ADHÉRENCE CONTRE NAITRE DU PLACENTA

fait ; après avoir détruit les adhérences, sur tous les points où elles ne sont pas trop intimes , on déchire tout ce qu'on a pu décoller, et on abandonne le reste aux ressources de la nature, en se bornant à surveiller les accidents pour les combattre, et a favoriser la sortie des fragments à mesure qu'ils se présentent à l'orifice de la matrice. Nous reviendrons sur les phénomènes consécutifs et les indications à remplir, lorsqu'on laisse volontairement ou non le placenta en partie ou en totalité adhérent , après avoir traité de sa rétention sans adhérence.

Le conseil de ne pas attendre au-delà de deux ou trois heures avant de chercher à rompre les adhérences anormales du placenta , alors même que la nécessité d'agir n'est pas déterminée par l'hémorrhagie utérine qui complique ordinairement l'adhérence partielle, dans la crainte que le resserrement du col n'y apporte plus tard des obstacles et n'accroisse les dangers, n'implique pas la nécessité d'y renoncer lorsqu'il s'est écoulé un temps beaucoup plus long. Le degré de resserrement du col, d'endolorissement de tout l'organe, l'état général de la femme décideront si l'on doit porter ou non la main dans la matrice. J'ai pu l'y porter avec la plus grande facilité sept heures après l'accouchement; plusieurs accoucheurs ont pu, sans trop de difficulté, aller détruire des adhérences partielles du placenta, douze heures, vingt-quatre heures, trois jours, etc., après l'expulsion du fœtus.

Le faitsuivant, publié par M. Moreau, montre la possibilité d'introduire la main dans la matrice longtemps après l'accouchement, et les dangers d'abandonner à la nature l'expulsion du placenta adhérent. Une jeune dame, fille et femme de médecins, accouche fort heureusement d'un enfant bien portant; mais la délivrance ne se fait pas, et, comme il ne se manifeste pas d'accidents, on ne voit aucun inconvénient à attendre ; au troisième jour, il survint une légère hémorrhagie , et l'on continue de temporiser. Plusieurs jours se passent ainsi avec perte continuelle , mais peu abondante. Au septième jour on s'aperçoit que la face pâlit , qu'il y a de la faiblesse , que le sang exhale une mauvaise odeur ; on se contente de faire des frictions sur le ventre , des injections dans le vagin et de prescrire quelques remèdes insignifiants. Appelé le huitième jour, M. Moreau trouva le pouls faible et fréquent, le ventre douloureux, l'utérus fortement revenu sur luimême , le cordon pendant encore à la vulve. Sans se dissimuler la gravité du cas , il procède de suite à la délivrance , qui est effectuée sans peine. Le placenta avait contracté des adhérences dans les deux tiers de son étendue; la partie adhérente était fraîche comme sur une personne récemment accouchée , et la partie libre

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putréfiée. Malgré ce secours , la femme succomba trente heures après. « Ayant eu , ajoute M. Moreau , cet exemple sous les yeux au commencement de notre pratique , nous n'avons jamais hésité depuis à pratiquer la délivrance artificielle dans les cas analogues. Assurément, quand le placenta ne sort pas et qu'il ne survient point d'accidents , on peut attendre une heure ou deux ; mais, ce laps de temps écoulé, il faut agir sans balancer.»

III. Rétention du placenta décollé. — La rétention prolongée du placenta dans l'utérus sans qu'il y soit retenu par des adhérences anormales, est étrangère ou inhérente à la rétraction spasmodique du col ou d'une autre partie de l'organe.

1 ° Rétention simple. — Elle tient à des causes diverses : l'action lente, l'obliquité de l'utérus, l'endolorissement du col, une résistance plus prononcée de cette partie , une plus grande tendance à se resserrer, le volume plus considérable du placenta, apportent assez souvent un retard prolongé à son engagement , quoiqu'il soit complètement détaché depuis plus ou moins longtemps. La faiblesse du cordon qui dépend moins de son petit volume que de l'écartement de ses vaisseaux à son insertion placentaire ou d'un commencement de putréfaction, peut empêcher qu'on s'en serve pour exercer des tractions convenables. Il peut céder sans qu'il soit plus faible que de coutume, ce dont on s'apperçoit ordinairement à temps pour cesser les tractions avant qu'il soit entièrement rompu ; toutefois il peut arriverqu'ilsoitentraîné seul, sans qu'on soit en droit d'accuser d'impéritie la personne chargée de la délivrance. Dans tous ces cas , si l'écoulement sanguin n'est pas très abondant, il est rarement nécessaire de porter la main dans la matrice, même lorsqu'il s'est écoulé une ou deux heures depuis l'accouchement. On doit s'attacher à exciter la contractilité utérine ; et s'il survient des contractions expulsives franches et répétées , le placenta ne tarde pas à être roulé et dirigé de la manière la plus convenable pour franchirle col, ou les tractions sur le cordon qui jusqu'à présent étaient restées sans effet deviennent efficaces. Lorsqu'il a été arraché ou qu'il est trop faible pour permettre de continuer les tractions, il n'est pas toujours nécessaire de porter la main dans la matrice; pour peu qu'il soit engagé, il ne tarde pas à l'être davantage et à pouvoir être saisi avec les doigts; et si les contractions de l'utérus deviennent fortes et rapprochées, on peut même attendre qu'il soit descendu dans le vagin. Si, au contraire, l'action de l'utérus persistant à rester peu active et peu efficace, le placenta ne tend pas à s'engager, malgré les tractions sur le cordon tant qu'il offre