ABSORPTION DU PLACENTA

trêmement mince ; soit qu'il fût, comme chez certains animaux , étalé à la surface des membranes ou bien réduit à un simple nœud où aboutissent lesvaisseaux: soit enfin parce que, resté dans l'utérus , il a pu être rendu sous diverses formes , à l'insu de la femme et de l'accoucheur.

Nul doute qu'il ne faille avoir présentes à l'esprit ces particularités, lorsqu'on observe un fait de cette espèce ; mais, comme nous l'avons déjà dit, il est impossible de révoquer en doute la réalité de la plupart des faits que nous avons mentionnés plus haut. Il est fort difficile de se faire une idée juste du mode de disparition du placenta et de ses annexes. Son absorption , lorsqu'il est détaché , est en contradiction manifeste avec tous les phénomènes naturels dont l'utérus est le siège pendant les couches. Il se dégorge des fluides dont il est pénétré par une sécrétion abondante, et tend sans cesse à rejeter au dehors, en les dissolvant, les vestiges de tissu caduc qui restent attachés à sa surface interne. -C'est ainsi que l'économie est préservée des dangers de l'absorption des matières lochiales. Et quoiqu'il se fasse , comme dans tous les autres organes , un échange continuel d'éléments solubles , au point de donner lieu à des symptômes d'infection putride lorsqu'il /existe des masses putréfiées dans son intérieur, la part de l'absorption n'est pas très grande. S'il n'en est pas ainsi dans tous les cas, c'est que Téconomie est déjà troublée par un état grave qui altère profondément le jeu des divers appareils fonctionnels. Cependant le seul fait où jusqu'à présent l'ouverture du cadavre ait permis de vérifier ce qu'était devenu le placenta , est en faveur d'une résorption même assez prompte.

Je l'emprunte à M. Velpeau, qui Ta observé lui-même à l'hôpital de la Pitié.

Une femme , enceinte de deux à trois mois, était à peine sortie de la période dangereuse d'un érysipèle, qu'elle fut prise de tous les symptômes de l'avortement. En voyant que l'œuf, qui proéminait depuis deux jours à travers le col dans le haut du vagin , n'avançait pas, il prit le parti d'en rompre la coque ; le fœtus, ramolli et à demi putréfié, en sortit aussitôt, mais le reste du produit ne voulut pas céder. Il le laissa en place , espérant que l'action de la matrice allait se réveiller, et que les annexes du fœtus ne tarderaient pas à descendre ; il enjoignit très expressément à : l'élève de la salle, à la religieuse et à l'infirmière de surveiller la malade , de ne jeter aucun caillot , de lui montrer tous les linges et de ne rien écraser.

Cette femme, qui tomba dans l'adynamie, qui ne bougea pas de son lit, qu'il toucha chaque matin, ne rendit rien de consis-

tant. Le sang avait promptement cessé de couler; le col s'était refermé complètement en trois jours ; elle finit par succomber, et la cavité utérine fut trouvée parfaitement libre et entièrement saine.

Ce fait prouve-t-il que le délivre ait été réellement absorbé , ou plutôt la facilité avec laquelle il peut échapper malgré la plus grande attention, surtout quand il appartient à un fœtus abortif? M. Yelpeau lui-même semble assez disposé à le penser , puisqu'il ajoute : « Quant à la manière d'interpréter un accident aussi étrange , je ne m'y arrêterai, pas dans la crainte qu'on pourrait avoir encore de renouveler sur ce point l'histoire de la dent d'or. »

La disparition du placenta par une espèce d'absorption se prête mieux à une interprétation rationnelle , lorsqu'il est resté adhérent, et qu'il continue à vivre d'une vie obscure. Les changements survenus dans l'utérus, qui lui font rapidement perdre à lui-même son excès de volume , ne permettent plus au placenta d'y puiser une quantité suffisante d'éléments nutritifs; il tend graduellement à s'atrophier, et cette atrophie est encore favorisée par la compression qu'exerce le retour de l'utérus sur luimême. Dans ce sens il y aurait véritablement absorption , et on conçoit qu'elle puisse être portée au point que toutes les parties de l'œuf disparaissent complètement, et, si quelques unes ne disparaissent pas tout-à-fait , qu'elles puissent y rester presque indéfiniment ou n'être expulsées qu'à la suite d'un nouvel accouchement. Il n'est pas nécessaire, comme le faitM. P. Dubois, d'admettre que l'adhérence contre nature soit le produit d'une inflammation avec exsudation plastique qui s'organise et se vascularise.

Pour que cet effet puisse se produire, il suffit que le placenta reste adhérent , peu importe par quelle cause. Cet organe, réduit par degrés à un volume moindre, ne fait pas partie intégrante des parois de l'utérus, mais, plus intimement uni que de coutume, il continue à vivre à la manière des produits parasites.

IV. Hémorrhagie utérine aprèsTaccouchement. — Ce n'est pas seulement comme complication de la délivrance que nous avons à étudier l'hémorrhagie utérine après l'acoouchement , mais dans son ensemble, avant et après la sortie de l'arrière-faix. La nécessité, dans un ouvrage élémentaire , de scinder l'histoire de cette maladie entraîne dans quelques répétitions, qui sont d'ailleurs pleinement justifiées par l'importance du sujet.

Mode de production. — La séparation du placenta, avons-nous dit . est toujours accompagnée d'une effusion sanguine assez abon-

dante,dueà la rupturedes vaisseaux utéro-placentaires, qui sont déchirés à leur embouchure dans les vaisseaux de l'utérus. Cette effusion sanguine est généralement modérée et bientôt arrêtée par la rétraction de l'utérus, qui réduit, fronce les vaisseaux, dont les extrémitésdéchiréesretiennentdusangcoagulé.etcetobstacletoutpassif vient bientôt seconder l'action contractile de l'utérus. L'écoulement sanguin inhérent à la séparation et à l'expulsion du placenta est considéré comme un phénomène naturel; mais s'il dépasse ses limites ordinaires, il devient promptement un phénomène morbide profondément perturbateur, qui peut causer la mort en peu d'instants. C'est donc par le défaut . l'affaiblissement , l'irrégularité de l'action contractile de l'utérus que l'effusion sanguine, qui suit l'accomplissement de la parturition , passe , par son abondance et sa persistance, à l'état morbide; c'est ce qu'on doit avoir sans cesse présent à l'esprit en établissant les indications. Il faut en outre que le placenta soit partiellement ou complètement décollé, en un mot, qu'il existe une solution de continuité dans les vaisseaux utéro-placentaires. Ainsi l'écoulement sanguin sera plus ou moins abondant et rapide , suivant que le défaut de contractilité de l'utérus sera plus ou moins grand , et suivant l'étendue du décollement du placenta. Toute contraction intermittente peut être suspendue sans que, pour cela, l'utérus soit dans l'inertie, qui est plus particulièrement caractérisée par la diminution et la suspension des deux modes par lesquels sa contractilité se manifeste; mais le premier peut cesser ou ne passe montrer, sans que le second soit le moins du monde altéré. Dans quelques cas, on pourrait croire, au premier abord, que l'hémorrhagie n'est pas symptomatique de l'inertie de l'utérus, parce que cet organe semble régulièrement contracté, et qu'il l'est même assez souvent d'une manière spasmodique , tandis que le sang s'échappe avec abondance de ses vaisseaux. Mais, dans ce cas , la contraction n'est que partielle, et la portion à laquelle adhérait ou adhère encore partiellement le placenta est dans l'inertie. Dans d'autres cas beaucoup moins communs que les précédents, le placenta est décollé et même expulsé; l'utérus entier paraît , sinon dans un état absolu d'inertie , au moins dans un grand relâchement, et cependant l'écoulement sanguin n'est pas très sensiblement plus considérable qu'à l'état ordinaire. Cela tient très probablement à ce qu'il s'est formé promptement des caillots solides dans les orifices des vaisseaux béants sa a surface interne.

Une portion de placenta restée adhérente entretient souvent l'écoulement sanguin dans des conditions morbides, soitparcs qu'il t. ». 46

o4'2 TKAlTÉ DOBSTÉTRIQL'E.

y a inertie partielle, soit parce que l'utérus ne peut pas se contracter aussi exactement sur ce point . soit parce que la présence de la portion de placenta adhérente entretient un afflux sanguin plus considérable. On doit accorder aux deux dernières causes une assez grande influence; car il est difficile d'admettre que l'inertie persiste , en quelque sorte , d'une manière indéfinie.

L'écoulement sanguin peut persister avec opiniâtreté dans des cas où l'utérus est régulièrement rétracté et nullement inerte. Cela arrive assez souvent lorsque le placenta a été inséré sur le col. Cette partie restant naturellement dans un état très prononcé de relâchement , les vaisseaux ouverts qui s'y trouvent ne peuvent être que très imparfaitement fermés. Lorsque la femme a eu des pertes très abondantes pendant la grossesse , le travail , ou que, par des causes diverses, elle est dans un état d'anémie, le sang devenu très fluide , ayant en grande partie perdu la propriété de se coaguler , filtre avec la plus grande facilité de la surface placentaire de l'utérus, et peut-être en même temps des outres points. Tels sont les divers modes de production des hémorrhagies utérines qui surviennent plus ou moins immédiatement après l'expulsion du fœtus ou du placenta.

Je dois mentionner une autre variété d'hémorrhagie utérine qui ne survient pas immédiatement ou quelques heures après l'accouchement , mais plusieurs jours. Quelques auteurs l'ont désignée sons le nom d'hémorrhagie lochiale. Son apparition est ordinairement liée à l'action de se lever, de marcher, ou à quelques autres écarts dans le régime, que les femmes se permettent souvent après la fièvre de lait. M. Moreau a observé deux cas de pertes abondantes survenues huit à dix jours après l'accouchement, et dues à l'accumulation de matières fécales durcies dans le gros intestin : la constipation était si opiniâtre . qu'il fallut avoir recours à la curette pour débarrasser le rectum. Elle a été observée après un espace de temps plus long. Non seulement les lochies redeviennent rouges, mais il se fait un écoulement de sang pur, souvent abondant , et plus ou moins persistant. Si un certain degré de relâchement des fibres de l'utérus peut favoriser l'écoulement sanguin, il est déjà le plus souvent dû à un état de congestion ou d'irritation de cet organe , et il se fait plutôt par transsudation et exalation que par extravasation. Il peut se faire néanmoins que le travail d'oblitération des vaisseaux déchirés soit troublé et partiellement détruit, et qu'ils livrent encore tardivement passage au sang.

Causes. — A part les conditions spéciales que nous venons d'énoncer, les causes de l'hémorrhagie utérine après l'accouche-

ment sont celles de l'inertie de l'utérus. C'est la distension anormale de cet organe par une grande quantité de liquide amniotique, un fœtus très volumineux, des jumeaux , la prompte expulsion du fœtus après l'écoulement du liquide amniotique , son extraction artificielle pendant que le travail est languissant. Quelques femmes y sont plus particulièrement prédisposées : à la suite de chaque accouchement leurs jours sont menacés par des hémorrhagies graves. On ne trouve pas une relation bien manifeste entre l'activité de la contractilité de l'utérus et les divers tempéraments. Cependant elle est plus souvent suspendue chez les femmes fortes et pléthoriques , et plus promptement épuisée chez celles qui sont faibles ou débilitées par des pertes pendant la grossesse et le travail. Un travail long et laborieux prédispose à l'hémorrhagie après l'accouchement , tantôt en favorisant l'inertie de l'utérus, tantôt en provoquant irrégulièrement son action : il n'est pas rare de l'observer lorsque l'utérus est dans un état de congestion , d'irritation , de contraction spasmodique partielle. Des tractions sur le cordon déterminent souvent la perte en décollant le placenta avant que l'utérus soit suffisamment rétracté. La crainte, l'inquiétude, une émotion morale vive . peuvent brusquement suspendre l'action contractile de l'utérus et donner un libre cours à l'extravasation sanguine. Tout en reconnaissant que la rétraction de l'utérus , et consécutivement la coagulation du sang dans les vaisseaux ouverts à sa face interne, sont les causes qui s'opposent à l'hémorrhagie utérine après l'accouchement , on doit cependant admettre que l'action de ces obstacles mécaniques est secondée par une espèce de diversion qui s'opère après la naissance de l'enfant , qui fait prendre à la circulation une autre direction et qui affaiblit et diminue l'afflux di| sang vers l'utérus. Comme le sang poussé par le cœur de l'enfant cesse graduellement d'arriver au placenta à mesure que la respiration s'établit , de même le sang poussé par le cœur de la mère cesse de se porter avec la même force vers l'utérus, après l'accouchement. Ces phénomènes très réels ne sont hypothétiques que dans les explications qu'on voudrait en donner. Cette action conservatrice peut, comme la contractilité, être troublée ou suspendue par des causes diverses.

Symptômes. — L'hémorrhagie utérine après l'accouchement n'a, en général, d'autres signes précurseurs que ceux qu'on peut déduire de l'état de développement et de mollesse de l'utérus; quelquefois un état de pléthore général ou de congestion utérine. On a donné pour tels l'absence de l'horripilation et desfrissons légers qui se manifestent ordinairement quelques instants après

;^4i TKAli'E D OBSÏETIUOLK.

l'expulsion du fœtus ou du placenta ; une chaleur sèche de la peau , plus particulièrement à la paume des mains et à la plante des pieds : je ne sais jusqu'à quel point ces signes annoncent l'imminence d'une perte.

Elle peut précéder l'expulsion du fœtus, la suivre immédiatement , débuter pendant que le placenta est dans l'utérus ou plus ou moins immédiatement après sa sortie , rarement plus de deux ou trois heures, à moins qu'une portion du délivre ou des caillots sanguins volumineux ne soient retenus: tant qu'ils ne sont pas sortis, la disposition aux pertes persiste. Celles qui surviennent quelquefois plus tard n'ont ni les mêmes caractères ni la même gravité , et doivent être rapportées à la forme désignée sous le nom d'hemorrhayie îochiale.

Dans les pertes qui surviennent plus ou moins immédiatement après l'expulsion du fœtus, ou qui accompagnent la délivrance ou la suivent de très près, le sang coule souvent avec une telle abondance qu'en quelques instants le lit en est inondé, ou l'utérus a repris un volume considérable s'il est retenu en partie dans son intérieur. Les expressions métaphoriques de déluge de sang , d'hémorrhagie foudroyante, se sont offertes à la plume de plusieurs observateurs, témoins de l'écoulement de ces flots de sang. Mais je dois faire observer que la quantité versée au dehors, dans un moment donné , est loin de représenter toujours exactement la vitesse et l'abondance de l'extravasation hors des vaisseaux. L'utérus distendu , venant à se contracter, surmonte l'obstacle qui s'opposait à l'écoulement , et le sang est expulsé brusquement par tlots, en partie liquide et en partie coagulé: au moment même où la perte paraît le plus effrayante, il se manifeste un effort conservateur qui peut y mettre fin. Si elle peut débuter brusquement et avec impétuosité , elle peut aussi cesser promptement, sous l'influence des moyens les plus simples , et même tout-à-fait spontanément: mais elle peut aussi persister avec une grande opiniâtreté, et débuter d'une manière beaucoup moins alarmante. Le défaut de contractilité de l'utérus, depuis une diminution appréciable jusqu'à son inertie absolue, offre un grand nombre de degrés dans son intensité et sa durée, que la perte reproduit par sa plus ou moins grande abondance et par sa plus ou moins grande persistance.

La perte peut être externe, interne, et mixte. Ces distinctions ont plus d'importance encore que pendant la grossesse et le travail. L'externe est caractérisée par l'écoulement du sang au dehors ; toutefois il est rare qu'il n'en reste pas une plus ou moins srande quantité dans l'utérus , qui peut être assez peu considé-

HEM0RRHAG1E UTERINE APRES L' ACCOUCHEMENT. £15

rable pour que le phénomène principal soit, l'écoulement du sang au dehors ; mais elle existe le plus souvent à l'état mixte : le s'jng épanché est en partie retenu dans l'utérus , en partie versé au dehors.

La perte doit être considérée comme interne, dès que la plus grande quantité de sang épanché est retenue dans l'utérus; mais elle est assez souvent complètement interne, c'est-à-dire qu'il ne s'est pas écoulé , dans le principe , plus de sang qu'après l'accouchement et pendant la délivrance simple, ou bien que l'hémorrhagie , après avoir été d'abord externe, est devenue entièrement interne. Les causes qui concourent à rendre la perte mixte ou interne sont la présence du placenta sur ou dans le col . des caillots sanguins qui remplissent le même rôle , la rétraction de l'orifice interne, la position horizontale qu'on donne à la femme , la facilité avec laquelle l'utérus se laisse distendre . la coagulation du sang dans le vagin et le col , des soins mal entendus, l'obstruction de la vulve par le rapprochement des cuisses, des linges, le tamponnement du vagin. Il peut arriver, mais ce cas est très rare, que le sang soit retenu entre la paroi de l'utérus et le placenta décollé de son centre à sa circonférence, et qu'il ne s'en écoule pas du tout au dehors. Chez une femme qui avait éprouvé de violentes coliques et plusieurs syncopes, immédiatement après la sortie naturelle du fœtus, en portant la main dans l'utérus , Morlane trouva le placenta encore adhérent; mais le centre formait une tumeur volumineuse et fluctuante, qu'il ouvrit avec les doigts: il détacha ensuite le reste du placenta. Leroux , de Dijon , et quelques autres, ont observé des faits semblables.

Diagnostic. — A moins d'une grande inattention, la perte externe ne peut guère être méconnue , même momentanément. La femme sent s'échapper par la vulve un liquide chaud qui se répand sous elle : alors même que l'accoucheur serait occupé à donner à l'enfant des soins urgents, il serait prévenu du danger avant l'apparition des symptômes alarmants. Il devra s'assurer s'il ne s'accumule pas du sang dans l'utérus, en même temps qu'il s'en échappe au dehors ; en un mot , si la perte n'est pas mixte. Avec un peu d'habitude, il reconnaîtra si le sang qui s'échappe en quantité variable , pendant et après la délivrance, reste dans les limites normales. Lorsque le placenta s'applique sur le col, ou reste quelque temps dans son intérieur ou dans le vagin , un flot de sang., des caillots s'échappent ordinairement à sa suite ; mais immédiatement après, tout rentredans l'ordre normal. Une persistance anormalede l'écoulement sanguin , coïncidant avec la rétraction

546 ÏHAITE DOBSTEÏRIQUE.

régulière de l'utérus, doit faire redoubler d'attention dansl'examen du vagin et du col ; car il est très vraisemblable , si le délivre est sorti et s'il n'en reste pas des portions adhérentes, ou si la femme n'est pas dans ces conditions où le sang est extrêmement diffluent , qu'on a affaire à une hémorrhagie provenant de la partie relâchée du col , sur laquelle une portion du placenta aurait été implantée , ou d'une déchirure plus ou moins profonde du col , de la rupture d'un thrombus , d'une veine variqueuse du vagin. Il est d'autant plus important de ne pas méconnaître ces accidents que le traitement dirigé contre l'hémorrhagie utérine ordinaire reste presque sans effet sur eux ; et s'ils ont été si souvent mortels , c'est que , confondus avec les pertes utérines , on leur a rarement appliqué le traitement qui leur convient.

Le diagnostic de la perte interne, alors même que le sang n'est pas encore accumulé en grande quantité dans l'utérus, n'est ni obscure ni difficile. Si elle est si souvent méconnue , ou plutôt reconnue trop tard , c'est qu'on s'écarte malheureusement trop souvent de la surveillance dont h femme doit être l'objet , tant qu'elle n'est pas délivrée depuis une heure ou deux. La main portée sur l'hypogastre reconnaît que l'utérus est dansl'inertie, qu'il est large, mou , qu'il s'élève jusqu'à l'ombilic ou plus ou moins au-dessus , suivant la quantité de sang accumulé dans sa cavité ; qu'il ne se distingue plus d'une manière aussi tranchée des autres viscères, et qu'il donne la sensation d'une fluctuation obscure. La pression qu'on exerce suffit souvent pour provoquer l'expulsion de quelques caillots et de sang liquide : le doigt porté dans les parties, trouve, le plus souvent, le vagin et le col obstrués par des caillots qui, en se détachant, laissent écouler du sang liquide. Lorsque l'épanchement se fait avec abondance et rapidité, on n'en est souvent averti que par les troubles qui se manifestent ; quelques femmes accusent la sensation d'un liquide chaud qui s'épanche à l'intérieur; il survient promptement de la pâleur, de l'anxiété, un sentiment de défaillance , souvent de la tendance à l'assoupissement; le pouls s'accélère en perdant de sa force. Si l'extravasation ne se modère pas , il ne tarde pas à survenirdes syncopes ; il se manifeste un tremblement , des mouvements spasmodiques des membres, des mâchoires: en un mot, les divers phénomènes qu'on observe dans une attaque légère d'hystérie. Mais si, dès les premiers changements survenus dans l'état général, on porte son attention du côté de l'utérus , on reconnaîtra assez tôt la perte interne pour y porter remède. Il ne faut pas moins être en garde contre la perte interne , lorsque le sang a d'abord coulé librement au dehors, ou qu'il s'en écoule encore, c'est

HÉM0RRHAG1E UTERINE APRES L' ACCOUCHEMENT. 547 même le cas le plus ordinaire; car on s'exposerait à prendre l'accumulation du sang dans l'utérus pour la cessation ou la diminution de l'hémorrhagie. C'est surtout lorsque l'épanchement so fait lentement par une succession de pertes peu abondantes qu'il peut échapper longtemps à l'attention , et avoir pour la malade les conséquences les plus fâcheuses.

Marche et terminaison. — Les pertes qui surviennent après la sortie du fœtus , pendant la délivrance , ou plus ou moins immédiatement après , ont ordinairement une marche très rapide ; elles se terminent promptement par la mort ou la suspension de l'écoulement sanguin. Elles offrent assez souvent des exacerbations , des diminutions , et même des suspensions momentanées.

i En effet, tantôt l'utérus semble ne vouloir offrir aucun obstacle à l'extravasation ; tantôt , au contraire , il réagit par instants avec plus ou moins de force et de persistance , et présente des alternatives de rétraction et de relâchement , qui impriment des remis-

; sions, des intermittences à la perte. Au début du mouvement de resserrement , elle semble souvent augmenter, parce que le sang liquide accumulé dans l'utérus est expulsé brusquement. Sa durée est beaucoup plus longue, lorsqu'elle dépend de la rétention d'une portion de délivre restée adhérente. C'est, comme nous l'avons déjà dit, plutôt une série d'hémorrhagies se reproduisant à des intervalles plus ou moins rapprochés; quelquefois l'écoulement sanguin est continu , mais peu abondant. L'hémorrhagie lochiale se rapproche déjà, par sa marche, sa terminaison et le traitement, des hémorrhagies utérines qui surviennent en dehors de l'état puerpéral.

i L'hémorrhagie utérine qui précède , accompagne ou suit plus

pu moins immédiatement la délivrance , est fort commune et fort grave. Elle se terminerait le plus souvent par la mort , si elle était abandonnée aux seules ressources de la nature. Cette terminaison fâcheuse peut survenir dans un temps extrêmement court. Plusieurs femmes ont succombé avant qu'il se fût écoulé une heure depuis le début. Mais la terminaison par la mort n'est pas ordinairement aussi rapide ; il survient le plus souvent des rémissions déterminées , soit par des syncopes , soit par la formation de caillots, soit par le retour momentané de l'action contractile de l'utérus , et la femme survit plusieurs heures : elle ne succombe même souvent qu'après la cessation de l'hémorrhagie , se trouvant dans un état d'anémie incompatible avec la continuation de la vie. Si , au contraire , des secours appropriés sont employés à temps , il est très rare qu'elle succombe aux suites immédiates de laperte ; cependant elle peut avoir été assez grande ou persister assez

5 iS TRAITÉ D'OBSTÉTRIQUE,

longtemps à un faible degré pour déterminer une anémie pins ou moins promptement mortelle. Elle ne succombe assez souvent que plusieurs jours après la cessation de l'écoulement sanguin, à une phlegmasie puerpérale, à la production delaquelle concourent la déperdition sanguine et les moyens employés pour l'arrêter. Ce serait se faire une fausse idée de ces pertes, que de croire qu'elles doivent se terminer inévitablement par la mort, si elles sont abandonnées à la nature. Dans un assez grand nombre de cas, légères ou abondantes, elles cessent bientôt spontanément; l'action contractile de l'utérus n'est pas profondément pervertie . et devient bien vite assez puissante pour faire cesser l'extravasation sanguine. C'est ce qu'on observe surtout chez les femmes fortes et pléthoriques , et dans les cas où l'utérus est dans un état de congestion ou d'irritation : la déperdition sanguine qui peut débuter d'une manière alarmante , rend bientôt à l'utérus sa propriété contractile , et l'hémorrhagie cesse avant qu'on ait eu le temps d'avoir recours à des moyens actifs.

Traitement. — Dire ce qu'il convient de faire lorsqu'une femme en travail offre des symptômes de pléthore générale , de congestion, d'irritation subinflammatoire, d'inertie, de contraction irrégulière de l'utérus, ce serait répéter ce que nous avons déjà exposé ailleurs. Nous ne voulons rappeler ici qu'en remplissant certaines indications pendant le travail , on diminue les chances de voir l'hémorrhagie survenir après l'accouchement , on applique le traitement préventif qui lui convient. On arrive au même résultat en modérant une expulsion trop prompte , en sollicitant, par les moyens appropriés, les contractions utérines, lorsqu'il y a lieu en évitant les tractions intempestives sur le cordon avant que l'utérus soit suffisamment revenu sur lui-même pour décoller le placenta. M. R. Lee assure s'être bien trouvé, chez les femmes dont les antécédents font craindre une hémorrhagie , de rompre les membranes dès le .début du travail , sans attendre la dilatation de l'orifice et même les fortes douleurs , et d'appliquer un bandage autour du ventre, qu'il serre graduellement à mesure que le travail fait des progrès, en s'abstenant de tout stimulant.

Avant d'indiquer et d'apprécier les divers moyens curatifs qu'on peut diriger contre 1 hémorrhagie utérine après l'accouchement, examinons la question importante de savoir s'il existe , ou non , pour suspendre momentanément ou définitivement l'effusion sanguine, un moyen hémostatique temporaire, analogue à celui qu'on applique sur les membres ou à leur racine, lorsqu'on pratique une opération grave sur leur continuité ou qu'une de

HEMORKHAGIE UTERINE APRES L ACCOUCHEMENT. 549

leurs artères a été ouvertes; ou , en d'autres termes, la compression de l'aorte ventrale, sur le corps des vertèbres lombaires, estelle de nature à s'opposer à l'extravasation sanguine qui se fait à la surface placentaire de la cavité utérine , comme au bout divisé d'artères dont le tronc est exactement comprimé? C'est ce que nous allons examiner avec quelques détails.

Et d'abord il y a un point qui est hors de toute contestation. A quelques exceptions près assez rares, on peut, chez les femmes qui viennent d'accoucher, facilement et sûrement comprimer l'aorte sur le corps des vertèbres lombaires, de manière à y intercepter complètement le cours du sang. Cette possibilité est due à la distension, à l'amincissement de la paroi antérieure de l'abdomen et à la facilité avec laquelle les intestins peuvent se déplacer. Mais il faut avoir soin de relâcher le plus possible la paroi abdominale , en relevant légèrement la tète et les épaules par un oreiller, et en faisant fléchir les membres inférieurs. Il faut aussi écarter l'utérus du côté où il est déjà incliné , et refouler les intestins par des ondulations ménagées. Placé au côté droit de la malade, on se sert de préférence de la main gauche ; la droite restée libre peut aider à l'action compressive, ou exercer les manœuvres que la perte réclame. On déprime la paroi abdominale, à peu près vers le niveau de l'ombilic, derrière et à gauche du globe utérin ; et, lorsqu'on a reconnu les pulsations de l'aorte , les trois doigts médians l'affaissent contre la vertèbre correspondante. On s'est servi quelquefois du pouce seulement , du bord cubital de la main, du poing. Mais si l'on ne veut pas comprimer la veine cave en même temps , il faut non seulement faire porter la compression un peu à gauche , mais encore se servir du pouce; ou , si l'on se sert de trois ou quatre doigts réunis , il faut les placer parallèlement à la direction du vaisseau. Si on les place transversalement, et à plus forte raison , si on emploie le bord radial de la main ou le poing , la veine cave ne peut guère échapper à une compression plus ou moins complète. Mais avec quelque attention, on peut très bien ne la faire porter que sur l'aorte. Le degré de force qu'il faut employer n'est pas très considérable ; cependant la main s'engourdit facilement , et si la compression doit se prolonger au-delà d'un quart d'heure , on éprouve le besoin de se faire remplacer, ou bien de changer de main. De cette manière, la m£me personne peut continuer la compression presque toujours aussi longtemps qu'elle est nécessaire. C'est sans fondement que quelques auteurs ont prétendu que la compression de l'aorte est d'une exécution difficile et incertaine. Elle n'est guère inapplicable que dans les cas où l'ab-

550 TRAITE D'OBSTETRIQUE.

domen serait très sensible à la pression , ou très développé par le météorisme , et chez quelques femmes dont la paroi abdominale a conservé beaucoup d'épaisseur ou s'est promptement rétractée.

Depuis que MM. L. Baudelocque et Tréhan se sont disputé , en France , la priorité de la découverte de la compression de l'aorte dans le traitement des hémorrhagies qui succèdent à l'accouchement, cette méthode a été accueillie avec une faveur qui a fait rechercher si, dans d'autres temps, elle ne s'était déjà pas présentée à l'espritde quelques praticiens. On en aattribuél idée première à D.-L. Budiger, accoucheur à Tubinaue , vers la fin du dernier siècle. Mais Budiger comprimait l'aorte à travers la paroi postérieure de la matrice, avec la main introduite dans sa cavité. 11 l'employa , pour la première fois , sur une femme qui venait d'accoucher et qui était sur le point de succomber à une perte ; l'écoulement diminua aussitôt, et l'utérus se contractant, la mère fut ranimée et sauvée. Il a eu recours à ce moyen dans une vingtaine de cas (Brierre de Boismont) . Boër parle de la compression de l'aorte à travers la paroi postérieure de lutérus, par la main introduite dans la matrice , comme d'un moyen connu qu'il juge très défavorablement. Math. Saxtorph comprimait aussi l'aorte, mais à travers les parois de l'abdomen et de l'utérus. Enfin, M. Ulsamer, accoucheur à Wurtzbourg , proposa, en 1825, la compression de l'aorte , à travers la paroi abdominale , au-dessus de l'utérus, comme l'ont fait plus tard MM. L. Baudelocque et Tréhan. La compression de l'aorte est aujourd'hui acceptée par la plupart des praticiens , et , à mon avis, sans motifs suffisants, ce que je vais essayer de démontrer.

Cette faveur provient de ce qu'on a généralement des idées fausses ou peu exactes sur les dispositions vasculaires de l'utérus dans l'état de gestation. On a tellement l'habitude de considérer les hémorrhagies traumatiques abondantes comme artérielles , qu'on est disposé à regarder comme un paradoxe singulier la pensée de rapporter aux veines déchirées par le décollement du placenta la source principale des hémorrhagies puerpérales. Ce qu'on a tous les jours sous les yeux dans les blessures, dans les opérations chirurgicales , dispose peu à admettre que le sang qui s'écoule d'une solution de continuité puisse provenir des bouts supérieurs des veines divisées: c'est cependant ce qui arrive dans les hémorrhagies utérines qui surviennent pendant la grossesse et immédiatement après l'accouchement. Dans les dernières, l'écoulement sanguin provient aussi sûrement que dans les premières de la surface de l'utérus sur laquelle adhérait le placenta. N'est-il pas démontré que. tant qu'il reste complète-

ment adhérent, il ne se fait pas d'écoulement de sang qui ait le caractère d'une hémorrhagie , quoique souvent l'utérus soit dans l'inertie? car on ne peut pas donner ce nom à la petite quantité fournie quelquefois par la légère déchirure de l'orifice utérin, au moment du passage de la tète, ou à la transsudation par gouttelettes qui suit le décollement des membranes. Mais est-il partiellement ou complètement décollé , et le décollement coïncide-t-il avec l'inertie , aussitôt une hémorrhagie grave se manifeste. Elle n'a donc pas lieu par une espèce de transsudation sur toute la sur-

i face interne de l'utérus, favorisée par l'inertie, puisqu'elle ne se produit qu'à la suite du décollement et de l'inertie.

Quand jedis que Y hémorrhagie puerpérale , ou, en d'autres termes, utcro-placentaire , soit pendant la grossesse , soit pendant et après l'acccouchement. dépend du décollement du placenta, je neveux parler que de sa forme ordinaire , et non de quelques variétés plus ou moins rares, qui n'en ont plus les caractères. Il se fait quelquefois, pendant la grossesse, des suintements, des pertes légères,

I irrégulières ou périodiques comme le retour des règles, qui sont très probablement produites par une exhalation active. Les écoulements sanguins opiniâtres, qu'on observe quelquefois chez des femmes cachectiques, chez celles dont le sang a été rendu excessivement séreux par des hémorrhagies abondantes et persistantes, se font très vraisemblablement par une espèce de transsudation passive , qui peut avoir son siège sur tous les points de la cavité utérine. L'hém^rrhagie lochiale , qui survient après la fièvre de lait et avant le retour menstruel , se fait sans doute d'après l'un ou l'autre de ces modes ; mais toutes ces pertes réunies sont relativement à la forme ordinaire très rares.

En soutenant que les hémorrhagies utérines, ainsi circonscrites, sont produites par le décollement du placenta , et , de plus, qu'elles sont veineuses , je n'entends pas dire qu'il ne s'y mêle pas une certaine quantité de sang artériel , mais qu'elle est relativement très petite , comparée à celle fournie par les veines qui imprime à l'hémorrhagie ses caractères et sa gravité. Parla séparation du placenta , deux ordres de vaisseaux qui se continuent directement avec ceux de l'utérus sont déchirés: les artères et les veines utéro-placentaires , les premières très grêles, à calibre comme filiforme ; les secondes, au contraire, très larges, en grand nombre , et pouvant recevoir l'extrémité du petit doigt lorsque l'utérus reste dans l'inertie. Il est de toute impossibilité que les artères seules puissent fournir le sang qui s'extravase dans les pertes , même d'intensité moyenne ; à plus forte raison , lorsqu'elles sont très rapides et très abondantes. On sup-

5o2 TRAITE D OBSTETRIQUE.

pose à tort que le3 divisions artérielles qui parcourent le tissu de L'utérus prennent autant de développement que les veines Elles s'allongent, a la vérité, beaucoup; mais elles restent fort grêles, et la circulation s'y fait lentement et sous une faible impulsion [t. i , p 1 ii> ). On en a du reste la preuve directe lorsque , dans l'opération césarienne, on incise la paroi de l'utérus : il ne s'élève que quelques jets grêles et faibles qui s'arrêtent prompternent, quoique l'utérus soit encore distendu par le fœtus ou par l'œuf entier, tandis que le sang veineux s'échappe en grande abondance. Lorsque, dans les pertes abondantes, on porte la main dans la cavité de l'organe gestateur, quoique ses parois soient écartées , on acquiert la certitude que le sang ne s'échappe pas par jets des extrémités divisées des artères utéro-placentaires. Le sang qui coule au dehors, à l'état liquide ou coagulé,, présente absolument les mêmes caractères physiques que celui qu'on retire des veines du bras: et l'on sait que celui qui s'échappe des artères s'en distingue d'une manière très tranchée par la couleur. A la vérité, lorsque l'hémorrhagie est rapide et prolongée, le saug prend une couleur rouge moins foncée : mais on observe le même phénomène vers la fin des saignées abondantes et répétées. La facilité avec laquelle l'écoulement s'arrête et reparaît n'est-elle pas aussi un caractère propre aux hémorrhagies veineuses trumatiques?

Les larges orifices veineux , béants à la surface placentaire de l'utérus, se continuant sans interruption avec les veines ovariques et utérines , considérablement développées dans leurs troncs et leurs divisions , peuvent , suivant que l'action contractile de l'utérus est plus ou moins en défaut, laisser échapper une plus ou moins grande quantité de sang et donner lieu à des hémorrhagies médiocres ou très abondantes. L'absence de valvules dans les troncs et les divisions de ces veines permet au sang de couler dans la cavité de l'utérus , tant que la rétraction de ses parois ne remplit pas le rôle de valvule. Le sang contenu dans les sinus veineux qui sillonnent les parois de l'utérus et dans les troncs des veines ovariques et utérines a la même tension contre ses parois que celui de la veine cave inférieure et de ses divisions dépourvues de valvules. On sait par les expériences de M. Poiseuille que cette tension est toujours plus considérable que la pression atmosphérique , qu'elle augmente pendant les inspirations, les cris, les mouvements musculaires, dans la gène de la respiration , de la circulation cardiaque , dans l'attitude debout, etc., particularités qui rendent aussi instantanément l'hémorrhagie utérine plus abondante. Si ces effets sont nuls dans les

HEMORRBAGIE UTERINE APRES L ACCOUCHEMENT. 553

veines de la partie supérieure des membres inférieurs, c'est parce que l'effort de tension vient se détruire contre les premières valvules qu'il redresse. Mais comme les veines ovariques et utérines en sont dépourvues , le sang s'échappe dans la cavité utérine par les sinus veineux déchirés, à moins que l'utérus, en se rétractant, ne vienne à les fermer ou à faire l'office de valvule. Ce n'est pas là une explication gratuite ; elle est fondée sur des expériences directes et positives , et sur la connaissance de la disposition exacte des vaisseaux de l'utérus. Ne sait-on pas , d'ailleurs, que la compression de la base de la poitrine , de la partie supérieure de l'abdomen , tout ce qui peut gêner l'abord du sang de la veine cave dans le cœur , sont des causes actives d'hémorrhagie utérine pendant la grossesse et après l'accouchement ?

En comprimant exactement l'aorte au-dessus de la naissance des artères ovariques , on arrêtera la petite quantité de sang artériel fourni par les artères utéro-placentaires , et en partie seulement si la compression porte au-dessous de l'origine des artères ovariques , ou si elles naissent des rénales; mais elle sera sans influence sur celui que fournissent les veines ouvertes sur une partie de la face interne de l'utérus, qui sont la principale source des pertes abondantes et rapides, de celles qu'on désigne quelquefois sous le nom de foudroyantes. Bien plus , en rétrécissant le cercle artériel aortique , on augmente la stase du sang dans la veine cave inférieure , et par suite, dans les veines de l'utérus, et l'on aggrave encore la prédisposition à l'hémorrhagie. On créerait une situation des plus dangereuses , s'il arrivait que l'aorte restât plus ou moins libre, et que la compression portât plus particulièrement sur la veine cave.

Je suis tellement convaincu que la compression de l'aorte seule est un moyen illusoire de suspendre l'hémorrhagie utéroplacentaire , dangereux en lui-même et en ce qu'il peut faire perdre un temps précieux, que j'assume avec confiance la responsabilité de faire naître des doutes, en attendant que la vérité soit acceptée.

Les faits qui semblent justifier ce moyen n'ont pas toute la valeur qu'on leur a accordée. Comme les théories , les faits reposent, aussi, souvent sur des illusions ; et, surtout, lorsqu'ils contredisent des dispositions matérielles certaines , il faut apporter dans leur admission beaucoup de réserve et de sévérité.

Le même observateur qui a enrichi la compression de l'aorte de deux succès nouveaux , ne vient-il pas de communiquer à l'Académie de médecine le fait de violences exercées sur le fœtus ressenties par la mère !

t. ii. 47

Parmi les erreurs qu'emporte le temps, beaucoup sont appuyées sur des faits nombreux et concluants en apparence. Dans le traitement des hémorrhagies utérines et de toutes les autres maladies des moyens, depuis plus ou moins longtemps couronnés de succès, sont tous les jours reconnus innocents. Pour en revenir à mon sujet , je ferai observer qu'il est très facile d'être induit en erreur dans les pertes sanguines qui succèdent à l'accouchement , par cela même qu'il est de leur caractère, lorsque l'utérus débarrassé du délivre , de se suspendre le plus souvent rapidement : quelquefois dès qu'on a placé la femme dans une situation horizontale : d'autres fois aux premières excitations portées sur. l'utérus. Je ne pense pas qu'il puisse y avoir dissidence parmi les praticiens expérimentés et non prévenus sur la valeur négative de ces observations, qui constatent qu'on a arrêté l'hémorrhagie par la seule et unique compression de l'aorte, dans l'espace de quatre à sept minutes. Considérant que la compression de l'aorte ne pouvait être qu'un moyen de suspendre provisoirement l'écoulement sanguin , on a généralement suivi le conseil d'employer simultanément et très activement les moyens les plus propres à rappeler la contractilité de l'utérus , et dans la plupart des cas ces moyens ont été employés avec discernement. Mais il devient alors très difficile d'apprécier les effets de la compression de l'aorte, mise sous la protection des moyens reconnus très efficaces. Ne l'a-t-on pas gratifiée souvent d'effets produits par les moyens ordinaires? C'est la conviction qu'a laissée dans mon esprit la lecture de la plupart de ces observations. D'ailleurs il est à ma connaissance que deux ou trois des femmes chez lesquelles on avait exercé la compression ne sont pas moins mortes des suites de la perte.

Je ne dois point taire qu'on n'a eu recours, dans quelques cas, à la compression qu'après avoir essayé d'abord sans succès de réveiller l'action contractile de l'utérus, et que dans d'autres , on a noté une circonstance tout-à-fait propre à démontrer qu'elle peut réellement suspendre l'écoulement sanguin . qui cessait ou reparaissait suivant qu'on l'exerçait ou qu'on la suspendait. Je n'ai essayé de comprimer l'aorte que dans des pertes médiocres et persistantes, entretenues par des fragments de placenta adhérents , où l'on pouvait supposer qu'elles étaient presque autant artificielles que veineuses, et cependant je n'ai pas même observé dans ces cas de changements appréciables dans l'écoulement. En admettant ces faits de suspension et de réapparition comme réels, il reste à savoir si la compression a porté sur l'aorte seule ou sur l'aorte et la veine cave simultanément : dans le dernier cas, ce

HÉM0RRHAG1E UTÉRINE APRÈS L' ACCOUCHEMENT. 555

phénomène n'aurait plus rien de contradictoire , surtout si la compression a porté au-dessus de l'origine des artères et des veines ovariques.

On ne pourrait pour un seul cas affirmer sans témérité que la compression a porté exclusivement sur l'artère , tandis qu'il paraît certain qu'à l'insu et contre la volonté des observateurs , elle a porté dans la plupart des cas sur les deux vaisseaux. A-t-il pu en être autrementdans les cas de Budiger, qui embrassait avec la main portée dans la matrice la région lombaire , dans ceux de Saxtorph, qui comprimait à travers les parois abdominales et utérines, lorsqu'on s'est servi du poing , du bord radial de la main , de trois ou quatre doigts?

Examinons donc ce qui arriverait si la compression portait simultanément sur l'aorte et sur la veine cave, de manière à effacer : complètement le calibre de ces deux vaisseaux. 11 en résulterait, ; après le dégorgement des vaisseaux utérins, en supposant qu'elle porte au-dessus de la terminaison des veines ovariques , la sus- ; pension de tout écoulement sanguin par les deux ordres de vaisseaux ouverts sur la surface placentaire de l'utérus. Car on ne peut guère considérer la veine azygos comme pouvant établir des communications anastomotiques suffisantes pour maintenir la partie inférieure de la veine cave à l'état de plénitude. Mais on a ! à craindre que la compression ne porte au-dessous de l'embouchure : des veines ovariques , d'autant mieux qu'elles se rendent souvent | aux rénales ; et , comme elles sont très développées , l'hémorrhai gie ne serait que fort incomplètement suspendue. C'est donc dans i la compression simultanée de l'aorte et de la veine cave qu'il faut chercher un moyen de suspendre provisoirement plus ou moins | complètement l'hémorrhagie utéro-placentaire , et si la manière ordinaire de procéder conduit souvent à ce résultat , il suffira de faire porter la compression un peu à droite pour qu'il soit sûrement obtenu. Mais c'est un moyen auquel il ne faut pas avoir recours sans une nécessité bien démontrée.

Quoique plusieurs observations constatent qu'une compression de deux, de trois heures, n'a eu aucun résultat fâcheux, on ne doit pas moins craindre que le froissementdu péritoine et probablement aussi quelquefois de portions de l'intestin, de l'utérus, ne soit, dans des conditions où les organes sont si susceptibles, une cause active de péritonite. Comme, dans les pertes très abondantes, on est le plus souvent dans la nécessité d'introduire promptement la main dans l'utérus, la compression peut être exercée plus facilement avec moins d'efforts à travers sa paroi postérieure, et sans plus de dangers si elle ne doit durer que cinq à six minutes. La durée de

de

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la compression doit être calculée sur ia persistance de l'inertie Si les observateurs n'ont pas involontairement cédé au désir lui donner de l'importance, elle semblerait rendre l'inertie plus persistante ; la plupart nous la montrent ne cédant qu'à la longue aux moyens ordinaires : il a fallu , dans un assez grand nombre de cas, continuer la compression une, deux, trois heures. Or, à part les cas de rétention du placenta partiellement adhérent , d'une grande quantité de sang dansl'utérus, il est extrêmement rare que la tendance à l'hémorrhagie persiste le même laps de temps. C'est, du reste, ce qu'on serait autorisé d'admettre à priori.

L'abord du sang artériel dans l'utérus joue le rôle d'un excitant, et pour qu'il revienne promptement sur lui-même lorsqu'il est dans l'inertie , il ne doit pas être indifférent qu'il en soit privé. Le conseil répété par tous d'administrer , pendant qu'on exerce la compression de temps en temps, une dose d'ergot de seigle pour réveiller la contractilité de l'utérus, est aussi superflu qu'irrationnel. Comment admettre que cet agent, dont les effets sont prompts, mais passagers, puisse aller stimuler l'utérus , pendant que le sang artériel a cessé d'y arriver? Il faudrait le porter directement sur sa face interne en injection ou incorporé à une pommade.

Les indications du traitement curatif consistent :

1° A débarrasser, s'il y a lieu , l'utérus du délivre ou du sang accumulé dans son intérieur;

2° À réveiller le plus promptement possible sa contractilité par les divers moyens dont l'efficacité est le mieux constatée:

3° A s'opposer à l'afflux du sang vers l'utérus ;

4° A son extravasation dans sa cavité;

5° A combattre les effets immédiats et consécutifs del'hémorrhagie.

Un soin préliminaire d'une grande importance sur lequel j'ai déjà eu l'occasion d'insister, c'est de donner aussitôt à la malade une situation horizontale et d'élever le siège ; cette situation seule modère souvent presque aussitôt des pertes qui débutent d'une manière grave: il faut aussi l'exposer à un air frais et la laisser peu couverte.

1° Dons tout écoulement sanguin qui mérite le nom d'hémorrhagie utérine , si le placenta est encore dans l'utérus, l'indication de hâter la délivrance est formelle ; son omission peut entraîner les conséquences les plus fâcheuses. Mais il faut bien distinguer le cas où le placenta n'est que partiellement décollé de celui où il l'est en grande partie ou complètement : dans le premier, si on apporte un empressement intempestif à délivrer, en

HÉM0RRHAG1E URER1NE APRES l' ACCOUCHEMENT. 557

tirant sur le cordon avant d'avoir remédié à l'inertie, on aggrave la perte en augmentant la surface saignante. Si la rapidité de l'écoulement ou la rétention du sang exige qu'on porte sans délai la main dans l'utérus, on le débarrasse d'abord du sang, on promène ensuite les doigts sur sa surface interne, et lorsqu'il se rétracte avec force on entraîne le placenta, alors même qu'il adhérerait encore par une portion étendue. Lorsqu'il est complètement détaché, on procède de suite à son extraction ; et, si on ne peut l'entraîner en tirant sur le cordon , on hésitera d'autant moins à porter de suite la main dans l'utérus que sa présence est l'un des meilleurs moyens d'en provoquer le resserrement. On se conduira du reste, suivant la cause de la rétention du placenta, comme il a été dit aux articles consacrés à chacune d'elles, avec le plus de célérité possible, sans toutefois s'écarter des ménagements commandés par la prudence. Il ne faut pas perdre de vue que la présence du placenta dans l'utérus entretient l'écoulement sanguin , favorise son accumulation , et que les moyens qu'on emploie pour achever son décollement et terminer la délivrance concourent à arrêter l'hémorrhagie en sollicitant l'utérus à se rétracter. On ne doit pas mettre moins de soins et d'empressement, dans les pertes internes et mixtes, à vider l'utérus du sang qu'il contient, aussi bien après la délivrance qu auparavant.

2° En même temps qu'on procède à la délivrance s'il y a lieu , on excite l'utérus à se contracter. Nous avons déjà apprécié les divers moyens directs ou indirects à l'aide desquels on peut atteindre ce but ; il ne nous reste en quelque sorte qu'à les rappeler dans l'ordre de leur application et à insister sur quelques uns seulement. La plupart peuvent être employés simultanément, et doivent l'être dans les pertes rapides. Dans le cas contraire on emploie d abord les plus simples, ceux qui sont le moins susceptibles d'avoir une influence fâcheuse sur la santé de la femme. Ce sont les frictions exercées avec les mains sur le fond et le corps de l'utérus, les titillations du col avec un ou deux doigts, l'administration de l'ergot de seigle, l'introduction de la main dans la cavité utérine, des compresses renouvelées, imbibées d'eau froide , sur les cuisses et l'hypogastre , des boissons froides, des injections de même nature dans le rectum, dans l'utérus.

Par l'introduction de la main dans l'utérus on se propose ordinairement un double but, de le stimuler en promenant les doigts sur sa face interne , tandis que l'autre main, appliquée sur l'hypogastre, continue les frictions, etdeledébarrasserde l 'arrière-faix ou du sang amassé danssa cavité. Même quand il semble couler librement au dehors , il en reste presque toujours une plus ou moins

558 TRAITE D OBSTETRIQUE.

grande quantité dans sa cavité, ce qui rend l'emploi de ce moyen en quelque sorte de rigueur pour peu que la perte soit abondante. De l'aveu de presque tous les accoucheurs, l'action de la main portée dans la matrice est le moyen le plus puissant de déterminer sa contraction et la cessation de la perte. Ce n'est pas seulement l'agacement qu'on produit avec l'extrémité des doigts , mais encore le volume et les inégalités de la main, qui, en causant de la douleur et de l'irritation , provoquent la rétraction de l'utérus : aussi ne doit-on pas hésiter à l'y porter dans les pertes externes abondantes , alors même que le sang s'écoule complètement au dehors. Le nombre des femmes qui ont dû leur salut à ce moyen est vraiment très considérable. Il a par lui-même peu d'inconvénients: l'introduction de la main dans la matrice, à l'état d'inertie et à une époque aussi rapprochée de la sortie du fœtus, est une cause encore peu active de phlegmasie puerpérale. On est assez souvent dans la nécessité de l'introduire plusieurs fois de suite ou de l'y laisser pendant plusieurs minutes : il n'est pas rare de voir l'utérus retomber dans l'inertie, après s'être fortement contracté sur la main, et, dix, vingt minutes après, etc., le sang s'accumuler de nouveau ou s'échapper au dehors. Dans quelques cas, ou la compression simultanée de l'aorte et de la veine cave est plus particulièrement applicable , la matrice semble vouloir rester inerte sous l'excitation produite par la présence de la main , le sang continue à ruisseler entre les doigts, et le danger que court la femme devient de plus en plus imminent. On cherche dans ces cas à rendre la main plus excitante par divers moyens qui peuvent se trouver de suite à la portée de l'accoucheur, tels qu'une éponge, un linge trempés dans de l'eau froide ou vinaigrée , un citron dépouillé de son écorce : en serrant la main, le liquide froid ou styptique se répand sur la surface interne de l'utérus, et le sollicite plus activement à se contracter ; dans quelques cas on a introduitun fragment de glace. Ces divers moyens ont réussi dans des cas où la main paraissait insuffisante ou agir trop lentement.

J'ai dit (t. i. p. 481) de quelle manière et dans quelles limites on peut porter les réfrigérants autour du bassin. Employés comme ils le sont souvent , avec profusion et peu de discernement, ils deviennent une cause très active de phlegmasies puerpérales: ce qui a inspirée madame Lachapelle des réflexions que je crois devoir reproduire: a J'engage, dit-elle, les jeunes praticiens à ne point dépasser certaines bornes dans l'emploi de ce moyen , et à ne pas l'employer sans nécessité reconnue , tant pour épargner à la femme quelques réactions inflammatoires que pour compromettre le moins possible leur réputation. Le froid doit toujours

HEMORRHAGIE UTERINE APRÈS L ACCOUCHEMENT. 559

être proportionné à la fois à la violence des accidants et aux forces de la femme. Une femme très faible serait aisément précipitée dans une torpeur mortelle par un froid trop vif. En général on doit s'arrêter dès que le frisson se déclare , et remplacer les linges mouillés par des linges secs et d'une température assez basse, mais douce encore. C'est pour cela qu'il sera bon de n'employer que des linges simplement humides, et que l'on évitera d'inonder le lit de la malade et de faire ruisseler l'eau autour d'elle, comme je l'ai vu quelquefois ; il faut être à même de pouvoir en un instant substituer la chaleur au froid, et surtout supprimer toute humidité.»

Les injections d'eau froide, vinaigrée, rendue astringente, portées dans l'utérus à l'aide d'une canule allongée, ne peuvent avoir une efficacité réelle qu'autant que l'utérus est en grande partie débarrassé de sang coagulé , et que le liquide mouille la surface utérine et vaginale.

Si le placenta n'était que partiellement décollé , on pourrait injecter l'eau froide par le cordon. Les injections ne peuvent être employées avec avantage que dans les pertes peu abondantes , mais persistantes. On n'a pas à craindre qu'il en passe, comme à l'état de vacuité de l'organe, une certaine quantité dans le péritoine, à travers les trompes, parce que les orifices internes de ces canaux paraissent exactement bouchés par des débris de la caduque , ni dans le torrent de la circulation par les veines ouvertes à la face interne de l'utérus ; ces veines ayant une direction oblique, leur portion amincie s'applique comme une valvule sur leur orifice, lorsque du sang ou tout autre liquide distend l'organe. D'ailleurs l'état du col permet toujours au liquide de l'injection de s'écouler librement au dehors , et il faut employer une assez grande force pour le faire refluer par les veines utérines. Elles ne peuvent, produire des accidents consécutifs qu'en irritant trop vivement l'utérus, lorsqu'elles sont chargées en trop grande quantité de substances actives. Et alors même que l'odeur ou le goût de certaines substances injectées se ferait qulquefois promptement sentir dans la bouche , cette absorption ne semble pas de nature à être bien nuisible. Mais personne n'oserait avec raison, comme Pasta l'a conseillé, porter dans l'utérus des liquides caustiques ou des poudres de même nature.

Quant aux moyens indirects , il est démontré par des faits nombreux que l'ergot de seigle réveille , après l'accouchement , la propriété contractile de l'utérus avec autant de promptitude et autant d'activité que pendant le travail, et qu'il est à ce titre un moyen hémostatique précieux et exempt de tout danger. Dix

560 TRAITÉ D'OBSTETRIQUE.

minutes, un qu;irt d'heure se passant avant que ses effets soient ibles, on doit l'administrer dès le début, toutes les fois qu'on en a à sa disposition , et un accoucheur attentif en est toujours pourvu. Mais il trouve plus particulièrement son emploi dans les cas où l'inertie est très persistante, ou se reproduit facilement, dans ceux où des fragments de placenta restés adhérents entretiennent la perte. Comme ses effets sont d'une durée assez courte, si l'on s'aperçoit que l'utérus redevient volumineux et mou, on en administre une seconde dose vingt minutes, trois quarts d'heure après la première. Mais outre que ses effets ne sont pas constants, il est quelquefois altéré au point d'avoir perdu toute propriété active : aussi, tout en l'administrant, ne faut-il pas négliger les autres moyens.

Quelques accoucheurs anglais vantent, comme d'une grande efficacité contre les pertes par inertie , la teinture d'opium à haute dose. Leur pratique prouve au moins que les opiacés , en pareil cas, n'ont pas, au degré qu'on le suppose, la propriété de ralentir, de suspendre la contractilité de l'utérus, et par conséquent de prédisposer à l'extravasation sanguine, loin de s'y opposer. Néanmoins on doit les considérer comme formellement contre-indiquées quand l'hémorrhagie est abondante et l'inertie franche. Mais on en retire des avantages incontestables lorsque l'utérus présente un mélange d'inertie et d'irritation spasmodique, et que la perte est plutôt inquiétante par sa persistance ou ses retours que par son abondance.

3° Les moyens que l'on suppose pouvoir s'opposer à l'afflux du sang vers l'utérus sont : les révulsifs . les ligatures circulaires portées à la racine des membres, la compression méthodique de l'utérus à travers la paroi abdominale. Les révulsifs portés sur divers points de la surface du corps , les toniques . les astringents à l'intérieur sont sans effet marqué sur les pertes abondantes qui suivent plus ou moins immédiatement l'accouchement. Ce serait perdre un temps précieux que de promener des sinapismes sur les membres, d'appliquer des ventouses sur les mamelles , de faire sucer les mamelons par l'enfant. Les ligatures circulaires à la racine des membres, en s'opposa nt au retour du sang, semblent en effet pouvoir modifier avantageusement la perte : mais ce moyen occupe une place tellement secondaire qu'il suffit de l'avoir mentionné.

Biais il n'en est pas de même de la compression régulière de l'utérus à travers la paroi abdominale, moyen encore peu connu et mal apprécié. On en trouve l'idée dans plusieurs auteurs du dernier siècle. Millot. qui se l'attribue » l'a réellement proposé

HÉMORRHAlUE UTÉRINE APRÈS L'àCCOUCBEMENT. o61

d"une manière plus formelle qu'on ne l'avait fait avant lui, et justifie son utilité par des observations concluantes. Il le recommandait, surtout , contre les pertes rebelles qui dépendent de la rétention de fragments de délivre ou de caillots de sang. Un grand nombre de médecins anglais l'emploient et le regardent comme l'un des plus propres à suspendre les pertes utérines. Dans quelques cas d'inertie opiniâtre où l'hémorrbagie avait résisté à toutes les tentatives ordinaires, et dans d'autres où la matrice se contractait par moments pour retomber dans un colapsus qui renouvelait l'hémorrhagie , madame Lacbapelle , après avoir tamponné le vagin , a saisi la matrice dans le moment de la contraction et l'a maintenue fortement serrée entre ses mains. Elle ajoute : «J'ai plusieurs fois réussi de cette façon, après plusieurs heures de patience, à rendre la vie à des femmes dont l'état semblait désespéré.»

MM. Deneux et C. Baudelocque , appelés près d'une femme chez laquelle on avait retourné l'enfant et fini par séparer le tronc de la tète, qui était restée dans l'utérus, retenue par un resserrement du détroit supérieur d'avant en arrière , la trouvèrent dans un état de faiblesse extrême , occasionnée par la longueur et la violence des douleurs qu'elle avait endurées, et par une perte de sang très considérable. Il fallut vider le crâne pour pouvoir extraire la tête. Cette opération fut faite avec promptitude : cependant la matrice, au lieu de se durcir, resta dans un état de mollesse et de flaccidité remarquables.

Son volume n'était pas considérable ; néanmoins le sang conti • nuait à couler. Quoique l'écoulement fût peu abondant , il l'était trop, vu l'état de la femme, qui à chaque instant se trouvait mal. On frictionna l'utérus, on introduisit la main dans son intérieur; mais loin de réagir il se laissait distendre, et le sang sortait avec plus d'abondance. On promena à plusieurs reprises un glaçon sur sa surface interne , on exprima deux citrons, on fit plusieurs injections avec de l'eau froide > du vinaigre, de l'eau-de-vie; tout fut inutile. Craignant à chaque instant de voir cette malheureuse périr, M. Deneux eut l'heureuse idée d'appliquer l'une contre l'autre les parois de la matrice, à l'aide d'une serviette pliée en plusieurs doubles, appliquée sur l'hypogastre et soutenue par un bandage de corps serré : ce moyen suspendit complètement l'écoulement du sang. Néanmoins la malade succomba au bout de quarante-huit heures.

M. Deubel assure que M. Stolz a souvent arrêté des pertes opiniâtres en serrant avec force l'utérus contre le côté droit du bassin. La forme de la paroi postérieure du bassin est assez bien dis-

•>fi- TRAITE D'OBSTÉTRIQUE.

posée pour établir une compression régulière , et l'utérus peut y être maintenu appliqué , non seulement avec les deux mains , mais aussi avec cjps serviettes pliées en plusieurs doubles et disposées en compresses graduées embrassant le fond , la paroi antérieure et les côtés de l'organe , le tout fixé par un bandage de corps convenablement serré. On produit ainsi sur les vaisseaux de l'utérus le même effet que son resserrement actif, et la circulation veineuse abdominale est plutôt favorisée que gênée. On trouve donc dans la compression méthodique de l'utérus , qu'on peut sans inconvénient prolonger aussi longtemps qu'il est nécessaire , un moyen le plus souvent efficace d'arrêter les pertes sanguines rebelles , qu'elles dépendent soit du retour répété et persistant de l'inertie, soit de la rétention de fragments du placenta, soit deson insertion sur la portion du segment inférieur qui reste toujours plus ou moins inerte, soit de la fluidité du sang occasionnée par l'extrême abondance de la perte ou par un état cachectique, soit enfin d'une déchirure de l'utérus.

4° Les moyens mécaniques qu'on a proposé d'appliquer à l'intérieur pour s'opposer à l'extravasation sanguine sont le tampon , porté dans le vagin ou dans l'utérus lui-même. La réserve qu'on met avec raison à tamponner le vagin dans les pertes graves qui surviennent pendant la grossesse et le travail , et la facilité avec laquelle l'utérus inerte se laisse distendre , doivent le faire proscrire dans celles qui se produisent plus ou moins immédiatement après l'accouchement. Il a cependant été employé par Leroux, de Dijon, et quelques praticiens ont continué à y avoir recours. Plusieurs observations de Leroux prouvent qu'il a été suivi de succès dans des pertes très graves. Quoique la bonne foi de ce praticien distingué ne puisse pas être suspectée , je crois devoir rappeler que Miliot a avancé, sur le témoignage de plusieurs personnes de Dijon , que de sept femmes tamponnées par Leroux, cinq sont mortes. Dans tous les cas, elles n'auraient succombé qu'à des accidents consécutifs à la perte.

La manière d'opérer de Leroux explique jusqu'à un certain point ses succès sans justifier suffisamment le moyen. Il introduisait des linges imbibés de vinaigre , non seulement dans le vagin, mriis dans le col, et jusque dans la cavité utérine. Le tamponnement appliqué ainsi revient à peu près à l'emploi du citron écrasé dans la matrice , à l'éponge ou à la compresse de linge imbibée de vinaigre qu'on laisse plus ou moins de temps en contact avec sa paroi interne. Le resserrement de l'organe a été immédiat e* durable, une très petite quantité de sang est sortie avec le tampon : mais si l'utérus ne s'était pas rétracté sous l'influence de

HÉMORRHAGIE UTÉRINE APRÈS l/ACCOUCHEMENT. oG3

l'irritation mécanique etde l'impression occasionnée par les linges trempés dans le vinaigre , ou si l'inertie s'était reproduite un peu plus tard, il serait presque inévitablement survenu une hémorrhagie interne mortelle. Les faits que nous avons cités pour prouver les dangers de l'occlusion du col ou du vagin, qui ne fait que rendre la perte interne, ne laissant pas le moindre doute à cet égard. Ce n'est pas seulement immédiatement après l'accouchement que le tamponnement peut devenir funeste, mais encore plusieurs jours après.

Baudelocque rapporte qu'une femme fut victime d'une perte au septième jour de ses couches, parce qu'un chirurgien, pour s'opposer à l'issue du sang qui coulait abondamment au dehors, avait imprudemment tamponné le vagin. L'épanchement fut tel, en très peu d'heures, que le fond de la matrice s'élevait de beaucoup au-dessus du niveau de l'ombilic, au moment où la femme mourut.

M. Chevreul a cherché à prouver qu'il y a des cas où rien ne peut suppléer au tampon dans les hémorrhagies qui succèdent à la délivrance : et il 1 a employé plusieurs fois, non seulement sans danger, mais avec un succès marqué. Mais au tamponnement pratiqué comme Leroux, il ajoute , comme madame Lachapelle , la compression , le frottement et l'agacement de l'utérus à travers la paroi abdominale. Cette méthode complexe est tout-à-fait rationnelle : mais il ne faudrait avoir recours au tampon qu'après avoir appliqué la compression hypogastrique et constaté qu'elle est insuffisante. Elle a d'ailleurs été recommandée et employée par Baudelocque, qui considérait le tampon comme une ressource , extrême dans les hémorrhagies qui surviennent après l'accouche- [ ment. « Si l'on était obligé , dit-il , de tamponner le vagin dans I ce dernier cas , comme nous l'avons fait plusieurs fois avec succès, ;. il faudrait s'opposer au développement de la matrice , en appuyaDt ;i d'une main sur la région hypogastrique, en embrassant, pour ainsi dire , de tous les doigts le corps de cet organe , en l'irritant et \ l'agaçant fortement , tandis que, de l'autre main , on soutiendrait et on appuierait le tampon s'il le fallait pour l'empêcher de sortir.))

Leroux, en introduisant jusque dans la matrice la première pièce de linge , ne tamponnait pas , à proprement parler, cet organe : car à l'état d'inertie il en faudrait un grand nombre pour ! le remplir. C'est ce dernier but que s'est proposé M. Schwen- I ghaenser. D'après ce praticien , c'est surtout le tampon qui est le plus puissant moyen d'arrêter l'hémorrhagie utérine tant avant qu'après la délivrance , en comprimant les orifices des vaisseaux

et la substance de la matrice qu'ils traversent: il est souvent encore nécessaire après la sortie de l'arrière- faix, pour prévenir une perte, ou pour l'arrêter si elle continue. Il conseille d'introduire successivement dans la matrice , jusqu'à ce qu'elle en soit remplie et gorgée, des pelotes de chanvre ou de charpie de 2 ou 3 pouces de diamètre , trempées dans l'eau froide, rendue stvptique avec du vinaigre ou de l'alcool : il remplit ensuite le vagin et soutient en même temps extérieurement l'utérus au moyen d un bandage de corps, jusqu'à ce que de fortes douleurs avertissent que la matrice s'applique à expulser son contenu. Elle se laisse souvent distendre au point de présenter une cavité de plus de 6 pouces dans toutes ses dimensions, rendue irrégulière par les pièces du tampon, qui forment des bosses palpables à travers les téguments du bas-ventre et la substance de la matrice. Il cite une observation de Lobstein qui constate toutes ces particularités. Les inconvénients et les dangers du tamponnement réel et complet de l'utérus, par ce moyen ou tout autre, sont tropévidentspourque je m'attache à les faire ressortir. On a proposé une autre manière de tamponner l'utérus, qui consiste à introduire dans sa cavité une vessie de cochon, et à la remplir ensuite en y injectant de l'eau froide , afin de réveiller la contraciilité utérine et d'exercer une compression directe sur l'orifice des vaisseaux ouverts.

o° Il nous reste à parler des moyens , communs d'ailleurs a toutes les hémorrhagies où une très grande quantité de sang a été perdue en très peu de temps , et qui n'ont plus pour but d'arrêter l'effusion du sang, mais d'en combattre les effets. La malade peut être dans une situation alarmante , et même succomber après que la perte a complètement cessé , soit parce qu'un traitement efficace n'a pas été employé , ou l'a été tardivement , soit parce que la perte s'est montrée très rebelle. Si la tendance aux syncopes , les colapsus , persistaient avec opiniâtreté , et que les moyens simples, vulgairement employés, fussent insuffisants, il faudrait, comme l'a fait M. Roux, pour faire cesser une syncope prolongée chez un blessé épuisé par plusieurs pertes abondantes, comprimer l'aorte au-devant des vertèbres lombaires. En diminuant ainsi l'étendue du cercle de la circulation, il força le sang à se porter en plus grande quantité au cerveau et au cœur, et il obtint la cessation de la syncope ; mais l'épuisement était très considérable , et le succès ne fut que passager. Plusieurs des médecins qui ont eu recours à la compression de l'aorte pour arrêter des pertes utérines abondantes, ont remarqué que pendant la compression le visage reprenait en partie sa coloration , que le pouls se relevait , que la malade sortait de l'état d'abattement

HEMÛRRHAGIE UTERINE APRES L ACCOUCHEMENT. 565

ou de syncope, et que l'état primitif se reproduisait lorsqu'ils cessaient de comprimer. On s'est quelquefois proposé le même résultat par les ligatures circulaires à la racine des membres; mais elles doivent alors être disposées de manière à interceptera la fois le cours du sang veineux et artériel. Dans l'un comme dans l'autre procédé, le cercle circulatoire est considérablement rétréci , et la masse du sang en circulation étant relativement augmentée, une excitation plus forte et plus rapide est portée aux centres nerveux. La transfusion du sang d'un autre individu , pour remédier à cette anémie portée au plus haut degré , conserve encore quelques partisans. M. Blundell , en Anglererre, s'efforce depuis longtemps à en démontrer les avantages dans les pertes utérines, et a fait construire divers instruments pour rendre l'opération plus facile , et pour que le sang transfusé éprouve le moins d'altération possible. Un sang qui n'aurait pas conservé sa fluidité parfaite pourrait provoquer des accidents rapidement mortels. Mais il n'est pas moins certain qu'on peut injecter, sans trop de dangers, dans les veines du pli. du bras d'une personne vivante, du sang qu'on vient de tirer des veines d'une autre personne. On a cependant observé qu'une femme qui fut soumise à la transfusion , à Middlescx, mourut presque subitement. Mais dans les autres cas où \ la mort est survenue , il ne semble pas qu'elle ait été déterminée : par l'injection. Quant aux succès , ils sont déjà assez nombreux , | puisque M. Ingleby en comptait, il y a déjà plusieurs années , [ vingt exemples , et qu'on en a publié quelques autres depuis. Mais ces succès prouvent-ils les avantages de la transfusion , ou i seulement qu'elle peut être faite sans danger? Les individus sur lesquels elle a été pratiquée étaient-ils véritablement dans un état d'anémie qui dût très prochainement déterminer la mort? Plusieurs observations manquent de détails pour juger cette question, et la plupart des autres laissent douter si la conservation de la vie doit être attribuée à la transfusion. Mais, malgré les légitimes espérances que font concevoir ces faits et les expériences sur les animaux , il est douteux que la transfusion ne retombe pas dansl'oubli, malgré les efforts de quelques médecinsphysiologistes. Pour combattre la faiblesse qui suit les grandes pertes de sang, les Anglais emploient les opiacés , et plus particulièrement le laudanum à haute dose. Le résultat de leur pratique ne laisse pas de doute sur leur efficacité en pareil cas. Ils modifient avantageusement et promptement deux symptômes qu'on observe ordi- || nairement pendant un temps plus ou moins long, savoir, une fréquence excessive du pouls et une céphalalgie très vive. On ne doit pas tarder à donner des aliments liquides , comme du r. ii. 4S

bouillon, du lait coupé, dès que 1 estomac peut les supporter. Mais, quelques soins qu'on prenne , on a quelquefois le regret de voir des malades succomber , quoique l'écoulement sanguin ait complètement cessé , et sans qu'il se soit développé d'inflammation du côté de l'utérus ou du péritoine.

Y. Renversement, introversion de l'utérus. — Le renversement de l'utérus peut offrir un grand nombre de degrés, depuis la simple dépression du fond ou d'un autre point des parois, jusqu'à ce que la totalité du viscère se soit retournée en traversant son orifice. On embrasse toutes ces nuances en distinguant, avec Leroux, trois degrés. Dans le premier, il va simplement dépression en cul de bouteille du fond ou de tout autre point de l'utérus : dans le second, la partie renversée n'a pas encore franchi l'orifice utérin, mais elle s'y présente , ou y fait déjà une saillie plus ou moins considérable; dans le troisième, la totalité, ou la plus grande partie du corps retourné a franchi l'orifice, et remplit le vagin ou pend entre les cuisses de la femme. C'est, du reste, un accident qui n'est pas commun.

Le renversement peut être complet , et la tumeur, formée par l'utérus, rester tout entière dans le vagin. Le plus souvent, dans ce cas , le segment inférieur de l'utérus n'est pas complètement retourné; mais c'est moins la résistance qu'il oppose que celle de l'anneau vulvaire qui tend à limiter l'introversion. Au reste, dans les cas mêmes où la tumeur pend au dehors , le renversement doit rarement s'étendre jusqu'à la portion vaginale du col , dont les lèvres restent dirigées en bas. En effet , les connexions de l'utérus semblent devoir limiter le plus haut degré de renversement à ce point; mais elles sont assez extensibles pour que la portion vaginale du col, et même une portion du vagin, puissent être retournées comme quelques auteurs prétendent l'avoir observé , et comme tend à le faire croire la forme très allongée que présente quelquefois la tumeur. Mais on a le plus souvent constaté que les lèvres étaient dirigées en bas . et que l'orifice n'avait subi d'autres changements dans ses rapports qu'un abaissement, lorsque la tumeur formée par l'utérus était pendante au dehors , et une élévation lorsqu'elle était retenue dans le vagin. C'est ainsi que Baudelocque a pu , dans le dernier cas, constater d'une manière très distincte , et faire constater à quelques élèves , l'orifice de la matrice à travers les enveloppes du bas-ventre.

Lorsque la matrice se renverse et que son fond sort par son orifice , de manière que sa face externe devienne interne , les

RE.NYERSEMEM DE L'UTÉKUS. 567

trompes , les ovaires , les ligaments larges sont entraînés dans l'entonnoir formé par l'utérus renversé. Les ligaments larges , à raison de leur disposition et de leur extensibilité, se prêtent à un déplacement des plus considérables: mais ils doivent opposer une assez grande résistance dès que le renversement atteint le segment inférieur de l'utérus.

Les intestins prennent la place de l'utérus ; mais il leur est difficile de pénétrer profondément dans l'entonnoir, qui, au-delà de son entrée , ne doit plus présenter qu'un canal très étroit. Cependant Stapart -Vander -Wiel cite l'histoire dune femme morte à la suite d'un renversement complet, une demi-heure après être accouchée , chez laquelle l'utérus, formant au dehors une tumeur grosse comme la tête d'un enfant , contenait plusieurs anses d'intestin. Baudelocque a observé un fait à peu près analogue. Levret rapporte que, chez une femme de soixante-dix ans, le sac formé par la matrice renversée renfermait une portion du rectum, de la vessie et des intestins grêles.

Pour que l'utérus puisse se renverser, il faut qu'il ait été distendu par un corps étranger et que ses parois restent dans l'inertie. Parmi les corps étrangers , autres que le produit de la conception , qui peuvent développer l'utérus , il n'y a guère que les polypes , les corps fibreux, qui soient susceptibles d'entraîner à leur suite l'introversion de l'utérus. C'est un- accident plus particulièrement propre à la période des couches la plus rapprochée du moment de l'accouchement. Il semble superflu d'examiner s'il peut se rencontrer hors l'état de couche , ou chez des femmes qui n'ont jamais fait d'enfants. Les dispositions anatomiques de l'utérus semblent exclure d'une manière formelle une pareille supposition. Mais, depuis Puzos, on a publié un assez grand nombre d'observations pour prouver qu'il peut se produire , l'utérus étant tout-à-fait dans l'état naturel ; quelques unes paraissent même très concluantes , et ont entraîné l'assentiment de praticiens dont le nom fait autorité dans la science. Mais il faut dire aussi que les polypes qui prennent leur origine dans la cavité de l'utérus peuvent avoir avec le renversement ancien non réduit une telle ressemblance, qu'il soit tout-àfait impossible de les en distinguer autrement que par la dissection. D'un autre côté, il peut arriver qu'un renversement méconnu , s'il ne se réduit pas spontanément , passe plus tard pour être survenu hors l'état de couches.

Au reste , nous n'avons à nous occuper ici que du renversement consécutif à l'accouchement ou à la délivrance. 11 survient tantôt immédiatement et brusquement après l'accouchement,

568 TRAITÉ D'OBSTÉTEIQUE.

comme s'il était entraîné par le fœtus lui-même ; tantôt, quelques instants avant, ou pendant, ou après l'extraction du placenta: il est rare qu'il ne survienne que plusieurs heures après sa sortie. Il ne se montre quelquefois que beaucoup plus tard: mais comme il se fait assez souvent d'une manière lente et graduelle , il est probable qu'il existe au premier ou au second degré plutôt. Cependant il n'est pas absolument impossible qu'il ne survienne que quelques jours après l'accouchement. Des syncopes renouvelées après la délivrance ayant forcé Ané à porter la main dans l'utérus, pour en reconnaître la cause , il constata que le fond n'était pas déprimé: l'organe se contracta bientôt , cependant il se renverse le douzième jour après une perte effrayante. Nous l'avons dit , dans les conditions où se trouve l'utérus , l'inertie est la prédisposition essentielle à son renversement et sans laquelle il ne se produirait pas , à moins de violences extraordinaires : aussi le voit-on ordinairement survenir dans les conditions que nous avons indiquées comme prédisposant à l'inertie de l'utérus après l'accouchement. Mais, pour qu'il ait lieu, il faut, le plus souvent, qu'une cause auxiliaire se joigne à l'inertie. Cependant, dans quelques cas, il semble se faire d'une manière toute spontanée , soit parle propre poids du placenta ou du fond de l'utérus, soit par la pression ordinaire des viscères abdominaux. Un premier renversement semble prédisposer à sa reproduction après les accouchements suivants : il en existe plusieurs exemples remarquables. L'expulsion prompte , peu douloureuse du fœtus, en un mot les conditions dans lesquelles on observe l'inertie de l'utérus après l'accouchement y prédisposent.

On le voit quelquefois survenir à l'instant même de la sortie de l'enfant , au moment où la femme se livre à des efforts plus violents et plus prolongés que de coutume. On conçoit facilement que, dans les accouchements où la puissance auxiliaire , c'est-àdire les muscles abdominaux deviennent l'agent presque exclusif de l'expulsion du fœtus, tandis que l'utérus languissant y reste en grande partie étranger, le fœtus puisse entraîner avec lui l'utérus en le renversant, par un effet tout-à-fait analogue à celui qu'on produirait, en retirant du fond d'un cylindre membraneux , clos et imperméable à l'air; un piston qui y ferait le vide. A mesure qu'on le désemplirait, il s'affaisserait et se renverserait sur le piston. Mais si. au lieu d'être inerte, le cylindre est, au contraire, très contractile, et qu'il concoure à faire mouvoir le piston, l'espace devenu libre est aussitôt effacé que formé, et il n'y a plus d'effet de vide produit : c'est la condition de l'accouchement ordinaire, ou la contractilité de l'utérus reste l'a-

gent principal de l'expulsion du fœtus, et où l'organe se resserre à mesure qu'il se désemplit. L'extraction artificielle du fœtus trop promptement opérée peut produire le même effet que son expulsion obtenue par le concours des muscles abdominaux seuls , l'utérus étant supposé, dans les deux cas, à l'état d'inertie. On ne doit donc pas être surpris de voir, dans un assez grand nombre de cas, le renversement suivre si brusquement, et comme par une action continue , la sortie du fœtus hors des organes génitaux. Je ne veux pas dire que d'autres causes , comme la brièveté du cordon , son entortillement autour du cou ou d'une autre partie du fœtus , ne puissent pas le produire également , surtout si la femme accouche debout; je ferai seulement remarquer que cette cause, à laquelle on l'attribue ordinairement, n'est mentionnée que dans quelques cas.

Le renversement qui n'a pas eu lieu immédiatement, après la sortie du fœtus est le plus souvent déterminé par des tractions inconsidérées ou intempestives sur le cordon. Mais on trouve un assez grand nombre de cas où il ne peut pas être attribué à l'intervention inopportune de l'art. Le poids seul du placenta, d'un polype , l'a déterminé dans quelques cas d'une manière lente et graduelle.

Après la délivrance, la cause occasionnelle est le plus souvent obscure. Dans quelques cas d'atonie extrême de l'utérus, une simple dépression du fond peut être convertie en un renversement étendu par la pression des viscères abdominaux, à laquelle le col, largement ouvert, n'offre pas une résistance suffisante , et l'utérus ' se renverse sous l'influence des mêmes causes qui poussent, à travers les anneaux dilatés de la paroi de l'abdomen, une portion d'intestin.

Au premier degré , le renversement ne consistant qu'en une simple dépression du fond ou d'un autre point de l'organe, la femme n'éprouve le plus souvent rien d'insolite , et cet état passerait inaperçu si on négligeait de s'assurer, après la sortie du fœtus et du placenta , que l'utérus est bien revenu sur luimême , ou si une perte que rend imminente son état d'inertie ne vient pas éveiller l'attention. La main portée sur l'hypogastre trouve , si la femme n'est pas douée d'un trop grand embonpoint , le globe utérin inégal et déprimé dans un point , et ordinairement au fond. Le ^oigt, introduit dans la cavité utérine, rencontre le point déprimé , plus ou moins rapproché de l'orifice.

Dans le second degré , où la partie renversée se présente à l'orifice utérin ou fait déjà une saillie plus ou moins prononcée dans le vagin , il se manifeste divers svmptômes qui sont plus ou

5T0 TRAITE D'OBSTETRIQUE.

moins aigus , suivant que le renversement est plus ou moins prononcé, et qu'il s'est fait brusquement ou lentement. Ce sont des tiraillements douloureux dans les aines et dans les lombes, une pesanteur incommode dans le bassin , souvent des efforts d'expulsion comme pour aller à la garde-robe , qui tendent à rendre le renversement plus étendu ou complet. On trouve à l'hypogastre les dispositions qui sont indiquées ci-dessus : seulement une plus grande portion de l'organe a disparu, et le doigt rencontre dans l'orifice utérin une portion de l'utérus renversé. Lorsque la portion renversée est doublée par le placenta adhérent ou partiellement décollé , on peut facilement se méprendre , croire qu'il est décollé, qu'il tend à s'engager, et, en tirant sur le cordon, on complétera le renversement. On voit par là combien il est important de s'assurer, avant d'exercer des tractions sur le cordon, si le placenta est décollé, surtout lorsque l'utérus reste volumineux et mou, et de tenir le fond embrassé d'une main, plutôt que de s'en servir pour faire une poulie de renvoi.

Dans le troisième degré, où la plus grande partie, sinon la totalité de l'utérus a franchi son orifice . la tumeur peut encore rester dans le vagin et ne faire qu'entr'ouvrir la vulve ; dans ce cas, le col est repoussé en haut, et a pu quelquefois se sentir au-desdessus des pubis; si , au contraire, la tumeur est pendante au dehors , on ne trouve plus de trace de l'utérus à la région hypogastrique. Cette tumeur contenue dans le vagin ou pendante au dehors est allongée et pyriforme ; sa grosse extrémité est libre et dirigée en bas, et n'offre point l'ouverture transversale ou circulaire qu'on rencontre dans le prolapsus de l'utérus ou du vagin.

Le renversement complet est ordinairement accompagné , au moins au début, de troubles graves ; s'il s'est fait brusquement, les douleurs sont déchirantes, la femme se plaint d'éprouver des tiraillements qu'elle compare à ceux qu'elle ressentirait si on lui arrachait les viscères du bas-ventre. La violence des douleurs est souvent telle qu'elle détermine des défaillances, des syncopes inquiétantes , des tremblements convulsifs des membres, du hoquet, des vomissements, la pâleur et l'altération des traits, la dépression du pouls, qui reste fréquent. Elle peut succomber pendant la période où les douleurs sont violentes, mais elles se calment ordinairement au bout d'un temps assez court; elles diminuent sensiblement lorsqu'on soutient l'utérus avec la main, et se reproduisent quelquefois avec intensité pendant les efforts de réduction. Si, au contraire, le renversement se fait lentement, plusieurs des phénomènes que nous venons d'indiquer manquent, et les tiraillements douloureux sont beaucoup plus supportables.

Quelques auteurs onl; pensé qu'il fallait rapporter ces troubles fonctionnels si graves à un étranglement de l'utérus par le col ou des intestins descendus jusque dans le fond de la tumeur: mais le gonflement de l'organe et les points gangreneux qui se manifestent quelquefois à sa face interne lorsqu'on tarde à opérer la réduction , dépendent évidemment d'autres causes que d'un étranglement réel. Quant aux intestins, il est très rare, quoique nous en ayons cité des exemples , qu'ils puissent descendre dans la tumeur au-delà du col. Les tiraillements brusques qu'éprouvent les filaments nerveux qui se rendent à l'utérus, aux trompes et aux ovaires, entre les lames des ligaments larges , rendent parfaitement compte de la nature et de l'intensité des accidents, de l'absence de plusieurs ou de leur moindre intensité lorsque le renversement se fait lentement.

L'hémorrhagie utérine est un accident qui doit compliquer fréquemment le renversement de l'utérus à tous les degrés, puisqu'il suppose un état plus ou moins prononcé d'inertie . elle a en effet lieu avec une intensité variable toutes les fois que le placenta est partiellement ou complètement décollé, tandis qu'on observe à peine un suintement sanguin lorsqu'il reste adhérent. Cependant, lorsque le renversement existe depuis quelque temps, qu'il y a de la tuméfaction et que la surface interne de l'utérus a : été fortement irritée par des tentatives infructueuses de réduction, il peut s'écouler de toute sa surface interne une certaine ^quantité de sang. Mais, malgré le décollement du placenta, l'héimorrhagie est rarement aussi abondante et aussi rapide que dans [l'inertie sans renversement. Baudelocque fait remarquer que c'est chez quelques femmes le seul accident à la suite de ce déplacement, et encore, ajoute-t-il, n'est-il inquiétant qu'autant que la matrice reste molle et flasque. Aucune des femmes chez lesquelles il a été témoin du renversement de la matrice n'a perdu au-delà de deux à trois palettes de sang dans le premier moment, tandis que d'autres, en moins de temps , en ont perdu plusieurs livres, quoiqu'ils n'y eût ni renversement ni dépression de l'organe. Dans quelques cas cependant elle est très abondante. La compression qu'exercent le col , le vagin et la vulve, sur la partie supérieure de la .tumeur, agit comme moyen hémostatique et suffit ordinairement, non pour arrêter complètement 1 écoulement sanguin , mais pour le modérer ; d'ailleurs l'utérus , quoique renversé, peut se rétracter suffisamment pour effacer les vaisseaux • béants à sa surface interne.

Quoique le renversement de l'utérus soit un accident grave, il ;e termine ordinairement par le retour à la santé, si la réduction

572 nui je d'obstétrique.

est faite à temps et avec les ménagements convenables. Cependant il existe quelques exemples de femmes qui ont succombé pendant les douleurs déchirantes qui accompagnent le renversement brusque et étendu, pendant les efforts de réduction ou peu de temps après la réduction , soit que l'utérus ait été déchiré, soit que les efforts de réduction aient concouru à déterminer des inflammations puerpérales graves.

Dans quelques cas la réduction n'a pu être obtenue de suite; dans d'autres, il a été impossible de l'obtenir, ou elle n'a pas même été tentée. Les conséquences qui en sont résultées ont varié. Il survient ordinairement, peu de temps après le renversement, un engorgement et un gonflement inflammatoire plus ou moins intense; il s'écoule d'une manière continue une petite quantité de sang, ou la tumeur saigne à la moindre pression: il s'y forme quelquefois des escarres.

Primerose cite un cas où une grande partie de l'utérus se détacha par gangrène, et la femme se rétablit. Dans un autre cas, rapporté dans le Journal général de médecine, il y avait imminence de gangrène , on pratiqua des incisions sur la matrice , le gonflement ne tarda pas à disparaître, et la malade guérit. Ainsi, après plusieurs jours d'un gonflement considérable, l'utérus peut être ramené dans des conditions convenables pour être réduit , ou bien il fournit un écoulement sanguin médiocre mais continu , auquel se joint une suppuration plus ou moins abondante, de la leucorrhée , qui déterminent un état de marasme qui ne tarde pas à être suivi de la mort.

Les suites du renversement qui n'a pas été ou qui n'a pu être réduit , sont loin d'être toujours aussi fâcheuses. Les phénomènes primitifs et consécutifs peuvent être modérés et se dissiper par degrés. Il peut même arriver que l'utérus, en se dégorgeant et en revenant à son état ordinaire, se réduise spontanément. Cette réduction s'opérant pendant l'état de couches, n'a rien de surprenant; 1 utérus, en reprenant son premier volume , doit en même temps tendre à reprendre sa forme. Cette réduction peut s'opérer beau- : coup plus tard, à s'en rapporter à deux faits extraordinaires observés, l'un par de La Barre sur sa propre femme, l'autre par Baudelocque. De La Barre reconnut l'accident et n'osa tenter d'y remédier. L'état de sa femme devint de plus en plus fâcheux à cause de la continuité de l'hémorrhagie. Six mois après, voulant descendre de son lit, elle fit un effort et tomba sur le carreau: à l'instant même elle ressentit dans le ventre un mouvement extraordinaire, accompagné d'une douleur très vive qui fut suivie de syncope. Revenue de son évanouissement, elle s'aperçut que la tumeuravait

RENVERSEMENT DE L UTERUS. 573

disparu ; le renversement était réduit. Chez la femme dont Baudelocque rapporte l'histoire , les antécédents ne permettent pas de douter qu'il n'y ait eu après son premier accouchement un renversement complet qui ne fut pas réduit. Après avoir éprouvé une longue série d'accidents , cette dame , au bout de sept à huit ans, fint à Paris consulter Baudelocque, qui reconnut que la tumeur était formée par l'utérus renversé. Il essaya de le réduire , mais il ne put y parvenir. La veille du jour fixé pour tenter de nouveau la réduction, en marchant dans sa chambre, elle tomba brusquement assise sur le parquet. Un mouvement extraordinaire et une douleur aiguë se firent sentir dans le ventre. Baudelocque, appelé aussitôt, ne trouva plus la tumeur qu'il avait si bien examinée trois jours auparavant. A dater de cette époque, cette femme reprit de la fraîcheur et de l'embonpoint, devint enceinte plus tard et accoucha heureusement.

Quoi qu'il en soit, lorsque la réduction n'a pu être opérée, ou ne s'est pas opérée pendant la période puerpérale, on ne peut guère l'espérer plus tard ni des secours de l'art ni des forces de la nature. La forme particulière qu'a conservée f utérus en reprenant son volume primitif est d'autant plus difficile à être changée qu'il est vraisemblable que l'inflammation plus ou moins prononcée dont cet organe a été le siège a souvent déterminé l'adhérence du feuillet séreux qui revêt sa surface externe.

Par le retour de l'organe à l'état ordinaire, la tumeur qui fait saillie au dehors rentre souvent en totalité ou seulement en partie dans le vagin , les rapports des diverses parties de l'utérus restant les mêmes. C'est dans cot état, surtout , que le renversement de l'utérus a une ressemblance frappante avec les polypes qui naissent de la cavité de cet organe. Parmi les femmes dont le renversement a été définitif, les unes ont continué à être sujettes aux pertes en rouges et en blanc, et à d'autres incommodités qui ont détérioré leur constitution et amené une terminaison fâcheuse après un certain nombre d'années ; d'autres , au contraire , se sont rétablies à peu près complètement, et leur infirmité n'a déterminé qu'un peu de gêne.

De La Motte cite une femme qui porta une introversion de l'utérus pendant plus de trente ans.

Chez une autre , observée par Cleghorn, l'utérus revint lentement à son volume naturel, les règles reparurent, et cette femme jouit pendant plus de vingt-cinq ans d'une santé assez bonne.

La menstruation a également continué dans un cas rapporté parHamilton.

Une observation communiquée par M. Chevreul à Baudelocque

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tendrait à faire croire, contre toute vraisemblance, que la conception est possible malgré le renversement de l'utérus.

Le diagnostic otfre des difficultés qui varient suivant le degré du renversement et suivant qu'il est récent ou ancien. Au premier degré, la dépression passe d'autant plus facilement inaperçue si les effets de l'inertie ne conduisent pas à porter la main dans l'utérus, qu'elle n'est probablement pas aussi facile à constater à travers la paroi abdominale qu'on le suppose. Au deuxième et au troisième, quoique généralement facile à reconnaître , le renversement récent peut donner lieu à des méprises fâcheuses qu'il importe d'avoir présentes à l'esprit. A la vérité, il en est qui ne font qu'attester l'ignorance et la témérité de quelques unes des personnes auxquelles on confie le soin de veiller au salut de la mère et de l'enfant.

Bartholin rapporte un cas où la matrice fut arrachée et retrouvée sous le lit de la malade après sa mort.

Chapman raconte qu'une sage-femme tira avec tant de force sur l'utérus renversé, qu'elle détermina des convulsions, des évanouissements et la mort.

Wrisberg cite un cas où la matrice fut coupée par la sagefemme qui l'avait retournée. Dans un cas semblable rapporté par Osiander, la malade se rétablit.

Il existe d'autres cas de matrices excisées par méprise dans le renversement récent. De La Barre, retiré dans une chambre voisine de celle où sa femme accouchait, eut à peine entendu les premiers cris de son enfant, que ceux de la mère, qu'il croyait délivrée, le rappelèrent près d'elle. La sage-femme avait renversé l'utérus en voulant extraire le placenta; et, croyant que c'était un faux germe , elle s'efforçait de l'arracher. Dans plusieurs cas la tumeur a été prise pour la tète d'un second enfant, et déchirée avec les crochets.

Toutefois , la ressemblance de l'utérus , même récemment renversé, avec un polype volumineux, développé dans la cavité utérine, peut être assez grande pour faire naître des doutes qui ne peuvent être levés sur-le-champ, par l'examen le plus attentif. J'ai recueilli, en 1834, à la Maison royale de santé, l'observation d'une femme chez laquelle rien, soit pendant la grossesse , soit antérieurement , n'avait fait présumer la présence d'un polype volumineux dans l'utérus. L'accouchement fut naturel, mais après la sortie du placenta il se présenta à la vulve une tumeur ovoïde grosse comme la tète du fœtus, d'une couleur rouge, à surface rugueuse et nullement saignante: elle remplissait le vagin et faisait encore une saillie considérable au dehors: l'utérus, assez dur. se sentait au-dessus des. pubis , mais il paraissait déprimé sur sa

RENVERSEMENT DE L'UTÉRUS. oT-S

paroi antérieure. M. J. Cloquet crut d'abord que cette tumeur était formée par l'utérus renversé, et il fit quelques tentatives pour le réduire.

Un examen ultérieur, faiten commun avec madame Boivin, fit reconnaître un polype qui , en sortant, avait abaissé le point de l'utérus sur lequel il était implanté. M. Cloquet éprouvait encore de l'hésitation à porter une ligature ou l'instrument tranchant sur le pédicule, qui était volumineux. S'étant aperçu qu'il se laissait déchirer assez facilement, il le sépara par la simple action des doigts. Le rétablissement de la malade fut prompt et complet. Une conduite moins prudente et moins réservée en pareil cas peut avoir les conséquences les plus fâcheuses , faire qu'une tumeur formée par le renversement de l'utérus ne soit pas réduite à temps, ou, ce qui est plus grave encore , conduire à la traiter comme production morbide dont il faut débarrasser la malade.

Une femme, enceinte pour la première fois, accouche heureusement à terme, le 6 juillet 1824. La sage-femme qui l'assiste, dans la vue de hâter la délivrance, exerce des tractions violentes sur le cordon ombilical, et renverse complètement là matrice, qui pend entre les cuisses, sous la forme d'une grosse tumeur, à laquelle le placenta est attaché. Un médecin, appelé aussitôt, méconnaît la maladie et la regarde comme un polype sur lequel le placenta est implanté ; il détache ce corps, et place une ligature sur la tumeur, qui versait une grande quantité de sang. La constriction, exercée au moyen d'un serre-nœud , fait cesser l'hémorrhagie , et la tumeur est repoussée dans le vagin. Cette ligature ne cause ni douleurs vives , ni convulsions , ni aucun accident bien remarquable, quoique de temps à autre on augmente a constriction. Dix-huit jours se passent sans qu'il survienne de grands changements dans l'état de la malade. A cette époque elle est conduite à l'hôpital de la Charité. Boyer reconnaît dans le vagin une tumeur ronde, molle , dont on ne pouvait atteindre les limites supérieurement, ni même à l'endroit où était placée là ligature. Sept jours après, la ligature tombe; et le lendemain la tumeur, sur laquelle on reconnaît les orifices des trompes et les traces de l'insertion du placenta, sort spontanément. Ayant succombé quelques jours après, on trouva que la portion restante de la matrice formait une espèce d'entonnoir profond, dans lequel s'enfonçaient les ligaments larges et les trompes de Fallope, et que les ovaires flottaient sur les parties latérales.

La dépression ou l'absence de l'utérus à l'hypogastre , la sensibilité delà tumeur, son aspect, la présence du placenta ou des traces de son insertion , la réduction ou l'effacement de la ca-

o7G TRAITÉ d'OBSTÈTRIQL'E.

vite utérine, font en général facilement reconnaître cet organe dans le renversement récent La partie qui occupe le col ne ressemble encore que très imparfaitement au pédicule d'un polype: mais la distinction peut déjà devenir très difficile, lorsqu'une tumeur pédiculée a déterminé un commencement d'introversion. Le prolapsus de l'utérus récent ou ancien ne peut guère donner lieu à une méprise excusable , parce qu'il peut facilement être reconnu, à tousses degrés, à la présence du col et de son orifice sur la partie inférieure de la tumeur.

Mais le renversement ancien peut être facilement pris pour un polype, une tumeur fibreuse pédiculée, et réciproquement. Le palper hypogastrique ne donne plus aucun renseignement ; si le renversement n'est pas absolument complet, et c'est le cas ordinaire, les lèvres et le col sont dans leur position naturelle, la portion retournée est embrassée par l'orifice utérin comme le serait un polype naissant de la cavité du corps , que le doigt ne peut que difficilement explorer : d'ailleurs elle peut avoir conservé une certaine ampleur. Ce n'est pas sur le plus ou moins d'épaisseur du pédicule , sur la couleur et la consistance de la tumeur qu'on peut juger si c'est une introversion plutôt qu'un polype fibreux. Il ne faut pas oublier non plus que la sensibilité de l'utérus renversé depuis longtemps peut être très obtuse ou nulle ; d'ailleurs la tumeur pédiculée peut être recouverte par des fibres utérines, être dégénérée et donner des signes de sensibilité. Le meilleur moyen de s'assurer si on a affaire à un renversement est d'introduire une sonde dans la vessie pour constater si le corps de l'utérus occupe sa place , et d'explorer conjointement par le vagin et par l'anus ; on pourra ainsi reconnaître la dépression ou l'absence du corps de l'utérus. Le fait rapporté par A. Petit va nous donner une idée des difficultés du diagnostic du renversement ancien ; il s'agit d'une femme de trente-six ans dont l'utérus avait été retourné neuf mois auparavant à la suite d'un second accouchement , et chez laquelle des pertes continuelles en rouge et en blanc avaient produit une altération profonde de la santé. Le toucher fait reconnaître dans la milieu du vagin, et postérieurement vers la concavité du sacrum, un corps mollasse, uni, pyriforme, tenant par son pédicule au centre du col de la matrice , à travers lequel il passait sans y être gêné , et que Petit crut reconnaître pour un polype né du fond de cet organe , et descendu à travers son orifice jusque dans le vagin. Quatre autres chirurgiens examinèrent ensuite la malade; tous reconnurent un polype, et pensèrent que la ligature était le moyen le plus convenable d'en délivrer la malade : elle fut placée

quelques jours après avec assez de difficulté; mais au moment où on la serrait , la femme poussa un cri violent qui fit soupçonner de suite un renversement de matrice. On suspendit l'opération, et l'on procéda à un nouvel examen, sans pouvoir leverl'incertitude. Elle succomba quelques jours après, et l'on trouva dans le vagin la matrice, de grosseur et de consistance ordinaires, engagée tout entière à travers son orifice , assez mou pour permettre d'y promener circulairemer.it le doigt , et formant une gouttière qui avait dans tous les points de son étendue 7 à 8 lignes de profondeur. Du côté de l'abdomen on voyait une cavité dont les parois étaient formées par la surface externe de la matrice renversée, et sur les bords de laquelle reposaient, à droite et à gauche, l'ovaire et le morceau frangé qui semblaient près de s'y introduire.

Indications. — On doit commencer pardonner à la femme la situation la plus propre à s'opposer aux progrès du renversement , c'est-à-dire la faire coucher horizontalement sur le dos, les membres inférieurs et la partie supérieure du tronc légèrement fléchis. Dans la dépression simple, on cherche d'abord à exciter la contractilité de l'utérus par les moyens ordinaires, en évitant avec soin de tirer sur le cordon si le placenta est adhérent; en se resserrant , l'utérus reprend sa forme régulière. Si la dépression persistait, on porterait la main dans la matrice pour relever la partie déprimée, et pour exciter plus énergiquement l'organe à se contracter. Au second degré, la conduite à tenir est encore la même. La réduction ne peut offrir aucune difficulté , puisque la partie saillante de la tumeur n'a pas encore franchi l'orifice; mais il ne faut rien négliger pour l'empêcher de s'engager davantage. En commençant par exciter l'utérus à se contracter , il faut en même temps soutenir la tumeur avec les doigts et la repousser ; pour peu qu'il tarde à reprendre sa forme, il faut porter la main tout entière dans sa cavité , et ne la retirer que lorsqu'il est assez rétracté pour empêcher qu'il ne se renverse de nouveau. Si le placenta était adhérent, on ne chercherait à le détacher qu'autant que l'adhérence paraîtrait dépendre d'une autre cause que de l'inertie. Dans ce dernier cas, il ne tardera pas à se détacher, dès que la présence de la main aura suffisamment excité la contractilité utérine. Par les mêmes moyens, on remédie à la fois au renversement, à l'inertie et à l'hémorrhagie.

Dans le renversement complet, et Ton peut le considérer comme tel dès que la partie la plus saillante de la tumeur a franchi l'orifice de la matrice , la réduction, qu'il faut opérer le plus tôt possible, n'est pas aussi facile ; l'obstacle est plus ou moins grandsuivant que l'orifice de la matrice est plus ou moins resserré,

578 TRAITÉ D'OBSTÉTRiyrE.

etsuivant que la tumeur est plus ou moins volumineuse. Si le placenta est encore entièrement adhérent ou dans la plus grande partie de son étendue . doit-on le détacher avant de procéder à la réduction? Beaucoup de praticiens ont suivi le conseil dePuz qui veut qu'on le détache d'abord pour diminuer le volume de la tumeur et pour ne point exposer plus tard la femmes aux inconvénients d'une délivrance qui peut devenir difficile. La crainte de l'hémorrhagie doit moins effrayer que dans l'inertie simple, puisqu'elle est en général modérée. Mais la présence du placenta sur la tumeur suppose un renversement très récent, survenu peu de temps après l'expulsion du fœtus, et dans ce cas le volume du placenta augmente peu les difficultés de la réduction ; il garantit, au contraire , l'utérus de pressions irritantes ; et , après la réduction , il prévient une hémorrhagie grave si l'inertie persista . car l'extravasation sanguine ne sera plus gênée par la comprcdu pédidule de la tumeur par le vagin et la vulve. Ainsi je crois qu'il est préférable de chercher à réduire l'utérus avec le placenta ; si la réduction offre des difficultés, les pressions qu'on exerce amèneront assez vite son décollement. Cette conduite a été tenue par plusieurs praticiens expérimentés. Si le placenta est encore adhérent, dit M. Burns, il ne faut pas l'ôter avant d'avoir réduit l'utérus; après quoi on excitera les contractions, afin qu'il expulse le placenta. îl rapporte que, dans un cas, Merriman, après avoir suivi l'avis de Puzos, et quoiqu'il pût détacher le placenta sans causer de lésions , déclara cependant qu'il ne se conduirait plus à l'avenir de même.

On ne s'expose guère à être forcé de recourir plus tard à la délivrance artificielle que dans le cas très rare d'adhérence morbide ; et en attendant pour retirer la main que l'utérus se contracte avec force , on pourra presque toujours entraîner le placenta. Cependant, dans un cas , Perfect fut forcé d'en faire l'extraction, après quatre heures d'attente; et dans un autre, rapporté dans les Mémoires de la Société de médecine, on attendit son expulsion pendant cinq jours. Il ne conviendrait pas d'attendre audelà du temps que nous avons indiqué, en traitant de la délivrance.

Lorsqu'on procède à la réduction du renversement de l'utérus immédiatement après sa production, on l'opère, en général, facilement, ou l'on ne rencontre que des difficultés qu'on peut vaincre sans trop de peine avec un peu de patience : mais si la maladie a d'abord été méconnue , ou si elle s'est produite en l'absence du médecin et qu'il se soit écoulé déjà quelque temps, il peut être survenu un gonflement de la tumeur , un resserrement du col ,

RENVERSEMENT DE i/UTÉRUS. o/9

qui rendent la réduction extrêmement difficile et même actuellement impossible.

Denman dit avoir trouvé la réduction impossible quatre heures après l'apparition de la tumeur. La réduction étant encore le meilleur moyen de dissiper l'engorgement et l'état d'irritation des parties, on devra la tenter, mais avec tous les ménagements convenables et sans violence. Mais on doit y renoncer pour le moment dès qu'on s'aperçoit que la réduction est dangereuse ou impossible, pour se hâter d'amener du relâchement dans les parties, de combattre la tuméfaction et l'engorgement de l'utérus et les autres symptômes graves par des moyens appropriés , tels que bains, fomentations émollientes, saignées si l'état de la femme le permet, opiacés à l'intérieur; il ne faut pas oublier de vider de temps en temps la vessie. Desault voulait qu'on appliquât sur la tumeur une compression méthodique.

A l'aide de ces moyens on parviendra presque sûrement à ramener l'utérus dans des conditions qui permettront d'opérer la réduction sans produire de déchirures dangereuses. Elle a pu : être réduite par Ané le huitième jour. M. Radfort cite un cas où elle fut réduite en un quart d'heure , quoique plusieurs jours se fussent écoulés depuis son apparition.

Lorsqu'on ne peut pas opérer la réduction , et que la femme survit ; après avoir combattu l'engorgement et les accidents inflammatoires, on la fait rentrer dans le vagin et on la soutient au moyen d'un pessaire ou d'un bandage, afin delà soustraire à l'irritation causée par les frottements dans la marche, par le contact de l'urine, des vêtements. Quant à la réduction du renversement complètement passé à l'état chronique , il reste très peu de chances de l'obtenir.

Il nous reste à indiquer comment on procède à la réduction de la matrice. On ne s'y est pas toujours pris de la même manière : les uns recommandent de placer les doigts d'une main réunis en cône sur le centre de la tumeur, que l'on s'efforce de faire remonter en suivant la direction du conduit vulvo-utérin , de sorte qu'après la réduction la main occupe la cavité utérine ; les autres veulent qu'on embrasse la tumeur au moyen des doigts distribués autour de son pédicule et qu'on commence comme dans la réduction d'une hernie par faire rentrer les parties qui se sont renversées les dernières.

Ce dernier procédé, où l'on peut réunir à l'action de repousser la tumeur , une compression assez forte en l'embrassant de toutes parts, paraît plus avantageux , et a réussi lorsque la réduc-

tion n'était déjà plus possible par le premier. Dans tous les eus , la réduction opérée , on doit laisser la main dans la matrice, tant quelle ne se rétracte pas convenablement. On fait ensuite conserver longtemps à la malade une position dans laquelle les muscles de l'abdomen sont dans le relâchement , en lui recommandant de ne faire aucun effort.

Quant au renversement de l'utérus passé à l'état chronique, et devenu entièrement irréductible , s'il ne constitue qu'une incommodité plus ou moins grande , mais sans altérer profondément la constitution, il ne faut rien faire, renoncer à la cure radicale de la maladie, et borner le traitement aux soins hygiéniques appropriés. Mais, si, au contraire, la malade reste sujette à des accidents divers, surtout aux écoulements en rouge et en blanc, et que, loin de diminuer avec le temps, ils ne fassent qu'augmenter et qu'elle tombe dans un état d'épuisement et de marasme, l'extirpation de la portion renversée de l'utérus semble la seule chance de salut qui lui reste. Nous avons vu qu'il a été plus ou moins complètement enlevé par méprises à la suite d'un renversement récent, et que la mort n'en a pas été constamment la suite. Mais les conditions de guérison» sont bien moins défavorables dans le renversementancien.

Morgagni rapporte qu'un chirurgien enleva l'utérus avec les trompes, croyant exciser seulement une excroissance des parties génitales, et que la femme se rétablit heureusement ; la dissection de la tumeur fit voir que c'était réellement l'utérus qui avait été excisé. Vieussens dit avoir enlevé l'utérus à une femme qui avait un renversement ancien , que cette femme vécut dix ans après l'opération, et continua à être réglée; l'examen de la tumeur, puis, plus tard, l'ouverture du cadavre prouvèrent que l'utérus avait été enlevé, et qu'il ne restait plus qu'un petit morceau du col, lequel était fort dur et calleux.

Bouchet, de Lyon, a enlevé au moyen de la ligature, avec connaissance de cause , au dire de son fils, un utérus renversé depuis trois ans , et arracha ainsi la femme qui le portait à une mort lente qui la menaçait.

Hunter, de Dunsbarton , dans un cas où la matrice ne s'était montrée au dehors que quinze jours après la délivrance, et était redescendue après avoir été réduite, posa une ligature, puis incisa la tumeur. La femme, qui avait été réduite par un écoulement fétide dans un état de grande faiblesse, se rétablit.

Xewnham cite un exemple de succès obtenu par la ligature, qui détermina des douleurs très vives , revenant par intervalle comme celles de l'enfantement.

Gooch a appliqué la ligature sur un utérus qui était retourné depuis près de trois ans. La malade éprouva des douleurs très vives qui furent calmées par les opiacés; la ligature tombale quatorzième jour, et la malade alla bien.

Blasius cite un cas où l'utérus était dur et squirrheux; on fit la ligature; mais, le troisième jour, la malade succomba. Dans la portion comprise par la ligature, on trouva les ovaires et les ligaments larges. La malade de Goulard mourut le dix-huitième jour.

Symonds appliqua la ligature et combattit la douleur par l'opium : l'utérus tomba le quinzième jour ; mais la malade mourut d'une inflammation du péritoine six jours après.

582 TRAITÉ DOBSTETRlOlE