RÉTENTION DU PLACENTA DÉCOLLÉ

l'utérus aurait'la même forme que dans la précédente : seulement, il serait moins volumineux et plus uniformément dur. Plusieurs des cas qu'on rapporte à la contraction spasmodique bornée à l'orifice interne du col lui appartiennent ; l'espèce d'étranglement correspondant à l'orifice interne et à la partie inférieure du corps, se dessinant davantage et étant à portée de doigt, appelle seul ou plus particulièrement l'attention.

Le fait suivant, rapporté par M. Stolz. nous montre l'état spasmodique étendu à toutes les parties de l'utérus , y compris l'orifice externe. Appelé près d'une femme accouchée depuis une heure, à laquelle on avait administré plusieurs dosesd'ergot, pendant le travail et après, pour provoquer la sortie du placenta qui se faisait attendre, il trouva l'utérus développé comme au cinquième mois de la grossesse, mais ferme et dur, tant il était contracté. En suivantle cordon , il arrivait jusqu'à l'orifice externe, qui était très resserré et permettait à peine l'introduction de la première phalange. Le col était ferme et contracté comme le corps et le fond : il était impossible d'opérer la délivrance. Aucun accident n'en indiquant pas la nécessité, il fit administrer dans une potion de la liqueur d'Hoffmann et de la teinture d'opium. Sept heures après , le fond de l'utérus paraissait encore aussi contracté ; il parvint à dilater l'orifice, et à faire pénétrer trois doigts jusqu'à la racine du cordon; mais, ne pouvant aller plus loin, il retira sa main et ordonna des injections avec une décoction d'herbes, de belladone et de jusquiame , faites de demi-heure en demi-heure. A la cinquième on sentit une portion du placenta engagée dans le vagin ; de légères tractions suffirent pour l'extraire, douze heures après l'expulsion du fœtus.

Il nous reste à parler d'une autre variété, remarquable par la forme étrange donnée à l'utérus par la rétraction partielle de quelques parties de son corps. Le placenta se trouve logé dans une cellule formée aux dépensd'une portion delà paroi de l'utérus; cet état a été désigné sous les noms de chatonnement, d'enchalonnement du placenta. Nous allons en constater l'authenticité par l'exemple rapporté par Levret. Une sage-femme, ayant arraché le cordon en essayant d'opérer la délivrance, porta la main dans la matrice, et trouva au côté droit une sorte d'ouverture qui lui fit croire que ce viscère était déchiré , et que l'arrière-faix avait pénétré dans le bas-ventre. Cette ouverture, que Levret reconnut de même, était, ajoute-t-il, exactement ronde, du diamètre de 2 pouces et de niveau avec la surface interne de la matrice; c'était l'entrée d'une poche qui renfermait le placenta, qui s'était formée accidentellement après la sortie de l'enfant , et qui s'effaça insensiblement

après celle de l'arrière-faix, comme il s'en assura en reportant la main jusqu'à trois fois dans le sein de la femme. Il serait difficile de réunir beaucoup de faits aussi concluants. La formation de ces cellules est sans doute fort rare, mais on ne saurait la révoquer en doute. Elles se forment plus particulièrement sur les côtés et sur le fond de l'utérus: mais on paraît aussi en avoir rencontrésur les parois antérieures et postérieures L'ouverture de la cellule offre des degrés différents de resserrement, et forme, comme le dit M. Guillemot, un enchatonnement par enkystement complet ou incomplet. Une portion du placenta peut être engagée avec le cordon par l'ouverture. Il peut présenter une autre forme : les parois utérines, en se rétractant autour de la circonférence du placenta, constituent sur ses bords une espèce de bourrelet qui l'encadre incomplètement ou complètement, à peu près comme la conjonctive encadre la cornée dans le chémosis: c'est V enchatonnement par encadrement. Ce n'est pas tout : suivant M. Yelpeau , les cotylédons, en se détachant , pouvant s'isoler, forment des masses distinctes sur lesquelles la paroi utérine peut se mouler et se diviser en loges plus ou moins distinctes qui toutes embrassent une portion du délivre. Toutes ces distinctions ne sont point établies sur des faits positifs: on paraît avoir admis comme réel ce qu'on a supposé possible. Y eût- il quelque chose comme l'encadrement ou les loges multiples, qu'on ne pourrait , sans tomber dans de vaines subtilités , les distinguer de l'enchatonnement ou de l'enkystement simple.

On explique la formation des cellules de la manière suivante : la portion de l'utérus à laquelle correspond le placenta reste dans l'inertie , tandis que tout le reste non seulement se rétracte de la manière ordinaire , mais passe encore à l'état spasmodique : la portion inerte se développe en cellule ou en poche herniaire dans laquelle le placenta adhérent ou non reste enfermé ; ou si les contractions s'étendent sur toute sa masse , les parois utérines ne rencontrant pas de résistance au niveau de sa circonférence , se rapprochent, et forment autour de lui un cercle qui l'emprisonne. Mais les choses ne se passent pas ainsi dans tous les cas. Ce n'est pas la plus grande partie de l'utérus qui est à l'état de contraction spasmodique , mais seulement une portion assez limitée située en dehors de la circonférence du placenta , le reste étant à l'état normal. Lorsque la loge est sur le côté et vers le fond de l'utérus, sa formation est aussi facile à concevoir que la division de l'organe en deux compartiments par le resserrement de l'orifice interne du col. Le plan musculaire interne est formé d'anneaux de plus en plus grands à mesure qu'ils s'éloignent de l'orifice de

RETENTION Dl" PLACENTA DÉCOLLÉ. 533

chaque trompe, et qui ne se confondent avec ceux, du côté opposé que vers la partie moyenne du corps. C'est comme si les côtés de l'utérus correspondants aux trompes étaient prolongés en forme de cornes.

Chaque anneau un peu éloigné de l'orifice de la trompe peut, en se contractant spasmodiquement , former dans la partie qui est dessus, surtout si elle est inerte , une poche assez grande pour renfermer le placenta.

On reconnaît l'enchatonnement du placenta aux deux tumeurs séparées par un étranglement que forme l'utérus à l'hypogastre.

Cette disposition peut être peu appréciable par le palper; mais conduit à porter la main dans l'utérus par le retard qu'éprouve la délivrance , on le trouve comme composé de trois cavités : celle du col, celle du corps parcourues par le cordon, et celle de laloge qui enkyste plus ou moins complètement le placenta. La sensation que donnent les bords de l'ouverture n'est pas la même que dans la rupture : d'ailleurs l'état général de la femme en éloigne bientôt l'idée , malgré un écoulement sanguin, quelquefois abondant, et malgré la douleur assez vive dont l'utérus est ordinairement le siège , douleur qui augmente à la pression.

Les causes des contractions spasmodiques ou irrégulières de l'utérus après la sortie de l'enfant sont souvent inappréciables; mais on ne doit pas moins admettre que les excitations directes et indirectes de l'utérus, frictions, titillations, tiraillements intempestifs sur le cordon , remèdes excitants , ergot de seigle, etc., concourent à les provoquer ; on a également supposé que les accouchements des jumeaux y prédisposent.

Les contractions spasmodiques partielles ou générales qui retiennent le placenta, étant de nature à céder spontanément après un laps de temps qui n'est pas généralement très long, on ne doit pas cherchera pénétrer de vive force dans l'utérus, à moins qu'il n'existe en même temps une hémorrhagie assez abondante pour compromettre gravement la santé de la femme. On favorise et hâte le relâchement des parties contractées par les moyens appropriés : lorsque l'utérus paraît être dans un état de congestion ou d'irritation inflammatoire , on a recours à la saignée du bras si l'état de la femme le permet; lorsque les spasmes paraissent dépendre d'une surexcitation nerveuse générale ou locale , on administre les préparations opiacées par la bouche ou par l'anus ; on injecte dans l'utérus des liquides relâchants, dans lesquels on ajoute de la solution d'opium ou plutôt de belladone et de jusquiame ; on porte de la pommade de belladone sur les points contractés ; on fait prendre des bains généraux et locaux. La portion de l'utérus qui

534 TUAITE D OBSTÉTRIQUE.

correspond au placenta complètement ou incomplètement détaché, étant souvent dans le relâchement , l'abondance de l'écoulement sanguin peut exiger qu'on porte la main dans la matrice en se guidant sur le cordon pour chercher à dilater graduellement l'orifice interne ou le collet du kyste.

Mais , si la rétraction est très prononcée , il est impossible , même en agissant avec violence , de faire pénétrer la main audessus , ce qui donne quelque importance à la proposition de M. Dubroca , de Bordeaux , de déchirer, de réduire en bouillie le placenta à l'aide d'un doigt poussé dans l'ouverture ; ce moyen paraît lui avoir réussi plusieurs fois.

III. Phénomènes consécutifs à lu rétention du placenta détaché ou adhérent. ■ — Nous rangeons sous ce titre son expulsion tardive, la résorption putride , son absorption ou dissolution latente.

A. Expulsion turdive du placenta.' — Retenu dans l'utérus par une cause ou l'autre , il peut y avoir été abandonné volontairement ou involontairement. En se conduisant d'après les règles posées dans les articles précédents, on est très rarement forcé d'abandonner la délivrance à elle-même : cela n'arrive guère que dans quelques cas d'adhérence anormale très intime. Mais il n'en est plus de même lorsqu'il s'est écoulé un temps beaucoup plus long entre le moment de la naissance et la première tentative de délivrance artificielle.

Dans ce cas , le col peut être déjà assez revenu sur lui-même , assez résistant pour que les violences qu'il faudrait employerpour faire pénétrer la main dans l'utérus, fussent pkisdangereusesquela présence prolongée du placenta dans sa cavité. C'est à la sagacité du praticien qu'il appartient d'apprécier jusqu'à quel point il est permis d'insister.

Après tout ce que nous avons dit , nous nous bornerons à ajouter que , toutes choses étant égales, il vaut mieux pratiquer la délivrance artificielle , même dans le cas où elle devient une opération douloureuse et longue, exigeant jusqu'à un certain point la dilatation forcée du col , mais à la condition de ne pas produire de déchirure, que d'abandonner l'expulsion du placenta à la nature, même dans les cas où l'écoulement sanguin est peu abondant pendant les premiers jours, et où l'état général semble justifier d'abord la temporisation : car on voit le plus souvent la femme s'affaiblir par la persistance de l'hémorrhagie ou par ses fréquentes répétitions, tant que le placenta reste dans l'utérus. Une hémorrhagie continue ou répétée, extrêmement rebçlje , est