RETENTION DU PLACENTA DÉCOLLÉ

de la résistance, à plus forte raison lorsqu'il a été arraché et que le col montre plutôt de la tendance à se resserrer qu'à s'ouvrir, il faut , dès qu'on a attendu deux ou trois heures, introduire la main dans l'utérus, plus ou moins lentement suivant le degré de résistance qu'on rencontre. Lorsque , par des circonstances indépendantes de notre volonté ou par une conduite irrationnelle , il s'est écoulé un temps beaucoup plus long, on doit encore se conduire de même; on ne renoncera à introduire la main dans la matrice que lorsque le resserrement du col rend l'introduction , quoique opérée lentement et graduellement, impraticable ou extrêmement difficile et douloureuse. Des placentas entiers , des fragments volumineux à demi putréfiés, ont été assez souvent extraits avec la main plusieurs jours après i'accouchemeut . chez des femmes qui étaient dans un état alarmant, et qui ont été bientôt après dans de bonnes conditions. Dans la rétention du placenta sans adhérence, l'opportunité d'opérer la délivrance après une attente limitée est encore plus évidente que dans la rétention avec adhérence : car dans le premier cas l'opération se borne en quelque sorte à faire pénétrer la main dans l'utérus, tandis que, dans le second . il faut en outre décoller le placenta, ce qui peut beaucoup augmenter l'irritation et compromettre le succès de l'opération.

En effet, à un degré prononcé d'adhérence contre nature, il est souvent presque aussi dangereux d'opérer que d'abandonner le placenta dans l'utérus.

2° Rétention du placenta par la rétraction spasmodique de l'utérus. — Cette rétraction offre , relativement à son siège et à la forme qu'elle donne à l'obstacle, des particularités importantes à connaître. Nous avons déjà étudié, p. 52, ces spasmes , cet état de contracture comme tétanique qui peut affecter tout l'organe ou seulement des points limités ; nous n'insisterons ici que sur ce qui est relatif à la rétention du placenta. On a vu que la matrice a une certaine disposition à se mouler exactement sur le corps qu'elle renferme et à en prendre la forme ; on observe quelquefois, lorsque le liquide amniotique est complètement écoulé depuis longtemps, qu'elle se resserre davantage à l'endroit qui correspond au cou du fœtus, qu'elle tend à prendre la forme d'un sablier. Cette disposition ^eut se reproduire après l'accouchement par le resserrement des fibres qui se trouvent à l'union du corps avec le col.

Elle est même à un degré moins prononcé jusqu'à un certain point naturelle. Après la sortie du fœtus, le fond et le corps revenant exactement sur eux-mêmes, forment une tumeur solide qui t. h. 45

B3D TRAITÉ D'OBSTÉTRIQUI.

se laisse difficilement pénétrer. Le col, au contraire, comme vaincu parla distension considérable qu'il a éprouvée, ne revi qu'incomplètement sur lui-même ; il reste largementouvert, mou et flasque comme une portion du gros intestin. Les fibres de sa partie supérieure , ou plutôt de la partie inférieure du corps, présentent un anneau solide et rétréci qui forme un contraste frappant avec les parties situées au-dessous. L'espèce d'entonnoir formé par le col offre une longueur assez considérable à cause de son état de relâchement: mais l'orifice interne ne divise pas la matrice en deux parties égales. On a vu que c'est dans ce point que le placenta est le plus longtemps retenu , et qu'il franchit sans peine et comme par son propre poids les parties sous-jacentes , y compris l'orifice vaginal. Mais lorsque l'orifice interne ou les fibres les plus inférieures du corps se rétractent spasmodiquement , l'utérus prend d'une manière plus tranchée la forme d'un sablier, et le placenta reste emprisonné dans le compartiment supérieur tant que cet état dure.

D'après ce qui vient d'être dit, on ne peut guère supposer que l'orifice externe et le segment inférieur du col peuvent être le siège d'une rétraction spasmodique après la sortie de l'enfant; nous verrons cependant, par une observation que nous citerons plus bas, qu'ils n'en sont pas absolument exempts.

C'est la rétraction spasmodique de l'orifice interne ou de la partie la plus inférieure du corps, celle qui donne à l'utérus la forme de sablier , hour-glass comme l'appelle M. Guillemot, qui est la plus commune. Depuis A. Paré , presque tous les praticiens en ont parlé comme l'ayant observée.

Le placenta est tantôt complètement renfermé dans la cavité supérieure, tantôt seulement en partie :une portion, comme étranglée , fait saillie dans le col. le vagin. La mainportée surla région hypogastrique constate' le plus souvent la dépression qui partage ainsi l'utérus , et le doigt introduit dans le col rencontre l'obstacle et peut en reconnaître la nature. Mais je dois faire observer que , pour qui n'a pas une idée nette de la disposition du col immédiatement après l'accouchement, il est difficile de distinguer l'état spasmodique de l'orifice interne de son état normal : aussi plusieurs cas rapportés à la rétention du placenta par la rétraction spasmodique de l'orifice interne appartiennent-ils au simple retard apporté par la résistance naturelle de cette partie.

La rétraction spasmodique peut n'être pas bornée à l'orifice interne ou à la partie inférieure du corps, mais s'étendre au corps et ou fond de l'utérus , sans que pour cela le placenta soit expulsé. Dans cette variété, qui est moins rare qu'on ne le suppose,