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prédispose d une manière toute particulière; maison ne saurait disconvenir qu'en évitant l'ouverture du péritoine, et 1 épanchement dans sa cavité du sang versé par les vaisseaux divisés et des liquides sécrétés dans l'utérus , on ne soustraie la femme à la cause la plus commune et la plus active de la mort.

Manuel opératoire du procédé ordinaire. — Après avoir fait évacuer les matières contenues dans le rectum, vidé la vessie avec la sonde , préparé tout ce qui est nécessaire à l'opération et au pansement, on place la femme sur le lit convenablement disposé , la tète un peu élevée et les jambes médiocrement fléchies; un des aides applique les mains à plat sur les côtés et le fond de l'utérus , afin d'empêcher une anse d'intestin ou toute autre partie flottante de s'interposer entre l'organe et la paroi abdominale. L'opérateur, armé d'un bistouri convexe, incise la peau, de l'ombilic vers les pubis, dans l'étendue de 1 3 à I i centimètres (5 pouces) environ. L'angle inférieur de l'incision doit être distant de deux ou trois travers de doigt du bord supérieur de la symphyse des pubis; si l'on est forcé de la prolonger au-dessus de l'ombilic, on l'incline un peu à gauche, moins pour éviter la cicatrice ombilicale que l'anastomose anormale qui existe quelquefois entre la veine ombilicale et la veine épigastrique. On incise ensuite avec précaution le tissu cellulaire et l'aponévrose ; et dès qu'on a ouvert le péritoine dans un point, on y introduit le doigt indicateur gauche pour servir de guide à un bistouri boutonné, à l'aide duquel on divise le péritoine et la toile fibreuse dans la même étendue que les téguments; on redouble de précaution en arrivant vers la partie inférieure, afin de ne pas léser la vessie. Le plus souvent les vaisseaux artériels divisés n'exigent ni ligature ni torsion. On incise ensuite l'utérus couche par couche, en ménageant le col au moins dans sa partie inférieure. En éten- ; dant l'incision vers le fond, on favorise le parallélisme entre la plaie de l'abdomen, et celle de l'utérus, après la rétraction de l'or- ; gane. Un aide absterge avec des éponges le sang à mesure qu'il s'échappe des vaisseaux utérins.

Lorsqu'on est arrivé dans un point sur la surface externe delà caduque, on la décolle avec le doigt qui sert de conducteur au bistouri boutonné, avec lequel on achève l'incision de l'utérus. Cette précaution est importante à observer lorsqu'on opère avant la rupture des membranes et lorsque le placenta correspond à l'inrision. Mais si , sans le vouloir, on pénétrait sur un point dans la cavité de l'œuf, on introduirait par cette ouverture le doigt indicateur gauche pour servir de conducteur au bistouri boutonné , avec lequel on diviserait en même temps les membranes et les

fibres les plus profondes de l'utérus. Si la poche des eaux était rompue, on pourrait se conduire avec intention de la même manière ; le doigt indicateur nous avertirait de la présence du placenta , qu'il faudait décoller et non inciser. Quand on opère avant la rupture des membranes, quelques auteurs ont conseillé, afin d'éviter l'épanchement du liquide amniotique dans le péritoine , de les rompre par le vagin après avoir mis à nu l'œuf. Cette précaution semble tout-à-fait superflue ; les mains de l'aide, appliquées sur les côtés de l'incision de la paroi abdominale , suffisent pour s'opposer à l'épanchement du liquide amniotique dans l'abdomen.

On procède de suite à l'extraction du foetus par la tête ou par le pelvis , suivant que ces parties correspondent à l'incision de l'utérus ; si elles en étaient éloignées, on irait saisir les pieds. :En entraînant le fœtus, il faut éviter les tiraillements qui peuvent déchirer les angles de la plaie. Le placenta est extrait par la .même voie ; il est d'ailleurs porté vers la plaie par le resserrement de l'utérus; dès qu'il est détaché , on le roule sur lui- . même, afin d'entraîner en même temps les membranes ; pour peu qu'il tardât à se détacher, on favoriserait son décollement avec les doigts. Ce serait prolonger inutilement l'opération que de vouloir, comme le conseille Planchon , porter le cordon par la plaie dans le vagin au moyen d'une sonde en gomme élastique, afin de l'entraîner par la voie ordinaire. Si du sang coagulé était retenu dans la cavité de l'utérus , on l'entraînerait par la plaie avec la main. L'incision de l'utérus, l'extraction du fœtus et du délivre doivent être faites avec tous les ménagements convenables , mais cependant avec le plus de promptitude possible; car pendant tout ce temps il se fait un écoulement sanguin assez abondant, qui ne diminue ou ne s'arrête que lorsqu'on a mis l'utérus dans les conditions à pouvoir se rétracter complètement sur lui-même. La plus grande partie de ce sang est fournie par les veines de l'utérus , d'où il s'échappe en nappe, et en grande abondance si la femme pousse des cris ou se livre à des mouvements. Plusieurs artères , au moment de leur division , donnent un jet très ténu , mais qui cesse presque aussitôt; si quelques unes d'un calibre plus considérable donnaient du sang en abondance , en attendant que l'u- ; ; térus pût se rétracter , un des aides placerait les doigts sur les extrémités divisées de ces vaisseaux. Quant à l'écoulement vei- Uneux, il est modéré par l'application des mains sur les côtés de Lr l'utérus. Cette application bien faite ne s'oppose pas seulement à fi l'issue des intestins, à la pénétration de l'eau de l'amnios dans le I péritoine, mais contient encore jusqu'à un certain point l'effusion

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du sang veineux hors de ses vaisseaux. L'issue des intestins vient quelquefois compliquer désagréablement l'opération.

Chez les femmes dont la colonne vertébrale est très déformée, la cavité de l'abdomen étant considérablement rétrécie , se développe principalement aux dépens de sa paroi antérieure ; et , lorsque celle-ci est incisée, l'utérus et le paquet intestinal tendent à s'échapper par l'ouverture , malgré les mains de l'aide destinées à maintenir le tout en place; ou , aussitôt que le fœtus est extrait , plusieurs anses intestinales tendent à glisser au-devant de l'utérus et s'échappent souvent en dehors, ou ressortentà mesure qu'on les fait rentrer. On ne parvient même quelquefoisàles réduire qu'à mesure qu'on rétrécit l'ouverture par la suture; ce temps de l'opération est rendu très difficile , et il résulte une très grande irritation du péritoine.

Pour maintenir l'orifice de la matrice ouvert , quelques auteurs conseillent d'y placer une canule en gomme élastique ; Baudelocque conduisait de la plaie extérieure dans le vagin une mèche effilée, dont les deux bouts , réunis l'un à l'autre . étaient maintenus au-devant des pubis. Si l'écoulement des liquides épanchés dans l'utérus devait être facilité par un corps étranger, c'est la conduite de Baudelocque qu'il faudrait imiter; car cette mèche est ce qu'on peut mettre de moins irritant et , en la déplaçant , on favorise en même tempe l'issue des matières par le vagin et par la plaie extérieure. Mais il vaut mieux s'en abstenir; car l'orifice de la matrice a peu de tendance à se fermer pendant le premier temps des couches, et si des caillots de sang l'oblitéraient, le doigt suffirait pour rétablir la communication.

On réunit la plaie de la paroi abdominale à l'aide de la suture, et c'est à la suture entortillée ou à la suture enchevillée qu'on donne généralement la préférence; on a eu assez souvent recours à la suture à points passés. On laisse libre l'angle inférieur de h plaie, et on y place une mèche qu'on fait pénétrer jusque dam l'utérus, afin de faciliter l'écoulement des matières au dehors. Les points de suture ne doivent pas être très rapprochés , et l'on sou^ tient les intervalles par des bandelettes agglutinatives. Un linge troué, enduit de cérat, est appliqué sur les bords rapprochés de la solution de continuité ; des gâteaux de charpie , des compresses disposées convenablement sont maintenues par un bandage de corps qui concourt à maintenir rapprochées les lèvres de la plaie. Car si le ventre prend du développement , les points de suture sont tiraillés et exposés à s'ulcérer et à se déchirer; on est même quelquefois forcé, dès le deuxième ou troisième pansement ,

d'enlever une partie des points de suture et de les remplacer par des bandelettes agglutinatives et un bandage approprié. La femme , nettoyée , débarrassée des linges salis , si le lit n'a pu être disposé pour qu'elle y restât , est portée avec le moins de mouvement possible sur celui qu'elle doit garder, et on lui donne une position qui maintienne les muscles de l'abdomen dans le relâchement.

Des réfrigérants appliqués sur le ventre auraient l'avantage d'exciter l'utérus à se rétracter, de modérer l'écoulement sanguin ; mais ne doit-on pas craindre qu'ils ne prédisposent à l'inflammation du péritoine au lieu de la prévenir? Dans tous les cas, on doit surveiller les premiers symptômes inflammatoires, afin de les combattre et de les maintenir dans des limites modérées, par des fomentations émollientes , la saignée , des applications de sangsues si les forces de la malade le permettent. Dans d'autres .cas, on doit s'attacher à relever les forces , à calmer l'agitation par quelques antispasmodiques diffusibles.

Un des premiers effets consécutifs à l'opération, lorsque les symptômes inflammatoires sont modérés, c'est l'adhésion de la surface externe de l'utérus dans le voisinage de la division avec les anses d'intestins ou les autres parties qui se trouvent placées au devant , et la cavité du péritoine se trouve ainsi séparée de la cavité de l'utérus et de la plaie extérieure. Si les choses se maintiennent dans cet état, la malade est dans les conditions les plus favorables pour la guérison ; mais si l'inflammation devient très intense et qu'il se forme des épanchements séro-purulents dans le péritoine , cette adhésion , formée par une couche albumineuse, se rompt ou se dissout , et les liquides de l'utérus peuvent s'échapper de nouveau dans la cavité du péritoine.

La réunion de la plaie de l'utérus ne se fait qu'assez tardivement et vraisemblablement qu'après avoir suppuré. A l'autopsie on trouve ordinairement , chez les femmes mortes dans les huit ou dix premiers jours, la plaie béante et beaucoup plus étendue à sa surface externe qu'à sa surface interne et comme coupée en biseau de dehors en dedans ; ce qui dépend de la rétraction plus étendue des fibres superficielles plus longues. Elle ne se trouve guère dans les conditions à être réunies et à se cicatriser que lorsque l'utérus est en grande partie dégorgé et revenu sur lui-même. Dans quelques cas . il reste une dépression superficielle , ou la partie la moins profonde de la cicatrice est formée par un tissu de nouvelle formation; quelquefois les points avec lesquels l'utérus a contracté des adhérences concourent à fermer la solution de continuité.

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