il s'écoula dix pintes de liquide am-

462 TKAITÉ D OBSTETRIQUE,

niotique Le jour suivant les contractions utérines se déclarèrent ; l'enfant expulsé vivant a pu être élevé. La mère continua à éprouver de la dyspnée : l'œdème des extrémités inférieures persista pendant quelques semaines: mais enfin le rétablissement eut lieu: une fluctuation obscure de l'abdomen était perceptible quelque temps après la délivrance.

Plusieurs années après, M. R. Lee fut appelé par un confrère pour voir une malade parvenue au septième mois de sa grossesse, qui avait une hydropisiede l'amnios. L'abdomen était si énormément distendu, que la malade n'aurait pu prendre un instant la position horizontale. On pouvait percevoir la fluctuation aussi distinctement que dans l'ascite. Le col de l'utérus était fermé, et on sentait les mouvements de l'enfant dans le liquide amniotique. L'abdomen avait commencé à croître tout d'un coup , trois semaines auparavant , et une grande dyspnée se manifesta bientôt après. En considérant la lividité de la face , l'état alarmant de suffocation et la froideur des extrémités, il n'était pas douteux que cette femme pouvait expirer dans quelques instants, si elle n'était pas soulagée promptement. Il introduisit à neuf heures du soir la sonde-stylet dans l'utérus, etponctionna les membranes à trois endroits. Le liquide amniotique commença bientôt à s'écou^ 1er en abondance. Avant le jour, dix pintes d'eau s'étaient écoulées , et deux fœtus non à terme avaient été expulsés sans difficultés. La malade se rétablit parfaitement.

Peu de temps après M. R. Lee fut encore appelé par un autre confrère pour voir une dame parvenue à quatre ou cinq mois de sa grossesse , et affectée d'hydropisie de l'amnios: mais sa santé était trop compromise pour qu'elle pût être sauvée. L'abdomen était distendu : la face, le tronc et les extrémitésétaient œdématiés. L'oppression était si grande qu'on était obligé de soutenir la malade assise sur le bord de son lit . avec les pieds sur une chaise. Il était évident que si on ne portait pas quelque soulagement à cet état , la femme ne pourrait vivre plus de quelques heures. Ces symptômes s'étaient manifestés dans le second mois de la grossesse , et avaient pris un caractère très grave depuis environ une semaine. Les diurétiques, les vésieatoires , les drastiques, les cathartiques , avaient été employés sans le plus léger soulagement. A la perforation des membranes, une immense quantité de fluide s'écoula de l'utérus et continua au point d'inonder le parquet de l'appartement. Quoique l'abdomen fût un peudiminué de volume, la difficulté de la respiration, la lividité des lèvres et la rapidité du pouls persistèrent : six heures après la sortie du liquide, l'orifice delà matrice était dilaté de la largeur d'une couronne : mais

les douleurs du travail ne s'étaient pas encore manifestées. Les symptômes continuèrent , et au bout de quinze heures le fœtus et le placenta furent expulsés sans hémorrhagie. La déglutition devint bientôt impossible , et la malade mourut au bout de quelques heures. Quatre livres de sérum furent trouvées dans le péritoine, et trois onces dans le péricarde ; les poumons gorgés de sérosité présentaient çà et là quelques portions indurées.

6° Les tumeurs de l'abdomen, qui ont acquis un grand volume , peuvent donner lieu aux mêmes symptômes, et indiquer aussi la provocation de l'accouchement. Le déplacement de' l'utérus qu'elles déterminent quelquefois peut rendre l'opération très difficile , comme le prouve le fait suivant observé par M. R. Lee. Il s'agit d'une femme qui était affectée d'une tumeur de l'ovaire qui avait paru cinq mois avant la conception. La malade était parvenue au sixième mois de la gestation ; l'abdomen était énormément distendu, et la percussion faisait découvrir de la fluctuation. La respiration était tellement difficile qu'il était impossible à la femme de rester un instant dans une position horizontale. La provocation de l'accouchement fut jugée nécessaire dans une consultation : mais le col était si haut et tellement dirigé en arrière, que l'opérateur éprouva beaucoup de difficulté à introduire le styletcathéter dans l'organe pour perforer les membranes ; la lèvre antérieure pouvait à peine être atteinte avec l'extrémité du doigt. Le lendemain , les douleurs du travail commencèrent : une saignée et les opiacés furent employés pour hâter la dilatation du col. Le fœtus se présentait par les fesses, et fut expulsé mort. La délivrance apporta un grand soulagement, quoique l'abdomen fut toujours distendu par la tumeur fluctuante. Les suites de couches furent naturelles; un an après, la santé générale était à peu près dans le même état qu'avant la grossesse , et la tumeur avait considérablement diminué à la suite d'application répétées de sangsues et de l'usage de la liqueur de potasse.

7° On doit principalement placer parmi les affections étrangères à la grossesse , qui peuvent s'aggraver et donner lieu à des symptômes dangereux de dyspnée et de suffocation , les maladies organiques du cœur, les anévrismes de l'aorte, l'hydrothorax , Thydropéricarde. L'asgravation des symptômes de ces maladies, lorsqu'elles viennent à être compliquées de grossesse, est attesté par un assez grand nombre de faits.

M. R. Lee, dans son mémoire sur la provocation du travail, rapporte l'histoire de quatre femmes enceintes affectées de maladies du cœur qui , après avoir beaucoup souffert de palpitations, dedvspnéeet de suffocations répétées et menaçantes, sont mortes

H»4 TRAITÉ D'OBSTÉTRIQUB.

avant la fin de la grossesse , trois subitement et la quatrième peu de temps après avoir été délivrée.

Le fait , signalé par M. Costa , d'un accouchement prématuré survenu spontanément et fort heureusement, chez une femme affectée d'un anévrisme du cœur, et menacée à chaque instant de périr de suffocation , s'est offert à plusieurs observateurs.

Lorsque les symptômes sont plutôt sympathiques de la grossesse que le résultat d'une lésion organique, ils peuvent être très intenses sans compromettre l'existence.

M. R. Lee rapporte l'observation d'une jeune mariée, ayant toujours été d'une bonne santé, qui commença au cinquième mois de sa grossesse à souffrir de battements irréguliers et violents du cœur, de l'aorte et des carotides. Plusieurs praticiens qui furent consultés crurent, d'après la violence des symptômes, qu'il y avait un anévrisme de la crosse de l'aorte. A mesure que la grossesse avançait , la malade souffrait davantage ; un accoucheur tenta sans succès de provoquer le travail. Les saignées , la digitale et autres remèdes n ayant apporté aucun soulagement, tous les médecins qui virent la malade considéraient la provocation de l'accouchement comme le seul moyen de salut. Cette dame souffrait tellement durant les trois derniers mois . que l'on craignait que quelque événement funeste n'arrivât pendant la délivrance. Un œdème considérable delà face, des membres inférieurs et des supérieurs, se déclara avec soulagement momentané de l'affection interne. L'accouchement fut parfaitement naturel. Les palpitations diminuèrent graduellement, et la femme se rétablit complètement. Si l'on doit se garder de toute précipitation et n'agir que quand la nécessité en paraît bien démontrée, il ne faut pas non plus, d'un autre côté, perdre de vue qu'en attendant trop longtemps, lesuccès de l'opération peut être en partie compromis.

Une femme âgée de trente-trois ans , enceinte pour la dixième fois, fut reçue . à la fin de son huitième mois , à la clinique d'accouchement de Berlin , dans un état extrême de prostration , et affectée d'un hydrothorax qu'avaient amené l'œdème des extrémités inférieures et une ascite consécutive: fièvre continue, toux opiniâtre, expectoration de matières muqueuses striées de sang, dyspnée très grande, décubitus impossible. Pendantla nuit , la suffocation devenait souvent imminente, et la maladese soulageait en penchant le tronc en avant. On fit la ponction de l'œuf : dès qu'une certaine quantité d'eau se fut écoulée, il y eut un soulagement marqué. Dès le lendemain, des contractions se déclarèrent, le travail fut facile. L'enfant naquit vingt-deux heures après l'opération; il était vivant , et quitta la Clinique trois mois

après sa naissance. Les difficultés de la respiration diminuèrent à mesure que l'enfant avançait ; la malade , dès la première nuit, put dormir tranquillement dans une position inclinée. Au bout de quelques jours elle fut transférée à la Clinique interne , où elle mourut hydropique Siebold).

8° Les phlegmasies aiguës, les fièvres éruptives , les maladies épidémiques n'admettent pas la provocation du travail. Ces affections, lorsqu'elles sont intenses, s'aggravent et deviennent presque constamment mortelles par le fait de l'accouchement, t. i, p. 355, I h, p. 256. En leur appliquant le traitement qui leur convient, loin de chercher à solliciter les contractions de l'utérus , il faut, au contraire, chercher aies prévenir.

Procédés opératoires. — Considérés d après leur mode d'action, ils se divisent en deux classes : à l'une se rapportent les moyens qui sollicitent indirectement les contractions utérines en impressionnant toute l'économie ; à l'autre ceux qui les provoquent directement en agissant mécaniquement sur l'utérus.

L'action des moyens qui appartiennent à la première classe , c'est-à-dire des emménagogues ou excitants spéciaux de l'utérus, est trop incertaine pour qu'on puisse y recourir. L'ergot de seigle, qui est quelquefois employé comme adjuvant et qui ranime si bien les contractions pendant le travail , ne paraît pas avoir la propriété de les provoquer d'emblée. M. Goetz en a fait prendre en deux heures 25 centigrammes à une femme rachitique qui eut le len- 'demain quelques douleurs légères, mais sans amener de résultat. ! Après avoir attendu encore , il fut obligé d'en venir à la ponction ,des membranes, à laquelle succédèrent au bout d'une heure des frissons et des contractions énergiques.

M. R. Lee fit prendre à une femme enceinte de six mois révolus, 5 grains d'ergot de seigle , toutes les quatre heures, pendant cinq ou six jours ; le dernier jour, elle éprouva des douleurs dans le dos et au bas des cuisses , environ dix minutes après chaque prise. Les douleurs n'ayant produit aucun effet, il fut continué toutes les trois heures ; le cinquième jour, il se manifesta des douleurs semblables à celles du travail ; mais elles cessèrent graduellement; il ne peut être continué parce qu'il produisait du malaise et des vomissements. Cinq jours après , il fut encore administré , mais il produisit de suite un violent malaise qui y fit renoncer. L'enfant n'eut pas à souffrir de l'usage de ce médicament. M. R. Lee fit la ponction de l'œuf près d'un mois après, quoique le diamètre sacro-pubien n'eût que I pouce 1/4. L'extraction du fœtus à l'aide du crochet fut extrêmement laborieuse ;

le col de 1 utérus fut déchiré , et la mère ne tarda pas à succomber.

M. R. |Lee a donne l'ergot de seigle dans le but de produire l'expulsion de l'œuf, à une autre femme qui, comme la précédente , avait le bassin déformé et rétréci à un degré extrême par le rachitisme. Peu de temps après la cessation de l'écoulement menstruel, elle en prit douze grains en infusion quatre fois le jour; au bout de six jours la dose fut élevée jusqu'à quinze grains; au bout de six autres à un scrupule : six jours a; elle fut portée à vingt-cinq grains , toujours sans résultat ; elle fut alors élevé à un demi-gros. Le remède fut suspendu pendant une semaine et repris ensuite sans plus d'effet à la dose d'un gros pendant quatre jours, ce qui portait la quantité d'ergot administrée à sept onces. M. Lee perfora les membranes à six mois: les douleurs parurent bientôt après , et le travail se termina en trentesept heures. L'enfant était mort : la tête, ainsi que la face, était très gonflée et d'une couleur noirâtre. Comme on ne peut pas faire remonter la mort du fœtus au premier ou au second mois de la grossesse, et qu'elle semble , au contraire, assez rapprochée de l'époque où l'on a provoqué le travail, on est autorisé à admettre que l'administration de l'ergot y est restée étrangère. Ce remède, pas plus que les autres excitants de l'utérus , ne paraît avoir la propriété de provoquer le travail, ce qu'on ne doit pas regretter. C'est un grand bien, une garantie pour la société qu'il en soit ainsi, que les suggestions criminelles, que les égarements passagers ne soient point armés de substances homicides qu'il est si facile de se procurer.

Les moyens directs ou mécaniques de provoquer le travail sont : 1° les frictions exercées sur le fond et le col de l'utérus : 2° le décollement du segment inférieur de l'œuf à l'aide du doigt ou d'une sondo ; 3° le tamponnement du vagin; 4° la perforation des membranes ; 5° l'introduction d'un corps étranger dans le col. Les deux premiers moyens, incertains et le plus souvent inefficaces , sont justement abandonnés et ne méritent pas d'être décrits. La décision est assez grave pour qu'on ne doive pas négliger de prendre l'avis de confrères éclairés toutes les fois qu'on le peut. Plusieurs accoucheurs conseillent d'y préparer la femme plusieurs jours à l'avance par des bains, des injections émollientes , etc.

a. M. Schœller a eu récemment l'idée d'appliquer, comme on le fait depuis longtemps dans quelques hémorrhagies graves . le tamponnement du vagin à la provocation du travail prématuré. Ce procédé , employé dans le but illicite de procurer l'avortement,

paraît avoir été familier aux Grecs et aux Romains. Dans la liste des abortifs qu'ils ont laissée , figurent avec faveur les pessaires composés de racines et de matières irritantes. En Orient, où les mœurs ne réprouvent pas ces manœuvres antisociales, les matrônes qui sont appelées dans les harem se servent le plus souvent dune espèce de pessaire de bois en forme de croix, très propres à irriter mécaniquement les parties. M. Schœller emploie le tampon ordinaire , qu'il renouvelle chaque jour jusqu'à ce que le travail soit franchement déclaré. Il l'a employé dans six cas avec un succès constant ; mais l'accouchement n'eut lieu que le sixième jour dans un cas, et le huitième dans un autre ; ce qui indique que ce moyen n'est pas très actif et qu'il est de nature à échouer assez souvent, ou à ne réussir qu'après avoir déterminé beaucoup d'irritation. Ce procédé mériterait même d'être complètement oublié s'il n'était démontré par la relation de quelques faits que la perforation des membranes, l'introduction d'un corps étranger dans le col, les deux moyens par excellence, sont quelquefois extrêmement difficiles et même impraticables.

b. La ponction de l'œuf paraît aussi avoir été connue de l'antiquité dans un autre but que celui dont il s'agit ici. Elle a été pendant longtemps le seul procédé employé pour provoquer l'accouchement prématuré ; c'est encore celui qui est généralement suivi en Angleterre. Parmi ceux qui ont eu recours à la ponction de l'œuf, les uns se sont proposé d'évacuer complètement le liquide amniotique, afin de déterminer plus promptement et plus sûrement les contractions utérines ; les autres de l'évacuer incomplètement et lentement , afin que le fœtus ne soit pas pressé directement par l'utérus pendant toute la durée du travail. La ponction est un moyen sûr de provoquer le travail, qui se déclare dans les vingt-quatre ou quarante-huit heures qui suivent ; mais il peut se faire attendre plus longtemps et ne marcher d'abord qu'avec lenteur et s'interrompre. On a supposé avec raison que le fœtus, privé en partie ou en totalité de liquide amniotique pendant toute la durée d'un travail généralement prolongé, était plus exposé à succomber; d'ailleurs s'il se présentait de manière à exiger l'intervention de la main , on serait exposé à rencontrer les difficultés qui dépendent de la rétraction de l'utérus.

Pour pratiquer le ponction, on se sert de cathéters mousses ou aigus. Avec les premiers, on est peu exposé à blesser les parties de la mère ou du fœtus ; mais ils ont l'inconvénient de refouler et de ne déchirer qu'assez difficilement les membranes. Toutefois , pour peu que leur extrémité soit conique, ils sont convenablement appropriés au but de l'opération. Les instruments ai-

gus dont on se sert sont des sondes à dard , des trocarts allongés et légèrement recourbés.

A l'aide de ces instruments, qui n'exposent pas plus que les autres aux déchirures, aux fausses routes , on peut plus facilement limiter la quantité de liquide amniotique qu'on veut d'abord évacuer. La femme est placée comme pour être accouchée par la version, et mèmedebout. Deux doigts de la main gauche sont introduits dans le vagin jusque sur la partie postérieure du col, qu'on fixe et qu'on ramène un peu en avant s'il est nécessaire; on fait ensuite avancer sur ces doigts l'instrument tenu de la main droite ; on l'engage dans l'orifice externe, et on lui fait parcourir lentement et avec ménagement la cavité du col, jusque sur les membranes , ce qu'on reconnaît au défaut de résistance que rencontre son extrémité. On fait ensuite avancer le dard peu au-delà de l'extrémité de la canule pour ne pas blesser le fœtus, ou, si l'on s'est servi du trocart , on retire d'abord le mandrin mousse qui a servi à l'introduction pour le remplacer par le mandrin aigu.

Si les doigts introduits dans le vagin ne pouvaient pas atteindre le col à cause de l'élévation de l'utérus, on pourrait se servir d'un spéculum . de manière à l'embrasser par son extrémité et à mettre à découvert son orifice. Après la ponction de l'œuf et l'évacuation d'une certaine quantité de liquide amniotique, pour que le reste ne s'écoule pas trop vite . on fait coucher la femme dans une situation horizontale, le siège un peu élevé. Si le travail ne se déclarait pas au bout de vingt-quatre heures, et qu'il ne se fût écoulé que peu d'eau, on ferait marcher la femme, on soulèverait la tète du fœtus pour faciliter l'écoulement du liquide amniotique, on ferait des frictions sur le fond de l'utérus, et enfin, si tout cela était insuffisant, il faudrait renouveler la ponction de l'œuf.

Pour prévenir les inconvénients attachés à l'évacuation rapide et le plus souvent complète du liquide amniotique, M. Meissner, au lieu de ponctionner l'œuf en bas dans sa partie la plus déclive, a imaginé par un procédé ingénieux de conduire une canule entre l'utérus et l'œuf, de manière à ouvrir celui-ci par en haut vers son sommet. Son instrument se compose dune sonde ordinaire de I 2 pouces de long sur <\ ligne 1 /2 de diamètre , ouverte à ses deux extrémités et dont la courbure est appropriée à celle du trajet qu'elle doit parcourir, et de deux mandrins, l'un mousse, occupant la sonde au moment de son introduction ; lautre à dard aigu, remplaçant le premier pour faire la ponction. A genoux devant la femme , comme pour le toucher , il introduit la sonde

ACCOUCHEMENT PRÉM.-YTritÉ ARTIFICIEL. 4(ifl

dans le col de l'utérus , la fait glisser en arrière , entre les membranes et la paroi de l'organe , jusque vers le sommet de l'œuf. Après s'être assuré , par quelques mouvements de bascule de la sonde , que le bouton repose , non sur le placenta , mais sur des membranes fluctuantes, il retire le mandrin arrondi et le remplace par le mandrin à dard , qu'il fait ensuite saillir hors de la sonde de t centimètre environ, en portant l'extrémité inférieure de l'instrument contre le périnée, afin que le bec de la sonde appuie sur les membranes et non sur l'utérus. La ponction faite, il retire le dard et laisse écouler par la sonde une petite quantité de liquide, puis il l'enlève; vingt-quatre ou quarante-huit heures après , le travail se déclare. Il a employé quatorze fois ce procédé avec un succès constant pour la mère et pour l'enfant. Toutefois on ne peut juger de sa supériorité parla comparaison de ce résultat avec celui obtenu en Angleterre par la ponction ordinaire , parce que , comme nous l'avons dit , dans un assez grand nombre de cas le degré de rétrécissement du bassin laissait au fœtus peu de chances de pouvoir le traverser sans perdre la vie Néanmoins, il est très vraisemblable que la manière d'opérer a une part assez sensible dans les résultats, peu avantageux pour le fœtuso, btenus dans ce pays. Mais le procédé de M. Meissner pourrait bien être d'une application assez difficile pour tout autre que lui, pour l'empêcher de devenir le mode ordinaire d'opérer. Il convient cependant de le tenter lorsqu'il y a indication de donner la préférence àla ponction de l'œuf, comme dans les cas d'hydropisie de l'amnios, de maladie du cœur, etc.

. c. La dilatation du col par un corps étranger, qui, en l'irritant, fait entrer l'utérus en action , semble mériter, comme méthode générale , la préférence qu'on lui accorde sur le continent , et particulièrement en France. Les frictions, le décollement des membranes, le tamponnement du vagin, ne sont que des variétés défectueuses de cette méthode. On se sert de l'éponge préparée à la cire , à la gomme arabique, et de préférence de l'éponge ficelée. On taille des cônes longs de 6 à 10 centimètres, épais de 4 à 6 millimètres, sur la base desquels on fixe un fil qui sert à les retirer. Pour surmonter les difficultés qu'on peut éprouver à faire pénéter le cône d'épongé dans le col chez les primipares , MM. Busch et Mende ont proposé des instruments dilatants ou espèces de pinces à trois branches qu'on écarte après l'introduction. L'opérateur ayant introduit deux doigts ou l'indicateur seulement de la main gauche dans le vagin, jusque sur la face postérieure du col pour le fixer, porte le long de sa face palmaire, dans l'orifice externe du col , le cône d'épongé enduit d'un corps gras et t. it. iO

tenu par sa base à l'aide d'une longue pince à anneau recourbée, et l'y pousse lentement, soit avec la pince, soit avec l'index gauche , jusqu'à ce que sa base soit au niveau des lèvres. Pour l'empêcher de sortir . ce qui peut être difficile lorsque le col est très court, on place dans le vagin une éponge ordinaire grosse comme un œuf, munie de rubans , qui sont , ainsi que le fil de l'éponge préparée, fixés sur l'hypogastre , au moyen d'un emplâtre agglutinatif, et on la maintient par un bandage en T, si elle tend à être expulsée.

M. P. Dubois se sert , pour introduire l'éponge préparée, d'un spéculum plein. Cette modification est de nature à rendre l'opération plus facile lorsque l'utérus est élevé. En attendant les contractions de l'utérus, le décubitus n'est pas absolument de rigueur ; M. Stolz permet à la femme de marcher. L'éponge ficelée, en s'humectant , se dilate lentement et graduellement; elle cause d'abord de la gène et de l'irritation, que quelques femmes supportent avec une grande impatience. On ne tarde pas à voir survenir quelques contractions ; une seule éponge suffit ordinairement pour faire déclarer franchement le travail , et alors on retire le tout. S'il n'avait pas commencé au bout de vingt-quatre heures, on introduirait un second cône plus long et plus gros que le premier; celui-ci ne tarderait pas à produire une dilatation assez grande et des douleurs franches et persistantes.

Quel que soit le procédé qu'on ait adopté, outre les soins préliminaires dont j'ai parlé , il faut, avant de commencer l'opération, s'assurer si le rectum et la vessie sont vidés. On surveille ensuite le travail, afin de remplir les indications générales et spéciales qui peuvent se présenter; et quoiqu'on doive s'attendre aune expulsion spontanée si le fœtus se présente bien , on n'est pas moins assez souvent dans la nécessité de ranimer les contractions de l'utérus, lorsqu'il tend à retomber dans le repos ou que le travail a de la peine à se déclarer franchement ; aux moyens ordinaires on ajoute de l'ergot de seigle, dont l'action n'est plus neutralisée. On est aussi quelquefois dans la nécessité d'avoir recours aux moyens ordinaires d'extraction . et même , dans quelques cas , à ceux qu'entraîne une trop grande disproportion entre le volume de la tète et la capacité du bassin.

II. Âvortement provoque. ■ — La défaveur croissante qui s'attache à l'opération césarienne et une connaissance plus exacte de ce qui se passe à l'étranger ont fait remettre en question parmi nous une solution que l'on croyait conforme à la morale et à la

AVORTERENT TROVOQUÉ. 171

législation. Mais comment admettre qu'elle est une prescription de la conscience , quand on voit, tout près de nous, dans un pavs éclairé , où les devoirs envers la divinité et la société sont en grand respect , le même acte être considéré comme un moyen de salut parfaitement licite ? L'absence de toute espèce de parité entre l'avortement provoqué, tel que nous le considérons, et l'avortement provoqué dans des intentions criminelles , ne permet pas de supposer qu'il puisse venir à la pensée du juge d'appliquer au premier la législation qui frappe justement le second : ce serait comme s'il appelait le chirurgien à répondre des actes de sa profession , en les qualifiant de blessures, de tentatives homicides faites avec préméditation.

Plus encore que l'accouchement prématuré artificiel, la provocation de l'avortement , quoique proposée à plusieurs reprises depuis la renaissance , particulièrement en Allemagne , par des hommes judicieux et recommandables , devait naître en Angleterre. En effet, avoir recours à l'embryotomie plutôt que de pratiquer l'opération césarienne, et provoquer l'avortement lorsque le degré de rétrécissement ne permet plus de sauver la mère par le premier moyen, sont deux idées qui ont entre elles une connexion intime. La première manière de faire implique la seconde. La provocation de l'avortement y a suivi de près celle de l'accouchement prématuré ; on ne les a même pas toujours bien distinguées

En 1768, W. Cooper demande si , dans le cas où il est positivement reconnu qu'un enfant à terme ne pourra pas naître vivant par la voie naturelle, la raison et la conscience n'autorisent pas, afin de sauver la mère, des tentatives propres à provoquer l'avortement , aussitôt qu'elles pourraient être convenablement employées. Ce conseil ne tarda pas à être suivi par J. Barlow, Hull , Headly, Wigan, etc. Depuis longtemps, on considère l'avortement et l'accouchement provoqués comme également rationnels et licites.

On n'a pas limité la provocation de l'avortement au seul cas de rétrécissement considérable du bassin , mais on l'a encore étendu aux cas de maladies pour lesquelles on a proposé de provoquer l'accouchement prématuré , ce qu'on peut considérer comme un abus ; car, dans les cinq ou six premiers mois de la grossesse, il n'y a peut-être pas une seule maladie dans laquelle le salut de la mère soit attaché à l'expulsion de l'œuf de la cavité utérine. Les accoucheurs anglais se croient assez souvent dans la nécessité de provoquer l'avortement, à en juger du moins par le mémoire de M. R. Lee, qui en contient sept cas qui lui sont propres :

I 7 2 TRAITA D 0USTÉTK1UUK.

trois pour des rétrécissements du bassin , quatre pour des maladies diverses.

La provocation de l'avortement n'est , à proprement parler, nulle part naturalisée sur le continent; mais elle compte déjà d'assez nombreux défenseurs en Allemagne . pour qu'on ne puisse plus douter qu'elle ne passe bientôt dans la pratique à la suite de l'accouchement prématuré artificiel. En France, il y a déjà plusieurs années que M. Velpeau a publié qu'il est impossible de mettre en balance la vie précaire d'un fœtus, qui jusque là diffère à peine de la plante , qui ne tient encore par aucun lien au monde extérieur, avec celle d'une femme que mille rapports sociaux nous engagent à conserver. M. Stolz est aussi explicite. Enfin , M. P. Dubois , dont les opinions portent toujours un caractère de haute raison et de prudente réserve qui leur concilie de nombreuses adhésions , vient de publier sur cette question délicate et litigeuse des considérations qui ne laissent pas de doute sur les conclusions, quoiqu'elles ne soient pas émises d'une manière positive, parce que la publication n'a pas encore été complétée.

En admettant comme conclusion de ce qui précède qu'il est des cas peu nombreux, très restreints , où le salut de la mère , devenant inconciliable avec celui de son fruit , impose la pénible obligation de lui en proposer le sacrifice , nous devons préciser quels sont ces cas. Ce sont ceux où le bassin est tellement rétréci qu'il est impossible d'extraire le fœtus parla voie naturelle, même en diminuant le volume de la tète, et où il n'y a d'autres moyens de délivrer la femme d'un enfant vivant que par l'opération césarienne. Cette condition existe lorsque le diamètre du bassin le plus rétréci a moins de 67 millimètres ( 2 pouces 1,2). De 67 à oi millimètres (2 pouces), l'extraction du fœtus est le plus souvent, à la rigueur, praticable à l'aide de l'embryotomie ; mais , quels que soient les instruments dont on fasse usage, si l'on ne veut tenir compte que des faits qui entrent dans cette catégorie , on se convaincra facilement qu'elle n'est pas moins dangereuse pour la mère que l'opération césarienne. A ce degré . la symphyséotomie expose autant la mère sans sauver l'enfant. Il en serait de même de l'accouchement prématuré artificiel : seulement, il rendrait l'embryotomie un peu moins difficile et moins meurtrière.

Les tumeurs des parties molles qui obstruent le bassin aux degrés que nous venons d'indiquer, et qui ne sont susceptibles m d'être déplacées, ni d'être affaissées par la ponction ou extirpées. sont dans le même cas.

SYMI'HYSÉOTOMIE. 473

Quant aux maladies diverses qui peuvent mettre pendant la grossesse en danger les jours de la femme, nous avons vu que celles qui , comme les épanchemcnts dans les séreuses thoraciques, les maladies organiques du cœur, les anévrismes de l'aorte, l'hydropisie de l'amnios, les tumeurs volumineuses de l'abdomen , indiquent quelquefois la provocation de l'accouchement prématuré , ne sont guère susceptibles d'être aggravées parle développement de l'utérus, de manière à menacer sérieusement les jours de la malade avant l'époque où le fœtus est viable. Les autres maladies graves qui peuvent atteindre les femmes enceintes sont loin d'être mises dans de meilleures conditions ; en provoquant l'avortement , on ne ferait que les aggraver encore.

SECTION* V. De la symphyséotomie.

La section du fibro-cartilage inter-pubien pour agrandir les dimensions du bassin rétréci est de date assez récente. Toutefois l'idée de cette opération remonte plus loin : Severin Pineau , en parlant du relâchement des articulations du bassin , ajoute : non tantum dilatari, sed etiam secari tuto possunt. Elle aurait eu un commencement d'exécution , s'il est vrai , comme la publié de La Courvé , en 1655, qu'il a délivré , en incisant avec un rasoir la symphyse pubienne , une femme morte dans les derniers jours de sa grossesse. En 1766, dans une circonstance à peu près analogue , Plenck , après avoir fait la section césarienne , fit celle du cartilage pubien, pour retirer la tète engagée dans le bassin. Sigault, encore élève , n'était pas assurément inspiré par des réminiscences historiques lorsqu'il en fit, en 1768, la proposition à l'Académie de chirurgie , qui la blâma et la repoussa avec dédain et sans examen. Les espérances du jeune étudiant ne furent point ébranlées; il développa ses idées sur ce point dans sa thèse inaugurale, qu'il soutint , en 1773, à l'école d'Angers; et, en 1 777, il pratiqua pour la première fois , avec un succès complet , la nouvelle opération, aidé par A. Leroy, qui dès le début s'en était fait le plus ardent défenseur. Une faveur irréfléchie accueillit aussitôt la nouvelle méthode ; le gouvernement accorda une pension à Sigault, et la Faculté de médecine fit graver une médaille en son honneur.

La fausse position dans laquelle s'était mise l'Académie de chirurgie par sa première décision affaiblit l'autorité de son opposition, qui, du reste , fut toujours empreinte de partialité. Les discussions scientifiques dégénérèrent en disputes et en pamphlets ;

474 TRAITÉ D'OBSTÉTRIOIE

mais les insuccès ne tardèrent pas à venir modérer la faveur qu'on avait accordée à la nouvelle opération, et faire comprendre qu'elle a ses limites et qu'elle n'excluait pas l'opération césarienne. La réaction eut son tour, et depuis plus de trente ans on y a aussi rarement recours en France qu'à l'étranger. Elle est aujourd'hui menacée d'être exclue de la pratique, par l'accouchement prématuré artificiel, qui s'applique au même cas ; mais l'idée en fût~elle aussi répandue dans le public qu'elle le mérite, qu'un assez grand nombre de femmes, au moins à une première grossesse, ne se mettraient pas en position d'en profiter; et par l'embryotomie, qui tend de plus en plus à être appliquée au fœtus vivant. Mais au-dessous de 80 millimètres (3 pouces) elle n'offre pas des résultats assez avantageux pour faire oublier même la symphyséotomie.

On trouve dans les écrits du temps, en les dégageant des préoccupations du moment, tous les éléments propres à résoudre les questions qui se rattachent à la symphyséutomie. D'ailleurs elle a déjà été l'objet d'un examen impartial de la part de plusieurs auteurs et particulièrement de Gardien , qui , toutefois , en a exagéré les avantages. Nous allons essayer de lui assigner le rang qu'elle doit occuper dans la pratique.

Il est certain que pendant les derniers mois de la grossesse les articulations du bassin se relâchent et qu'elles jouissent d'une mobilité moins obscure, qui est quelquefois portée au point de gêner sensiblement la station debout et la marche. Cet état, auquel participent les symphyses sacro-iliaques . favorise évidemment l'écartement des pubis, après la section des liens fibrocartilagineux qui les unissent. Mais jusqu'à quel point peut-il être porté sans déchirer les symphyses postérieures? Les expériences faites sur des femmes mortes peu de temps après l'accouchement , donnent des résultats variables. Les sujets étant couchés sur le dos, les cuisses modérément écartées, immédiatement après la section les pubis s'éloignentspontanément de 10a 20 millimètres. En agissant en même temps sur les hanches et sur les cuisses ou sur les premières seulement, on porte sans trop de peine l'écartement des pubis à 40 ou 50 millimètres (18 ou 22 lignes) sans lésions appréciables des symphyses postérieures. Pour le porter jusqu'à 67 millimètres (2 pouces I '2 , il faut déployer beaucoup de force. À ! i i millimètres (2 pouces), un peu en avant ou un peu après, on entend des craquements, et quelques unes des lames fibreuses superficielles placées au-devant des articulations ont cédé ; mais les ligaments inter-articulaires sont intacts . et il faut encore ajouter un grand effort pour les déchirer. Ces dé-

SYMPHYSÉOTOMIE. 175

chirures superficielles commencent d'abord du côté où l'écartement est le plus prononcé; car il est le plus souvent inégal.

Giraud , qui a fait un grand nombre d'expériences sur des sujets pris dans des circonstances différentes , a obtenu , chez des femmes récemment accouchées, en opérant immédiatement après la mort , des résultats plus avantageux. L'écartement a pu être porté à 2 pouces, à 2 pouces 4/2 et même 3 pouces, sans produire de déchirures.

M. Ansiaux est arrivé au même résultat.

Dans les expériences de Baudelocque , ce n'est qu'en portant les cuisses fortement en dehors et jusqu'à leur faire décrire sur plusieurs femmes des angles droits avec le tronc, qu'on a pu obtenir un écartement de 2 pouces 1/2 ; encore a-t-il fallu tirer sur les hanches , dans le même sens qu'on écartait les extrémités inférieures. Cet écartement n'a eu lieu sur aucune femme sans que les symphyses sacro-iliaques se soient déchirées , et la déchirure, qui a commencé plus tôt ou plus tard , a été plus ou moins considérable, suivant la forme particulière des bassins, et suivant que les symphyses présentaient plus ou moins de souplesse. Ces résultats ont été contestés; il paraît, en effet , que Baudelocque considérait comme rupture de la symphyse tout décollement partiel du périoste, la rupture de quelques faisceaux fibreux superficiels; ces désordres précèdent ordinairement la désunion des os, qui exige encore un très grand effort et un écartement plus considérable pour être produite. D'ailleurs, en procédant lentement et sans secousses, on portera généralement l'écartement à 54 millimètres ( 2 pouces), sans déterminer de solution de continuité au-devant et dans l'intérieur des symphyses sacroiliaques, et même dans un assez grand nombre de cas à 67 millimètres (2 pouces 4/2) sans produire de lésions graves; mais c'est un degré extrême, qu'on ne doit pas chercher à atteindre violemment, et^qui suppose les articulations du bassin beaucoup plus mobiles que de coutume; on ne»doit même le porter à 54 millimètres qu'avec beaucoup de ménagements et de circonspection. Les symphyses postérieures sont en quelque sorte ménagées par l'excès même de force qu'il faut employer pour les désunir; je n'ai dans aucun cas réussi en pressant sur les hanches, et rarement même en écartant les cuisses de toutes mes forces. Comme l'extension porte presque exclusivement sur des tissus fibreux, on ne peut pas supposer que l'écartement doit être moins prononcé sur la femme vivante. L'écartement des pubis n'entraîne jamais des déchirures de quelque importance dans les parties molles voisines.

Les violations du bassin disposent-elles à un écartement plus grand? Dans un assez grand nombre de cas, on trouve une plus grande mobilité des symphyses, p. I 13.

Les bassins sur lesquels MM. Giraud et Anseaux ont pu porter l'écartement si loin sans produire de déchirures étaient très rétrécis: mais , dans les mêmes conditions . Baudelocque a observé la désunion des symphyses sacro-iliaques avant que l'écartément eût atteint 2 pouces 1/2. La plus grande mobilité des symphyses chez les femmes dont le bassin est vicié n'est pas suffisamment démontrée comme disposition ordinaire pour être prise en considération ; on ne peut faire entrer en ligne de compte que des éléments peu variables et bien déterminés. Il peut arriver que les articulations sacro-iliaques soient plus serrés et même ossifiées. L'une d'elles l'est constamment dans le bassin oblique ovalaire; il y a lieu de croire qu'il en est ainsi lorsque le rétrécissement est produit par une tumeur, soit des os, soit du périoste, située au-devant de l'une de ces articulations. Dans ces cas , la section delà symphyse est contre-indiquée : on ne doit même l'admettre qu'avec réserve chez les femmes avancées en âge , car ces articulations peuvent être ossifiées ou très peu mobiles. Cette remarque est conforme aux expériences faites sur le cadavre, qui ne donnent, sur les sujets âgés de l'un et de l'autre sexe, qu'un écartement peu considérable.

Examinons maintenant quelle est l'augmentation d'étendue qu'acquièrent, aux degrés d'écartement des pubis que nous venons d'indiquer , les diamètres du bassin , et , en premier lieu, le sacro-pubien, dans le sens duquel se rencontre généralement l'obstacle au passage de la tète. Sur ce point , les adversaires et les partisans de la section de la symphyse des pubis sont promptement tombés d'accord. Les os du pubis , dit A. Leroy, se portent d'autant plus en avant qu'ils sont plus éloignés l'un de l'autre : à 27 millimètres ( I pouce' d'ouverture, ils divergent en devant de i millimètres (2 lignes); à 5<L millimètres ; 2 pouces), d'après les observations de Lauverjat, ils divergent de I 1 millimètres (5 lignes); à 67 millimètres (2 pouces 1/2), ils se portent en devant de 18 millimètres ( 8 lignes). Ces résultats sont ceux qu'on obtient sur des bassins de grandeur naturelle et bien conformés. C'est sans fondement qu'on dit que le sacrum était repoussé en avant de manière à faire perdre une partie de l'augmentation qu'on obtient par l'écartement des pubis.

Les défenseurs de la nouvelle méthode ont soutenu que l'agrandissement du diamètre sacro-pubien était d'autant plus prononcé que le détroit supérieur était plus resserre. Baudelocque

SYMPUYSE0T0M1E. ,77

accorde que cela est généralement vrai , et la planche 1 oe de son ouvrage, qui représente un bassin de 2 pouces 1/2 d'arrière en avant, est favorable à cette opinion. Les bassins très rétrécis dans le même sens, présentés par MM. Giraud et Ansiaux, sont dans le même cas : il faut en excepter les bassins dont le rétrécissement est produit par l'aplatissement de leur partie antérieure ou le refoulement des pubis eu arrière, où l'écarternent se fait presque sur une ligne parallèle. Une semblable disposition , facile à constater d'ailleurs, doit faire renoncer à la symphyséotomie . comme ne pouvant agrandir le diamètre sacro-pubien que de i à 6 millimètres: mais les bassins rétrécis et déformés par le rachitisme et l'ostéomalaxie présentent généralement une tout autre forme: la portion qui correspond aux cavités cotyloïdes et aux corps des pubis est plus ou moins redressée. L'angle formé par la réunion des pubis est plus étroit et moins arrondi ; le rétrécissement est particulièrement constitué par la projection en avant de l'angle sacro-vertébral. Ce n'est pas seulement le diamètre sacro-pubien qui est rétréci , mais le diamètre sacro-cotyloïdien et tous ceux qu'on peut mener de l'angle sacro-vertébral sur chaque point de la moitié antérieure du bassin. Il est donc vrai que la plupart des bassins rétrécis dans leur diamètre sacropubien donnent , par l'écarternent des pubis, un agrandissement sensiblement plus grand que les bassins réguliers. L'objection de l'écarternent des pubis sur une ligne parallèle . qu'on a regardée, d'après Boèr, comme péremptoire, n'est fondée que sur une forme particulière de rétrécissement assez rare.

11 résulte aussi de ce qui précède que, dans bien des cas, l'obstacle au passage de la tête ne réside pas uniquement entre le sacrum et les pubis , mais sur toute la longueur de leurs branches horizontales , jusqu'au-delà des cavités cotyloïdes, où il peut être plus considérable d'un côté que directement en avant, si l'angle sacro- vertébral est déjeté de côté. Or, l'agrandissement qui s'opère entre le sacrum et la moitié antérieure du bassin est proportionnellement plus grand à mesure qu'on s'éloigne de la symphyse des pubis, ce qui donne un avantage qui n'a pas été apprécié, et qui a pourtant une grande importance. Ainsi , sur les bassins qui ne sont pas compris dans l'exception mentionnée, un écartement des pubis de ai millimètres (2 pouces) produira entre le sacrum et les pubis une augmentation de 9 à 1 1 millimètres ( i à 5 lignes), de lo à 18 millimètres (7 à 8 lignes ) entre l'angle sacre-vertébral et le milieu de la branche horizontale des pubis , et de 1 8 a 2 2 millimètres ( 8 à 10 lignes ^ entre le premier et la cavité cotyloïde. La bosse pariétale qui est en avant, en

s'engageant dans lo vide inter-pubien, diminue de 4 à 6 millimètres (2 à 3 ligne) le diamètre transversal de la tète le plus étendu ; ce qui donne une augmentation réelle de 15 à 20 millimètres (7 à 9 lignes) dans la direction du diamètre sacro-pubien. Il y a une différence sensiblement moins prononcée , que le moins de résistance de la tète compense sans doute , entre le diamètre bipariétal d'un fœtus à terme et celui d'un fœtus franchement viable, et cependant l'accouchement prématuré artificiel , à huit mois de grossesse, donne des résultats très satisfaisants.

Que la tète soit située transversalement ou obliquement , la bosse pariétale opposée aux pubis ne correspond point à l'angle sacro-vertébral , mais à l'une des symphyses sacro-iliaques. Ce n'est pas là un avantage particulier à la sympbyséotomie , mais il ne faut pas moins en tenir compte. Dans les positions occipitosacro-iliaques, la bosse pariétale qui est en avant est trop éloignée du vide inter-pubien, soit pour y correspondre , soit pour y être ramenée ; mais la partie la plus volumineuse de la tète correspond entre l'angle sacro-vertébral et la cavité cotyloïde, où le bassin a reçu un agrandissement plus considérable, tandis que la portion fronto-pariétale, moins épaisse, située en avant peut même faire un peu saillie dans l'écartement des pubis.

Ainsi, lorsque le diamètre sacro-pubien conserve au moins 71 millimètres (2 pouces 3/4), la section pubienne semble convenir, puisqu'à ce degré, en ne portant l'écartement des pubis qu'à 54 millimètres (2 pouces), on donne au diamètre sacro-pubien qui n'est pas celui dans la direction duquel descend la portion la plus volumineuse de la tète , 95 ou 90 millimètres ( 3 pouces 6 lignes ou 3 pouces 4 lignes). Lorsque le diamètre sacro-pubien n'a que 67 millimètres ( 2 pouces 1/2), l'agrandissement serait encore assez souvent suffisant. Mais si l'on peut descendre jusqu'à ce degré dans l'accouchement prématuré artificiel , c'est que , si le but de l'opération est manqué, on n'a pas aggravé l'état de la mère en provoquant le travail, et qu'on rend l'embryotomie moins difficile et moins dangereuse; au contraire, dans la symphyséotomie qui est déjà grave par elle-même, si on est conduit à perforer le crâne ou à employer beaucoup de force pour extraire le fœtus, Tune des symphyses sacro-iliaques est presque nécessairement déchirée , et l'on a le regret de voir que le but qu'on s'est proposé est doublement compromis. A ce degré, qui est la dernière limite admise par la plupart des auteurs, on ne pourrait rationnellement avoir recours à la symphyséotomie qu'autant que la tète serait fortement enclavée, qu'on aurait la certitude que le fœtus est médiocrement développé et que les commissures du

SYMPHYSÉOTOMIE. 479

crâne sont peu serrées. On a admis pour limite supérieure 88 millimètres (3 pouces 4/4); mais cette limite ne peut avoir rien de fixe à 81 millimètres et au-dessus : c'est d'après le résultat d'accouchements antérieurs qu'on peut présumer si les efforts maternels et le forceps sont insuffisants ou non.

Les avantages de la symphyséotomie sont beaucoup moins limités dans le cas de rétrécissement des diamètres transverses et obliques , puisque le degré d'agrandissement de ces diamètres est d'un tiers de la moitié des deux tiers de l'écartement total obtenu entre les pubis, suivant qu'on s'éloigne ou qu'on se rapproche des extrémités du diamètre transverse. Dans l'excavation et au détroit inférieur elle suffirait pour lever des obstacles assez étendus formés par des tumeurs situées sur les côtés du bassin, par le rapprochement des ischions et de leurs branches ascendantes. Dans le, diamètre coccy-pubien, l'agrandissement ne serait pas plus considérable qu'au détroit supérieur, mais une plus grande portion de la tête s'engagerait entre les pubis , si l'occiput était ou pouvait être dirigé en avant. Mais tous ces obstacles réunis sont, dans la pratique , comparativement en petit nombre, et Ton aurait rarement eu recours à la symphyséotomie , si elle n'avait été pratiquée que dans des cas semblables , où l'on ne peut lui opposer que des objections peu sérieuses.

Voyons maintenant jusqu'à quel point les faits qui peuvent servir à éclairer les autres points de l'histoire de la symphyséotomie confirment ou infirment les déductions précédentes.

Pour avoir la véritable signification de ces faits on n'a pas moins à se tenir en garde contre les appréciations des adversaires , alors même qu'ils se nomment Baudelocque, que contre celles des partisans de l'opération ; on va en juger par le fait suivant.

Chez la première femme opérée par Sigault, le bassin n'avait réellement que 21 pouces 1/2. Aux témoignages les plus compétents on peut encore ajouter celui de Baudelocque : « Nous avons examiné , dit-il , le bassin de la femme Souchot à plusieurs reprises , en présence de plus de quarante-cinq élèves. Les pelvimètres de MM. Coutouly et Trainel y ont été développés successivement , et l'emploi de ces instruments adonné le même résultat et n'a fait que confirmer celui que nous avons obtenu de l'application du doigt et du compas d'épaisseur. Appuyés sur la grande convexité de la saillie du sacrum , nous n'avons pu les développer librement que de 2 pouces 6 à 7 lignes.)) Mais il veut qu'on mesure ce diamètre « en suivant la ligne un peu diagonale selon laquelle se présente constamment le plus petit diamètre de la tête du fœtus ,

480 TRAITE D*OBSTBTKfQ(JK.

c'est-à-dire on partant de l'un des côtés de la saillie mrmieque forme la base du sacrum, pour se rendre à la symphyse des pubis. On peut, ajoute-t-il ensuite, assurer, sanscrainte de se tromper, que le petit diamètre de la femme Souchot est de 3 pouces, relativement à l'accouchement.» Baudelocque use envers ses adversaires d'un procédé étrange qu'on n'a point relevé. Il cherche d'abord à prouver l'insuffisance de la symphyséotomie par le peu d'augmentation du diamètre sacro-pubien, et lui oppose l'étendue delà tête du fœtus d'une bosse pariétale à l'autre ; puis, analysant les observations , il veut qu'on fasse abstraction de la saillie de l'angle sacro-vertébral, ou plutôt de la bosse pariétale qui correspond sur le côté de l'angle sacro-vertébral. C'est ainsi qu'il aurait dû envisager la question dans les deux cas: mais Baudelocque a écrit sur ce sujet sous l'influence d'une partialité si grande , qu'on ne doit accepter ses assertions qu'avec quelque réserve.

Dans les quatre accouchements antérieurs de cette femme, dont le bassin admettait à peine la symphyséotomie , on avait constamment sacrifié l'enfant, quelque soin qu'on eût donné à sa conservation. Dans le cinquième, il se présentait par l'extrémité pelvienne, c'est-à-dire dans des conditions défavorables à sa conservation, alors même qu'on aurait pu rendre au bassin sa grandeur ordinaire Après la section pubienne, l'écartement fut porté au point de recevoir l'extrémité de quatre doigts fléchis , ce qui équivaut au moins à 2 pouces. À ce degré d'écartement on put extraire assez facilement la tète. La respiration ne s'établit d'abord qu'avec quelques difficultés , mais elle fut bientôt complète. Le volume de la tète était de 3 pouces i lignes, au niveau des protubérances pariétales. La mère fut dans un état assez alarmant pendant plusieurs semaines, et ne fut complètement rétablie que près de quarante jours après l'opération.

Chez Julie Collet, opérée par A. Leroy, le diamètre sacro-pubien n'avait aussi , de l'aveu de Baudelocque, que 2 pouces 1/2. L'enfant, qui se présentait en position occipito-cotyloïd ienne gauche, fut retourné et extrait sans difficulté; il était dans un état de mort apparente, mais il fut promptement ranimé par les moyens ordinaires : le diamètre bipariétal de la tète avait 3 pouces 8 lignes. L'opérée ressentit si peu d'accidents, qu'elle se leva dès le neuvième jour et marcha le douzième.

De tels succès à un degré de rétrécissement du bassin qui n'admet généralement pas l'opération, tend à faire supposer qu'à 75 millimètres ( 2 pouces 3 i ) et au-dessus, elle atteint pleinement le but qu'on se propose. Aussi la femme Du Belloy, qui avait accouché, cinq fois sur six, d'enfants morts après urî travail

SYMPHYSÉOTOMIE. 4SI

très prolongé et laborieux, et dont le diamètre sacro-pubien, estimé par Leroy à 18 ou 19 lignes, mais en réalité de près de 3 pouces 1/4 d'après l'estimation faite plus tard par Baudelocque, fut-elle facilement délivrée et promptement rétablie. L'enfant, qui se présentait par l'extrémité pelvienne, n'eut pas besoin d'être ranimé; le diamètre transversal de la tète avait 3 pouces 8 lignes. La femme commença à marcher le dixième jour, sortit de sa chambre le dix-septième , alla à l'église le vingtième et à la Faculté le vingt et unième.

A. Leroy compte encore deux succès complets chez deux femmes, qui avaient aussi, à son dire, le bassin extrêmement resserré , mais dont le diamètre sacro-pubien avait au moins 3 pouces, d'après Baudelocque, qui a pu également les examiner plus tard à loisir. Le retour à la santé fut également prompt et exempt de complications.

Les femmes Blandin, Verderais et Laforét, opérées par Sigault, furent délivrées assez facilement , mais les enfants furent extraits morts ou ne tardèrent pas à succomber. La dernière de ces femmes commença à marcher dès le quinzième jour. La première est accouchée une seconde fois, naturellement, d'un enfant vivant; étant morte quelques années plus tard , Sigault put s'assurer que le petit diamètre du bassin avait 3 pouces. La seconde, devenue enceinte une seconde fois, fut délivrée par la version, parce que l'enfant présentait la main avec la tète ; il ne tarda pas à expirer après sa naissance. On ne peut pas douter que le rétrécissement du bassin ne fût assez considérable , puisqu'on a rencontré à ce dernier accouchement une grande saillie de la base du sacrum, qui était déjetée sur le côté gauche.

Les autres faits où la mère et l'enfant ont été sauvés , ou la mère seulement, sans éprouver d'accidents sérieux , manquant pour la plupart d'appréciations contradictoires sérieuses, ont moins de valeur. Néanmoins , malgré l'entraînement irréfléchi de plusieurs chirurgiens en faveur de la nouvelle méthode , chez toutes le bassin paraît réellement avoir été rétréci , mais pas toujours assez pour nécessiter d'une manière évidente l'opération. Si plusieurs, comme quelques unes de celles opérées par Sigault et Leroy, avaient accouché avant et ont accouché après spontanément d'enfants vivants, et donnent par là une forte présomption de l'inutilité de l'opération, il ne faut pas perdre de vue que chez la même femme dont le bassin est médiocrement rétréci, l'accouchement | peut se terminer fort différemment , suivant que l'enfant est petit ou volumineux, que la tête se présente bien ou mal, être spon-

tané dans un cas, et exiger dans l'autre la perforation du crâne, ou présenter l'indication de la symphyséotomie s'il est vivant. Quelques unes de ces femmes paraissent avoir été dans ce cas. D'un autre côté, les pubis, qui ont une tendance très prononcée à rester écartés , se réunissent assez souvent par un corps fibreux de quelque étendue qui, dans un bassin médiocrement rétréci , peut produire une augmentation qui permettra le plus souvent l'expulsion spontanée. D'ailleurs le petit nombre d'enfants qui ont été sauvés prouve qu'on n'a pas souvent opéré sans nécessité; après tout, si l'agrandissement du bassin n'était pas nécessaire, il a au moins dû rendre la sortie du fœtus plus facile et plus prompte et moins dangereuse pour lui.

Opposons aux faits qui précèdent ceux où l'opération n'a pas sauvé l'enfant, et a été funeste à divers degrés à la mère, pour juger s'il en est réellement beaucoup où les femmes fussent dans des conditions où elle est rationnellement indiquée. Les véritables auteurs de la défaveur qui pèse encore sur la symphyséotomie sont bien plus ses partisans que ses adversaires, qui lui rendaient, au contraire, un grand service en constatant rigoureusement les faits. Mais on ne doit pas continuer, comme on le fait généralement, à juger la symphyséotomie sur les faits où elle était pour la plupart de toute évidence contre-indiquée. Que voit-on dans une première catégorie? La femme Vespres , cette naine difforme, haute de 30 pouces, qui n'avait jamais marché qu'avec des béquilles, et dont le diamètre sacro-pubien n'avait , d'après le rapport d'une commission, que 23 lignes et l'espace sacro-cotylo'idien d'un côté gauche, 12 seulement, les parties molles enlevées. Ce qui doit le plus étonner, c'est qu'elle ait pu être délivrée par la voie naturelle, sans que l'écartement des pubis ait été porté très loin, et sans que l'extraction ait été ni très difficile ni très longue , puisque l'enfant , dont le diamètre bipariétal avait 3 pouces 7 lignes , amené par les pieds , a vécu plus d'une demi-heure ; c'est qu'elle ait vécu cinq jours, et qu'on n'ait pas trouvé de plus grands désordres dans les symphyses sacro-iliaques.

Du côté droit de la matrice, le long du muscle psoas, une ecchymose descendait jusqu'à la fosse iliaque ; la symphyse postérieure droite était recouverte de son périoste , détaché seulement de la surface de l'os, dans une longueur d'environ 7 lignes; les deux os étaient désunis dans leur partie antérieure de la profondeur d'environ 1 ligne. La symphyse postérieure gauche était un peu mobile ; le périoste entier et point détaché. Baudelocque assure , d'après l'autorité de Lauverjat , que les symphyses étaient plus

SYMPUYSÉOTOMIE. 483

manifestement altérées, etque les termes du procès-verbal que je viens de citer portent l'empreinte de l'erreur ou de la modération. Mais , en admettant que ces désordres aient été un peu plus grands , il n'en reste pas moins démontré que les surfaces articulaires, même du côté droit, étaient encore solidement unies. L'écartement de I pouce 1/2 des pubis, noté comme spontané, a dû être bien plus considérable au moment de l'accouchement . sans cela le passage de la tète, qui a été retenue quelque temps au détroit supérieur, aurait été impossible. Cependant il est démontré que la suppuration qui a fait périr la femme n'a pas eu son point de départ dans les désordres superficiels ou profonds des symphyses sacro-iliaques. Les altérations suivantes vont nous faire connaître la cause de la mort : on trouva sur la partie latérale gauche et inférieure de la matrice une destruction évidente de sa substance jusqu'au col. L'introduction d'un stylet fit reconnaître une communication avec un foyer de pus , gris foncé , dans tout le tissu cellulaire voisin de la fosse iliaque gauche, qui s'étendait supérieurement jusqu'au-dessus du rein, et inférieurement jusque sur le côté gauche de la vessie. Le vagin et la vulve présentaient quelques escarres en arrière. On trouve ici portés à un haut degré les désordres qu'on observe assez souvent à la suite des accouchements rendus laborieux par le rétrécissement du bassin et qui n'ont pu se terminer qu'après un temps très long ou à l'aide de l'intervention énergique de la main, du forceps, delà crâniotomie. Ce cas malheureux semble montrer que les ressources de la symphyséotomie sont moins limitées qu'elles ne le paraissent ; car, malgré le rétrécissement extrême du bassin , la tête , du volume ordinaire et bien ossifiée, a pu le traverser assez promptement sous l'influence de tractions qui n'ont rien présenté d'extraordinaire, sans qu'il en soit résulté de déchirures profondes des symphyses sacro-iliaques, d'inflammation et de suppuration dans leur intérieur. Mais , à la vérité , ces désordres se sont montrés dans quelques cas où le rétrécissement était peu au-dessous des limites que nous avons assignées à cette opération.

Le résultat pouvait-il être autre, et les désordres moindres chez la femme opérée par Duchaussoi , dont le diamètre sacropubien avait 1 9 lignes ; chez celle opérée par Lavaquino , dont le même diamètre avait 2 pouces 5 lignes, et chez celle opérée par Riollay, dont l'espace compris entre l'extrémité du sacrum et la partie inférieure de la symphyse des pubis n'avait que 2 pouces 4 lignes , quoique le diamètre sacro-pubien fût de 3 pouces ? Toutes ces mesures ont été prises après la mort ou sur les bassins conservés. On doit être surpris que l'opération n'ait pas eu un

fc8i TRAITÉ D0BSTÉTK1QUE.

résultat plus fâcheux sur une ferfime opérée à la Maternité de Paris. Le détroit supérieur, d'après l'estimation d'A. Dubois et de madame Lachapelle. n'avait, d'avant en arrière, que 2 pouces 1/4.

Cette femme avait été délivrée une première fois parla perforation du crâne. Redevenue enceinte quelques années après, on se décida pour la symphyséotomie : on retourna d?abord l'enfant et l'on amena un pied au dehors, puis on divisa la symphyse pubienne. Les genoux furent ensuite élevés et écartés , et par ce moyen les os s'éloignèrent de 1 pouce 1/2 ; on tira en ce moment sur le pied dégagé, la jambe sortit , mais les fesses s'engagèrent difficilement. On introduisit de nouveau la main, et cette fois on trouva et l'on amena sans peine l'autre membre. Le tronc se dégagea facilement , mais en tournant derrière le pubis sa face sternale. Quant à la tète , ce ne fut qu'après de violentes tractions que Ton obtint son passage à travers le détroit rétréci , quoiqu'on lui eût donné la direction la plus favorable. L'enfant vivait encore , mais il expira peu de temps après : c'était un fœtus mâle du poids d'environ 6 livres. La guérison fut assez rapide pour donner la certitude que les symphyses postérieures n'avaient pas été lésées. Madame Lachapelle , qui a revu cette femme plusieurs années après , ajoute qu'elle marche avec beaucoup de difficulté , et se plaint d'une incontinence d'urine qui détériore sa santé naturellement faible. Madame Lachapelle l'attribue à une fistule vésico-vaginale , mais elle ne paraît pas s'en être assurée directement.

Cette observation n'offre rien de bien encourageant ; mais il ne faut pas perdre de vue que le degré du rétrécissement était de beaucoup au-dessous de la dernière limite qu'on peut poser pour la symphyséotomie ; que l'écartement des pubis a dû être porté très loin, sans que les symphyses postérieures se soient déchirées. Quant au fœtus , il est permis de penser que si on avait préféré le forceps à la version . on aurait pu le sauver.

A 67 millimètres (2 pouces 1/2) et au-dessous de 75 millimètres (2 pouces 3/4), l'opération perd|déjà très sensiblement de sa gravité, comme on le voit par quelques uns d^s faits que nous avons cités, mais pas encore assez pour qu'on puisse la considérer comme applicable , à moins d'avoir la certitude que le fœtus est médiocrement développé.

Les deux faits suivants font bien connaître les caractères et les suites de la lésion en quelque sorte propre à la symphyséotomie pratiquée dans des conditions ou elle n'est pas franchement indiquée. Chez la cinquième femme opérée par A. Leroy, en présence de

SYMP0YSÉ0T0M1K. LSo

Baudelocque , le bassin, qui avait été estimé plus grand, n'avait , des pubis à la base du sacrum , que 2 pouces I /2 . Le fœtus, qui se présentait par le crâne, courait de grands dangers par le fait de la procidence du cordon. La section offrit quelques difficultés, parce qu'elle fut faite en dehors du cartilage inter-pubien. L'écartement spontané fut peu étendu et s'annonça par un faible bruit , semblable à celui de la détente d'un ressort. Il se fit graduellement pendant l'introduction de la main dans la matrice, et brusquement à l'instant où les fesses traversèrent le détroit ; au même moment on entendit un craquement vers la symphyse sacro-iliaque gauche. L'écartement était environ de 2 pouces, il n'augmenta nullement pendant le passage de la tète , et resta le même après l'accouchement jusqu'au moment où l'on rapprocha les genoux. Il fut presque en entier le produit du déplacement du pubis gauche, qui se retira profondément sous les téguments, tandis que le droit ne s'éloigna que de quelques lignes. L'enfant fut faible pendant quelques instants, mais la respiration ne tarda pas à s'établir pleinement. Le petit diamètre de la tète avait 3 pouces o lignes. La mère mourut le huitième jour. La grande lèvre du côté gauche était très tuméfiée et livide ; les symphyses sacro-iliaques étaient d'une couleur brunâtre dans l'étendue d'un pouce au moins, à cause du sang épanché sous le périoste, qui s'en était détaché; elles étaient inondées d'une matière purulente et ichoreuse plus abondante du côté ganche que du côté droit , et qui jaillissait de leur fond à l'extérieur, par plusieurs ouvertures qui étaient autant de déchirures , lorsqu'on ramenait en avant les os des iles et qu'on les rapprochait du sacrum; en outre , une inflammation gangreneuse s'était développée sur plusieurs points voisins, et s'étendait jusqu'au tissu de l'utérus.

Chez une femme haute de 3 pieds seulement, opérée par Lambron , le diamètre sacro-pubien mesuré sur le bassin conservé n'avait que 2 pouces? lignes. Après de nombreuses tentatives pour faire la version et l'extraction du fœtus à l'aide du forceps , on eut le tort de préférer à l'embryotomie la section pubienne, quoique le fœtus, dont le cordon était sorti , fût mort depuis plusieurs heures. L'écartement s'étendit brusquement de deux à quatre travers de doigt, avec un bruit de déchirement remarquable, à l'instant où la tète, entraînée par le forceps qu'on avait réappliqué , franchit le détroit supérieur. La malade mourut le sixième jour : on trouva un dépôt de matière sanieuse et ichoreuse, prenant sa source dans la symphyse sacro - iliaque droite , entrouverte de 7 à 8 lignes, inondant toute la fosse iliaque de ce côté, le petit bassin et s'étendant au-dessous de l'arcade crurale jusque

sur l'articulation du fémur; la symphyse gauche n'avait éprouvé que de la distension.

Chez la femme opérée par Guérard , de Dusseldorp, on trouva à l'ouverture du cadavre que le petit diamètre du bassin n'avait que 2 pouce* ! 2 On s'arrêta d'abord au parti de faire la version ; on fit descendre assez difficilement dans le vagin un pied, qui s© trouvait dans le voisinage de l'orifice utérin ; après beaucoup d'efforts , soit pour l'entraîner, soit pour faire descendre l'autre pied, il fallut renoncer à la version. C'est alors qu'on se décida à diviser la symphyse pubienne: nouvelle tentative de version : on arrache une jambe , on repousse la cuisse dans la matrice pour se frayer une route vers l'autre membre , à l'abaissement duquel l'opérateur et deux consultants travaillent tour à tour en vain. La tète paraissant vouloir s'engager, on attend : encore trompé, on ouvre le crâne , on applique successivement le forceps et le crochet : on détache quelques fragments du crâne avec de fortes pinces. Mais le reste parut inébranlable : la nature , après cinq heures, l'expulsa cependant. La femme mourut le onzième jour.

En supposant qu'on se fût abstenu de l'opération, comme on aurait dû le faire , qui oserait dire qu'après de telles tentatives de version, l'extraction à l'aide de la cràniotomie eût été suivie d'un résultat moins fâcheux? Parlerai-je de l'opération pratiquée par Mathiis, sur laquelle Baudelocque nous a conservé des détails qui ne sont pas suspects? Le petit diamètre du bassin n'avait que S pouces 1/2. L'opérateur avait agi si maladroitement qu'il avait coupé transversalement de la manière la plus nette la branche descendante du pubis droit, à 6 lignes environ au-dessous de la symphyse même, après avoir haché les pubis sur lesquels deux fragments de l'instrument étaient restés implantés. Le soupçon exprimé par Baudelocque , que la section de la symphyse ne fut faite qu'après la mort , pour couvrir l'opérateur aux dépens de l'opération, paraît on ne peut plus fondé , tant d'après le détail de l'opération que d'après ceux de l'autopsie.

Chez la femme opérée par Duret , qui resta affectée d'une /?stule vësico-vayinale avec large perte de substance et de claudication, le bassin était rétréci par une exostose de la partie inférieure et droite du sacrum. L'espace resté libre entre elle et les pubis n'est pas déterminé , et on ignore par conséquent si l'opération était rationnellement indiquée ou non. Le travail avait été très long, et plusieurs applications de forceps étaient restées infructueuses. Il fallut encore rappliquer après la section. Le passage de la tète détermina un écartement de trois travers de doigt , qui entraîna

SYMPHYSÉOTOMIE. 487

une déchirure de plaie du côté de la vulve ; l'enfant ne donna aucun signe de vie , et la femme éprouva des accidents graves dont elle fut longtemps à se rétablir.

Mais chez la femme opérée à la Maternité de Paris , qui resta affectée de fistule vésico* vaginale , outre que l'opération était contre-indiquée , puisque le bassin n'avait que 2 pouces 7 lignes du pubis à l'angle sacro-vertébral, très accessible au doigt , les autres circonstances du travail semblent avoir eu plus de part à cet accident que l'opération elle-même. La femme avait été apportée à l'hospice après plusieurs tentatives d'application de forceps , de version , de réduction de la tête , qu'on supposait mal placée. Rien n'étant urgent, on attendit assez longtemps; mais , dans la nuit , la fièvre s'éleva, l'abdomen devint plus douloureux; douze heures s'étaient écoulées depuis que la femme n'avait plus senti aucun mouvement de l'enfant. L'idée de perforer le crâne se présenta à Dubois; mais il fut retenu par l'augmentation de volume et de rénitence de la tuméfaction du crâne , qui lui parut un motif suffisant pour écarter l'idée de l'emploi de l'instrument tranchant porté sur le fœtus. La section pubienne fut décidée et exécuté par Béclard. Plusieurs applications de forceps furent nécessaires pour entraîner la tête, qui avait l'occiput dirigé en arrière et à droite. Les pubis, écartés spontanément de 1 pouce, s'éloignèrent de 30 lignes environ , au moment où la tête franchit le détroit, et un craquement se fit très distinctement entendre vers la symphyse sacro-iliaque droite. Le tronc sortit sans difficulté.

Pendant deux heures, l'enfant fit quelques mouvements inspiratoires et offrit des mouvements à la région précordiale ; il pesait 6 livres 1/2 ; la tête était volumineuse, et les sutures peu mobiles. La guérison de la plaie fut retardée par une suppuration abondante , accompagnée de fièvre et de la chute de plusieurs escarres formées au vagin, à la vulve ; soixante-cinq jours après l'opération, la cicatrisation était complète, mais il restait une fistule vésicovaginale. Cette femme a fini par marcher librement; mais l'incontinence d'urine n'a pas cessé.

A 75 millimètres (2 pouces 3/4) et au-dessus, c'est-à-dire dans des limites où la symphyséotomie peut trouver rationnellement son application, les cas malheureux pour la mère ont été très rares ; il n'en est pas tout-à-fait de même pour l'enfant : nous dirons tout-à-l'heure pourquoi. Toutefois son expulsion ou son extraction a rarement rencontré de difficultés sérieuses. Cependant, chez la femme opérée par Siebold, quoique le petit diamètre eût 75 millimètres ( 33 lignes), il fallut comprimer fortement la

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tète , au point de l'écraser en quelque soite pour en obtenir la sortie ; et, quoiqu'on eût limité l'écartement des pubis à 1 5 ou 18 lignes, la malade éprouva des accidents assez sérieux avant de se rétablir. Je vois bien qu'une femme dont le petit diamètre du bassin avait 3 pouces mourut le huitième jour ; l'enfant , qui ne donna des signes de vie que pendant un quart d'heure , avait été retourné et extrait facilement, quoique l'écartement des pubis ne paraisse avoir été porté qu'à 1 pouce 1/2. La cause de la mort de la mère doit plutôt être raportée à une inflammation gangreneuse et à une suppuration diffuse qui avait pour point de départ la plaie, qu'à la lésion des symphyses postérieures, qui , quoique mobiles, paraissaient n'avoir été le siège ni de déchirures ni d'inflammation.

Lorsqu'on apprécie lasymphyséotomie sur l'ensemble des faits, elle semble désastreuse au premier abord. D'après Baudelocque , sur 33 femmes opérées , 12 sont mortes des suites de l'opération, et l'on n'a conservé que 1 3 enfants. D'après Merriman, qui ajoute au relevé de Baudelocque la plupart des autres cas de section pubienne , sur 44 femmes opérées, 14 sont mortes, et 15 enfants seulement ont été conservés. On a eu recours deux fois à l'opération césarienne après avoir entrepris la symphyséotomie. Parmi les femmes conservées, I est restée affectée de claudication , 2 ou 3 de fistules vésico-vaginales.Ces résultats, qu'on cite encore tous les jours triomphalement , n'ont de valeur que contre la symphyséotomie substituée d'une manière absolue par ses premiers partisans à l'opération césarienne.

Voyons, puisqu'on ne l'a pas fait, quelle est leur valeur dans la question, telle qu'elle doit être posée, en les divisant par groupes. Nous ne prenons que les faits du relevé de Baudelocque, auxquels nous ajoutons les deux de la Maternité, parce que la plupart des autres manquent de détails. Dans la crainte de trop accorder à la pubiotomie, lorsque nous avons roncontrédes assertions contradictoires, nous avons adopté celles de ses adversaires.

On ne doit pas compter la femme chez laquelle on a pratiqué l'opération césarienne . puisque l'opérateur n'y a eu recours que parce qu'il n'avait pas su ouvrir la symphyse. Ce fait, pas plus que les deux autres où cette partie de l'opération a rencontré de grandes difficultés , ne saurait être une objection sérieuse ; ils accusent seulement l'inhabileté de quelques uns des opérateurs. Je ne fais que mentionner un cas malheureux pour la mère et l'enfant, qui manque absolument de détails.

Chez 3 , le bassin avait moins de 2 pouces dans son diamètre le plus raccourci ; les mères et les enfants ont été sacrifiés. Je

SYMPHYSEOTOMIK. 489

dois dire , sans atténuer le tort des opérateurs , que l'une de ces femmes était mourante et que son enfant avait probablement déjà cessé de vivre.

Chez 10, le bassin avait, dans son petit diamètre, de 2 pouces 4 lignes à 2 pouces 6 ou 7 lignes; 6 mères sont mortes et évidemment des suites de l'opération ; 7 enfants ont été extraits morts ou ont succombé peu d'instants après. L'extraction a été, à peu près dans la moitié des cas , assez facile ; on a eu recours à la crâniotomie dans un seul. 2 enfants étaient évidemment morts avant l'opération , l'un à la suite de la procidence du cordon ; l'autre présentait un commencement de ramollissement. Chez 2 autres, la longueur du travail depuis l'écoulement du liquide amniotique et les tentatives réitérées de version , d'application du forceps avant l'opération , doivent faire présumer qu'ilsétaient morts ou qu'ils avaient cessé d'être viables. Deux des femmes, affectées d'incontinence d'urine, se rangent dans cette catégorie. Je ne fais que mentionner la femme affectée à la fois de claudication et de fistule vésico-vaginale . parce que le degré de rétrécissement produit par une exostose du sacrum n'a pas été précisé.

Chez 2 1 , le diamètre sacro-pubien était de 2 pouces 3/4 et audessus ; I seule est morte des suites de l'opération ; mais la suppuration qui s'est étendue dans le bassin avait pour point de départ la plaie, et non les symphyses postérieures, qui n'avaient pas été déchirées. L'extraction de la tête n'a offert des difficultés que dans I cas. 1 1 enfants sont nés morts ou n'ont donné des signes de vie que pendant quelques instants ; 1 seul peut être présumé mort avant l'opération. J'ai rangé p3rmi les femmes dont le plus petit diamètre du bassin est au-dessus de 2 pouces 1/2, quoiqu'il fût peut-être moins étendu , celle qui portait une exostose sur le sacrum. On doit donc reconnaître que la moitié, à peu près, des enfants a succombé pendant l'accouchement. Mais je dois faire observer que presque tous ont été amenés par l'extrémité pelvienne . quoiqu'ils se présentassent par la tête ; et Ion peut assurer que le résultat aurait été tout autre , si, au lieu de les retourner, on eût attendu l'expulsion spontanée ou appliqué le forceps , si elle se fût fait attendre trop longtemps. Mais, dira-t-on , chez plusieurs de ces femmes la pubiotomie n'était nullement nécessaire , soit; je ne me charge pas de défendre dans tous les cas les motifs qui ont déterminé à opérer. Mais il n'en reste pas moins prouvé que l'opération, pratiquée dans des conditions qui n'exposent pas à la déchirure des symphyses sacro-iliaques , n'a pas plus de gravité qu'on peut le supposer à priori. Or , en n'opérant pas au-dessous de 2 pouces 3/i, on n'a pas à craindre

cette déchirure ; car la voie deviendra généralement suffisante pour le passage delà tête à un écartement des pubis de 18 à 20 lignes. Averti du danger, si l'expulsion du fœtus ne se fait pas spontanément , on procédera à son extraction avec des précautions convenables. Et si , par extraordinaire , les articulations du bassin se trouvaient très peu mobiles ou la tète du fœtus extrêmement volumineuse ou mal placée , il faudrait perforer le crâne plutôt que d'employer de grands efforts d'extraction.

Ces derniers résultats, tels qu'ils sont, n'ont pas à souffrir de leur comparaison avec ceux obtenus par les autres moyens de terminer l'accouchement dans des conditions semblables. On sait (p. 357, 387) que la proportion des cas malheureux pour la mère et l'enfant est considérable dans les accouchements terminés à l'aide de la main ou du forceps, dès qu'on fait abstraction de cas simples, à plus forte raison lorsqu'il existe un premier degré de rétrécissement du bassin.

Dans l'accouchement prémature artificiel (p. 354) qui est indiqué dans les mêmes conditions , on ne peut pas se flatter de sauver plus de la moitié des enfants, et on a perdu 1 femme sur I 6.

Mais c'est surtout avec la cràniotomie que la comparaison doit être établie. On croit généralement, avec trop de confiance, qu'on a tout fait pour la mère dès qu'on a sacrifié l'enfant: c'est pour cela que nous avons longuement insisté sur les dangers et les difficultés de cette opération. En Angleterre , où l'on y a souvent recours avec une facilité et une promptitude qui n'est pas toujours à l'abri de la critique, on a perdu I femme sur 5. A la vérité, pour que la comparaison fût exacte, il ne faudrait prendre que les cas qui se trouvent dans les conditions où la symphyséotomie est indiquée. Mais il est à craindre que le chiffre ne fût pas très sensiblement différent, parce que les rétrécissements qui affectent peu ou médiocrement le bassin sont beaucoup plus nombreux que ceux qui l'affectent à un degré très prononcé, et parce que les accoucheurs anglais substituent fréquemment au forceps , qu'ils emploient très rarement au détroit supérieur , la cràniotomie , qui est souvent admise d'emblée , non seulement dans les cas de rétrécissement du bassin , mais encore dans celui d'obstacles apportés par la résistance des parties molles.

Il n'y a aucune parité à établir, au degré de rétrécissement que nous supposons, entre l'opération césarienne et la symphyséotomie, et il faut espérer qu'elle ne sera plus pratiquée dans les premiers degrés de rétrécissements: de même qu'on doit renoncer à la symphyséotomie , au-dessous de 2 pouces 3/4 dans le petit diamètre du bassin ; car, dès qu'elle expose à déchirer

SYMPHYSEOTOMIE. 491

profondément les symphyses postérieures , elle peut rarement sauver l'enfant, et compromet presque autant les jours de la mère que l'opération césarienne elle-même.

Dira-t-on encore avec Baudeîocque que la symphyséotomie ainsi réduite ne s'applique plus à aucun cas , qu'elle empiète d'une part sur l'accouchement spontané et de l'autre sur le forceps ? L'accouchement prématuré artificiel n'est-il pas venu démontrer combien il est commun , dans les mêmes conditions de rétrécissement du bassin , de voir l'accouchement à terme ne pouvoir se terminer qu'à la condition de perforer le crâne ou d'exercer des tractions qui n'exposent guère moins l'enfant et qui font courir à la mère les plus grands dangers?

Trois cas peuvent se présenter : I ° Le fœtus est très petit , ou s'il est bien développé , le petit diamètre du bassin se trouve encore éloigné de la dernière limite posée : l'expulsion spontanée n'est non seulement pas possible, mais encore généralement assez facile.

2° Le fœtus a son développement ordinaire, et le petit diamètre du bassin a de 80 à 88 millimètres ( 3 à 3 pouces 1/2 ). Si le passage de la tète ne se fait pas en temps opportun, sous l'influence des efforts maternels, il reste quelques chances de le décider à la première tentative avec le forceps.

3° Le fœtus est très développé , ou bien il n'a que son développement ordinaire , mais le diamètre le plus rétréci a moins de 80 millimètres, ou bien encore la tête, placée d'une manière défectueuse , persiste à rester immobile dans la même situation : il y a peu à compter sur l'expulsion spontanée en temps opportun , même pour la mère. Si le forceps réussit encore quelquefois , ce n'est qu'à la condition d'applications réitérées , d'efforts énergiques et longtemps continués, qui compriment mortellement la tête du fœtus , et qui exposent singulièrement la mère aux ruptures de l'utérus ou du vagin , à la formation d'escarres sur le trajet du conduit vulvo-utérin , aux fistules vésico-vaginales, à l'inflammation et aux suppurations diffuses du tissu cellulaire du bassin ; mais, le plus souvent encore, ces tentatives sont infructueuses : il faut en finir par 1a crâniotomie , et la mère n'est pas dans une situation moins grave après la délivrance.

C'est pour prévenir les cas malheureux qui viennent se grouper dans les deux dernières catégories que la symphyséotomie trouve le plus d'opportunité ; et , pour qu'elle n'empiète pas sur l'expulsion simple et le forceps, il faut accorder à l'expectation le temps rationnellement permis , faire avec prudence et ménagement une ou deux tentatives d'application du forceps lorsqu'elle paraît insuffi-

santé, el ne pas attendre qu'elle devienne dangereuse pourse décider. Des accouchements antérieurs laborieux, dans lesquels le fœtus aurait perdu la vie au passage , sous l'influence de la compression énergique exercée par le bassin et le forceps, ou dans lesquels il aurait fallu recourir à la craniotomie, peuvent déterminera agir plus promptement , mais ne dispensent pas d'accorder quelque temps à l'expectation. Car il n'est pas rare de voir ces femmes accoucher alternativement, heureusement ou malheureusement; il y a souvent autant de différence entre le volume des différents enfants de la même femme, qu'entre ceux de femmes différentes. C'est pour cela que, selon moi , la symphyséotomie est à peine applicable aux présentations de l'extrémité pelvienne ou du tronc; car si, dans l'espoir que le bassin est assez large pour laisser passer la tète, on entraine le tronc au dehors : lorsqu'on se sera assuré par plusieurs tentatives que la main est insuffisante, l'enfant donnât - il quelques signes de vie , on ne pourrait se promettre qu'il fût encore vivant après avoir divisé la symphyse et procédé à son extraction. Si, au contraire, on divisait la svmphyse après avoir engagé le pelvis du fœtus dans le bassin de la mère, ou avant de procéder à la version, on ferait, dans un certain nombre de cas, l'opération sans nécessité; puis, dans les cas où elle est nécessaire, pour peu que l'engagement de le tète offrît de sérieuses difficultés et apportât du retard à sa sortie, l'enfant succomberait . et le but de l'opération serait manqué, ou serait atteint dans un trop petit nombre de cas, eu égard aux dangers qu'on ferait courir à la mère.

Mais , après avoir accordé un temps suffisant à l'expectation , avoir tenté une application du forceps, si le fœtus est vivant, la viabilité est-elle au moins assez certaine pour espérer qu'il pourra vivre dans le monde extérieur? Puis est-on bien sûr que le bassin n'est pas plus rétréci qu'on le suppose, et qu'on n'exposera pas la mère au danger si grave de la rupture de l'une ou des deux symphyses postérieures?

Assurément, il n'est pas possible, dans les premiers degrés du rétrécissement, d'assigner d'une manière précise l'étendue du diamètre rétréci. Mais ce qu'on peut toujours faire par un examen attentif quand on a quelque expérience , et cela est suffisant , r "est de déterminer que le diamètre raccourci a plus de 67 ou de 75 millimètres ( 2 pouces 1 ; 2 ou 2 pouces 3/4); cardans ces limites et au-dessous, le doigt est encore suffisant, et il peut, à quelques millimètres près , mesurer exactement le diamètre sacro-pubien. Quant à la question de se déterminer à temps pour concilier les intérêts de la mère et de l'enfant, elle exige une

SYMPHYSEOTOMIE. 49.i

grande habitude de la pratique , qui, à la vérité, n'est pas à la portée de tous les médecins.

L'observation attentive de l'état général de la mère , des phénomènes physiologiques et mécaniques du travail, du degré de fixité et d'engagement de la tète, fait souvent assez vite reconnaître le danger de l'expectation et le peu de chances qu'il reste de délivrer la femme par les moyens ordinaires. Si on a attendu , si on attend encore, c'est qu'il faut plonger l'instrument tranchant dans le crâne d'un enfant dont on entend les battements du cœur ; et cet acte , on le conçoit , inspire une telle répugnance à la plupart des praticiens, qu'ils attendent d'heure en heure, et compromettent la vie de la mère dans la pensée que bientôt il sera mort. Les moyens propres à concilier la vie de la mère et de l'enfant, ils les ont déjà employés sans succès. S'ils ne partageaient pas contre la symphyséotomie la répugnance commune, née de 1 appréciation inexacte des faits, ils l'auraient pratiquée.

Doit-on supposer qu'à dater du moment où la dilatation est complète et l'œuf divisé , une expectation double , triple de la durée ordinaire du temps d'expulsion , et une ou deux tentatives prudentes d'application du forceps, peuvent tuer l'enfant, ou au moins compromettre sa viabilité ? Cela arrive en effet, mais moins souvent et moins promptement qu'on ne l'admet pour s'autoriser à entrer d'une manière indirecte dans la pratique anglaise, qui n'a pas les mêmes scrupules que la nôtre. Quand le cordon ne se trouve pas engagé avec la partie qui se présente , la vie du fœtus persiste longtemps avant d'être compromise, soit qu'il reste le plus souvent, quand le crâne se présente, une certaine quantité de liquide amniotique, soit que l'utérus, après s'être contracté avec énergie , présente de longs et fréquents intervalles de repos. Tant que les battements du cœur du fœtus sont réguliers et forts, on a de fortes raisons de le présumer viable, et, bien qu'elles ne soient pas péremptoires , de se croire autorisé à proposer la symphyséotomie. On ne doit pas s'attendre à le voir constamment naître vivant ou apte à vivre ; car il faut tenir compte des circonstances difficiles dans lesquelles il se trouve , et du danger presque aussi grave pour la mère d'être délivrée à l'aide de l'embryotomie. L'une et l'autre, indépendamment des dangers qui leur sont propres, ont en quelque sorte à répondre des prédispositions morbides déterminées par la longueur du travail , la nature de l'obstacle, les tentatives infructueuses d'extraction, sous l'influence desquelles se développent souvent des accidents formidables.

Procédés opératoires. — Dans le procédé commun , la femme t 1 1 a *2

est placée et maintenue sur une table à opération ou sur un lit , comme pour l'application du forceps; une sonde, introduite dans la vessie pour évacuer l'urine , est confiée à un aide qui dévie le canal de l'urètre à droite. L'opérateur, placé adroite, ou plutôt entre les cuisses de la femme, s'assure avec soin du point qu'occupe la symphyse, qui est quelquefois déviée d'un côté, ce qui l'exposerait, s'il agit arec peu d'attention, à porter l'instrument sur l'o>. et il fait avec un bistouri convexe , sur la peau des pubis préalablement rasée, une incision de 5 à 6 centimètres, qui comprend la peau et toutes les parties molles qui constituent le mont de Vénus, jusque sur le milieu de l'articulation. On conseille de l'incliner à sa partie inférieure , un peu de côté , entre le sommet de la grande et de la petite lèvre, et de séparer de l"os la racine du clitoris afin de prévenir sa déchirure. Les artérioles divisées exigent rarement qu'on en fasse la ligature, à moins que l'incision trop prolongée en bas n'ait intéressé l'artère honteuse interne. L'écoulement sanguin veineux est quelquefois assez abondant, mais il suffirait de tamponner la plaie pour s'en rendre maître. La division du fibro-cartilage se fait avec le bistouri tout aussi facilement qu'avec les divers couteaux qu'on a proposés. On fait aair l'instrument tranchant, de haut en bas et d'avant en arrière, en redoublant de précaution à mesure qu'on approche de la face pelvienne , pour éviter sûrement de blesser la vessie ou le canal de l'urètre. Si la symphse était ossifiée, il faudrait se servir de la scie : mais cette circonstance, si elle se rencontrait . devrait faire craindre que les symphyses sacro-iliaques ne fussent dans le même état, et il serait prudent de renoncer à l'opération. La position dans laquelle les membres inférieurs sont maintenus produit d'abord un écartement assez considérable.

On a proposé plusieurs modifications aux deux temps du procédé ordinaire , qui sont peut-être de nature à diminuer la gravité de l'opération, et qui doivent être prises en considération. Voici de quelle manière M. Imbert , qui ne paraît pas avoir opéré seulement sur le cadavre, a adapté à la symphyséotomie la méthode sous-cutanée : après avoir vidé la vessie et déprimé l'urètre en le déjetant du côté opposé à celui sur lequel il veut faire la ponction , il enfonce dans le vestibule un bistouri à rondache qu'il dirige sous la symphyse, pour diviser de bas en haut et d'arrière en avant les parties molles et le cartilage , de manière à laisser les téguments intacts en avant. D'après M. Pétrequin l'idée de ce procédé remonterait à Aitken , et aurait été mis en pratique en 1780, à Utréra , en Andalousie,

M. Carboni fait à la peau , à 35 millimètres au-dessus des

SYMPHYSE0T0M1E, 495

pubis, une incision transversale, pour introduire sur ia ligne médiane , de haut en bas, un ténotome droit , jusqu'au niveau de la partie inférieure de la symphyse , et opère la section en lui imprimant de légers mouvements de scie. On a pu remarquer que le principal danger de la symphyséotomie ne dépend pas de la plaie extérieure. Toutefois, comme elle a été dans deux ou trois cas le point de départ de suppurations qui se sont étendues dans le bassin, et comme ces modifications ne rendent pas l'opération d'une exécution très difficile , elles méritent d'être mises à l'épreuve.

M. Stolz s'est en outre proposé d'obtenir une consolidation plus prompte et exempte des inconvénients que présente quelquefois celle de la symphyse. D'après M. Lacour, qui a publié son procédé, il pense que le dernier mot n'a pas été dit sur la symphyséotomie , et qu'on condamne trop généralement cette opération, qu'il appelle pubiotomie. Il décrit depuis plus de six ans dans ses cours et démontre sur le cadavre un procédé opératoire des plus simples et des plus faciles. Il consiste à diviser un des pubis près de la symphyse au moyen de la scie à chaînette. Pour cela, on pratique une petite boutonnière au mont de Vénus, au point correspondant à la crête pubienne , à droite ou à gauche de la symphyse. Par cette boutonnière on introduit une aiguille longue et légèrement recourbée , à laquelle on fixe la scie à chaînette ; on glisse l'aiguille le long de la face postérieure des pubis en rasant l'os et on fait sortir la pointe à côté du clitoris , entre un des corps caverneux et la branche descendante des pubis. Lorsque l'aiguille a entraîné la scie, on adapte la poignée, on tend légèrement la scie entre les deux mains , et quelques mouvements de va-et-vient suffisent pour diviser le pubis.

Pratiquée de cette manière, la section du corps et de la branche des pubis de chaque côté entre les trous sous-pubiens, proposée par M. Galbiati, devant perdre une partie de sa gravité, est peutêtre destinée à rendre un grand service, si elle donne une voie suffisante pour rendre inutile l'opération césarienne.

Après la section du fibro-cartilage ou du pubis, l'écartement spontané est généralement plus prononcé que sur le cadavre. A l'action des parties fibreuses situées en arrière, s'ajoute la pression exercée par le fœtus à la circonférence du bassin.

Si les contractions sont encore énergiques et soutenues, on doit abandonner l'accouchement aux efforts maternels, qui complètent l'écartement sans exposera déchirer les symphyses sacro-iliaques; et si elles étaient languissantes, on chercherait même à les ranimer par les moyens ordinaires.

f"' HtAlTE d'obstétrique.

En attendant quelque temps, si la tète n'est pas expulsée , elle peut au moins être assez descendue pour rendre l'application du forceps moins difficile ; et on n'aurait recours à la version qu'autant que l'application du forceps serait impossible ou trop dangereuse. 11 faut exercer les tractions avec plus de lenteur et plus de ménagement que dans les cas ordinaires , pendant qu'on entraîne la tète à travers la partie rétrécie du bassin ;.et loin de faire écarter les hanches , on doit plutôt les faire soutenir solidement.

La délivrance opérée, on procède au pansement. Dans le procédé ordinaire, après avoir rapproché les pubis l'un de l'autre, de la charpie enduite de cératet des compresses sont placées sur la plaie, et maintenues par un bandage de corps passé autour du bassin et assez serré pour s'opposer à un nouvel écartement des os. La malade doit être couchée sur le dos, les cuisses rapprochées et maintenues immobiles. Dans ia méthode sous-cutanée, le pansement se bornerait à l'application du bandage de corps. On so conduit comme à la suite des opérations graves . et l'on combat les accidents s'il en survient. Ordinairement, au bout d'un mois à six semaines, la symphyse est consolidée ; maison ne doit encore permettre les mouvements et la marche qu'avec beaucoup de réserve. La mobilité et la douleur indiquent si on doit insister plus longtemps sur le repos. Chez quelques femmes, l'écartement des symphyses est resté assez considérable sans que la station et la marche en aient été très sensiblement gênées ; dans ce cas, la réunion se fait par un tissu cellulo-fibreux épais et résistant.

SECTION VI. — De l'opération césarienne.

On donne le nom d'opération ou de section césarienne , d'hystérotomie , de cjastro-hystérotomie à l'extraction du foetus à travers une ouverture faite à la paroi abdominale et à l'utérus , et par extension aux incisions et aux debridements du col utérin. Mais ce rapprochement est forcé, et l'on ne doit pas comprendre dans la même définition des opérations qui n'ont guère de commun que l'incision faite à l'utérus. Nous avons déjà indiqué la manière de procéder à Vhy s térotomie vaginale en traitant des divers états du col qui la réclament.

On a supposé que l'opération césarienne était connue de l'antiquité ; mais on n'a sur ce point que des données très vagues, et l'on s'est généralement accordé à reconnaître qu'on ne la pratiquait que pour soustraire l'enfanta la mort, dans le cas où la mère mourait sans être délh rée. Une loi romaine défendait

OPERATION CESARIENNE. 497

d'enterrer une femme morte enceinte sans lui avoir ouvert le ventre pour en retirer l'enfant. L'église l'a adoptée dans le but de procurer le baptême à l'enfant. Quelques États modernes l'ont introduite dans leurs codes. En 1740, le roi de Sicile fit promulguer un édit qui infligeait la peine de mort aux médecins qui auraient omis de pratiquer l'opération césarienne aux femmes mortes dans les derniers mois de la grossesse.

Le double but qu'on se propose aurait été souvent atteint si on pouvait ajouter foi à toutes les histoires qui ont été publiées ; mais la plupart sont accompagnées de particularités invraisemblables qui leur ôtent tout caractère d'authenticité. Les faits authentiques d'enfants vivants extraits par l'opération césarienne ou par la voie naturelle après la mort de la mère sont en très petit nombre. Le plus souvent l'enfant meurt avant la mère ou ne lui survit pas ; et lorsqu'il lui survit , cette existence isolée est très courte : c'est par minute et non par heures qu'il faut la compter. Par conséquent, il faut agir promptement et pratiquer l'opération avec le même soin que si la femme était vivante.

Le premier fait d'opération césarienne pratiquée sur la femme vivante qui paraît avoir quelque authenticité est raconté par Nicolas de Falcon et remonterait à l'année 4 491 ; puis viendrait celui d'Elisabeth Alepaschin , que son mari Jacques Nufer, châtreur de cochons, à Siegershausen, en Turgovie, opéra en 1500, avec la permission du magistrat, parce qu'elle ne pouvait, au dire des sages-femmes et des chirurgiens appelés auprès d'elle, accoucher autrement. Mais ce fut le traité de Rousset, publié en 1581, qui fixa le premier l'attention des gens de l'art sur cette innovation. Les raisons qui militent en faveur de l'opération césarienne y sont présentées avec beaucoup de force et de la manière la plus séduisante. Haller parle de l'hystérotomie de Rousset avec une vive admiration : egrecjius est labor, cordate et mascule scriptus, cujus eo sœculo nihil prodiit simile. Guillemeau et plusieurs chirurgiens de son temps pratiquèrent sans succès l'opération césarienne; Ambroise Paré la condamna après l'avoir d'abord approuvée. Elle fut aussi réprouvée par Mauriceau et la plupart des accoucheurs de son temps, qui regardaient comme autant de fables les faits de guérison rapportés par Rousset et par G. Bauhin ; et , en effet , l'authenticité d'un plus grand nombre est fort douteuse. Mais les succès incontestables se multiplièrent, et l'opération césarienne fut approuvée et encouragée par l'Académie de chirurgie.

En France et sur le reste du continent elle fut acceptée et pratiquée avec une faveur qui est loin d'être à l'abri de tout reproche. En repoussant l'embryotomie tant que le fœtus ne don-

nait pas des signes certains de mort, et la symphyséotomie dans les conditions où elle est applicable, on avait fait, pour un grand nombre de cas, de l'opération césarienne une affaire de choix et non de nécessité ; on était même disposé à la préférer au forceps lorsque l'emploi de cet instrument rendait très probable la mort du fœtus.

Le passage suivant de G. -G. Stein résume parfaitement les idées dominantes pendant une longue période de temps. «On doit encore, dit-il , avoir pour but principal de conserver la vie au fœtus , et savoir que quand le petit diamètre du détroit supérieur, mesuré , avec le pelvimètre , n'a que 3 pouces d'étendue , l'opération césarienne est absolument indiquée , puisqu'il est certain qu'un fœtus à terme et gros doit perdre la vie pendant l'accouchement si on ne recourt à cette opération : par conséquent, dans ce cas, un accoucheur honnête ne doit opérer un accouchement à terme d'un fœtus gros et vivant que par l'opération césarienne. » Aussi combien de foisn'a-t-on pas opéré chez des femmes dont le bassin était assez grand pour permettre l'expulsion spontanée et l'extraction à l'aide du forceps ou de la main ! Mais ces cas sont en petit nombre comparativement à ceux où l'on n'a pas même sauvé l'enfant. La probabilité de sa mort ou de son inaptitude à vivre après la naissance ne leur paraissait pas même une raison suffisante pour s'abstenir.

l~ne doctrine contraire, qui est à peu près généralement acceptée maintenant sur le continent , a constamment prévalu en Angleterre, où Ion ne pratique pas l'opération césarienne lorsqu'en détruisant le fœtus on peut terminer l'accouchement par la voie naturelle. On ne laisse ainsi à l'opération césarienne qu'un champ très limité qui ne comprend que les rétrécissements extrêmes du bassin , dans lesquels le diamètre le plus raccourci a moins de 54 millimètres ( .2 pouces).

Voyons si ce parti extrême et rigoureux n'est pas justifié par le peu de chances de salut que laisse à la mère l'opération césarienne.

Plusieurs auteurs ont répété sérieusement d'après Tenon , membre de l'Académie des sciences et chirurgien de la Salpêtrière, que depuis que l'opération césarienne a été pratiquée par Bauhin , on avait sauvé soixante-dix femmes à l'Hôtel-Dieu de Paris parce moyen . tandis qu'il est certain que la mère a toujours succombé jusqu'à présent, non seulement à l'Hôtel-Dieu, • encore chu ;es hôpitaux. Mais c'est une erreur de

croire, comme on le répète souvent, et comme on l'a publié récemment, qu'elle n'a jamais réussi dans cette ville. Le suce—

Millot, celui de Deleurye, les deux de Lauverjat , et quelques autres, ont toute l'authenticité désirable.

En ne tenant pas compte des faits de guérison qui ne paraissent pas authentiques , on n'a pas encore éliminé toutes les causes d'erreur. Le même succès, rapporté avec des circonstances un peudifférentes, peut faire double emploi ; des guérisons annoncées prématurément, les succès publiés avec beaucoup plus d'empressement que les insuccès, font que les relevés généraux donnent de l'opération une idée plus avantageuse qu'elle ne le mérite. Je ne cite pas le relevé de Simon, qui a fait une trop grande part à la crédulité.

Dans le relevé publié par Baudelocque, sur 73 femmes opérées, 31 ont été sauvées et 42 sont mortes ; et quoiqu'il ne remonte pas au-delà de 1750 , il est permis de croire que la proportion des femmes mortes est très sensiblement atténuée par les causes que nous avons signalées.

Sur I 06 cas appartenait au xvme siècle, rapportés par Sprengel, 45 seulement ont été malheureux. Michaelis, qui a rassemblé les cas publiés de 1 80 1 à I 832, au nombre de 1 1 0, a trouvé que l'opération a été 62 fois suivie de la mort de la mère, et 48 fois de sa guérison. Kayser a cherché à établir qu'elle était funeste à la mère presque dans les 4/5 des cas ( 0,79). Ce chiffre ne paraîtra point [exagéré, s'il est vrai, comme le rapporte Burns, que de 33 femmes opérées en Angleterre , 2 seulement ont été sauvées, et que sur 36 opérées dans divers hôpitaux, 25 ont succombé.

On a supposé , non sans raison , que le retard apporté souvent i|à l'opération a dû avoir une influence fâcheuse sur sa termi- Inaison. Kayser , qui a soumis sous ce rapport à une analyse Intéressante les cas qui en étaient susceptibles , a trouvé que, |sur 164 où la durée totale du travail a été notée, son influence n'a commencé à se faire sentir qu'au-delà de 72 heures seule- •ment. Mais en calculant le temps écoulé après la rupture des imembranes , le résultat a été tout autre. Ainsi , sur 1 4 2 cas où le moment de la rupture des membranes a été noté, on a opéré 39 fois avant ou six heures après la rupture des membranes : 20 femmes ont survécu et 1 9 sont mortes ; 35 fois de sept à vingtquatre heures après la rupture des membranes : 1 4 ont guéri et 21 sont mortes; et 38 fois, plus de vingt-quatre heures après la liivision de l'œuf: 1 3 se sont rétablies et 25 ont succombé.

Un premier succès semble diminuer les dangers de l'opération. Eli existe un assez grand nombre de femmes chez lesquelles elle a été pratiquée plusieurs fois.

On voit d'après les faits rassemblés par Michaelis que 1 5 femmes

500 TRAITÉ DOBSTfiTRLQU£.

ont subi deux fois l'opération : 10 y ont survécu et 5 ont succombé : que 2 des premières, redevenues enceintes, ont succombé à la troisième opération , et que I autre l'a subie trois fois avec succès.

Les femmes qui meurent dépassent rarement le huitième jour. La plupart succombent du cinquième au huitième; quelques unes ont survécu jusqu'au dix-septième, au dix-huitième, au vingtième, au vingt-septième, au trentième et au quarante-cinquième. L'inflammation du péritoine , les suppurations diffuses du tissu cellulaire sous-séreux du bassin, etc., sont les causes les plus ordinaires de la mort. L'hémorrhagie y prend une part assez grande ; la mort est cependant très rarement immédiate. Plusieurs restent jusqu'au dernier moment dans un état d'affaissement profond , qui est peut-être moins le fait de l'opération elle-même que des souffrances et de la fatigue antérieure.

2 ont succombé aux convulsions ; 1 au tétanos, le dix-septième jour de l'opération. Parmi les femmes qui sont guéries, un assez «rand nombre sont restées affectées de hernie abdominale : chez plusieurs, la cicatrice de l'utérus s'est déchirée aux grossesses suivantes.

Le sort des enfants est loin d'avoir été constamment assuré, ou plutôt un assez grand nombre étaient morts ou avaient déjà trop souffert pour être viables. Sur les 33 cas mentionnés par Burns , ! 2 seulement ont été sauvés.

Sur 1 I 0 cas , Michaêlis a noté 63 enfants nés vivants , 29 nés morts et 4 très faibles: le sort des autres est resté ignoré. La durée moyenne du temps écoulé depuis le commencement des douleurs a été. pour les enfants nés morts, de 2 jours 3/4 , et pour les enfants nés vivants , de 1 jour 3/4.

Le temps moyen écoulé depuis la rupture des membranes a été , dans le premier cas , de 2 jours , et dans le second de 1 jour 1/2. 7 opérations pratiquées avant la rupture des membranes et

3 immédiatement après, ont eu pour résultat 10 enfants vivants. En d'autres termes et sur un plus grand nombre, d'après Kayser, sur 1 58 cas où le sort des enfants et la durée du travail sont indiqués, 101 sont nés vivants et 57 sont nés morts. Après moins de 24 heures de travail, il y a eu 42 succès, 16 insuccès ; de 24 à 72 heures, 48 succès, 24 insuccès; après plus de 72 heures, l l succès, 17 insuccès. 106 cas où il est tenu compte du moment de la rupture de la poche des eaux , se divisent de la manière suivante : avant la rupture des membranes ou 6 heures après, 37 , succès 3 4, insuccès 3 ; de 7 à 24 heures après la rupturesdes membranes, 32, succès 25, insuccès 7 ; plus de 24 heures après la rupture des membranes, 37, succès 19, insuccès 18

En restreignant l'opération césarienne aux cas ou elle est le moins incertaine ou le seul moyen de délivrer la femme, on a toute liberté pour agir au moment le plus opportun. Cela existe évidemment, p. I 62, lorsque le diamètre raccourci n'a plus que 54 millimètres (2 pouces) et au-dessous. On peut pratiquer l'opération avant la rupture des membranes au moment où le col est assez largement dilaté pour laisser un libre cours à l'écoulement du sang et des lochies, immédiatement ou peu de temps après, dans les meilleures conditions possibles pour la mère, et sauver l'enfant toutes les fois qu'il est vivant. A ce degré, on ne diminuerait pas sensiblement les chances de perdre la mère en sacrifiant l'enfant. Néanmoins, s'il était mort et surtout s'il l'était depuis quelque temps, ou si le travail s'était déclaré prématurément , et que le bassin eût au moins 35 ou 40 millimètres (1 6 ou I 8 lignes) dans le ssnsoù il est le plus réduit , et une étendue assez considérable dans le sens opposé, il faudrait encore tenter de délivrer la femme par la voie naturelle. Mais malgré quelques succès , il ne i faut pas se faire illusion sur les dangers et les difficultés de l'em- | bryotomie pratiquée dans de telles conditions. L'opération, tou- ; jours fort longue exige une grande habitude , beaucoup de pa- ; tîence et de sang-froid. La limite de 54 millimètres dans la direcj tion du plus petit diamètre du bassin , comme imposant l'oblîî gation de pratiquer l'opération césarienne, au moins lorsque l'enj fant est vivant, paraîtra trop élevée à quelques auteurs qui n'ont pas suffisamment réfléchi sur les difficultés et les dangers de l'embryotomie. Si l'on rassemblait tous les cas où elle est prati- I quée entre 54 et 67 millimètres (2 p. à 2 p. 1 /2), on serait plutôt i disposé à élever la limite qu'à l'abaisser. C'est surtout lorsqu'on a , adopté comme règle de sacrifier l'enfant plutôt que de pratiquer l'opération césarienne qu'on doit regretter que les moyens d'extraire l'enfant par la voie naturelle, en le mutilant, soient si peu aptes à atteindre le but qu'on se propose , et si dangereux, dès que le petit diamètre du bassin est descendu au-dessous de 67 millimètres ( 2 pouces 1/2 ).

Les obstructions du bassin par des tumeurs et les oblitérations

i étendues du conduit vulvo-utérin qui peuvent exiger l'opération

césarienne (p. 165 , 185) permettent également, quoique moins

! facilement , de se décider à temps , c'est-à-dire avant que la mère

et l'enfant aient eu à souffrir de la longueur du travail.

Enfin, à l'exemple des anciens et comme le prescrit l'église, ;i on pratiquera l'opération césarienne immédiatement après la I mort des femmes enceintes, qui sont en travail ou arrivées à une l| époque de la grossesse où l'on peut supposer le fœtus viable. La

possibilité d'une mort apparente déterminée par une syncope, doit faire apporter une urande circonspection dans notre conduite. Si le col est dilaté ou dilatable, on devra préférer la version ou le forceps. Dans le cas contraire, si l'auscultation indiquait que l'enfant a cessé de vivre, on pourrait s'abstenir: mais si l'on perçoit les pulsations cardiaques, après s'être assuré que la mort est bien réelle , on se hâtera de pratiquer l'opération avec autant de soins que si la femme était vivante.

Procédé* opératoires. — Ils se rapportent à deux méthodes : dans l'une on pénètre dans l'utérus en ouvrant le péritoine ; dans l'autre, on fraie une voie au fœtus en dehors de la séreuse. A la première appartiennent toutes les opérations césariennes qui ont été pratiquées jusqu'à présent. La seconde n'est en quelque sorte qu'à l'état de projet, et ne peut être définitivement jugée.

À. La première méthode comprend plusieurs procédés, principalement caractérisés par le point de l'abdomen sur lequel on fait l'incision et par la direction qu'on lui donne.

1° On a incisé sur la ligne blanche, parallèlement à l'axe du corps ;

2° Verticalement en dehors du muscle droit ;

3° Transversalement entre le muscle droit et la colonne vertébrale , plus ou moins au-dessous de la troisième fausse côte, suivant que le fond de la matrice se trouve plus ou moins élevé ;

4° Obliquement de la branche horizontale des pubis à la ligne blanche ou au-delà.

Les incisions faites en dehors de la ligne blanche intéressent un plus grand nombre de tissus, et peuvent diviser l'artère épigastrique , ou au moins des branches assez volumineuses pour exiger des ligatures ; elles ont un autre inconvénient plus grave, c'est d'exposer davantage aux éventrations. Les avantages qu'on leur, a supposés sont entièrement chimériques : elles ne sont pas plus propres à maintenir le parallélisme entre la plaie de la paroi abdominale et celle de l'utérus. Ce défaut de rapport est inévitable après l'extraction du fœtus et le retour de l'utérus sur lui-même. D'un autre côté , le siège et la direction donnée à la plaie de l'utérus D'influent en rien sur son plus ou moins de resserrement ; il n'y a pas d'autres précautions essentielles à observer, qu'à éviter de faire porter l'incision sur le côté, par les points où pénètrent et sortent ses vaisseaux.

Sur la ligne blanche, on n'a que les téguments , une toile fibreuse mince et le péritoine à diviser, et l'on peut toujours éviter de blesser la vessie. La réunion est tout aussi facile que sur les autres points de la paroi abdominale : aussi l'incision sur la ligne blan-

che est-elle aujourd'hui généralement préférée. Si l'utérus était fortement incliné d'un côté, il serait facile d'écarter assez un des bords de la plaie du côté opposé, pour le diviser sur un point convenable ; le défautde parallélisme donné d'abord auxdivisions, loin d'avoir des inconvénients, aurait au contraire l'avantage de le rendre moins sensible, après que l'utérus aura opéré son mouvement de redressement et de détorsion. Cependant, s'il était fortement dévié , on pourrait, comme le conseille M. Velpeau , faire correspondre l'incision de la paroi abdominale au côté le plus saillant de l'utérus , et diriger l'incision obliquement, de haut en bas et de dehors en dedans, comme s'il s'agissait de lier l'artère iliaque par la méthode d'Abernethy.

On a cherché à baser la préférence à donner aux divers procédés que je viens d'indiquer sur les résultats ; mais on ne peut en tirer aucune conclusion. D'après Michaëlis , sur 72 cas dans lesquels on a eu recours au procédé qui consiste à inciser la paroi abdominale sur la ligne blanche, l'opération a été funeste 54 fois et 22 fois heureuse. Sur 8 incisions latérales parallèles à la ligne blanche, ont 3 réussi. L'incision , oblique d'un côté, pratiquée 7 fois , a réussi 1 fois. 3 femmes opérées d'après le procédé de Stein jeune, qui consiste à faire une incision transversale en croisant la ligne blanche, moururent. L'incision transversale en dehors du muscle droit a réussi dans les 2 cas où elle a été pratiquée.

B. La seconde méthode , quoiqu'elle ne soit pas encore acceptée , compte aussi plusieurs procédés. Déjà C. Bell, Geerg et madame Boivin avaient eu la pensée d'inciser seulement le vagin ou tout au plus le col de l'utérus après l'ouverture de la paroi abdominale, lorsqu'en 1820 M. Ritgen proposa défaire une incision semi-lunaire , de la partie antérieure de la crête iliaque à l'épine des pubis , de décoller le péritoine et de le refouler en dedans pour inciser le vagin et le col de l'utérus.

M. L. Baudelocque choisit le côté gauche à cause de l'inclinaison du col quand l'utérus est dévié à droite, et le côté droit dans le cas contraire. Son incision , commencée près de l'épine des pubis , se prolonge parallèlement au ligament de Poupart, jusqu'au-delà de l'épine iliaque antéro-supérieure. Après avoir ■■ incisé la paroi abdominale, il décolle le péritoine dans toute l'étendue de la fosse iliaque. Un aide, placé au côté droit de la femme , soulève le péritoine et la masse intestinale , tandis qu'un autre aide maintient la matrice dans la position où elle est. L'opérateur introduit la main dans le vagin , fait saillir ce canal dans la plaie extérieure et l'ouvre, au-dessous de son insertion au col , dans l'étendue de i pouces, sans intéresser le segment infé-

oOi TRAITE D OBSTETRIQUE.

rieur de l'utérus. Physick, ayant remarqué que sur les femmes enceintes le péritoine est facile à séparer de la vessie et des environs du col de l'utérus, a pensé qu'en faisant une incision horizontale, immédiatement au-dessus des pubis, on pourrait arriver au sommet de la matrice et l'ouvrir sans intéresser la membrane séreuse.

La proposition d'inciser l'utérus ou le vagin en dehors du péritoine a été accueillie peu favorablement ; on a regardé l'opération comme impraticable ou au moins comme extrêmement difficile. C'est la pensée que doivent faire naître les rapports du péritoine avec l'utérus dans l'état de vacuité. Mais si l'on réfléchit aux changements apportés par son développement, on ne peut s'empêcher de lui accorder une attention plus sérieuse qu'on ne l'a fait. Le péritoine de la partie inférieure de l'abdomen est fortement soulevé et, de plus, facile à séparer, dans une assez grande étendue, des tissus sous-jacents, et l'on peut arriver sans trop de difficultés dans l'espace compris entre les parties inférieures du ligament large, et même en avant entre le col et la partie supérieure du vagin. Il semble qu'on peut faire une incision assez étendue pour extraire le fœtus , surtout si on la fait porter sur le col et sur le vagin en même temps; c'est l'idée qui m'est restée de l'autopsie d'une femme morte en travail. L'examen auquel je me suis livré sous ce rapport m'a convaincu qu'on serait facile-? ment parvenu à diviser , par l'un des procédés proposés , la paroi abdominale, le col et le vagin dans une étendue suffisante, sans pénétrer dans la cavité du péntoine. Mais je dois ajouter que l'utérus renfermait deux fœtus volumineux, qu'il était excessivement développé , et que par conséquent les conditions d'opérer suivant la méthode en question étaient les plus favorables possible. Mais n'en est-il pas de même dans le cas de rétrécissement considérable du bassin . par le fait de l'élévation du segment infé* rieur de l'utérus au-dessus du détroit supérieur?

Les plaies de l'utérus, surtout celles du col, n'ayant pas les dangers que leur attribue M. L. Baudelocque , on ne doit pas se créer de plus grandes difficultés, en s'astreignant à n'inciser que le vagin , alors même que l'opération ainsi limitée ne serait pas tout-à-fait impossible.

L'incision de la paroi abdominale par le procédé de Physick semble offrir quelque avantage pour ménager le péritoine; mais ne doit-elle pas faire craindre une rétraction trop considérable des bords de la plaie, et par suite presque inévitablement une espèce d'éventration? Ce procédé a été jugé sévèrement par M. Velpeau , qui le regarde comme peu digne de son inventeur. Les incisions proposées par MM. Riteen^. L. Baudelocque, qui diffèrent

OPERATION CESARIENNE . o05

peu , semblent le mieux appropriés au but; mais elles entraînent la division de plusieurs artères assez volumineuses qui rendent l'opération longue et difficile. Dans la première tentative de M. L. Baudelocque, la section de la paroi abdominale nécessita la ligature d'un grand nombre de petites artères; et la piqûre du vagin donna lieu à un écoulement sanguin abondant , qui remplissait la fosse iliaque à mesure qu'on l'épongeait, ce qui détermina l'opérateur à faire la section césarienne par le procédé ordinaire. L'enfant , qu'on aurait pu extraire par la voie naturelle à l'aide de la crâniotomie , puisque le petit diamètre du bassin était 2 pouces 1/2, avait déjà cessé de vivre. La mère ne tarda pas à succomber à la persistance de l'hémorrhagie.

Dans la seconde tentative , la section de la peau et des muscles entraîna la ligature d'une trentaine d'artères. M. L. Baudelocque, crut devoir lier l'artère iliaque interne, qu'il piqua avec l'aiguille, ce qui le força à porter la ligature sur l'artère iliaque primitive. Le décollement du péritoine , l'incision du vagin , offrirent peu de difficultés; la main passée dans la plaie vaginale alla chercher i les pieds du fœtus, qui présentait la tête ; la version et l'extracj tion furent faciles. L'enfant était également mort et aurait dû j être extrait par la voie naturelle , puisque le bassin était de i 0 i centimètres. La femme , qui avait été prise , pendant le travail , | d'accès d'éclampsie , mourut soixante-quatorze heures après l'opération, et l'on trouva à l'autopsie les lésions qui caractérisent la ; péritonite.

En supposant, comme semble le prouver le fait qui précède, qu'on peut , sans intéresser le péritoine, inciser le vagin et à plus forte raison le col ou ces deux parties en même temps dans une retendue suffisante pour livrer passage au fœtus, mais que l'opé- [j ration est plus longue , plus difficile et exige beaucoup plus d'halibitude que la section césarienne ordinaire, doit-on en attendre 'des avantages assez grands pour la faire préférer à la méthode i1 ordinaire? L'incision pouvant être faite au-devant des vaisseaux qui rampent sur les parties Latérales du col et du vagin, l'hémorrhagie est moins à redouter peut-être que dans l'incision du corps de l'utérus , et l'on sait que ce n'est pas la cause la plus commune de la mort. Il ne faut pas compter la ligature de l'artère iliaque interne, qui compliquerait l'opération sans exercer une grande influence sur ces hémorrhagies veineuses. Sans doute le tidécollement étendu du péritoine, les tissus divisés exposeraient i. beaucoup encore aux suppurations diffuses du tissu cellulaire sousijjacent, à la péritonite , à l'inflammation des veines et des lym- I pathiques de l'utérus et du bassin , auxquelles l'état puerpéral