DE LA DELIVRANCE

On désigne ainsi l'expulsion et l'extraction artificielle de l'arrière-faix ou de l'œuf vide : c'est le complément , la dernière période de la parturition ; comme l'expulsion du fœtus, elle est l'œuvre de la nature , et peut , dans la généralité des cas , s'opérer spontanément et sans secours étrangers. Mais il peut survenir, pendant cette dernière période du travail , des accidents qui menacent la vie de la femme si elle n'est promptement délivrée : il peut aussi arriver par des causes diverses qu'elle ne s'accomplisse pas dans les limites de temps tracées par la nature; et alors, tantôt 1 arrière-faix est encore expulsé en entier après un temps variable , tantôt par parties après avoir été ramolli et réduit en putrilage , à l'exception des vaisseaux et des membranes qui sortent par lambeaux. Dans quelques cas., la dissolution est beaucoup plus complète , au point de faire croire à la possibilité de la résorption du délivre. Lorsqu'il survient des accidents, comme une hémorrhagie utérine , des convulsions, etc., pendant la délivrance, ou lorsqu'elle se prolonge anormalement, la femme est exposée ,à périr, si on ne la délivre pas, et si l'on ne remplit pas les autres indications spéciales à chaque cas.

Il est donc important de traiter séparément de la délivrance naturelle et de la délivrance compliquée ou artificielle.

SECTION Iie. — De la délivrance naturelle.

En suivant avec attention les phénomènes de la délivrance naturelle , on voit , comme l'a observé Désormeaux , qu'elle présente trois temps distincts : dans le premier, le placenta est séparé de la surface interne de l'utérus ; dans le deuxième , il est poussé horsde la cavité de cet organe dans le vagin, entraînant avec lui les membranes: dans le troisième, il est expulsé au dehors.

DELIVRANCE NATURELLE. .jll

L'action de tirer sur le cordon lorsque le placenta est engagé dans l'orifice de la matrice, convertit les deux derniers temps en un seul ; mais cela ne détruit pas la vérité de la distinction.

1°La séparation ou le décollement du placenta de la surface utérine sur laquelle il adhère , est facile à concevoir : cette surface devient relativement trop petite par le resserrement de l'utérus sur lui-même , après l'expulsion du fœtus. Les membranes sont plissées, le placenta est resserré et froncé de sa circonférence à son centre; les éléments celluleux et vasculaires , mous et friables, qui unissent les deux surfaces , sont bientôt déchirés ; le placenta complètement décollé glisse vers l'orifice interne de la matrice , en entraînant avec lui les membranes , et s'y présente, tantôt par sa face fœtale ou interne, tantôt par sa face utérine ou externe, tantôt par un point de sa circonférence, roulé sur lui-même en forme de gouttière. On doit en conclure que le décollement commence tantôt par le centre du placenta , qu'il se propage de proche en proche jusqu'à la circonférence et que l'œuf se retourne en descendant , tantôt par un point de sa circonférence. Dans ce dernier cas, si c'est par le bord supérieur, il peut encore se renverser sur lui-même lorsque la partie décollée la première n'est pas retenue en place par les points opposés de l'utérus. Lorsque le décollement commence par le bord inférieur, il glisse sur le col par sa face utéirine, et s'y présente par quelques points de cette face ou plutôt par une portion de sa circonférence.

Le décollement du placenta se fait toujours avec une effusion do sang assez abondante; le contraire ne peut arriver que lorsque je fœtus est mort depuis longtemps dans l'utérus et que les vaisseau x utéro-placentaires se sont oblitérés. Comme les veines ont un calibre beaucoup plus considérable que les artères qui sont très grêles, le sang qui s'écoule offre tous les caractères physiques du sang veineux. Il est assez souvent en grande partie retenu dans l'utérus par le placenta , qui bouche exactement l'orifice utérin lorsqu'il se présente par l'une ou l'autre de ses faces ou qu'il est engagé. A mesure que le placenta est décollé , l'utérus , revenant de plus en plus sur lui-même , resserre les orifices vasculaires béants à sa surface interne et modère l'effusion sanguine. La séparation du placenta est un phénomène entièrement mécanique, non que je veuille nier qu'elle soit préparée en quelque sorte et rendue plus facile par la maturité de l'œuf. Cette disposition à une séparation , non pas spontanée , mais plus facile, me semble au contraire démontrée , non pas précisément par ce qui se passe dans l'expulsion du placenta dans l'avortement , mais

bien dans 1 accouchement prématuré , où le décollement du placenta est plus long et plus difficile que dans l'accouchement à terme, quoique la texture qui rend l'utérus si éminemment contractile soit déjà parfaite.

Ce n'est pas par ses contractions douloureuses et intermittentes que l'utérus détache le placenta, mais par cet autre mode de contractilité , en vertu duquel il tend d'une manière continue à revenir sur lui-même et à réagir avec quelque force sur son contenu à mesure qu'il se désemplit. Aussi le décollement du placenta se fait-il ordinairement sans douleurs : la main appliquée sur le globe utérin n'éprouve , pendant qu'il s'opère, d'autres sensations qu'une tension continue.

Lorsqu'on voit survenir des contractions intermittentes et douloureuses, le placenta est le plus souvent détaché , et l'utérus se contracte pour l'engager et l'expulser à travers le col. C'est aussi la rétraction continue qui maintient fermés les vaisseaux utéroplacentaires déchirés , et réduit l'écoulement sanguin à une perte modérée et sans dangers.

C'est avec l'expulsion des dernières parties du fœtus ou seulement après son expulsion complète que le placenta commence à se détacher. On a vu comment il se trouve à l'abri des contractions utérines pendant le travail : pour suivre l'utérus dans son développement il est forcé de s'étaler mécaniquement de son centre à sa circonférence dans une assez grande étendue : de sorte que la matrice , en se resserrant soit alternativement , soit d'une manière continue, ne fait d'abord que rendre au placenta sa largeur réelle.

Après l'écoulement du liquide amniotique et la rétraction de l'utérus sur le fœtus, les adhérences du placenta ne paraissent pas encore tiraillées; c'est à tort que quelques auteurs ont pensé que ledécollementcommence àcette période du travail. Le placenta, formé d'un tissu mou et souple, disposé en lobes pouvant se tasser les uns contre les autres, suit le resserrement de l'utérus assezloin avant que ses adhérences soient rompues: ce qui explique pourquoi son décollement ne commence qu'avec l'expulsion des dernières portions du fœtus ou seulement quelques instants après. Dans un assez grand nombre de cas il est impossible d'assigner un temps distinct entre la sortie du fœtus et le décollement du placenta; l'expulsion des dernières parties du fœtus est accompagnée d'un flot de sang qui contient quelquefoisdes caillots, et le doigt porté dans le col trouve déjà le placenta au-dessus.

Mais le plus souvent il n'est pas encore décollé ou il ne l'est que partiellement . et il ne descend sur Je col que cinq , dix ,

quinze , vingt minutes après. Il est rare que le décollement ne soit pas achevé au bout de trente minutes , de trois quarts d'heure ou une heure. Lorsqu'il se fait si tardivement, il y a ou un certain degré d'inertie de l'utérus ou une adhérence du placenta qui , sans être positivement morbide, est cependant déjà assez solide , car la résistance qu'il oppose à son décollement offre une foule de degrés. Mais la force que développe l'utérus pour la vaincre en revenant sur lui-même est très puissante , et agit sur le placenta dans une direction très favorable. Cette force peut être surexcitée ou affaiblie par divers circonstances accidentelles qui accélèrent ou retardent le décollement du placenta. Il est en général très prompt chez les femmes dont les contractions ont été bien soutenues pendant le travail, chez celles qui ont été accouchées artificiellement ; tandis qu'il est ordinairement retardé lorsque le travail a été languissant , lorsque l'expulsion a été très rapide ou a suivi de près l'écoulement d une grande quantité de liquide amniotique.

2° Lorsque le placenta est décollé, il ne tarde pas à être poussé dans le vagin ; l'utérus, uniformément tendu, se moule sur lui, et prend une forme plus régulière et plus globuleuse. La main appliquée à Thypogastre sent qu'il devient le siège de contractions intermittentes ordinairement accompagnées de douleurs médiocres. Il se contracte assez souvent d'abord d'une manière intermittente sans exciter de douleurs ; mais d'autres fois elles deviennent assez vives, si on abandonne J expulsion entièrement à son action. La rétraction de l'utérus et ses contractions ont non seulement pour effet d'engager le placenta à travers le col , mais elles le réduisent encore et le dirigent le plus souvent dans le sens où il présente le moins de volume. Cependant, lorsqu'il se présente par son centre , il serait souvent expulsé dans cette situation si on n'exerçait pas de tractions sur le cordon , et exigerait une dilatation assez grande du col utérin.

Cette partie de l'utérus a une forme très différente de celle qu'elle présente avant l'expulsion du fœtus. Dans le premier cas, le corps et le col forment une grande cavité ovoïde ouverte dans le vagin par un orifice à bords étroits et tranchants formés par la partie la plus inférieure du col. Dans le second c'est un véritable canal long de 2 à 3 pouces, resserré en haut et largement ouvert en bas" présentant à l'intérieur des reliefs et des anfractuosités, et donnant la sensation du tissu de l'utérus à l'état d'inertie. C'est qu'en effet cette partie a été fort distendue mécaniquement et n'a recouvré que très imparfaitement sa contractilité et son irritabilité naturelle: mais la portion qui corres-

514 IKAITÉ D'OBSÏBTRIQUI.

pond à l'orifice interne s'est rétractée comme le reste de l'utérus , et c'est dans ce point que le placenta est retenu et qu'il trouve le plus de difficulté à passer.

Le doigt introduit dans le col rencontre souvent une portion du placenta dans sa partie inférieure et flasque ou dans le vagin , et reconnaît qu'il est retenu par la partie supérieure du col seulement ou par l'orifice interne. Mais lorsqu'il est très gros ou qu'il est poussé à travers le col sans être roulé en gouttière , l'utérus prend jusqu'à un certain point la forme qu'il a\ ait avant l'expulsion du fœtus, et la portion vaginale du col ou l'orifice externe offre une certaine difficulté à se laisser traverser par cette masse. Quoi qu'il en soit, dans un assez grand nombre de cas le placenta passe si promptement dans le vagin , qu'on peut à peine saisir un temps d'arrêt entre son décollement et son passage dans ce canal ; ilsemble chassé par le seul retour de l'utérus sur lui-même, sans le concours des contractions intermittentes et douloureuses ; c'est plus particulièrement chez les primipares qu'on observe cette absence de douleurs. Mais dans la plupart des cas, le placenta détaché reste dans la cavité utérine, dix , vingt, trente minutes, etc., et son passage à travers le col est accompagné de quelques douleurs qui peuvent devenir assez vives : quelquefois il n'est chassé qu'après plus d'une heure d'attente. Ce retard, qui est ordinairement lié à une faible action de l'utérus, peut dépendre de causes diverses sur lesquelles nous aurons à revenir.

3° On n'a pas apprécié très exactement le temps que le placenta met à traverser le col et qu'il reste dans le vagin , parce qu'on est généralement dans l'habitude de tirer sur le cordon dès qu'il y est engagé , et qu'on abandonne rarement à la nature ce dernier temps de la délivrance. Il n'est pas rare de voir le placenta s'arrêter à peine dans le vagin , être en quelque sorte chassé de la cavité de l'utérus au dehors en un seul temps; mais c'est une exception. La distension qu'il a subie , ainsi que la partie inférieure du col, leur a fait perdre en grande partie leur irritabilité et de leur contractilité , et les efforts expulsifs ne sont souvent provoqués qu'après un temps plus ou moins long. Chez des femmes qu'on a négligé de délivrer ou qui ont été privées d'assistance , le placenta est resté assez longtemps dans le vagin ou n'est sorti que par le changement d'attitude , l'action de passer d'un lit dans un autre.

II. P. Dubois a fait quelques expériences pour apprécier la durée de la délivrance entièrement abandonnée aux efforts de l'organisme. Voici comment M. Cazeaux en rend compte : «Lorsqu'on abandonne la délivrance à la nature, l'expulsion complète

du placenta n'a lieu le plus souvent qu'une heure ou une heure et demie après la naissance de l'enfant. Le décollement du placenta et son expulsion hors de la cavité utérine s'opèrent , il est vrai , comme l'a indiqué Clarke, au bout d'un quart d'heure , de vingt à vingt-cinq minutes ; mais, une fois arrivé dans le vagin, le placenta y séjourne quelquefois plusieurs heures sans que sa présence y détermine la moindre irritation, le moindre ténesme , le moindre effort expulsif. »

Conduite à tenir. — On s'est fait, suivant les temps, des idées fort différentes sur la conduite à tenir et sur la part qu'on doit accorder à l'art dans le travail de la délivrance. Puisque, dans la généralité des cas , elle peut se faire par les seules forces de la nature, on a dû penser que l'assistance , comme dans l'accouchement naturel , devait être entièrement passive , lorsqu'il ne se présente aucune complication. Cette pratique, qui, d'après ce que nous avons dit plus haut, n'est pas sans inconvénient et sans dangers , paraît avoir été celle des anciens : ils recommandaient de n'avoir recours aux médicaments ou à l'action de la main, pour procurer la sortie du délivre, que dans les cas où la nature paraissait impuissante à l'opérer. A la renaissance , s'imaginant que l'orifice de la matrice devait se refermer immédiatement après l'expulsion du fœtus et retenir longtemps le délivre, qui devenait dès lors la source d'accidents graves , le précepte de procéder à la délivrance aussitôt que le fœtus était sorti s'établit peu à peu. Cette pratique, recommandée par Mauriceau, Peu, de Lamotte , avait encore de nombreux partisans dans la dernière moitié du siècle passé. Mais des idées plus rationnelles ont prévalu depuis longtemps , et servent à peu d'exceptions près de règle de conduite à tous les praticiens. Dans les cas qui ne s'écartent pas de l'ordre naturel , on attend pour tirer sur le cordon que le placenta soit décollé et qu'il commence à s'engager. En agissant ainsi on ne s'expose pas à déterminer des hémorrhagies graves en décollant le placenta avant que l'utérus soit suffisamment revenu sur lui-même, à renverser cet organe , etc.

En favorisant le passage du placenta à travers le col utérin et en l'entraînant de suite au dehors , on abrège de beaucoup la durée de la délivrance , qui ne doit pas cesser d'être considérée comme naturelle , quoiqu'on accélère la sortie du délivre en tirant sur le cordon, et qu'on confonde ses deux derniers temps en un seul.

Ainsi , après l'expulsion de l'enfant et l'administration des soins immédiats qu'il réclame, on porte la main sur la région hypogastrique pour s'assurer si l'utérus ne contient pas un second

516 TllAITK D'OBSTÉTRIQUE.

enfant , et s'il se rétracte convenablement. Il ne faut troubler par aucune manœuvre 1 état de repos, de bien-être et de satisfaction qui succède aux derniers efforts tumultueux de l'enfantement; mais lorsqu'on sent l'utérus devenir globuleux , se durcir et se relâcher sous la main ou que la femme accuse de nouvelles douleurs, on porte le doigt dans le vagin, et Ton sent ordinairement une portion de placenta engagée dans le col.

Si le doigt ne pouvait pas pénétrer assez profondément , il suffirait d'abaisser l'utérus, en pressant sur son fond avec l'autre main ou de tirer légèrement sur le cordon pour s'assurer si le placenta est détache ou non. Si l'utérus tardait à se contracter, à se durcir, on attendrait, et on exercerait avec la main des frictions sur son fond. Quoique dans la généralité des cas le placenta soit détaché au bout de dix , vingt minutes , trois quarts d'heure , on ne doit pas précisément prendre pour règle de conduite le temps écoulé , quoi qu'on doive en tenir compte , mais bien l'état de l'utérus. Tant qu'il reste mou, volumineux, qu'il ne prend pas une forme globuleuse , y eût-il une heure, deux heures que l'enfant est né , qu'on ne serait pas autorisé à croire à une adhérence anormale ; dans cet état d'inertie profonde et persistante, on exposerait la femme à une hémorrhagie grave en tirant sur le cordon ou en allant décoller le placenta avec la main. Au contraire , si le placenta reste adhérent, quoique l'utérus se soit rétracté et qu'il soit le siège de contractions répétées , y eût-il même moins d'une heure que l'enfant est expulsé, on est en droit de supposer une adhérence anormale ou un obstacle à son expulsion , qui exigera très vraisemblablement d'autres secours qu'une attente limitée et les moyens simples d'exciter la contractilité de l'utérus.

Avant de tirer sur le cordon, il faut s'assurer non seulement que le placenta est détaché , mais il est aussi avantageux d'attendre qu'il soit déjà engagé dans le col , ramassé sur lui-même et réduit par l'action de l'utérus: il est alors entraîné avec la plus grande facilité. Presque toutes les personnes qui ont fait quelques accouchements avec attention ont pu constater que si l'on tente la délivrance aussitôt que le placenta est détaché, on rencontre souvent une résistance à l'entraîner qui fait craindre la rupture du cordon , et que quelques instants après une traction légère suffit pour l'entraîner. On tire sur le cordon en le saisissant solidement le plus près possible des parties génitales , soit en l'entortillant plusieurs fois autour de deux doigts, soit en l'enveloppant d'un linge sec, afin qu'il puisse être serré dans la main ou entre le pouce et l'indicateur, sans glisser; l'autre main est

préalablement appliquée sur leglobe utérin , pour s'assurer qu'il n'est pas tiraillé et pour solliciter l'organe à revenir sur luimême à mesure qu'il se désemplit. On tire d'abord en ligne directe, puis en inclinant alternativement la main d'un côté à l'autre. Les tractions se font nécessairement suivant l'axe du vagin, de sorte que le placenta , au lieu d'être porté vers le centre du col, est poussé contre son bord antérieur. On diminue ce défaut de parallélisme entre le col de l'utérus et le vagin, en tirant le plus possible en arrière et en inclinant le fond de l'utérus dans le même sens. Le conseil de tenir la main appliquée sur l'utérus pendant qu'on tire sur le cordon, a une certaine importance pour apprécier les effets des tractions ; mais, si l'on éprouvait quelques difficultés à diriger le placenta convenablement à travers le col et qu'on eût la certitude qu'il est complètement détaché , il faudrait, comme on le conseille généralement , rapprocher davantage de l'axe de l'utérus la direction donnée aux tractions , en portant l'indicateur et lemédiusréunis, le long du cordon jusqu'à l'orifice de la matrice , pour repousser le bout placentaire vers le sacrum, de manière à former comme une poulie de renvoi. Lorsqu'il est descendu dans le vagin, on continue les tractions dans la direction de ce canal en portant le cordon en avant. Aussitôt qu'il franchit la vulve , on le saisit avec les deux mains , et on le roule plusieurs fois sur lui-même pour réunir les membranes en un cordon , afin d'achever de les détacher de l'utérus et de les entraîner en entier.

Si le placenta s'est engagé dans le col par son bord et qu'il fasse saillie dans le vagin , M. Guillemot conseille d'exercer de légères tractions sur cette partie , au moyen de deux doigts portés dans les parties, car en tirant sur le cordon, la portion centrale du placenta tend à s'engager en même temps , et vient ajouter son volume à celui du disque qui est déjà engagé, ce qui peut devenir un obstacle à son extraction. En suivant avec attention les indications et les règles qui viennent d'être posées, on terminera généralement la délivrance avec facilité , alors même qu'un certain degré de resserrement du col , l'inclinaison de l'utérus en avant, le volume plus considérable du placenta , la faiblesse du cordon, la rendraient sensiblement plus difficile que dans les conditions ordinaires.

On examine ensuite le délivre , afin de constater s'il n'en est pas resté quelques fragments dans l'utérus. Lorsque le placenta a été entièrement décollé spontanément et qu'il a été entraîné au dehors par les seules tractions sur le cordon, il n'y a pas à craindre qu'il en soit resté une portion dans la matrice. Il n'en est pas t. 11. 44

tout-à-fait de même pour les membranes , dont une partie ou la presque totalité peut se séparer du gâteau vasculaire ; mais, dans ce cas, il est rare qu'on n'en rencontre pas une portion dans le vagin ou dans le col, ce qui permet généralement de les entraîner sans porter la main dans la cavité utérine. On ne serait pas autorisé à l'y porter pour des parcelles de placenta , des lambeaux de membranes, un caillot de sang, à moins qu'ils ne forment une masse volumineuse. Dans le cas contraire, à moins de perte abondante , on se bornerait à débarrasser le col s'il était obstrué par du sang coagulé , à frictionner le globe utérin ; ces corps étrangers peu volumineux ne tarderaient pas à être expulsés sans avoir produit d'autres accidents que des tranchées utérines plus ou moins fortes.

Dans le cas de jumeaux, les rapports intimes qui existent assez souvent entre les placentas indiquent suffisamment qu'il ne faut jamais négliger de poser une ligature sur le bout placentaire du cordon du premier fœtus expulsé, ni tenter de délivrer la femme avant l'expulsion du second. Lorsque les placentas sont séparés et les œufs simplement adossés , le délivre du premier jumeau ne sort généralement qu'après l'expulsion du second enfant: cependant il arrive quelquefois que celui du premier s'engage avant. Dans ce cas seulement, et lorsqu'il est descendu dans le vagin, on procède à son extraction comme il a été dit. Dans tous les autres , on attend la sortie du dernier enfant et le décollement des placentas. Avant de tirer sur les deux cordons en même temps , on aura soin de constater lequel des placentas correspond le plus exactement au col utérin , afin de faire avancer les deux masses Tune après l'autre , en graduant les tractions et même en ne tirant d'abord que sur l'un des cordons. Nous avons indiqué, t. i , 486 , la conduite à tenir dans la délivrance à la suite de l'avortement. %

Soins que réclame la femme immédiatement après la délivrance. • — Après la délivrance on s'assure que l'utérus reste dur et rétracté ; on porte l'index dans le col pour le débarrasser, s'il y a lieu , du sang coagulé qui peut l'obstruer ; on laisse la femme encore quelque temps couchée horizontalement sur le lit où elle vient d'accoucher.

Après avoir pris le soin de remplacer par des serviettes sèches et chaudes les linges mouillés placés sous elle et au-devant des parties génitales, on la couvre convenablement pour la garantir du froid , on lui prescrit le repos et le silence , et l'on continue à surveiller l'état de l'utérus et l'écoulement sanguin. Il faut écarter

DELIVRANCE ARTIFICIELLE ET COMPLIQUÉE. g 1 9

les visites importunes et éloigner tout ce qui pourrait faire naître en elle des mouvements tumultueux de joie ou de tristesse. En la laissant quelques instants sur le lit où elle est accouchée , on lui procure un peu de. repos dont elle a grand besoin après les violentes secousses qu'elle vient d'éprouver, et l'on prévient les défaillances , les pertes dont elle pourrait être prise, si on la remuait, en la déplaçant trop promptement. Au bout de quinze à vingt minutes, quelquefois davantage , après s'être assuré que l'utérus reste rétracté , que des caillots sanguins ne sont pas retenus dans le vagin , et l'avoir débarrassé s'il s'en rencontre, on lave avec une éponge imbibée d'eau tiède ou un linge fin les parties génitales, qu'on essuie avec une serviette fine et chauffée. On remplace les vêtementsde dessous, humectés par la sueur et souillés, par d'autres bien secs et chauffés, et l'on place un bandage de corps autour de l'abdomen. Ce bandage, médiocrement serré et purement contentif , soutient les viscères abdominaux et supplée à la pression que les parois relâchées du bas-ventre n'exercent plus au même degré. On porte ensuite la femme dans son lit ordinaire, qui est préparé d'avance, garni d'alèzes et bassiné ; il ne faut sous aucun prétexte permettre qu'elle se lève pour s'y rendre. Elle ne doit d'abord être couverte qu'autant qu'il le faut pour la préserver du froid , et pour abréger les horripilations et les frissons portés assez souvent jusqu'au tremblement , et dont peu de femmes sont exemptes. Souvent , presque aussitôt qu'elle est réchauffée , elle s'endort d'un sommeil paisible qu'il ne faut pas troubler ; mais il faut continuer pendant une heure ou deux une surveillance attentive, dans la crainte qu'il ne survienne une hémorrhagie, et changer plusieurs fois la serviette placée au-devant des parties génitales.

SECTION II. — De la délivrance artificielle et compliquée.

Ce n'est pas seulement d'après le temps qui s'est écoulé depuis la naissance de l'enfant qu'on juge qu'il est avantageux de pratiquer artificiellement la délivrance , mais aussi d'après la nature des accidents qui se déclarent et des obstacles qui la retardent. Ainsi, une hémorrhagie utérine grave, l'éclampsie , etc., peuvent exiger qu'on aille chercher le placenta avec la main peu d'instants après la sortie du fœtus; tandis que s'il reste entièrement adhérent par la suspension prolongée de la contractilité de l'utérus, on peut temporiser plusieurs heures, en s'appliquant seulement à la ranimer: car si, à la fin, on est forcé d'introduire

la main dans l'utérus, on n'a pas à craindre que le col y mette un obstacle sérieux. Mais si le placenta reste adhérent ou est retenu dans l'utérus sans que sa contractilité soit en défaut , la temporisation n'est permise que dans des limites assez restreintes ; si une heure ou deux après la naissance de l'enfant , le placenta ne peut pas être entraîné par de simples tractions ou expulsé à l'aide de moyens par lesquels on seconde la délivrance naturelle, il ne faut point hésiter à porter la main dans la matrice ; car alors il reste peu de chances que l'expulsion spontanée se fasse très prochainement , et lorsqu'à la fin on se décide à agir, le reserrement du col rend l'opération difficile et dangereuse, quelquefois même impossible, et toujours excessivement douloureuse. Ou bien si on persiste, comme quelques praticiens le recommandent, dans l'expectation indéfinie, l'écoulement sanguin, alors même qu'il reste modéré, affaiblit graduellement la femme ; mais il devient souvent promptement grave par son abondance ou par ses fréquentes répétitions. Le placenta en se décomposant expose en outre la femme à la résorption de la matière putride et à une des formes les plus graves de l'inflammation puerpérale. Le conseil de tenter la délivrance avant que le col de l'utérus ait eu le temps de se resserrer trop fortement fait supposer d'un autre côté qu'on ne doit pas mettre, pour l'obtenir, une insistance et une force susceptibles de compromettre la vie de la femme ; dès qu'on a acquis la certitude que des tentatives faites avec prudence et ménagement sont insuffisantes, il faut y renoncer, au moins pour le moment.

Les règles générales qui précèdent sont conformes aux conseils et à la conduite de presque tous les praticiens éclairés par une longue expérience, et sont*d'ailleurs pleinement justifiées par les faits. Mais l'appréciation individuelle rend assez souvent artificielleune délivrance qui aurait pu être abandonnée aux forces naturelles, et réciproquement. Aussi trouve-t-on dans les relevés statistiques de grandes différences sous ce rapport: les 219,353 accouchements du relevé de M. Riecke ont donné lieu à 1,500 délivrances artificielles (l sur 213). A la clinique de Tubingue, 2,000 accouchements ont exigé 40 fois la délivrance artificielle (I sur 50). Sur les 26,676 accouchements de F. -H. Ramsbotham , le placenta a été retenu 1 51 fois dans l'utérus (l sur 4 77). Merriman a trouvé que la délivrance artificielle a été opérée I fois sur 77 dans la pratique des pauvres, et I fois sur 300 seulement dans la sienne propre.

Les causes qui rendent la délivrance artificielle nécessaire et les conséquences fâcheuses qui en résultent ont en général de la

ADHERENCE D[] PLACENTA PAR DÉFAUT DE CONTRACTILITE. 521

gravité, moins cependant que ne le faitsupposer le relevé de M. Rieche , qui donne I mort sur 10 délivrances artificielles. C'est dans l'appréciation exacte des causes qui s'opposent à la délivrance et des accidents qui la compliquent qu'il faut chercher l'indication d'agir sans précipitation, et aussi sans retard intempestif; mais ces causes et ces complications étant diverses , il faut , pour en faire ressortir les indications, les étudier séparément.

I. Persistance de l'adhérence du placenta par défaut de contractilité de l'utérus. — Nous n'avons point à revenir ici sur les diverses causes qui prédisposent à l'inertie de l'utérus, ni sur les circonstances particulières du travail qui peuvent la produire ; nous ne ferons que mentionner deux de ses effets , l'hémorrhagie utérine lorsque le placenta est en totalité ou partiellement décollé, et le renversement de l'utérus sur lui-même , accident beaucoup moins commun , pour nous attacher seulement à la moins grave de ses conséquences , la persistance de l'adhérence du placenta.

L'absence de tout écoulement sanguin, avec inertie de l'utérus, fait nécessairement supposer que le placenta est encore adhérent dans toute son étendue. Et cette'adhérence peut persister tant que la contractilité reste suspendue ou faible; toutefois il est extrêmement rare qu'elle persiste au-delà de quelques heures. Mais il importe beaucoup pendant ce temps de ne pas se méprendre sur la cause de la persistance de l'adhérence ; car en tirant sur le cordon on peut détacher le placenta et provoquer une hémorrhagie foudroyante , entraîner le fond de l'utérus au dehors et renverser l'organe sur lui-même. Orj reconnaît l'inertie de l'utérus à la mollesse et à la flaccidité de l'organe, qui reste extrêmement volumineux, et qui se distingued'une manière moins tranchée parle palper abdominal des autres organes; tandis que dans l'état ordinaire il forme au-dessus des pubis une tumeur ferme, bien circonscrite , qui est de temps en temps le siège de contractions intermittentes, accompagnées de douleurs.

On doit bien se garder de chercher à décoller le placenta avant que l'utérus ait repris sa contractilité , qui revient souvent spontanément au bout d'un temps assez court ; mais l'inertie peut persister plus longtemps, et exiger qu'on la combattre. Les moyens simples , les frictions , les pressions sur le globe utérin réussissent le plus souvent ; si elles étaient insuffisantes , on administrerait l'ergot de seigle , on appliquerait des compresses froides sur le bas-ventre et les cuisses ; on pourrait également faire des injections d'eau froide dans l'utérus ou dans la veine ombilicale.

5$l TKA1TE DOBSTETKKJLE.

Lorsqu'on est parvenu a rendre à l'utérus sa contraetilite, on est rentré dans les conditions de la délivrance naturelle, qu'on favorise de la manière ordinaire. Si par l'effet d'une méprise on était conduit à introduire la main dans l'utérus, on en profiterait pour l'exciter à se contracter et non pour décoller artificiellement le placenta , et si la matrice se rétractait assez sur la main pour le détacher, on l'entraînerait au dehors en la retirant.

II. Adhérence anormale ou contre nature du placenta. — Cette espèce d'adhérence peut être partielle ou totale , médiocrement forte ou presque intime. Elle existe ordinairement à un degré très prononce , lorsque l'utérus, jouissant de toute sa contraetilite et tendant à revenir avec force sur lui-même , ne peut décoller le placenta dans l'espace d'une heure ou deux, et il y a tout lieu de craindre qu'il soit dans l'impossibilité d'en déterminer la séparation avant qu'il survienne du ramollissement surla surface adhérente.

Rien n'est plus obscur que la cause de cette adhérence anormale. C'est à tort qu'on a voulu l'attribuer aux divers produits pathologiques dont le placenta peut être le siège : quoiqu'ils scient communs (t. i . p. 414 , leur coïncidence avec une adhérence anormale est très rare. C'est avec moins de raison encore qu'on l'a rapportée à une prétendue inflammation de cet organe ou de l'utérus : on ne trouve qu'un petit nombre de cas ou l'on a signalé une altération quelconque dans le placenta: en général, la grossesse n'a été troublée par aucun accident, et le développement du fœtus s'est fait d une manière régulière et complète. 11 est vrai que le plus souvent on ne peut pas étudier a^ec soin l'état de ces placentas : car si on les décolle avec les doigts . on défigure les tissus, et la partie la plus importante à examiner reste à la surface interne de l'utérus: et lorsqu'ils sont expulsés longtemps après l'accouchement , les changements qu'ils ont subis rendent méconnaissable l'altération primitive : aussi doit-on avouer que. dans l'état actuel de la science, on ne peut ni présumer quelle est la cause qui donne aux tissus qui unissent le placenta a l'utérus une consistance comme fibreuse , ni quelle est la nature de l'altération qui constitue cette adhérence anormale.

Quoi qu'il en soit, tantôt l'adhérence plus ou moins intime porte sur le placenta tout entier au même degré ou à des degrés différents, tantôt sur un ou plusieurs lobes seulement, assez souvent sur la circonférence : et c'est par ces points seulement qu'il reste attaché à l'utérus. Lorsque l'adhérence est partielle , il se fait toujours au dehors un écoulement sanguin qui peut devenir in-

ADHERENCE CONTRE NAITRE DL PLACENTA. bt6

quiétant par sa persistance et même quelquefois par son abondance , quoique l'utérus ne soit pas dans l'inertie ; soit que la portion adhérente du placenta gène le resserrement des vaisseaux utéro-placentaires déjà déchirés , soit qu'elle devienne la cause d'un afflux sanguin plus considérable. L'utérus prend une forme moins globuleuse que lorsqu'il se resserre sur le placenta détaché; les efforts d'expulsion deviennent moins manifestes, et s'il survient des douleurs passagères, elles ne coïncident pas toujours avec des contractions évidentes; il n'y a guère de contractions franchement expulsives que lorsqu'une portion étendue du placenta est décollée. Mais ce n'est que par le toucher qu'on peut acquérir la certitude de la persistance de l'adhérence du placenta : il faut en outre s'assurer que son éloignement du col ne dépend pas du resserrement spasmodique de l'orifice interne ou d'une portion du corps de l'utérus.

En introduisant profondement le doigt dans le col et en faisant tendre le cordon, on peut même reconnaître par la direction qu'il prend sur quel point de l'utérus le placenta est inséré: et en tirant plus fort on peut assez souvent en amener une portion au contact du doigt, lorsque l'implantation n'a pas lieu sur le fond: mais aussitôt qu'on abandonne le cordon, le placenta remonte, entraîné par la portion de l'utérus qu'on avait momentanément déprimée. On reconnaît que l'adhérence est entière ou partielle à l'absence ou à la présence de l'écoulement sanguin.

Avant d'étudier les phénomènes consécutifs à la persistance de l'adhérence complète ou partielle du placenta et à sa présence dans la cavité utérine, je dois poser les règles de conduite à suivre , lorsque son adhérence persiste au-delà du temps ordinaire | sans que l'utérus soit à l'état d'inertie. Après avoir attendu trois quarts d'heure, une heure, ou deux au plus, on devra se disposer à intervenir afin de déterminer le moins de douleur et de rencontrer le moins d'obstacles possible, s'il faut introduire la main dans l'utérus.

L'existence d'un écoulement sanguin abondant peut déterminer à agir beaucoup plus tôt. Avant d'introduire la main dans l'utérus, on doit chercher à déterminer le décollement par les moyens ordinaires. On insistera particulièrement sur les tractions au moyen du cordon. Lorsque cette tige a son volume et sa consistance ordinaires, et que les vaisseaux qui la composent ne se séparent pas avant leur distribution au placenta . elle peut supporter un assez grand effort sans se rompre.

I Depuis Levret on a beaucoup insisté sur la nécessité de tirer

>2i TRAITÉ D'OBSTÉTRIQUE.

que sans cela l'effet des tractions est en grande partie perdu , surtout s'il est inséré près du bord inférieur de l'organe: il peut paraître très adhérent, quoiqu'il le soit en réalité peu, parce qu'on ne tend pas plus à décoller aucun point de sa circonférence que si on voulait tirer à soi , en le faisant glisser, un papier figuré en palette , mouillé et appliqué sur un plan parallèle à ses surfaces ; on arracherait plutôt l'appendice , tandis qu'en le soulevant il quitterait aisément le plan sur lequel if est appliqué. Levret trouvait , dans la poulie de renvoi faite avec deux ou trois doigts introduits dans le col, le moyen de remédier à cet inconvénient ; il les portait en arrière lorsque le placenta était inséré en avant , à gauche ou à droite , suivant que l'insertion avait lieu de l'un ou de l'autre côté.

M. Velpeau et M. Guillemot ont fait observer avec raison que ce raisonnement ne serait juste que si on manœuvrait dans un espace libre, si le placenta n'était que plaqué contre les parois de la matrice fortement distendue. Mais comme le délivre touche les parois de l'utérus par sa face spongieuse et par sa face membraneuse, de quelque manière qu'on s'y prenne, le cordon sera toujours parallèle et non perpendiculaire au grand diamètre de la matrice, depuis son insertion jusqu'à ce qu'il ait traversé l'orifice de cet organe. Ils en concluent qu'il est tout aussi bon et même meilleur de placer les doigts de manière qu'en agissant tout à la fois comme un levier et comme une poulie , ils puissent entraîner le cordon et le reste du délivre dans l'axe longitudinal de la matrice. Mais comme cet axe peut varier, se porter en avant, à droite ou à gauche , rester droit ou se courber selon la position , la forme, la direction qu'affecte la matrice , il n'en est pas moins important de diriger les tractions tantôt plus , tantôt moins en arrière ou de côté.

Si les tractions paraissent insuffisantes, avant de porter la main dans la matrice on peut avoir recours aux injections d'eau froide dans la veine ombilicale, proposées par M. Mojon. On suppose que l'impression de froid portée sur les parois de l'utérus , l'augmentation de volume et de poids du placenta doivent efficacement concourir à déterminer son décollement. On répète plusieurs fois l'injection , après avoir laissé chaque fois le liquide précédemment injecté s'écouler. Malgré les succès nombreux , attribués à ce moyen nouveau, il est douteux qu'il soit réellement suffisant, lorsqu'il existe véritablement une adhérence contre nature du placenta. Son utilité paraît devoir se borner aux cas où la persistance de l'adhérence dépend du défaut de contractilité de l'utérus